Notatnik ftysmologii - gruźlica

Wszystko, co chcesz wiedzieć o gruźlicy

Zatorowość płucna: możliwości diagnostyki radiologicznej

Tj. Tyurin

Diagnoza zatorowości płucnej (PE) zawsze była trudnym zadaniem. W życiu rozpoznanie zatorowości płucnej ustala się w mniej niż 70% przypadków. Śmiertelność wśród pacjentów bez terapii patogenetycznej wynosi 40% lub więcej, z masywną chorobą zakrzepowo-zatorową dochodzi do 70%, a z odpowiednio wczesną terapią 2-8%. Objawy kliniczne zatorowości płucnej są często niespecyficzne, co wymaga zastosowania licznych testów laboratoryjnych i instrumentalnych, wśród których metody diagnostyki radiacyjnej zawsze odgrywały ważną rolę. W ostatnich latach nastąpiły znaczące zmiany w tej dziedzinie, związane przede wszystkim z szybkim postępem technologicznym w rentgenowskiej tomografii komputerowej (CT).

W zatorowości płucnej można wyróżnić dwa patogenetyczne mechanizmy, które określają objawy kliniczne: „mechaniczną” niedrożność łożyska naczyniowego i zaburzenia humoralne wynikające z uwalniania substancji biologicznie czynnych. Chociaż kliniczne objawy zatorowości płucnej są często niespecyficzne, istnieje szereg „klasycznych” objawów, które wskazują na wysokie prawdopodobieństwo tej diagnozy. Zaburzenia krążenia można zrealizować na obrazie klinicznym wstrząsu kardiogennego lub stanu omdlenia, któremu towarzyszy gwałtowny spadek ciśnienia krwi, duszność i ból. W przypadkach stopniowej zatorowości płucnej najczęstszymi objawami klinicznymi są niemotywowana duszność (80%), ból opłucnej lub w klatce piersiowej (60%), kaszel (50%), krwioplucie (25%).

Aby ocenić prawdopodobieństwo zatorowości płucnej, ważne jest połączenie najbardziej typowych objawów klinicznych w połączeniu z danymi z badań instrumentalnych. Tak więc w badaniu PIOPED połączenie wysokiego prawdopodobieństwa klinicznego zatorowości płucnej z wysokim prawdopodobieństwem tej diagnozy według wentylacji i perfuzji scyntygrafii płuc (V / Q scan) określiło dodatni poziom predykcyjny na poziomie 96%. Wręcz przeciwnie, nietypowy obraz kliniczny, wraz z niskim prawdopodobieństwem zatorowości płucnej podczas skanowania V / Q, spowodował 97% ujemny poziom predykcyjny. Niestety, ponad 75% pacjentów z zatorowością płucną w tym badaniu nie mogło być włączonych do żadnej z tych grup ze względu na niepewność obrazu klinicznego i scyntygraficznego.

W badaniu PISA-PET wykazano, że wysokie prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej wraz z typowymi zmianami w skanowaniu V / Q umożliwia rozpoznanie zatorowości płucnej u większości pacjentów. Przeciwnie, niskie prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej przy braku charakterystycznych zmian w skanach V / Q pozwala z pewnością wykluczyć tę diagnozę. Niespójność danych klinicznych i scyntygraficznych wymaga dalszych badań instrumentalnych.

Badanie USG. Najczęstszym źródłem PE są głębokie żyły miednicy i kończyn dolnych. Wykrycie zakrzepicy żylnej (BT) tej lokalizacji stanowi silny argument na rzecz możliwego rozwoju zatorowości płucnej i rozpoczęcia leczenia trombolitycznego. Obecnie diagnoza zakrzepicy kończyn dolnych i miednicy jest przeprowadzana za pomocą ultradźwięków (ultradźwięków), które niemal całkowicie zastąpiły tradycyjne badanie kontrastowe rentgenów żył obwodowych - flebografii.

Ultradźwięki z wykorzystaniem czujników wysokiej częstotliwości ujawniają dwa główne oznaki patologii: rzeczywiste zakrzepy krwi w świetle żył obwodowych oraz spowolnienie lub brak przepływu krwi przez naczynia żylne. Czułość i swoistość USG u pacjentów z klinicznymi objawami zakrzepicy żylnej są bardzo wysokie - do 97%. W przypadku braku objawów klinicznych zakrzepicy żylnej, możliwość USG jest znacznie mniejsza: czułość i swoistość wahają się od 35 do 99%. Dlatego brak objawów zakrzepicy żylnej za pomocą ultradźwięków żył kończyn dolnych nie wyklucza obecności zatorowości płucnej.

Ponadto w chwili obecnej nie jest do końca jasne, czy konieczne jest wykonanie badania USG u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej lub tylko u pacjentów z objawami klinicznymi patologii żylnej kończyn dolnych. Wiadomo, że częstość zakrzepicy żylnej u pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej wynosi około 18%, a u pacjentów z potwierdzoną zatorowością płucną - do 35-45%.

Radiografia płuc. Radiografia jamy klatki piersiowej jest standardowym i obowiązkowym testem dla pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej. Wśród pacjentów z ustaloną zatorowością płucną zmiany patologiczne są wykrywane u 86–88%. Znaki te można podzielić na „bezpośrednie” i pośrednie. W rzeczywistości wszystkie objawy rentgenowskie zatorowości płucnej są pośrednie, podobnie jak w badaniu natywnym (bez kontrastowania naczyń płucnych) nie można wykryć skrzepów krwi w świetle tętnic. Tak zwane „bezpośrednie” objawy wykryte na radiogramach wynikają ze zmian w układzie naczyń płucnych i dużych naczyń tętniczych w korzeniach płuc. Objawy pośrednie odzwierciedlają głównie zmiany odruchowe w narządach jamy piersiowej podczas ostrej blokady naczyń tętniczych.

Bezpośrednimi objawami rentgenowskimi zatorowości płucnej są lokalne zubożenie wzorca płucnego (objaw Westermarka), złamanie dużego naczynia tętniczego w obszarze korzenia płuc (objaw Fleischnera) i miejscowe rozszerzenie naczynia powyżej punktu jego amputacji. Objawy te są stosunkowo rzadkie - w 10-12% przypadków, ale ich wartość diagnostyczna jest niezwykle wysoka, szczególnie u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym PE.

Pośrednie oznaki obejmują wysoką lokalizację przepony po dotkniętej stronie, dyskoidalne atelekty (zapadnięcia) w postaci poziomych liniowych cieni powyżej przepony, gromadzenie się płynu (często krwotoczne) w jamie opłucnej. Dodatkowymi objawami są objawy rentgenowskie tętniczego nadciśnienia płucnego: konfiguracja mitralna cienia przyśrodkowego na radiogramie w bezpośredniej projekcji przy braku wzrostu lewego przedsionka na zdjęciu rentgenowskim w projekcji bocznej, ekspansja dużych tętnic płucnych w obszarze korzenia płuc, zubożenie układu naczyń płucnych na obrzeżach pól płucnych.

Ważnym objawem zatorowości płucnej jest zawał płuc, który jest wyświetlany na radiogramach i liniowych tomogramach w postaci miejscowego zagęszczenia tkanki płucnej w podopłucnych (korowych) obszarach płuc. Takie zagęszczenie ma zwykle zaokrąglony kształt trapezoidalny, jednolitą strukturę, średnią lub niską intensywność cienia, przestrzenie oskrzelowe w nim nie mogą być śledzone. Zawał serca z szeroką podstawą jest przymocowany do opłucnej trzewnej, która jest ustalona podczas badania wielopłaszczyznowego, ale jest szczególnie wyraźnie wykrywana w CT. Rozmiary zawału rzadko przekraczają 2-3 cm, zwykle większe obszary konsolidacji są spowodowane przez nałożenie cienia kilku małych zawałów.

