Ropień płuc: ostry i przewlekły, leczenie i objawy

Zapalenie opłucnej

W przypadku ropnia płucnego w jamie tworzy się ropień. W zależności od postaci - ostrej lub przewlekłej, mogą występować różne objawy ropnia płuc. Pacjent wymaga obowiązkowego leczenia, aby zapobiec rozwojowi powikłań i konieczności operacji.

Co to jest

Ropień płuc nazywany jest procesem zapalnym w narządach oddechowych, prowadzącym do powstania cienkościennej jamy wewnątrz płuc z wysiękiem i ropą wewnątrz. Często choroba ta pojawia się jako powikłanie zapalenia płuc, prowadzące do procesów martwiczych w strukturach tkankowych.

W rzadkich przypadkach tworzenie się jamy o cienkich ścianach obserwuje się, gdy oskrzela jest zablokowane, co powoduje, że tlen przestaje się odżywiać w uszkodzonym obszarze, co osłabia możliwości ochrony immunologicznej i prowadzi do przenikania infekcji. Inną opcją tworzenia ropnej jamy jest zakażenie krwi, gdy ciało ludzkie ma rozległą ostrość zapalną.

Objawy zależą od rodzaju patogenu, przyczyn zakażenia i są różne, jeśli ropień jest ostry lub przewlekły. Osoba z taką chorobą wymaga leczenia, w przeciwnym razie postęp choroby jest nieunikniony, jej przejście do cięższego stadium z dużą liczbą powikłań i często wymaga interwencji chirurgicznej.

Kod ICD-10

Rozpatrywana choroba należy do klasy J85 według klasyfikacji ICD-10, która obejmuje ropień płuc z zapaleniem płuc i bez zapalenia płuc, z zgorzelą i martwicą.

Powody

Ropień płuc sam w sobie występuje z powodu infekcji o innym charakterze - grzybiczym, bakteryjnym itp. Najczęściej choroba powstaje po zakażeniu Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, paciorkowcami i innymi.

Jeśli dana osoba jest zdrowa, penetracja tych środków do układu płucnego jest niemożliwa, ale obecność zapalenia płuc, przebicia oskrzeli, ciężkich zmian zakaźnych i innych powikłań, umożliwia pojawienie się ropy i plwociny z odpowiednimi zewnętrznymi objawami i oznakami.

Zwykle pojawia się ropień w płucu:

  • Po ciężkim zapaleniu płuc lub jeśli nie jest odpowiednio leczone;
  • Gdy zawartość przewodu pokarmowego zostanie przeniesiona do układu oddechowego;
  • Z powodu nakładania się oskrzeli na zator;
  • W sepsie, gdy infekcja rozwija się tak bardzo, że w ciele występują ogniska reakcji zapalnych, skąd patogenne mikrośrodowisko rozprzestrzenia się przez ciało przez krwiobieg.

Oprócz przyczyn istnieje szereg czynników prowokujących, które znacznie zwiększają ryzyko narażenia na ropień płuc:

  1. Wdychanie dymu papierosowego, pasywne i aktywne;
  2. Choroba grypy;
  3. Silne uzależnienie od alkoholu;
  4. Narażenie na hipotermię;
  5. Stany niedoboru odporności;

Różnorodność przyczyn prowadzi do konieczności klasyfikacji patologii w celu zapewnienia dokładnego i skutecznego leczenia. Lokalizacja ropnia w płucach jest inna, co jest wykrywane podczas diagnozy za pomocą promieni rentgenowskich. Na podstawie lokalizacji występuje inny zestaw objawów.

Miejsce ropnia płuc jest:

  • Centralny;
  • Peryferyjne położone w obszarze peryferyjnym;

Z przyczyn chorobę dzieli się na następujące formy:

  • Pierwotny, gdy reakcja zapalna pojawia się po poważnym urazie klatki piersiowej;
  • Wtórne, które jest powikłaniem innych chorób, na przykład zapalenia płuc lub zmian oskrzelowych;

Najważniejsza z punktu widzenia leczenia jest klasyfikacja oparta na czasie trwania patologii. Według tego wskaźnika choroba dzieli się na:

  • Ostry ropień płuc, trwający do półtora miesiąca od wyzdrowienia po.
  • Przewlekły ropień płuc trwający ponad 1,5 miesiąca, gdy objawy pojawiają się podczas zaostrzenia, a następnie ustępują z remisją.

Charakter przebiegu choroby to:

  • Płuca, gdy w objawach zauważono jedynie pojawienie się duszności i kaszlu z plwociną;
  • Umiarkowane z umiarkowanymi objawami i objawami;
  • Ciężkie, z wyraźnymi objawami i występowaniem zagrożenia zgorzelą płucną i innymi poważnymi konsekwencjami;

Objawy

Obecność różnych objawów ropnia płuca jest bezpośrednio związana z jego postacią - przewlekłą lub ostrą i czasem trwania patologii. Na wczesnym etapie, z obwodowym położeniem małej jamy z ropną plwociną, objawy są czasami całkowicie nieobecne. Możliwe jest wykrycie choroby po przejściu prześwietlenia klatki piersiowej lub fluorografii, co da sygnał do bardziej dogłębnego badania.

Ostry

Opisujemy, jaki zestaw objawów obserwuje się w ostrym ropniu płuc, który różni się w dwóch etapach rozwoju.

Podczas formowania wnęki z ropą i wysiękiem odnotowuje się następujące objawy:

  1. Intoksykacja;
  2. Wzrost temperatury;
  3. Słaby apetyt, ból głowy;
  4. Obecność duszności przy minimalnej aktywności;
  5. Piskliwy kaszel;
  6. Bolesne odczucia innej natury w klatce piersiowej;
  7. Szybkie pogorszenie;

Intensywność objawów zależy od liczby i wielkości ropni w płucach, rodzaju patogenu, występowania powikłań w tle. Jama wysiękowa powstaje średnio do półtora tygodnia, zwykle od kilku dni do kilku tygodni.

Po otwarciu krost rozpoczyna się drugi etap ostrej fazy. Flegma i ropne masy rozumieją wnętrze płuc, podczas gdy podczas oddychania wznoszą się i wychodzą przez zatoki nosowe. W tym momencie pacjent odczuwa wyraźny wzrost objawów.

Głównym objawem drugiego etapu jest występowanie mokrego, nagłego kaszlu z ropną plwociną. Ten stan określany jest jako „odkrztuszanie z pełnymi ustami”, objętość wyładowania może wynosić do jednego litra.

Później ostra faza prawie całkowicie zanika, zatrucie i wszystkie związane z nim objawy ustępują, temperatura spada, pacjent zaczyna jeść, ale pozostają objawy duszności i osłabienia z bólem w klatce piersiowej.

Chroniczny

Mówi się, że chroniczny ropień występuje, gdy po ostrej fazie i po lub bez leczenia ropień trwa dłużej niż 1,5-2 miesiące. Promuj przejście do takiego stanu umiejscowienia w dolnej części płuc, co utrudnia wyładowanie napylonej plwociny. Czynniki obciążające: problemy z układem odpornościowym, choroby wewnętrzne.

Przewlekły ropień płuc charakteryzuje się następującymi objawami:

  1. duszność;
  2. odkrztuszanie złej zapachu plwociny;
  3. słabość;
  4. wyczerpanie;
  5. zwiększona potliwość;
  6. podobny do fali wygląd i zanik opisanych znaków;

Komplikacje

Jeśli nie leczysz ropnia płuc, istnieje ryzyko rozwoju:

  • Krwotok płucny;
  • Ropniaki opłucnej płucnej;
  • Niewydolność oddechowa;
  • Wtórne rozstrzenie oskrzeli;
  • Pyopneumothorax;
  • Septicopyemia;

Diagnostyka

Aby opracować skuteczną taktykę leczenia, ważne jest dokładne zdiagnozowanie ropnia płuc. Podstawą diagnozy jest przejście procedury RTG klatki piersiowej. Ogólnie diagnoza wymaga:

  • Kwestionowanie objawów przez pacjenta;
  • Badanie zewnętrzne;
  • Uzyskanie wyników ogólnego badania krwi, które ujawnia istnienie reakcji zapalnej organizmu;
  • Biochemiczne badanie krwi;
  • Badanie plwociny wykrztuśnej w celu zidentyfikowania środowiska zakaźnego, które jest ważne w leczeniu antybiotykami;
  • RTG klatki piersiowej, pokazujące rozmiar i lokalizację ropnia;
  • Tomografia komputerowa, uzupełniająca badanie rentgenowskie, jeśli to konieczne, dokładniejsze dane;
  • Przechodzą fibrobronchoskopię, która pozwala szczegółowo ocenić stan dróg oddechowych i zidentyfikować w nich nieprawidłowe formacje;

Zdjęcie 2. Wyniki diagnostyczne za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego

Leczenie

Szanse na skuteczne wyleczenie ostrego ropnia i zapobieganie jego przejściu do przewlekłego przebiegu z koniecznością operacji są tym większe, im wcześniej rozpoczyna się leczenie. Jak leczyć zmianę chorobową - zachowawczo za pomocą leków lub za pomocą operacji chirurgicznej, rozwiązuje się w diagnozie. Rozważ obie metody.

Pierwszy zabieg medyczny jest przeprowadzany z pomocą:

  1. antybiotyki;
  2. mukolityki;
  3. antyseptyki
  4. środki wykrztuśne;
  5. leki immunostymulujące;
  6. leki zmniejszające zatrucie;
  7. metoda terapii tlenowej;

Oprócz przyjmowania leków pacjentowi przedstawiono procedury mające na celu jak najszybsze usunięcie plwociny z układu oddechowego. Osiąga się to poprzez:

  • Drenaż postawy;
  • Gimnastyka oddechowa;
  • Wibrujący masaż klatki piersiowej;
  • Bronchoskopia odkażająca;

Operacja

Leczenie chirurgiczne pacjenta poddawane jest warunkom, gdy metody zachowawcze nie wykazały skuteczności. Metody zastosowane do wykonania operacji zależą od stopnia uszkodzenia i stadium rozwoju ropnia płuca:

  • Nakłucie to procedura nakłuwania ropnia, usuwania z niego ropy i mycia roztworem antyseptycznym antybiotykami;
  • Poprzez torakocentezę uzyskuje się drenaż jamy;
  • W warunkach poważnego wycieku należy usunąć część lub część płuc;

Autor: edytor witryny, data 12 marca 2018

Ropień płuc

Ogólna charakterystyka choroby

Ropień to nagromadzenie ropy w tkankach różnych narządów ludzkich. Ropień płuc jest zwykle zlokalizowany w tkance płucnej, podczas gdy jego rozwój znacznie komplikuje przebieg chorób współistniejących i często prowadzi do ciężkich stanów patologicznych.

Ropień płuc - objawy i obraz kliniczny choroby

W medycynie powszechne jest rozróżnianie ropnia płucnego, ostrego i przewlekłego. Wszystkie te formy powstają w wyniku napowietrzania tkanki płuc i późniejszego zapalenia, które zakłóca przepływ krwi w narządzie i przyczynia się do wytwarzania toksyn. Zgorzel płucna jest powodowana przez florę pyogenną (gronkowce, paciorkowce, Escherichia coli), a także mikrobakterie, grzyby i pasożyty.

  • ostry ropień płuc charakteryzuje się ciężkimi bólami w klatce piersiowej, krwiopluciem, dusznością, ciężkim kaszlem z ropną plwociną. Stan pacjenta może chwilowo ulec poprawie po naruszeniu jamy ropnia w oskrzelach. Jednocześnie nagle uwalnia się duża ilość plwociny o charakterystycznym zgniłym zapachu;
  • przewlekły ropień płuc występuje na tle zaostrzeń i remisji. Podczas zaostrzenia pacjent ma objawy ostrego ropnia. Podczas remisji zmniejsza się intensywność bólu w klatce piersiowej, jednak ilość ropnej plwociny wzrasta u człowieka, występuje szczekający kaszel, nocne poty. Ponadto pacjenci bardzo szybko się męczą.

