Zapalenie płuc bez określenia patogenu (J18)

Do jakiej klasy nie należałoby zapalenie płuc, ta choroba wymaga natychmiastowego leczenia pod nadzorem specjalisty.

Bakteryjne zapalenie płuc - opis, przyczyny, diagnoza, leczenie.

Krótki opis

Zapalenie płuc to grupa o różnej etiologii, patogenezie i cechach morfologicznych ostrych chorób zakaźnych (głównie bakteryjnych) charakteryzujących się ogniskowymi zmianami w częściach oddechowych płuc przy obowiązkowej obecności wypływu pęcherzykowego. Bakteryjne zapalenie płuc - zapalenie płuc o etiologii bakteryjnej.

Klasyfikacja • W zależności od warunków, w których rozwinęła się choroba •• Pozaszpitalne zapalenie płuc - nabyte poza instytucją medyczną (synonimy: dom, pacjent ambulatoryjny) •• Nosokomialne zapalenie płuc - nabyte w szpitalu (synonimy: szpital, szpital) •• Zapalenie płuc •• Zapalenie płuc u osób z poważnymi wadami odporności (wrodzonym niedoborem odporności, zakażeniem HIV, jatrogenną immunosupresją itp.) • Downstream •• Światło - niewymagające hospitalizacji •• Konieczna jest ciężka hospitalizacja.

Częstotliwość • 236,2 przypadków na 100 000 nastolatków w wieku 15–17 lat • 522,8 przypadków na 100 000 ludności do 14 lat • Zapalenie płuc wywołane przez społeczność - 1200 przypadków na 100 000 ludności rocznie • Szpitalne zapalenie płuc - 800 przypadków na 100 000 hospitalizacji rocznie. Wiek przeważający jest młodszy niż 20 lat i powyżej 60 lat. Dominujący seks - nie stwierdzono istotnych różnic według płci.
Etiologia • Streptococcus pneumoniae - najczęściej (30–50%) • Haemophilus influenzae (10–20%) • Nietypowe patogeny - Chlamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila (8–25%) • Typowe, ale rzadkie (3–5) %) obejmuje Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (mniej innych Enterobacteriaceae) • catarrhalis Moraxella (Branhamella catarrhalis) • najczęściej pozaszpitalnego zapalenia płuc, pneumokokowe (wrażliwość na penicylinę w wielu krajach znacznie zmniejszona) • w rzadkich przypadkach, pozaszpitalnego zapalenia płuc - Pseudomonas aeruginosa (w mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli) u osób z ciężkim niedoborem odporności - Pneumocystis carinii • Escherichia coli • Mikroorganizmy beztlenowe • Atypowe zapalenie płuc.

Powody

Czynniki ryzyka • Niedawno przeniesione ARVI • Niewydolność nerek • Choroby sercowo-naczyniowe • POChP • Stany niedoboru odporności: cukrzyca, przewlekły alkoholizm, AIDS, nowotwory złośliwe • Dysbakterioza • Czynniki ryzyka szpitalnego zapalenia płuc •• Wentylator •• Wczesny okres pooperacyjny •• Disbakterioza • Czynniki ryzyka zapalenia płuc aspiracyjne zapalenie płuc •• Świadomość •• Drgawki drgawkowe •• Choroby ośrodkowego układu nerwowego •• Znieczulenie •• Refluks - zapalenie przełyku.
Patogeneza. Główne mechanizmy patogenetyczne • Aspiracja wydzielin ustno-gardłowych (główna droga zakażenia) • Wdychanie drobnoustrojów zawierających aerozol • Hematogenne rozprzestrzenianie się patogenów z pozapłucnego miejsca zakażenia (na przykład z zapaleniem wsierdzia, z zakrzepowym zapaleniem żył) • Bezpośrednie rozprzestrzenianie się zakażenia z sąsiednich narządów dotkniętych (na przykład ropniem) ) lub w wyniku urazu i zakażenia klatki piersiowej.
Patomorfologia. Segmentalna, lobarna lub wieloogniskowa konsolidacja okołokosmowa z czerwonymi stadiami (wysięk śródpęcherzykowy i diapedeza krwinek czerwonych), a następnie szare (organizacja włóknista wysięku wewnątrzpęcherzykowego) gruczołów.

Obraz kliniczny.
• Reklamacje •• Kaszel ze śluzem - ropna (czasami „zardzewiała”) plwocina •• Bóle w klatce piersiowej podczas oddychania (z towarzyszącym zapaleniem opłucnej) •• Duszność •• Osłabienie, zmęczenie •• Nocne poty.
• Zespół zatrucia •• Gorączka •• Tachykardia •• Tachypnea •• Nadpotliwość •• Bóle mięśni •• Bóle głowy •• Jadłowstręt.
• Obiektywne dane badawcze •• Sinica •• Perkusja: tępy dźwięk perkusji z powodu nacieku lub wysięku opłucnowego •• Osłuchanie ••• Mokry drobny bąbelkowy świszczący oddech i / lub trzeszczenie (słyszany podczas wdechu) ••• Z rozległym naciekiem lub wysięk opłucnowy rozluźniony •• Hałas przy opłucnej podczas suchego zapalenia opłucnej •• Przy silnym przepływie mogą wystąpić objawy oponowe i zaburzenia świadomości (na przykład dezorientacja i niepokój) • W 20% przypadków obiektywne objawy mogą być słabe Ageny lub nieobecny.
Badania laboratoryjne • Leukocytoza z przesunięciem leukocytów w lewo •• Leukocytoza większa niż 10–12109 / l jest charakterystyczna dla zakażenia bakteryjnego •• Wartości powyżej 25109 / l lub leukopenia poniżej 3 × 109 / l wskazują na złe rokowanie • Hiponatremia • Zwiększona aktywność transaminazy • Badanie bakteriologiczne krwi w celu zidentyfikowania czynnika sprawczego (wynik pozytywny u 20–30% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, zwłaszcza przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami) • Na wysokości aktywnego zapalenia i pojawienia się zatrucia w moczu Lok • Badanie bakteriologiczne i bakterioskopowe plwociny: mikroskopia wymazów barwionych metodą Grama i hodowli plwociny uzyskanych podczas głębokiego kaszlu • Badanie bakteriologiczne materiału uzyskanego podczas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego i pleurocentezy • W obecności wysięku opłucnowego i pleuropunktury, badanie pleurocenterosis; z formułą leukocytów, oznaczaniem pH, zawartością białka, LDH, mikroskopią rozmazową, barwieniem metodą Grama, wysiewem na tlenowych bakteriach beztlenowych i mykobakterie • Badanie stanu immunologicznego osób z podejrzeniem niedoboru odporności.
Badania specjalne • Radiografia narządów klatki piersiowej jest obowiązkową metodą badania zapalenia płuc, która umożliwia wizualizację obszarów nacieku tkanki płucnej (uwzględnienie kształtu, wielkości i lokalizacji), ocenę dynamiki procesu •• Częstość nacieku, obecność wysięku opłucnowego i oznaki zniszczenia tkanki płuc odzwierciedlają ciężkość choroby i znacznie wpływać na charakter leczenia • Badanie TK płuc wykonuje się w przypadku podejrzenia zniszczenia lub nowotworu • Fibrobronchoskopia z mikrobiologicznym i badanie cytologiczne biopsji - z podejrzeniem gruźlicy i chorób nowotworowych • badanie FVD - do diagnostyki różnicowej z zespołem niewydolności oddechowej • Przy rozległym nacieku, masywnym wysięku opłucnowym i obecności POChP, zaleca się ocenę gazów krwi tętniczej, co może być podstawą hospitalizacji i utlenowania o niskim przepływie. kapilarne gazy krwi są niedoinformowane.