Dynamika zmian jest charakterystyczna: intensywność i rozmiar cienia zawału wzrasta w ciągu pierwszych 2-3 dni, a następnie pozostają stabilne przez kilka dni, po czym powolny spadek ich wielkości zaczyna się od utworzenia blizny, cumowania opłucnej i zmniejszenia objętości dotkniętej części płuc. Zawały płuc występują u 10–25% pacjentów z zatorowością płucną, ich ocena według danych rentgenowskich może powodować poważne trudności w diagnostyce różnicowej z zapaleniem płuc i innymi miejscowymi procesami nacieku. Dokładniejsza ocena tych zmian jest możliwa dzięki CT.

Scyntygrafia płuc. Zwykle w praktyce ostatnich lat następnym krokiem po radiografii płuc była scyntygrafia płuc, która określała naturę perfuzji (Q) i wentylacji (V), a następnie oceniała stosunek wentylacji-perfuzji (V / Q). Scyntygrafia perfuzyjna jest wykonywana przez dożylne podawanie makroagregatów albuminy znakowanej technetem (99mTc), a następnie rejestrowanie obrazów w sześciu standardowych projekcjach.

Makroagregaty albuminy, wpadające do krążenia płucnego, powodują krótkotrwałą zatorowość około 1/10000 łożyska włośniczkowego, co jest wystarczające do uzyskania obrazu perfuzji płucnej na scintigramach. Prawdopodobieństwo wykrycia defektów perfuzji w zatorowości płucnej zależy od ich wielkości i czasu trwania niedrożności łożyska naczyniowego. Uważa się, że scyntygrafię należy wykonać w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów klinicznych zatorowości płucnej.

Scyntygrafia wentylacyjna jest wykonywana przez wdychanie mieszaniny powietrza i gazu obojętnego, najczęściej kryptonu (81 mKr), a następnie przedstawienie pól płucnych w podobnych sześciu standardowych rzutach. Jeśli scyntygrafia perfuzyjna nie wykazuje wad, określa się ją jako normalną. Jeśli defekt zostanie wykryty podczas scyntygrafii perfuzyjnej, ale skany wentylacji są prawidłowe lub zmiany znajdują się w innej strefie, stan ten definiuje się jako rozbieżność wentylacyjno-perfuzyjną, która ma duże prawdopodobieństwo w odniesieniu do zatorowości płucnej. Jeśli podczas perfuzji i scyntygrafii wentylacyjnej ujawnił się defekt tej samej lokalizacji, zmiany te są interpretowane jako niskie prawdopodobieństwo zatoru płucnego, ale nie wykluczające go.

Istnieją różne podejścia do oceny wyników wentylacji i skanowania perfuzyjnego. Najbardziej rozpowszechnione są kryteria badania PIOPED, zgodnie z którymi zidentyfikowano cztery warianty zmian: wysokie, niskie, pośrednie (nieokreślone) prawdopodobieństwo PE i normalne. Niestety, wśród specjalistów w dziedzinie diagnostyki radionuklidów istnieją poważne różnice w zrozumieniu tych stopni, zwłaszcza w odniesieniu do niskich i niepewnych prawdopodobieństw.

W związku z tym w praktyce często stosuje się prostsze klasyfikacje. Na przykład Hull R.D. et al. podzielił wyniki scyntygrafii na trzy grupy: normę, wysokie prawdopodobieństwo i badania nieprodukcyjne. Szybkość definiuje się jako brak defektów perfuzji i wysokie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej - jako defekty perfuzji, które zajmują 25-74% segmentu płuc.

Wartość scyntygrafii w diagnostyce zatorowości płucnej jest nadal kontrowersyjna. Wiadomo, że normalne wyniki skanowania pozwalają całkowicie wykluczyć obecność zatorowości płucnej, prawdopodobieństwo błędu w tym przypadku nie przekracza 0,2%. Z drugiej strony, z dużym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej zatorowości płucnej, według scyntygrafii, skrzepy krwi w tętnicy płucnej występują u 88% pacjentów. Jednocześnie u większości pacjentów (ponad 60% we wszystkich badaniach) z proponowaną zatorowością płucną wyniki scyntygrafii odpowiadają pośredniemu lub małemu prawdopodobieństwu. W praktyce klinicznej nie pozwala to na wykluczenie lub potwierdzenie zatorowości płucnej i wymaga dalszych badań diagnostycznych.

Angiopulmonografia. Angiopulmonography (APG) jest standardową metodą wykrywania zatorowości płucnej i nadal jest postrzegana jako „złoty standard” diagnozy. Badanie rozpoczyna się od wprowadzenia do żyły udowej cienkiego cewnika, który jest przeprowadzany przez naczynia żylne do prawego przedsionka, a następnie przez zastawkę trójdzielną do prawej komory i pnia tętnicy płucnej. Po testowym wlewie kontrastu w celu wykluczenia skrzepów krwi we wspólnym pniu, cewnik jest instalowany w prawej, a następnie w lewej tętnicy płucnej.

Wraz z wprowadzeniem kontrastu do każdej z tętnic wykonano serię radiogramów w dwóch projekcjach w warunkach cyfrowej angiografii subtrakcyjnej. Procedura jest stosunkowo bezpieczna, pomimo oczywistej inwazyjnej natury. Powikłania APG występują rzadko (0,3-1,8%), nie znaleziono zgonów w ostatnich latach.

Ponieważ APG jest metodą referencyjną dla zatorowości płucnej, trudno jest mówić o jej informatywności. Wiadomo, że czułość i swoistość APG osiągają 96-98%, ale zmniejszają się wraz ze spadkiem kalibru zaatakowanych naczyń, co wiąże się z trudnościami w interpretacji angiogramów. Tak więc w badaniu PIOPED spójny wniosek dotyczący choroby zakrzepowo-zatorowej subsegmentalnych gałęzi tętnicy płucnej uzyskano tylko w 66% przypadków. Jednak główny problem związany jest z rzadkim klinicznym zastosowaniem APG jako testu diagnostycznego. W większości instytucji medycznych częstość występowania APG w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej nie przekracza 12-15%, a liczba ta nie zmieniła się w ciągu ostatnich 20 lat.

Angiografia spiralna CT. W 1978 r. Sinner W.N. po raz pierwszy zaprezentowano dane na temat możliwości wykrywania skrzepów krwi w tętnicy płucnej za pomocą CT krok po kroku. Jednak długi czas skanowania nie pozwalał na ocenę wszystkich naczyń płucnych, dlatego skrzepy krwi w tętnicach płucnych były przypadkowe. Dopiero wraz z pojawieniem się skanerów spiralnych na początku lat 90. i powszechnym wprowadzeniem angiografii CT do praktyki klinicznej rozpoznanie zatorowości płucnej stało się realne.

