Algorytm leczenia pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc

Wojskowa Akademia Medyczna im.S.M.Kirov

„Przewlekła obturacyjna choroba płuc”

Opracował: student 603 g, 7 fak Osetrova E.Yu.

Sprawdzone: Raise A.

2. Ocena nasilenia duszności w skali MRC

3. Klasyfikacja POChP według ciężkości

5. Główne kryteria POChP

9. Wskazania do hospitalizacji pacjentów z zaostrzeniem POChP do szpitala

10. Wskazania do hospitalizacji pacjentów z zaostrzeniem POChP na oddziale intensywnej terapii.

11. Leczenie POChP w stabilnym stanie (podstawowe zasady)

12. Schemat leczenia pacjentów w różnych stadiach POChP bez zaostrzeń

13. Podstawowe zasady postępowania z pacjentami w zaostrzeniach POChP

14. Klasyfikacja zaostrzeń POChP w zależności od nasilenia objawów klinicznych

15. Strategia antybiotykoterapii dla zaostrzeń POChP wymagających hospitalizacji

16. Wskazania do długotrwałej terapii tlenowej

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest głównie przewlekłą chorobą zapalną z pierwotnym uszkodzeniem dystalnych dróg oddechowych i miąższu płuc, tworzeniem się rozedmy płuc, naruszeniem przewodnictwa oskrzelowego z rozwojem częściowo lub całkowicie nieodwracalnej obturacji oskrzeli spowodowanej reakcją zapalną.

Ocena nasilenia duszności w skali MRC

(Skala Duszności Rady ds. Badań Medycznych)

Duszność nie przeszkadza, z wyjątkiem bardzo intensywnego obciążenia

Skrócenie oddechu przy szybkim chodzeniu lub przy niewielkim wzniesieniu

Duszność prowadzi do wolniejszego chodzenia niż u innych osób w tym samym wieku lub istnieje potrzeba zatrzymania się podczas chodzenia w tempie na płaskiej powierzchni.

Duszność powoduje zatrzymanie się podczas marszu na odległość około 100 m lub kilka minut na płaskiej powierzchni.

Duszność nie pozwala opuścić domu lub pojawia się podczas ubierania i rozbieranie.

Klasyfikacja POChP według ciężkości (GOLD 2003)

Spirometria jest normalna.

FEV1 / FZhEL 70 mmHg Art.) I / lub wyraźna / narastająca kwasica oddechowa (pH

Etap II (umiarkowany)

Etap III (ciężki)

Eliminacja czynników ryzyka. Szczepienie szczepionką przeciw grypie.

Inhalacja krótkodziałająca brokhodilatory w razie potrzeby

M-cholinolityki krótko i długo działających ± wziewnych agonistów b2 długodziałających

kombinacje M-antycholinergicznego + b2-agonisty krótko działające

długo działające wziewne b2-agonisty ± długo działające teofiliny

IGCC - z częstymi zaostrzeniami w ciągu ostatnich 3 lat

IGCC + długo działający b2-agoniści - wskazania są takie same jak dla IGCC

Długotrwała terapia tlenowa w przypadku przewlekłej DN (ponad 15 godzin dziennie)

Określenie wskazań do leczenia operacyjnego rozedmy pęcherza

Podstawowe zasady postępowania z pacjentami z zaostrzeniami POChP

W leczeniu zaostrzeń POChP skuteczne są wziewne leki rozszerzające oskrzela (zwłaszcza b2-agoniści i / lub M-cholinolityki), teofilina i GCS (z podawaniem ogólnoustrojowym, głównie doustnym) (poziom wiarygodności A).

W ciężkich zaostrzeniach POChP preferowane jest leczenie nebulizatorami leków rozszerzających oskrzela (poziom wiarygodności: B).

Kombinacje leków rozszerzających oskrzela mogą być bardziej skuteczne i powodować mniej NLR (poziom dowodów A).

W przypadku zaostrzeń POChP z objawami klinicznymi zakażenia oskrzeli (wzrost liczby i zmiany koloru plwociny i / lub gorączki), wskazana jest terapia antybiotykowa dla pacjentów. Wybór antybiotyku zależy od wrażliwości na antybiotyki drobnoustrojów typowych dla zaostrzenia POChP: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. W ciężkich zaostrzeniach antybiotyk musi być aktywny nie tylko w stosunku do tych typowych patogenów, ale także przeciwko K. pneumoniae i P. aeruginosa.

Wraz z zaostrzeniem POChP ze spadkiem FEV1 mniejszym niż 50% właściwych ogólnoustrojowych kortykosteroidów (prednizon w średniej dziennej dawce 30-40 mg lub równoważnej) przepisuje się równolegle z terapią lekami rozszerzającymi oskrzela przez 10-14 dni (poziom wiarygodności D).

Krótki cykl ogólnoustrojowych kortykosteroidów nie jest dokładnym prognostycznym objawem długoterminowej odpowiedzi na wziewne kortykosteroidy.

U niektórych pacjentów z POChP reagujących na próbę kliniczną kortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo, wykazano stosowanie kombinacji kortykosteroidów wziewnych z długo działającymi agonistami b2.

Przedłużone leczenie kortykosteroidami ogólnoustrojowymi nie prowadzi do zwiększenia wydajności, ale zwiększa ryzyko HLR.

Nieinwazyjna wentylacja płuc (NLV) z przerywanym dodatnim ciśnieniem poprawia skład gazu i pH, zmniejsza śmiertelność w szpitalu, potrzebę intubacji tchawicy i wentylacji mechanicznej (ALV), a także czas leczenia szpitalnego (poziom dowodów A).

Przy łagodnym zaostrzeniu choroby istnieje potrzeba zmiany zwykłej terapii rozszerzającej oskrzela (zwiększenie dawki i / lub częstości przyjmowania leku), często pacjent nie szuka pomocy medycznej. Jeśli zaostrzenie POChP ma charakter bakteryjny, wskazane jest wyznaczenie amoksycyliny lub makrolidów (azytromycyna, klarytromycyna).

W umiarkowanych zaostrzeniach, wraz ze zwiększoną terapią, wymagana jest medyczna ocena sytuacji klinicznej. W przypadku zaostrzenia bakterii przepisuje się amoksycylinę / klawulanian lub cefalosporyny II i III generacji (aksetyl cefuroksymu, cefotaksym, ceftriakson) lub fluorochinolony oddechowe (lewofloksacyna, moksyfloksacyna). Czas trwania leczenia lekami przeciwbakteryjnymi powinien wynosić co najmniej 10 dni.