Jeśli nie zdiagnozujesz ostrego ropnia płucnego w czasie i nie zadbasz o jego leczenie, wtedy choroba może rozwinąć się w postać zgorzelinową. Zgorzel płucna jest ropnym zapaleniem tkanki płucnej, które szybko rozprzestrzenia się na całej powierzchni narządu i prowadzi do jego martwicy.

Z reguły mężczyźni przeważają wśród pacjentów, co jest całkiem naturalne, biorąc pod uwagę, że to silna połowa ludzkości nadużywa palenia i alkoholu, co prowadzi do zakłócenia normalnego funkcjonowania górnych dróg oddechowych.

Należy pamiętać, że ropień płuc, który nie był odpowiednio leczony, pociąga za sobą pojawienie się wielu poważnych powikłań. Wśród nich warto podkreślić:

  • krwotok płucny;
  • przełomowa jama ropnia z późniejszym rozwojem pyopneumothorax;
  • amyloidoza;
  • wtórna rozstrzenie oskrzeli;
  • septicopyemia.

Ropień płuc - leczenie i rokowanie

Wczesne rozpoznanie choroby i szybkie przepisanie leczenia ma najbardziej bezpośredni wpływ na skuteczne leczenie pacjenta. Jest to możliwe tylko wtedy, gdy gangrena płuc jest określana przez wysoko wykwalifikowanych specjalistów w warunkach nowoczesnych laboratoriów diagnostycznych.

Rozpoznanie ropnia płuca jest absolutnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej. Celem operacji jest otwarcie ropnej jamy, zadbanie o jej opróżnienie i drenaż ropy. Jeśli pacjent ma powierzchowny ropień narządów wewnętrznych, leczenie można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych. W innych przypadkach pacjenci podlegają pilnej hospitalizacji na oddziale chirurgicznym.

Ponieważ gangrena płuc prowadzi do martwicy tkanek, pacjentowi może być nakazane nakłucie z aspiracją ropą. Jednocześnie preparaty enzymatyczne i antybiotyki są wprowadzane do jamy narządu, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się procesu zapalnego i szybkiej regeneracji tkanek. Resekcja (usunięcie narządu) jest przeprowadzana tylko wtedy, gdy u osoby rozpoznano zaawansowany przewlekły ropień płuc, co już doprowadziło do licznych powikłań i nieodwracalnych zmian w narządach wewnętrznych.

Po otwarciu i usunięciu ropnia płucnego leczenie polega na zapewnieniu odżywiania, transfuzji krwi i substytutów krwi. Antybiotyki stosuje się ostrożnie, biorąc pod uwagę indywidualną wrażliwość mikroflory na nie. Dobre wyniki pokazują sposoby specyficznej terapii - gamma globuliny i anatoksyny gronkowcowej. W niektórych przypadkach pacjent wykazuje korektę zaburzeń metabolicznych.

Co do prognoz. Jeśli pacjent ma ostry ropień płuc na czas, rokowanie leczenia jest korzystne. Oczywiście to stwierdzenie jest prawdziwe w przypadkach, w których lekarze mogą korzystać z nowoczesnego sprzętu i wszystkich niezbędnych przygotowań. Późna operacja lub niewystarczająca operacja prowadzi do osoby, u której rozwija się przewlekły ropień lub zgorzel płucna. Powodzenie leczenia w takich sytuacjach zależy od kwalifikacji personelu, stopnia rozwoju stanu zapalnego i indywidualnych cech pacjenta.

Przewlekły ropień płuc

Przewlekły ropień płuca - wynik niezagojonego, ostrego ropnia, który trwa od 2 do 3 miesięcy od początku choroby do rozwoju tkanki włóknistej i rozstrzenia oskrzeli na obwodzie jamy, zwłaszcza w wielokomorowych lub wielu ropniach.

Często powstają u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc - w raku płuca, promienicy itp.
Zwykle występuje w przypadku zaostrzeń gorączki, w których ogólny stan zdrowia pogarsza się, odnotowuje się bóle w boku, zwiększa się wytwarzanie plwociny, a pacjenci wymagają hospitalizacji; między zaostrzeniami pacjenci często utrzymują zadowalający stan zdrowia, a nawet częściowe wyniki. Oprócz bardziej uporczywych zmian w płucach, wykrywanych klinicznie i radiograficznie, charakterystyczny jest rozwój zaburzeń troficznych: palce w postaci podudzi, czasami toksyczne zapalenie kości i stawów, regeneracja narządów amyloidowych, obrzęk kacheksyjny, niedokrwistość. Poza okresami zaostrzenia, biała krew niewiele się zmienia.
Wyniki w zaawansowanych przypadkach są zwykle śmiertelne, czasem po długotrwałym przebiegu, z charłactwem, niewydolnością nerek (z amyloidozą), niewydolnością serca (z pneumosklerozą) lub innymi powikłaniami, jak w ostrym ropniu.

Diagnoza i diagnostyka różnicowa ropień płucnych. Wczesne rozpoznanie ropień płucnych z wyjaśnieniem kształtu jest ważne dla przewidywania i terminowego zróżnicowanego leczenia. W przypadku zapalenia płuc prawdopodobne rozpoznanie jest możliwe nawet przed przełamaniem ropnia przez obraz kliniczny (poty przy braku ropniaka!) I dane radiologiczne; należy pamiętać, że nieświeży oddech i kaszel są obserwowane, gdy ściana ropnia jest przerzedzona przed przełomem. Wgłębienie o poziomie radiologicznym jest czasami tworzone bez klinicznie oczywistego obrazu i wymaga energicznego pilnego leczenia.

Obraz kliniczny może być przyciemniony, zmienny, na przykład z ropniem ciała obcego, z powolnym rozwojem i okresowymi zaostrzeniami; W takich przypadkach historia dziwnego sposobu, nawet u dorosłych, często daje bezpośrednie wskazówki. Ropnie, które przechodzą z sąsiedniego narządu, są łatwiejsze do rozpoznania, jeśli rozpoznana zostanie pierwotna ropna ostrość.
Początkowo zjawiska płucne nie są zbyt charakterystyczne i rosną powoli. Ropień raka rozpoznaje się po objawach tej choroby, która wymaga dokładnego zbadania całego pacjenta (zwichnięcie śródpiersia, ściśnięte nerwy, naczynia krwionośne, przerzuty do węzłów chłonnych itp.), Jak również rozpoznanie innych pierwotnych chorób płuc i opłucnej (promienicy, kiły).
Bardzo ważne jest, podobnie jak w przypadku chorób innych narządów, odróżnienie od rzeczywistych ostrych postaci, które dają najlepsze rokowanie, zaostrzenie przewlekłego procesu - przewlekłe ropienie, które jest rozpoznawane przez zwłóknienie i „palce bębnowe”, z powodu dużej kacheksji.
Różnica przewlekłego ropienia z wtórnym rozstrzeniem oskrzeli wokół jamy oskrzelowej TRUE z obwodowym ropniem przewlekłym ma drugorzędne znaczenie z powodu podobnych metod leczenia i tej samej prognozy. Jama oskrzelowa jest lepsza niż jama ropnia, wypełniona jodolipolum. Przewlekłe zapalenie płuc i stwardnienie płuc prawie rzadko występują bez powstawania ubytków.
Ropień amebowy, zwykle pojedynczy, nieporęczny, znajduje się w prawym dolnym płacie, występuje, gdy ropień wątroby rozprzestrzenia się przez przeponę lub bez uszkodzenia wątroby, a nawet bez oczywistego uszkodzenia jelit; charakterystyczna ropa w kolorze czekolady, zawierająca amebę; ropień jest podatny na odpryskiwanie włóknistej torebki. Zaczyna się od bólu po prawej stronie, suchy kaszel, krwioplucie, charakteryzuje się powolnym rozwojem. Fala jest podobna do fali, z późną kacheksją, plwociną w kolorze czekolady jest wydzielana. Często dochodzi do wtórnego zakażenia jamy ropnymi bakteriami, gdy zmienia się właściwość ropnia i kliniczny przebieg choroby. Śmierć występuje w wyniku posocznicy, masywnego krwawienia, przerzutów do mózgu.
15 różnica w porównaniu z jamą gruźliczą w przypadku ropienia płucnego bólu w klatce piersiowej jest ostrzejsza, występuje więcej plwociny i ma ona czysto ropny charakter i nie zawiera guzków gruźliczych; częściej obserwuje się jednostronne uszkodzenia dolnego płata leukocytoza jest bardziej wyraźna. Możliwe są kombinacje ropnia płuc i gruźlicy (rzadko), zwłaszcza pojawienie się prątków gruźlicy w plwocinie podczas ropnej fuzji starego ogniska gruźlicy płuc.
Wyładowanie ropy z „pełnymi ustami” może również nastąpić po opróżnieniu ropniaka, ropnia opłucnej, ropnia podostrego, stłumionego echinococcus wątroby i ropnicy (tak zwane fałszywe wymioty płucne).
W krupowatym zapaleniu płuc ropień należy odróżnić od częstszego powikłania - ropniaka międzypłatowego; radiologicznie, cień jest szerszy, samoistne rozwarstwienie występuje później niż z przełomem ropnia po pneumonicznym.
W częściowej neopneumothorax drżenie głosu nie jest zwiększone, ponieważ w przeciwieństwie do ropnia, w tych przypadkach nie ma nacieku tkanki płucnej wokół jamy.
Różnicowanie różnych okrągłych cieni na radiogramie jest opisane w części echokokozy płuc.

Zapobieganie i leczenie przewlekłego ropnia płuc

Zmniejszenie liczby ropień płucnych jest związane z systematyczną walką z zakażeniami układu oddechowego - grypą itp., Z wczesnym specyficznym leczeniem zapalenia płuc penicyliną, sulfonamidami itp., Z lepszą higieną jamy ustnej i wzrostem ogólnej odporności organizmu.
Energetyczne i, jeśli to możliwe, radykalne wyleczenie ostrych ropień płuc jest niezwykle ważne.
Leczenie ropień płucnych polega na zastosowaniu ogólnego schematu leczenia, chemioterapii, środków objawowych i chirurgicznych. Około połowa przypadków ostrego niepowikłanego ropnia może być całkowicie wyleczona za pomocą właściwie przeprowadzonej metody zachowawczej.

