Te zalecenia dotyczące antybiotykoterapii zapalenia płuc zostały opracowane przez zespół autorów i zatwierdzone przez Komisję ds. Polityki Antybiotykowej w Ministerstwie Zdrowia Federacji Rosyjskiej i zatwierdzone przez Dyrekcję Naukowych i Edukacyjnych Instytucji Medycznych Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej.
Definicja
Zapalenie płuc jest ostrą chorobą zakaźną, głównie o etiologii bakteryjnej, charakteryzującą się ogniskową zmianą obszarów oddechowych płuc, obecnością wysięku wewnątrz pęcherzyków płucnych, wykrytą przez badanie fizyczne i / lub instrumentalne, wyrażoną w różnym stopniu przez reakcję gorączkową i zatrucie.
Klasyfikacja
Klasyfikacja, która w pełni odzwierciedla specyfikę przebiegu zapalenia płuc i umożliwia uzasadnienie terapii etiotropowej, opiera się na zasadzie etiologicznej. Jednak w praktyce wdrożenie na czas etiologicznego rozpoznania zapalenia płuc jest mało realistyczne ze względu na brak treści informacyjnych i znaczny czas trwania tradycyjnych badań mikrobiologicznych.
Alternatywą jest klasyfikacja uwzględniająca warunki, w których rozwinęła się choroba, charakterystyka zakażenia tkanki płucnej i stan reaktywności immunologicznej pacjenta. Odpowiednie uwzględnienie tych czynników pozwala na znaczne prawdopodobieństwo ustalenia etiologii choroby.
Zgodnie z tą klasyfikacją rozróżnia się następujące rodzaje zapalenia płuc:
- Nabyte przez społeczność (nabyte poza szpitalem) zapalenie płuc (synonimy: dom, pacjent ambulatoryjny).
- Szpital (nabyte w szpitalu) zapalenie płuc (synonimy: nosocomial, nosocomial).
- Aspiracyjne zapalenie płuc.
- Zapalenie płuc u osób z ciężkimi zaburzeniami odporności (wrodzonym niedoborem odporności, zakażeniem HIV, jatrogenną immunosupresją).
Bardziej szczegółowa systematyzacja niektórych rodzajów zapalenia płuc, wykorzystywana do uzasadnienia terapii empirycznej, jest podana w odpowiedniej sekcji.
Pozaszpitalne zapalenie płuc
Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc jest bezpośrednio związana z prawidłową mikroflorą „niesterylnych” części górnych dróg oddechowych (jama ustna, nos, usta i nosogardziel). Spośród wielu gatunków mikroorganizmów zasiedlających górne drogi oddechowe, tylko nieliczne ze zwiększoną wirulencją mogą, przenikając do dróg oddechowych płuc, wywołać reakcję zapalną nawet przy minimalnym zakłóceniu mechanizmów obronnych. Typowe bakteryjne patogeny zapalenia płuc to:
- Streptococcus pneumoniae - ziarniaki Gram-dodatnie, najczęstsze patogeny zapalenia płuc we wszystkich grupach wiekowych (30% lub więcej);
- Haemophilus influenzae - Gram-ujemne pałeczki odpowiedzialne za rozwój zapalenia płuc u 5-18% dorosłych, częściej u palaczy i pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli (w etiologii zapalenia płuc, niekapsułkowe, serologicznie nietypowe szczepy, szczepy H. influenzae odgrywają główną rolę (powodują uogólnione zakażenia - zapalenie opon mózgowych) );
- Morazella (Branhamella) catarrhalis - Gram-ujemne coccobacilli, nieistotny patogen zapalenia płuc (u 1–2% pacjentów), ma z reguły znaczenie etiologiczne u pacjentów ze współistniejącym przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli.
Dwa inne często wykrywane czynniki etiologiczne pozaszpitalnego zapalenia płuc różnią się od wyżej wymienionych mikroorganizmów o wyższej patogenności i niektórych innych właściwościach biologicznych. Bezobjawowa kolonizacja górnych dróg oddechowych przez te mikroorganizmy jest mało prawdopodobna.
