Często lekarze stają przed takim problemem jak zapalenie serca. Wiadomo, że praca płuc zależy w dużej mierze od stanu serca. W niewydolności serca może wystąpić zastój w krążeniu płucnym. Prowadzi to do upośledzenia wentylacji i rozwoju stanu zapalnego. Takie zapalenie płuc nazywa się zastoinowym. Jaka jest etiologia, objawy i leczenie tej choroby płuc?
Specyfika zastoinowego zapalenia płuc
Zapalenie płuc jest chorobą, która dotyka tkanki płuc. Zapalenie płuc dzieli się na 2 typy: pierwotne i wtórne. Podstawowa ma zaraźliwą naturę. Wtórny rozwój z innymi poważnymi chorobami. Zastoinowe zapalenie płuc najczęściej powstaje na tle niewydolności serca. Nazywa się to również hipostazą. Ta patologia występuje najczęściej u osób z ciężką patologią somatyczną. Jest niebezpieczny dla osób starszych i często powoduje śmierć pacjentów.
Mechanizm zapalenia płuc jest skomplikowany. Wszystko zaczyna się od naruszenia żylnego odpływu krwi. Ostatni przenika przez naczynia, pocąc się pęcherzyki. Wszystko to prowadzi do obrzęku i zapalenia. Z czasem normalną tkankę zastępuje włóknista. Wynikiem zastoinowego zapalenia płuc może być stwardnienie płuc i pojawienie się brązowego stwardnienia. Rozwój sercowego zapalenia płuc jest najczęściej spowodowany przewlekłą postacią niewydolności serca. Pod nim oznacza stan spowodowany naruszeniem kurczliwości mięśnia sercowego z powodu niewydolności prawej komory.
Czynniki etiologiczne
Nie wszyscy wiedzą, dlaczego zapalenie płuc rozwija się na tle chorób serca. Rozległe zastoinowe zapalenie płuc może być powikłaniem następujących patologii serca:
- choroba niedokrwienna (atak serca);
- miażdżyca;
- miażdżyca;
- zwężenie zastawki dwudzielnej;
- arytmia;
- choroba nadciśnieniowa.
Z tymi wszystkimi chorobami zaburza się hemodynamika. Na tym tle pogarsza się funkcja drenażu oskrzeli. Plwocina gromadzi się w ich świetle, co służy jako czynnik sprzyjający reprodukcji drobnoustrojów chorobotwórczych. Dotyczy to również wentylacji płuc. W większości przypadków, z zastoinowym zapaleniem płuc, wpływają na dolne płaty płuc. Jednostronne zapalenie jest bardziej powszechne. W tym przypadku prawe płuco cierpi częściej niż lewe. Czynniki predysponujące to palenie tytoniu, regularne spożywanie alkoholu, starość (ponad 60 lat), długotrwały odpoczynek w łóżku, brak aktywności fizycznej, deformacja klatki piersiowej.
Równie ważne są możliwe przyczyny niewydolności serca. Należą do nich choroba wieńcowa serca, kardiomiopatia, patologia endokrynologiczna (cukrzyca, choroby tarczycy), błędy żywieniowe (nadmiar tłuszczu w diecie zwierząt), wrodzone i nabyte wady serca.
Oznaki sercowego zapalenia płuc
Zastoinowe zapalenie płuc występuje w większości przypadków wolniej niż pierwotna postać zapalenia płuc. Nasilenie objawów zależy od następujących czynników:
- stopień przepływu krwi i wentylacji;
- ciężkość i stadium choroby podstawowej;
- dołączenie do wtórnej infekcji.
Objawy mogą nie pojawić się natychmiast, ale po kilku dniach lub nawet tygodniach po odpoczynku w łóżku. Zastoinowe zapalenie płuc dzieli się na wczesne i późne. W tym drugim przypadku objawy pojawiają się po 2-6 tygodniach. Jeśli stan zapalny wystąpi z powodu niewydolności serca, pacjent może odczuwać następujące objawy:
- umiarkowana gorączka;
- produktywny kaszel;
- krwioplucie;
- słabość;
- duszność;
- złe samopoczucie;
- słaba tolerancja ćwiczeń.
Dodatkowymi objawami choroby są tachykardia, wymuszona postawa, sinica skóry. Lekarze znają niebezpieczeństwo stagnacji zapalenia płuc. Bez leczenia choroba ta może prowadzić do rozwoju zapalenia opłucnej i osierdzia. W tym drugim przypadku występuje zapalenie osierdzia.
Jak rozpoznać zastoinowe zapalenie płuc?
Często choroba jest ukryta, objawy są łagodne. W celu diagnozy przeprowadza się następujące badania:
- ogólne i biochemiczne badanie krwi;
- badanie moczu;
- elektrokardiografia;
- USG serca;
- perkusja i słuch płuc;
- pomiar ciśnienia;
- liczenie pulsu i częstotliwości ruchów oddechowych;
- USG jamy opłucnej;
- Badanie rentgenowskie płuc.
Duże znaczenie ma gromadzenie wywiadu. Podczas słuchania płuc na zapalenie płuc wskazuje na ostre oddychanie, obecność drobnych pęcherzyków. Główną metodą diagnostyczną jest radiografia. Pozwala zidentyfikować oznaki zapalenia (zmiany w strukturze płuc, obecność liniowych cieni, nagromadzenie hemosyderyny, ekspansję korzeni płuc). Zmiany we krwi są niewielkie.
Jeśli podejrzewasz zapalenie płuc serca, wykonuje się test plwociny. W nim znajdują się komórki z hemosyderyną. Ważne dla ustalenia diagnozy są instrukcje pacjenta dotyczące obecności chorób serca. Aby potwierdzić diagnozę niewydolności serca, przeprowadza się testy stresowe, bada się skład gazu krwi, wykonuje się rezonans magnetyczny serca i wykonuje się komorę.
Jakie są zabiegi?
Leczenie zastoinowego zapalenia płuc powinno być wszechstronne. Obejmuje stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych (antybiotyków), terapię tlenową, podawanie immunomodulatorów, leki wykrztuśne.
Te ostatnie mogą poprawić wydzielanie plwociny i normalizować drożność oskrzeli. Z tej grupy leków stosowano acetylocysteinę, ambroxol, bromheksynę. W przypadku obrzęku wskazane są leki moczopędne (furosemid). Wybór antybiotyku zależy od rodzaju patogenu. Najczęściej przepisywane penicyliny, makrolidy, cefalosporyny. Zaleca się podawanie antybiotyków domięśniowo.
Dodatkowo można wykonać masaż klatki piersiowej. Ważnym miejscem w leczeniu zastoinowego zapalenia płuc jest gimnastyka terapeutyczna. Jeśli możesz wstać i chodzić, musisz to robić częściej. Ludzie ze ścisłym odpoczynkiem muszą okresowo zmieniać postawę i wykonywać różne ćwiczenia. W celu odzyskania chorego konieczne jest wyleczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do zapalenia płuc (niewydolności serca). W tej sytuacji lekarz może przepisać glikozydy, środki normalizujące procesy metaboliczne w mięśniu sercowym. W przypadku ostrej niewydolności podaje się Strofantin lub Korglikon, w przewlekłej niewydolności przepisuje się beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny, glikozydy nasercowe (Digoxin).
W razie potrzeby można wykonać bronchoskopię medyczną, wykonać cortenterezę. Jeśli przestrzegasz wszystkich zaleceń lekarza, nacieki w płucach rozpuszczają się. Zapobieganie sercowemu zapaleniu płuc obejmuje regularną zmianę pozycji i gimnastykę dla tych pacjentów, którzy są w długotrwałym spoczynku w łóżku i nie mogą chodzić. Zorganizowany masaż piersi.