Pacjenci z ostrym ropniem powinni być wypoczęci w lekkim, przestronnym, dobrze wentylowanym oddziale, wysokokalorycznym pożywieniu z wystarczającą ilością białka zwierzęcego i witamin (głównie A i C) oraz środkami wzmacniającymi apetyt (dezodoryzujący jamę ustną, wino, gorycz) i innymi środkami wzmacniającymi wydarzenia; Wśród nich należy podkreślić korzystny efekt wielokrotnych transfuzji krwi 100–200 ml, odnotowany przez wielu autorów radzieckich, preparaty wątroby, a także wlewy glukozy. Przydatne spotkanie z chlorkiem wapnia. Możliwe jest rozpoczęcie leczenia penicyliną domięśniowo i, jeśli to możliwe, jednocześnie dotchawiczo (przez cewnik lub przez nakłucie tchawicy igłą) dużymi dawkami sulfonamidów; Novarsenol, alkohol dożylny (numer przepisu 194) jest mniej skuteczny. Penicylina jest przepisywana w ilości 500 000 jednostek lub więcej dziennie przez 2-3 tygodnie lub dłużej; intratraina wprowadza 100000-200000 jednostek co drugi dzień; sulfonamidy (sulfazyna, sulfidyna) podaje się doustnie do 100,0–200,0 na kurs (pod kontrolą liczby leukocytów, uważając na powikłania z moczu przewodu wydalniczego, leukopenii, a także zjawisk skórnych i gorączki lekowej). Povarsenol jest zdecydowanie zalecany dla gangreny jako lekarstwo na krętki (Tuszinski). Rozpoczynając od pojedynczej dawki 0,15, delikatnie zwiększ (w przypadku krwioplucia, zaprzestań podawania leku!) Do 0,3–0,45 co 3–4 dni; podano łącznie 2,5–3,0 leków na kurs. Nadmanganian potasu stosowany wcześniej (20–50 ml 0,1% roztworu dożylnie), kwas benzoesowy sodu, heksamina i wiele innych środków miało niewielki wpływ. Niewielu zwolenników znajduje surowicę przeciw zgorzelom, wykazywaną podczas zakażenia beztlenowego, leczenie autoszczepionką i solą stołową (na przykład dożylne 200 ml 10% roztworu), jak również radioterapię. Gdy ropień amebiczny jest leczony emetyną (patrz Ropień wątroby).
Ważne są środki mające na celu lepsze opróżnianie ubytku i dezynfekcję go przez zagęszczanie i odwadnianie zawartości. Uzupełnianie drenażu jest pokazane z najczęstszymi słabo opróżnionymi ropniami dolnych płatów, zwłaszcza gdy oskrzela drenażowe wypływa z górnej krawędzi wnęki; pacjent rozciąga się od krawędzi kanapy lub stołu do góry nogami przez 15–20 minut (i do godziny) 2-3 razy dziennie lub leży godzinami bez poduszki z dolnym końcem łóżka podniesionym o 15–25 cm, z stojącą pachnącą plwociną odchodzącą z podwyższonym kaszlem. Ilość plwociny, zwłaszcza jej surowiczej, wodnistej części, drastycznie zmniejsza uporczywe wysychanie lub leczenie pragnienia, przy czym tylko 1-2 szklanki płynu dziennie i duża ilość płynu co 4-5 dni dla nerek do wypłukiwania toksyn. Jednak w najbardziej ostrym stadium, z przewagą zatrucia, a także w leczeniu sulfonamidami, potrzebne są duże ilości płynu. Symptomatyczne środki do zmniejszenia zapachu plwociny, z wyjątkiem Novarsenolu w żyle, przepisanego balsamicznego wewnątrz (terpentyna, terpinehydrat, gwajakol, kreozot, olej eukaliptusowy), częstego płukania jamy ustnej, z ostrym kaszlem - kodeina, dionina (nie morfina!), Rozpraszająca uwagę.
W trakcie leczenia, oprócz powtarzanej radiografii, zaleca się, aby w 3-4 tygodniowej bronchoskopii, zwłaszcza przy braku znaczącej poprawy, rozpoznać możliwą obecność ciała obcego lub raka oskrzeli, które wymagają specjalnego leczenia.
W przypadku braku znaczącej poprawy, po 1-2 miesiącach (zwykle 6 tygodni) od początku ostrego ropnia, tworzone są pewne wskazania do operacji pneumotomii (jedno- lub dwustopniowe, w zależności od warunków ropnia i szczeliny opłucnej) z leczeniem penicyliną bezpośrednio przed i po operacje. W toksycznych postępujących procesach z dużym rozpadem martwiczym działają nawet wcześniej, nawet 10–14 dni po wystąpieniu choroby.
Nakłucie jamy z wprowadzeniem penicyliny, przeprowadzone w niektórych klinikach, jest niebezpieczne ze względu na możliwość rozwoju gnilnego zapalenia opłucnej, ciężkiej flegmy ściany klatki piersiowej, zatorowości mózgu w powietrzu. Nałożenie sztucznej odmy opłucnowej (niebezpieczeństwo pyopneumothorax) i działanie wędzidła (zmniejszenie wentylacji dolnych płatów i tym samym promowanie wzrostu bakterii beztlenowych) nie są uważane za właściwe.
Niezwykle ważne jest, aby opieka pooperacyjna, nawet w przypadkach ostrego ropnia, przebiegała korzystnie z racjonalnym schematem ogólnym, klimatoterapią, ze względu na niebezpieczeństwo powrotu choroby, zwłaszcza wiosną i jesienią.
W przewlekłym leczeniu ropnia przeprowadza się na tych samych podstawach.

Można się spodziewać, że leczenie zachowawcze, w tym drenaż bronchoskopowy i pneumotomia, przyniesie jedynie częściowy lub tymczasowy sukces. Radykalna interwencja w przewlekłym ropniu to tylko resekcja płata (lobektomia).

Rozdział 3. Ropień i gangrena płuc.

Przewlekły ropień płuc.

Wielu autorów próbowało ustalić tymczasowe kryteria przejścia ostrego procesu infekcyjno-destrukcyjnego do postaci przewlekłej i na tej podstawie określić wskazania do radykalnego leczenia chirurgicznego.

Jako takie kryteria przyjęto terminy 2-3 miesięcy [Esipova IK, 1956; B. I. Fedorov, W.-L. Epstein, 1976], a nawet 1 miesiąc [Bakulev A.N., Kolesnikova R.S., 1961] od początku choroby, po której ropień jest uważany za przewlekły. Warunek tych kryteriów jest doskonały.

Przewlekły ropień płuc

Oczywiste jest, że zgodnie z datami kalendarza nie ma zmian jakościowych w stanie pacjenta. Ponadto przez 2–3 miesiące nie można uznać, że wynik ostrego zapalenia płuc u wielu pacjentów jest określony.

W tych kategoriach u niektórych pacjentów przedłużający się proces infekcyjno-destrukcyjny trwa nadal w postaci podostrej, w innych jest to kwestia częściowej lub nawet całkowitej ulgi w ostrych zjawiskach, ale sposoby dalszej transformacji resztkowej jamy w płucach pozostają niejasne. Możliwe jest obliteracja, przekształcenie w bezobjawowe tworzenie się torbieli lub tworzenie przewlekłego ropnia.

Naszym zdaniem ropień można uznać za przewlekły dopiero po wznowieniu procesu zapalnego w pozostałej jamie zniszczenia po remisji. Pomysły te w żaden sposób nie ograniczają wskazań do radykalnych interwencji w przypadku przedłużonego podostrego przebiegu procesu zakaźnego i destrukcyjnego po intensywnym leczeniu przez 2 miesiące lub dłużej.

Objawy kliniczne przewlekłego ropnia płuc są zróżnicowane i zależą od ciężkości i fazy procesu zapalnego. Podczas remisji niektórzy pacjenci w ogóle nie skarżą się i wyróżniają się nieograniczoną aktywnością fizyczną.

W większości przypadków występuje umiarkowany kaszel z ropną lub śluzowo-ropną plwociną, czasami krwioplucie. Uporczywe krwioplucie jest czasem jedynym objawem przewlekłego ropnia. Często pacjenci zauważają zadyszkę podczas wysiłku fizycznego, ból w klatce piersiowej po stronie zmiany głębokim oddechem, niską gorączkę w godzinach wieczornych, pocenie się w nocy.

Podczas badania wyraźne zmiany mogą być nieobecne, jednak niektórzy pacjenci mają żółtawą cerę, łagodną sinicę warg, trochę opóźnienia w oddychaniu dotkniętej połowy klatki piersiowej, charakterystyczną deformację paliczków końcowych („pałeczki perkusyjne”, „okulary do oglądania”).

W obszarze dotkniętym chorobą wykrywane są czasami tylko nieznaczne stłumienie dźwięku uderzeń, osłabienie lub ostre oddychanie oraz mieszany świszczący oddech, narastający lub zanikający po kaszlu. Zmiany w hemogramie są minimalne: czasami wzrost ESR, tendencja do niedokrwistości. Możliwy białkomocz.

Wraz z rozwojem amyloidozy nerkowej stwierdza się jeden lub inny stopień niewydolności nerek. Badanie czynności oddechowej wskazuje na mieszane lub restrykcyjne problemy z wentylacją.

Na radiogramach badawczych w obszarze dawnego zniszczenia notuje się mniej lub bardziej rozległą stwardnienie płuc, na tle której widoczna jest jama w większości przypadków o nieregularnym kształcie (ryc. 3.9).

U wielu pacjentów nie jest możliwe zidentyfikowanie ubytku w obrazach z badań, które w pewnym momencie dały P. A. Kupriyanovowi i A. P. Kolesovowi (1955) powód, aby rozważyć „pneumosklerozę po ropniu płuc” jako specjalną formę przewlekłych nudności płucnych.

non-przewlekły ropień. Często w takich przypadkach dokonuje się diagnozy „przewlekłego zapalenia płuc”, zwłaszcza jeśli w ostrym okresie zniszczenie nie zostało rozpoznane i uznano je za zlewne lub krupiaste zapalenie płuc.

Jeśli jednak, po zniszczeniu przeprowadzonym w przeszłości (w tym takim, które potraktowano jako zapalenie płuc), proces zapalny nadal powtarza się w obszarze dotkniętym chorobą, prawie zawsze jest możliwe zidentyfikowanie ubytku przewlekłego ropnia zamaskowanego przez otaczające zmiany miażdżycowe za pomocą specjalnych metod rentgenowskich.

Dużą pomoc zapewniają starannie wykonane tomogramy (rys. 3.10). W przypadku bronchografii nie zawsze jest możliwe przeciwstawienie jamy ropnia ze względu na słabą drożność oskrzeli drenującej, ale na jej obwodzie często występują zdeformowane oskrzela i wtórne oskrzela z lokalizacją nietypową dla rozstrzeni oskrzeli.

Bronchografia w przewlekłym ropniu jest niezwykle ważna dla identyfikacji wtórnego rozstrzenia oskrzeli w sąsiednim (często leżącym pod spodem) płacie płuca, który w wielu przypadkach określa rozszerzony zakres interwencji chirurgicznej (ryc. 3.11).

Czasami przewlekłe zatrucie ropne objawia się uogólnioną osteoartropatią [Kolesnikow I.S., Vikhriev B.S.

Przewlekły ropień płuc

1973]. Pacjenci cierpią na bóle stawów i długie kości rurkowe. Radiograficznie wykrywa deformujące się zapalenie stawów i warstwy okostnej w obszarze trzonu długich rurkowatych kości z nierównomiernie zlokalizowanymi centrami kostnienia w okostnej tych oddziałów.

Częstość zaostrzeń ropnia przewlekłego jest różna: od 1 raz w ciągu 2-3 miesięcy do 1 raz w ciągu kilku lat, ale częściej do 2-3 razy w roku. Początek zaostrzenia jest często związany z infekcją wirusową lub ochładzaniem organizmu („zimno”). Podczas zaostrzenia zwykle zwiększa się kaszel.

Ilość plwociny początkowo zmniejsza się (z powodu upośledzonej funkcji osuszającego oskrzela), a następnie ponownie wzrasta. Czasami od początku zaostrzenia zwiększa się ilość plwociny, staje się ona wyraźnie ropna i nabiera nieprzyjemnego zapachu. Temperatura ciała wzrasta do liczby gorączkowej lub nawet gorączkowej. Występują dreszcze, nocne poty się zwiększają lub pojawiają. Apetyt zmniejsza się lub znika. Być może krwioplucie.

W badaniu stwierdza się blady lub lekko ziemisty kolor skóry, czasem sinicę wargi. U niektórych pacjentów obserwuje się wzrost obszaru tępego dźwięku perkusyjnego w obszarze zmian patologicznych w tkance płucnej.

Osłuchiwanie określone bardziej obficie, niż w okresie remisji, rzęsy o różnych rozmiarach. Zarejestruj niedokrwistość, zwiększoną ESR, leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów na lewo, toksyczną granulację neutrofili. Zmiany w moczu obserwowane podczas remisji mogą postępować.