Diagnostyka

Taktyka diagnostyczna, algorytmy diagnostyczne. Rozpoznanie zapalenia płuc uważa się za definitywne, jeśli pacjent potwierdził radiograficznie naciek tkanki płucnej i co najmniej dwa z następujących objawów: • ostry początek choroby z gorączką (temperatura ciała powyżej 38 ° C); • kaszel z plwociną; • słuchanie lokalnego trzeszczenia, skracanie dźwięku perkusyjnego; • leukocytoza ponad 10109 / l i / lub przesunięcie leukocytów w lewo o ponad 10%.
Diagnostyka różnicowa • Zapalenie płuc o nie-bakteryjnej etiologii (wirusowe, grzybicze, wywołane pierwotniakami) • Gruźlica (badanie co najmniej trzech rozmazów plwociny barwionej Tsil-Nielsenem, hodowla plwociny, PCR - diagnoza) • Zawał płucny (TELA) • Zapalenie oskrzelików • Kontuzja Zapalenie naczyń płucnych • Ostra sarkoidoza • Egzogenne alergiczne pęcherzyki płucne • Naciek eozynofilowy • Guzy płuc • Inne stany, które mogą powodować zespół nacieku na radiogramach klatki piersiowej.

Leczenie

LECZENIE
Dieta Pełnowartościowa dieta z wystarczającą zawartością białka i wysoką zawartością witamin A, C, Grupa B • Ograniczenie węglowodanów do 200–250 g / dzień, sól do 4–6 g / dzień i zwiększenie udziału produktów mlecznych • Wprowadzenie wystarczającej ilości płynu (1500–1700 ml / dzień) • Nasycenie racji pokarmem bogatym w witaminę P (aronia, dzika róża, czarna porzeczka, cytryna) • Włączenie pokarmów bogatych w witaminę B (mięso, ryby, drożdże, wywar z otrębów pszennych) hamuje mikroflorę jelitową przez antybiotyki • Produkty bogate w kwas nikotynowy • Produkty bogate w witaminy A i  - karoten (marchew, czerwone warzywa i owoce) przyczyniają się do regeneracji nabłonka dróg oddechowych. Polecam soki owocowe i warzywne • Żywność podawana jest w postaci pokruszonej i płynnej, spożycie pokarmu 6–7 p / dobę • Wartość energetyczna od 1600 kcal / dzień przy wzroście procesu odzyskiwania do 2800 kcal / dzień.
Wskazania do hospitalizacji • Wiek poniżej 16 lat lub powyżej 60 lat • Choroby towarzyszące (na przykład choroby układu oskrzelowo-płucnego lub układu krążenia, niewydolność krążenia IIa i powyżej, cukrzyca, nadczynność tarczycy) • Objawy fizyczne: NPV powyżej 30 na minutę, rozkurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm Hg Art., Puls ponad 125 na minutę, temperatura ciała poniżej 35 ° C lub 40 ° C lub więcej, upośledzenie świadomości • Dane laboratoryjne: liczba leukocytów we krwi obwodowej jest mniejsza niż 4,0 4109 / l lub większa niż 30,0–109 / l, saturacja krwi tętniczej jest mniejsza niż 92% (według pulsoxime tria), paO2 poniżej 60 mm Hg. i / lub pa02 większy niż 50 mm Hg. podczas oddychania powietrzem pokojowym zawartość kreatyniny w surowicy jest wyższa niż 176,7 μmol / l lub azot mocznikowy jest wyższy niż 7,0 mmol / l, Ht jest mniejszy niż 30% lub zawartość Hb jest mniejsza niż 90 g / l • Dane rentgenowskie: naciek płucny więcej niż jednego płata, obecność ubytków próchniczych, wysięk opłucnowy, szybki postęp ogniskowych - naciekowych zmian w płucach (wzrost wielkości nacieku o ponad 50% w ciągu 2 dni) • Pozapłucne ogniska zakażenia (zapalenie opon mózgowych, septyczne zapalenie stawów itp.) • Posocznica lub niewydolność wielonarządowa z metabolizmem Oz (pH

Zapalenie płuc, nieokreślone

Nagłówek ICD-10: J18.9

Treść

Definicja i informacje ogólne [edytuj]

Atypowe zapalenie płuc jest terminem oznaczającym chorobę zakaźną wywołaną przez koronawirusa i przechodzi epidemiologiczne i kliniczne oraz laboratoryjne objawy infekcji wirusowej układu oddechowego, rozwój w niektórych przypadkach ostrej niewydolności oddechowej, z wysoką (w grupie zakażeń wirusowych układu oddechowego) śmiertelnością.