Ten film dotyczy leczenia zapalenia płuc:
Zatem zastoinowe zapalenie płuc najczęściej rozwija się u osób przykutych do łóżka.
Niewydolność serca lub zapalenie płuc? Objawy, różnice, działania
Zapalenie płuc i zastoinowa niewydolność serca są w dużej mierze powiązane. Tak więc na tle niewydolności serca zapalenie może rozwinąć się w dolnych częściach płuc. Wynika to z naruszenia wentylacji płucnej spowodowanej zastojem w krążeniu płucnym. Z drugiej strony, pacjenci z zapaleniem płuc są bardziej narażeni na ataki serca.
Zarówno zastoinowa niewydolność serca, jak i zapalenie płuc mogą objawiać się:
- duszność;
- ciężkość i ból w klatce piersiowej;
- słabość i zmęczenie.
Zapalenie płuc jest chorobą zapalną płuc, której towarzyszy nie tylko ból i ciężkość w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu, ale także kaszel plwociny, krwioplucie. Przyczynami zapalenia płuc są infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze.
Niewydolność serca jest chorobą, w której jedna lub obie strony mięśnia sercowego tracą zdolność do skutecznego pompowania krwi. Czasami choroba ta może być związana z patologiami płucnymi, na przykład rozedmą płuc, która jest objawem zapalenia płuc.
W obu typach chorób może występować kaszel, ponieważ niewydolność serca wywołuje stan zapalny i przekrwienie płuc z powodu braku tlenu we krwi. To komplikuje diagnozę różnicową faktu, że w radiografii te dwa typy patologii praktycznie się nie różnicują.
Taktyka leczenia
Aby opracować plan leczenia, konieczne jest przeprowadzenie kompleksowej diagnozy. Po dokładnym określeniu przyczyny niepokojących objawów zaleca się leczenie.
Problem z oddychaniem i niedobór tlenu mogą wymagać podłączenia osoby do aparatu tlenowego w celu sztucznego oddychania. Jeśli u pacjenta występuje niewydolność serca i zapalenie płuc, leczenie rozpoczyna się od drugiego, a następnie następuje złagodzenie nieprawidłowości mięśnia sercowego.
Pacjenci z takimi patologiami są umieszczani w szpitalu, gdzie otrzymują odpowiednią opiekę i terapię. W zależności od charakteru zapalenia płuc przepisywane jest odpowiednie leczenie (przeciwwirusowe, antybiotykoterapia itp.). Leczenie niewydolności serca można prowadzić metodami zachowawczymi (farmakoterapia) lub na podstawie interwencji chirurgicznej.
Adres emerytalny: Pargolovo, Lomonosova St., 30, Lit. B
Zapalenie płuc przeciwko niewydolności serca
Zapalenie płuc - objawy, objawy i przyczyny
Zapalenie płuc jest procesem zapalnym występującym w płucach (zapalenie płuc), może być zarówno jednostronne, jak i obustronne, to znaczy zapalenie jednego lub dwóch płuc, odpowiednio. Zwykle wywoływane przez bakterie, wirusy i grzyby w płucach. Przed pojawieniem się penicyliny zapalenie płuc uznano za bardzo niebezpieczną chorobę, a jeden z trzech pacjentów zmarł. Statystyki choroby są takie, że obecnie w Stanach Zjednoczonych Ameryki odnotowuje się rocznie około trzech milionów przypadków zapalenia płuc, aw Federacji Rosyjskiej około miliona.
Tę niebezpieczną i nieprzyjemną chorobę można zarażać praktycznie wszędzie (zwłaszcza jeśli odporność ludzka jest osłabiona). Zapalenie płuc jest przenoszone przez zwykłe unoszące się w powietrzu krople, kaszel, kichanie itp. Mniej powszechna droga zakażenia zapaleniem płuc jest krwiotwórcza - przenikanie patogenu do płuc z przepływem krwi (w przypadku wszelkiego rodzaju chorób zakaźnych). Najrzadszym sposobem aktywacji zapalenia płuc jest endogenny, spowodowany obecnością drobnoustrojów w organizmie człowieka w momencie wystąpienia choroby.
Niektóre choroby przewlekłe, takie jak choroby serca, przewlekła choroba płuc, cukrzyca, długotrwała pozycja leżąca, obniżona odporność, ludzie cierpiący na alkoholizm, palacze tytoniu i tak dalej, przyczyniają się do występowania zapalenia płuc. Starsi ludzie i nieletni są najłatwiej zarażeni.
Obecnie zapalenie płuc jest nadal uważane za niebezpieczne i pozostaje śmiertelne, ponieważ z 20 przypadków jedna umiera. Śmiertelność wśród pacjentów w Federacji Rosyjskiej, zapalenie płuc jest na szóstym miejscu, co sprawia, że leczenie choroby poważnie od samego początku wystąpienia objawów choroby.
Przyczyna zapalenia płuc
Zapalenie płuc lub zapalenie płuc w przeważającej większości przypadków jest spowodowane przez następujące bakterie: paciorkowce, pneumokoki, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, gronkowce, hemofilne pałeczki, rzadko zapalenie płuc wywołane przez różne grzyby, wirusy - niektóre z nich są bardzo odporne na antybiotyki. Możesz zachorować na zapalenie płuc w wyniku reakcji alergicznej w płucach, jak również po częstych chorobach, takich jak grypa lub infekcja dróg oddechowych. Czynnik chorobowy przenika do płuc głównie przez nos lub usta, w obecności nidus przewlekłego zakażenia.
Ropniak nie jest całą listą chorób, które mogą wystąpić na tle zapalenia płuc. Najpoważniejszym powikłaniem po zapaleniu płuc jest niewydolność oddechowa. Najczęstsza niewydolność oddechowa występuje po chorobie u osób starszych oraz u pacjentów z jedną z chorób przewlekłych (obturacyjne zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli i inne). Rozwój niewydolności serca i układu oddechowego może prowadzić do śmierci.
Oznaki i objawy zapalenia płuc
W zależności od natury patogenu i fazy, w której się znajduje, różne powikłania (ropna jama utworzona w płucach, zapalenie opłucnej itp.) Zapalenie płuc mogą objawiać się na różne sposoby:
- Pneumokoki (lobarne zapalenie płuc) - rozwija się bardzo intensywnie, często może wywołać hipotermię organizmu. Pacjent prawie zawsze podnosi wysoką temperaturę (około 39,5 stopni), a temu wszystkiemu towarzyszą silne dreszcze. Podczas kaszlu występują ostre bóle w płucach, kaszel we wczesnych stadiach choroby jest głównie suchy, później wraz z postępem zapalenia płuc z uwolnieniem plwociny z krwią i ropną masą. Podwyższona temperatura ciała może utrzymywać się przez tydzień, podczas gdy występują ostre spadki (do 35 stopni), po rozpoczęciu przyjmowania leku przeciwbakteryjnego temperatura spada płynnie i nie osiąga wartości krytycznej.
- Staphylococcus pneumonia towarzyszy tym samym objawom co poprzedni, ale może być w cięższej postaci.
- Ogniskowe, oskrzelowe zapalenie płuc może wystąpić po zapaleniu oskrzeli, przewlekłym zapaleniu płuc, jako powikłanie. Choroba zaczyna się w tym przypadku od pojawienia się silnego chłodu. Z reguły temperatura rzadko wzrasta powyżej 38,5 stopnia. Wzrostowi temperatury towarzyszy suchy kaszel lub plwocina. Podczas kaszlu i oddychania występują ostre bóle w płucach.
- Wirusowe, grzybicze zapalenie płuc charakteryzuje się dolegliwościami, gorączką, bólami głowy i bólami tkanek miękkich. W przypadku zapalenia płuc ten rodzaj kaszlu nie jest tak wyraźny, a ból jest znacznie mniejszy niż w przypadku zapalenia płuc o innej naturze.
