Zatorowość płucna jest stanem patologicznym, gdy część skrzepu krwi (zatoru), oderwana od głównego miejsca jej powstawania (często nóg lub ramion), przemieszcza się przez naczynia krwionośne i zatyka światło tętnicy płucnej.
Jest to poważny problem, który może prowadzić do zawału tkanki płucnej, niskiej zawartości tlenu we krwi, uszkodzenia innych narządów z powodu głodu tlenowego. Jeśli zator jest duży lub kilka gałęzi tętnicy płucnej jest jednocześnie zablokowanych, może to być śmiertelne.
Przeczytaj w tym artykule.
Przyczyny
Najczęściej zakrzep krwi wpada do układu tętnicy płucnej (termin medyczny to zator tętnicy płucnej) w wyniku oddzielenia od ściany głębokich żył nóg. Stan znany jako zakrzepica żył głębokich (DVT). W większości przypadków ten proces jest długi, nie wszystkie skrzepy natychmiast się otwierają i zatykają tętnice płuc. Blokowanie naczynia może prowadzić do rozwoju zawału serca (śmierci tkanki). Stopniowe „wymieranie płuc” prowadzi odpowiednio do pogorszenia natlenienia (natlenienia) krwi, cierpią również inne narządy.
Zatorowość płucna, której przyczyną w 9 na 10 przypadków jest choroba zakrzepowo-zatorowa (opisana powyżej), może wynikać z zablokowania innymi substratami, które dostały się do krwiobiegu, na przykład:
- krople tłuszczu ze szpiku kostnego ze złamaną kością kanalikową;
- kolagen (składnik tkanki łącznej) lub fragment tkanki w przypadku uszkodzenia dowolnego organu;
- kawałek guza;
- pęcherzyki powietrza.
Oznaki zablokowania płuc
Objawy zatorowości płucnej u każdego pacjenta mogą się znacznie różnić, co w dużej mierze zależy od liczby niedrożnych naczyń, ich kalibru i obecności pacjenta przed obecną patologią płucną lub sercowo-naczyniową.
Najczęstszymi objawami blokady naczyń są:
- Przerywany, trudności w oddychaniu. Objaw pojawia się zwykle nagle i zawsze pogarsza się przy najmniejszej aktywności fizycznej.
- Ból w klatce piersiowej. Czasami przypomina „ropuchę serca” (ból za mostkiem), podobnie jak w zawale serca, wzrasta wraz z głębokim oddechem, kaszlem, gdy zmienia się pozycja ciała.
- Kaszel, który jest dość często krwawy (w plamach krwi plwociny lub jest brązowy).
Zatorowość płucna może również objawiać się innymi objawami, które mogą być wyrażone w następujący sposób:
- obrzęk i ból nóg, z reguły w obu, częściej w mięśniach łydek;
- lepka skóra, sinica (sinica) skóry;
- gorączka;
- zwiększona potliwość;
- zaburzenia rytmu serca (szybkie lub nieregularne bicie serca);
- zawroty głowy;
- drgawki.
Czynniki ryzyka
Niektóre choroby, procedury medyczne i niektóre schorzenia mogą przyczynić się do wystąpienia zatorowości płucnej. Obejmują one:
- siedzący tryb życia;
- długi odpoczynek w łóżku;
- wszelkie zabiegi chirurgiczne i niektóre zabiegi chirurgiczne;
- nadwaga;
- ustalony rozrusznik serca lub cewnikowanie żylne;
- ciąża i poród;
- stosowanie tabletek antykoncepcyjnych;
- historia rodziny;
- palenie;
- niektóre stany patologiczne. Dość często zatorowość płucna występuje u pacjentów z aktywnym procesem onkologicznym (szczególnie w przypadku raka trzustki, jajnika i płuc). U pacjentów przyjmujących chemioterapię lub terapię hormonalną może również wystąpić zator płucny związany z guzami. Na przykład taka sytuacja może wystąpić u kobiety z rakiem piersi w wywiadzie, która przyjmuje tamoksyfen lub raloksyfen do profilaktyki. Osoby cierpiące na nadciśnienie, jak również choroby zapalne jelit (na przykład wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Crohna), mają zwiększone ryzyko rozwoju tej patologii.