Istotą angiografii spiralnej tomografii komputerowej jest szybki (w ciągu jednego wstrzymania oddechu) skan jamy klatki piersiowej na tle podania bolusa substancji nieprzepuszczającej promieniowania do żyły obwodowej. Kontrastowa krew, wypełniająca tętnice płucne w ciągu pierwszych 10–15 s podawania, opływa masy zakrzepowe, tworząc obraz wypełnienia ubytków w świetle naczyń krwionośnych w TK. Samo badanie można warunkowo nazwać inwazyjnym, ponieważ wprowadzenie środka kontrastowego jest przeprowadzane za pomocą mechanicznego strzykawki przez elastyczny cewnik do żyły obwodowej (zgięcie łokcia lub ręka). Powikłania występują rzadko (mniej niż 0,1%) i są związane wyłącznie z ciężkimi reakcjami na zawierający kontrast jod.

Długoterminowe, od 14 lat, zastosowanie angiografii CT w diagnostyce zatorowości płucnej wykazało wysoką czułość i swoistość metody, która wynosi średnio 90-92%. W pierwszych latach stosowania pojawiły się poważne trudności w rozpoznawaniu skrzepów krwi w tętnicach subsegmentalnych, ale poprawa sprzętu praktycznie wyeliminowała ten problem. W nowoczesnych urządzeniach do wielowarstwowego CT badanie można przeprowadzić przy grubości warstwy tomograficznej 1,0-1,25 mm, a całkowity czas skanowania jest skrócony do 12-15 s, co jest wystarczające do wykrycia większości skrzepów krwi.

Angiografia spiralna CT ma kilka istotnych zalet w porównaniu z innymi technologiami diagnostycznymi. Przede wszystkim jest wysoce informacyjny, co pozwala na pewną identyfikację zakrzepów krwi w głównych, płatowych i segmentowych gałęziach tętnic płucnych. Jednocześnie dane CT wykazują bezpośrednie oznaki zatorowości płucnej w postaci ubytków wypełnienia lub całkowitej niedrożności naczyń płucnych, w przeciwieństwie do danych pośrednich w badaniu rentgenowskim i scyntygrafii.

Brak skomplikowanych procedur inwazyjnych związanych z manipulacjami wewnątrznaczyniowymi skraca czas badania do 15-20 minut i może być przeprowadzony zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych, niezależnie od ciężkości stanu pacjenta. Dlatego angiografia CT jest znacznie częściej stosowana niż APG. Wreszcie angiografia CT pozwala na eksplorację nie tylko naczyń, ale całej objętości jamy klatki piersiowej. Jednocześnie wykrywane są wszystkie dodatkowe oznaki zatorowości płucnej, znane w tradycyjnej semiotyce rentgenowskiej, takie jak zawały płucne, jak również inne stany patologiczne, które mogą naśladować zatorowość płucną klinicznie lub radiologicznie.

Rezonans magnetyczny. Konwencjonalna technologia obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest trudna do zastosowania w diagnostyce zatorowości płucnej. Wynika to z niezdolności do otrzymania odpowiedniego sygnału z tkanki płucnej, w której znajduje się większość naczyń lobarowych i segmentowych, jak również z potrzeby długiego wstrzymania oddechu w celu wyeliminowania dynamicznych artefaktów. Nowoczesne szybkie technologie MRI stopniowo pokonują tę przeszkodę. Zaproponowano wiele technik angiografii rezonansu magnetycznego do oceny przepływu krwi w płucach. Wykazano, że wizualizacja skrzepów krwi w tętnicach głównych i płatowych jest możliwa z dokładnością do 94%, jednak takie badania nie stały się jeszcze powszechne w praktyce klinicznej.

Algorytm diagnostyczny. Wybór taktyk diagnostycznych dla zatorowości płucnej pozostaje trudnym problemem. Pomimo dużej liczby możliwych metod i ich wystarczająco wysokiej zawartości informacyjnej, badanie pacjenta z podejrzeniem zatorowości płucnej często ogranicza się do radiografii klatki piersiowej i ultrasonografii żył kończyn dolnych. Bardziej złożone technologie, takie jak badanie radioizotopowe, APG lub angiografia spiralna CT, mogą nie być dostępne, szczególnie w sytuacji awaryjnej typowej dla ostrej PE.

Niemniej jednak od lat 60. XX wieku klinika opracowała standardowy schemat badania dla pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej. Oprócz wywiadu, obrazu klinicznego, zwykłych testów laboratoryjnych i elektrokardiografii włączono również metody diagnostyki radiacyjnej. Tradycyjnym podejściem było wykonanie przeglądu rentgenowskiego, które, jeśli było to konieczne i możliwe, uzupełniono tomografią liniową, a następnie scyntygrafią perfuzyjną (w izolacji lub w połączeniu ze scyntygrafią wentylacyjną). W razie potrzeby badanie zakończyło się APG, aby zweryfikować diagnozę. W latach 90. schemat ten został uzupełniony ultradźwiękami żył kończyn dolnych w początkowej fazie badania. Podejście to ma szereg poważnych wad, spowodowanych zarówno ograniczeniami poszczególnych metod, jak i niemożliwością ich powszechnego zastosowania klinicznego u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej.

Powszechne wprowadzenie do praktyki angiografii spiralnej CT pozwoliło nam zidentyfikować bezpośrednie objawy zatorowości płucnej za pomocą stosunkowo niedrogiego i minimalnie inwazyjnego testu. W rezultacie coraz więcej instytucji medycznych z tą technologią stopniowo zmienia taktykę diagnostyczną pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej.

Objawy kliniczne i dane rentgenowskie, z wyłączeniem innych możliwych przyczyn objawów, które się pojawiły (na przykład odma opłucnowa lub zapalenie płuc), służą jako wskazówka do przeprowadzenia angiografii spiralnej CT. Wyniki tego badania z właściwym przestrzeganiem metod pozwalają potwierdzić lub wykluczyć zatorowość płucną u większości pacjentów. Jeśli wyniki angiografii CT są wątpliwe, można rozważyć kwestię bezpośredniej angiopulmonografii. Równolegle z badaniem CT można wykonać ultrasonografię żył kończyn dolnych w celu zidentyfikowania źródła zatorowości i echokardiografii w celu dokładniejszej oceny hemodynamiki płucnej.

Zakrzepica zatorowa tętnicy płucnej

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej (zator tętnicy płucnej) jest stanem zablokowania tętnicy płucnej lub jej gałęzi przez skrzepy krwi, które powstają częściej w dużych żyłach kończyn dolnych lub komorach prawego serca i są doprowadzane do tętnicy płucnej z przepływem krwi. Szerszy termin „zatorowość płucna” oznacza zablokowanie naczynia dowolną inną możliwą substancją wraz z zakrzepem krwi (zator powietrzny, zator tłuszczowy, zator nowotworowy itp.). Brak przepływu krwi w zamkniętym naczyniu prowadzi z czasem do zawału płuc - martwicy dotkniętego obszaru.

Objawy kliniczne zakrzepicy zatorowej płuc (PE) zostały po raz pierwszy opisane na początku XIX wieku; po raz pierwszy von Virchow zidentyfikował związek między zakrzepicą żylną a zatorowością płucną. W 1922 roku Wharton i Pearson poinformowali, że po raz pierwszy opisali objawy rentgenowskie zatorowości płucnej.

Zrób tomografię tętnic płucnych w Petersburgu

Istnieją trzy główne czynniki predysponujące do powstawania skrzepów krwi, zwane również triadą Virchowa:

Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego.

Staz lub turbulentny przepływ krwi.

Zwiększone krzepnięcie krwi.

W ponad 90% przypadków zakrzepy krwi występują w dużych głębokich żyłach kończyn dolnych, zwykle w żyle podkolanowej i dużych żyłach znajdujących się powyżej. Konsekwencje patofizjologiczne zależą w dużej mierze od stanu układu sercowo-naczyniowego, wielkości zatoru, który odpowiednio określa kaliber tętnicy płucnej, w której występuje blokada.