Na radiogramach w obszarze pneumosklerozy ujawnia się cienie infiltracyjne jednego lub drugiego stopnia, niekiedy maskując ubytek zdefiniowany w przeszłości. W innych przypadkach poprzednio brakujący poziomy poziom płynu występuje we wnęce, co ułatwia jego diagnozę.

Na tle zaostrzenia procesu bronchografia jest niepraktyczna, ponieważ obfita gęsta plwocina w oskrzelach, napowietrzanie i osuszanie zaatakowanego obszaru, zakłóca penetrację środka kontrastowego i zniekształca uzyskane dane. Czas zaostrzeń waha się od 2 do 3 tygodni do 2 miesięcy lub dłużej.

Leczenie zachowawcze w okresie zaostrzeń ogólnie odpowiada leczeniu ostrego destrukcyjnego zapalenia płuc o umiarkowanym nasileniu. Ogólnie rzecz biorąc, przewlekły ropień staje się niewątpliwym wskazaniem do leczenia chirurgicznego, ponieważ leczenie zachowawcze nie jest w stanie wyeliminować uporczywych zmian patologicznych w tkance płucnej.

Przeciwwskazaniami do radykalnej interwencji mogą być tylko podeszły wiek, ciężka niewydolność serca, zdekompensowana nieprawidłowa czynność wątroby i nerek, nieoperacyjne nowotwory złośliwe oraz inne poważne choroby i stany chorobowe. Cukrzyca, kompensowana przez wprowadzenie odpowiednich leków, przeciwwskazaniem do zabiegu nie jest.

To samo należy powiedzieć o amyloidozie nerek bez ciężkiej niewydolności nerek, ponieważ radykalne leczenie ropnia przewlekłego jest jedynym sposobem na zatrzymanie narastającej dysfunkcji nerek.
Operację przewlekłego ropnia płuc przeprowadza się po starannym przygotowaniu: maksymalne zahamowanie zakażenia i korekta upośledzonej homeostazy i reaktywności immunologicznej.

Zasadniczo leczenie zaostrzeń u pacjentów, którzy nie mają przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego, należy uznać za przygotowanie do tego.

Pewne trudności pojawiają się przy ciężkim krwioplucie i krwotoku płucnym w okresie zaostrzenia. U takich pacjentów odpowiednia angiografia oskrzelowa z ukierunkowaną embolizacją naczyń rozszerzona w obszarze procesu patologicznego (ryc. 3.12).

Zwykle zapewnia to trwałą hemostazę i pozwala uniknąć nagłych interwencji związanych z dodatkowym ryzykiem. Jeśli krwioplucie i krwawienie są jedynymi objawami przewlekłego ropnia, taka interwencja wewnątrznaczyniowa może być końcowym etapem leczenia.

Operacja przewlekłych ropni płuc polega na usunięciu części płuc dotkniętych procesami patologicznymi. W większości przypadków możliwe jest ograniczenie lobektomii.

Przewlekły ropień płuc

lub bilobektomia. Jednak u wielu pacjentów zmiany patologiczne wychwytują zarówno górne, jak i dolne płaty w obszarze sąsiadujących segmentów II i VI.

Ponadto wtórne rozstrzenie oskrzeli może rozwinąć się w płacie płucnym przylegającym do chronicznego ropnia. W takich przypadkach konieczne jest usunięcie całego płuca (pneumonektomia). W przewlekłym ropniaku opłucnej wykonywane są interwencje takie jak pleurobektomia (bilobektomia) lub pleuropneumonektomia.

W przewlekłym ropniaku opłucnej wykonywane są interwencje takie jak pleurobektomia (bilobektomia) lub pleuropneumonektomia.

Prawie wszystkie operacje przewlekłego ropnia płuc są trudne technicznie, traumatyczne i często towarzyszy im znaczna utrata krwi. Dlatego powinny być wykonywane przez doświadczonych chirurgów klatki piersiowej w dobrze wyposażonych placówkach medycznych.

Śmiertelność szpitalna w chirurgicznym leczeniu przewlekłych ropni waha się od 3 do 10% [Sazonov AM, Leshchenko VI, 1978]. Zdecydowana większość operowanych pacjentów wyzdrowieje i wróci do pracy.

Przewlekły ropień płuc
(zgorzel płucna, bakteryjne zniszczenie płuc, ropień zapalenie płuc, zgorzel i martwica płuca)

Choroby układu oddechowego

Ogólny opis

Przewlekły ropień płuc jest nieutwardzonym ostrym ropniem płucnym, który został chronizowany i przechodzi naprzemiennie w okresach remisji i zaostrzeń.

W płucu tworzy się jama, otoczona na obwodzie przez konglomerat nieodwracalnie zmienionej płuca i tkanki łącznej, zdeformowany przez oskrzela i rozstrzenie oskrzeli. Według statystyk, około dwudziestego ostrego ropnia jest przewlekła.

Staphylococcus, zwłaszcza te szczepy, które są odporne na prawie wszystkie leki przeciwbakteryjne, plasują się na pierwszym miejscu wśród czynników przyczynowych przewlekłego ropnia. Staphylococcus, Escherichia, Proteus wykazują mniejszy udział w tym procesie. Ale czynniki wywołujące głębokie grzybice są obecne w plwocinie u wszystkich tych pacjentów, bez wyjątku. Przekształcenie ostrego ropnia w przewlekły przyczynia się do wielu okoliczności, a mianowicie:

  • niepełne odwodnienie niszczącej jamy, powodujące zakłócenia jej redukcji;
  • wiele dużych ubytków, które znajdują się w tym samym płucu;
  • obecność sekwestrów we wgłębieniu, które poprzez zamknięcie ust zmieniających się oskrzeli wspierają ropne zapalenie;
  • rozwój zrostów opłucnej, które utrudniają zapadnięcie się jamy;
  • powstawanie suchej pozostałej wnęki;
  • ostre osłabienie obronności ciała.

Przewlekłe ropnie płucne mogą powstawać i wiele lat po penetracji urazów klatki piersiowej z powodu faktu, że fragmenty urazów nie zostały całkowicie usunięte z miąższu płucnego w jednym czasie. Przewlekłe ropienia powstają w procesie długiego pobytu w oskrzelach ciał obcych, a także z naruszeniem ich funkcji drenażowej.

Objawy przewlekłego ropnia płuc

  • Kaszel ze znaczną ilością plwociny, oddzielony w ciągu dnia (około połowy długości).
  • Krwioplucie.
  • Cuchnący zapach z ust.
  • Ból dotkniętej połowy klatki piersiowej na wysokości oddechu.
  • Opóźnienie dotkniętej połowy klatki piersiowej w akcie oddychania.
  • Zmniejszenie dotkniętej połowy klatki piersiowej.
  • Zwiększone oddychanie podczas lekkiej pracy fizycznej i odpoczynku.
  • Stan podgorączkowy
  • Zaburzenia snu, utrata apetytu i wydajność.
  • Twarz Pastos.
  • Zagęszczanie końcowych paliczków palców, wybrzuszone płytki paznokciowe.

Diagnoza przewlekłego ropnia płuc

  • Całkowita liczba krwinek: wzrost poziomu leukocytów, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów podczas zaostrzenia. Leukocytoza neutrofilowa i limfopenia podczas remisji. Niedokrwistość charakteryzuje się ciężkim zatruciem.
  • Analiza moczu: białkomocz, cylindruria.
  • Biochemiczne badania krwi: dysproteinemia, obniżona zawartość albuminy i białka.
  • Badanie układu hemostazy: zwiększenie zawartości fibrynogenu.
  • Skład elektrolitów krwi: hipokaliemia.
  • Spirografia: upośledzona funkcja oddechowa typu restrykcyjnego.
  • Fibrobronchoskopia Wyjaśnia naturę i nasilenie zmian w drzewie tchawiczo-oskrzelowym w strefie procesu ropopochodnego.
  • Tomografia komputerowa płuc: ujawnia bezpośrednie oznaki ropienia - jama z grubymi ścianami wypełnionymi płynem i sekwestratorami, a także rozstrzenie oskrzeli lub rozedma w otaczającej tkance płucnej.

Leczenie przewlekłego ropnia płuc

Leczenie zachowawcze u przytłaczającej liczby pacjentów jest tylko wstępem do interwencji chirurgicznej. W rzadkich przypadkach interwencja chirurgiczna jest przeciwwskazana z powodu nieuleczalnych chorób współistniejących i tylko dlatego leczenie zachowawcze może stać się jedynym rodzajem leczenia.

Leczenie ostrego i przewlekłego ropnia nie różni się zasadniczo od siebie. Obejmuje mianowanie leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych, z uwzględnieniem wrażliwości mikroflory i intensywnej lokalnej rehabilitacji ubytku zniszczenia. Podejmowane są działania mające na celu przywrócenie upośledzonych funkcji organizmu i stymulowanie jego obrony.

Interwencje chirurgiczne w przypadku przewlekłych ropni płuc są głównie ograniczone do resekcji płuc. Lobektomia jest częściej stosowana w przewlekłych ropniach płuc. Pomimo znacznej poprawy w ostatnich latach jakości opieki chirurgicznej nad pacjentami z przewlekłymi ropniami płuc, śmiertelność wśród tej kategorii pacjentów po resekcji płuc wynosi 15%.

Niezbędne leki

Istnieją przeciwwskazania. Wymagane są konsultacje.

  1. Meropenem (antybiotyk - karbapenem). Schemat dawkowania: stosuje się bolus dożylnie przez co najmniej 5 minut. lub wlew dożylny przez 15-30 minut, do rozcieńczenia odpowiednich roztworów do infuzji. Dorośli przyjmują 1 g 3 razy dziennie. Czas trwania terapii jest ustalany indywidualnie.
  2. Maxipim (pokolenie cefalosporyny IV). Schemat dawkowania: leczenie preparatem Maxipim można rozpocząć jeszcze przed identyfikacją mikroorganizmu patogenu. Zaleca się podawanie leku w / na pacjentach z ciężkimi lub zagrażającymi życiu zakażeniami i wynosi 2 g i / v co 8-12 godzin Średni czas trwania leczenia wynosi 7-10 dni. W przypadku ciężkich zakażeń może być konieczne dłuższe leczenie.
  3. Mycoheptin (leki przeciwgrzybicze). Schemat dawkowania: Przed przepisaniem produktu pacjentowi, pożądane jest określenie podatności mikroflory na to, co spowodowało chorobę u pacjenta. Przydziel wewnątrz 0,25 g (250000 IU) 2 razy dziennie przez 10-14 dni. Dzięki dobrej przenośności można powtarzać kursy.
  4. Flukonazol (leki przeciwgrzybicze). Schemat dawkowania: roztwór do infuzji podaje się w / w kroplówce z szybkością nie większą niż 200 mg / h. Dzienna dawka flukonazolu zależy od charakteru i ciężkości zakażenia grzybiczego. Przy tłumaczeniu z / na wprowadzenie leku w postaci przeznaczonej do podawania doustnego i odwrotnie, nie ma potrzeby zmiany dawki dziennej. Roztwór do infuzji jest zgodny z 20% roztworem dekstrozy, roztworem Ringera, roztworem Hartmana, 5% roztworem dekstrozy i 0,9% roztworem chlorku potasu, 4,2% roztworem wodorowęglanu sodu, 0,9% roztworem chlorku sodu. Wlewy można wykonywać przy użyciu konwencjonalnych zestawów do transfuzji, stosując jeden z wyżej wymienionych rozpuszczalników. Z ropniem płuc średnio 400 mg flukonazolu dożylnie 1 raz / dobę.
  5. Immunoglobulina ludzka jest prawidłowa (lek do leczenia niedoboru odporności). Schemat dawkowania: do podawania iv. Dorosłym podaje się nierozcieńczony preparat z kroplami 25-50 ml i / v, z szybkością do 40 kropli / min. Przebieg leczenia składa się z 3-10 infuzji produkowanych po 1-3 dniach.