- Mycoplasma pneumoniae - mikroorganizm pozbawiony błony zewnętrznej, który powoduje jego naturalną odporność na antybiotyki beta-laktamowe - powoduje pozaszpitalne zapalenie płuc u 20-30% osób poniżej 35 roku życia; Etiologiczny „udział” tego patogenu w starszych grupach wiekowych jest mniejszy (1–9%). Biologia mikroorganizmu charakteryzuje się ścisłym związkiem z błoną komórek eukariotycznych (patogen błonotropowy), możliwa jest lokalizacja wewnątrzkomórkowa.
- Chlamydia pneumoniae to mikroorganizm, który jest wyłącznie pasożytem wewnątrzkomórkowym, o strukturze zbliżonej do bakterii Gram-ujemnych; powoduje zapalenie płuc w 2-8% przypadków, z reguły nie ciężki przebieg. Ostatnio gromadzono dane na temat częstego wydzielania tego mikroorganizmu w połączeniu z innymi patogenami „płucnymi”.
Niektóre mikroorganizmy są zwykle rzadko spotykane w mikroflorze górnych dróg oddechowych. Częstotliwość ich wykrywania, a co za tym idzie, rola w etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc wzrasta u osób w starszych grupach wiekowych, z towarzyszącymi chorobami przewlekłymi i innymi czynnikami ryzyka rozwoju zapalenia płuc. Te mikroorganizmy obejmują:
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (niezwykle rzadko inni członkowie rodziny Enterobacteriaceae) są nieistotnymi patogenami pozaszpitalnego zapalenia płuc (mniej niż 5% przypadków), z reguły u pacjentów ze współistniejącymi chorobami (cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, niewydolność nerek, wątroby itp.);
- Staphylococcus aureus jest nieistotnym patogenem (mniej niż 5% przypadków), z reguły u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka (podeszły wiek, uzależnienie od narkotyków, przewlekła hemodializa i tolerowana grypa).
Patogeny pozaszpitalnego zapalenia płuc obejmują zwykle mikroorganizmy z rodzaju Legionella - pałeczki gramujemne, które są obligatoryjnymi patogenami. Legionella spp. (Po pierwsze Legionella pneumophila) jest rzadkim patogenem pozaszpitalnego zapalenia płuc (2-10%); jednak zapalenie płuc Legionella zajmuje drugie miejsce (po pneumokokach) w częstości zgonów.
Szpitalne zapalenie płuc
Szpitalne zapalenie płuc obejmuje choroby charakteryzujące się pojawieniem się nowego nacieku płucnego 48-72 godziny po hospitalizacji, w połączeniu z obecnością danych klinicznych potwierdzających jego zakaźny charakter (nowa fala gorączki, ropna plwocina, leukocytoza itp.), Z wyłączeniem zakażeń, które stwierdzono w okres inkubacji w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala.
Etiologia szpitalnego zapalenia płuc charakteryzuje się znacznym zróżnicowaniem, co utrudnia planowanie terapii empirycznej. Powodem tego są znaczące zmiany w mikroflorze górnych dróg oddechowych u pacjentów w szpitalach: prawie natychmiast po hospitalizacji pacjenta kolonizacja jego skóry i błon śluzowych górnych dróg oddechowych rozpoczyna się od krążących w szpitalu mikroorganizmów.
„Wczesne” szpitalne zapalenie płuc u pacjentów, którzy nie otrzymywali antybiotykoterapii, prawdopodobnie wynika z prawidłowej mikroflory górnych dróg oddechowych z naturalnym poziomem wrażliwości na antybiotyki.
W szpitalnym zapaleniu płuc, rozwiniętym w tle lub po leczeniu (zapobieganie) antybiotykami, następujące patogeny odgrywają wiodącą rolę:
- przedstawiciele rodziny Enterobacteriaceae, głównie Klebsiella i Enterobacter spp.;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Staphylococcus spp.
W znacznej części przypadków charakterystyczne dla tych czynników szpitalnego zapalenia płuc jest oporność na leki przeciwbakteryjne różnych klas.