Niebezpieczeństwo zapalenia płuc wynika przede wszystkim z powikłań. takie jak niewydolność serca lub układu oddechowego, jak również zatrucie, mogą mieć wpływ na niektóre narządy wewnętrzne.
1. Kaszel jest głównie suchy, po czym następuje uwolnienie plwociny z krwią i ropną masą nieodłącznie związaną z krupowym zapaleniem płuc.
Przy paciorkowcowym zapaleniu płuc plwocina z grudkami ropy i krwi jest uwalniana podczas kaszlu. Jeśli występuje nidus przewlekłego zapalenia, plwocina wydzielana podczas kaszlu pachnie zgniłością.
2. Kharking krwi obserwuje się w przypadku grzybiczego zapalenia płuc i, w połączeniu z ostrymi bólami bocznymi w okolicy płuc, wskazuje na zawał płuc.
3. Jednym z objawów zapalenia płuc jest ból w klatce piersiowej. W przypadku zapalenia płuc obserwuje się ból w klatce piersiowej podczas oddychania i kaszlu. Ból może być dwojakiego rodzaju: powierzchowny i głęboki. Ognisko zapalenia może być również zlokalizowane w dolnej części płuc, w tym przypadku może wystąpić zapalenie przepony z późniejszym rozprzestrzenieniem się na cały obszar otrzewnej, co doprowadzi do „ostrego brzucha”.
4. Uczucie niewydolności płucnej (duszność) - jest głównym objawem zapalenia płuc. Bardzo wyraźny podczas zapalenia spowodowanego chorobami układu oskrzelowo-płucnego noszącego przewlekły charakter lub niewydolność serca. Skrócenie oddechu najsilniej objawia się w poważniejszym stanie pacjenta.
Wszystkie powyższe objawy są powszechne w zapaleniu płuc, ale dodatkowo występuje ogólne zatrucie. W tym przypadku występują: dreszcze, nadmierne pocenie się, podwyższona temperatura ciała (do 40 stopni), utrata apetytu pacjenta i mogą wystąpić nudności i wymioty. W przypadku osób starszych i gwałtownej utraty siły pacjent może stracić przytomność.
Jak rozpoznać zapalenie płuc (zapalenie płuc)?
Najczęstszym sposobem określenia zapalenia płuc jest coroczne badanie lekarskie. Ale jeśli sobie życzysz lub jeśli znajdziesz u siebie powyższe objawy choroby, osoba może samodzielnie skonsultować się z lekarzem i poddać się dodatkowemu badaniu. Głównym narzędziem w diagnostyce zapalenia płuc jest fluorografia. Pomoże to naprawić centrum zapalenia (zapalenie płata, rozwijającego się w jednym płacie płuca lub na większej powierzchni płuc).
Oprócz fluorografii, konieczne jest podanie plwociny wybranej do kaszlu i przesłanie jej do analizy laboratoryjnej, a im wcześniej próbka plwociny zostanie dostarczona do laboratorium, tym większe szanse personel laboratorium określi charakter zapalenia płuc (krupiaste zapalenie płuc, gronkowcowe, oskrzelowe, wirusowe, grzybicze). Jeśli dostarczenie plwociny do laboratorium jest opóźnione, po prostu nie będzie możliwe określenie obecności zakażenia.
W diagnostyce zapalenia płuc konieczne jest przeprowadzenie badań krwi. Jeśli zapalenie płuc jest bakteryjne, z natury wirusowe, wówczas zawartość białych ciałek krwi wzrośnie.
Leczenie
W żadnym przypadku nie należy odkładać leczenia zapalenia płuc i należy je wykonywać wyłącznie pod nadzorem lekarza, a nie próbować samoleczenia. Osoby w podeszłym wieku i dzieci cierpiące na zapalenie płuc po ostrych i przewlekłych chorobach płuc i oskrzeli, jak również z ciężkimi chorobami towarzyszącymi, podlegają obowiązkowej hospitalizacji. Hospitalizacja w powyższych przypadkach jest obowiązkowa, ponieważ późne i złej jakości leczenie zapalenia płuc, nawet o łagodnej postaci, komplikuje leczenie, opóźnia je i powoduje różnego rodzaju komplikacje.
W leczeniu zapalenia płuc zastosowano antybiotykoterapię. Wcześniej wystarczał jeden rodzaj antybiotyku, penicylina, ale teraz bakterie i wirusy są odporne na ten antybiotyk i należy stosować inne leki, które mogą zabić wirusa w krótkim czasie.
W zależności od warunków domowych i zapalenia płuc z lekkim przebiegiem choroby leczenie można przepisać w domu, ale hospitalizacja jest wskazana głównie u pacjentów. Jeśli choroba występuje z ogólnym zatruciem ciała i gorączką, pacjentowi przepisuje się odpoczynek w łóżku. W celu zapewnienia wentylacji płuc, a drenaż pacjenta musi od czasu do czasu zmienić pozycję ciała i wykrztuśną plwocinę. Wykrztuszoną plwocinę należy umieścić w specjalnym słoiku z ciasno dopasowaną pokrywką. Pomieszczenie, w którym znajduje się pacjent, powinno być regularnie wentylowane, a czyszczenie na mokro.
Równie ważne jest odżywianie pacjenta, musi ono być nasycone produktami zawierającymi witaminy, mikroelementy. Przy zatruciu i podwyższonej temperaturze pokarm należy przyjmować w postaci płynnej. Konieczne jest picie bulionów, soków i wody mineralnej. Szczególną uwagę należy zwrócić na pielęgnację jamy ustnej i skóry.
Zastoinowe zapalenie płuc i zapalenie płuc komplikujące udar
Zastoinowe (hipostatyczne) zapalenie płuc
Jego głównymi czynnikami sprawczymi są gronkowce, pneumokoki, Klebsiella, E. coli i bakteroidy. To zapalenie płuc jest często zlokalizowane w tylnej części płuc. Zwykle postępuje powoli, bez charakterystycznych dolegliwości pacjentów.
Zapalenie płuc rozpoczyna się na tle zastoju w płucach i (lub) długiego wcześniejszego spoczynku w łóżku i (lub) wielu objawów niewydolności serca. Początek tego zapalenia płuc jest niepozorny, a następnie nagle nasila się, duszność, kaszel lub niewydolność serca.
Obiektywna skąpość fizyczna (osłabione oddychanie pęcherzykowe, dźwięczne wilgotne małe i średnie rzęsy pęcherzykowe) i objawy rentgenowskie są obiektywnie obserwowane: na tle spadku przezroczystości pól płucnych wykrywa się delikatne, mętne nacieki o średnicy 2-3 mm do 2-3 cm; mogą wystąpić oznaki zastoju w płucach. Zatrucie pneumatyczne jeszcze bardziej pogarsza pracę mięśnia sercowego. Często jedynym objawem takiego zapalenia płuc jest wzrost objawów CHF lub pojawienie się refrakcji CHF w trakcie przeprowadzanego leczenia. Minimalne zmiany obserwuje się we krwi obwodowej - leukocytoza jest niewielka lub nieobecna.
Zapalenie płuc, komplikujące udar
Często takie zapalenie płuc występuje na tle przebiegu udaru. To zapalenie płuc predysponuje do zastoju w krążeniu płucnym. długotrwały odpoczynek w łóżku, zmniejszenie wentylacji, nagromadzenie nadmiaru oskrzeli w oskrzelach i upośledzenie kaszlu z wysokim prawdopodobieństwem późniejszego zasysania treści ustno-gardłowej.