Źródłem zakażenia jest chory, a pacjenci są najbardziej zagrożeni w początkowym (ostrym) okresie choroby. Jednocześnie nie wyklucza się możliwości długoterminowego uwolnienia wirusa podczas późnego okresu odzyskiwania.

Założenia dotyczące przenoszenia wirusa ze zwierząt na ludzi (chociaż choroby koronawirusa u zwierząt domowych i, według niektórych ekspertów, szczepy zwierzęcego koronawirusa pochodzenia zwierzęcego leżą u podstaw szczególnie zjadliwego szczepu ludzkiego), a ukryty przewóz koronawirusów nie został jeszcze udowodniony.

Sprawdzona transmisja w powietrzu. Sugerują możliwość przeniesienia wirusa przez wodę i kontakt z gospodarstwem domowym z mechanizmem zakażenia kałowo-doustnego. Od maja 2003 r. Zdiagnozowano 8046 przypadków choroby, 682 osoby zmarły. A większość zarejestrowanych pacjentów z „atypowym zapaleniem płuc” - osoby w wieku 25-70 lat. Zgłoszono kilka przypadków choroby u dzieci w wieku poniżej 15 lat.

„Atypowe zapalenie płuc” jest zarejestrowane w 28 krajach. Wszystkie przypadki są obecnie związane z Azją Południowo-Wschodnią, w tym z takimi krajami jak Chiny, Wietnam, Hong Kong, Singapur. Pacjenci z „atypowym zapaleniem płuc” zostali zidentyfikowani w wielu krajach: Australii, Anglii, Irlandii, Rumunii, Słowenii, Niemczech, Izraelu, Brunei, Tajlandii, Tajwanie i Japonii. Chorzy pasażerowie przybywający z Azji Południowo-Wschodniej.

Kwestia czasu trwania izolacji wirusa i możliwości nawrotu lub ponownego zakażenia nie została odpowiednio zbadana.

Oczywiście, fakt długoterminowej izolacji wirusa po chorobie, jak również możliwość bezobjawowego przenoszenia wirusa, może znacznie skomplikować wdrożenie i ostateczną skuteczność antyepidemiologiczną

Wirus zachowuje swoją żywotność w środowisku przez co najmniej 24 godziny (w temperaturze pokojowej).

Wiadomo, że koronawirusy są wrażliwe na liposolwent. Działanie eteru, chloroformu znacznie zmniejsza zakaźność tych wirusów. W temperaturze 56 ° C wirusy te giną przez 10-15 minut, w temperaturze 37 ° C, ich zakaźność utrzymuje się przez kilka dni, aw temperaturze 4 ° C - przez kilka miesięcy. Okazało się, że w obecności eteru i trypsyny koronawirusy tracą zdolność do wywoływania hemaglutynacji.

Etiologia i patogeneza

16 kwietnia 2003 r. WHO ogłosiła, że ​​czynnikiem etiologicznym „SARS” jest nowy wirus, przypisywany rodzinie koronawirusów, ale nie identyczny z żadnym ze znanych szczepów tego wirusa. Zostało to poprzedzone szczegółowym badaniem spektrum wirusowego u pacjentów w różnych stadiach zakażenia: w okresie ostrym, w okresie wczesnej i późnej rekonwalescencji, a także w przypadkach zgonów. Koronawirusy wykryto u ponad 50% pacjentów. Wiele izolatów hodowano i izolowano w czystej kulturze. U pacjentów z „atypowym zapaleniem płuc” i zidentyfikowanymi koronawirusami stwierdzono wzrost zawartości specyficznych przeciwciał. Zakażenie małp patogenem izolowanym spowodowało obraz kliniczny charakterystyczny dla „atypowego zapalenia płuc”.

Koronawirusy rodzaju łączą duże, otoczone, jednoniciowe wirusy zawierające RNA, które powodują szeroko rozpowszechnione choroby ludzi i zwierząt.

Koronawirusy mają największy genom wszystkich wirusów zawierających RNA, a ich rekombinacja była często wykrywana. Obecnie kompletne sekwencje genomowe niektórych koronawirusów zostały rozszyfrowane - wielkość ich RNA waha się od 27 000 do 32 000 par nukleotydów.

W Chinach uzyskano dane na temat badań kilku izolatów wirusa SARS. Porównanie sekwencji tych izolatów z danymi dostarczonymi przez amerykańskich i kanadyjskich naukowców sugeruje, że wirus może szybko się mutować.

Według naukowców wirus SARS różni się sekwencjami nukleotydowymi o 50-60% od trzech znanych grup koronawirusów, ale jest to niewątpliwie typowa zmienność wśród istniejących grup koronawirusów II i III.

Porównanie kompletnych genomów koronawirusów nie ujawnia genomu najbliższego wirusowi „atypowego zapalenia płuc”, chociaż największą liczbę zbieżnych linii obserwuje się między tym wirusem a bydlęcym koronawirusem typu II.

Mutacje są również podatne na koronawirusy, które powodują choroby zwierząt. Wiadomo więc, że koronawirus ptasiego jelita, który jest strukturalnie podobny do wirusa „atypowego zapalenia płuc”, może powodować ciężkie zapalenie płuc u bydła. A w latach 80-tych. koronawirus świń nieoczekiwanie zmutował i spowodował choroby układu oddechowego u zwierząt.

Wiadomo, że tak zwane wirusy bydlęce z reguły są również wirusami małych gryzoni i kotów żyjących razem lub blisko krów, więc hipoteza o kocim charakterze czynnika „nietypowego zapalenia płuc” nie jest pozbawiona podstaw.

Wiele zagadnień związanych z rozwojem zakażenia koronawirusami nie zostało jeszcze zbadanych. Jednak niektóre patogenetyczne mechanizmy rozwoju objawów choroby są wspólne dla grupy patogenów ARVI. Udowodniono więc, że patogen selektywnie oddziałuje na komórki nabłonkowe górnych dróg oddechowych, gdzie następuje jego rozmnażanie. Jednocześnie istnieją powszechne oznaki zapalenia błon śluzowych dróg oddechowych. Fazie aktywnej replikacji wirusa towarzyszy śmierć komórek nabłonkowych. Ta cecha patogenetyczna leży u podstaw zespołu nieżytowego, jak również zatrucia, które jest charakterystyczne dla przebiegu ARVI.