Wśród szpitalnego zapalenia płuc szczególne miejsce zajmuje zapalenie płuc związane z wentylacją (VAP), tj. zapalenie płuc, które rozwija się u osób, które mają sztuczną wentylację płuc. Najważniejszymi czynnikami przewidującymi prawdopodobną etiologię VAP są wcześniejsze leczenie antybiotykami i czas trwania wentylacji mechanicznej. Tak więc u pacjentów z „wczesnym” VAP (zapaleniem płuc, które rozwinęło się w czasie trwania sztucznej wentylacji krótszym niż 5-7 dni), którzy nie otrzymywali wcześniej terapii przeciwbakteryjnej, ta definicja jest objęta tą definicją: wiodącymi czynnikami etiologicznymi są:
- S. pneumoniae,
- Enterobacteriaceae spp.,
- H. influenzae,
- S. aureus.
Prawdopodobieństwo obecności złożonych i wysoce skutecznych mechanizmów rozwoju oporności na leki przeciwbakteryjne w tych mikroorganizmach z reguły jest niskie.
W etiologii „późnego” VAP główną rolę odgrywają:
- P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter spp.,
- S aureus.
Prawie wszystkie patogeny „późnego” VAP mają złożone i różnorodne mechanizmy rozwoju oporności na leki przeciwbakteryjne, ponieważ takie zapalenie płuc z reguły występuje na tle długotrwałej i intensywnej terapii przeciwbakteryjnej (lub zapobiegania).
Przedstawione schematy szpitalnej etiologii zapalenia płuc są raczej ogólne. Dane dotyczące sytuacji epidemiologicznej (dominującej mikroflory) w danej instytucji mogą być decydujące dla identyfikacji prawdopodobnych patogenów.
Etiologia aspiracyjnego zapalenia płuc (zarówno nabytego w społeczności, jak i szpitala) charakteryzuje się udziałem beztlenowych beztlenowców w „czystej formie” lub w połączeniu z tlenową mikroflorą gram-ujemną. Te mikroorganizmy zwykle powodują ciężkie i wczesne zniszczenie tkanki płucnej (ropień, zgorzel ropień).
Wreszcie zakażenie cytomegalowirusem, Pneumocystis carinii, grzyby chorobotwórcze, prątki gruźlicy oraz inne mikroorganizmy występujące w zapaleniu płuc o innej etiologii są zaangażowane w rozwój zapalenia płuc u osób z ciężkimi zaburzeniami immunologicznymi.
Terapia antybakteryjna
Ustalenie rozpoznania zapalenia płuc jest bezwarunkowym wskazaniem do przepisywania antybiotykoterapii. Ze względów praktycznych konieczne jest odróżnienie terapii empirycznej zapalenia płuc (o nieznanej etiologii) od leczenia zapalenia płuc o ustalonej etiologii. Pomimo faktu, że skuteczna etiologiczna szybka diagnoza zapalenia płuc jest obecnie nieobecna i w praktyce terapia etiotropowa prawie zawsze będzie empiryczna, rozważenie środków wyboru w leczeniu zapalenia płuc o znanej etiologii z metodologicznego punktu widzenia wydaje się właściwe.
Empiryczne planowanie terapii opiera się na prawdopodobnej etiologii zapalenia płuc i danych dotyczących skuteczności niektórych leków w zapaleniu płuc o znanej etiologii potwierdzonych w kontrolowanych badaniach klinicznych.
Antybakteryjna terapia zapalenia płuc o znanej etiologii
Tabela 1. Leki z wyboru w leczeniu zapalenia płuc o znanej etiologii
Antybakteryjna terapia zapalenia płuc w szpitalu
O artykule
Cytat: Nonikov V.E. Antybakteryjna terapia zapalenia płuc w szpitalu // BC. 2001. Nr 21. P. 923
Centralny Szpital Kliniczny Centrum Medyczne Prezydent Rosji UD
Niedawno w naszym kraju ustalona diagnoza zapalenia płuc stanowiła podstawę do pilnej hospitalizacji. W zmienionych warunkach społecznych i gospodarczych dokumenty regulacyjne Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej [4] przewidują hospitalizację pacjentów z zapaleniem płuc w wieku powyżej 70 lat, z nieskutecznym leczeniem ambulatoryjnym przez 3 dni, z ciężkim przebiegiem i poważnymi powikłaniami. Wskazaniem do hospitalizacji jest również obecność wielu wcześniejszych chorób, które mogą niekorzystnie wpływać na przebieg zapalenia płuc lub wymagają dodatkowej terapii. Wreszcie pacjenci z zapaleniem płuc mogą wymagać hospitalizacji ze względów społecznych.