To zapalenie płuc może być wczesne (w ciągu pierwszych 2-3 dni) i późne (w 2-6 tygodniu po wystąpieniu udaru). Wczesne zapalenie płuc jest maskowane przez objawy udaru: zaburzenia świadomości i oddychania (hałaśliwe, bulgoczące, arytmiczne).
Głównymi objawami takiego zapalenia płuc są: gorączka, tępy dźwięk uderzeniowy w okolicy dotkniętej chorobą, twarde lub oskrzelowe oddychanie, drobny świszczący oddech i wyładowanie surowiczej plwociny. Radiogramy wykazują szybkie połączenie ognisk infiltracji (często po obu stronach) w dolnych obszarach pleców płuc.
Przeczytałeś instrukcję dotyczącą zapalenia płuc. napisane przez profesora BSMU A.E. Makarevicha.
Zobacz następne sekcje:
Powolne ustępujące / nierozwiązane pozaszpitalne zapalenie płuc
Sinopalnikov A.I. Zaitsev A.A.
Określenie „powoli ustępujące / nierozwiązywalne; hipochondycyjne” 1 pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP) jest używane do oznaczania przypadków choroby, gdy zmiany rentgenowskie utrzymują się przez wystarczająco długi czas, przekraczając oczekiwany czas odwrotnego rozwoju ogniskowo-naciekowych zmian w płucach [1]. Być może najdokładniejsza definicja powoli rozwiązywanej / nierozwiązanej VP została nadana przez S.H. Kirtland i R.H. Winterbauer [2]: „... powolna regresja zmian radiologicznych u pacjentów z prawidłową odpornością, charakteryzująca się zmniejszeniem wielkości nacieku płucnego o mniej niż 50% do końca 2. tygodnia i niepełnym rozłożeniem do końca 4. tygodnia od początku choroby przy poprawie obrazu klinicznego (w szczególności, osiągnięcie apyreksji itp.) na tle trwającej terapii antybiotykowej. ”
Przypadki przedłużającego się radiologicznego odzyskania EP należy odróżnić od tak zwanego zapalenia płuc. brak odpowiedzi na leczenie (ten ostatni charakteryzuje się brakiem odpowiedniej odpowiedzi klinicznej pomimo trwającej chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej 2) (ryc. 1). Z kolei zapalenie płuc. nie odpowiada na leczenie, dzieli się na postępowe i trwałe. Postępujące zapalenie płuc charakteryzuje się rozwojem w ciągu pierwszych 72 godzin po wejściu pacjenta do szpitala z ostrą niewydolnością oddechową, która wymaga wspomagania oddechowego i / lub wstrząsu septycznego, który zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 72 godzin od przyjęcia do szpitala [3]. Taki „kliniczny” scenariusz jest najczęściej związany z nieskuteczną terapią, rozwojem powikłań VP i powstawaniem pozapłatowych ognisk zakażenia. Termin „uporczywe zapalenie płuc” opisuje przypadki opóźnionej regresji objawów choroby, gdy z reguły wymagane jest 6 lub więcej dni, aby osiągnąć znane kryteria stabilności klinicznej 3 [4,5].
Długotrwałe ustępowanie zmian ogniskowych w płucach na tle wyraźnego odwrotnego rozwoju objawów klinicznych choroby zwykle nie jest uważane za niezależny czynnik ryzyka niekorzystnego wyniku zapalenia płuc iw zdecydowanej większości przypadków nie wymaga powtarzanego leczenia przeciwbakteryjnego.
Powody powolnego ustępowania zmian ogniskowo-naciekowych w płucach są zróżnicowane i wiążą się z charakterystyką patogenu, cechami klinicznymi choroby i czynnikami „gospodarza”. Należy również wspomnieć o licznych listach chorób / stanów patologicznych, syndromie zespołu z zapaleniem płuc (ryc. 2).
Powody powolnego rozwiązywania /
nierozwiązana VP związana
Przyczyny przedłużającego się przebiegu PE związanego z chorobą mają z reguły większy wpływ na kliniczną i radiologiczną ewolucję choroby niż znane cechy patogenu (wirulencja, lekooporność). Wśród najważniejszych czynników powolnego roz- poznania radiologicznego zapalenia płuc należy zwrócić uwagę na wiek pacjentów w podeszłym wieku / starcze oraz obecność współistniejących chorób powodujących niepełnosprawność narządów wewnętrznych. Zatem tylko 30% pacjentów w wieku powyżej 50 lat po 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia wykazuje całkowity zanik nacieku płucnego, podczas gdy u pacjentów młodych / w średnim wieku odzyskiwanie rentgenowskie obserwuje się w ponad 90% przypadków [6]. 70–80% pacjentów z chorobami współistniejącymi (POChP, zastoinowa niewydolność serca, niewydolność nerek, cukrzyca itp.) Również miało przedłużoną (ponad 4 tygodnie) rezolucję PE [7–9]. Na tej liście szczególne miejsce zajmuje zastoinowa niewydolność serca - po pierwsze, przy tej chorobie, zapalenie płuc jest często błędnie diagnozowane, co „zachęca” do nieuzasadnionego przepisywania antybiotyków, a po drugie, do żylnej obfitości w krążeniu płucnym z powodu „stagnacji” środka powierzchniowo czynnego i limfatycznego drenaż powoduje predyspozycję do inwazji bakteryjnej i jest jedną z przyczyn powolnej rozdzielczości nacieku płucnego [10].
Powolne odzyskiwanie rentgenowskie obserwuje się u znacznej liczby (35–75%) pacjentów z przewlekłym alkoholizmem [11], a palenie tytoniu hamuje klirens śluzowo-rzęskowy i jest niezależnym czynnikiem ryzyka inwazyjnej infekcji pneumokokowej [12].
Oddzielnie konieczne jest rozróżnienie przypadków zapalenia płuc u osób z niedoborem odporności, prawie zawsze z towarzyszącym syndromem przedłużonej rozdzielczości radiologicznej. U pacjentów zakażonych HIV zazwyczaj stwierdza się zapalenie płuc wywołane przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, ale poprzez zmniejszenie liczby limfocytów CD4 + 85%, ograniczone lub rozproszone obustronne cienie są wizualizowane (tomografia komputerowa pokazuje wzór matowego szkła), tworzą się formacje paskowe. Warto zauważyć, że w 15–25% przypadków, pomimo demonstracyjnych objawów klinicznych (gorączka, objawy zatrucia, duszności), obraz rentgenowski może pozostać nieznacznie zmieniony lub nienaruszony [13].
Zapalenie płuc u pacjentów z chorobami / stanami niedoboru odporności charakteryzuje się z reguły ciężkim / skomplikowanym przebiegiem i powolnym cofaniem się klinicznych i radiologicznych objawów choroby. Wraz z S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus, R. jiroveci, a także infekcje cytomegalowirusem i grzybami, są częstymi mikrobiologicznymi objawami u takich pacjentów. Spośród pierwotnych niedoborów odporności najczęściej diagnozuje się agammaglobulinemię sprzężoną z chromosomem X i ogólny zmienny niedobór odporności, wymagający leczenia substytucyjnego immunoglobulinami. Podejrzewane wtórne niedobory odporności powinny występować każdorazowo u wyczerpanego pacjenta w przypadku diagnozowania litych guzów złośliwych, rozlanych chorób tkanki łącznej, hemoblastozy, podczas przyjmowania glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych, a także u biorców narządów dawcy [14].
Przyczyny powolnego rozwiązywania / nierozwiązanych VI
z samą chorobą
Ważnym powodem powolnego ustępowania CAP jest ciężki przebieg choroby, w którym średni czas na odzyskanie promieni rentgenowskich wynosi średnio około 10 tygodni. Multilobarny naciek płucny i wtórna bakteriemia są również niezależnymi czynnikami ryzyka przedłużonego zapalenia płuc (ryc. 3) [15].