PRZEWLEKŁE ABSORCJE PŁUCA

Zwyczajowo mówi się o przewlekłym ropniu płuc w przypadkach, gdy ostry ropień przy braku odpowiedniego leczenia nie kończy się na wyzdrowieniu, a proces patologiczny staje się przewlekły z typowymi remisjami i zaostrzeniami.

Etiologia i patogeneza. W etiologii przewlekłych ropni płucnych te same czynniki chorobotwórcze, co w ostrych ropnych płucach. Staphylococcus zachowuje swoją wartość, ze szczepami o oporności na większość, w tym nowoczesne, przeważające antybiotyki. Rola pałeczek Gram-ujemnych jest wielka - pseudomonady, esherihy, protea itp. Z reguły mikroorganizmy te są również odporne na główne leki przeciwbakteryjne. U większości pacjentów z ukierunkowanymi badaniami mikologicznymi patogeny głębokich grzybic są wydzielane z plwociny. Jednocześnie ich znaczenie etiologiczne można udowodnić, identyfikując serologiczne markery aktywnej infekcji grzybiczej. W tych warunkach terapia etiotropowa przewlekłych ropni płucnych staje się trudnym zadaniem.

Głównymi czynnikami przyczyniającymi się do przejścia ostrego ropnia płucnego na przewlekły są:

1) nieodpowiedni lub nieskuteczny drenaż ubytku zniszczenia w ostrym ropieniu płuc, w tym w przypadku upośledzenia drożności oskrzeli, co stwarza warunki do rozwoju tkanki łącznej w otaczającym miąższu z utworzeniem włóknistej kapsułki, która następnie zapobiega zmniejszeniu rozmiaru wnęki;

2) duże (ponad 5 cm) wymiary wnęki zniszczenia lub ich wielokrotny charakter w płucach;

3) obecność w jamie sekwestru ropnia, zamykanie ujścia osuszających oskrzeli i ciągłe wspieranie ropienia w samej jamie i zapaleniu wokół niej;

4) powstawanie zrostów opłucnej w obszarze dotkniętym ropniem segmentów płuc, zapobiegając wczesnemu zapadnięciu się i zatarciu jamy;

5) wynik leczenia zachowawczego ostrego ropnia płuca w suchej pozostałej jamie i nabłonku jamy z ust osuszających oskrzeli;

6) upośledzona odporność i niespecyficzna odporność organizmu.

Najważniejszym z tych czynników jest nieodpowiedni drenaż. W przypadku braku drenażu przezskórnego lub przezklatkowego mechanizm wspierający długotrwałe występowanie ubytków polega na występowaniu efektu zastawki w ustach osuszających oskrzeli, co prowadzi do trwałego wzrostu ciśnienia w jamie. Sekwencja we wnęce zniszczenia lub gęsta ropa podobna do szpachlówki również zapobiegają tłumieniu procesu ropnego i u 20-25% pacjentów wykrywa się w badaniu usunięcie z przewlekłych ropni płuc.

U 7–15% pacjentów w wyniku leczenia zachowawczego w płucach powstają suche resztkowe ubytki. Jeśli są nabłonkowe z ust osuszających oskrzeli, to wynikowa fałszywa torbiel nie ulega samoczynnej likwidacji. Ten sposób rozwoju przewlekłego ropnia płuca z ostrego może być wiodący u 5-10% pacjentów. Prawdopodobieństwo ropienia w suchej pozostałej jamie wzrasta wraz z jej dużym rozmiarem.

W przypadku wielu ropni, zwłaszcza zlokalizowanych w jednej części płuca, zwiększa się także możliwość rozwoju ropnia przewlekłego, ponieważ plastyczna pojemność miąższu płucnego w tych sytuacjach jest ograniczona ze względu na korzystne warunki dla proliferacji tkanki łącznej w otaczającym miąższu ropnia.

Powyższe niekorzystne czynniki, a także nieadekwatność prowadzonego leczenia zachowawczego przyczyniają się do wdrożenia opisanych mechanizmów. Morfologicznie taki wynik ostrego ropnia płuc ma pewne cechy. Jest to przede wszystkim ograniczone uszkodzenie (często - segment lub proporcja). Wraz z przedłużającym się występowaniem przewlekłego ropnia stopniowo dochodzi do powstawania pneumosklerozy, niedodmy i wtórnej oskrzeli.

Innym patogenetycznym mechanizmem rozwoju przewlekłego procesu ropnego w tkance płucnej z wytworzeniem w nim tych samych elementów morfologicznych może być sytuacja, w której pacjent nie został zdiagnozowany z typowym ostrym ropniem, aw wyniku przedłużonego przedłużonego, lobarnego lub ropnego zapalenia płuc (zwłaszcza w dzieciństwie) tworzą się duże obszary zwłóknienia płuc. ze zmianą drzewa oskrzelowego. Powtarzające się zaostrzenia tego procesu są zwykle diagnozowane jako zapalenie płuc. Z upływem czasu zaostrzenie występuje częściej. Proces patologiczny wpływa na wszystkie struktury anatomiczne w płucach (oskrzela, miąższ, śródmiąższowe). Jeden z ważnych czynników wyzwalających w tym przypadku staje się naruszeniem funkcji drenażu oskrzeli, prowadząc do zastoju tajemnicy. Proces zapalny stopniowo rozprzestrzenia się na sąsiednie części płuc, zarówno bezpośrednio, jak i z powodu zaburzonego przepływu limfy z tworzeniem nacieków. Jeśli te ostatnie są martwicze, to z reguły tworzą się liczne wrzody. Z czasem proces nabiera wszystkich morfologicznych i klinicznych cech chronicznego ropnia. Podobny mechanizm rozwojowy można również zaobserwować w przypadkach ciężkich procesów zapalnych w rozwarstwieniu włóknistym lub urazach płuc.

Osobliwością tworzenia przewlekłych ropień płucnych po urazach klatki piersiowej jest ważna rola ciał obcych, które nie są usuwane z jakiegokolwiek powodu z miąższu oddechowego. Mogą to być fragmenty raniących pocisków, fragmenty żeber, fragmenty odzieży i sprzętu. W takich sytuacjach przewlekły ropień płuc może powstawać długo po urazie.

Wreszcie, formowanie się przewlekłego ropienia w tkance płucnej można zaobserwować z długim pobytem w drzewie tchawiczo-oskrzelowym ciał obcych lub z naruszeniem funkcji drenażowej oskrzeli z innych powodów (deformujące zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzeli z kompresją oskrzeli).

Niezależnie od pierwotnego mechanizmu rozwoju przewlekłego ropnia płuca z czasem morfologiczne i kliniczne cechy są wyrównane. W płucach występuje typowy przewlekły proces ropny, którego głównymi składnikami są słabo osuszony ropień przewlekły, obwodowa rozstrzeń oskrzelowa wtórna, a także różne zmiany w tkance płucnej w postaci znacznego stwardnienia, deformacji oskrzeli, zapalenia oskrzeli itp. Z tą postacią uszkodzenia cały kompleks destrukcyjny jest zlokalizowany przez obszar płuc tkanka, w centrum której znajduje się główny punkt skupienia - chroniczny ropień płuc. W wyniku długiego przebiegu przewlekłego procesu ropnego powstaje rodzaj błędnego koła, gdy praktycznie nie ma możliwości spontanicznego leczenia i rozwiązania choroby. Rosnące procesy stwardnienia płuc prowadzą do zaburzeń trofizmu tkanki płucnej, co pogarsza przebieg choroby i przyczynia się do trwającego procesu zapalnego, który z kolei powoduje dalszy rozwój i rozprzestrzenianie się destrukcyjnych zmian. W końcu, wraz z rozwojem przewlekłego ropienia wzdłuż dowolnej ścieżki, osobliwości zmian morfologicznych w płucach są wyrównane, a obraz kliniczny choroby staje się podobny.

Długiemu istnieniu przewlekłego ropnego procesu w tkance płuc towarzyszą różne zaburzenia innych narządów i układów. Wynika to nie tylko z objawów przewlekłego zatrucia ropnego i niedotlenienia, ale także z zaburzeń w systemach regulacji (nerwowych, hormonalnych itp.), Niedoboru funkcji płuc niezwiązanych z wymianą gazów. Nadciśnienie płucne, zmniejszona rezerwa i wyrównawcza zdolność krążenia, upośledzone mikrokrążenie w narządach i tkankach, zmiany w metabolizmie białek i energii, wtórne niedobory odporności są najczęstszymi konsekwencjami przewlekłego procesu ropnego w płucach.

Anatomia patologiczna. Charakterystyczne cechy przewlekłego procesu ropnego w płucach obserwuje się już po 2 miesiącach od wystąpienia choroby w przypadku nieodpowiedniego leczenia. Dojrzałe granulacje we wnęce zniszczenia, które uzyskują dwuwarstwową strukturę typową dla przewlekłego zapalenia, są wykrywane u pacjentów operowanych lub zmarłych w tych okresach.

Jednocześnie w osuszających oskrzelach, nacieku zapalnym ściany oskrzeli, deformacji, zapaści lub odwrotnie, wykrywa się ekspansję światła oskrzeli, które następnie przekształcają się w uszkodzenia wszystkich warstw ściany oskrzeli, jej zwłóknienie, powstawanie owrzodzeń, granulatów lub przerostowe zapalenie oskrzeli aż do wzrostu pseudopolipowego. Wykryto transformację nabłonka rzęskowego w warstwowe łuskowate. W miąższu płuc wokół owrzodzeń zidentyfikowano obszary niedodmy, zastoju limfatycznego, ciężkiej miażdżycy naczyń w postaci strefy tkanki bliznowatej wokół ropnia i wzdłuż oskrzelików i oskrzeli.

Makroskopowo ściana jamy ropnia przewlekłego od wewnątrz jest zwykle gładka, błyszcząca. Jej badanie histologiczne może ujawnić nabłonek. Nabłonek może być zarówno wielowarstwowy, jak i rzęsisty. W takich przypadkach trudno jest odróżnić przewlekły ropień od ropnej torbieli. W obszarach jamy opłucnej przylegającej do ropnia, fuzje opłucnej ujawniają się w różnym stopniu, czasami w postaci grubych grubych lin cumowniczych.

Klasyfikacja. Klasyfikacja każdej choroby ma na celu przedstawienie idei patogenezy procesu patologicznego, różnorodności jego objawów klinicznych, a także do pewnego stopnia ujednolicenie zrozumienia istoty procesu patologicznego i podejścia do jego leczenia. Zaproponowano wiele klasyfikacji przewlekłego ropnia płuc. W praktyce wygodnie jest używać klasyfikacji I. Kolesnikowa. i Vikhrieva B.S. (1973) poniżej z dodatkami.

Klasyfikacja przewlekłych ropni płucnych

- obturacja (w tym w wyniku ciał obcych LDP)

- związane z ciałami obcymi płuc

- powikłania pozapłucne - posocznica, uszkodzenie narządów wewnętrznych (amyloidoza), powikłania kostne i stawowe

jednostronne i dwustronne

Klinika i diagnoza. Głównymi objawami klinicznymi przewlekłych ropni płuc są kaszel, ból w klatce piersiowej, uporczywa niewydolność oddechowa i przewlekłe zatrucie ropne, w tym powikłania innych narządów. Nasilenie niektórych objawów może się różnić w zależności od postaci (stadium lub nasilenia) rozpowszechnienia procesu patologicznego, czasu jego trwania, fazy choroby (zaostrzenia lub remisji), stopnia upośledzenia funkcji drenażu oskrzeli i charakteru zmian w otaczającej tkance płucnej. Należy podkreślić, że ulepszenie metod leczenia ostrych ropień płucnych w ostatnich dwóch dekadach nie tylko doprowadziło do zmniejszenia częstości ich wyników w przewlekłych ropniach płuc, ale także jakościowo zmieniło objawy kliniczne tych ostatnich. Wśród takich pacjentów pacjenci zaczęli dominować bez wyraźnych objawów klinicznych aktywnego procesu zakaźnego w płucach i ciężkiego ropnego zatrucia.

