Preparaty do leczenia astmy oskrzelowej podczas ciąży

Astma występuje u 4-8% kobiet w ciąży. Wraz z początkiem ciąży około jedna trzecia pacjentów ma poprawione objawy, jedna trzecia ma pogorszenie (częściej od 24 do 36 tygodni), a jeszcze jedna trzecia ma nasilenie objawów.

Zaostrzenia astmy podczas ciąży znacznie pogarszają utlenowanie płodu. Ciężka, niekontrolowana astma jest związana z występowaniem powikłań u kobiet (stan przedrzucawkowy, krwawienie z pochwy, utrudniona poród) i u noworodków (zwiększona śmiertelność okołoporodowa, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, przedwczesne porody, zmniejszona masa urodzeniowa, niedotlenienie w okresie noworodkowym). Natomiast u kobiet z astmą kontrolowaną, które otrzymują odpowiednią terapię, ryzyko powikłań jest minimalne. Przede wszystkim u ciężarnych pacjentów z astmą ważne jest, aby ocenić nasilenie objawów.

Zarządzanie ciężarnymi pacjentami z astmą obejmuje:

• monitorowanie czynności płuc;
• ograniczenie czynników powodujących napady;
• edukacja pacjentów;
• wybór indywidualnej farmakoterapii.

U pacjentów z przewlekłą astmą oskrzelową należy monitorować takie wskaźniki, jak szczytowe natężenie przepływu wydechowego - PSV (co najmniej 70% wartości maksymalnej), wymuszona objętość wydechowa (FEV), spirometria powinna być wykonywana regularnie.

Terapia krokowa jest wybierana z uwzględnieniem stanu pacjenta (wybierana jest minimalna skuteczna dawka leków). U pacjentów z ciężką astmą, oprócz powyższych środków, należy stale wykonywać USG w celu monitorowania stanu dziecka.

Bez względu na nasilenie objawów, najważniejszą zasadą postępowania z ciężarnymi pacjentami z astmą jest ograniczenie skutków czynników napadowych; Dzięki takiemu podejściu możliwe jest zmniejszenie zapotrzebowania na leki.

Jeśli przebieg astmy nie może być kontrolowany metodami zachowawczymi, należy przepisać leki przeciw astmie. Tabela 2 przedstawia informacje na temat ich bezpieczeństwa (klasyfikacja FDA kategorii bezpieczeństwa).

Krótko działający agoniści beta

Selektywne beta-adrenomimetyki są korzystne w łagodzeniu napadów. Salbutamol, najczęściej stosowany do tego celu, należy do kategorii C według klasyfikacji FDA.

W szczególności salbutamol może powodować tachykardię, hiperglikemię u matki i płodu; niedociśnienie, obrzęk płuc, przekrwienie w dużym kręgu krążenia krwi u matki. Stosowanie tego leku w czasie ciąży może również powodować zaburzenia krążenia w siatkówce i retinopatii u noworodków.

Ciężarne kobiety z astmą przerywaną, które muszą przyjmować krótko działające agonistów receptorów beta więcej niż 2 razy w tygodniu, mogą otrzymać długotrwałą terapię podstawową. Podobnie, podstawowe leki mogą być przepisywane kobietom w ciąży z przewlekłą astmą, gdy potrzeba krótko działających beta-agonistów występuje 2 do 4 razy w tygodniu.

Długo działający agoniści beta

W przypadku ciężkiej uporczywej astmy, Asthma Pregnancy Study Group (grupa robocza ds. Astmy i ciąży) zaleca kombinację długo działających beta-agonistów i wziewnych glukokortykoidów jako leków z wyboru.

Stosowanie tej samej terapii jest możliwe w przypadku umiarkowanej uporczywej astmy. W tym przypadku salmaterol jest korzystniejszy niż formoterol ze względu na jego dłuższe doświadczenie z jego użyciem; Ten lek jest najbardziej badany wśród analogów.

Kategoria bezpieczeństwa FDA dla salmeterolu i formoterolu to C. Adrenalina i leki zawierające alfa adrenomimetyki (efedryna, pseudoefedryna) są przeciwwskazane (zwłaszcza w pierwszym trymestrze), chociaż wszystkie należą również do kategorii C.

Na przykład stosowanie pseudoefedryny w czasie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia gastroschisis u płodu.

Wdychane glukokortykoidy

Wziewne glikokortykosteroidy są grupą z wyboru dla kobiet w ciąży z astmą, które wymagają podstawowej terapii. Wykazano, że leki te poprawiają czynność płuc i zmniejszają ryzyko zaostrzenia objawów. Jednocześnie stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów nie jest związane z pojawieniem się jakichkolwiek wrodzonych anomalii u noworodka.

Lekiem z wyboru jest budezonid - jest to jedyny lek z tej grupy, który należy do kategorii bezpieczeństwa B zgodnie z klasyfikacją FDA, co wynika z faktu, że badano go (w postaci inhalacji i aerozolu do nosa) w badaniach prospektywnych.

Analiza danych z trzech rejestrów, w tym danych dotyczących 99% ciąż w Szwecji w latach 1995–2001, potwierdziła, że ​​stosowanie budezonidu w postaci inhalacji nie było związane z pojawieniem się jakichkolwiek wad wrodzonych. Jednocześnie stosowanie budezonidu wiąże się z porodem przedwczesnym i zmniejszoną masą noworodków.

Wszystkie inne wziewne glukokortykoidy stosowane w leczeniu astmy należą do kategorii C. Nie ma jednak dowodów na to, że mogą być niebezpieczne w czasie ciąży.

Jeśli przebieg astmy oskrzelowej jest skutecznie kontrolowany przez jakikolwiek wziewny glikokortykosteroid, nie zaleca się zmiany terapii w czasie ciąży.

Glukokortykosteroidy do stosowania ogólnoustrojowego

Wszystkie doustne glikokortykosteroidy klasyfikowane są jako kategoria C w klasyfikacji bezpieczeństwa FDA. Zespół astmy ciążowej zaleca dodanie doustnych glikokortykosteroidów do dużych dawek wziewnych glikokortykosteroidów u kobiet w ciąży z niekontrolowaną ciężką uporczywą astmą.

Jeśli to konieczne, stosowanie leków z tej grupy u kobiet w ciąży nie powinno być przepisywane triamcynolonowi ze względu na wysokie ryzyko miopatii u płodu. Nie zaleca się także długo działających leków, takich jak deksametazon i betametazon (obie kategorie C według klasyfikacji FDA). Preferuje się prednizon, którego stężenie podczas przechodzenia przez łożysko zmniejsza się ponad 8 razy.

W niedawnym badaniu wykazano, że stosowanie doustnych glikokortykosteroidów (zwłaszcza we wczesnej ciąży), niezależnie od leku, nieznacznie zwiększa ryzyko rozszczepu podniebienia u dzieci (o 0,2-0,3%).

Inne możliwe powikłania związane z przyjmowaniem glukokortykoidów w czasie ciąży obejmują stan przedrzucawkowy, przedwczesny poród, niską masę urodzeniową.

Preparaty teofiliny

Zgodnie z zaleceniami Grupy Badawczej ds. Astmy w czasie ciąży, teofilina w zalecanych dawkach (stężenie w surowicy 5-12 µg / ml) jest alternatywą dla wziewnych glikokortykosteroidów u ciężarnych pacjentów z łagodną przewlekłą astmą. Może być również dodawany do glukokortykoidów w leczeniu umiarkowanej i ciężkiej przewlekłej astmy.

Biorąc pod uwagę znaczny spadek klirensu teofiliny w trzecim trymestrze ciąży, badanie stężenia teofiliny we krwi jest optymalne. Należy również pamiętać, że teofilina swobodnie przechodzi przez łożysko, jej stężenie we krwi płodowej jest porównywalne ze stężeniem matki, z zastosowaniem w dużych dawkach na krótko przed porodem noworodka, możliwe jest stosowanie tachykardii, a przy długotrwałym stosowaniu - rozwój zespołu abstynencyjnego.