Przewlekły przebieg VP naturalnie często odpowiada takim powikłaniom choroby, jak ropień płuca lub powikłane zapalenie opłucnej / ropniak, które często ustępują po powstaniu postpneumonicznego zwłóknienia płuc.
Innym możliwym czynnikiem ryzyka powolnej terapii CAP jest często nieskuteczna antybiotykoterapia, z kolei określona przez wybór antybiotyku nieaktywnego wobec czynnika sprawczego / czynników sprawczych choroby (nabytej lub naturalnej oporności), schematów dawkowania itp.
W tym względzie warto wspomnieć o tych badaniach, których wyniki ujawniły istotne różnice w skuteczności terapii związanej z jednym lub innym lekiem przeciwbakteryjnym, podczas gdy około 84% pacjentów otrzymało terapię zgodną z wymaganiami zaleceń dotyczących leczenia zapalenia płuc (Tabela 1).
Wykazano, że stosowanie fluorochinolonów „oddechowych” charakteryzuje się najmniejszą częstością wczesnych i ogólnych niepowodzeń leczenia, najwyraźniej z powodu ich wysokiej aktywności wobec wszystkich potencjalnych patogenów EAP.
Przyczyny powolnego rozwiązywania / nierozwiązanych VI
Na pierwszy rzut oka wydaje się paradoksem, że pneumokok, który jest wiodącym czynnikiem sprawczym CAP, powoduje większość przypadków przedłużającego się przebiegu choroby. Inne z pierwszych badań nad przyczynami powolnego zapalenia płuc wykazało, że odzysk rentgenowski pneumokokowego zapalenia płuc do końca 4. tygodnia zaobserwowano u 91% pacjentów z chorobą płuc jednego płata iw 56% przypadków z przewagą wielolekową procesu [11].
Do znanych przyczyn długotrwałego pneumokokowego zapalenia płuc należą wielooporne S. pneumoniae i wtórna bakteriemia. W tym drugim przypadku czas całkowitego odwrotnego rozwoju nacieku płucnego wynosi 3-5 miesięcy [1].
W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez Legionella pneumophila, prawie we wszystkich przypadkach, występuje długotrwałe utrzymywanie się zmian naciekowych w płucach. Wynika to częściowo z faktu, że pacjenci „nie reagują” właściwie na empiryczną terapię antybiotykową, której towarzyszy pogorszenie kliniczne i radiologiczne. Zmiana antybiotyków dzięki mianowaniu makrolidów lub fluorochinolonów „oddechowych” (lewofloksacyna itp.) Pozwala na wyzdrowienie, ale rozdzielczość promieni rentgenowskich czasami pozostaje do 6-12 miesięcy. Jednak w przypadkach odpowiedniego rozpoczęcia leczenia przeciwbakteryjnego choroba „legionistów” charakteryzuje się powolnym, odwrotnym rozwojem zmian ogniskowo-naciekowych i dużą częstością występowania powonienia płucnego. Wykazano w szczególności, że u 65% pacjentów z zapaleniem płuc Legionella zmiany radiologiczne w płucach utrzymują się nawet po 8 tygodniach od wystąpienia choroby [16]. Zgodnie z wynikami wielu badań, odzyskiwanie rentgenowskie obserwuje się średnio w ciągu pierwszych 4 tygodni u 12% (od 0 do 29%) i trwa ponad 12 tygodni u 54% (od 42 do 70%) pacjentów [17,18] (Tabela 2 ).
Zapalenie płuc wywołane przez mykoplazmę charakteryzuje się łagodnym przebiegiem, ale tylko w 40% przypadków do końca czwartego tygodnia choroby uzyskuje się odzysk rentgenowski, podczas gdy w innych przypadkach wymaga to co najmniej 8 tygodni [19].
Zapalenie płuc wywołane przez Chlamydophila pneumoniae występuje również łagodnie i charakteryzuje się szybkim ustąpieniem objawów klinicznych i radiologicznych, zwłaszcza u młodych pacjentów. W większości przypadków rozdzielczość nacieku płucnego w tej postaci EP nie przekracza 4 tygodni, ale u 20% pacjentów może osiągnąć 8-9 tygodni. Co więcej, resztkowe zmiany w postaci postpneumonicznego zwłóknienia płuc utrzymują się u 10–20% pacjentów [8].
W odniesieniu do innych patogenów wiadomo, że zapaleniu płuc wywołanemu przez H. influenzae w ponad połowie przypadków towarzyszy długa (średnio 6 tygodni) rozdzielczość nacieku płucnego. VP, powodowany przez tlenowe gram-ujemne enterobakterie, charakteryzuje się z reguły cięższym przebiegiem i prawie zawsze towarzyszą mu długie okresy regeneracji rentgenowskiej. Gronkowcowe zapalenie płuc charakteryzuje się regularnym częstym powstawaniem destrukcyjnych zmian w płucach; ustąpienie choroby jest powolne, często z miejscowym zwłóknieniem płuc.
Antybiotykooporność patogenów CAP może być również przyczyną przedłużającej się choroby. W związku z tym ważne jest, aby lekarz znał lokalną epidemiologię oporności głównych patogenów zapalenia płuc oraz rozważenie znanych czynników ryzyka dla polresopresji S. pneumoniae4 [3].
z zespołem „przedłużonego zapalenia płuc”
Lista chorób występujących pod pozorem samego zapalenia płuc jest bardzo zróżnicowana (ryc. 2), dlatego w przypadkach powoli rozwiązującej się / nierozwiązanej EP-ki, poszukiwanie alternatywnej choroby czasami staje się kluczowe [20]. Ogólnie, alternatywna diagnoza jest ustalona u ponad 20% pacjentów z zespołem „przedłużonego zapalenia płuc” [21].
Naciekająca gruźlica płuc
Bardzo ważne w procesie diagnostyki różnicowej jest rozróżnienie między długotrwałym zapaleniem płuc a naciekającą gruźlicą płuc (Tabela 3). W tym kontekście słowa znanego internisty Roberta Hegglina5 są również dzisiaj bardzo istotne: „Powinniśmy sprawić, że regułą będzie, że każdy proces należy uznać za gruźliczy, dopóki nie będzie absolutnie pewne, że należy on do innej grupy chorób”.
Podstawą diagnozy gruźlicy jest wykrycie odpornych na kwas mykobakterii w mikroskopii świetlnej / luminescencyjnej w rozmazach plwociny (materiał uzyskany przez fibrobronchoskopię) wybarwionego przez Ziehla-Neelsona. Jednocześnie należy zbadać co najmniej 3 próbki plwociny przez 3 kolejne dni i zbadać co najmniej 100 pól widzenia. Reakcja łańcuchowa polimerazy pozwala na wykrycie specyficznego DNA prątków, jednak ze względu na niską specyficzność (wysokie prawdopodobieństwo wyników fałszywie dodatnich) tę metodę uważa się za dodatkową. Tradycyjna diagnostyka mikrobiologiczna (hodowla plwociny) umożliwia wyizolowanie hodowli prątków w 21–90 dni.
Rozpoznanie tuberkuliny ma określone znaczenie - brak odpowiedzi jest dowodem na korzyść nie gruźlicy płuc. W przeciwieństwie do tego, reakcja hipergeryczna (wielkość grudki 21 mm lub większa) sugeruje zakażenie prątkami. Dodatnia reakcja z wielkością grudek od 5 do 20 mm nie jest diagnostyczna, ponieważ może być spowodowana specyficznym uczuleniem na tuberkulinę, zarówno w wyniku zakażenia, jak i szczepienia / ponownego szczepienia BCG.
System do kompleksowej diagnostyki gruźlicy wykorzystuje również metody oznaczania przeciwciał i antygenów prątków (ELISA), ale ich wartość diagnostyczna jest niska ze względu na ograniczoną czułość i specyficzność.