Inną cechą zakażenia koronawirusa występującą w ciężkim ostrym zespole oddechowym jest reakcja hiperimmunizacyjna organizmu, która występuje w drugim tygodniu choroby: humoralne i komórkowe czynniki odpowiedzi immunologicznej niszczą pęcherzyki płucne z późniejszym uwalnianiem cytokin i czynników martwicy nowotworów. Poważne uszkodzenie tkanki płucnej przez rodzaj zapalenia oskrzelików powoduje rozwój obrzęku płuc, który może być czynnikiem śmiertelnym dla niektórych pacjentów. Należy zauważyć, że ważną rolę w rozwoju choroby i jej wyników należy powiązanie wirusowo-bakteryjne, które z pewnością występują podczas rozwoju ciężkiego przebiegu i powikłań większości ostrych zakażeń wirusowych układu oddechowego.

Objawy kliniczne [edytuj]

Okres inkubacji wynosi zazwyczaj 2-7 dni, ale w niektórych przypadkach może osiągnąć 10 dni. Początek choroby jest najczęściej ostry i charakteryzuje się wysoką gorączką (powyżej 38 ° C), której towarzyszą dreszcze, bóle mięśni, bóle ciała, bóle głowy i suchy kaszel. Pacjenci obawiają się osłabienia, złego samopoczucia, przekrwienia błony śluzowej nosa, duszności. Wysypka, objawy neurologiczne lub żołądkowo-jelitowe są zwykle nieobecne, ale w niektórych przypadkach obserwuje się biegunkę w początkowym okresie choroby.

Zatem początek zakażenia koronawirusem, tj. „SARS” nie różni się klinicznie od wystąpienia wielu infekcji wirusowych układu oddechowego, co niewątpliwie komplikuje wczesne rozpoznanie tej choroby.

W przeważającej większości przypadków dalszy przebieg zakażenia jest korzystny - w 6-7 dniu po wystąpieniu choroby stan pacjenta poprawia się: nasilenie objawów zatrucia i objawów nieżytowych zmniejsza się.

Jednak w 10–20% przypadków w drugim tygodniu choroby (czasami po 3 dniach) powstaje cięższa postać „atypowego zapalenia płuc”. U pacjentów rozwija się ostry zespół niewydolności oddechowej, ostra niewydolność oddechowa - zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc i obrzęk płuc z objawami nasilającej się niewydolności oddechowej: tachypnea, sinica, tachykardia i inne objawy, które wymagają natychmiastowego przeniesienia pacjentów do respiratora.

Śmiertelność w takich przypadkach jest wysoka i może być związana z obecnością u pacjentów, oprócz „atypowego zapalenia płuc”, innych chorób.

Typowe zmiany radiologiczne płuc można zaobserwować już 3-4 dni po pojawieniu się pierwszych objawów choroby, ale w niektórych przypadkach zmiany radiologiczne mogą być nieobecne w ciągu pierwszego tygodnia lub nawet całej choroby. Wraz z rozwojem ciężkiego „SARS” u większości pacjentów obserwuje się obustronne zmiany w postaci nacieków śródmiąższowych. Nacieki te dają specyficzny obraz płuc dostrzeżonych na radiogramach. W przyszłości infiltry mogą się łączyć.

Sugerowano, że zmutowane formy wirusa mogą powodować cięższy przebieg choroby. Pacjenci byli bardziej narażeni na biegunkę we wczesnych stadiach choroby, 2 razy więcej pacjentów wymagało intensywnej opieki i byli mniej podatni na złożone leczenie lekami przeciwwirusowymi. Jednak większa częstość występowania biegunki u pacjentów z tej grupy sugeruje, że wirus ten może wpływać nie tylko na górne drogi oddechowe, ale także na przewód pokarmowy.

Prognostycznie niekorzystny jest wiek pacjentów w wieku powyżej 40 lat, kiedy istnieje wysokie prawdopodobieństwo rozwoju ciężkiej postaci choroby.

W analizie klinicznej krwi można zauważyć umiarkowaną limfopenię i małopłytkowość. W badaniach biochemicznych - umiarkowany wzrost aktywności enzymów wątrobowych.

Nieokreślone zapalenie płuc: diagnoza [edytuj]

W początkowym okresie obraz kliniczny choroby nie ma żadnych objawów patognomonicznych, co komplikuje diagnostykę różnicową z innymi chorobami wirusowymi układu oddechowego.

Biorąc pod uwagę złożoność zróżnicowanej diagnozy „atypowego zapalenia płuc” na początku choroby, opracowano kryteria kliniczne i epidemiologiczne w celu identyfikacji przypadków podejrzenia tej choroby i prawdopodobnego zamierzonego rozpoznania tej choroby. „Przypadki podejrzane” obejmują choroby układu oddechowego o nieznanej etiologii i spełniające następujące kryteria:

• wzrost temperatury ciała powyżej 38 ° C i obecność jednego lub więcej objawów klinicznych choroby układu oddechowego (kaszel, duszność lub trudności w oddychaniu, niedotlenienie);

• podróżować przez 10 dni przed wystąpieniem choroby do obszarów o dużej częstości występowania „atypowego zapalenia płuc” lub komunikować się z pacjentami podejrzanymi o chorobę;

• przy identyfikacji „domniemanej” diagnozy należy rozważyć takie kryteria, jak:

- potwierdzenie zapalenia płuc na zdjęciach rentgenowskich lub obecność zespołu zaburzeń oddechowych;

- wyniki sekcji zwłok odpowiadające zespołowi zaburzeń oddechowych bez możliwych do zidentyfikowania przyczyn.

Diagnostyka laboratoryjna zapalenia płuc koronawirusa polega przede wszystkim na wykryciu wirusowego materiału genetycznego lub przeciwciał na niego.