Jak niebezpieczna jest choroba zakrzepowo-zatorowa?

Niebezpieczny stan, który zagraża życiu pacjenta i wymaga natychmiastowych kroków w celu diagnozy i leczenia. Śmiertelność wynosi około 2–6% u pacjentów ze stabilną hemodynamiką i sięga 30% i więcej u pacjentów z zaburzoną hemodynamiką. Wraz z wprowadzeniem angiografii CT, śmiertelność pacjentów z zatorowością płucną zmniejszyła się z 5,7% do 3,3%.

Metody diagnostyczne Tela

Radiologiczne metody badawcze odgrywają ważną rolę w diagnostyce zatorowości płucnej. Przez wiele lat podstawową metodą obrazowania w badaniu pacjentów z tą diagnozą była scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna. Jednak ze względu na pojawienie się i dostępność szybszych skanerów tomografii komputerowej, tomografia komputerowa stała się ważną metodą diagnostyczną nie tylko dla zatorowości płucnej, ale także dla głębokiej zakrzepicy żylnej kończyn dolnych.

U pacjentów z podejrzeniem rozpoznania wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej; przy wykrywaniu zmian patologicznych wymagana jest spiralna tomografia komputerowa, jeśli nie stwierdzono zmian patologicznych, wykonuje się scyntygrafię wentylacyjno-perfuzyjną. Analiza ilościowa dimeru D, według wyników badań, charakteryzuje się wysoką wartością prognostyczną wyniku ujemnego, aw niektórych przypadkach eliminuje potrzebę wykonywania angiografii CT.

Objawy CT zatorowości płucnej. Angiogram CT wykonywany na 53-letnim pacjencie uwidacznia wgłębienie wypełniające światło; występuje zamknięcie tętnicy przedniego odcinka podstawnego dolnego płata prawego płuca. Istnieją również oznaki zawału prawego płuca w postaci obszaru konsolidacji o kształcie trójkątnym, o szerokiej podstawie zwróconej w stronę opłucnej (guzek Hamptona).

Tradycyjna angiografia tętnicy płucnej, wykonywana w warunkach rentgenowskich, jest inwazyjną, długą i droższą metodą badania. Ta procedura ma ograniczone zastosowanie i powinna być stosowana tylko u pacjentów, u których inne metody nie pozwalają na postawienie diagnozy. U pacjentów z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich badanie należy rozpocząć od USG kończyn dolnych.

W warunkach zwiększonego ryzyka pogorszenia stanu pacjenta ważna jest prawidłowa interpretacja badań radiologicznych. W złożonych i kontrowersyjnych przypadkach wielokrotna analiza wyników CT przez specjalistę może pomóc: ta konsultacja poprawia dokładność diagnostyczną i zmniejsza ryzyko błędu diagnostycznego. W Rosji istnieje usługa zdalnego konsultowania radiologów - National Teleradiological Network.

OGRANICZENIA METOD DIAGNOSTYCZNYCH

Metoda wentylacji i scyntygrafii perfuzyjnej może nie wykazywać wiarygodnych objawów zatorowości płucnej.

Do przeprowadzenia angiopulmonografii spiralnej CT konieczne jest użycie zawierającego kontrast jodu środka kontrastowego, co może być niemożliwe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub reakcjami alergicznymi na środek kontrastowy.

W angiografii CT można pominąć małe skrzepy krwi w subsegmentalnych gałęziach tętnic płucnych. Dlatego trudno jest ocenić CT z małymi gałęziami zakrzepowo-zatorowymi.

W porównaniu do CT, wykonywanie tradycyjnej angiografii subtrakcyjnej (DSA) wymaga od personelu większej kompetencji i specjalistycznej wiedzy. Ponadto metoda ta jest inwazyjna, droższa, mniej dostępna i czasochłonna. Ponadto, centralne zakrzepy ścienne, łatwo rozpoznawalne na CT, można pominąć przy tradycyjnej angiopulmonografii.

RTG płuc w Tel

Zmiany patologiczne na radiogramach narządów klatki piersiowej występują w większości przypadków PE, ale nie są one specyficzne. Zmiany patologiczne, które są najczęściej określane na radiogramach, obejmują niedodmę (zapadnięcie się) części płuc, wysięk opłucnowy, zmniejszenie przezroczystości tkanki płucnej i wysokie uniesienie prawej lub lewej kopuły przepony. Klasyczne objawy rentgenowskie zawału płuc to obecność przyciemnionego klina (trójkątnego) kształtu, szeroka podstawa zwrócona w stronę opłucnej, której wierzchołek jest skierowany do korzenia płuc (guzek Hamptona) lub zmniejszenie ciężkości naczyniowego wzorca płucnego w strefie zakrzepowo-zatorowej (objaw Vestermark).

Inne zmiany na zdjęciach rentgenowskich wykrytych przez zatorowość płucną to rozszerzenie centralnej tętnicy płucnej o ostrą przepaść - „posiekane korzenie”, wzrost wielkości serca (zwłaszcza jego prawej części), a także objawy obrzęku płuc. Zmiany te można łączyć z ostrymi objawami klinicznymi serca płucnego. Brak zmian na zdjęciu rentgenowskim narządów klatki piersiowej u pacjenta z ciężkim zaburzeniem oddychania i hipoksemią, ale bez objawów skurczu oskrzeli lub nietypowego przepływu krwi w sercu, jest niezwykle podejrzany w odniesieniu do zatorowości płucnej. Ogólnie prześwietlenia klatki piersiowej nie mogą być stosowane do potwierdzenia lub obalenia diagnozy zatorowości płucnej; jednakże radiografia i EKG mogą być przydatne do potwierdzenia alternatywnej diagnozy.

Tomografia komputerowa (CT) w diagnostyce Tel

Rozwój techniczny metody CT, zwłaszcza pojawienie się i wprowadzenie urządzeń wielodetektorowych (MSCT), doprowadziło do tego, że tomografia komputerowa stała się ważną metodą diagnostyczną w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej. Obrazowanie CT z kontrastem jest coraz częściej stosowane jako podstawowa metoda badania zatorowości płucnej, szczególnie u pacjentów, u których wyniki radiologiczne narządów klatki piersiowej ujawniły zmiany patologiczne, a wyniki badań scyntygraficznych nie stanowią wartości diagnostycznej.

Przy angiopulmonografii CT, zator można wizualizować bezpośrednio, a ponadto metoda ta jest nieinwazyjna i łatwa w użyciu. W ostatnich latach skanery CT zostały zainstalowane w prawie wszystkich dużych szpitalach, więc metoda jest stosunkowo niedroga. Ponadto CT dostarcza dodatkowych informacji dotyczących alternatywnej diagnozy, co stanowi dużą zaletę tej metody diagnostycznej w porównaniu z klasyczną angiopulmonografią i scyntygrafią.

Spiralna CT ze wzmocnieniem kontrastu pozwala na kontrastowanie światła naczyń płucnych i zobaczenie skrzepu krwi w ich świetle. Młody człowiek po locie międzykontynentalnym miał ostry ból w klatce piersiowej i niewydolność oddechową. Badanie CT uwidacznia skrzeplinę w tętnicy przedniego odcinka górnego płata lewego płuca (LA 2) i tętnic przedniego odcinka górnego płata prawego płuca (RA 2).