Zakłada się (ale nie udowodniono), że stosowanie teofiliny w czasie ciąży wiąże się ze stanem przedrzucawkowym i zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego.

Cromones

Bezpieczeństwo kromoglikanu sodu w leczeniu łagodnej astmy oskrzelowej udowodniono w dwóch prospektywnych badaniach kohortowych, łączna liczba pacjentów otrzymujących Cromones wynosiła 318 z 1917 badanych kobiet w ciąży.

Jednak dane dotyczące bezpieczeństwa tych leków podczas ciąży są ograniczone. Zarówno nedocromil, jak i kromoglikan należą do kategorii bezpieczeństwa B według klasyfikacji FDA. Kromony nie są grupą z wyboru u ciężarnych pacjentów ze względu na ich mniejszą skuteczność w porównaniu z glikokortykoidami wziewnymi.

Leki blokujące receptory leukotrienowe

Informacje o bezpieczeństwie leków w tej grupie w czasie ciąży są ograniczone. W przypadku, gdy kobiecie udaje się opanować astmę za pomocą zafirlukastu lub montelukastu, Asthma Pregnancy Study Group nie zaleca przerwania leczenia tymi lekami w przypadku zajścia w ciążę.

Zarówno zafirlukast, jak i montelukast należą do kategorii bezpieczeństwa B zgodnie z klasyfikacją FDA. Kiedy były brane w czasie ciąży, nie było wzrostu liczby wad wrodzonych. Podczas stosowania zafirluksta zgłaszano jedynie działanie hepatotoksyczne u kobiet w ciąży.

Wręcz przeciwnie, inhibitor lipoksygenazy zileuton w doświadczeniach na zwierzętach (króliki) zwiększył ryzyko rozszczepu podniebienia o 2,5%, gdy był stosowany w dawkach podobnych do maksymalnych dawek terapeutycznych. Zileuton jest klasyfikowany jako kategoria bezpieczeństwa C według klasyfikacji FDA.

Zespół badawczy zajmujący się astmą w trakcie ciąży pozwala na stosowanie inhibitorów receptora leukotrienowego (z wyjątkiem zileutonu) w minimalnych dawkach terapeutycznych u kobiet w ciąży z łagodną uporczywą astmą, aw przypadku umiarkowanej uporczywej astmy - stosowanie leków z tej grupy (z wyjątkiem zileutonu) w połączeniu z wziewnymi glukokortykoidami.

Odpowiednia kontrola astmy jest niezbędna dla najlepszego wyniku ciąży (zarówno dla matki, jak i dziecka). Lekarz prowadzący powinien poinformować pacjenta o możliwym ryzyku związanym ze stosowaniem leków oraz o ryzyku przy braku farmakoterapii.

Astma oskrzelowa i ciąża

Astma jest przewlekłą chorobą układu oddechowego, charakteryzującą się długotrwałym kaszlem i atakami astmy. Często choroba jest dziedziczna, ale może wystąpić w każdym wieku, zarówno u kobiet, jak iu mężczyzn. Astma oskrzelowa i ciąża są często kobietami w tym samym czasie, w tym przypadku konieczna jest zwiększona kontrola medyczna.

Astma oskrzelowa: wpływ na ciążę

Niekontrolowana astma w czasie ciąży może mieć negatywny wpływ zarówno na zdrowie kobiety, jak i na płód. Pomimo wszystkich trudności astma i ciąża są całkiem zgodnymi koncepcjami. Najważniejsze jest odpowiednie leczenie i stały nadzór lekarzy.

Nie można przewidzieć z wyprzedzeniem przebiegu choroby w okresie noszenia dziecka. Często zdarza się, że u kobiet w ciąży stan się poprawia lub pozostaje niezmieniony, ale dotyczy to łagodnych i umiarkowanych postaci. W przypadku ciężkiej astmy ataki mogą być częstsze, a ich nasilenie wzrasta. W tym przypadku kobieta musi być pod nadzorem lekarzy podczas całej ciąży.

Statystyki medyczne sugerują, że choroba ma ciężki przebieg tylko przez pierwsze 12 tygodni, a następnie kobieta w ciąży czuje się lepiej. W momencie zaostrzenia astmy zazwyczaj sugeruje się hospitalizację.

W niektórych przypadkach ciąża może powodować skomplikowany przebieg choroby u kobiety:

• wzrost liczby ataków;
• cięższy atak;
• przystąpienie infekcji wirusowej lub bakteryjnej;
• poród przed terminem;
• zagrożenie poronieniem;
• toksykoza skomplikowanej formy.

Astma oskrzelowa podczas ciąży może wpływać na płód. Atak astmy powoduje niedobór tlenu w łożysku, co prowadzi do niedotlenienia płodu i poważnych zaburzeń w rozwoju dziecka:

• mała waga płodu;
• rozwój dziecka jest opóźniony;
• mogą rozwinąć się patologie układu sercowo-naczyniowego, choroby neurologiczne, rozwój tkanki mięśniowej;
• podczas przekazywania dziecka przez kanał rodny mogą pojawić się trudności i spowodować obrażenia;
• z powodu niedoboru tlenu zdarzają się przypadki uduszenia (uduszenia) płodu.

W przypadku skomplikowanej ciąży wzrasta ryzyko posiadania dziecka z chorobą serca i predyspozycjami do chorób układu oddechowego, takie dzieci mogą znacznie opóźnić rozwój norm.

Wszystkie te problemy występują, jeśli leczenie nie jest wykonywane prawidłowo, a stan kobiety nie jest kontrolowany. Jeśli kobieta w ciąży jest zarejestrowana i przepisano jej odpowiednią terapię, poród nastąpi bezpiecznie, a dziecko urodzi się zdrowe. Ryzyko dla dziecka może polegać na skłonności do reakcji alergicznych i dziedziczeniu astmy oskrzelowej. Z tego powodu noworodkowi karmi się piersią, a matki otrzymują dietę hipoalergiczną.

Planowanie ciąży na astmę

Stan kobiety - astmatyków należy kontrolować nie tylko podczas ciąży, ale także podczas planowania. Kontrolę choroby należy ustalić przed rozpoczęciem ciąży i należy ją utrzymywać przez cały pierwszy trymestr.

W tym czasie należy wybrać odpowiednią i bezpieczną terapię, a także wyeliminować czynniki drażniące, aby zminimalizować liczbę ataków. Kobieta powinna rzucić palenie, jeśli doszło do tego uzależnienia i uniknąć wdychania dymu tytoniowego, jeśli członkowie rodziny palą.

Przed ciążą przyszła mama powinna zostać zaszczepiona przeciwko pneumokokom, grypie, prątkom hemofilii, zapaleniu wątroby, odrze, różyczce, tężcowi i błonicy. Wszystkie szczepienia podaje się trzy miesiące przed początkiem ciąży pod nadzorem lekarza.

Jak ciąża wpływa na przebieg choroby

Wraz z początkiem ciąży kobieta zmienia nie tylko hormony, ale także pracę układu oddechowego. Skład krwi, progesteronu i dwutlenku węgla zmienia się, staje się coraz bardziej, oddychanie staje się częstsze, wzrasta wentylacja płuc, kobieta może odczuwać duszność.

W długich okresach ciąży skrócenie oddechu jest związane ze zmianą położenia przepony, a rosnąca macica ją podnosi. Zmienia się także ciśnienie w tętnicy płucnej, wzrasta. Powoduje to zmniejszenie objętości płuc i pogorszenie spirometrii u astmatyków.

Ciąża może powodować obrzęk nosogardzieli i dróg oddechowych nawet u zdrowej kobiety oraz u pacjenta z astmą oskrzelową - atak uduszenia. Każda kobieta powinna pamiętać, że spontaniczne anulowanie niektórych leków jest równie niebezpieczne jak samoleczenie. Nie można przerwać przyjmowania sterydów, jeśli nie zaleci tego lekarz. Anulowanie leków może spowodować atak, który spowoduje znacznie większe szkody dla dziecka niż działanie leku.