W ciężkich zaostrzeniach POChP konieczna jest hospitalizacja pacjenta.

W leczeniu ciężkich pacjentów z patologią wielonarządową, tachykardią, hipoksemią zwiększa się rola leków antycholinergicznych. Bromek ipratropium jest przepisywany zarówno w monoterapii, jak iw połączeniu z b2-agonistami. Bardziej wyraźna i szybka subiektywna poprawa jest osiągana przy użyciu rozpylonego roztworu berodualnego (ustalona kombinacja fenoterolu i bromku ipratropium).

Powołanie teofiliny powinno być poprzedzone zastosowaniem maksymalnych dawek leków rozszerzających oskrzela podawanych za pomocą rozpylacza lub rozpylacza. Ze względu na różnorodność NLR, stosowanie teofiliny wymaga pewnej ostrożności. Jednocześnie, gdy z różnych powodów nie można stosować wziewnych form leków, dopuszcza się przepisywanie preparatów teofiliny. Przepisując teofilinę, należy pamiętać, że jej skuteczność u pacjentów z zaostrzeniem POChP nie była wystarczająco wysoka (dane RCT), aw niektórych przypadkach leczeniu towarzyszyło HLR (hipoksemia itp.).

W celu racjonalnej terapii antybiotykowej, biorąc pod uwagę heterogeniczność pacjentów z zaostrzeniem POChP, wskazane jest przydzielenie osobnych grup pacjentów, dla których najbardziej prawdopodobna jest lista prawdopodobnych patogenów i częstość występowania szczepów opornych na antybiotyki.

Wszystkim pacjentom z ciężkimi i skrajnie ciężkimi stadiami POChP podczas zaostrzenia choroby z rozwojem ARF należy przepisać leczenie przeciwbakteryjne. Fluorochinolony oddechowe są zalecane jako terapia pierwszego rzutu dla tej kategorii pacjentów.

Klasyfikacja zaostrzeń POChP w zależności od nasilenia objawów klinicznych

(brak N.R. Anthonisen i in., 1987)

Typ 1: obecność trzech głównych objawów: zwiększenie duszności, nasilony kaszel, zwiększona produkcja plwociny i wzrost stopnia plwociny z ropy.

Typ 2: obecność dwóch objawów trzech powyższych.

Typ 3: obecność jednego objawu z trzech powyższych.

W przypadku zaostrzeń typu I i typu II, wykazano antybiotyki, z reguły typ III występuje podczas zaostrzenia POChP III - IV stopnia, co objawia się klinicznie tylko przez zwiększenie duszności. Cefalosporyny III generacji lub fluorochinolony są lekami z wyboru.

Strategia antybiotykoterapii w przypadku zaostrzeń POChP wymagających hospitalizacji

β-laktam lub inhibitor β-laktamu + β-laktamazy (amoksycylina / klawulanian 625 mg co 8 godzin per os lub 875 mg x 2 razy).

Makrolidy (azytromycyna 500 mg / dzień przez 3 dni lub 500 mg w pierwszym dniu, następnie 250 mg / dzień przez 5 dni na os lub klarytromycyna 250-500 mg co 12 godzin przez co najmniej 5 dni).

Fluorochinolony drugiej generacji (ofloksacyna 400 mg co 12 godzin na os lub cyprofloksacyna 500 mg co 12 godzin na os).

Fluorochinolony oddechowe (lewofloksacyna 500 mg co 24 godziny na os lub moksyfloksacynę 400 mg co 24 godziny na os).

Cefalosporyny II-III generacji (aksetyl cefuroksymu 750 mg co 12 godzin na os lub cefiksym 400 mg co 24 godziny na os).

Tetracykliny (doksycyklina 100 mg co 12 godzin peros lub unidox solyutab).

Czas trwania terapii: co najmniej 7 dni.

Makrolidy i tetracykliny są zalecane w regionach o niskim poziomie odporności na Streptococcus pneumoniae.

Wskazania do długotrwałej terapii tlenowej

1. Stała terapia tlenowa:

PaO2 ≤ 55 mmHg Art. lub SaO2 ≤ 88% w spoczynku;

PaO2 = 56-59 mm Hg Art. lub SaO2 = 89% w obecności serca płucnego lub erytrocytozy (Ht> 55%)

2. Sytuacyjna terapia tlenowa:

spadek PaO2 poniżej 55 mm Hg. Art. lub SaO2 mniej niż 88% podczas ćwiczeń;

spadek PaO2 poniżej 55 mm Hg. Art. lub SaO2 mniej niż 88% przed snem.

Czynnikami determinującymi przebieg i rokowanie są eliminacja czynników prowokujących (palenie, zanieczyszczenia powietrza, częste infekcje), wiek pacjenta i wartości FOV1 po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela. Niekorzystne objawy rokownicze to niedożywienie, serce płucne, hiperkapnia i tachykardia.

Wybór leków do leczenia POChP

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest patologią, w której tkanka płuc ulega nieodwracalnym zmianom z następczym postępem niewydolności oddechowej. Choroba jest uważana za nieuleczalną. Przygotowania do leczenia POChP pomogą zatrzymać przebieg choroby i znacznie poprawią samopoczucie pacjenta.

Zasady terapii

Współczesne leczenie POChP implikuje indywidualne podejście do każdego pacjenta w zależności od obrazu klinicznego choroby, powikłań, chorób współistniejących, a także biorąc pod uwagę remisję lub nawrót choroby.

Celem terapii jest rozwiązanie kilku problemów:

• spowolnienie postępu choroby;
• złagodzenie objawów;
• zwiększenie pojemności życiowej płuc, zwiększenie zdolności do pracy pacjenta;
• zapobieganie konsekwencjom i eliminacja istniejących powikłań;
• zapobieganie zaostrzeniom i pozbycie się nawrotów;
• ostrzeżenie o śmierci.