Diagnoza zakrzepicy zatorowej płuc
Zatorowość płucna jest dość trudna do zdiagnozowania, zwłaszcza dla pacjentów, którzy jednocześnie mają patologię serca i płuc. Aby ustalić dokładną diagnozę, lekarze czasami przepisują kilka badań, testów laboratoryjnych, które pozwalają nie tylko potwierdzić zator, ale także znaleźć przyczynę jego wystąpienia. Najczęściej używane są następujące testy:
- prześwietlenie klatki piersiowej,
- izotopowe skanowanie płuc,
- angiografia płucna,
- spiralna tomografia komputerowa (CT),
- badanie krwi na obecność dimeru D,
- ultradźwięki,
- flebografia (badanie rentgenowskie żył),
- rezonans magnetyczny (MRI),
- badania krwi.
Leczenie
Leczenie zatorowości płucnej ma na celu zapobieganie dalszemu wzrostowi zakrzepów krwi i powstawaniu nowych, co jest ważne w zapobieganiu poważnym powikłaniom. Aby to zrobić, użyj narkotyków lub zabiegów chirurgicznych:
- Antykoagulanty to rozcieńczalniki krwi. Grupa leków, która zapobiega powstawaniu nowych skrzepów i pomaga organizmowi rozpuścić już utworzone. Heparyna jest jednym z najczęściej stosowanych leków przeciwzakrzepowych, które stosuje się zarówno dożylnie, jak i podskórnie. Zaczyna działać z prędkością błyskawicy po spożyciu, w przeciwieństwie do doustnych leków przeciwzakrzepowych, takich jak na przykład warfaryna. Nowo powstającą klasą leków w tej grupie są nowe doustne leki przeciwzakrzepowe: XARELTO (Rivaroxoban), PRADAXA (Dabgatran) i ELIKVIS (Apixaban) - prawdziwa alternatywa dla warfaryny. Leki te działają szybko i mają mniej „nieprzewidzianych” interakcji z innymi lekami. Z reguły nie ma potrzeby duplikowania ich stosowania z heparyną. Jednak wszystkie leki przeciwzakrzepowe mają działanie uboczne - możliwe jest poważne krwawienie.
- Środki trombolityczne - rozcieńczalniki skrzepów krwi. Zazwyczaj podczas tworzenia skrzepu krwi w organizmie inicjowane są mechanizmy jego rozpuszczania. Leki trombolityczne po ich wprowadzeniu do żyły również zaczynają rozpuszczać powstały skrzep krwi. Ponieważ leki te mogą powodować nagłe i poważne krwawienia, są one zwykle stosowane w sytuacjach zagrażających życiu, obejmujących zakrzepicę płuc.
- Usuwanie skrzepliny. Jeśli jest bardzo duży (zakrzep krwi w płucu zagraża życiu pacjenta), lekarz może zasugerować usunięcie go elastycznym, cienkim cewnikiem, który jest wprowadzany do naczyń krwionośnych.
- Filtr żylny. Stosując zabieg wewnątrznaczyniowy, w żyle głównej dolnej instaluje się specjalne filtry, które zapobiegają ruchowi skrzepów krwi z kończyn dolnych do płuc. Filtr żylny jest instalowany dla pacjentów, u których stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest przeciwwskazane, lub w sytuacjach, gdy ich działanie nie jest wystarczająco skuteczne.
Zapobieganie
Zatorom zakrzepowo-zatorowym w tętnicy płucnej można zapobiec jeszcze przed rozpoczęciem rozwoju. Działania rozpoczynają się od zapobiegania zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (DVT). Jeśli dana osoba ma zwiększone ryzyko rozwoju DVT, należy podjąć wszelkie środki, aby zapobiec tej chorobie. Jeśli dana osoba nigdy nie miała zakrzepicy żył głębokich, ale istnieją wyżej wymienione czynniki ryzyka zatorowości płucnej, należy zająć się następującymi kwestiami:
- Podczas długich podróży samochodem i lotów, musisz zadbać o zastoje żył nóg (okresowo wykonuj ćwiczenia, które dotyczą mięśni kończyn dolnych).