PCR może wykryć materiał genetyczny (RNA) koronawirusa (SARS-CORONAVIRUS, SARS-COV) w różnych próbkach (krew, plwocina, kał lub biopsje tkanek) w najwcześniejszym okresie choroby. Jednak istniejące systemy PCR mają niewystarczającą czułość. Nowoczesny system testowy to zestaw odczynników do przeprowadzania PCR w celu wykrycia RNA koronawirusa, który powoduje „atypowe zapalenie płuc”. Jako przedmiot diagnozy można użyć dowolnego materiału biologicznego - krwi, plwociny, kału, moczu, wymazów z błony śluzowej nosa i gardła. Czas badania wynosi nie więcej niż 4 godziny, a pozytywne wyniki można uzyskać nie 2 tygodnie po zakażeniu, jak w przypadku badania przeciwciał, ale prawie natychmiast po wejściu wirusa do tkanki dróg oddechowych. Opracowano metodę oznaczania przeciwciał przeciwko wirusowi „atypowego zapalenia płuc” (SARS-COV). Różne rodzaje przeciwciał (IgM i IgG) pojawiają się i zmieniają ilościowo podczas procesu zakaźnego i mogą nie zostać wykryte we wczesnym okresie choroby. IgG jest zwykle rejestrowane w okresie rekonwalescencji (po 3 tygodniach od początku choroby). Przeciwciała znakowane enzymem ELISA (ELISA) - wykrycie mieszaniny IgM i IgG w surowicy pacjenta daje wiarygodne pozytywne wyniki do 21 dnia po rozpoczęciu choroby. Metoda immunofluorescencyjna wykrywa IgM w surowicy pacjentów do 10 dnia choroby.

We wszystkich sposobach oznaczania swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi „atypowego zapalenia płuc” wyniki uważa się za wiarygodne z czterokrotnym wzrostem ich miana, które obserwuje się po 21 dniach od początku choroby, a później, tj. badania dynamiki zawartości przeciwciał są raczej retrospektywne, co niewątpliwie zmniejsza znaczenie badań dla praktyków.

Badania wirusologiczne dają możliwość hodowania wirusa w hodowlach komórkowych, a zatem są dość czasochłonne i kosztowne. Krew, kał, plwocina są wykorzystywane jako materiał do badań wirusologicznych. Jednak negatywny wynik wzrostu wirusa w jednym badaniu nie wyklucza obecności „atypowego zapalenia płuc” u pacjenta. Należy zauważyć, że oprócz koronawirusów u pacjentów z „atypowym zapaleniem płuc” można wykryć inne wirusy zdolne do wywołania SARS.

Diagnostyka różnicowa [edytuj]

Nieokreślone zapalenie płuc: leczenie [edytuj]

Obecnie nie ma skutecznych leków do zwalczania „atypowego zapalenia płuc” (zakażenia koronawirusem) na wszystkich etapach procesu zakaźnego.

Pomimo faktu, że istnieją sprzeczne opinie w ocenie skuteczności leków przeciwwirusowych i nie ma oficjalnych zaleceń dotyczących leczenia „atypowego zapalenia płuc”, rybawiryna jest najczęściej stosowana przez lekarzy w ogniskach choroby.

Osocze pacjentów, którzy pomyślnie przeszli infekcję, było stosowane jako lek przeciwko wirusowi SARS.

Leczenie przeciwwirusowe infekcji koronawirusem przeprowadza się preparatami interferonu i analogami nukleozydów, nie różni się zasadniczo od leczenia innych infekcji wirusowych układu oddechowego. Najwyraźniej stosowanie interferonu i innych leków z tej grupy, zwłaszcza w pierwszych 3 dniach choroby, powinno zmniejszyć nasilenie choroby. Analogi nukleozydów - leki z grupy rybawiryny - zwiększają skuteczność leczenia przeciwwirusowego.

Leczenie detoksykacyjne obejmuje dożylne podawanie glukozy, krystaloidów, pochodnych poliwinylopirolidonu (hemodez-H) w połączeniu z preparatami potasu i witaminami, objętość iniekcji może zmieniać się od 800 do 1200 ml / dobę przy odpowiedniej diurezie. Leczenie nadwrażliwości polega przede wszystkim na podawaniu glukokortykoidów, które mają nie tylko silne działanie przeciwzapalne, ale także są zdolne do zmniejszenia poziomu reakcji hiperimmunizacyjnych. Preparaty przepisuje się pozajelitowo, w kompozycji roztworów krystaloidów, w tym glukozy, prednizonu w dawkach 180-300 mg / dobę.

WHO zaleca włączenie kilku leków przeciwbakteryjnych do schematów leczenia od pierwszych dni choroby, aby zapobiec groźbie infekcji bakteryjnej. Preferowane są antybiotyki o szerokim spektrum działania: cefalosporyny, fluorochinolony i tetracykliny.

Gdy pojawią się objawy rozwijającego się obrzęku płuc, pacjentów należy przenieść na oddział intensywnej opieki medycznej, gdzie intensywna terapia jest przeprowadzana przy użyciu wentylacji mechanicznej.

Leczenie objawowe obejmuje leki mające na celu obniżenie temperatury, zmniejszenie kaszlu, łagodzenie bólu głowy itp.

Zapobieganie [edytuj]

Oprócz zwykłych środków higienicznych, takich jak mycie rąk, a także częste wietrzenie pokoju i noszenie masek podczas pracy z „atypowym zapaleniem płuc”, konieczne jest noszenie okularów, dwóch par rękawiczek i dwóch fartuchów lub specjalnych kombinezonów przeciw pladze, tak jak podczas pracy z wysoce zaraźliwym ogniskiem (szczególnie niebezpieczne) infekcje. Przy opiece nad pacjentem należy przestrzegać środków ochrony przed możliwą infekcją i leczyć ręce środkami dezynfekującymi.

Jeśli wystąpi przypadek „atypowego zapalenia płuc” lub podejrzewa się, wykonuje się kompleks środków przeciw epidemii, dezynfekcji i sanitarno-higienicznych, w tym środki wymienione poniżej.

Pacjenci i osoby z podejrzeniem „atypowego zapalenia płuc” w dowolnym wieku podlegają obowiązkowej hospitalizacji w zakaźnym szpitalu w pudełkach. Ewakuacja pacjentów (podejrzana) przeprowadzana jest specjalnym transportem medycznym, który podlega obowiązkowej dezynfekcji.