Działania lecznicze dadzą wynik pozytywny tylko wtedy, gdy zostaną spełnione następujące warunki:

• rzucenie palenia. Aby to zrobić, użyj pewnych leków;
• wykluczenie prowokujących czynników choroby;
• odpowiednia i skuteczna terapia lekowa: podstawowe leczenie podczas remisji, a także stosowanie leków ogólnoustrojowych podczas nawrotów;
• w przypadku niewydolności oddechowej zalecana jest terapia tlenowa;
• interwencja chirurgiczna w ciężkich przypadkach.

Stosowanie leków na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc jest jednym z głównych warunków skutecznego leczenia. Tylko leki pomogą wyeliminować stan zapalny, stłumić infekcję, pozbyć się skurczu oskrzeli.

Podstawowe leczenie

Zazwyczaj lekarze stosują leczenie etapami, co obejmuje stosowanie różnych technik i leków.

Podstawowa terapia opiera się na środkach zapobiegających napadom i poprawiających ogólne samopoczucie pacjenta. Aby to zrobić, użyj określonych leków i obserwacji pacjenta. Ponadto pacjent jest wyjaśniany o potrzebie rezygnacji ze złych nawyków, które powodują zaostrzenie patologii.

• Podstawowa terapia lekowa to stosowanie leków rozszerzających oskrzela i glikokortykosteroidów, w tym długotrwałe narażenie.
• Wraz z lekami stosuj gimnastykę oddechową, aby zwiększyć wytrzymałość płuc.
• Ponadto musisz monitorować prawidłowe odżywianie, pozbyć się nadmiaru masy ciała, wzbogacić organizm w witaminy.

Z reguły leczenie POChP u osób starszych, jak również w ciężkim stadium obturacji, ma pewne trudności: najczęściej patologii towarzyszą choroby współistniejące, zmniejszona odporność i komplikacje. W tym przypadku pacjenci potrzebują stałej opieki, a także tlenoterapii, która zapobiegnie niedotlenieniu i atakom astmy. Jeśli tkanka płucna uległa znaczącym zmianom, wskazana jest operacja usunięcia części płuca (resekcja). Po wykryciu guza wykonuje się ablację częstotliwości radiowej.

W większości przypadków pacjent poszukuje opieki medycznej na zaawansowanych etapach, gdy interwencje terapeutyczne nie prowadzą już do pozytywnego efektu.

Leczenie umiarkowanej POChP

Przede wszystkim środki medyczne powinny mieć na celu zmniejszenie wpływu negatywnych czynników, w tym na rzucenie palenia. Wraz z tym stosuj leczenie lekowe i nielekowe. Połączenie środków zależy od ogólnego stanu zdrowia, jak również od fazy choroby - stadium poprawy lub zaostrzenia:

• Powolny proces obturacyjny oskrzeli pomoże w regularnym lub okresowym stosowaniu leków rozszerzających oskrzela.
• Inhalacje w POChP z glikokortykosteroidami pomogą złagodzić napady zaostrzeń i mogą być stosowane jednocześnie z długoterminowymi mimetykami adrenergicznymi. Te leki w połączeniu mają pozytywny wpływ na czynność płuc.

Na tym etapie nie zaleca się przyjmowania tabletek glikokortykosteroidów przez długi czas, ponieważ mogą one wywołać negatywne konsekwencje.

W drugim etapie choroby przepisywane są ćwiczenia fizjoterapeutyczne, które zwiększają odporność pacjenta na wysiłek fizyczny, zmniejszają duszność i zmęczenie.

Terapia chorobowa

Trzeci etap choroby wymaga ciągłego wzmocnienia środków terapeutycznych i ciągłego stosowania leków przeciwzapalnych:

• Pacjentom przepisuje się glikokortykosteroidy (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotide) przez inhalację za pomocą nebulizatora.
• W ciężkich przypadkach pokazano połączone leki rozszerzające oskrzela (Seretid, Symbicort). Mają długotrwały efekt i mogą być łączone ze sobą.

Nie powinieneś używać kilku leków jednocześnie. Niewłaściwa inhalacja może zmniejszyć efekt terapeutyczny leku i wywołać skutki uboczne.

Nawrót POChP

Zaostrzenie choroby może wystąpić nagle pod wpływem różnych niekorzystnych czynników, bodźców zewnętrznych, przyczyn fizjologicznych i emocjonalnych. U niektórych pacjentów nawrót może rozwinąć się nawet po posiłku i objawia się w postaci uduszenia i pogorszenia stanu ogólnego.

Ostre zaostrzenia choroby mogą wystąpić kilka razy w roku, dlatego każdy pacjent musi być świadomy środków zapobiegających im.

Objawami zaostrzenia POChP mogą być:

• zwiększony kaszel, zwiększ jego intensywność;
• duszność nawet w spoczynku;
• występowanie wydzieliny śluzowej z ropą podczas kaszlu;
• zwiększona plwocina;
• świszczący oddech w płucach, który słychać nawet z pewnej odległości;
• szum w uszach, ból głowy, zawroty głowy;
• zaburzenia snu;
• ból w sercu;
• zimne dłonie i stopy.

Podczas nawrotu pacjent wymaga pomocy w nagłych wypadkach. W takim przypadku konieczne jest pilne usunięcie ataku uduszenia i duszności, dlatego zaleca się, aby wszyscy pacjenci zawsze mieli przy sobie inhalator lub rozpórkę, które pomogą przywrócić czynność oddechową. Ponadto należy zachować ostrożność, aby zapewnić świeże powietrze.

Atrovent, Salbutamol i Berodual działają szybko.

Jeśli środki nie są zwolnione, należy natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe.

Leczenie szpitalne odbywa się według pewnego schematu:

• Aby złagodzić atak astmy, należy stosować leki rozszerzające oskrzela z podwojoną dawką krótkodziałającą, ze zwiększeniem wielości i ich stosowaniem.
• W przypadku braku wyniku Eufillin podaje się dożylnie.
• Wyeliminuj skurcz oskrzeli Beta-adrenostimulyatory razem ze środkami antycholinergicznymi.
• W obecności ropnych zanieczyszczeń w śluzu, antybiotykoterapia jest wskazana za pomocą leków o szerokim spektrum działania.
• W niektórych sytuacjach glikokortykosteroidy są przepisywane przez inhalację, zastrzyki oraz tabletki (prednizolon).
• Przy znacznym spadku nasycenia tlenem stosuje się terapię tlenową.

Jeśli przeszkoda spowodowała inne choroby, przepisz leki, aby je wyeliminować.