Niezwykle ważne podczas badania pacjenta z powoli rozwiązującym się / nierozwiązywalnym EAP jest eliminacja nowotworu złośliwego. Guz wewnątrzoskrzelowy może całkowicie lub częściowo zatkać drogi oddechowe, prowadząc do rozwoju obturacyjnego zapalenia płuc. Jednocześnie radiologiczne oznaki atelektazy mogą być nieobecne, ponieważ oddziały oddechowe są wypełnione wysiękiem zapalnym.
Niektóre rodzaje raka płuc mogą manifestować nacieki płucne z tworzeniem ogniskowego lub masywnego ogniskowo-konfluentnego cieniowania na radiogramie. Jest to najbardziej charakterystyczne dla raka oskrzelikowo-pęcherzykowego (BAR). W co trzecim przypadku BAR uwidacznia się uszczelnienie płata tkanki płucnej, a w niektórych przypadkach bronchogram powietrzny wzmacnia przekonanie o rozpoznaniu zapalenia płuc. Gdy fibrobronchoskopia nie wykazuje wzrostu wewnątrzoskrzelowego mas guza.
Chłoniak może również przejawiać głównie lokalną lokalizację tego procesu. Na przykład uszkodzenie tkanki płucnej obserwuje się w limfogranulomatozie w około 10% przypadków (rzadziej w chłoniaku nieziarniczym). Należy podkreślić, że prawie zawsze proces miąższowy jest „przylegający” do adenopatii wnękowej.
W rzadkich przypadkach łagodne nowotwory (na przykład gruczolak oskrzeli) mogą być również przyczyną powolnego rozwoju zmian ogniskowo-naciekowych w płucach.
W przypadkach powolnego odwrócenia zapalenia płuc u palaczy powyżej 40 roku życia i pacjentów z innych grup ryzyka rozwoju raka płuc, fibrobronchoskopia i tomografia komputerowa (CT) narządów klatki piersiowej są konieczne [23].
Zakrzepica zatorowa tętnicy płucnej
i zawał płucny
U pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka zakrzepicy żył głębokich (ostatnia operacja, uraz, zastoinowa niewydolność serca, otyłość, żylaki, długotrwały odpoczynek w łóżku, nowotwór złośliwy, hiperglobulinemia, nawracające epizody lub rodzinne zakrzepica / zatorowość itp.) I rozwój ognisk zmiany naciekowe w płucach należy wykluczyć zatorowość płucną (PE), powikłaną zawałem płuc. Wśród charakterystycznych radiologicznych objawów zatorowości płucnej należy wskazać ogniskowy naciek, reprezentowany przez jednorodne cieniowanie segmentowe / polisegmentalne, przylegające do przepony lub opłucnej żebrowej i wierzchołek skierowany w stronę korzenia (znak Hampton). To odkrycie rentgenowskie znajduje się w okresach od 12 godzin do kilku dni po epizodzie zatorowym. W przypadku zmian ogniskowo-naciekowych w przypadku zatorowości płucnej, oskrzela powietrzna nie jest typowa dla tworzenia się próchnicy.
Prawdopodobieństwo zatorowości płucnej jest bardzo wysokie u pacjentów z czynnikami ryzyka zakrzepicy żylnej, duszności, tachypnei, bólu opłucnej, które nie mają innego wyjaśnienia.
Szczególne znaczenie w diagnostyce zatorowości płucnej ma wizualizacja „przyczynowej” skrzepliny w głębokich żyłach kończyn dolnych (pletyzmografia impedancyjna, diagnostyka ultrasonograficzna dupleksu), perfuzyjna scyntygrafia płuc, CT wysokiej rozdzielczości z kontrastem, aw niektórych przypadkach angiopulmonografia [24].
Uszkodzenie płuc jest charakterystyczne dla zapalenia naczyń wpływającego na naczynia małego i średniego kalibru: ziarniniak Wegenera, mikroskopowe zapalenie naczyń, guzkowate zapalenie guzków i zespół Chardzha-Strossa itp. [25]. Z reguły, gdy nie obserwuje się zapalenia naczyń, w procesie patologicznym biorą udział pojedyncze uszkodzenia tkanki płucnej i inne narządy i układy (tabela 4).
Na przykład w serii debiutujących objawów ziarniniakowatości Wegenera wraz z wieloma (czasem przejściowymi) naciekami płucnymi występują zmiany w górnych drogach oddechowych i nerkach. W co trzecim przypadku segmentalne lub płatowe zmiany naciekowe są wizualizowane radiologicznie. Zmiany w płucach w ziarniniakach Wegenera (często guzowate cieniowanie, rzadziej ogniskowe lub masywne nacieki, wysięk opłucnowy, niedodma, krwotoki pęcherzykowe) występują w 70–85% przypadków i mogą być mylnie uznane za zapalenie płuc (szczególnie u pacjentów z gorączką). Jednak obecność pozapłucnych objawów choroby narzuca konieczność rewizji taktyk diagnostycznych i terapeutycznych. W 2/3 przypadków ziarniniakowatość Wegenera rozwija zapalenie kłębuszków nerkowych. Ponadto w proces patologiczny zaangażowane są górne drogi oddechowe (przewlekłe zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego), centralny lub obwodowy układ nerwowy (20–34% przypadków), skóra (40–50% przypadków), stawy (60% przypadków).
Rzadziej inne ogólnoustrojowe zapalenie naczyń obejmuje zespół Charda-Strossa (martwicze ziarniniakowe zapalenie naczyń, dla którego „obecność” alergicznego nieżytu nosa, astmy oskrzelowej, hipereozynofilii we krwi obwodowej) jest koniecznie uwzględnione w diagnostyce różnicowej zespołu „długotrwałego zapalenia płuc”; mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe (w którym, w przeciwieństwie do guzkowego zapalenia okołostawowego, często opisywany jest wieloogniskowy naciek pęcherzyków płucnych, a wręcz przeciwnie, praktycznie nie obserwuje się zapalenia wielonerwowego); Zespół Goodpasture (unikalne połączenie krwotoków płucnych i kłębuszkowego zapalenia nerek z tworzeniem się przeciwciał na błonę podstawną kłębuszków nerkowych i pęcherzyków płucnych) itp.
Rozpoznanie zapalenia naczyń przy założeniu wariantu klinicznego i morfologicznego opiera się na dokładnym badaniu histologicznym próbek biopsyjnych dotkniętych narządów. Oczywiście wykryte zmiany patologiczne nie są ściśle specyficzne, ale biorąc pod uwagę charakter klinicznego przebiegu choroby, w większości przypadków możliwe jest ustalenie konkretnej diagnozy nosologicznej.
Możliwe zmiany płucne i opłucnowe w toczniu rumieniowatym układowym (SLE) obejmują zapalenie opłucnej, z wysiękiem lub bez, śródmiąższowe zapalenie płuc, miopatię przeponową (zapalenie mięśni), podstawową niedokrwistą (subsegmentalną) niedokrwistość, ostre zapalenie płuc tocznia (na podstawie zapalenia naczyń płucnych). Obiektywnie, zapalenie płuc tocznia, które jest obserwowane w 1–4% przypadków i objawia się kaszlem, dusznością, bólem w klatce piersiowej, gorączką, może być włączone do zakresu diagnostyki różnicowej zespołu „długotrwałego zapalenia płuc”.. Częstość występowania choroby wśród kobiet (10: 1), młody wiek pacjentów, postępujący charakter kursu i poliorganizm zmiany (zespół skóry, kości i mięśni, stawów, nerek, neurologiczny, hematologiczny i inne), wykrywanie przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwciał na DNA pozwalają ocenić konkretną sytuację kliniczną [27].