Badanie CT przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej u 69-letniego pacjenta z tętniczym nadciśnieniem płucnym. Na tomogramie wizualizuje się skrzeplinę w pobliżu ściany z obecnością zwapnień punktowych, która jest usytuowana równolegle do przedniej ściany prawej dolnej tętnicy międzywęźlowej.

W większości przypadków, gdy pozytywne objawy zatorowości płucnej są wykrywane w TK, zator jest wielokrotny, a wady naczyń wypełniających w świetle (wady kontrastu) są wizualizowane w większych tętnicach centralnych, jak również w naczyniach segmentowych i subsegmentalnych. Najczęściej zator znajduje się po obu stronach i znajduje się w tętnicy dolnej. Oczywista wada wypełnienia pojedynczego segmentowego lub (zwłaszcza) subsegmentalnego naczynia może być trudna do rozpoznania. Należy pamiętać, że artefakty związane z efektem częściowej objętości można uznać za wadę w wypełnieniu tętnicy subsegmentalnej.

Ponieważ zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna są szczególnymi momentami pojedynczej choroby, po angiopulmonografii CT, flebografię CT można przeprowadzić bez dodatkowego podawania środka kontrastowego. Jednocześnie badanie wzrośnie o zaledwie kilka minut.

Wykonaj angiopulmonografię CT w Petersburgu

Możliwe błędy CT w diagnozie Tel

Jeśli chodzi o zatorowość płucną dużych (centralnych) gałęzi tętnic płucnych, czułość spiralnej CT w wykrywaniu choroby zakrzepowo-zatorowej jest bliska 100%. Jeśli chodzi o subsegmentary i małe gałęzie, tutaj czułość waha się od 5% (według badania PIOPED) do 36% w innych badaniach. Prawdziwe znaczenie małego zatoru nie jest dokładnie potwierdzone, jednak zatorowość małych gałęzi tętnic płucnych może mieć znaczenie kliniczne u pacjentów z ograniczoną rezerwą sercowo-płucną.

Tradycyjna angiopulmonografia pozwala na bardziej szczegółową ocenę naczyń subsegmentalnych w porównaniu z CT, jednak nakładanie się, które pojawia się, gdy obrazowanie małych naczyń pozostaje czynnikiem ograniczającym. W rezultacie spójność danych z różnych badań dotyczących izolowanej subsegmentarnej zatorowości płucnej wynosi tylko 45%.

Zgodnie z wynikami badań u pacjentów (z wartością predykcyjną ujemnego wyniku 99%) uzyskano korzystny wynik kliniczny, u którego wyniki TK były interpretowane jako ujemne dla PE i które nie były poddawane terapii przeciwzakrzepowej lub trombolizie cewnika. Wynik był podobny do tego u pacjentów, którzy mieli podejrzenia kliniczne, ale zator nie został wykryty podczas angiografii płucnej. Dlatego pomimo faktu, że niektóre małe zator mogą być pominięte w TK, częstość występowania zatorowości płucnej nie jest wysoka.

Nowoczesne tomografy komputerowe z wieloma detektorami charakteryzują się znacznie wyższą szybkością skanowania, umożliwiając wykonanie angiopulmonografii cienkowarstwowej (1,25 mm) spiralnej CT podczas krótkiego wstrzymania oddechu (10-15 sekund). Jednocześnie segmentalne i subsegmentalne naczynia stają się lepiej rozróżnialne, zmiany są łatwiejsze do interpretacji; Poprawia się również spójność wyników różnych badań.

I chociaż zastosowanie MSCT zwiększa możliwości diagnostyczne, duża ilość danych (na przykład tomografia komputerowa z angiopatroskopią przy użyciu cienkich przekrojów, wykonanych na tomografie z 16 rzędami detektorów, wyniki w 500-600 sekcjach) prowadzi do zwiększenia obciążenia dowolnego systemu przeznaczonego do analizy i archiwizacja informacji. W przyszłości pojawienie się algorytmów automatycznego wykrywania i szersze wykorzystanie rekonstrukcji przy użyciu projekcji maksymalnej intensywności (MIP) będą przydatne do identyfikacji zatorów płucnych na podstawie dużej ilości danych MSCT.

Możliwe błędy w interpretacji wyników CT wynikają z efektu częściowej objętości: nałożenia okołonaczyniowych tkanek miękkich, rozgałęzionych stref oskrzeli i naczyń krwionośnych, które nie idą w kierunku pionowym. Tak więc, tkankę limfoidalną i łączną, zlokalizowaną głównie w pobliżu dużych naczyń, między tętnicą a ścianą oskrzeli, można pomylić z zakrzepem krwi.

Artefakty spowodowane przepływem krwi i ruchem mogą prowadzić do fałszywych defektów w wypełnianiu: prawdopodobieństwo ich obecności musi być brane pod uwagę przy ocenie jakości badań i analizie uzyskanych danych. Fałszywe wady wypełnienia spowodowane przepływem krwi mogą również wystąpić przy flebografii CT, powodując fałszywy wynik pozytywny.

MRI w diagnostyce zatorowości płucnej

Zgodnie z wynikami niewielkiej liczby badań MRI można wykorzystać w diagnostyce zatorowości płucnej. Jednocześnie wykorzystanie MRI jest ograniczone; Ta metoda jest stosowana głównie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania środków kontrastowych zawierających jod. Zastosowanie najnowszych wewnątrznaczyniowych środków kontrastowych i metod, które zakłócają ruchy oddechowe, pozwala na zwiększenie roli MRI w diagnostyce zatorowości płucnej.

W celu oceny czułości i swoistości MR-angiografii w izolacji oraz w połączeniu z MR-flebografią w diagnostyce zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich przeprowadzono wieloośrodkowe badanie PIOPED III. Badanie to jest pierwszą na dużą skalę próbą oceny zastosowania MRI w diagnostyce zatorowości płucnej. Zgodnie z ustaleniami badania, prawidłowo wykonana technicznie angiopulmonografia MR charakteryzuje się czułością 78% i swoistością 99%, podczas gdy kombinacja MR-angioplastyki i MR-flebografii wykazuje czułość 92% i swoistość 96%, ale w jednocześnie u 52% pacjentów (194 z 370) wyniki były nieprawidłowe z przyczyn technicznych. Zgodnie z wynikami badania PIOPED III stwierdzono, że pomimo zalet MRI, niewłaściwa technika wykonywania badania u 25% wszystkich pacjentów ogranicza zastosowanie MR-angiopulmonografii i flebografii MR na dużą skalę w diagnostyce zatorowości płucnej.

Scyntygrafia i angiografia zatorowości płucnej

W wieloośrodkowym badaniu PIOPED (1990) zbadano zastosowanie scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej i angiopulmonografii; Stwierdzono, że normalne wyniki scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej praktycznie eliminują zatorowość płucną, a zmiany w wysokim stopniu pewności prawie potwierdzają diagnozę. Rozpoznanie zatorowości płucnej zostało jednak potwierdzone lub wykluczone tylko u 174 pacjentów z 713 (24%) - u tych, których objawy kliniczne wyraźnie korelowały ze zmianami w skanach. U większości pacjentów, w tym z chorobami układu krążenia, które leżą u podstaw zatorowości płucnej, wyniki wentylacji i scyntygrafii perfuzyjnej były wątpliwe lub nie miały wartości diagnostycznej, co wymagało dodatkowych badań. Na tej podstawie, u pacjentów z obecnością zmian patologicznych na radiogramach narządów klatki piersiowej, CT jest preferowaną pierwotną metodą diagnostyczną przesiewową, a nie scyntygrafią.