Jeśli astma objawiła się tylko podczas ciąży, rzadko można ją zdiagnozować w pierwszych miesiącach, dlatego w większości przypadków leczenie rozpoczyna się w późnym okresie, co jest niekorzystne dla ciąży i porodu.

Jak poród w astmie

Jeśli ciąża jest kontrolowana przez cały czas, kobieta może rodzić samodzielnie. Zazwyczaj jest hospitalizowana co najmniej dwa tygodnie przed terminem i jest przygotowana do porodu. Wszystkie wskaźniki matki i dziecka są pod ścisłą kontrolą lekarzy, a podczas porodu kobieta musi otrzymać leki, aby zapobiec atakowi astmy. Leki te są całkowicie bezpieczne dla dziecka, ale mają pozytywny wpływ na stan porodu.

Jeśli astma w czasie ciąży przechodzi w cięższą postać, a ataki astmy stają się częstsze, wówczas poród odbywa się za pomocą planowego cięcia cesarskiego w 38 tygodniu ciąży. Do tego dnia płód jest uważany za pełny termin, absolutnie zdolny do życia i uformowany dla niezależnego istnienia. Niektóre kobiety są stronnicze w stosunku do porodu operacyjnego i odmawiają cięcia cesarskiego, w tym przypadku nie można uniknąć komplikacji podczas porodu, a ty możesz nie tylko skrzywdzić dziecko, ale także je stracić.

Częste komplikacje podczas porodu:

• przedwczesny wypływ płynu owodniowego przed rozpoczęciem porodu;
• szybka dostawa, która niekorzystnie wpływa na dziecko;
• nieprawidłowa aktywność ogólna.

Jeśli poród rozpoczął się sam, ale w trakcie tego procesu wystąpił atak duszności i niewydolność krążeniowo-oddechowa, oprócz intensywnej terapii wskazana jest interwencja chirurgiczna, pacjent natychmiast przechodzi cięcie cesarskie.

W momencie porodu atak astmy występuje wyjątkowo rzadko, pod warunkiem, że pacjent przyjmuje wszystkie niezbędne leki. W związku z tym astma nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Jeśli istnieją wskazania do zabiegu chirurgicznego, znieczulenie jest lepsze, jeśli nie stosuje się inhalacji, lecz blokadę regionalną.

W przypadku gdy kobieta w ciąży była leczona prednizonem w dużych dawkach, podczas porodu przepisano jej zastrzyki z hydrokortyzonu.

Astma oskrzelowa podczas ciąży: leczenie

Jeśli kobieta już leczyła astmę i zaszła w ciążę, leczenie i leki należy wymienić. Niektóre leki są po prostu przeciwwskazane w czasie ciąży, podczas gdy inne wymagają dostosowania dawki.

Podczas całego okresu ciąży lekarze muszą monitorować płód za pomocą ultradźwięków, z zaostrzeniami, tlenoterapia jest bardzo ważna, aby uniknąć głodu tlenu u płodu. Monitorowany jest również stan ciężarnej kobiety, szczególną uwagę zwraca się na stan naczyń macicy i łożyska.

Celem leczenia astmy w czasie ciąży jest zapobieganie atakowi i bezpiecznej terapii zarówno u płodu, jak i matki. Głównym zadaniem lekarzy jest osiągnięcie następujących wyników:

• poprawić funkcje oddechowe;
• zapobiec atakowi astmy;
• zahamować skutki uboczne związane z narażeniem na leki;
• kontrola choroby i szybkie złagodzenie ataków.

Aby poprawić stan i zmniejszyć ryzyko astmy, a także inne komplikacje, kobieta powinna ściśle przestrzegać następujących zaleceń:

1. wykluczyć z diety wszystkie pokarmy, które mogą wywołać reakcję alergiczną;
2. nosić bieliznę i odzież z tkanin pochodzenia naturalnego;
3. do higieny osobistej produkty o hipoalergicznej kompozycji (krem, żele pod prysznic, mydło, szampon);
4. wyeliminować zewnętrzne alergeny z codziennego życia, unikać miejsc zakurzonych, zanieczyszczonego powietrza, wdychania różnych substancji chemicznych, często przeprowadzać w domu mycie na mokro;
5. Aby utrzymać optymalną wilgotność w mieszkaniu, należy stosować specjalne nawilżacze, jonizatory i oczyszczacze powietrza;
6. unikać kontaktu ze zwierzętami i ich włosami;
7. odwiedzaj na wolnym powietrzu częściej, spaceruj przed snem;
8. Jeśli kobieta w ciąży jest zawodowo związana z substancjami chemicznymi lub szkodliwymi oparami, powinna zostać natychmiast przeniesiona do bezpiecznego miejsca pracy.

W czasie ciąży astmę leczy się lekami rozszerzającymi oskrzela i lekami wykrztuśnymi. Ponadto zaleca się ćwiczenia oddechowe, tryb odpoczynku i wykluczenie stresu fizycznego i emocjonalnego.

Głównymi lekami na astmę w czasie ciąży pozostają inhalatory, które służą do łagodzenia napadów (salbutamolu) i zapobiegania (Beklametazon). W ramach profilaktyki można przepisywać inne leki, lekarz koncentruje się na rozległości choroby.

W późniejszych okresach terapia lekowa powinna być ukierunkowana nie tylko na korygowanie stanu płuc, ale także na optymalizację procesów wewnątrzkomórkowych, które mogą być zakłócone z powodu choroby. Terapia podtrzymująca obejmuje kompleks leków:

• Tokoferol;
• złożone witaminy;
• Interferon dla odporności;
• Heparyna do normalizacji krzepnięcia krwi.

Aby śledzić dodatnią dynamikę, konieczne jest monitorowanie poziomu hormonów wytwarzanych przez łożysko i układu sercowo-naczyniowego płodu.

Leki, które są przeciwwskazane w czasie ciąży

Nie zaleca się samoleczenia w przypadku jakichkolwiek chorób, a nawet astmy. Kobieta w ciąży powinna przyjmować leki ściśle według zaleceń lekarza i mieć świadomość, że istnieje wiele leków przepisywanych pacjentom z astmą, ale są anulowane w czasie ciąży:

Lista przeciwwskazanych środków:

• Adrenalina dobrze znosi atak krztuszenia, ale jest zabroniona podczas ciąży. Akceptacja tego leku może prowadzić do niedotlenienia płodu, powoduje skurcze naczyniowe macicy.
• Terbutalina, salbutamol, fenoterol - przepisywane kobietom w ciąży, ale pod ścisłym nadzorem lekarza. W późniejszych okresach zwykle nie są używane, mogą komplikować i opóźniać poród, leki podobne do tych są stosowane, gdy istnieje zagrożenie poronieniem.
• Teofilina nie jest stosowana w ciągu ostatnich trzech miesięcy ciąży, przenika do krwiobiegu płodu przez łożysko i powoduje wzrost bicia serca dziecka.
• Niektóre glikokortykosteroidy są przeciwwskazane - Triamcinolon, Deksametazon, Betametazon, leki te mają negatywny wpływ na układ mięśniowy płodu.
• Kobiety w ciąży nie stosują leków przeciwhistaminowych 2 pokolenia, skutki uboczne są szkodliwe dla matki i dziecka.

Astma oskrzelowa w czasie ciąży nie jest niebezpieczna, gdy odpowiednio dobrane leczenie i przestrzeganie wszystkich zaleceń.

Zaostrzenie astmy podczas ciąży

Astma oskrzelowa i ciąża

Choroby płuc są dość powszechne wśród kobiet w ciąży: 5–9% cierpi na przewlekłą astmę, zaostrzenie astmy, a także zapalenie płuc, daje 10% wszystkich przypadków hospitalizacji z powodu patologii pozagenitalnej, w 10% śmiertelność matek jest spowodowana zakrzepem zatorowym naczyń płucnych.

Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, objawiającą się nadmierną reakcją na określone bodźce. Choroba charakteryzuje się napadowym przepływem związanym z nagłym zwężeniem światła oskrzeli i objawia się kaszlem, świszczącym oddechem, zmniejszonym skokiem ruchów oddechowych i wzrostem częstości oddechów.

Klinika Ataki astmy oskrzelowej zaczynają się częściej w nocy, trwają od kilku minut do kilku godzin. Zadławienie poprzedza uczucie „drapania” w gardle, kichanie, naczynioruchowy nieżyt nosa, ucisk w klatce piersiowej. W debiucie ataku charakteryzuje się uporczywym suchym kaszlem. Występuje ostra trudność w oddychaniu. Pacjent siada, napinając wszystkie mięśnie klatki piersiowej, szyi i obręczy barkowej, aby wydychać powietrze. Oddychanie staje się głośne, gwizdanie, ochrypłe, słyszalne z daleka. Początkowo oddech jest przyspieszany, a następnie zmniejsza się do 10 na minutę. Twarz staje się cyjanotyczna. Skóra jest pokryta potem. Klatka piersiowa jest rozszerzona, prawie nie przesunięta podczas oddychania. Perkusja brzmi w pudełku, otępienie serca nie jest określone. Oddychanie z wydłużonym wydechem jest słyszane (2-3 razy dłużej niż wdech, a normalnie wydech powinien być 3-4 razy krótszy niż wdychanie) i dużo suchego świszczącego oddechu o różnym charakterze. Po ustaniu ataku świszczący oddech szybko znika. Pod koniec ataku plwocina zaczyna się rozdzielać, stając się coraz bardziej płynna i obfita.

• alergeny
• zakażenie górnych dróg oddechowych
• leki (aspiryna, β-blokery)
• czynniki środowiskowe
• czynniki zawodowe - zimne powietrze, stres emocjonalny, ćwiczenia,
• czynnik genetyczny:
  • geny prawdopodobnie związane z przyczyną astmy znajdują się na chromosomach 5, 6, 11, 12, 14 i 16 i kodują powinowactwo do receptorów IgE, produkcję cytokin i receptorów antygenów limfocytów T,
  • rozważana jest etiologiczna rola mutacji genu ADAM-33 zlokalizowanego na krótkim ramieniu chromosomu 20

Pojemność płuc (VC) - maksymalna ilość powietrza, które można powoli wydychać po najgłębszym oddechu.

Wymuszona pojemność życiowa płuc (FVC) - maksymalna ilość powietrza, jaką dana osoba jest w stanie wydychać po maksymalnej inhalacji. Jednocześnie oddychanie jest wykonywane z największą możliwą siłą i prędkością.

Funkcjonalna pojemność resztkowa płuc jest częścią powietrza, która może być wydychana po cichym wydechu, podczas gdy wszystkie mięśnie oddechowe są rozluźnione.

Wymuszona objętość wydechowa w 1 s (FEV₁) - objętość powietrza wydalonego przy maksymalnym wysiłku z płuc podczas pierwszej sekundy wydechu po głębokim oddechu, to znaczy części FVC w pierwszej sekundzie. Zwykle równa 75% FZHEL.

Maksymalny wymuszony przepływ wydechowy (PSV) to maksymalna szybkość objętościowa, jaką pacjent może rozwinąć przy wymuszonym wydechu. Wskaźnik odzwierciedla drożność dróg oddechowych na poziomie tchawicy i dużych oskrzeli, w zależności od wysiłku mięśniowego pacjenta. Normalnie wartość wynosi 400 (380–550) l / min, w astmie oskrzelowej wskaźnik wynosi 200 l / min.

Średni przepływ objętościowy (maksymalny przepływ w połowie wydechu) jest prędkością wymuszonego przepływu wydechowego w jego środku (25–75% FVC). Wskaźnik ma charakter informacyjny w identyfikacji wczesnych zaburzeń obturacyjnych, nie zależy od wysiłku pacjenta.

Całkowita pojemność płuc (OEL) to całkowita objętość powietrza w klatce piersiowej po maksymalnej inhalacji.

Pozostała objętość płuc (OL) - objętość powietrza pozostającego w płucach pod koniec maksymalnego wydechu.

I. W normalnej ciąży występuje zwiększenie czynności oddechowej:

• Wentylacja minutowa już w pierwszym trymestrze wzrasta o 40-50% od poziomu przed ciążą (z 7,5 l / min do 10,5 l / min), co wynika głównie ze zwiększenia objętości każdego oddechu, ponieważ częstotliwość ruchów oddechowych nie zmienia się.
• Funkcjonalna resztkowa pojemność płuc jest zmniejszona o 20%.
• Wzrost wentylacji prowadzi do spadku napięcia cząstkowego CO2 w krwi tętniczej do 27–32 mm Hg i do wzrostu napięcia cząstkowego O₂ do 95 - 105 mm Hg.
• Wzrost anhydrazy węglanowej w erytrocytach pod wpływem progesteronu ułatwia przejście CO₂ i redukuje raso₂ niezależnie od poziomu wentylacji.
• Wynikająca z tego zasadowica oddechowa prowadzi do zwiększenia wydzielania wodorowęglanów nerkowych, a jej poziom w surowicy zmniejsza się do 4 mU / l.

Ii. Skrócenie oddechu jest jednym z najczęstszych objawów podczas ciąży:

• Około 70% kobiet w ciąży ma duszność. Duszność jest najczęściej opisywana jako „uczucie braku tchu”.
• Ten objaw pojawia się pod koniec I - na początku II trymestru ciąży. Maksymalny czas trwania duszności w niepowikłanych ciążach wynosi 28–31 tygodni. Często duszność rozwija się spontanicznie, podczas odpoczynku i nie jest związana z aktywnością fizyczną.
• Etiologia objawu nie jest w pełni poznana, chociaż bada się wpływ progesteronu na wentylację i śledzi się związek ze spadkiem częściowego stresu CO₂ we krwi tętniczej. Należy zauważyć, że duszność najczęściej rozwija się u kobiet, które mają wyższy poziom częściowego stresu.₂ poza ciążą.
• Mimo że przepona wzrasta o 4 cm pod koniec ciąży, nie ma to znaczącego wpływu na czynność oddechową, ponieważ wychylenie przepony nie jest zakłócone, a nawet wzrasta o 1,5 cm.

Zatem dla nieskomplikowanej ciąży charakterystyczne są:

1. spadek pCO we krwi₂
2. wzrost pO krwi₂
3. spadek krwi NSO₃ (do 20 meq / l)
4. zasadowica oddechowa (pH osocza 7,45)
5. zwiększyć objętość wdechową
6. spójność ZHEL.

Iii. Objawy wskazujące na patologiczną duszność podczas ciąży:

• Wskazanie na historię astmy oskrzelowej, nawet jeśli ostatni atak miał miejsce 5 lat temu.
• Nasycenie tlenem podczas wysiłku fizycznego poniżej 95%.
• Zwiększona hemoglobina.
• Tachykardia i tachypnea.
• Obecność kaszlu, świszczącego oddechu, obturacyjnej czynności płuc.
• Dane patologiczne radiografii płuc.

Rysunek 1. Spirogram z wymuszonym wydechem

Figura 1 przedstawia spirogram wymuszonej objętości wydechowej w normalnych warunkach iz różnymi rodzajami upośledzonej czynności płuc.

a. - wymuszona pojemność życiowa płuc jest normalna.
b. - Wymuszona pojemność życiowa płuc w przypadku astmy oskrzelowej (typ obturacyjny).
c. - wymuszona pojemność życiowa płuc w zwłóknieniu płuc, deformacja klatki piersiowej (typ restrykcyjny).

Normalnie IWF₁ równa 75% FVC.