Natychmiastowe wprowadzenie kwarantanny przez 10 dni w stosunku do osób kontaktowych. Przeprowadzić bieżącą i końcową dezynfekcję. Personel medyczny powinien pracować w respiratorach lub w maskach z czterowarstwowej gazy. Konieczne jest regularne przewietrzanie pomieszczeń, dezynfekcja powietrza UFO i środków chemicznych (przy końcowej dezynfekcji), co zmniejszy ilość patogenu w powietrzu. Po każdym kontakcie z pacjentem personel musi dwukrotnie umyć ręce ciepłą wodą i mydłem, a po zanieczyszczeniu plwociną, śliną i innymi wydzielinami zdezynfekować skórę środkiem antyseptycznym zgodnie z instrukcją użycia.

Nie opracowano szczepionki przeciwko zakażeniu koronawirusem.

W przypadku objawów choroby u osób podróżujących i powracających z krajów Azji Południowo-Wschodniej, należy natychmiast zwrócić się o pomoc medyczną.

Inne [edytuj]

Synonimy: szpitalne zapalenie płuc, szpitalne zapalenie płuc

Nosocomial pneumonia to zapalenie płuc, które rozwija się u pacjenta nie wcześniej niż 48 godzin po hospitalizacji, pod warunkiem, że wykluczono zakażenia, które znajdowały się w okresie inkubacji w momencie przyjęcia do szpitala. Szczególnym rodzajem szpitalnego zapalenia płuc jest zapalenie płuc związane z wentylacją (VAP), które rozwija się u pacjentów na sztucznym oddychaniu (ALV).

Etiologia i patogeneza

Spektrum patogenów bakteryjnych i grzybiczych związanych ze szpitalnym zapaleniem płuc związanym z żyłą zależy w pewnym stopniu od profilu szpitala, w którym znajduje się pacjent.

Ponadto do 20% przypadków to wirusy układu oddechowego. Wirusy powodują chorobę niezależnie lub częściej w postaci związku wirusowo-bakteryjnego, w 7% przypadków - w postaci asocjacji grzybów Candida z wirusami lub wirusami i bakteriami. Wirusy grypy A, B dominują wśród wirusów.

Wśród szpitalnego zapalenia płuc związanego z respiratorem są wczesne i późne zapalenie płuc. Ich etiologia jest inna. Zapalenie płuc, które rozwinęło się w ciągu pierwszych 72 godzin po intubacji, zwykle ma taką samą etiologię jak pozaszpitalne zapalenie płuc u pacjentów w tym samym wieku. Wynika to z faktu, że w ich patogenezie podstawowe znaczenie ma mikroaspiracja zawartości ustnej części gardła. W późnym VAP, patogeny takie jak Ps dominują w etiologii. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, jak również S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida i inne, ponieważ późne VAP są spowodowane przez mikroflorę szpitalną zasiedlającą aparat oddechowy.

W niedoborach humoralnych zapalenie płuc jest częściej wywoływane przez S. pneumoniae, jak również przez gronkowce i enterobakterie, aw neutropenii przez Gram-ujemne enterobakterie i grzyby.

Klasyczne objawy kliniczne zapalenia płuc - duszność, kaszel, gorączka, objawy zatrucia (osłabienie, naruszenie ogólnego stanu dziecka itp.). W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez nietypowe patogeny (na przykład C. trachomatis) gorączka z reguły nie występuje; temperatura ciała lub stan podgorączkowy lub normalny. Ponadto obserwuje się niedrożność oskrzeli, która zazwyczaj nie jest charakterystyczna dla zapalenia płuc. W związku z tym należy założyć diagnozę zapalenia płuc, jeśli dziecko ma kaszel i / lub duszność (z liczbą ruchów oddechowych większą niż 60 na minutę dla dzieci poniżej 3 miesięcy, ponad 50 na minutę dla dzieci poniżej jednego roku, ponad 40 na minutę dla dzieci poniżej 5 lat) ), zwłaszcza w połączeniu ze skurczem podatnych miejsc klatki piersiowej i gorączką powyżej 38 ° C przez 3 dni i więcej lub bez gorączki.

Odpowiednie perkusja i osłuchowe zmiany w płucach, a mianowicie skrócenie dźwięku perkusji, osłabienie lub, przeciwnie, pojawienie się oddychania oskrzelowego, trzeszczenia lub drobnych pęcherzyków, są określane tylko w 50-70% przypadków. Podczas badania fizycznego zwraca się uwagę na identyfikację następujących znaków:

• skrócenie (stępienie) dźwięku perkusyjnego na obszarze dotkniętym chorobą / obszarach płuc;

• miejscowe oddychanie oskrzelowe, dźwięczne delikatne rzęsy pęcherzykowe lub trzeszczenie wdechowe podczas osłuchiwania;

• u starszych dzieci i młodzieży - zwiększone oskrzela i drżenie głosu.

Objawy kliniczne szpitalnego zapalenia płuc są takie same jak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc. W związku z tym należy przyjąć diagnozę szpitalnego zapalenia płuc, jeśli dziecko w szpitalu ma kaszel i / lub duszność (z liczbą ruchów oddechowych większą niż 60 na minutę dla dzieci poniżej 3 miesięcy, ponad 50 na minutę dla dzieci poniżej 1 roku, ponad 40 na minutę) na minutę dla dzieci poniżej 5 roku życia), zwłaszcza w połączeniu ze skurczem podatnych obszarów klatki piersiowej i gorączką powyżej 38 ° C przez 3 dni i więcej lub bez gorączki.

W przypadku VAP (wentylacyjnego zapalenia płuc) konieczne jest wzięcie pod uwagę, że dziecko jest na respiratorze, dlatego nie są charakterystyczne ani skrócenie oddechu, ani kaszel, ani zmiany fizyczne. Zapaleniu płuc towarzyszy wyraźne naruszenie ogólnego stanu pacjenta: dziecko staje się niespokojne lub, przeciwnie, „obciążone”, zmniejsza się apetyt, dzieci zaczynają zwracać, czasami wymioty, wzdęcia, rozstrój stolca, niewydolność sercowo-naczyniowa, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego i funkcja wydalnicza nerek, czasami obserwowana niezwiązana hipertermia lub odwrotnie, postępująca hipotermia.