Stosowanie tradycyjnej medycyny w okresie nawrotu może nie prowadzić do pożądanego efektu i pogorszyć stanu pacjenta.

Niezbędne leki

Główną zasadą leczenia POChP na każdym etapie jest stosowanie leków. Najczęściej używane były następujące grupy narzędzi:

Leki rozszerzające oskrzela

Niezbędne leki do leczenia podstawowego i zaostrzenia niedrożności. Leczenie nebulizatora w POChP za pomocą leków rozszerzających oskrzela pozwala lekowi przenikać bezpośrednio do oskrzeli, co przyczynia się do zwiększenia drożności gałęzi oskrzeli i zwiotczenia mięśni.

Średni stopień choroby, jak również ciężki przebieg, wymagają stosowania długo działających substancji.

Połączenie kilku czynników, które rozszerzają oskrzela, zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych i kilka razy zwiększa skuteczność środków terapeutycznych.

Lista skutecznych leków rozszerzających oskrzela obejmuje beta-2-agonistów Formoterol, Salmeterol, leki przeciwcholinergiczne - Atrovent, Spiriva. Najczęściej leki antycholinergiczne są stosowane przez starszych pacjentów cierpiących na choroby sercowo-naczyniowe.

Pozytywny wpływ na funkcjonowanie płuc ma długo działająca teofilina.

Atrovent

Lek z grupy M-antycholinergików wytwarza się w postaci roztworu aerozolowego do procedur inhalacyjnych, proszku i aerozolu do nosa.

Główny składnik - bromek ipratropium rozszerza się i rozluźnia szlaki oskrzelowe, zmniejsza syntezę śluzu, poprawia wydzielanie tajemnicy.

Ulga pojawia się po 15 minutach, największa skuteczność substancji - po godzinie wynik można utrzymać przez 8 godzin.

Analogami są Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Jeśli po upływie pół godziny po zastosowaniu nie obserwuje się dodatniej dynamiki, nie należy niezależnie przekraczać dawki przepisanej przez specjalistę. W takim przypadku konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym.

Spiriva

Lek rozszerzający oskrzela o działaniu antycholinergicznym, stosowany w celu zapobiegania nawrotom, zmniejszy prawdopodobieństwo hospitalizacji. Nie przepisany na zaostrzenie POChP.

W ciągu 30 minut po inhalacji poprawia się czynność płuc. Wynik utrzymuje się przez 24 godziny, szczyt aktywności terapeutycznej obserwuje się po 72 godzinach.

Pacjenci nie rozwijają oporności na ten lek.

Fenspirid

Połączony lek z lekami rozszerzającymi oskrzela, przeciwzapalnymi, przeciwalergicznymi, łagodzi ataki kaszlu. Po okresie stosowania przez 28 dni może prowadzić do długiego okresu remisji.

Erespal

Rozszerza lumen oskrzeli, ma właściwości przeciwhistaminowe i przeciwzapalne, zmniejsza lepkość plwociny. Nie może zastąpić antybiotyków.

Mukolityka

Leki mukolityczne normalizują objętość śluzu, ułatwiają jego ekstrakcję, stymulują odkrztuszanie, zmniejszają prawdopodobieństwo infekcji bakteryjnej.

Najsilniejszymi lekami są bromheksyna, chymotrypsyna i trypsyna.

Karbocysteina

Zastosowanie tego narzędzia zwiększa efekt teofiliny i antybiotyków. Skutecznie łagodzi epizody kaszlu, regeneruje uszkodzone błony śluzowe, ułatwia uwalnianie plwociny.

Ambroxol

Leki, rozrzedzający śluz, stymulują odkrztuszanie i syntezę śluzu. Produkowane w postaci tabletek musujących, roztworu do inhalacji, kapsułek, mieszanki.

Efekt obserwuje się po pół godzinie i może trwać 12 godzin, ale tego narzędzia nie należy używać dłużej niż 5 dni. Podobne działanie z Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

Leki mukolityczne stosuje się tylko w obecności gęstej, trudnej do oddzielenia plwociny.

Glukokortykosteroidy

Leki te mają silne działanie przeciwzapalne. Nie nadaje się do długotrwałego stosowania, ponieważ mogą prowadzić do osteoporozy i miopatii. Podczas zaostrzenia niedrożności wymaga użycia krótkich kursów, do 2 tygodni. Hormony można stosować zarówno lokalnie, jak i systemowo.

Flutikazon

Lek przeciwhistaminowy, który łagodzi stany zapalne i obrzęk. Jest produkowany w postaci sprayu w nosie, aerozolu do inhalacji, a także maści.

Budezonid

Lek jest sprzedawany jako proszek do inhalacji. Zmniejsza stan zapalny, łagodzi objawy alergii. Rezultat aplikacji osiąga się w ciągu 5-7 dni.

Prednizolon

Pomoże pozbyć się ostrego ataku niewydolności oddechowej. Mianowany na pigułki lub zastrzyki. Narzędzie może spowodować poważne negatywne konsekwencje.

Terapia antybiotykowa

Antybiotyki są stosowane podczas nawrotu niedrożności, z zakaźnym charakterem patologii, pacjent cierpi na choroby przewlekłe (rozedma płuc, zapalenie płuc itp.), A także z dodatkiem zakażenia:

• z penicylin najczęściej stosowanych Amoksycylina i Amoxiclav;
• preparatów cefalosporynowych - Cefiksym, Cefuroksym;
• z makrolidów - azytromycyna, klarytromycyna;
• z fluorochinolonów - lewofloksacyna, cyprofloksacyna, moksyfloksacyna.

Najlepszym rozwiązaniem będzie zaostrzenie stosowania fluorochinolonów, a także preparatów penicylinowych z kwasem klawulanowym.

Czas przyjmowania substancji przeciwbakteryjnych nie powinien być dłuższy niż dwa tygodnie.

Terapia antyoksydacyjna

Przeciwutleniacze odgrywają ważną rolę w walce z chorobami tkanki płuc.

Narzędzie Acetylcysteine ​​poprawia usuwanie wydzielin z oskrzeli, rozcieńcza i zwiększa objętość śluzu, łagodzi stany zapalne. Stosowany w połączeniu z glukokortykoidami i lekami rozszerzającymi oskrzela, może wydłużyć okres remisji i zmniejszyć liczbę nawrotów.