Idiopatyczne zorganizowane zapalenie płuc (zarostowe zapalenie oskrzelików ze zorganizowanym zapaleniem płuc) zazwyczaj rozwija się w wieku 60–70 lat i charakteryzuje się kaszlem, gorączką, dusznością, osłabieniem i wieloogniskowym naciekiem pęcherzyków obserwowanym przez kilka tygodni. Patogeneza choroby nie jest jasna. Często obserwuje się jego rozwój na tle tolerowanego „wirusowego zapalenia płuc”, reumatoidalnego zapalenia stawów, leków (amiodaron, penicyliny, cytostatyki, sulfonamidy) itp. Diagnoza zorganizowanego zapalenia płuc jest niezwykle ważna, ponieważ większość pacjentów dobrze reaguje na leczenie układowymi lekami glikokortykoidowymi. Histologicznie, choroba objawia się obecnością ziarniniakowatych „korków” w świetle dystalnych oskrzeli rozprzestrzeniających się wewnątrz kanałów pęcherzykowych i pęcherzyków (cielę Masson). Aby postawić diagnozę, często trzeba uciekać się do otwartej lub torakoskopowej biopsji płuc, ponieważ materiał uzyskany z biopsji przezoskrzelowej często nie zawiera wszystkich elementów zmiany chorobowej, co uwzględnia diagnozę [28, 29].
Podstawą alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej (ABLA) jest uwrażliwienie organizmu na grzyby Aspergillus wraz z rozwojem zmian patoimmunologicznych różnych struktur układu oskrzelowo-płucnego, co prowadzi do oryginalności i polimorfizmu przebiegu klinicznego choroby. Radiografia narządów oddechowych jest metodą, która w większości przypadków rozpoczyna trudny sposób diagnozowania ABPA. Najczęstsze cieniowanie jednorodne, zajmujące część lub całość płata płuca, zaokrąglone uszczelki, umieszczone okołoskrzelowo. Wśród kryteriów diagnostycznych ABLA odróżnia znaki „duże” i „małe”. Przez „duże” cechy obejmują zespół bronchospastic (zespół astma), przejściowe nacieki płucne, centralny (bliższy) rozstrzeń oskrzeli, eozynofilii w krwi obwodowej, znaczny wzrost całkowitej IgE w surowicy, wytrąca się przeciwciała do wykrywania A. fumigatus, skóry typu natychmiastowego nadwrażliwości na antygeny Aspergillus. Wśród „drobnych” oznak jest wykrywanie grzybni Aspergillus w plwocinie, wyładowanie korków i odlewy oskrzelowe o złocisto-brązowym kolorze, późna reakcja skórna z antygenami grzybów (zjawisko Arthusa) [30].
Przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc (zespół Carringtona) jest chorobą idiopatyczną, która rozwija się głównie w wieku średnim, 2 razy częściej u kobiet. W około połowie przypadków pacjenci mają objawy atopii, w tym. i astma oskrzelowa. Objawy choroby (gorączka, kaszel, duszność, świszczący oddech, nocne poty, utrata masy ciała) można obserwować przez wiele tygodni i miesięcy przed ustaleniem prawidłowej diagnozy. Eozynofilia we krwi obwodowej występuje u bezwzględnej większości pacjentów. Zdjęcie rentgenowskie jest z reguły prezentowane przez obustronny, nieregularny naciek pęcherzykowy, który znajduje się głównie w obwodowych i podstawowych obszarach płuc. Rzadziej mogą wystąpić nacieki obustronne lub jednostronne. CT o większej czułości wykrywa te same objawy, jak również możliwe limfadenopatie wnęki. Szybka „odpowiedź” w podawaniu ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów jest charakterystyczna dla przewlekłego eozynofilowego zapalenia płuc: regres objawów klinicznych już w ciągu 1-2 dni, radiologiczny - w ciągu 7-10 dni [31].
W typowych przypadkach rozpoznanie sarkoidozy (limfadenopatia wnękowa z minimalnymi objawami klinicznymi lub bez objawów klinicznych) nie stanowi poważnych trudności. Jednak objawy płucne sarkoidozy mogą stymulować szeroki zakres chorób, w tym zespół „przedłużonego zapalenia płuc”. Jednocześnie pojawiają się szczególne problemy w przypadku masywnych formacji cienia, często pokrywających się z korzeniami płuc, maskując możliwy wzrost wewnątrz klatki piersiowej węzłów chłonnych, co powoduje konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, w tym i z zapaleniem płuc (zwłaszcza u pacjentów z gorączką).
Główną metodą diagnozowania sarkoidozy jest fibrobronchoskopia z biopsją przezoskrzelową, która pozwala uzyskać niezbędny materiał do późniejszego badania histologicznego. W przypadkach, gdy wyniki tego badania nie są wystarczająco pouczające (
20% przypadków), należy skorzystać z pomocy mediostoskopii lub biopsji torakoskopowej / otwartej płuc [32].
Okultystyczna aspiracja kawałków jedzenia lub innych ciał obcych z ich wejściem do dużych oskrzeli jest kolejnym powodem powolnego rozwiązywania zapalenia płuc. Częściej taki mechanizm powinien być podejrzewany u pacjentów z upośledzonym odruchem kaszlu lub u osób poddanych intoksykacji. Należy zauważyć, że nie wszystkie ciała obce są rentgenowskie. W związku z tym przy najmniejszym podejrzeniu aspiracji należy natychmiast wykonać fibrobronchoskopię.
W rzadkich przypadkach jednym z powodów powoli ustępującego zapalenia płuc mogą być toksyczne reakcje na leki. Pneumopatie związane z cytostatykami (bleomycyna, metotreksat) zwykle objawiają się rozproszonymi zmianami śródmiąższowymi i nie stwarzają szczególnych problemów w diagnostyce różnicowej u pacjentów z zespołem „przedłużonego zapalenia płuc”. W przeciwieństwie do tego, podczas przyjmowania amiodaronu, wraz ze zmianami śródmiąższowymi (retikulonodularnymi), można również wykryć zlokalizowane nacieki płucne. Wyraźna regresja zmian naciekowych w płucach na tle odstawienia leku i wyznaczenie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych potwierdza prawidłowość tego założenia.
Taktyka postępowania z pacjentami z zespołem „długotrwałego zapalenia płuc” obejmuje przede wszystkim rozważenie możliwych czynników ryzyka powolnego powrotu do zdrowia:
• wiek powyżej 55 lat;
• występowanie współistniejących chorób narządów wewnętrznych (POChP, zastoinowa niewydolność serca, niewydolność nerek, nowotwory złośliwe, cukrzyca itp.);
• poważny dla VP;
• występowanie powikłań EP (wysięk opłucnowy, ropniak opłucnej, ropień płuca);
• wysoce zjadliwe patogeny (L. pneumophila, S. aureus, Gram-ujemne enterobakterie);
• Odporne na leki szczepy patogenów.
W przypadkach, w których u pacjenta występują czynniki ryzyka powolnego ustąpienia zapalenia płuc, ale istnieje wyraźna poprawa kliniczna, zaleca się zastosowanie taktyki oczekiwania i zobaczenia w badaniu radiologicznym narządów klatki piersiowej po 4 tygodniach.
Wręcz przeciwnie, przy braku znanych czynników przedłużającego się przebiegu choroby wykazano dodatkowe badanie - w serii priorytetowych pomiarów diagnostycznych należy wykonać tomografię komputerową narządów klatki piersiowej i fibrobronchoskopię z kompleksem badań bakteriologicznych i cytologicznych (ryc. 4).
1 Dla rosyjskich lekarzy tym częściej
min „długotrwałe zapalenie płuc”.