Kryteria hospitalizacji pacjentów z zapaleniem płuc (załącznik do numeru porządkowego 300 Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z 09.10.98)
Wiek - cechy społeczne i kliniczne:
- Wiek powyżej 70 lat
- Leukopenia mniejsza niż 4,0 lub leukocytoza większa niż 20,0 x 1000 / µl
- Niedokrwistość (referencje hemoglobiny:
1. Nonikov V.E. Chemioterapia przeciwbakteryjna w pulmonologii // Lekarz - 2000. –10–– str. 12–14
2. Nonikov V.E. Pozaszpitalne zapalenie płuc // Consilium medicum. - 2000.– t. 2.– 10.– str. 366–400
3. Nonikov V.E. Empiryczna chemioterapia w zapaleniu płuc // Kreml - przesłanie kliniczne. - 2001.– 1.– str. 8–12
4. Standardy (protokoły) do diagnozowania i leczenia pacjentów z niespecyficznymi chorobami płuc (załącznik do porządku nr 300 Ministerstwa Zdrowia Publicznego Federacji Rosyjskiej). - M.– 1999.– Universum Publishing.
5. Yakovlev S.V. Chemioterapia przeciwbakteryjna - M. - Farmarus - 188 s.
6. Bartlett J. Zarządzanie infekcjami dróg oddechowych. - Lippincott Williams Wilkins - 1999. - 275 p.
7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics. - Lippincott Williams Wilkins - 2000. - 610 str.
Zapalenie płuc: terapia antybakteryjna
Opublikowano w czasopiśmie:
W świecie leków »» №1 1998 PROFESOR V.E. NONIKOV, SZEF PULMONOLOGII CENTRALNEGO SZPITALU KLINICZNEGO CENTRUM MEDYCZNEGO UD PREZYDENTA FEDERACJI ROSYJSKIEJ
Triumfalny sukces penicyliny był w dużej mierze spowodowany imponującym spadkiem śmiertelności w zapaleniu płuc. We współczesnej medycynie stosuje się szeroką gamę środków przeciwbakteryjnych, co teoretycznie zapewnia tłumienie wszelkich mikroorganizmów. Niemniej jednak praktyka kliniczna pokazuje, że podawanie antybiotyków nie jest absolutną gwarancją udanego leczenia. Nieudaną terapię antybiotykową można wyjaśnić zarówno obiektywnymi, jak i subiektywnymi powodami. Obiektywną rzeczywistością jest wzrost znaczenia epidemiologicznego wcześniej mało znanych patogenów zapalenia płuc, takich jak legionella, mykoplazma, chlamydia, pneumocysty, różne prątki ze szczególnym spektrum wrażliwości na antybiotyki. Poważnym problemem jest nabyta odporność na antybiotyki wielu mikroorganizmów. Wreszcie, wzrost liczby osób z obniżoną odpornością należy przypisać realiom współczesnego życia. Są to ludzie w starszym wieku, cierpiący na poważne choroby przewlekłe; pacjenci z nowotworami, cukrzycą, chorobami nerek i wątroby, alkoholikami i narkomanami; osoby otrzymujące kortykosteroidy i leki immunosupresyjne. Do przyczyn subiektywnych należą błędy w diagnostyce zapalenia płuc i taktyki terapii antybiotykowej.
Po ustaleniu rozpoznania zapalenia płuc lekarz powinien natychmiast określić program terapii przeciwbakteryjnej, co oznacza wybór antybiotyku pierwszego rzutu, jego dziennej dawki, sposobu podawania i częstotliwości podawania leku. W następnych dniach zostają rozwiązane pytania dotyczące stosowności korekty terapii przeciwbakteryjnej i optymalnego czasu jej stosowania. Dla pomyślnego wyboru antybiotyków pierwszego rzutu podstawowe znaczenie ma orientacja lekarza w sytuacji epidemiologicznej regionu, w tym informacje o najczęstszych patogenach zapalenia płuc i ich oporności na antybiotyki. Istotna poprawna ocena patologii tła, charakter poprzedniej terapii, cechy historii alergii i okoliczności zapalenia płuc. Niezwykle ważne jest posiadanie solidnej wiedzy na temat spektrum działania antybiotyków i charakterystyki ich stosowania. Wszyscy badacze krajowi wcześniej ignorowali problemy farmakoekonomiczne, ale zmienione warunki społeczno-ekonomiczne wymagają również uwzględnienia kosztów proponowanego leczenia.