Kaszel jest najczęstszym objawem choroby. Ilość plwociny może być nieznaczna lub osiągać 400-500 ml lub więcej na dzień, co określa faza procesu patologicznego (zaostrzenie lub remisja), a także stan funkcji osuszania oskrzeli. Krwioplucie w przewlekłych ropniach płuc jest rzadkie - nie więcej niż 10-15% pacjentów. Minimalna ilość plwociny lub jej brak występuje u znacznej części pacjentów, zwłaszcza w okresach remisji (u 20-30% pacjentów). Przy przedłużonym uwalnianiu znacznych ilości plwociny, hipoalbuminemia i hipoproteinemia mogą wynikać ze znacznej utraty substancji białkowych. W najtrudniejszych sytuacjach połączenie ropnego zatrucia i utraty białka prowadzi do znacznego wyczerpania pacjentów.

Bóle w klatce piersiowej są zwykle obserwowane, gdy ropień znajduje się w pobliżu opłucnej trzewnej. Nieuniknione w takich sytuacjach, rozprzestrzenianie się przewlekłego zapalenia od opłucnej do ciemieniowej, tworzenie zrostów opłucnowych może u niektórych pacjentów powodować wyraźny zespół bólowy, który dominuje w klinice choroby.

Skrócenie oddechu może wystąpić z umiarkowanym lub znacznym wysiłkiem fizycznym, czasami oczywistym i spoczynkowym. Należy pamiętać, że nasilenie objawów klinicznych niewydolności oddechowej zależy nie tylko od objętości dotkniętej tkanki płucnej, objętości tzw. „Zastawka płucna”, ale między innymi może być spowodowana niewydolnością krążenia.

Bezsenność, słaby apetyt, osłabienie, zmniejszona wydajność są wykrywane w różnych kombinacjach u przytłaczającej większości pacjentów.

W okresach remisji z reguły występuje tylko stan podgorączkowy. Podczas zaostrzeń, zwłaszcza u pacjentów z upośledzoną funkcją drenażu oskrzeli, temperatura ciała osiąga gorączkę i może być jednym z głównych objawów choroby.

U większości pacjentów dane anamnestyczne wskazują, że proces ropno-destrukcyjny w płucach został przeniesiony wcześniej. Tylko niewielka liczba pacjentów z przewlekłymi ropniami była leczona wcześniej z powodu innych chorób (przewlekłe zapalenie płuc, choroby przeziębienia itp.). Jednak w ich celowym przesłuchaniu można ustalić odroczoną ostrą chorobę, której towarzyszy hipertermia, kaszel i ropna plwocina.

Podczas badania pacjentów z przewlekłymi ropniami płuc, bladością skóry, nieświeżym oddechem podczas oddychania i kleistą twarzą zwraca uwagę. W niektórych przypadkach, zwykle u pacjentów z objawami zaawansowanego zwłóknienia płuc, wokół owrzodzeń lub z tzw. włókniakowate, gdy objętość płuc jest znacznie zmniejszona, zmiany szkieletu kostnego piersi ujawniają się w postaci zmniejszenia rozmiaru prawej lub lewej połowy klatki piersiowej, zmniejszając rozmiar przestrzeni międzyżebrowych, a nawet ich „skurcz”. U większości takich pacjentów „chora” połowa klatki piersiowej pozostaje w tyle w akcie oddychania.

Palce w postaci pałeczek i deformacji płytek paznokciowych typu „szkieł zegarkowych” są wynikiem przewlekłego niedotlenienia i jednym z częstych objawów przewlekłego procesu ropnego w płucach. Objawy te rozwijają się w większości przypadków nie wcześniej niż 6-12 miesięcy od początku choroby, a zatem do pewnego stopnia ich obecność może wskazywać na jakość dynamicznego monitorowania pacjentów po ostrym zakaźnym zniszczeniu płuc.

U wielu pacjentów cierpiących na przewlekłe ropnie płucne z długotrwałym ropnym zatruciem ujawnia się tzw. uogólnione przerostowe zapalenie okostnej, objawiające się pogrubieniem długich kości rurkowych w obszarze trzonu i uszkodzenia stawów. Wielu autorów opisuje te objawy jako zespół Marie-Bambergera.

Dane fizyczne uzyskane podczas badania klatki piersiowej są bardzo zróżnicowane. Są one zależne od lokalizacji zmiany, fazy choroby, nasilenia zmian anatomicznych w tkance płucnej, obecności lub braku towarzyszących zmian w jamie opłucnej. Perkutorno ujawniło strefy skracania, bardziej wyraźne w obecności płynu w jamie opłucnej. Wraz z zaostrzeniem procesu osłuchiwanie może ujawnić wilgotne rzęski, oddychanie oskrzelowe. Hałas tarcia opłucnowego można wykryć przy jednoczesnym zapaleniu opłucnej.

Ogólnie rzecz biorąc, należy podkreślić, że wartość danych fizycznych w diagnozie ropienia płucnego nie powinna być przeszacowana. Doświadczenie w badaniu i leczeniu pacjentów w tej kategorii pokazuje, że w znacznej liczbie przypadków objawy fizyczne są bardzo rzadkie. W szczególności takie objawy tworzenia jamy brzusznej, jak oddychanie amforowe lub tympanitis nad obszarem ubytku, są bardzo rzadkie. Z głęboką w stosunku do opłucnej trzewnej lokalizacja ropnia tępego dźwięku perkusji lub osłabionego oddechu może również nie zostać wykryta. Poprawa jakości opieki nad pacjentami z ostrymi ropieniami płucnymi w ostatnich latach doprowadziła do zmniejszenia częstości występowania ciężkich objawów przewlekłego niedotlenienia i przewlekłego zatrucia ropnego (mięśnia sercowego, nerek itp.), Ponieważ większość z tych pacjentów, przy braku funkcjonalnych przeciwwskazań, operuje wcześnie (do 6 miesięcy ).

Inne (pozapłucne) objawy przewlekłych ropni płuc są z reguły wynikiem przewlekłego ropnego zatrucia i przewlekłego niedotlenienia. Wskaźniki ogólnej analizy zmiany krwi. Jednak wysoka leukocytoza, przesunięcie leukocytów w lewo, z reguły są wykrywane tylko w okresach zaostrzeń. Neutrofilia w połączeniu z limfopenią i małą leukocytozą występują znacznie częściej. W okresach remisji zmiany te są również wyrażone niewyraźnie. Niedokrwistość rozwija się tylko przy długotrwałych trwających procesach z ciężkim zatruciem. Z drugiej strony, przy minimalnych objawach endotoksemii i występowaniu objawów niedotlenienia w patogenezie choroby, procesy kompensacyjne mające na celu zwiększenie funkcji transportu tlenu we krwi mogą wyrównać tę częstą konsekwencję przewlekłego procesu ropnego.

Hipoproteinemia u pacjentów z przewlekłymi ropniami płuc występuje rzadko, głównie u pacjentów z ciężką chorobą z dużą ilością plwociny i gorączką. Znacznie bardziej informacyjnym wskaźnikiem upośledzonego metabolizmu białek jest dysproteinemia, wyrażająca się w hipoalbuminemii z podwyższonym poziomem globulin w surowicy, głównie immunoglobulin, i do nieco mniejszego stopnia innych frakcji. Nasilenie hipoalbuminemii jest często skorelowane z nasileniem ropnego procesu w płucu i jego częstością.

Badanie układu hemostazy ujawnia wzrost zawartości fibrynogenu, pojawienie się produktów jego degradacji we krwi, co nie tyle wskazuje na tendencję do zakrzepicy, ale raczej manifestację procesu zapalnego w organizmie. Z drugiej strony, występują wyraźne zaburzenia fibrynolizy, jak również początkowe fazy krzepnięcia krwi i silnie dyktują potrzebę wzięcia ich pod uwagę przy opracowywaniu programu leczenia zachowawczego lub przygotowania przedoperacyjnego.

Przy ciężkim przebiegu choroby, postępującej destrukcji tkanki płucnej przy dużej ilości plwociny, możliwe jest wykrycie zmian w składzie elektrolitów we krwi, zwykle w postaci hipokaliemii.

Zmiany w narządach w postaci amyloidozy, wcześniej uważane za częste powikłania przewlekłych ropni płuc w ostatnich latach, są niezwykle rzadkie. Znacznie częstsze iw niektórych przypadkach odwracalne są upośledzone funkcje koncentracji nerek, wykrywane za pomocą różnych próbek, białkomoczu, rzadziej - cylindrurii. Objawy uszkodzenia układu krążenia są w większości przypadków związane z miokardiodystrofią i nadciśnieniem w krążeniu płucnym.

Naruszenie biomechaniki oddychania zewnętrznego zależy od objętości obszaru płuc odłączonego od oddychania przez proces patologiczny, a także od ciężkości zapalenia tchawicy i oskrzeli, które zawsze ma miejsce. Z reguły spirografia identyfikuje zaburzenia ograniczające. Zmiany obturacyjne są wykrywane w obecności chorób tła układu oddechowego, którym towarzyszy obturacja oskrzeli. Należy zauważyć, że badanie funkcji oddechowej w przewlekłych ropniach płuc jest ważne nie tylko jako wskaźnik ciężkości choroby, ale jest jednym z głównych wskaźników określających funkcjonalność tych pacjentów.

Fibrobronchoskopia umożliwia wyjaśnienie nasilenia zmian w błonie śluzowej drzewa tchawiczo-oskrzelowego w obszarze procesu ropopochodnego, w niektórych przypadkach w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej z innymi chorobami.

Diagnostyka rentgenowska. Zdjęcie rentgenowskie przewlekłego ropnia zależy od stanu oskrzela osuszającego i nasilenia zmian ogniskowych wokół jamy ropnej. Utrzymując drożność oskrzela osuszającego w płucach, wykrywana jest jedna lub więcej pustych przestrzeni powietrznych. Ściany ropnej jamy są grube, nierówne. Wewnątrz jamy znajduje się zwykle widoczny poziom płynu. Stan tkanki płucnej otaczającej ropień ma największe znaczenie dla prawidłowej oceny zmian. Ujawnia grube liniowe pasma włókniste, nieregularnie ukształtowane obszary zagęszczenia spowodowane przez mięsożerność i niedodmę, jamy powietrzne rozedmy płuc. Tutaj, z ukierunkowaną bronchografią, można zidentyfikować rozstrzenie oskrzeli i zdeformowane oskrzela. Opłucna żebrowa i międzybłonkowa jest ostro zagęszczona. Objętość dotkniętego płata jest zmniejszona. Opisane zmiany można dokładniej i wyraźniej wykryć w CT. Na odcinkach osiowych ujawnia się kolejny ważny objaw przewlekłego ropienia.