2 Są to wczesne nieskuteczności terapeutyczne
następne 48–72 godziny po rozpoczęciu leczenia.
3 Kryteria stabilności klinicznej: temperatura ciała
≤ 37,8 ° C; tętno ≤100 na minutę; często-
oddychanie wynosi ≤24 na minutę; skurczowe ciśnienie krwi
≥90 mm Hg; wysycenie krwi tętniczej ≥90% lub pO2
≥60 mm Hg; możliwość zabrania leków do środka; nie
efekt upośledzonej świadomości [8,11,12].
4 Wiek 65 lat; stosowanie laktamów w
w ciągu ostatnich 3 miesięcy; powtarzane kursy terapii ––
tamam, makrolid lub fluorochinolon; wcześniej (wcześniej
lakh rok) zapalenie płuc; ciężki opiekun
choroby narządów wewnętrznych (zastoinowa niewydolność serca)
zmęczenie, cukrzyca, POChP itp.); przewlekły alkohol
golizm; choroby / stany niedoboru odporności (w tym
terapia glukokortykoidami ogólnoustrojowymi); kontakt z dziećmi
uczęszczanie do przedszkoli
5 R. Hagglin. Diagnostyka różnicowa wewnętrznego
choroby. M. Medicine, 1965
1. Mittl R.L. Jr Schwab R.J. Duchin J.S. et al. Rozdzielczość radiologiczna pozaszpitalnego zapalenia płuc. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 630–5.
2. Kurtland S.H. Winterbauer R.H. Powoli ustępujące, przewlekłe i nawracające zapalenie płuc. Clin Chest Med 1991; 12: 303-18.
3. Mandell L.A. Wunderink R.G. Anzueto A. i in. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines w sprawie zarządzania wspólnotowym nabytym zapaleniem płuc u dorosłych. Clinical Infectious Diseases 2007; 44 (Suppl. 2): 27–72.
4. Daifuku R. Movahhed H. Fotheringham N. i in. Oszacowanie oceny klinicznego wyleczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc. Respir Med 1996; 90: 587–92.
5. Auble TE, Yealy DM, Fine MJ. Ocena rokowania i wybór osoby na zapalenie płuc. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 741–59.
6. Fein A.M. Zapalenie płuc u osób starszych: przegląd metod diagnostycznych i terapeutycznych. Clin Infect Dis 1999; 28: 726.
7. Jay, SJ, Johnson, WG, Pierce, AK. Rozdzielczość radiologiczna zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 1975; 293: 798.
8. Macfarlane J.T. Miller A.C. Roderick Smith W.H. et al. Porównawcze cechy radiograficzne choroby legionistów, pneumokokowego zapalenia płuc, mykoplazmy zapalenia płuc i psittacosis. Thorax 1984; 39:28.
9. Rodrigues J. Niederman M.S. Fein A.M. Nierozwiązane zapalenie płuc w leczeniu steroidów pacjentów z obturacyjną chorobą płuc. Am J Med 1992; 93:29.
10. Cunha B.A. Zapalenie płuc u osób starszych. Drugs Today 2000; 36: 785–91.
11. Van Meter T.E. Pneumokokowe zapalenie płuc leczono antybiotykami. Znaczenie prognostyczne niektórych znalezisk klinicznych. N Engl J Med 1954; 251: 1048–52.
12. Jay S.J. Johnson W.G. Pierce A.K. Rozdzielczość radiologiczna zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 1975; 293: 798.
13. Karazhas N.V. Dekhnich A.V. Pneumocystis pneumonia: aspekty kliniczne i mikrobiologiczne. Wedge microbiol antimicrobial chemotherapy 1999; 1: 12–22.
14. Sepkovitz K.A. Zakażenia oportunistyczne u pacjentów z zespołem niedoboru odporności. Clin Effect Dis 2002; 34: 1098–107.
15. Israel H.L. Weiss. Eisenberg G.M. et al. Opóźnione rozwiązanie zapalenia płuc. Med Clin North Am 1956; 40: 1291-303.
16. Ost D. Fein A. Feinsilver S.H. Nierozwiązane zapalenie płuc. W: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2002.
17. Kuru T. Lynch J.P. Nierozwiązane lub powoli ustępujące zapalenie płuc. Clin Chest Med 1999; 20: 623.
18. Coletta, FS, Fein, AM. Objawy radiologiczne organizmów podobnych do Legionella / Legionella. Semin Respir Infect 1998; 13: 109.
19. Cameron D.C. Borthwick R.N. Philip T. Wzory radiograficzne zapalenia płuc z mikroplazmy. Clin Radiol 1977; 28: 173–80. Marrie T.J. Mycoplasma pneumoniae wymagała hospitalizacji z naciskiem na infekcję u osób starszych. Arch Intern Med 1993; 153: 488.
20. Bulmer S.R. Lamb D. McCormack R.J. Walbaum P.R. Etiologia nierozwiązanego zapalenia płuc. Thorax 1978; 33: 307–314.
21. Arancibia F. Ewig S, Martinez, JA i in. Niepowodzenia leczenia przeciwdrobnoustrojowego u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc: przyczyny i implikacje prognostyczne. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 154.
22. Mishin V.Yu. Diagnostyka różnicowa gruźlicy płuc i zapalenia płuc. Rozdział w książce „Zapalenie płuc” M. Economics and Informatics 2002; 280-311.
23. Sinopalnikov A.I. Powolne ustępujące / nierozwiązane pozaszpitalne zapalenie płuc. Rozdział w książce „Zapalenie płuc” M. Ekonomia i informatyka. 2002; 364–387.
24. Hartmann I.C. Hagen P.J. Melissant C.F. et al. Testowanie D-dimerów, wentylacja / scyntygrafia perfuzyjna, spiralna tomografia komputerowa i konwencjonalna angiografia. Am. J. Respir. Crit. Troska. Med. 2000 Vol 162: 2232-2237.
25. Chuchalin A.G. Pierwotne ogólnoustrojowe i płucne zapalenie naczyń. Rosyjski miód. Dziennik 2001; Nr 21 (9): 912–918.
26. Avdeev S.N. Ostre rozlane choroby miąższowe płuc. Consilium medicum 2008; # 3 (10): 5–11.
27. Semple D. Keogh, J. Forni L. Venn R. Przegląd kliniczny: Zapalenie naczyń. Opieka krytyczna 2005; 9: 92–7.
28. Patterson R., Gremmer, L. Greenbergen, P. Choroby alergiczne: diagnoza i leczenie. M. Geotar Medicine, 2000; 768 p.
29. Cordier J.F. Criptogenic organizowanie zapalenia płuc. Eur Respir J. 2006; 28: 422–46.
30. Gembitsky E.V. Sinopalnikov A.I. Alekseev V.G. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna. Archiwum Ter 1987; 3: 78–83.
31. Ebara, H. Ikezoe, J. Johkok, T. i in. Przewlekłe eozynofilowe zapalenie płuc: ewolucja radiogramów klatki piersiowej i cech CT. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 737.
32. Oświadczenie ATS / ERS / WASOG dotyczące sarkoidozy. Komitet Oświadczeń Sarkoidozy. American Thoracic Society. Europejskie Towarzystwo Oddechowe. Światowe Stowarzyszenie Sarkoidozy i Innych Zaburzeń Ziarniniakowych. Eur. Respir. J. 1999; 4 (14): 735–737.
33. Cassiere H.A. Niederman M.S. Zapalenie płuc wywołane przez społeczność. W: Parsons P.E. Heffner J.E. redaktorzy. Sekrety terapii oddechowej / oddechowej. 2nd ed. Philadelphia: Hanley Belfus, Inc. 2002. str. 144–51.
Słowa kluczowe artykułu: Slow. rozwiązany / nierozwiązany. nabyte przez społeczność. zapalenie płuc