Hospitalizowane zapalenie płuc w niekorzystnych przypadkach charakteryzuje się piorunującym zapaleniem płuc, gdy zapalenie płuc w ciągu 3-5 dni prowadzi do śmierci z powodu niewydolności oddechowej, sercowo-naczyniowej i wielonarządowej, a także z powodu rozwoju wstrząsu toksycznego. Często łączy się z DIC, któremu towarzyszy krwawienie, w tym z płuc.

a) Diagnostyka laboratoryjna

U wszystkich pacjentów z podejrzeniem zapalenia płuc należy wykonać badania krwi obwodowej. Leukocytoza powyżej 1012x109 / l i przesunięcie kłute o ponad 10% wskazują na wysokie prawdopodobieństwo bakteryjnego zapalenia płuc. Przy ustalonym rozpoznaniu zapalenia płuc leukopenia mniejsza niż 3x10 9 / l lub leukocytoza większa niż 25x10 9 / l uznawana jest za niekorzystne objawy prognostyczne.

Biochemiczna analiza krwi i badanie kwaśno-wyjściowych stanów krwi są standardowymi metodami badania dzieci i młodzieży z ciężkim zapaleniem płuc, które wymagają hospitalizacji. Określa się aktywność enzymów wątrobowych, poziom kreatyniny i mocznika oraz elektrolity. Rozpoznanie etiologiczne stwierdza się głównie w ciężkim zapaleniu płuc. Wykonuj posiew krwi, co daje pozytywny wynik w 10-40% przypadków. Badanie mikrobiologiczne plwociny w pediatrii nie jest szeroko stosowane ze względu na trudności techniczne w gromadzeniu plwociny w pierwszych 7-10 latach życia. Ale w przypadkach bronchoskopii stosowane są badania mikrobiologiczne. Materiałem do tego są aspiraty z nosogardzieli, tracheostomii i rurki dotchawiczej. Dodatkowo, w celu identyfikacji patogenu, wykonuje się nakłucie jamy opłucnej i wysiew punktowy zawartości opłucnej.

Serologiczne metody badawcze są również wykorzystywane do określenia etiologii choroby. Wzrost mian specyficznych przeciwciał w parach surowic pobranych w okresach ostrych i rekonwalescencyjnych może wskazywać na mykoplazmę lub chlamydię etiologiczną zapalenia płuc. Identyfikacja antygenów za pomocą aglutynacji lateksowej, przeciw-immunoelektroforezy, ELISA, PCR itp. Jest również uważana za wiarygodne metody.

b) Metody instrumentalne

„Złotym standardem” w diagnostyce zapalenia płuc jest badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej, które jest uważane za wysoce informacyjną i specyficzną metodę diagnostyczną (specyfika metody wynosi 92%). W analizie radiogramów oceń następujące wskaźniki:

• zakres nacieku płucnego i jego częstość;

• obecność lub brak wysięku opłucnowego;

• obecność lub brak zniszczenia miąższu płucnego.

Z wyraźną pozytywną dynamiką klinicznych objawów pozaszpitalnego zapalenia płuc, nie ma potrzeby wykonywania prześwietlenia kontrolnego. Badanie radiograficzne dynamiki w ostrym okresie choroby przeprowadza się tylko wtedy, gdy występuje postęp objawów zmian w płucach lub jeśli występują oznaki zniszczenia i / lub zajęcia opłucnej w procesie zapalnym. W przypadku skomplikowanego przebiegu zapalenia płuc, obowiązkowe monitorowanie radiologiczne wykonuje się przed wypisaniem pacjenta ze szpitala.

W szpitalnym zapaleniu płuc należy pamiętać, że jeśli badanie rentgenowskie zostało wykonane 48 godzin przed śmiercią, to w 15-30% przypadków może wystąpić wynik negatywny. Diagnoza jest ustalana tylko klinicznie na podstawie ciężkiej niewydolności oddechowej, upośledzonego oddychania; Często może wystąpić krótkotrwały wzrost temperatury.

Badanie radiograficzne w dynamice szpitalnego zapalenia płuc w ostrym okresie choroby przeprowadza się z postępem objawów zmian w płucach lub z oznakami zniszczenia i / lub zajęcia opłucnej w procesie zapalnym. Z wyraźną pozytywną dynamiką objawów klinicznych zapalenia płuc przeprowadza się radiografię kontrolną przy wypisie ze szpitala.

W razie potrzeby CT stosuje się do diagnostyki różnicowej, ponieważ CT ma 2-krotnie wyższą czułość niż radiografia w wykrywaniu ognisk naciekania w dolnych i górnych płatach płuc.

Fibrobronchoskopia i inne techniki inwazyjne są wykorzystywane do uzyskania materiału do badań mikrobiologicznych u pacjentów z ciężkim upośledzeniem odporności oraz w diagnostyce różnicowej.

Główną metodą leczenia zapalenia płuc jest natychmiastowe rozpoczęcie antybiotykoterapii, którą przepisuje się empirycznie. Wskazania do zastąpienia antybiotyków - brak efektu klinicznego w ciągu 36-72 godzin, jak również rozwój skutków ubocznych przepisanych leków. Kryteria braku efektu: utrzymywanie temperatury ciała powyżej 38 ° C i / lub pogorszenie stanu dziecka i / lub zwiększenie zmian w płucach lub w jamie opłucnej; z zapaleniem płuc wywołanym chlamydiami i pneumocystami, zwiększeniem duszności i hipoksemii.

Terapia antybakteryjna w szpitalnym zapaleniu płuc

Na wybór terapii przeciwbakteryjnej w szpitalnym zapaleniu płuc istotny wpływ ma fakt, że choroba ta charakteryzuje się piorunującym przebiegiem z częstym rozwojem śmiertelnego wyniku. Dlatego w ciężkim szpitalnym zapaleniu płuc i VAP zasada deeskalacji wyboru leku jest absolutnie uzasadniona.