Terapia nielekowa

Metody te obejmują stosowanie specjalnych kompleksów rehabilitacyjnych, a także terapię tlenową.

Rehabilitacja

Działania rehabilitacyjne mają na celu poprawę społecznej i fizycznej adaptacji pacjentów. W tym celu:

• zajęcia z fizykoterapii;
• rozmowy psychoterapeutyczne;
• wprowadzenie właściwej diety.

Leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe jest wskazane dla pacjentów z przewlekłą niedrożnością, co pomoże:

• poprawić jakość życia i stan psychiczny;
• poprawić wydajność;
• przywrócić zdolności oddechowe;
• zmniejszyć duszność;
• zmniejszyć lęk.

W okresie rekonwalescencji pacjentom zaleca się stosowanie wysokokalorycznej diety białkowej.

Terapia tlenowa

Główną przyczyną śmierci u osób z niedrożnością jest brak funkcji oddechowych.

Aby usunąć ostry atak braku powietrza, stosuje się tlenoterapię za pomocą specjalnych wkładów zawierających gaz lub ciekły tlen.

Terapia tlenowa nie jest przepisywana palaczom i osobom uzależnionym od alkoholu.

Interwencja operacyjna

W przypadku ciężkiej przewlekłej niedrożności wskazana jest operacja polegająca na resekcji części płuc. Operacja znacznie uprości życie, poprawi wydajność, pozbędzie się zadyszki, bolesnych objawów, infekcji, krwioplucia i poprawi funkcjonowanie narządów oddechowych.

Medycyna ludowa

Nietradycyjne metody leczenia chorób obturacyjnych stosuje się jednocześnie z terapią lekową po konsultacji z lekarzem.

Aby ograniczyć ataki kaszlu, możesz zastosować:

• plastry gorczycy z POChP;
• ciepłe kąpiele w stopach;
• banki z tyłu;
• picie gorącego mleka z sodą, ciepłą herbatą z limonką;
• masuj mostek, aby poprawić funkcjonowanie oskrzeli.

Jest dobrze znany jako wykrztuśny islandzki mech. W tym celu 20 g wysuszonego surowca wlewa się z 1 litrem mleka lub wody, podaje przez 30 minut i spożywa 1/3 szklanki trzy razy dziennie. Ta metoda pomoże usunąć sekret z płuc i przywrócić funkcje oddechowe.

Aby zwalczyć chorobę, stosuje się zioła o działaniu wykrztuśnym, przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym. Obejmują one:

Dla procedur inhalacyjnych odpowiedni rumianek, szałwia, eukaliptus, lipa, kwiaty Malty. Aby poprawić układ odpornościowy pomoże piwonia, echinacea, żeń-szeń, rhodiola.

Środki ludowe nie zawsze przynoszą pożądane efekty: niektóre zioła nie są łączone z lekami i mogą prowadzić do nieoczekiwanych rezultatów. Dlatego wszelkie leczenie prowadzone w POChP musi być skoordynowane z lekarzem. Nowoczesne metody terapii pomogą skorygować przebieg choroby i zapobiec nawrotom.

Schemat leczenia na wszystkich etapach POChP bez zaostrzeń

· Eliminacja czynników ryzyka

· Coroczne szczepienie szczepionką przeciw grypie i pneumokokom

· Wdychanie jednego z następujących broilodilatorów, jeśli to konieczne: salbutamol (200-400 μg), fenoterol (200-400 μg), bromek ipratropium (40 μg), stała kombinacja fenoterolu i bromku ipratropium (2 dawki).

Ze względu na niedostępność wziewnego leku rozszerzającego oskrzela, eufilinę można stosować przez usta w dawce 0,15 g

Wybór leku rozszerzającego oskrzela jest wykonywany indywidualnie.

· Regularne inhalacje (podstawowa terapia) z lekami rozszerzającymi oskrzela

Ø na łatwym etapie (I) - nie pokazano;

Ø w stadiach umiarkowanych (II), ciężkich (III) i skrajnie ciężkich (IV) - regularne przyjmowanie krótkich M-cholinolityków (bromek ipratropium) lub długotrwałych (bromek tiotropium) lub regularne przyjmowanie β₂-długodziałający agoniści lub połączone zastosowanie M-cholinolityków z β₂-agoniści o krótkim (długim) działaniu i / lub z długo działającymi teofilinami. Udowodniono wyższą skuteczność (poziom wiarygodności dowodów A) połączonego stosowania M-cholinolityków i β₂-agoniści niż monoterapia, każdy z nich osobno. Β monoterapia₂-krótkodziałający agoniści nie są regularnie zalecani. Ze względu na potencjalną toksyczność metyloksantyny są lekami drugiej linii. Są one stosowane w przypadku niewystarczającej skuteczności kombinacji wziewnych leków rozszerzających oskrzela.

W III, IV stadium POChP, bez zaostrzeń, do powyższego leczenia dodaje się glikokortykosteroidy wziewne, na przykład beklometazon 1000-1500 mcg / dzień lub budezonid 800-1200 mg / dobę lub propionian flutykazonu 500-1000 mg / dobę.

Wskazania do wyznaczenia glikokortykosteroidów wziewnych są częstymi (ponad 3 razy w roku) zaostrzeniami choroby, wymagającymi co najmniej raz w roku przyjmowania antybiotyków lub glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych, a także zmniejszenia FEV₁ do mniej niż 50% właściwej wartości. Są one przepisywane nawet bez poprawy wskaźników funkcji oddychania zewnętrznego, ponieważ udowodniono, że mają one pozytywny wpływ na jakość życia. Obecnie preferowane są ustalone kombinacje β.₂-długodziałający agoniści i glikokortykosteroidy (poziom wiarygodności A), na przykład,

salmeterol 25 - 50 mcg + propionian flutykazonu 250 mcg (1-2 dawki 2 razy dziennie) lub

formoterol 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 dawki, 2 razy dziennie)

Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe o stabilnym przebiegu POChP nie są zalecane.

W leczeniu przeciwzapalnym w stadium POChP I-II można przypisać dwumiesięczny cykl fenspirydu (80 mg 2 razy dziennie).

· Eliminacja czynników ryzyka (palenie czynne i bierne, zagrożenia zawodowe), leczenie uzależnienia od tytoniu (nikotynowy spray do nosa, guma do żucia, akupunktura, psychoterapia). Poprawa następuje po 6-12 miesiącach po zaprzestaniu palenia.