Obecnie zapalenie płuc dzieli się na wspólnotowe i szpitalne. Ze względów praktycznych taki podział jest dość logiczny, ponieważ czynniki etiologiczne tego zapalenia płuc zwykle się różnią i dlatego wymagają odmiennego podejścia do leczenia.
Najczęstszymi bakteryjnymi patogenami pozaszpitalnego zapalenia płuc są pneumokoki, paciorkowce i hemofilne pałeczki. U młodych ludzi zapalenie płuc jest częściej powodowane przez monoinfekcję, a u osób w wieku powyżej 60 lat, skojarzenia patogenów, z których 3/4 jest reprezentowane przez kombinacje flory Gram-dodatniej i Gram-ujemnej. Częstość występowania mykoplazmy i chlamydiowego zapalenia płuc znacznie się różni (4–20%) w zależności od sytuacji epidemiologicznej. Mykoplazma i zakażenia chlamydiami są bardziej podatne na młodych ludzi.
Zapalenie płuc nazywane jest szpitalnym, rozwijając się dwa lub więcej dni po wejściu pacjenta do szpitala. Takie zapalenie płuc, w przeciwieństwie do nabytych przez społeczność, jest zwykle powodowane przez pałeczki gram-ujemne i gronkowce, często oporne na antybiotyki.
Aspiracyjne zapalenie płuc czasem komplikuje choroby, takie jak udary, alkoholizm, i jest zwykle spowodowane przez Gram-ujemną florę i / lub beztlenowce. Zapalenie płuc u osób z neutropenią i / lub na tle różnych niedoborów odporności może być spowodowane przez różne drobnoustroje Gram-dodatnie i Gram-ujemne (w tym warunkowo chorobotwórczą florę), grzyby i mykoplazmy. U pacjentów z zakażeniem HIV charakterystyczne są pneumocystyczne zapalenie płuc i mykobakterie.
Aby ustalić patogen, tradycyjnie należy przeprowadzić badanie bakteriologiczne plwociny. Ilościową ocenę mikroflory uważa się za konieczną, ponieważ stężenia ponad 1 miliona ciał drobnoustrojów w 1 ml plwociny mają znaczenie diagnostyczne. Określenie wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki pozwala nam zidentyfikować oporne szczepy, a wynikowy antybiogram służy dobrej pomocy klinicystom. Wiarygodność badań mikrobiologicznych wzrasta, jeśli czas od oddzielenia plwociny przed wysiewem w środę nie przekracza dwóch godzin, a usta są uprzednio wypłukane, co zmniejsza zanieczyszczenie plwociny przez florę górnych dróg oddechowych. Wyniki badania bakteriologicznego mogą być zniekształcone przez wcześniejsze leczenie przeciwbakteryjne. Dlatego najbardziej przekonujące dane dotyczące hodowli plwociny zostały pobrane przed rozpoczęciem leczenia. Niestety najczęściej badanie prowadzone jest na tle leczenia lub po nieudanej antybiotykoterapii w klinice, a mikroorganizmy niezwiązane z etiologią zapalenia płuc są uwalniane z plwociny. Główną wadą tej metody jest jej czas trwania - wyniki badań bakteriologicznych są znane nie wcześniej niż 3-4 dni, dlatego wybór antybiotyku pierwszego rzutu jest przeprowadzany empirycznie. Izolacja posiewu krwi jest najbardziej oparta na dowodach, jednak można ją uzyskać tylko przy zapaleniu płuc, postępując z bakteriemią. Badanie to jest jeszcze bardziej czasochłonne, końcowe wyniki są wydawane 10 dnia. Częstotliwość posiewów krwi, gdy hodowle krwi dla sterylności są wyższe, jeśli krew jest pobierana podczas chłodu i posiewy krwi są powtarzane. Naturalnie, przy pobieraniu krwi na tle terapii przeciwbakteryjnej, prawdopodobieństwo wydalania posiewu krwi jest zmniejszone. Przeprowadzone leczenie prawie nie wpływa na wyniki tak zwanych metod niekulturowych, dzięki którym rozumiemy definicję w surowicy antygenów patogenów i swoistych przeciwciał do nich za pomocą pośredniej reakcji immunofluorescencyjnej (RNIF) lub reakcji wiązania dopełniacza (RSC). Niektóre patogeny, których diagnoza kulturowa jest złożona (legionella, mykoplazma, chlamydia, wirusy) są najczęściej identyfikowane serologicznie. Identyfikacja antygenem jest uważana za jedną z najdokładniejszych metod diagnozy etiologicznej, porównywalnej z posiewem krwi. Przy ocenie miana swoistych przeciwciał, 4-krotna serokonwersja jest dowodem na to, że wzrost mian przeciwciał czterokrotnie w parach surowic pobranych w odstępach 10-14 dni. Zatem serotypowanie ma również istotną wadę, ponieważ pozwala na ustalenie diagnozy etiologicznej tylko retrospektywnie.