- W okresie pooperacyjnym, gdy tylko lekarz pozwolił sobie wstać z łóżka i chodzić, konieczne jest aktywne zaangażowanie się w proponowany złożony wysiłek fizyczny. Im więcej ruchów, tym mniejsze prawdopodobieństwo zakrzepu krwi.
- Jeśli lekarz przepisuje lek po zabiegu, który zapobiega powstawaniu zakrzepów krwi, należy ściśle przestrzegać tej recepty.
Jeśli masz już wywiad w kierunku DVT lub zatorowości płucnej, należy postępować zgodnie z poniższymi zaleceniami, aby zapobiec tworzeniu się dalszych skrzepów krwi:
- regularnie odwiedzaj swojego lekarza w celu przeprowadzenia badań profilaktycznych;
- nie zapomnij wziąć leku przepisanego przez lekarza;
- stosować kompresyjne wyroby pończosznicze, aby zapobiec dalszemu pogorszeniu przewlekłej niewydolności żył kończyn dolnych, jeśli zalecają to lekarze;
- W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej należy natychmiast skontaktować się z lekarzem.
Zatorowość płucna występuje najczęściej w wyniku oderwania się części skrzepu krwi powstającego w nogach i jego migracji do układu tętnicy płucnej, co prowadzi do zablokowania przepływu krwi w określonej części płuc. Stan, który jest często śmiertelny. Leczenie z reguły zależy od powagi sytuacji, objawów, które się pojawiły. Niektórzy pacjenci wymagają natychmiastowej opieki w nagłych wypadkach, podczas gdy inni mogą być leczeni ambulatoryjnie. Jeśli podejrzewasz, że masz zakrzep z zatorami żył głębokich, są objawy zatorowości płucnej - powinieneś natychmiast skonsultować się z lekarzem!
Pacjenci z problemami żył kończyn dolnych w żadnym wypadku nie powinni pozwolić, aby wszystko przebiegło zgodnie z planem. Powikłania żylaków kończyn dolnych są niebezpieczne z ich konsekwencjami. Jaki rodzaj Dowiedz się w naszym artykule.
Niebezpieczne nadciśnienie płucne może być pierwotne i wtórne, ma różne stopnie manifestacji, istnieje specjalna klasyfikacja. Przyczynami mogą być patologie serca, wrodzone. Objawy - sinica, trudności w oddychaniu. Diagnoza jest zróżnicowana. Mniej lub bardziej pozytywne rokowanie dla idiopatycznej tętnicy płucnej.
Z gwałtownym wzrostem do najlepszych miłośników nurkowania głębiej może nagle poczuć ostry ból w klatce piersiowej, drżenie. Może to być zator powietrzny. Ile powietrza potrzeba na to? Kiedy powstaje patologia i jakie objawy? Jak zapewnić pomoc w nagłych wypadkach i leczenie?
Istnieje wiele powodów, dla których może rozwinąć się ostra niewydolność serca. Również rozróżniać i formować, w tym płucne. Objawy zależą od początkowej choroby. Rozpoznanie serca jest rozległe, leczenie należy rozpocząć natychmiast. Tylko intensywna terapia pomoże uniknąć śmierci.
W przypadku rozpoznania nadciśnienia płucnego leczenie powinno rozpocząć się wcześniej, aby złagodzić stan pacjenta. Preparaty na nadciśnienie wtórne lub wysokie są przepisywane w kompleksie. Jeśli metody nie pomogły, rokowanie jest niekorzystne.
W medycynie nadal istnieją nierozwiązane choroby, a jednym z nich jest zator tłuszczowy. Może wystąpić w przypadku złamań, amputacji, manifestacji w płucach, naczyniach nerkowych. Co to jest syndrom? Jak to jest traktowane? Jakie istnieją środki zapobiegawcze?