Zabieg Tela

Głównym leczeniem zakrzepowo-zatorowym jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych, które zapobiegają krzepnięciu krwi. Antykoagulanty zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi i zmniejszają ryzyko powstawania nowych skrzepów.

W cięższych przypadkach konieczne może być inne leczenie w celu wyeliminowania lub usunięcia istniejących zakrzepów krwi. Osiąga się to za pomocą leków trombolitycznych lub, rzadziej, operacji.

Około połowa wszystkich przypadków zatorowości płucnej występuje u pacjentów już przebywających w szpitalu. Jeśli pacjent nie jest jeszcze w szpitalu w momencie zatoru, konieczna jest hospitalizacja w nagłych przypadkach.

Wraz z terminowym rozpoczęciem leczenia rokowanie zatorowości płucnej jest znacznie korzystniejsze, chociaż ogólna śmiertelność pozostaje dość wysoka.

Niezbędnym warunkiem skutecznego leczenia jest dokładna diagnoza. W przypadku niejednoznacznych lub sprzecznych wyników CT pomocna może być druga opinia.

Wasilij Wiśniakow, radiolog

W kompilacji artykułu wykorzystano materiały:

Diagnostyka CT i RTG zaburzeń krążenia w płucach (zator płucny)

Zatorowość płucna jest niezwykle poważnym powikłaniem zakrzepicy żył obwodowych, w którym dochodzi do naruszenia przepływu krwi w naczyniu tętniczym krążenia płucnego w wyniku zablokowania go zakrzepem żylnym. W zależności od wielkości skrzepu krwi, okluzje podlegają naczyniom o różnych rozmiarach - im większe zakrzepy krwi, tym ostrzejszy stan pacjenta i więcej objawów RTG i CT PEI można wykryć.

Schematyczne przedstawienie rozgałęzień tętnicy płucnej i znaków CT zatorowości płucnej: skrzep krwi znajduje się w dolnej gałęzi prawej tętnicy płucnej. Litera „P” oznaczała wstępną część tętnicy płucnej (rozszerzona), która na radiogramach daje ekspansję korzenia płuc po stronie zatoru płucnego; litera „T” oznaczała zakrzep krwi w tętnicy, literę „C” - po-okluzyjną część tętnicy płucnej, w której zakłócany jest prawidłowy przepływ krwi (przez co występuje objaw „zubożenia” wzoru płucnego na radiogramach z zatorowością płucną). 1 - pień płucny, 2 - rozwidlenie tchawicy

Zakrzepica zatorowa tętnicy płucnej (PE): objawy rentgenowskie

Na radiogramach zatorowości płucnej (z blokadą dużych gałęzi) można zidentyfikować następujące zmiany: wzrost średnicy tętnicy płucnej powyżej miejsca zakrzepicy, który jest pokazany w radiogramie jako przedłużenie korzenia płuc po dotkniętej stronie; gwałtowny spadek liczby i wielkości cieni naczyniowych w strefie rozgałęzienia tętnicy zakrzepowej, co objawia się „wyczerpaniem” wzoru płucnego na zdjęciu rentgenowskim. Również pośrednie objawy rentgenowskie zatorowości płucnej mogą być: odma opłucnowa po dotkniętej stronie, wysoka pozycja kopuły przepony i obecność dyskretnej niedodmy w dolnych sekcjach płuc.

W przypadku zatorowości płucnej o małej średnicy, nie można w ogóle wykryć żadnych zmian patologicznych lub wykryć dyskretnej niedodmy i objawów wysiękowego zapalenia opłucnej. Również (po kilku dniach - do tygodnia po momencie zatoru) można zidentyfikować objawy zapalenia płuc - naciek w pobliżu miejsca niedrożności pnia tętnicy płucnej, o kształcie zbliżonym do klina, z szeroką podstawą skierowaną w stronę ściany klatki piersiowej.

Jeśli podejrzewa się zatorowość płucną, pokazano badanie rentgenowskie kontrastu naczyń krwionośnych płuc z angiopulmonografią. Przy angiopulmonografii można bezpośrednio uwidocznić niedrożność naczynia płucnego (objaw „złamania”. Jednak ze względu na inwazyjność zabiegu i prawdopodobieństwo powikłań, badanie to rzadko przeprowadza się, uzyskując konwencjonalne CT, ze względu na jego większą dostępność, prostotę i mniej powikłań.

RTG klatki piersiowej u pacjentów z potwierdzoną zatorowością płucną: po lewej stronie - niedodma krążkowa w obecności płynu w jamie klatki piersiowej i rozszerzenie korzenia płuc, po lewej - zawał płucny z powodu zatorowości płucnej

Zawał płuc po prawej stronie na zdjęciach rentgenowskich pacjenta z potwierdzoną zatorowością płucną

Wielokrotne zawały prawego płuca, radiografia

Zawał płuc po prawej stronie na zdjęciach rentgenowskich pacjenta z potwierdzoną zatorowością płucną

„Przerwa” naczynia (prawa tętnica płucna) z angiopulmonografią. TELA

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej (PE): objawy CT

Jeśli podejrzewasz, że zator tętnicy płucnej należy wykonać tomografię komputerową, należy wykonać tylko wzmocnienie kontrastu (w fazie tętnicy płucnej). Tomografia komputerowa z kontrastem w zatorowości płucnej może być bezpośrednio uwidoczniona w skrzeplinie, a także w braku kontrastu tętnicy płucnej poniżej miejsca niedrożności. W ostrej zatorowości płucnej zator utrzymuje się zwykle w naczyniach, których światło jest mniejsze niż ich średnica lub w strefach rozwidlenia tętniczych naczyń krwionośnych płuc. Jeśli zator jest długi, jest rozdrobniony i wpływa na kilka tętnic płucnych.

Zator górnego płata tętnicy płucnej po lewej stronie, zidentyfikowany przez tomografię komputerową organów klatki piersiowej z kontrastem: zator w świetle tętnicy jest wyraźnie widoczny (zaznaczony strzałkami i okręgiem)

Masywna zatorowość płucna, wykrywana u pacjentów z tomografią komputerową: w obu tętnicach płucnych, w ich gałęziach płata podskórnego (na tle kontrastowej krwi) uwidaczniają się skrzepy krwi

Przykład zapalenia płuc wywołanego zawałem wielosegmentowym u pacjenta z zatorowością płucną małych gałęzi obu tętnic płucnych z tomografią komputerową

Jeśli rzadko występuje całkowite zamknięcie światła w zatorowości płucnej dużych pni, to w przypadku zakrzepowo-zatorowych małych gałęzi tętnicy płucnej jej światło jest często całkowicie zablokowane, co może prowadzić do zakrzepicy w dalszej części naczynia płucnego (wtórnego). Przez kilka dni po momencie zatoru pojawiają się objawy wtórnego (zawałowego) zapalenia płuc. W tomografii komputerowej płuc można wykryć zagęszczenie tkanki płucnej w rodzaju „szkła matowego”, które następnie zastępuje się konsolidacją w postaci konsolidacji - w kształcie klina z lumenami oskrzelowymi (objaw „powietrznej bronchografii”).