· Fizyczny trening dozowany.

· Leczenie fizjoterapeutyczne bez zaostrzeń: pozycja drenażu, zwiększony wydech przy przechylaniu ciała do przodu, tworzenie odporności na wydech, inhalacja lub doustne leczenie mukolityczne lepką plwociną - acetylocysteina w dawce 600-1200 mg / dobę przez 3-6 miesięcy (poziom dowodów to C), ćwiczenia terapeutyczne, masaż klatki piersiowej - wibracyjna, punktowa, klasyczna, przezskórna stymulacja przepony.

· Rekultywacja ognisk infekcji.

· Terapia dietetyczna: pełna łagodna; hipokaloryczny z ograniczeniem węglowodanów, soli i płynów, wzbogacony potasem - z ciężką POChP. Łatwo przyswajalne jedzenie jest pokazywane wszystkim w małych porcjach. Przejadanie się nawet niskokaloryczne jedzenie jest surowo zabronione.

· Leczenie sanatoryjne (kąpiele węglowe).

· Terapia tlenem helu w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej.

· Przebieg (4-6 tygodni, po którym następuje dwumiesięczna przerwa) almitryna (wektor) 50 mg 2 razy dziennie przez usta, co odpowiada oddychaniu 1 litrem tlenu na 1 minutę - z umiarkowanie ciężką przewlekłą niewydolnością oddechową, przewlekłym sercem płuc.

· Niska wystarczająca (VCT) długotrwała terapia tlenowa (1-2 l / min do 3-4 l / min) w przypadku ciężkiej POChP, przy użyciu koncentratorów tlenu, gazyfikatorów. Stała (15-18 h / dobę) VCT jest wskazana z nieskutecznością terapii lekowej, przy wysyceniu tlenem 55%.

· Leczenie nadciśnienia płucnego w przewlekłej chorobie płuc jest najtrudniejszym zadaniem. Nie ma zaleceń opartych na zasadach medycyny opartej na dowodach: inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (inhibitory ACE) są nieskuteczne i mogą nawet obniżać ciśnienie krwi. W niewydolności serca prawej komory glikozydy nasercowe są również nieskuteczne. Diuretyki należy stosować ostrożnie, aby uniknąć rozwoju hipowolemii. Podstawą złożonej terapii takich pacjentów jest leczenie samej POChP, zapobieganie zaostrzeniom POChP oraz korekcja niewydolności oddechowej i serca. Od wczesnych etapów powstawania nadciśnienia płucnego, pacjentom przepisuje się antagonistów wapnia z kursami od 3 tygodni do 3-12 miesięcy. Pozytywnie zalecana kombinacja normodipiny (amlodypina 5 mg) z 10 mg lizynoprylu. Gdy inhibitor ACE jest nietolerancyjny w przypadku nadciśnienia tętniczego, niewydolności obu komór serca, można stosować antagonistów receptora angiotensyny II, na przykład losartan 25-50 mg / dobę. W przypadku zdekompensowanego serca płucnego stosuje się azotany (przedłużone formy izosorbidu) o czasie trwania 1-1,5 miesiąca. Diuretyki są integralną częścią leczenia pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (leki tiazydowe, furosemid, spironolakton). Stosowanie leków moczopędnych i inhibitorów ACE wymaga monitorowania zawartości potasu i kreatyniny we krwi. Korektę niewydolności oddechowej uzyskuje się przez niskoprzepływową terapię tlenową i trening mięśni oddechowych.

7. Przyczyny zaostrzenia POChP: zakażenia wirusowe lub bakteryjne (hemofilne pałeczki, pneumokoki, moraxella catarallis, mykoplazma, chlamydia, piro-ropne prątki, enterobakterie); niewydolność serca; przyjmowanie środków uspokajających, diuretyków; zator płucny; zła dieta odżywcza; osłabienie mięśni oddechowych (końcowy etap choroby), szkodliwe czynniki środowiskowe VCT.

Kryteria zaostrzenia POChP: pojawienie się ropnej plwociny, zwiększenie ilości plwociny, zwiększenie duszności, nasilony świszczący oddech w płucach, pojawienie się ciężkości w klatce piersiowej, zatrzymanie płynów.

Kryteria ciężkiego zaostrzenia POChP: duszność w spoczynku; gorączka; częstość oddechów powyżej 25 na 1 min (zwiększona o 20% w stosunku do wartości wyjściowej); tętno powyżej 110 uderzeń na minutę (wzrost o 20% w stosunku do wartości wyjściowej); sinica, popielato-szary kolor skóry; udział w oddychaniu mięśni pomocniczych; apatia, dezorientacja, śpiączka; nasycenie hemoglobiny tlenem poniżej 90%.

W leczeniu zaostrzeń POChP w warunkach ambulatoryjnych konieczna jest ocena nasilenia POChP, obecności chorób współistniejących i ciężkości wcześniejszych zaostrzeń; radiologicznie wykluczyć zapalenie płuc i inne procesy płucne; wykonać pełną mikroskopię krwi i plwociny; określić FEV₁ i PSV, oraz z szybkością oddychania większą niż 25 w ciągu 1 minuty - nasycenie tlenem przez pulsoksymetrię. Leukocytoza z przesunięciem kłębka neutrofili (> 5%) jest dowodem aktywności zapalnej.

Leczenie ambulatoryjne jest wskazane tylko w przypadku łagodnego do umiarkowanego zaostrzenia POChP.