Niezwykle niebezpieczna pływająca skrzeplina różni się tym, że nie przylega do ściany, ale płynie swobodnie przez żyły dolnej żyły głównej w sercu. Rekanalizacji można użyć do leczenia.
Czasami trudno jest ustalić przyczynę nadciśnienia płucnego u dzieci. Jest to szczególnie trudne, początkowo jest podsłuchiwane u noworodków. W nich jest uważany za podstawowy, a wtórny powstaje na tle CHD. Leczenie rzadko przebiega bez operacji.
Wrodzony drenaż żył płucnych może zabić dziecko przed ukończeniem pierwszego roku życia. U noworodków jest całkowity i częściowy. Nieprawidłowy drenaż u dzieci określa się za pomocą echokardiografii, leczenie to operacja.
Zatorowość płucna - objawy i leczenie
Kardiolog, 30 lat doświadczenia
Data publikacji 14 maja 2018 r
Treść
Co to jest zator płucny? Przyczyny, diagnoza i metody leczenia zostaną omówione w artykule dr Grinberga, MV, kardiologa z 30-letnim doświadczeniem.
Definicja choroby. Przyczyny choroby
Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej (zatorowość płucna) - blokada tętnic krążenia płucnego za pomocą skrzepów krwi powstających w żyłach krążenia płucnego i prawego serca, przynoszonych wraz z przepływem krwi. W rezultacie dopływ krwi do tkanki płuc zatrzymuje się, rozwija się martwica (śmierć tkanki), zawał, zapalenie płuc i niewydolność oddechowa. Obciążenie prawej części serca wzrasta, rozwija się niewydolność krążenia prawej komory: sinica (niebieska skóra), obrzęk kończyn dolnych, wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej). Choroba może rozwijać się ostro lub stopniowo, przez kilka godzin lub dni. W ciężkich przypadkach rozwój zatorowości płucnej występuje szybko i może prowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu i śmierci pacjenta.
Każdego roku 0,1% światowej populacji umiera z powodu zatorowości płucnej. Jeśli chodzi o śmiertelność, choroba jest gorsza tylko w przypadku IHD (choroby niedokrwiennej serca) i udaru mózgu. Pacjenci z zatorowością płucną umierają bardziej niż ci z AIDS, rakiem piersi, gruczołem krokowym i ranni w wypadkach drogowych łącznie. Większość pacjentów (90%), którzy zmarli z zatoru płucnego, nie zdiagnozowała prawidłowej diagnozy na czas i nie przeprowadzono koniecznego leczenia. Zatorowość płucna często występuje tam, gdzie nie jest oczekiwana - u pacjentów z chorobami niekardiologicznymi (urazy, poród), komplikując ich przebieg. Śmiertelność w zatorowości płucnej sięga 30%. Dzięki terminowemu optymalnemu leczeniu śmiertelność można zmniejszyć do 2-8%. [2]
Objawy choroby zależą od wielkości skrzepliny, nagłego lub stopniowego początku objawów, czasu trwania choroby. Kurs może być bardzo różny - od bezobjawowego do szybko postępującego, do nagłej śmierci.
Zator płucny jest chorobą duchów, która nosi maski na inne choroby serca lub płuc. Klinika może być podobna do zawału, przypomina astmę oskrzelową, ostre zapalenie płuc. Czasami pierwszym objawem choroby jest niewydolność krążenia prawej komory. Główną różnicą jest nagły początek braku innych widocznych przyczyn duszności.
Zatorowość płucna zwykle rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich, która zwykle poprzedza 3-5 dni przed wystąpieniem choroby, zwłaszcza przy braku terapii przeciwzakrzepowej.
Czynniki ryzyka zatorowości płucnej
Diagnoza uwzględnia czynniki ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Najważniejsze z nich to: złamanie szyjki lub kończyn kości udowej, protetyka stawu biodrowego lub kolanowego, poważna operacja, uraz lub uszkodzenie mózgu.