W przypadku typu obstrukcyjnego spirogramu wartość ta maleje.

Całkowita wartość FVC w astmie oskrzelowej jest również mniejsza niż normalnie.

Na restrykcyjny typ OVF₁ równa 75% FVC, ale wartość FVC jest mniejsza niż normalnie.

IV. Ataki astmy podczas ciąży nie są wynikiem ciągłych zmian w ciąży. Ciąża nie wpływa na wymuszoną objętość wydechową przez 1 sekundę (FEV₁), na temat wymuszonej pojemności życiowej płuc (FVC), na PSV, na podstawie średniej objętościowej.

1. Światło z przerywanym kursem
   • częstotliwość ataków dwa lub mniej razy w tygodniu,
   • napady występują dwie noce lub krócej na miesiąc
   • brak objawów między atakami;

Lekkie trwałe

• częstotliwość ataków więcej niż dwa razy w tygodniu, ale mniej niż 1 raz dziennie,
• atakuje więcej niż dwie noce w miesiącu
• zaostrzenia powodują naruszenie aktywności fizycznej,
• PSV wynosi ponad 80% wartości maksymalnej dla danego pacjenta, zmienność w ciągu kilku dni wynosi 20-30%,
• FEV₁ ponad 80% stawki poza atakiem;

Umiarkowane trwałe

• zajęcia codziennie,
• objawy występują częściej niż jedną noc w tygodniu,
• PSV, FEV₁ - 60-80%, zmienność ponad 30%,
• potrzeba regularnej terapii lekowej;

Ciężki uporczywy

• nieustannie atakuje
• często ataki w nocy,
• aktywność fizyczna jest ograniczona; PSV, FEV₁ - mniej niż 60%, zmienność ponad 30%,
• potrzeba regularnego stosowania kortykosteroidów.

Astma oskrzelowa komplikuje od 5 do 9% wszystkich ciąż. Choroba jest najbardziej rozpowszechniona wśród kobiet o niskim statusie społecznym, wśród Afroamerykanów. W ostatnich latach częstość występowania choroby wśród kobiet w wieku rozrodczym wzrosła o 2 razy. Jest to jeden z najczęstszych stanów zagrażających życiu podczas ciąży. Wiele czynników wpływa na astmę w czasie ciąży, co może zarówno pogorszyć, jak i poprawić przebieg choroby. Ogólnie rzecz biorąc, nie można przewidzieć przebiegu astmy w czasie ciąży: w 1/3 wszystkich przypadków astma oskrzelowa poprawia jej przebieg w czasie ciąży, u 1/3 - jej nie zmienia, w 1/3 przypadków astma oskrzelowa pogarsza swój przebieg: w przypadku łagodnej choroby - w 13%, z umiarkowanym - 26%, z ciężkim - w 50% przypadków.

Cięższa astma ma tendencję do poprawy w czasie ciąży. Kobieta w ciąży ma ryzyko zaostrzenia astmy oskrzelowej, nawet jeśli w ciągu ostatnich 5 lat nie zaobserwowano ani jednego ataku choroby. Najczęściej zaostrzenia astmy występują między 24. a 36. tygodniem ciąży, bardzo rzadko choroba nasila się w późniejszych okresach lub podczas porodu.

Przejaw choroby w późnej ciąży jest łatwiejszy. 75% pacjentów po 3 miesiącach od porodu powraca do stanu sprzed ciąży.

Ważne jest, aby pamiętać! U kobiet w ciąży z ciężką chorobą infekcje dróg oddechowych i dróg moczowych występują częściej (69%) w porównaniu z łagodną astmą (31%) i ogólną populacją kobiet w ciąży (5%).

• Zwiększenie poziomu wolnego kortyzolu we krwi przeciwdziała wyzwalaczom zapalnym;
• Zwiększenie stężenia środków rozszerzających oskrzela (takich jak progesteron) może poprawić przewodzenie w drogach oddechowych;
• Zwiększone stężenie środków zwężających oskrzela (takich jak prostaglandyna F_2α) może, przeciwnie, przyczynić się do zwężenia oskrzeli;
• Zmiana w komórkowym elemencie odporności zakłóca matczyną odpowiedź na infekcję.

1. Ryzyko rozwoju astmy u noworodków waha się od 6 do 30% w zależności od obecności astmy oskrzelowej u ojca lub obecności lub braku atopii u matki lub ojca.
2. Ryzyko zachorowania na astmę u dziecka urodzonego przez duże cięcie cesarskie jest wyższe niż podczas porodu przez kanał rodny (odpowiednio RR 1,3 vs. 1,0). Wynika to z większego prawdopodobieństwa rozwoju atopii w trybie brzusznym:
   • Tworzenie układu odpornościowego następuje z udziałem mikroflory jelitowej. W przypadku cesarskiego cięcia następuje opóźniona kolonizacja jelita przez mikroorganizmy.
   • Noworodek jest pozbawiony impulsów immunostymulujących w krytycznym okresie życia, opóźnia się w tworzeniu immunologicznej bariery jelitowej.
   • Utworzony₂ odpowiedź immunologiczna (prozapalna) ze zmianami w produkcji interleukiny 10 (IL-10) i transformującym czynnikiem wzrostu β (TGF-β). Ten typ odpowiedzi immunologicznej predysponuje do rozwoju chorób atopowych, w tym astmy oskrzelowej.

Ważne jest, aby pamiętać: astma nie jest przeciwwskazaniem do ciąży.

Pomimo faktu, że w wyniku ataku astmy zmniejsza się częściowe napięcie tlenu we krwi matki, co prowadzi do znacznego spadku stężenia tlenu we krwi płodowej, co może powodować cierpienie płodu, większość kobiet z astmą nie kończy ciąży i rodzi dzieci o normalnej masie ciała.

Nie ma przekonujących danych dotyczących związku astmy i patologicznych wyników ciąży:

• Podczas stosowania kompletnego leczenia przeciw astmie nie wykryto zwiększenia liczby przypadków przedwczesnej ciąży.
• Ogólna częstość porodów przedwczesnych u kobiet z astmą wynosi średnio 6,3%, częstotliwość narodzin dzieci o masie ciała poniżej 2500 g wynosi 4,9%, co nie przekracza tych samych wartości w populacji ogólnej.
• Nie ma ustalonego związku między astmą a cukrzycą ciążową, stanem przedrzucawkowym, zapaleniem kosmówkowo-jelitowym, małymi wodami, niemowlętami o niskiej masie urodzeniowej i dziećmi z wrodzonymi wadami rozwojowymi. Jednak u kobiet z astmą częstość występowania przewlekłego nadciśnienia tętniczego wzrasta.

Udowodniono, że stosowanie leków przeciw astmie - β-agonistów, wziewnych kortykosteroidów, teofiliny, kromolynanedokromilu nie pogarsza wyników okołoporodowych. Ponadto, w kontekście stosowania wziewnych kortykosteroidów, częstość narodzin dzieci o niskiej masie ciała u kobiet w ciąży z astmą oskrzelową staje się porównywalna z częstością w populacji ogólnej (odpowiednio 7,1% w porównaniu z 10%).

Tylko przy słabej kontroli choroby, gdy FEV₁ zmniejszone o 20% lub więcej od wartości wyjściowej, a także w obecności czynników predysponujących do rozwoju zwężenia naczyń i skurczu oskrzeli oraz przyczyniających się do cięższego przebiegu choroby (dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego, anomalia mięśni gładkich), prawdopodobieństwo wystąpienia przedwczesnego porodu, narodziny owoców hipotroficznych i rozwój nadciśnienia ciążowego. Stan płodu jest wskaźnikiem stanu matki.

Choroba ze wzrostem terminu przechodzi do stopni umiarkowanych do ciężkich u 30% kobiet z łagodną astmą na początku ciąży. Dlatego astma oskrzelowa o dowolnym nasileniu jest wskazaniem do uważnego monitorowania czynności oddechowej w celu wykrycia i skorygowania postępu choroby w czasie.