· Aby zwiększyć dawkę i / lub częstotliwość przyjmowania leków rozszerzających oskrzela;

· Jeśli nie zostaną użyte wcześniej, dodaje się M-antycholinergiki. Korzystne są wziewne połączone leki rozszerzające oskrzela (M-antycholinergiki + β₂-krótko działający agoniści), taki jak berodual;

· Jeśli nie jest możliwe stosowanie wziewnych form leków, a także jeśli ich skuteczność jest niewystarczająca, możliwa jest recepta na teofilinę;

· Jeśli zaostrzenie bakteryjne POChP jest zaostrzone (zwiększony kaszel z ropną plwociną, gorączka, osłabienie i złe samopoczucie), empiryczna terapia antybakteryjna (amoksycylina lub makrolidy) jest stosowana przez 7-14 dni. Zawsze należy rozważyć możliwość odporności flory na antybiotyki. Jeśli to konieczne, zastosowanie makrolidów pacjent otrzymujący teofilinę, lekiem z wyboru jest spiramycyny (Rovamycinum) jak erytromycyna i półsyntetyczne makrolidy wpływa na farmakokinetykę teofiliny, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwhistaminowe, serca i niektórych innych leków, zwiększając ryzyko poważnych powikłań (zaburzenia rytmu serca, uspokojenie, drgawki, hipokoagulacja itp.). Jeśli pozytywny wpływ antybiotyku jest nieobecny w ciągu trzech dni, należy go zmienić;

· W przypadku umiarkowanego zaostrzenia (nasilony kaszel, duszność, nasilone ropne wydzielanie plwociny, podwyższona temperatura ciała, osłabienie i niedyspozycja), wraz ze zwiększoną terapią lekami rozszerzającymi oskrzela, należy przepisać cefalosporyny amoksycyliny / klawulanianu lub II-III generacji (aksetyl cefuroksymu, cefimim) fluorochinolony oddechowe lub cyprofloksacyna (w przypadku podejrzenia prątka niebieskiego) przez co najmniej 10 dni;

· Aby wzmocnić działanie antybiotyków, można przypisać dwutygodniowy kurs fenspirydu 80 mg 2 razy / dobę (poziom dowodów to C);

· W przypadku zaostrzenia POChP, któremu towarzyszy spadek FEV₁ glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe przepisywane są mniej niż 50% odpowiedniej wielkości jednocześnie z lekiem rozszerzającym oskrzela, najlepiej doustnie w dawce dobowej 30-40 mg (0,5 mg / kg / dobę) prednizolonu lub innego ogólnoustrojowego glikokortykosteroidu w równoważnej dawce przez 10-14 dni, po czym następuje anulowanie ( stopień wiarygodności dowodów A).

Wskazania do hospitalizacji

· Zwiększone nasilenie objawów klinicznych (na przykład nagły początek duszności w spoczynku).

· Początkowo ciężka POChP.

· Pojawienie się nowych objawów charakteryzujących nasilenie niewydolności oddechowej i serca (sinica, obrzęk obwodowy).

· Brak dodatniej dynamiki leczenia ambulatoryjnego lub pogorszenia stanu pacjenta podczas leczenia.

· Ciężkie choroby współistniejące, depresja pacjenta.

· Pierwsze zaburzenie rytmu serca.

· Potrzeba diagnostyki różnicowej z innymi chorobami.

· Starszy wiek pacjenta z obciążonym statusem somatycznym.

· Brak warunków społecznych do leczenia domowego.

Uwaga

· Nie przepisuj antybiotyków profilaktycznie.

· Nie można przepisywać antybiotyków przez inhalację.

· Lepiej nie przepisywać leków psychotropowych (środków uspokajających, przeciwdepresyjnych, nasennych) pacjentom w podeszłym wieku z POChP lub stosować je z najwyższą ostrożnością.

· Stosowanie b-adrenolityków adrenergicznych jest przeciwwskazane.

· Enzymy proteolityczne (rybonukleaza, himopsyna, terytilina) nie są stosowane jako środki mukolityczne.

· W terapii tlenowej dozwolona jest tylko 24-30% mieszanina tlen-powietrze. Najlepsza jest długotrwała terapia tlenowa o niskim przepływie (1-2 l / min). VCT jest skuteczny, gdy pacjent całkowicie rzuci palenie i alkohol. W szpitalu, w przypadku zaostrzenia POChP, stosuje się nieinwazyjną wentylację pomocniczą z dodatnim ciśnieniem, a jeśli nie jest skuteczna, stosowana jest sztuczna wentylacja płuc.

· Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe należy stosować w razie potrzeby tylko przy krótkich kursach, aby nie pogarszać miopatii, osteoporozy itp.

· W przypadku częstych (więcej niż 2 razy w roku) chorób układu oddechowego, pacjentom z łagodną do umiarkowanej POChP zaleca się szczepienie profilaktyczne rybomunilem (oskrzeli, oskrzeli itp.).

· Powołanie leków rozszerzających oskrzela jest wskazane w przypadku subiektywnej poprawy nawet przy braku zmian HRP, FEV₁.

· W przypadku policytemii (w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego zaostrzenia) należy zastosować: erytrocytaperezę lub upuszczanie krwi z odpowiednim zastąpieniem osocza krwi krystaloidem; dezagreganty, antykoagulanty, reopoliglyukin.

· Uważa się, że postęp POChP jest kontrolowany, jeśli wielkość FEV₁ zmniejsza się o nie więcej niż 60 ml rocznie.

· Uważa się za stabilnego chorego na POChP, jeśli częstość oddechów i częstość tętna, osłuchiwanie, FEV₁ nie zmieniaj się w ciągu miesiąca.

· Pulsoksymetria (oznaczanie wysycenia tlenem) i echokardiografia są pokazane wszystkim pacjentom z POChP i przewlekłą chorobą płuc.

· Z FEV₁ mniej niż 35% właściwego rozmiaru i objawów wtórnego nadciśnienia płucnego może tylko poprawić jakość życia przeszczepu płuc. Bullectomy daje tylko efekt paliatywny. Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych A.G. Chuchalin pracuje nad zastosowaniem nanotechnologii (komórek macierzystych) w POChP.

9. Porady i edukacja pacjentów:

Ø najważniejsze jest rzucenie palenia, unikanie biernego palenia;

Ø więcej na świeżym powietrzu;

Ø więcej odpoczynku;

Ø Unikaj wysokiej wilgotności;

Ø wystrzegać się przeziębienia i grypy, być zaszczepionym przeciwko grypie;

Ø z częstym zaostrzeniem zakażenia, zmienić miejsce zamieszkania, przenieść się na obszar o suchym i ciepłym klimacie;

Ø aktywność zawodowa obejmuje ograniczenie aktywności fizycznej. Aktywność fizyczna jest obowiązkowa dla pacjentów w stadium POChP I-III. W stadium I POChP nie ma ograniczeń w aktywności fizycznej, w stopniu II-III jest ograniczony przez nasilenie duszności. Wraz ze wzrostem zadyszki należy przerwać.