Do niebezpiecznych (ale nie tak poważnych) czynników należą: artroskopia stawu kolanowego, centralny cewnik żylny, chemioterapia, przewlekła niewydolność serca, hormonalna terapia zastępcza, nowotwory złośliwe, doustne środki antykoncepcyjne, udar, ciąża, poród, okres poporodowy, trombofilia. W nowotworach złośliwych częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wynosi 15% i jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów. Leczenie chemioterapią zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o 47%. Niespowodowana żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być wczesnym objawem nowotworu złośliwego, który jest diagnozowany w ciągu roku u 10% pacjentów z epizodem zatorowości płucnej. [2]
Najbardziej bezpieczne, ale wciąż narażone na ryzyko czynniki obejmują wszystkie stany związane z przedłużonym unieruchomieniem (bezruch) - długotrwały (ponad trzy dni) odpoczynek w łóżku, podróże lotnicze, starość, żylaki, interwencje laparoskopowe. [3]
Niektóre czynniki ryzyka są wspólne z zakrzepicą tętniczą. Są to te same czynniki ryzyka powikłań miażdżycy i nadciśnienia: palenie tytoniu, otyłość, siedzący tryb życia, a także cukrzyca, hipercholesterolemia, stres psychiczny, niskie spożycie warzyw, owoców, ryb, niski poziom aktywności fizycznej.
Im większy wiek pacjenta, tym bardziej prawdopodobny jest rozwój choroby.
Wreszcie, dzisiaj udowodniliśmy istnienie genetycznej predyspozycji do zatorowości płucnej. Heterozygotyczna forma polimorfizmu czynnika V zwiększa ryzyko początkowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej trzykrotnie, a forma homozygotyczna wzrasta o 15–20 razy.
Do najważniejszych czynników ryzyka przyczyniających się do rozwoju agresywnej trombofilii należy zespół antyfosfolipidowy ze wzrostem przeciwciał antykardiolipinowych i niedobór naturalnych antykoagulantów: białka C, białka S i antytrombiny III.
Objawy zatorowości płucnej
Objawy choroby są zróżnicowane. Nie ma ani jednego objawu, w obecności którego można by powiedzieć z całą pewnością, że pacjent miał zator płucny.
Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej może obejmować ból podobny do zawału klatki piersiowej, duszność, kaszel, krwioplucie, niedociśnienie, sinicę, stany omdlenia (omdlenia), które mogą również występować w innych różnych chorobach.
Często diagnoza jest dokonywana po wykluczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Charakterystyczną cechą duszności w zatorowości płucnej jest jej występowanie bez komunikacji z przyczynami zewnętrznymi. Na przykład pacjent zauważa, że nie może wspiąć się na drugie piętro, chociaż dzień wcześniej zrobił to bez wysiłku. Z porażką małych gałęzi tętnic płucnych objawy na samym początku mogą zostać usunięte, niespecyficzne. Tylko przez 3-5 dni występują oznaki zawału płuc: ból w klatce piersiowej; kaszel; krwioplucie; pojawienie się wysięku opłucnowego (nagromadzenie płynu w wewnętrznej jamie ciała). Zespół gorączkowy występuje od 2 do 12 dni.
Pełny zespół objawów występuje tylko u co siódmego pacjenta, ale u wszystkich pacjentów występują 1-2 objawy. Wraz z pokonaniem małych gałęzi tętnicy płucnej, diagnoza jest zwykle dokonywana tylko na etapie powstawania zawału płuc, to znaczy po 3-5 dniach. Czasami pacjenci z przewlekłą zatorowością płucną są obserwowani przez pulmonologa przez długi czas, podczas gdy terminowa diagnoza i leczenie mogą zmniejszyć duszność, poprawić jakość życia i rokowanie.
Dlatego, aby zminimalizować koszt diagnozy, opracowano skale w celu określenia prawdopodobieństwa choroby. Skale te są uważane za prawie równoważne, ale model genewski był bardziej akceptowalny dla pacjentów ambulatoryjnych, a skala P.S.Wells była bardziej odpowiednia dla pacjentów szpitalnych. Są bardzo łatwe w użyciu, obejmują zarówno przyczyny leżące u podstaw (zakrzepica żył głębokich, historia nowotworów), jak i objawy kliniczne.