Przy zaburzeniu funkcji osuszającego oskrzela na rentgenogramie ropień jest reprezentowany w postaci okrągłej edukacji lub segmentu, rzadziej konsolidacji akcji. Badanie tomograficzne w ropnej jamie umożliwia czasami wykrycie małych wtrąceń powietrza o kształcie okrągłym lub sierpowatym. Brak jest szczelin w oskrzelach w okolicy pieczęci, duże oskrzela w okolicy korzenia płuc nie są zmienione ani zdeformowane. Objętość dotkniętego płata jest zmniejszona. W tym wariancie przewlekłego ropienia najskuteczniejszą metodą diagnozowania promieniowania jest CT. Na odcinkach osiowych występują bezpośrednie oznaki ropienia: jama z grubymi ścianami wypełnionymi płynem i sekwestratorami, a także rozstrzenie oskrzeli lub rozedma w otaczającej tkance płucnej.

Komplikacje. Najczęstszymi powikłaniami przewlekłych ropni płuc są wtórne rozstrzenie oskrzeli, krwotok płucny, posocznica. Ich występowanie jest najczęściej związane z długim przebiegiem choroby lub jej zaostrzeniem. Częstość występowania amyloidozy narządów miąższowych znacznie się zmniejszyła. Wśród pacjentów z przewlekłymi ropniami płuc, którzy byli leczeni w naszej klinice przez ostatnie 10 lat, takich pacjentów nie było.

Wtórne rozstrzenie oskrzeli komplikuje przebieg choroby u 25-30% pacjentów. Tymczasem rozwój takich zmian w oskrzelach z reguły następuje nie wcześniej niż 3-6 miesięcy od początku choroby, w wyniku czego ich wystąpienie ostatnio zmniejszyło się z powodów wymienionych powyżej. Wtórne rozstrzenie oskrzeli rozpoznaje się w większości przypadków za pomocą tomografii komputerowej, która w ostatnich latach zastąpiła bronchografię i stała się rodzajem „złotego standardu” do diagnozowania występowania ropień płucnych, ich powikłań i cennej pomocy w planowaniu ilości interwencji chirurgicznej. Typową lokalizacją wtórnej rozstrzeni oskrzelowej są sekcje drzewa tchawiczo-oskrzelowego sąsiadujące z patologicznym ogniskiem. Jednakże, dość często z ropniami górnych płatów, opisane zmiany w oskrzelach można wykryć w segmentach podstawnych, co prawdopodobnie wynika z aspiracji plwociny i ropy do tych odcinków. Łączna porażka segmentów IV-V i podstawnych jest rzadziej obserwowana. W zdecydowanej większości przypadków rozpoznaje się rozstrzenie oskrzeli w kształcie cylindra. Bagularny - nie więcej niż 5% pacjentów.

Krwioplucie i krwotok płucny występują głównie podczas zaostrzenia choroby i towarzyszą przebiegowi przewlekłych ropni płucnych z rozległymi zmianami w tkance płucnej w postaci pneumosklerozy i wielu owrzodzeń. Źródłem krwawienia są głównie tętnice oskrzelowe, które, zgodnie z angiografią wykonaną u pacjentów z przewlekłymi ropniami, ulegają rozszerzeniu, stają się zawiłe. Jednocześnie identyfikuje się zabezpieczenia między głównym i mniejszym krążeniem, które według niektórych badaczy mogą być między innymi przyczyną nadciśnienia w mniejszym kręgu. Doświadczenie zdobyte przez kilkadziesiąt lat pokazuje, że małe naczynia mogą być również źródłem krwawienia. Podwiązanie tętnicy płucnej w przypadku krwotoku płucnego, który jest uznawany wśród chirurgów klatki piersiowej jako sposób na jej zatrzymanie, przynajmniej uratowało życie wielu pacjentom.

Diagnoza krwotoku płucnego ma na celu weryfikację jego źródła. Jest to jedno z najtrudniejszych zadań, zwłaszcza w sytuacjach, w których istnieją wskazania do interwencji chirurgicznej w nagłych przypadkach u pacjentów przyjmowanych do szpitala z ciągłym krwawieniem. Jednocześnie dane z badań rentgenowskich, a nawet archiwum rentgenowskie są często niewystarczające. Bronchoskopia może być cennym narzędziem, chociaż nawet może być niedoinformowana w przypadkach, gdy szybkość przepływu krwi do drzewa tchawiczo-oskrzelowego jest tak znacząca, że ​​nie jest możliwe odpowiednie zreorganizowanie i zidentyfikowanie części płuc, z której płynie krew. Taka dramatyczna sytuacja, na szczęście rzadko spotykana, spotkała się w naszej praktyce. W przypadku podjęcia decyzji o interwencji chirurgicznej u pacjenta z utrzymującym się krwotokiem płucnym, bronchoskopia nie powinna ograniczać się do rehabilitacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego i rozpoznania źródła krwawienia. Zawsze należy zamykać odpowiedni główny lub (jeśli to możliwe) lobar oskrzeli, aby zapobiec aspiracji krwi do zdrowego drzewa tchawiczo-oskrzelowego i zamartwicy.

Sepsa w przewlekłych ropnych procesach w płucach rozwija się rzadko - u 5-10% pacjentów, głównie w okresach zaostrzeń. Ponadto, w przypadkach masywnej bakteriemii (septicopyemia), można wykryć wtórne „przerzutowe” wrzody różnych lokalizacji, z których najgroźniejszym jest mózg, który zaobserwowali pracownicy naszej kliniki (Vikhriev BS, 1973) i inni badacze.

Leczenie. Leczenie pacjentów z przewlekłymi ropniami płucnymi jest chirurgiczne. Leczenie zachowawcze u większości pacjentów jest przygotowaniem przedoperacyjnym. I tylko w sytuacjach, gdy interwencja chirurgiczna jest niemożliwa z jednego lub innego powodu, konserwatywne środki stają się jedyną możliwą metodą leczenia. Ogólne zasady tego leczenia i arsenał stosowanych metod są podobne do tych w ostrych ropniach: maksymalna możliwa reorganizacja ubytku zniszczenia i drzewo tchawiczo-oskrzelowe, zatrzymanie zaostrzenia procesu ropopochodnego, zwiększenie rezerwowej zdolności organizmu, niezbędnej do przeciwdziałania agresji chirurgicznej, przez korygowanie nieprawidłowych funkcji i układów narządów.

Interwencje chirurgiczne w przypadku przewlekłych ropni płuc są ograniczone, z rzadkimi wyjątkami, do resekcji płuc. Pneumotomia jako metoda leczenia należy do przeszłości. Torakostomia z ropniami płuc, powikłana przewlekłym ropniakiem opłucnej, jest również bardzo rzadka. W przypadku krwotoków płucnych, które komplikują przebieg przewlekłego ropnego zapalenia płuc, czasami operacja wymuszona jest ograniczona do podwiązania tętnicy płucnej.

Głównym problemem chirurgicznego leczenia pacjentów z przewlekłymi ropniami płucnymi jest wybór optymalnego czasu na operację. Początkowe założenia do określenia wskazań do resekcji płuca i jego czasu u pacjenta z przewlekłym ropniem stanowią informacje o nasileniu stanu, częstości ropnego procesu, czasie trwania choroby, obecności lub braku powikłań oraz dynamice ropnego procesu w tkance płucnej pod wpływem trwającej terapii zachowawczej.

Doświadczenie naszej kliniki pokazuje, że w przypadkach ropni pojedynczych i wielokrotnych, które występują z częstymi ciężkimi zaostrzeniami i postępującym przewlekłym zatruciem ropnym, interwencję chirurgiczną należy podjąć natychmiast po intensywnym leczeniu zachowawczym, w celu wyeliminowania zaostrzenia procesu i stworzenia korzystnych warunków do przeprowadzenia interwencji chirurgicznej. Pacjenci ci wymagają jednak intensywnego przygotowania przedoperacyjnego, z którym należy dążyć do wyeliminowania zaostrzenia procesu ropnego i wykonywania operacji przy minimalnym ryzyku powikłań pooperacyjnych. Niemniej jednak zdarzają się częste sytuacje, w których pomimo podejmowanej terapii stan pacjentów nie ulega znaczącej poprawie, a czasem staje się cięższy. Takie przypadki są charakterystyczne dla skomplikowanego przebiegu choroby (z wtórnym rozstrzeniami oskrzeli, ropniakiem opłucnej). Jak słusznie zauważył Kolesnikow, nie jest łatwo zdecydować się na operację takiego pacjenta: złe prognozy odmowy operacji są oczywiste, a resekcja jest jednocześnie bardzo ryzykowna. Resekcje płuc u takich pacjentów są dopuszczalne tylko w specjalistycznych szpitalach chirurgicznych, pod warunkiem, że są wykonywane przez chirurgów z dużym osobistym doświadczeniem w chirurgii płuc i dobrze ugruntowaną służbą anestezjologiczną i resuscytacyjną. Warto zauważyć, że każdy taki przypadek powinien być przedmiotem obszernej dyskusji dla chirurgów i anestezjologów. Sam pacjent musi być w pełni poinformowany nie tylko o konsekwencjach niepowodzenia operacji, ale także o jego ryzyku i rodzaju możliwych powikłań pooperacyjnych.

Jeszcze trudniejsza sytuacja w zakresie decydowania o taktyce pojawia się w przypadku ropni płucnych z obustronną lokalizacją. Podejście do leczenia takich pacjentów powinno być zindywidualizowane. Tutaj skupiamy się na przewadze tego procesu. W przypadkach, gdy porażka jednego płuca jest ograniczona do płatów, a proces ropny w przeciwległym narządzie jest mniej wyraźny, w obrębie 1 lub 2 sąsiadujących segmentów tego samego płata, operacja może zostać podjęta po stronie większej ekspresji procesu. Wskazania do drugiej operacji są zachowane, a przy braku funkcjonalnej nieskuteczności można to zrobić w odstępie 4-7 miesięcy.

Jeśli ostry ropień zostanie zdiagnozowany po stronie przeciwnej, należy preferować taktykę zachowawczą, dopóki nie dojdzie do ostatecznego wyniku ostrego procesu.

Resekcja u pacjentów z przewlekłymi ropniami z ciężką zdekompensowaną towarzyszącą patologią krążenia krwi, ciężka amyloidoza narządów wewnętrznych jest przeciwwskazana i nie obiecująca. Niewydolność oddechowa nie powinna być uważana za bezwzględne przeciwwskazanie do usunięcia chorego płuca w sytuacjach, w których wyniki analizy patogenetycznych cech choroby sugerują, że jej nasilenie jest związane z omijaniem krwi i nie zwiększa się po operacji. Konwencjonalna granica funkcjonalnej funkcjonalności u pacjentów z przewlekłymi ropniami płuc jest uważana za spadek VC poniżej 65%.

Krwotok płucny jako powikłanie przewlekłego ropnia płuc jest absolutnym wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Przy ciągłym krwawieniu wykonuje się nagłe lub pilne operacje z obowiązkową diagnostyczną bronchoskopią na stole operacyjnym i okluzją wewnątrzoskrzelową. Kiedy krwawienie ustaje, zawsze istnieje nadzieja na możliwość kontynuowania leczenia zachowawczego, przynajmniej przedoperacyjnego, w celu wyeliminowania konsekwencji krwawienia i złagodzenia zaostrzenia procesu ropno-zapalnego. Możliwości takiego leczenia nie należy przeceniać. Doświadczenie pokazuje, że nadużywanie interwencji konserwatywnych u pacjentów z zatrzymanym krwawieniem często prowadzi do śmiertelnych konsekwencji dla pacjenta. Czas trwania interwencji chirurgicznej po zatrzymanym krwotoku płucnym u pacjentów z przewlekłym ropniem płuc nie powinien przekraczać 8-12 godzin. Nawet przemijające krwioplucie w ilości 40-50 ml u pacjentów z tej kategorii z historią zatrzymanego krwotoku płucnego jest wskazaniem do operacji w tym samym czasie. Zakres interwencji to resekcja chorego płuca (płata) wraz ze źródłem krwawienia.