Ø przynieść pacjentowi wszystkie informacje o chorobie, czynnikach ryzyka, leczeniu;

Ø przekonanie o znaczeniu i konieczności zaprzestania palenia i długotrwałego leczenia podstawowego lekami rozszerzającymi oskrzela, racjonalnym zrównoważonym odżywianiu i treningu fizycznym oraz traktowaniu kultury fizycznej przy użyciu specjalnych technik mających na celu poprawę pracy mięśni oddechowych;

Ø nauczenie, jak stymulować wydzielanie plwociny;

Ø uczyć metod długotrwałej terapii tlenowej przy niskim przepływie;

Ø nauczyć się prawidłowo oceniać objawy choroby, wskazując na zaostrzenie, podjąć pilne środki przed przybyciem lekarza;

Ø naucz, jak używać przepływomierza szczytowego, inhalatora, rozpórki, rozpylacza.

Zadaniem lekarza pierwszego kontaktu jest identyfikacja chorób na wczesnym etapie poprzez przeprowadzanie corocznej spirometrii dla osób zagrożonych, a także zapobieganie POChP poprzez prowadzenie skutecznego poradnictwa motywacyjnego dla palaczy. Szczególnie ważne jest aktywne uczestnictwo pacjentów w procesie leczenia i rehabilitacji oraz w zapobieganiu POChP.

Odmowa palenia i poprawa warunków pracy, monitorowanie środowiska, integracja wszystkich usług przy aktywnym udziale każdej osoby pod flagą „Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku” znacznie zmniejszy częstość występowania POChP.

LISTA LITERATURY

1. Rzeczywiste problemy pulmonologii: rep. IV. praktyczna konferencja naukowa: streszczenia raportów / Redcoll.: I.M. Lapteva i inni - Mińsk: Doctor Design LLC, 2002. - 143 pkt.

2. Zaitseva O.V. Diagnostyka różnicowa obturacji oskrzeli u dzieci. XIII Rosyjski Kongres Narodowy „Człowiek i medycyna” Moskwa 3-7 kwietnia 2006 r Wykład dla praktyków: Moskwa, 2007. - str. 363-383.

3. Zalecenia kliniczne dla praktyków, oparte na medycynie opartej na dowodach: Trans. z angielskiego / Pod redakcją Yu.L.Shevchenko, N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M.Haitova. - 2nd ed., Corr. - M.: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 s.

4. Wytyczne kliniczne. Pulmonologia, wyd. A.G.Chuchalina. - M.: GEOTAR-Media, 2005. - 240 p.

5. Klyuchareva A.A., Goloborodko N.V., Oskirko A.N., Komir V.V. Racjonalna terapia antybakteryjna (przewodnik dla praktyków). - Mińsk: BelMAPO, 2003. - 60 p.

6. Korovkin V.S. Aktualne problemy pulmonologii // Panorama medyczna, 2000. - № 3. - str. 2-5.

7. Lapteva I.M., Borszczewski V.V., Kalechits OM, Stasevich M.A. Indywidualne programy rehabilitacyjne dla pacjentów i osób niepełnosprawnych z powodu przewlekłego zapalenia oskrzeli: wytyczne - Mińsk, 2000 r. - 26 p.

8. Okorokov A.N. Leczenie chorób narządów wewnętrznych: Praktyczne wskazówki w 3 tonach T. 1 - 2 ed., Pererab. i dodaj. - Mn: Vysh.shk.; Witebsk: Belmedkniga, 1997. - 522 p.

9. Organizacja pracy nad badaniem stanu funkcjonalnego płuc metodą spirografii i pneumotachografii oraz zastosowanie tych metod w praktyce klinicznej: wytyczne / O. Turyn, I. Lapteva, O. Kalechits. i inni - Mińsk, 2002. - 77 pkt.

10. Praktyczne wskazówki dotyczące ogólnej praktyki medycznej / rodzinnej / Ed. A.G.Mrocheka, E.A. Voronko - Mińsk: BelMAPO, 2003. - 693 p.

11. Protokół postępowania z pacjentami „Przewlekła obturacyjna choroba płuc” // Problemy standaryzacji w opiece zdrowotnej, 2007. - № 1. - P. 5-119.

12. Wczesna diagnoza i leczenie POChP. Naukowy Sympozjum 13 listopada 2002. Streszczenia: - M., 2002. -18 str.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock i inni, Duszność. Jak ułatwić sobie życie i oddychać. Per. z angielskiego - SPb. - M.: „Nevsky Dialect”. - Wydawnictwo BINOM, 1998. - 128 str.

14. Przewlekła obturacyjna choroba płuc: spójna deklaracja Europejskiego Towarzystwa Oddechowego // Rak piersi. Aplikacja 1998.- №3. - 30 s.

15. Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Program federalny. - M., 1999.- 40 str.

16. Chuchalin A.G. Wytyczne kliniczne dotyczące leczenia pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. - M., 2002. - 66 pkt.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD i in. Zadyszka. Przewodnik po lepszym życiu i oddychaniu. Nosgy. 1995. - R.127.

18. NICE Wytyczna nr 12. Przewlekła obturacyjna choroba płuc u dorosłych i podstawowa opieka medyczna. Opracowany przez Krajowe Centrum Współpracy dla Przewlekłych Warunków - Thorax, 2004. - Tom. 59, supl. 1 - P.1-232.

3.2.4. Choroby narządów trawiennych

PRZEDMIOT: Zespół niestrawności żołądkowej (NN Silivonchik)

1. Standaryzuj ocenę objawów niestrawności żołądkowej.

2. Charakterystyka chorób związanych z niestrawnością żołądkową.

3. Funkcjonalna niestrawność żołądkowa: klasyfikacja, kryteria rozpoznania.

4. Leczenie czynnościowej niestrawności żołądkowej.

Wzory brodawkowate palców są wskaźnikiem zdolności sportowych: objawy skórno-mięśniowe powstają w 3-5 miesiącu ciąży, nie zmieniają się w trakcie życia.

Mechaniczne trzymanie mas ziemnych: mechaniczne trzymanie mas ziemnych na zboczu zapewnia przeciwstawne struktury o różnych konstrukcjach.

Profile poprzeczne nasypów i pasów przybrzeżnych: W obszarach miejskich ochrona banków ma na celu spełnienie wymagań technicznych i ekonomicznych, ale szczególnie ważne są zabezpieczenia estetyczne.