Równolegle z diagnozą zatorowości płucnej (PE), lekarz musi określić źródło zakrzepicy, a jest to dość trudne zadanie, ponieważ tworzenie skrzepów krwi w żyłach kończyn dolnych jest często bezobjawowe.
Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Podstawą patogenezy jest mechanizm zakrzepicy żylnej. Zakrzepy krwi w żyłach powstają w wyniku zmniejszenia prędkości przepływu krwi żylnej z powodu wyłączenia biernego skurczu ściany żylnej przy braku skurczów mięśni, rozszerzania żylaków żył i ściskania zmian objętościowych. Dzisiaj lekarze nie potrafią zdiagnozować żylaków miednicy (u 40% pacjentów). Zakrzepica żylna może rozwinąć się z:
- naruszenie układu krzepnięcia krwi - patologiczne lub jatrogenne (uzyskane w wyniku leczenia, a mianowicie przyjmowanie GPTT);
- uszkodzenie ściany naczyniowej z powodu urazów, interwencji chirurgicznych, zakrzepowego zapalenia żył, jego porażenia przez wirusy, wolnych rodników podczas niedotlenienia, trucizn.
Skrzepy krwi można wykryć za pomocą ultradźwięków. Niebezpieczne są te, które są przymocowane do ściany naczynia i poruszają się w świetle. Mogą odejść i przenieść się z krwią do tętnicy płucnej. [1]
Hemodynamiczne skutki zakrzepicy występują, gdy dotyczy to ponad 30-50% objętości złoża płucnego. Embolizacja naczyń płucnych prowadzi do zwiększenia oporności naczyń krwionośnych płuc, zwiększenia obciążenia prawej komory i powstania ostrej niewydolności prawej komory. Jednakże nasilenie uszkodzenia łożyska naczyniowego zależy nie tylko od objętości zakrzepicy tętniczej, ale także od hiperaktywacji układów neurohumoralnych, zwiększonego uwalniania serotoniny, tromboksanu, histaminy, co prowadzi do zwężenia naczyń (zwężenie światła naczyń krwionośnych) i gwałtownego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Cierpi na transport tlenu, pojawia się hiperkapnia (wzrasta poziom dwutlenku węgla we krwi). Prawa komora jest rozszerzona (rozszerzona), występuje niewydolność zastawki trójdzielnej, upośledzony przepływ wieńcowy. Rzut serca zmniejsza się, co prowadzi do zmniejszenia wypełnienia lewej komory wraz z rozwojem dysfunkcji rozkurczowej. Obniżenie ciśnienia tętniczego (zmniejszenie ciśnienia tętniczego) w tym samym czasie może być spowodowane słabym, zapaścią, wstrząsem kardiogennym, aż do śmierci klinicznej.
Ewentualna tymczasowa stabilizacja ciśnienia krwi powoduje złudzenie stabilności hemodynamicznej pacjenta. Jednak po 24-48 godzinach druga fala spadku ciśnienia krwi, spowodowana powtarzającą się chorobą zakrzepowo-zatorową, utrzymującą się zakrzepicą z powodu niewystarczającej terapii przeciwzakrzepowej. Układowe niedotlenienie i niewydolność wieńcowej perfuzji (przepływ krwi) powodują wystąpienie błędnego koła, prowadzącego do progresji niewydolności krążenia prawej komory.
Niewielkie zatorowe nie pogarszają ogólnego stanu, mogą manifestować się krwioplucie, ograniczone zapalenie zawału. [5]
Klasyfikacja i stadia rozwojowe zatorowości płucnej
Istnieje kilka klasyfikacji zatorowości płucnej: ciężkość procesu, objętość dotkniętego kanału i szybkość rozwoju, ale wszystkie są trudne w zastosowaniu klinicznym.