Przykłady wizualizacji skrzepów krwi u różnych pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową tętnicy płucnej za pomocą tomografii komputerowej z kontrastem (skrzepy krwi w świetle naczyń oznaczone są strzałkami)

Przykład wizualizacji ognisk w zapaleniu płuc z zawałem wielosegmentowym u pacjentów ze sprawdzoną zatorowością płucną z tomografią komputerową płuc

Zatorowość płucna z tomografią komputerową u różnych pacjentów

Diagnostyka różnicowa zatorowości płucnej

Podczas CT konieczne jest odróżnienie od skrzepów krwi różnych artefaktów związanych z wprowadzeniem kontrastu (promieniowe „promienie” z gęstej zawartości promieni rentgenowskich w żyle głównej górnej), z cewnika podobojczykowego, z ruchów oddechowych, z niskiego stosunku sygnału do szumu i innych, a także z warunków, które mogą symulować zator płucny w CT: guzy tętnicy płucnej, zwiększając odporność ściany naczynia; normalne warianty anatomiczne i cechy strukturalne: mapowanie rozwidlenia naczyń płucnych, parawaczyniowe węzły chłonne itp.

Artefakty, zmiany, w których należy odróżnić zatorowość płucną od CT (od lewej do prawej): od niskiego stosunku sygnału do szumu, z twardego rdzenia, od cewnika w tętnicy płucnej, od kontrastu w żyle głównej górnej

Od lewej do prawej: artefakty z bicia serca, mapowanie węzłów chłonnych w pobliżu rozwidlenia tętnic płucnych, obrzęk okołonaczyniowy - warunki, które mogą symulować zatorowość płucną

Diagnostyka różnicowa zatorowości płucnej powinna być wykonywana przy pomocy guzów tętnicy płucnej (zdjęcia przedstawiają przypadek mięsaka płucnego (po lewej) i lewej tętnicy płucnej (po prawej)

Zmiany w chorobie Behceta należy również odróżnić od zatorowości płucnej

Zator w tętnicy płucnej może mieć charakter nowotworowy, częstość wykrywania takich zatorów w sekcji zwłok osiąga 30% (według EG Trufanova). W przypadku tomografii komputerowej trudno jest wiarygodnie rozróżnić zator guza od oderwanej skrzepliny (wyłącznie na podstawie danych morfologicznych). Podobnie jak w przypadku „normalnej” zatorowości płucnej, zator guza wpływa na tętnice o kalibrze mniejszym niż jego średnica, czasami wywołując rozwój zawału zapalenia płuc.

Przewlekła zatorowość płucna

Z typowym przebiegiem ostrego PEI, zator ustępuje w ciągu 1-3 tygodni - następuje całkowita rekanalizacja naczynia. Według G. Ye. Trufanova około 15% wszystkich pacjentów z ostrą zatorowością płucną nie ustępuje, a 10–12 miesięcy po zatorowości rozwija się wtórne nadciśnienie płucne na tle zakrzepicy lub uporczywego zwężenia światła naczynia.

Zatem wykrycie skrzepów przytwierdzonych do ściany tętnic płucnych, wraz z rozszerzaniem światła centralnych naczyń płucnych w CT, sugeruje przewlekły proces. Skrzeplina w przewlekłej zatorowości płucnej podczas CT ma gładkie, równe krawędzie, jest „przyspawana” do ściany naczyniowej, kąt między krawędzią skrzepu a ścianą naczynia jest prosty lub tępy. Na części tkanki płucnej widoczne są plastry „mozaikowej” perfuzji - naprzemienne plamy normalnej i zmniejszonej powietrzności tkanki płucnej.

Uzyskaj opinię niezależnego lekarza na swoim zdjęciu

Wyślij dane swoich badań i uzyskaj fachową pomoc od naszych specjalistów.

Zatorowość płucna. Przyczyny, objawy, objawy, diagnoza i leczenie patologii.

Witryna zawiera podstawowe informacje. Odpowiednia diagnoza i leczenie choroby są możliwe pod nadzorem sumiennego lekarza. Wszelkie leki mają przeciwwskazania. Wymagane konsultacje

Zatorowość płucna (zator tętnicy płucnej) jest stanem zagrażającym życiu, w którym tętnica płucna lub jej gałęzie są zablokowane przez zator - kawałek skrzepu krwi, który zwykle tworzy się w żyłach miednicy lub kończyn dolnych.

Kilka faktów na temat zakrzepicy zatorowej płuc:

• Zatorowość płucna nie jest chorobą niezależną - jest powikłaniem zakrzepicy żylnej (najczęściej kończyny dolnej, ale ogólnie fragment skrzepu krwi może przedostać się do tętnicy płucnej z dowolnej żyły).
• Zator płucny jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci (drugą po udarze i chorobie wieńcowej serca).
• Każdego roku w Stanach Zjednoczonych odnotowuje się około 650 000 przypadków zatorowości płucnej i 350 000 zgonów z tym związanych.
• Ta patologia zajmuje 1-2 miejsce wśród wszystkich przyczyn śmierci osób starszych.
• Częstość występowania zatorowości płucnej na świecie wynosi 1 przypadek na 1000 osób rocznie.
• 70% pacjentów, którzy zmarli na zator płucny, nie zdiagnozowano na czas.
• Około 32% pacjentów z płucną chorobą zakrzepowo-zatorową umiera.
• 10% pacjentów umiera w pierwszej godzinie po wystąpieniu tego stanu.
• Dzięki szybkiemu leczeniu śmiertelność z powodu zatorowości płucnej jest znacznie zmniejszona - do 8%.

Cechy struktury układu krążenia

U ludzi istnieją dwa kręgi krwi - duże i małe:

1. Krążenie ogólnoustrojowe rozpoczyna się od największej tętnicy ciała, aorty. Niesie tętniczą, natlenioną krew z lewej komory serca do narządów. W całej aorcie daje się gałęzie, aw dolnej części dzieli się na dwie tętnice biodrowe, zaopatrując obszar miednicy i nogi. Krew, uboga w tlen i nasycona dwutlenkiem węgla (krew żylna), jest pobierana z narządów do naczyń żylnych, które stopniowo łączą się tworząc górne (zbierające krew z górnej części ciała) i niższe (zbierające krew z dolnej części ciała) puste żyły. Wpadają w odpowiednie atrium.
   
2. Krążenie płucne zaczyna się od prawej komory, która otrzymuje krew z prawego przedsionka. Tętnica płucna go opuszcza - przenosi krew żylną do płuc. W pęcherzykach płucnych krew żylna wydziela dwutlenek węgla, jest nasycona tlenem i zamienia się w tętnicę. Wraca do lewego przedsionka przez cztery napływające do niego żyły płucne. Następnie krew przepływa z przedsionka do lewej komory i do krążenia ogólnoustrojowego.

Zwykle mikrozakrzepy stale powstają w żyłach, ale szybko się zapadają. Jest delikatna dynamiczna równowaga. Kiedy jest zakłócona, na ścianie żylnej zaczyna rosnąć skrzeplina. Z czasem staje się bardziej luźna, mobilna. Jego fragment odpada i zaczyna migrować z przepływem krwi.

W chorobie zakrzepowo-zatorowej tętnicy płucnej odcięty fragment skrzepu krwi najpierw dociera do żyły głównej dolnej prawego przedsionka, następnie spada z niej do prawej komory, a stamtąd do tętnicy płucnej. W zależności od średnicy zator zatyka samą tętnicę lub jedną z jej gałęzi (większą lub mniejszą).

Przyczyny zatorowości płucnej

Istnieje wiele przyczyn zatorowości płucnej, ale wszystkie prowadzą do jednego z trzech zaburzeń (lub wszystkich jednocześnie):

• zastój krwi w żyłach - im wolniej płynie, tym większe prawdopodobieństwo zakrzepu krwi;
• zwiększone krzepnięcie krwi;
• zapalenie ściany żylnej - przyczynia się również do powstawania skrzepów krwi.