Należy pamiętać: kluczem do pomyślnego wyniku ciąży jest dobra kontrola astmy.

Wykorzystanie obiektywnych wskaźników do oceny ciężkości choroby.

Wskaźniki do oceny ciężkości choroby.

1. Subiektywna ocena czynności oddechowej, zarówno przez pacjenta, jak i lekarza, nie jest wiarygodnym wskaźnikiem ciężkości choroby.
2. Określenie CBS we krwi nie jest rutynowym zdarzeniem, ponieważ nie wpływa na postępowanie z większością pacjentów.
3. Pomiar FEV₁ jest optymalną metodą oceny funkcji oddechowych, ale wymaga spirometrii. Wskaźnik mniejszy niż 1 litr lub mniejszy niż 20% normy wskazuje na ciężki przebieg choroby.
4. PSV aproksymuje dokładność FEV₁, ale jego pomiar jest bardziej dostępny dzięki pojawieniu się niedrogich przenośnych mierników przepływu szczytowego i może być wykonywany przez pacjenta. W normalnej ciąży ilość PSV nie zmienia się.

Przed rozpoczęciem ciąży pacjentka z astmą powinna zostać poinformowana o następujących kwestiach:

1. Należy unikać czynników wywołujących atak astmy (alergeny, infekcje górnych dróg oddechowych, aspiryna, beta-adrenolityki, zimne powietrze, stres emocjonalny, ćwiczenia).
2. Pacjent powinien zostać przeszkolony w zakresie pomiaru PSV dwa razy dziennie w celu wczesnego wykrycia zaburzeń czynności oddechowych. Zalecane są pomiary natychmiast po przebudzeniu i po 12 godzinach.
3. Pacjent powinien mieć odpowiedni inhalator. Zaleca się stosowanie rozpórki (nebulizatora) w celu poprawy dyspersji leku w płucach i zmniejszenia miejscowego działania steroidów na błonę śluzową jamy ustnej, zmniejszenia wchłaniania przez niego i zminimalizowania efektu ogólnoustrojowego.
4. Wszystkie kobiety w ciąży powinny mieć pisemny plan zarządzania, w którym powinny wskazać leki niezbędne pacjentowi zgodnie z HRP i zawierać zalecenia dotyczące zmniejszenia tego wskaźnika:
   • Opiera się na maksymalnej wartości PSV dla pacjenta. Pacjent powinien zostać poinformowany o „terapii krok po kroku” z przejściowym zmniejszeniem PSV o 20% tego poziomu.
   • Konieczne jest wskazanie kobiecie w ciąży, że przy przedłużającym się spadku PSV o ponad 20% konieczne jest skontaktowanie się z lekarzem.
   • Spadek PSV o ponad 50% maksymalnego poziomu dla pacjenta jest wskazaniem do hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.
5. Pacjentów należy wyjaśnić, że wyniki ciąży pogarszają się tylko w przypadku słabej kontroli astmy oskrzelowej:
   • Pacjent nie powinien kończyć przyjmowania leku, jeśli ustalono fakt ciąży.
   • Leki i dawki powinny być takie same zarówno poza ciążą, jak iw jej trakcie.
   • W czasie ciąży należy preferować formy inhalacji leku, aby zmniejszyć efekt ogólnoustrojowy i wpływ na płód.

Kontrola czynników środowiskowych.

• Zmniejszenie skutków alergenów i czynników drażniących może zmniejszyć ilość leków przyjmowanych w celu kontrolowania astmy i zapobiegania zaostrzeniom.
• Około 75-85% pacjentów z astmą ma dodatnie testy skórne na alergeny: sierść zwierząt, roztocza, odpady z karaluchów, pyłki i pleśń.
• Konieczne jest ograniczenie wpływu alergenów w pomieszczeniach - kurz domowy i sierść zwierząt: usuń dywan z sypialni, użyj nieprzepuszczalnego dla kleszczy pokrowca na materac, użyj poszewki na poduszkę, umyj pościel i zasłony gorącą wodą, usuń miejsca gromadzenia kurzu.
• Jeśli jesteś uczulony na kurz domowy, należy go usunąć z domu. Jeśli nie jest to możliwe, zwierzęta nie powinny mieć wstępu do sypialni, konieczne jest również usunięcie dywanu z sypialni i umieszczenie w nim wysoce wydajnego systemu filtrów powietrza.
• Takie bodźce, jak palenie czynne i bierne, mogą być również czynnikami pogarszającymi przebieg astmy. Należy je wykluczyć, aby uniknąć postępu choroby.
• Należy wziąć pod uwagę inne czynniki nieimmunologiczne, które wywołują atak astmy: silne zapachy, zanieczyszczenie powietrza, wysiłek fizyczny, dodatki do żywności (siarczyny), leki (aspiryna, β-adrenolityki).

O. Nawet jeśli powyższe zalecenia są przestrzegane, większość pacjentów nadal potrzebuje wsparcia medycznego.

• Wszystkie leki stosowane w astmie są klasyfikowane jako kategoria B lub C zgodnie z klasyfikacją FDA (US Food and Drug Administration). Niestety te kategorie nie mogą w pełni zagwarantować bezpieczeństwa stosowania narkotyków. W każdym przypadku należy starannie ocenić „korzyść-ryzyko” i poinformować pacjenta.
• Badania leków na astmę prowadzone u ludzi nie ujawniły leków, które znacząco zwiększają ryzyko zaburzeń rozwojowych płodu.

B. Leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej dzielą się na leki objawowe (β-agoniści i ipratropium, które są stosowane na oddziałach intensywnej terapii) oraz leki na leczenie podtrzymujące (kortykosteroidy wziewne i ogólnoustrojowe, antagoniści leukotrienów, kromolina).

1. Preparaty do leczenia objawowego są stosowane w nagłych przypadkach. Łagodzą ostry skurcz oskrzeli, ale nie wpływają na leżący u podstaw proces zapalny.
   1. β₂ krótko działający agoniści [albuterol (Ventolin), izoproterenol, izoetaryna, biltolterol, pirbuterol, metaproterenol, terbutalina]. Leki te są uważane za bezpieczne przy podawaniu przez inhalację. Najbardziej badanym podczas ciąży jest albuterol. Jest to korzystne dla łagodzenia ostrych objawów choroby. Lek jest stosowany u wielu milionów pacjentów na całym świecie i u kilku tysięcy kobiet w ciąży. Nie uzyskano żadnych danych o działaniu teratogennym. W przypadku stosowania wziewnego ekspozycja ogólnoustrojowa na albuterol jest minimalna. Drugim najczęściej badanym lekiem w tej grupie podczas ciąży jest metaproterenol.
   2. β₂ przedłużeni agoniści (salmeterol). Dane uzyskane od kobiet w ciąży nie są wystarczające do wyciągnięcia wniosków na temat teratogenności u ludzi. Chociaż lek ten jest uważany za bezpieczny przy podawaniu przez inhalację, powinien być stosowany tylko wtedy, gdy beklometazon i / lub kromolina są nieskuteczne. Być może połączone stosowanie salmeterolu z wziewnymi kortykosteroidami lub kromoliną w przewlekłej astmie, ale nie ma wystarczających danych na temat korzyści takiego schematu leczenia.

   Pamiętaj: ostatnie badania wykazały wzrost śmiertelności z powodu astmy przy użyciu β₂ przedłużeni agoniści. Z tego wynika, że ​​leki te nie powinny być stosowane w monoterapii astmy, ale powinny być łączone z odpowiednimi dawkami wziewnych kortykosteroidów.

2. Leki przeciwcholinolityczne do inhalacji [Ipratropium (Atrovent)]. Ostatnie badania wykazały, że ipratropium może nasilać działanie rozszerzające oskrzela beta-agonistów w leczeniu ostrego ataku astmy. Umożliwia to aktywne używanie leku na krótkim kursie na oddziale intensywnej terapii. Brak działania teratogennego w ipratropium potwierdzają dane dotyczące zwierząt, ale dane dotyczące kobiet w ciąży nie są wystarczające. Podczas inhalacji lek jest słabo wchłaniany przez błonę śluzową drzewa oskrzelowego i dlatego ma minimalny wpływ na płód.