Następujące typy zatorowości płucnej różnią się objętością dotkniętego łożyska naczyniowego:
- Masywny - zator znajduje się w głównym pniu lub głównych gałęziach tętnicy płucnej; Wpływa to na 50-75% koryta rzeki. Stan pacjenta jest niezwykle trudny, występuje tachykardia i spadek ciśnienia krwi. Rozwój wstrząsu kardiogennego, ostrej niewydolności prawej komory, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością.
- Zator z gałęzi płata lub segmentowej tętnicy płucnej - 25-50% dotkniętego kanału. Są wszystkie objawy choroby, ale ciśnienie krwi nie jest zmniejszone.
- Zator małych gałęzi tętnicy płucnej - do 25% zaatakowanego kanału. W większości przypadków jest obustronny i najczęściej oligosymptomatyczny, a także powtarzający się lub nawracający.
Przebieg kliniczny zatorowości płucnej jest najbardziej ostry („piorunujący”), ostry, podostry (przewlekły) i przewlekły nawracający. Z reguły tempo choroby jest związane z objętością zakrzepicy gałęzi tętnic płucnych.
Z powodu ciężkości wydzielają ciężki (zarejestrowany u 16–35%), umiarkowany (45–57%) i łagodny (15–27%) rozwój choroby.
Większe znaczenie dla określenia rokowania u pacjentów z zatorowością płucną ma stratyfikacja ryzyka według nowoczesnych skal (PESI, sPESI), która obejmuje 11 wskaźników klinicznych. Na podstawie tego wskaźnika pacjent należy do jednej z pięciu klas (I-V), w których 30-dniowa śmiertelność waha się od 1 do 25%.
Powikłania zatorowości płucnej
Ostra zatorowość płucna może spowodować zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Wraz ze stopniowym rozwojem przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, postępująca niewydolność krążenia prawej komory.
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTELG) jest formą choroby, w której występuje zakrzepowa niedrożność małych i średnich gałęzi tętnicy płucnej, powodująca zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej i zwiększone obciążenie prawego serca (przedsionka i komory). CTELG jest unikalną formą choroby, ponieważ może być potencjalnie uleczalna metodami chirurgicznymi i terapeutycznymi. Rozpoznanie ustala się na podstawie danych z cewnikowania tętnicy płucnej: ciśnienie w tętnicy płucnej wzrasta powyżej 25 mmHg. Art., Zwiększenie oporu naczyniowego płuc powyżej 2 U drewna, wykrywanie zatorów w tętnicach płucnych na tle przedłużonej terapii przeciwzakrzepowej przez ponad 3-5 miesięcy.
Ciężkie powikłanie CTEPH to postępująca niewydolność krążenia prawej komory. Charakterystyczne jest osłabienie, kołatanie serca, zmniejszona tolerancja obciążenia, pojawienie się obrzęku kończyn dolnych, gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze), klatka piersiowa (opłucna), worek sercowy (hydropericardium). W tym przypadku nie ma duszności w pozycji poziomej, nie ma zastoju krwi w płucach. Często z takimi objawami pacjent po raz pierwszy przychodzi do kardiologa. Dane dotyczące innych przyczyn choroby nie są dostępne. Przedłużona dekompensacja krążenia krwi powoduje dystrofię narządów wewnętrznych, głodzenie białka, utratę wagi. Rokowanie jest często niekorzystne, tymczasowa stabilizacja stanu jest możliwa na tle terapii lekowej, ale rezerwy serca szybko się wyczerpują, obrzęk postępuje, oczekiwana długość życia rzadko przekracza 2 lata.
Diagnoza zatorowości płucnej
Metody diagnostyczne stosowane wobec konkretnych pacjentów zależą przede wszystkim od określenia prawdopodobieństwa zatorowości płucnej, ciężkości stanu pacjenta i zdolności instytucji medycznych.