W przypadku łagodnego i stosunkowo ciężkiego szpitalnego zapalenia płuc leczenie rozpoczyna się od leków najbardziej odpowiednich dla zakresu działania: w dziale terapeutycznym amoksycylinę + kwas klawulanowy można podawać doustnie, jeśli pozwala na to stan pacjenta, lub IV. W ciężkim zapaleniu płuc wskazane jest przepisywanie cefalosporyn III (cefotaksym, ceftriakson) lub IV generacji (cefepim) lub tikarcyliny + kwasu klawulanowego. Jeśli istnieje podejrzenie nieciężkiego gronkowcowego szpitalnego zapalenia płuc, wówczas oksacylinę można przepisać w monoterapii lub w połączeniu z aminoglikozydami. Jednak w przypadku podejrzenia ciężkiego gronkowcowego zapalenia płuc, szczególnie destrukcyjnego lub już postawiono diagnozę, linezolid lub wankomycynę przepisuje się w monoterapii lub w połączeniu z aminoglikozydami.

Wcześniaki, które są w drugim etapie karmienia piersią i zachorują na szpitalne zapalenie płuc, jeśli mają pneumocystisowe zapalenie płuc (które charakteryzuje się podostrym przebiegiem, obustronnym uszkodzeniem płuc, małym ogniskowym charakterem zmian naciekowych w płucach, ciężką hipoksemią), sulfametoksazol / trimetoprim jest przepisywany wraz z antybiotykami. Przy dokładnym rozpoznaniu pneumocystycznego szpitalnego zapalenia płuc leczenie przeprowadza się jednym sulfametoksazolem / trimetoprimem przez co najmniej 3 tygodnie.

Pacjenci onkologiczni (w przypadkach, gdy choroba zaczyna się ostro, wraz ze wzrostem temperatury i duszności, i często kaszlem), cefalosporyny III generacji są przepisywane w celu zwalczania szkodników. Alternatywną terapią jest karbapenem (imipenem / cylastatyna, meropenem) lub tikarcylina + kwas klawulanowy. Jeśli podejrzewa się gronkowcowe szpitalne zapalenie płuc, szczególnie przy braku kaszlu, w obecności duszności, przepisane lub w monoterapii lub w połączeniu z aminoglikozydami, w zależności od nasilenia choroby, występuje ryzyko zniszczenia płuc z tworzeniem byków i / lub ropniaka opłucnej, linezolidu lub wankomycyny.

Grzybicze zapalenie płuc u pacjentów onkohematologicznych jest zwykle spowodowane przez Aspergillus spp. Dlatego wskazano pacjentów onkologicznych z dusznością, oprócz radiografii płuc, tomografii komputerowej płuc. Po ustaleniu rozpoznania szpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez Aspergillus spp., Amfoterycyna B jest przepisywana w rosnących dawkach. Czas trwania kursu co najmniej 3 tygodnie. Z reguły terapia jest dłuższa.

U pacjentów, którzy przebywają na oddziałach chirurgicznych lub oddziałach pacjentów oparzonych, szpitalne zapalenie płuc jest częściej spowodowane przez Ps. aeruginosa, na drugim miejscu pod względem częstotliwości - K. pneumoniae i E. coli, Acenetobacter spp. i inne S. S. aureus et epidermidis jest rzadko wykrywany, czasami występują beztlenowce, które częściej tworzą skojarzenia z Ps. aeruginosa, K. pneumoniae i E. coli. Dlatego wybór antybiotyków jest w przybliżeniu taki sam jak u pacjentów onkohematologicznych ze szpitalnym zapaleniem płuc. Cefalosporyny III generacji są przepisywane z działaniem przeciw pestycydom (ceftazydym) i IV generacji (cefepim) w połączeniu z aminoglikozydami. Alternatywną terapią jest terapia karbapenemem (imipenem / cylastatyna, meropenem) lub tikarcylina + kwas klawulanowy w monoterapii lub w połączeniu z aminoglikozydami, w zależności od ciężkości procesu. Jeśli podejrzewasz, że gronkowcowe szpitalne zapalenie płuc, linezolid lub wankomycyna jest przepisywana albo w monoterapii, albo w połączeniu z aminoglikozydami, w zależności od ciężkości procesu. Przy beztlenowej etiologii zapalenia płuc wskazany jest metronidazol.

Cechy rozwoju szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów na oddziale intensywnej opieki medycznej i intensywnej terapii wymagają użycia tego samego spektrum antybiotyków, jak u pacjentów chirurgicznych i palących. Z późnym VAP etiologia szpitalnego zapalenia płuc jest dokładnie taka sama. Dlatego terapia antybakteryjna powinna być taka sama jak u pacjentów na oddziałach chirurgicznych i oparzeniowych.

Zapalenie płuc w domach opieki

Synonimy: zapalenie płuc u mieszkańców domu opieki

Zgodnie z warunkami występowania zapalenia płuc u mieszkańców domu opieki, powinno się go uznać za nabyte przez społeczność, ale spektrum patogenów (i ich profil oporności na antybiotyki) zbliża je do szpitalnego zapalenia płuc.

Zapalenie płuc, które rozwija się u osób starszych przebywających w domach opieki i szkołach z internatem, jest najczęściej spowodowane przez pneumokoki, bakterie hemophilus, maczugę i legionellę.

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zachłystowego zapalenia płuc u osób starszych są beztlenowe beztlenowce, które przedostają się do dróg oddechowych z żołądka podczas niedomykalności. Najczęściej łączone są z różnymi mikroflorami gram-ujemnymi.

Źródła (linki) [edytuj]

Choroby zakaźne. Przebieg wykładów [Zasób elektroniczny] / wyd. V.I. Luchsheva, S.N. Zharova - M.: GEOTAR-Media, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970429372.html

Pediatria [Zasób elektroniczny]: Przywództwo krajowe. Krótkie wydanie / wyd. A. A. Baranova. - M.: GEOTAR-Media, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434093.html

Leki przeciwbakteryjne w praktyce klinicznej [Zasób elektroniczny] / Ed. S.N. Kozlova, R.S. Kozlova - M.: GEOTAR-Media, 2010.

Przewodnik po gerontologii i geriatrii. W 4 tomach. Tom 2. Wprowadzenie do klinicznej geriatrii [Zasób elektroniczny] / Ed. V.N. Yarygin, A.S. Melentyeva - M.: GEOTAR-Media, 2010.