Nie ma jednego powodu, który prowadziłby do zatorowości płucnej ze 100% prawdopodobieństwem.

Istnieje jednak wiele czynników, z których każdy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tego warunku:

• Żylaki (najczęściej - żylaki kończyn dolnych).
  
• Otyłość. Tkanka tłuszczowa wywiera dodatkowy stres na serce (potrzebuje także tlenu, a serce staje się trudniejsze do pompowania krwi przez całą gamę tkanki tłuszczowej). Ponadto rozwija się miażdżyca, wzrasta ciśnienie krwi. Wszystko to stwarza warunki do zastoju żylnego.
• Niewydolność serca - naruszenie funkcji pompowania serca w różnych chorobach.
• Naruszenie odpływu krwi w wyniku ucisku naczyń krwionośnych przez guz, torbiel, powiększoną macicę.
• Kompresja naczyń krwionośnych z fragmentami kości w złamaniach.
• Palenie Pod wpływem nikotyny występuje skurcz naczyń, wzrost ciśnienia krwi, z czasem prowadzi to do rozwoju zastoju żylnego i zwiększonej zakrzepicy.
• Cukrzyca. Choroba prowadzi do naruszenia metabolizmu tłuszczów, w wyniku czego organizm wytwarza więcej cholesterolu, który przenika do krwi i osadza się na ścianach naczyń krwionośnych w postaci blaszek miażdżycowych.

• Odpoczynek w łóżku przez 1 tydzień lub dłużej w przypadku jakichkolwiek chorób.
  
• Pozostań na oddziale intensywnej terapii.
• Odpoczynek w łóżku przez 3 dni lub dłużej u pacjentów z chorobami płuc.
• Pacjenci przebywający na oddziałach resuscytacji krążeniowej po zawale mięśnia sercowego (w tym przypadku przyczyną zastoju żylnego jest nie tylko nieruchomość pacjenta, ale także zaburzenia serca).

• Zwiększone stężenie fibrynogenu we krwi - białka biorącego udział w krzepnięciu krwi.
  
• Niektóre rodzaje guzów krwi. Na przykład policytemia, w której wzrasta poziom erytrocytów i płytek krwi.
• Biorąc niektóre leki, które zwiększają krzepliwość krwi, na przykład doustne środki antykoncepcyjne, niektóre leki hormonalne.
• Ciąża - w ciele kobiety ciężarnej występuje naturalny wzrost krzepliwości krwi i innych czynników, które przyczyniają się do powstawania zakrzepów krwi.
  
• Choroby dziedziczne związane ze zwiększoną krzepliwością krwi.
• Nowotwory złośliwe. Dzięki różnym formom raka zwiększa krzepliwość krwi. Czasami zatorowość płucna staje się pierwszym objawem raka.

• Odwodnienie w różnych chorobach.
• Odbiór dużej liczby leków moczopędnych, które usuwają płyn z organizmu.
• Erytrocytoza - zwiększenie liczby czerwonych krwinek we krwi, które mogą być spowodowane przez choroby wrodzone i nabyte. Gdy to nastąpi, naczynia przepełnią się krwią, zwiększą obciążenie serca, lepkość krwi. Ponadto czerwone krwinki wytwarzają substancje, które biorą udział w procesie krzepnięcia krwi.

• Operacje wewnątrznaczyniowe są wykonywane bez nacięć, zwykle w tym celu, specjalny cewnik jest wkładany do naczynia przez nakłucie, które uszkadza jego ścianę.
  
• Stentowanie, żyły protetyczne, instalacja cewników żylnych.
• Głód tlenu.
• Infekcje wirusowe.
• Zakażenia bakteryjne.
• Ogólnoustrojowe reakcje zapalne.

Co dzieje się w organizmie z zakrzepicą zatorową płuc?

Ze względu na występowanie przeszkody w przepływie krwi wzrasta ciśnienie w tętnicy płucnej. Czasami może bardzo wzrosnąć - w rezultacie obciążenie prawej komory serca gwałtownie wzrasta, a rozwija się ostra niewydolność serca. Może to prowadzić do śmierci pacjenta.

Prawa komora rozszerza się i niedostateczna ilość krwi dostaje się do lewej. Z tego powodu spada ciśnienie krwi. Prawdopodobieństwo poważnych powikłań jest wysokie. Im większe naczynie pokryte zatorami, tym wyraźniejsze są te zaburzenia.

Gdy zator tętnicy płucnej zakłóca przepływ krwi do płuc, więc całe ciało zaczyna doświadczać głodu tlenowego. Odruchowo zwiększa częstotliwość i głębokość oddychania, następuje zwężenie światła oskrzeli.

Objawy zatorowości płucnej

Lekarze często nazywają zakrzepicę zatorową płuc „wielkim lekarzem maskującym”. Nie ma żadnych objawów, które wyraźnie wskazują na ten stan. Wszystkie objawy zatorowości płucnej, które mogą być wykryte podczas badania pacjenta, często występują w innych chorobach. Nie zawsze nasilenie objawów odpowiada ciężkości zmiany. Na przykład, gdy duża gałąź tętnicy płucnej jest zablokowana, pacjentowi może przeszkadzać tylko duszność, a jeśli zator dostanie się do małego naczynia, silny ból w klatce piersiowej.

Główne objawy zatorowości płucnej to:

• duszność;
• bóle w klatce piersiowej, które nasilają się podczas głębokiego oddechu;
• kaszel, podczas którego plwocina może krwawić z krwi (jeśli występuje krwotok w płucach);
• spadek ciśnienia krwi (w ciężkich przypadkach - poniżej 90 i 40 mm. Hg. Art.);
• częste (100 uderzeń na minutę) słaby impuls;
• zimny lepki pot;
• bladość, szary odcień skóry;
• wzrost temperatury ciała do 38 ° C;
• utrata przytomności;
• błękit skóry.

W łagodnych przypadkach objawy są całkowicie nieobecne lub występuje niewielka gorączka, kaszel, łagodny oddech.

Jeśli pacjentowi z chorobą zakrzepowo-zatorową płuc nie zapewnia się opieki medycznej w nagłych wypadkach, może wystąpić śmierć.

Objawy zatorowości płucnej mogą silnie przypominać zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc. W niektórych przypadkach, jeśli nie stwierdzono choroby zakrzepowo-zatorowej, rozwija się przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej). Przejawia się w postaci duszności podczas wysiłku fizycznego, osłabienia, szybkiego zmęczenia.

Możliwe powikłania zatorowości płucnej:

• zatrzymanie akcji serca i nagła śmierć;
• zawał płuc z późniejszym rozwojem procesu zapalnego (zapalenie płuc);
• zapalenie opłucnej (zapalenie opłucnej - film tkanki łącznej, który pokrywa płuca i linie wewnątrz klatki piersiowej);
• nawrót - choroba zakrzepowo-zatorowa może wystąpić ponownie, a jednocześnie ryzyko śmierci pacjenta jest również wysokie.

Jak określić prawdopodobieństwo zatorowości płucnej przed badaniem?

Chorobie zakrzepowo-zatorowej zwykle brakuje wyraźnej widocznej przyczyny. Objawy występujące w zatorowości płucnej mogą również występować w wielu innych chorobach. Dlatego pacjenci nie zawsze są w stanie ustalić diagnozę i rozpocząć leczenie.

Obecnie opracowano specjalne skale do oceny prawdopodobieństwa zatorowości płucnej u pacjenta.

Skala genewska (zmieniona):