W wielu szpitalach o profilu piersiowym z krwotokiem płucnym z powodzeniem stosuje się selektywną embolizację tętnic oskrzelowych. Ta metoda nie jest powszechnie stosowana. Z jednej strony ze względu na fakt, że pacjenci tej kategorii są pilnymi pacjentami. Nie wszystkie oddziały ratunkowe chirurgii klatki piersiowej mają możliwość wykonywania angiografii przez całą dobę i selektywnego cewnikowania tętnic oskrzelowych. Innym argumentem chirurgów piersiowych jest to, że przy ropieniach płucnych taka metoda leczenia nie może być ostateczna, a potrzeba radykalnej interwencji chirurgicznej nie zanika. Należy rozważyć wskazania do selektywnej embolizacji tętnic oskrzelowych w przewlekłych ropniach płuc:

- dwustronne procesy ropno-destrukcyjne, gdy niemożliwe jest zlokalizowanie źródła krwawienia;

- obecność przeciwwskazań do resekcji płuca u pacjenta z krwiopluciem;

- krwawienie, którego najbardziej prawdopodobnym źródłem jest obszar zwłóknienia płuc poza wrzodem;

- masywne krwawienie w celu tymczasowego lub trwałego zatrzymania ich, a następnie radykalnej interwencji.

Leczenie innych powikłań przewlekłych ropni płucnych (rozstrzenie oskrzeli, ropniak opłucnej, przetoka oskrzelowa itp.) Opiera się na zasadach leczenia opisanych w odpowiednich sekcjach. Cechą tego leczenia jest to, że należy zaplanować kolejność działań terapeutycznych, uwzględniając potrzebę wyeliminowania przyczyny komplikacji prowadzących do rozwoju, w przeciwnym razie działania chirurga są skazane na niepowodzenie.

Przygotowanie przedoperacyjne pacjentów z ropieniem płucnym jest konieczne do zatrzymania zaostrzenia procesu ropno-destrukcyjnego, maksymalnie opróżniającego ropień, korygowania istniejących zaburzeń układu oddechowego i krążenia, eliminacji białek, zaburzeń wolemicznych, elektrolitowych i niedokrwistości, zwiększając ogólną odporność immunologiczną organizmu.

Racjonalne leczenie zachowawcze u większości pacjentów z przewlekłymi ropniami płucnymi może osiągnąć znaczącą poprawę ich stanu, a tym samym znacznie zmniejszyć ryzyko resekcji. Czasami jednak efekt przygotowania jest niewystarczający lub nie występuje wcale, w związku z tym pojawia się pytanie o dopuszczalny okres przygotowania do operacji. Doświadczenie pokazuje, że wystarczający okres, po którym można ocenić skuteczność leczenia, wynosi 2-3 tygodnie. Jeśli do końca tego terminu kompleksowa terapia zachowawcza nie daje znaczącej poprawy, jest niewskazane, aby ją kontynuować. U takich pacjentów, w celu przygotowania do resekcji, stosuje się jedną z metod chirurgicznego drenażu chronicznego ropnia lub wybiera się resekcję, której ryzyko wzrasta w tych warunkach.

Przybliżona ilość resekcji u pacjentów z przewlekłymi ropniami płucnymi jest planowana na podstawie zdjęć rentgenowskich, tomografii i tomografii komputerowej, czasami uciekając się do bronchografii. Najczęstszym wynikiem takiej złożonej diagnozy radiologicznej jest identyfikacja jednego z następujących wariantów zmian w płucach. Najczęściej porażka tkanki płucnej w przewlekłym ropniu jest ograniczona do jednego płata (ponad połowa pacjentów). U niewielkiej liczby pacjentów dochodzi do uszkodzenia płuc przy obecności wielu ubytków (nie więcej niż 10%). Aż do jednej czwartej pacjentów cierpi na przewlekłe ropne procesy sąsiadujących segmentów różnych płatów (2 i 6 po prawej, 1 i 6 po lewej. W końcu istnieje grupa pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli lub wyraźną stwardnieniem płuc w innych z ograniczonym odcinkiem lub ropniem płata). akcje.

Najczęściej wykonywaną i preferowaną operacją dla przewlekłych ropni płuc jest lobektomia. Bardziej ekonomiczna resekcja nie jest możliwa, ponieważ niesie dodatkowe ryzyko powikłań. Decyzja o ostatecznej objętości resekcji dla przewlekłych ropni płuc jest podejmowana dopiero po wyizolowaniu płuca z zrostów i ich rewizji. Poza przypadkami wielu ropni płucnych w różnych płatach, pneumonektomia jest często wymuszana przez zmiany zapalne w obszarach płuc nie dotkniętych bezpośrednio przez proces destrukcyjny, niezdolność do wykonania planowanej resekcji płata z powodu wyraźnych zrostów w korzeniu płuc i jamy opłucnej, powikłania śródoperacyjne (krwawienie, uszkodzenie płuc) miąższ) z powodu trudności technicznych z tych samych powodów. Pneumonektomię należy wykonać kombinacją zmian w górnym płacie i VI segmencie dolnego płata. Połączona resekcja dotkniętego płata i segmentu w tych przypadkach jest technicznie trudniejsza i bardziej ryzykowna z punktu widzenia możliwości wystąpienia powikłań pooperacyjnych (niewypłacalność rany płucnej, tworzenie się resztkowej jamy opłucnej i ropniaka opłucnej). Z tego samego powodu pneumonektomię wykonuje się zawsze z połączonym uszkodzeniem dolnych i II (prawych) i I (lewych) segmentów górnych płatów.

Przy częstym występowaniu zmian zapalnych od górnego płata do środkowego płata prawego płuca, można uniknąć bilobektomii, uciekając się do typowego usunięcia górnej i nietypowej resekcji dotkniętej części środkowego płata. W przewlekłych ropniach umiejscowionych w wierzchołkowym (VI) segmencie dolnego płata lewego płuca i wtórnym rozstrzeleniu oskrzeli w trzcinowych segmentach górnego płata, połączone wyniki resekcji dolnego płata i trzcinowych segmentów górnego płata dają dobre wyniki. Bilobektomia u pacjentów z przewlekłymi ropniami płucnymi wykonywana jest rzadko. Operacje te muszą być stosowane, gdy niemożliwe jest podzielenie szczelin międzyzębowych, w przypadkach rozprzestrzeniania się nacieku zapalnego do korzenia płuc lub wyraźnych zmian bliznowatych w nim. Czasami należy zastosować prawostronną dolną bilobektomię u pacjentów z przewlekłym ropniem środkowego płata, gdy ze względu na zmiany zapalne lub bliznowate niemożliwe jest wyizolowanie tętnicy i oskrzeli środkowego płata, a także w przypadku uszkodzenia międzybłonowej tętnicy płucnej.

Resekcja segmentacji w przewlekłych ropniach płuc jest niepraktyczna, chociaż proces ropny jest często segmentowany. Podczas zabiegów chirurgicznych zmiany zapalne i bliznowate prawie zawsze występują w korzeniu płuc, z wyłączeniem możliwości segmentektomii.

Resekcje płuc u pacjentów z przewlekłymi ropniami w większości przypadków nie mają znaczącej swoistości, ale nie są pozbawione niektórych ich cech. Z technicznego punktu widzenia operacje te są bardziej skomplikowane niż u pacjentów z ostrymi ropieniami płuc, a trudności są głównie określane przez poważne zrosty w jamie opłucnej iw korzeniu płuc. Przy długotrwałym istnieniu procesu patologicznego, otwarcie jamy opłucnej podczas torakotomii z powodu zbieżności żeber i mocnego cumowania może stanowić poważne trudności. Charakterystyczną cechą określającą trudności i inwazyjność resekcji u pacjentów z przewlekłymi ropniami płucnymi jest obecność zrostów opłucnej, które przy długim czasie trwania ropnego procesu, a zwłaszcza w przypadkach powikłań z ropniakiem, są bardzo silne.

Ze względu na wyraźne zmiany bliznowate w korzeniu płuc i niezdolność w tym związku do typowego oddzielnego leczenia elementów korzenia płuc u pacjentów z przewlekłymi ropniami, często konieczne jest uciekanie się do podwiązania naczyń wewnątrzczaszkowych. Trudności techniczne wynikające z zrostów w korzeniu płuc określają znaczną częstość uszkodzeń dużych naczyń, zwłaszcza podczas częściowych resekcji (oddzielenie tętnic segmentowych od miejsca ich wyładowania, uszkodzenie pnia międzypęcherzowego tętnicy płucnej). W takich przypadkach, aby zatrzymać krwawienie, należy uciekać się do przymusowego podwiązania głównego pnia tętnicy płucnej i rozszerzyć objętość resekcji do pneumonektomii. Jeśli tętnica płucna jest uszkodzona, nałożenie szwu naczyniowego jest uzasadnione. W celu oddzielenia szczelin międzyzębowych i zworek płucnych zaleca się częściej uciekać do metody sprzętowej.

Leczenie pooperacyjne pacjentów poddawanych operacjom z powodu przewlekłych ropni płucnych jest złożonym i czasochłonnym zadaniem. Niezwykle wysokie ryzyko rozwinięcia całego łańcucha współzależnych powikłań pooperacyjnych powoduje konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na takiego pacjenta. W tej kategorii pacjentów rozwijają się wszelkie możliwe powikłania - zapalenie oskrzeli i płuc (zapalenie płuc, w tym pojedyncze płuco, niewydolność kikuta oskrzeli i przetoka oskrzelowa, ropniak opłucnej), powikłania ogólne (zakrzepica zatorowa, dekompensacja krążenia) i wreszcie chirurgia ogólna (pooperacyjna krwawienie, zakażenia ran pooperacyjnych). Głównym zadaniem leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym (24–48 godzin) jest przywrócenie i utrzymanie zaburzeń spowodowanych chorobą oraz interwencja chirurgiczna głównych systemów podtrzymujących życie - oddychanie i krążenie krwi. Po ustabilizowaniu oddychania i hemodynamiki, główną treścią intensywnej terapii jest zapobieganie powikłaniom zakaźnym z jednoczesnym uporczywym leczeniem podtrzymującym i korekcyjnym. Wczesny okres pooperacyjny można uznać za bezpiecznie zakończony, gdy operowane płuco jest wyprostowane, morfologia krwi jest normalizowana, a pacjent może swobodnie wstać i chodzić. W późnym okresie pooperacyjnym przeprowadza się leczenie objawowe, leczenie miejscowe i kontynuację leczenia powikłań, jeśli nie można było ich wcześniej zatrzymać. W tym czasie następuje stabilizacja funkcji układu oddechowego i krążenia, a także procesów metabolicznych. Bardziej szczegółowo, treść interwencji intensywnej terapii w celu zapobiegania i leczenia powikłań pooperacyjnych, jak również korekta systemów homeostazy jest opisana w odpowiednim rozdziale.

Wyniki leczenia chirurgicznego pacjentów z przewlekłymi ropniami płuc w ciągu ostatnich dziesięcioleci znacznie się poprawiły. Jednak pomimo sukcesu chirurgii płuc, śmiertelność wśród tej kategorii pacjentów po resekcji płuc pozostaje wysoka - do 15%. Najczęstszymi przyczynami śmierci pacjentów są niewydolność oddechowa i serca, ropniak opłucnej i krwawienie. Analiza przyczyn zgonów po resekcji płuc u pacjentów z przewlekłymi ropniami, a także charakter powikłań pooperacyjnych, prowadzi do wniosku, że wyniki leczenia można poprawić dzięki dokładniejszemu przedoperacyjnemu przygotowaniu pacjentów do zabiegu operacyjnego, poprawie techniki chirurgicznej, szybkiemu zapobieganiu i leczeniu rozwijających się powikłań pooperacyjnych.

Dodatkowe Artykuły O Krtani