Algorytm diagnostyczny przedstawiono w badaniu PIOPED II z 2014 r. (Prospektywne badanie diagnozy zatorowości płucnej). [1]
Na pierwszym miejscu pod względem znaczenia diagnostycznego jest elektrokardiografia, którą należy wykonać u wszystkich pacjentów. Zmiany patologiczne w EKG - ostre przeciążenie prawego przedsionka i komory, złożone zaburzenia rytmu, oznaki niewydolności wieńcowej - umożliwiają podejrzenie choroby i wybranie właściwej taktyki, określającej nasilenie rokowania.
Ocena wielkości i funkcji prawej komory, stopnia niewydolności zastawki trójdzielnej w badaniu echokardiograficznym dostarcza ważnych informacji o stanie przepływu krwi, ciśnieniu w tętnicy płucnej, wyklucza inne przyczyny poważnego stanu pacjenta, takie jak tamponada osierdzia, rozwarstwienie aorty i inne. Jednak nie zawsze jest to możliwe ze względu na wąskie okno ultradźwiękowe, otyłość pacjenta, niezdolność do organizowania całodobowych usług USG, często przy braku czujnika przezprzełykowego.
Metoda oznaczania D-dimeru okazała się bardzo istotna w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej. Jednakże test nie jest absolutnie specyficzny, ponieważ zwiększone wyniki można znaleźć również przy braku zakrzepicy, na przykład u kobiet w ciąży, osób starszych, z migotaniem przedsionków i nowotworami złośliwymi. Dlatego badanie to nie jest pokazane pacjentom z wysokim prawdopodobieństwem choroby. Jednak z małym prawdopodobieństwem test jest wystarczająco informacyjny, aby wykluczyć zakrzepicę w krwiobiegu.
Aby określić zakrzepicę żył głębokich, ultradźwięki kończyn dolnych są bardzo czułe i swoiste, co można wykonać w czterech punktach do badań przesiewowych: obszary pachwinowe i podkolanowe po obu stronach. Zwiększenie obszaru badania zwiększa wartość diagnostyczną metody.
Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem naczyniowym jest wysoce demonstracyjną metodą diagnozowania zatorowości płucnej. Umożliwia wizualizację zarówno dużych, jak i małych gałęzi tętnicy płucnej.
Jeśli niemożliwe jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej (ciąża, nietolerancja środków kontrastowych zawierających jod itp.), Możliwe jest wykonanie scyntygrafii płucnej z perfuzją planarną (V / Q). Metodę tę można polecić wielu kategoriom pacjentów, ale dziś pozostaje ona niedostępna.
Sondowanie prawego serca i angiopulmonografia jest obecnie najbardziej pouczającą metodą. Dzięki niemu możesz dokładnie określić fakt zatoru i objętość zmiany. [6]
Niestety nie wszystkie kliniki są wyposażone w laboratoria izotopowe i angiograficzne. Ale wdrożenie technik przesiewowych w trakcie leczenia podstawowego pacjenta - EKG, badanie rentgenowskie klatki piersiowej, USG serca, USG żył kończyn dolnych - pozwala skierować pacjenta do MSCT (wielosegmentowa spiralna tomografia komputerowa) i przeprowadzić dalsze badania.
Leczenie zatorowości płucnej
Głównym celem leczenia zakrzepicy zatorowej płuc jest zachowanie życia pacjenta i zapobieganie powstawaniu przewlekłego nadciśnienia płucnego. Przede wszystkim konieczne jest zatrzymanie procesu tworzenia się skrzepliny w tętnicy płucnej, które, jak wspomniano powyżej, nie występuje w całości od razu, ale w ciągu kilku godzin lub dni.
W przypadku masywnej zakrzepicy wykazano przywrócenie drożności zablokowanych tętnic, trombektomii, ponieważ prowadzi to do normalizacji hemodynamiki.
Aby określić strategię leczenia, skale używane do określenia ryzyka zgonu we wczesnym okresie PESI, sPESI. Umożliwiają rozróżnienie grup pacjentów, którzy otrzymują opiekę ambulatoryjną lub wymagana jest hospitalizacja w przypadku wdrożenia MSCT, nagłej terapii zakrzepowej, trombektomii chirurgicznej lub przezskórnej interwencji wewnątrznaczyniowej.