Preparaty do terapii podtrzymującej. Leki stosowane w terapii podtrzymującej kontrolują nadreaktywność oskrzeli, to znaczy usuwają proces zapalny leżący u podstaw tej nadreaktywności.

1. Wdychane kortykosteroidy (IR) zmniejszają ryzyko drgawek, częstości hospitalizacji (80%) i poprawiają czynność płuc.
   • Najważniejsze leki w leczeniu podtrzymującym astmy, zarówno na zewnątrz, jak iw czasie ciąży: tylko 4% kobiet w ciąży otrzymujących IC od początkowych etapów ciąży rozwinęło ostry atak choroby, spośród tych, które nie otrzymały IC, taki atak wystąpił w 17%.
   • Wdychane kortykosteroidy różnią się czasem trwania działania: krótkie działanie - beklometazon, średni - triamcynolon, długi - flutykazon, budezonid, flunizolid.
   • W przypadku stosowania wziewnego tylko niewielka część leków jest adsorbowana i nie ma działania teratogennego.
   • W 20% przypadków stosuje się więcej niż 1 lek z tej grupy.

Beclometazon jest najczęściej stosowanym IR w astmie oskrzelowej podczas ciąży. Użycie beklometazonu i budezonidu uważa się za preferowane ze względu na fakt, że ich działanie jest najpełniej badane w czasie ciąży. Triamcynolon nie jest również uważany za teratogenny, chociaż liczba obserwacji dotyczących jego stosowania w czasie ciąży jest mniejsza. Flutikazonu nie badano w czasie ciąży, jednak minimalne wchłanianie przez inhalację i bezpieczeństwo innych układów scalonych uzasadniają jego stosowanie. Stabilizatory komórek tucznych (STK) - cromolin, nedocromil - lepiej stosować w łagodnej astmie, kiedy podjęto decyzję o niestosowaniu IR. W leczeniu ataków astmy nie stosuje się. Dane uzyskane od kobiet w ciąży i zwierząt świadczą o braku działania teratogennego w tych lekach. Nie są wchłaniane przez śluz, a część, która wpadła do żołądka, jest wydalana z kałem. Uważa się, że podczas ciąży zaleca się stosowanie kromoliny.

Antagoniści leukotrienów (AL) zaczęli odgrywać bardziej znaczącą rolę w kontrolowaniu choroby, zwłaszcza u dorosłych. W leczeniu ataków astmy nie stosuje się. Zafirlukast, montelukast i zileuton. Stosowanie AL w ciąży ze względu na niewystarczające dane na temat ich bezpieczeństwa dla ludzi ogranicza się do przypadków, w których istnieją dowody dobrej kontroli choroby za pomocą tych leków przed ciążą, a inne grupy leków nie mogą uzyskać kontroli.

Stale uwalniane metyloksantyny. Teofilina jest dożylną postacią aminofiliny, dla ludzi nie jest teratogenem. Bezpieczeństwo tego leku wykazano u kobiet w ciąży w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Metabolizm leku ulega zmianom w czasie ciąży, dlatego w celu doboru optymalnej dawki należy ocenić jego stężenie we krwi (8-12 μg / ml). Teofilina należy do 2-3 linii leków w leczeniu astmy, jej stosowanie nie jest skuteczne w ostrym ataku choroby.

Układowe kortykosteroidy (SC) (doustny - prednizon; dożylny - metyloprednizolon, hydrokortyzon) są niezbędne w leczeniu ciężkiej astmy.

• Większość badań sugeruje, że ogólnoustrojowe kortykosteroidy nie stanowią zagrożenia teratogennego dla ludzi. Prednizolon i hydrokortyzon nie przechodzą przez łożysko, jak zniszczone przez jego enzymy. Nawet przy wysokich stężeniach we krwi wpływ prednizolonu lub hydrokortyzonu na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza płodu jest minimalny.
• Podczas stosowania kortykosteroidów ogólnoustrojowych, począwszy od pierwszego trymestru ciąży, 2-3 razy częściej obserwuje się wzrost częstości rozszczepu górnej wargi i podniebienia. Przy formach inhalacyjnych taki wzrost nie jest zaznaczony.
• Podczas przyjmowania IC w pierwszym trymestrze, gdy jest to uzasadnione ze względów zdrowotnych, pacjent musi zostać poinformowany o ryzyku rozwoju rozszczepu wargi i podniebienia płodu.
• Wraz z wprowadzeniem trymestru II i III SC nie są przyczyną wad rozwojowych u płodu.
• Betametazon i deksametazon przechodzą przez barierę krwiotwórczą. Istnieją dowody, że prowadzenie więcej niż dwóch kursów kortykosteroidów w celu prenatalnego zapobiegania zespołowi zaburzeń oddechowych może być związane ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia mózgu u wcześniaka. Powinno to poinformować pacjenta o potrzebie dużych dawek kortykosteroidów w późnych stadiach ciąży.

Specyficzna immunoterapia z alergenami - stopniowe wprowadzanie zwiększających się dawek alergenu w celu osłabienia reakcji organizmu podczas następnego kontaktu z nim. Ta metoda terapii może wywołać reakcję anafilaktyczną i nie jest stosowana podczas ciąży.

1. Światło z przerywanym kursem
   • Jeśli to konieczne, użyj β₂-adrenomimetyki
   • Nie ma potrzeby codziennego przyjmowania leków.

Lekkie trwałe

• Użyj w razie potrzeby β₂-adrenomimetyki
• Codzienna recepcja. Korzystnie: małe dawki wziewnych kortykosteroidów (beklometazon lub budezonid)
• Alternatywa: cromolyn / nedocromil, lub antagoniści receptora leukotrienowego, lub przedłużona teofilina (podtrzymująca stężenie w surowicy 5-15 μg / ml)

Umiarkowane trwałe

• Użyj w razie potrzeby β₂-adrenomimetyki
• Codzienna recepcja. Korzystnie: niskie i średnie dawki
• wziewne kortykosteroidy w połączeniu z β₂ przedłużeni agoniści
• Alternatywnie: średnie dawki wziewnych kortykosteroidów; lub niskie i średnie dawki wziewnych kortykosteroidów plus antagoniści receptora leukotrienowego (lub teofilina do ataków nocnych).

Ciężki uporczywy

• Użyj w razie potrzeby β₂-adrenomimetyki
• Dzienne spożycie: duże dawki wziewnych kortykosteroidów i β₂-długotrwałych agonistów (salmeterol) lub wysokich dawek IR z preparatami aminofilinowymi, a także codzienne lub rzadsze stosowanie układowych steroidów (prednizolon).

Wskazaniami do hospitalizacji pacjenta są:

• Stały spadek PSV jest mniejszy niż 50-60% maksymalnej wartości dla pacjenta;
• Redukcja PO₂ mniej niż 70 mm Hg;
• Zwiększ pCO₂ więcej niż 35 mm Hg;
• Tętno ponad 120 na minutę;
• Częstość oddechów ponad 22 na minutę.

Ważne jest, aby pamiętać:

• wzrost pCO₂ u kobiety w ciąży z atakiem astmy przekraczającym 40 mm Hg, dowody nasilającej się niewydolności oddechowej, ponieważ normalne wartości pCO2 w okresie ciąży wahają się od 27 do 32 mm Hg.
• niekorzystnymi objawami prognostycznymi w astmie oskrzelowej są okołodobowe zmiany czynności płuc, ciężkie reakcje na leki rozszerzające oskrzela, stosowanie trzech lub więcej leków, częsta hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii i zagrażająca życiu historia w historii.
• przy braku efektu trwającej „terapii krok po kroku”, rozwija się stan astmatyczny (stan asthmaticus) - stan ciężkiej asfiksji (niedotlenienie i hiperkapnia ze zdekompensowaną kwasicą), nie zatrzymany konwencjonalnymi środkami przez wiele godzin lub kilka dni, czasami prowadzący do rozwoju hipoksycznej śpiączki i śmierci (0,2% wszystkich kobiet w ciąży z astmą oskrzelową).

Przedłużony atak astmy jest wskazaniem do hospitalizacji pacjenta na oddziale intensywnej terapii.

Utrzymanie ataku astmy na oddziale intensywnej opieki medycznej:

1. Leczenie ataku astmy podczas ciąży jest takie samo jak w przypadku ciąży.
2. Dopływ tlenu do nasycenia (SO₂) nie mniej niż 95%, RAO₂ więcej niż 60 mm Hg.
3. Nie zezwalaj na zwiększenie pCO₂ więcej niż 40 mm Hg.
4. Unikaj niedociśnienia: kobieta w ciąży powinna być w pozycji po lewej stronie, konieczne jest odpowiednie nawodnienie (picie, przy wprowadzaniu roztworu izotonicznego z szybkością 125 ml / godzinę).
5. Wprowadzenie β₂-agoniści w postaci wziewnej do osiągnięcia efektu lub pojawienia się toksyczności: albuterol (nebulizator z odmierzoną dawką) 3-4 dawki lub nebulizator albuterolu co 10-20 minut.
6. Metyloprednizolon 125 mg dożylnie szybko, następnie 40-60 mg dożylnie co 6 godzin lub hydrokortyzon 60-80 mg dożylnie co 6 godzin. Po poprawie stanu - przenieść na tabletki prednizolonu (zwykle 60 mg / dobę) ze stopniowym zmniejszeniem i całkowitym anulowaniem w ciągu 2 tygodni.
7. Rozważ podanie ipratropium (atrovent) w inhalatorze z odmierzaną dawką (2 dawki po 18 µg / spray co 6 godzin) lub nebulizator (62,5 ml fiolka / nebulizator co 6 godzin) w ciągu pierwszych 24 godzin po ataku.
8. Nie należy stosować adrenaliny u kobiet w ciąży podskórnie.
9. Terminowe rozwiązanie problemu intubacji tchawicy: osłabienie, upośledzenie świadomości, sinica, wzrost pCO₂ i hipoksemia.
10. Monitorowanie czynności płuc poprzez pomiar FEV₁ lub PSV, stała pulsoksymetria i CTG płodu.

Nie panikuj! Ostry atak astmy nie jest wskazaniem do indukcji porodu, chociaż należy rozważyć kwestię indukcji porodu, jeśli u matki i płodu występują inne stany patologiczne.

1. Zapewnienie optymalnej kontroli choroby podczas ciąży;
2. Bardziej agresywne niż nieciężarne, prowadzące ataki astmy oskrzelowej;
3. Zapobiegaj opóźnieniu w diagnozie i rozpoczęciu leczenia;
4. Terminowa ocena potrzeby terapii lekowej i jej skuteczności;
5. Dostarczanie kobietom w ciąży informacji na temat ich choroby i poznawanie zasad samopomocy;
6. Odpowiednie leczenie nieżytu nosa, refluksu żołądkowego i innych stanów, które powodują atak astmy;
7. Zachęcaj do rzucenia palenia;
8. Spirometria i oznaczanie PSV co najmniej 1 raz w miesiącu;
9. Odmowa szczepienia przeciwko grypie przed 12 tygodniem ciąży.

Zaostrzenia astmy podczas porodu są dość rzadkie. Wynika to z fizjologicznego stresu generycznego, w którym uwalnianie endogennych steroidów i epinefryny zapobiega rozwojowi ataku. Uduszenie, które miało miejsce w tym czasie, musi być odróżnione od obrzęku płuc w wadach serca, stanu przedrzucawkowego, masywnej tokolizy i stanu septycznego, a także zatorowości płucnej i zespołu aspiracji.

Ważne jest, aby utrzymać odpowiednie natlenienie i nawodnienie, kontrolować nasycenie tlenem, funkcje oddechowe i stosować leki stosowane w leczeniu astmy w czasie ciąży.

Prostaglandyna E₁, E₂ a oksytocyna jest bezpieczna u pacjentów z astmą oskrzelową.

Prostaglandyna 15-metylo F._2α ergonowina i inne alkaloidy sporyszu mogą powodować skurcz oskrzeli i nie należy ich stosować u tych kobiet w ciąży. Działanie oskrzeli grupy alkaloidów sporyszu jest nasilane przez preparaty do znieczulenia ogólnego.

Teoretycznie skurcz oskrzeli może powodować morfinę i meperydynę, ponieważ uwalniają one histaminę z granulek komórek tucznych, ale praktycznie tak nie jest. Wiele kobiet otrzymuje leki porodowe podobne do morfiny bez żadnych komplikacji. Jednak niektórzy eksperci uważają, że kobiety cierpiące na astmę oskrzelową powinny stosować butorfanol lub fentanyl, ponieważ są one mniej sprzyjające uwalnianiu histaminy.

Jeśli potrzebne jest znieczulenie, podaje się preferencję znieczulenia zewnątrzoponowego, ponieważ znieczulenie ogólne wiąże się z ryzykiem zakażenia klatki piersiowej i niedodma. Znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza intensywność skurczu oskrzeli, zmniejsza zużycie tlenu i wentylację minutową. Poza tym znieczulenie ogólne w postaci znieczulenia intubacyjnego jest niezwykle niepożądane, preferowane są leki o działaniu rozszerzającym oskrzela - ketamina i halogenki.

Dzienne dawki steroidów ogólnoustrojowych, otrzymywane przez pacjenta przez kilka tygodni, tłumią oddziaływanie podwzgórze-przysadka-nadnercza w następnym roku. Osłabia to fizjologiczne uwalnianie kortykosteroidów nadnerczy w sytuacjach stresowych (operacja, czynność zawodowa).

Aby zapobiec nadnerczowemu kryzysowi podczas porodu, empiryczne podawanie glikokortykosteroidów jest oferowane kobietom, które otrzymywały leczenie IC przez co najmniej 2-4 tygodnie w ciągu ostatniego roku. Wielu autorów uważa, że ​​taką terapię należy przeprowadzić, jeśli leki te nie zostaną anulowane na miesiąc przed porodem.

Jeśli profilaktyczne podawanie glukokortykoidów nie było wykonywane po urodzeniu, w okresie poporodowym, konieczne jest monitorowanie objawów objawów niewydolności nadnerczy - anoreksji, nudności, wymiotów, osłabienia, niedociśnienia, hiponatremii i hiperkaliemii.

Zalecany schemat stosowania glikokortykosteroidów po urodzeniu: hydrokortyzon 100 mg dożylnie co 8 godzin dziennie i 50 mg dożylnie co 8 godzin dziennie po urodzeniu. Dalej - przejście na wspieranie doustnych leków ze stopniowym anulowaniem.

Pamiętaj! Ryzyko zaostrzenia astmy po cięciu cesarskim jest 18 razy wyższe w porównaniu z porodem pochwowym.

• Nie wiąże się ze zwiększoną częstością zaostrzeń astmy oskrzelowej.
• Pacjenci powinni stosować te leki, które są niezbędne zgodnie z PSV, gdy są mierzone pierwszego dnia po urodzeniu.
• Zaleca się gimnastykę oddechową.
• Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane podczas przyjmowania jakichkolwiek leków przeciw astmie.
• Karmienie piersią przez 1-6 miesięcy po urodzeniu zmniejsza ryzyko atopii u młodzieży w wieku 17 lat o 30–50%.

Tabela 1. Względne ryzyko porodu przedwczesnego i narodzin dzieci o niskiej masie urodzeniowej u kobiet z astmą oskrzelową. (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology 2006)