Szybkie metody obejmują oznaczanie antygenów plwociny lub rozmazów z błon śluzowych przy użyciu bezpośredniej immunofluorescencji (RIF). Nie należy lekceważyć metody przybliżonej - mikroskopii rozmazów plwociny barwionej przez Grama. Oczywiście tę metodę należy zastosować przed rozpoczęciem terapii antybiotykowej. W przypadku bakterioskopii w rozmazie plwociny można odróżnić pneumokoki, paciorkowce, gronkowce, hemofilne pałeczki i przynajmniej określić częstość występowania Gram-dodatniej lub Gram-ujemnej flory w plwocinie, która w rzeczywistości jest ważna dla wyboru antybiotyku pierwszego rzutu. Znaczące jest, że nawet przy zastosowaniu wszystkich kulturowych i niekulturowych metod, możliwe jest ustalenie etiologii zapalenia płuc tylko u połowy pacjentów, co często zdarza się retrospektywnie, a nie we wczesnych stadiach choroby. Po ustaleniu rozpoznania zapalenia płuc kolejnym logicznym krokiem jest przepisanie środków przeciwbakteryjnych. Z reguły w tej chwili nie ma wiarygodnych danych na temat czynników etiologicznych i prawie zawsze lekarz wybiera empirycznie antybiotyk pierwszego rzutu na podstawie własnego doświadczenia, sytuacji epidemiologicznej, cech klinicznych i zdjęcia rentgenowskiego choroby.
Pneumokokowe zapalenie płuc występuje najczęściej zimą i wczesną wiosną. Częstość występowania wyraźnie wzrasta podczas epidemii grypy. Ryzyko pneumokokowego zapalenia płuc jest wyższe u pacjentów z marskością wątroby, cukrzycą, niewydolnością nerek i chorobami krwi. Najczęściej dotyczy to dolnych i tylnych segmentów górnych płatów. Radiograficznie wyraźnie pokazuje, że pneumokokowe zapalenie płuc nie ma ograniczeń segmentowych. Choroba zwykle zaczyna się ostro z gorączką, strasznym chłodem, kaszlem ze skąpą plwociną i intensywnym bólem opłucnej. Wielu pacjentów wskazuje na wcześniejsze objawy infekcji wirusowej układu oddechowego. Kaszel jest początkowo nieproduktywny, ale wkrótce pojawia się plwocina o typowym „rdzawym” lub zielonkawym kolorze, czasem mieszana z krwią. Rozlana sinica i niewydolność naczyniowa często rozwijają się u pacjentów z ciężką chorobą niedokrwienną serca lub osób nadużywających alkoholu. Wyniki kliniczne typowe dla zapalenia płuc to skrócenie dźwięku udaru w strefie zapalenia płuc, oddychanie oskrzelowe, trzeszczenie i zwiększona bronchofonia. Najczęściej ujawniało się osłabione oddychanie i miejscowe mokre rzęsy. W wielu przypadkach słychać tarcie opłucnej. Częste powikłania w przeszłości: ropniak, zapalenie opon mózgowych, zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia - stały się niezwykle rzadkie. Jedna trzecia pacjentów ma wysiękowe zapalenie opłucnej. Radiologicznie wykryto naciek lobarny lub mnogodolevaya miąższu płucnego. W badaniu leukocytozy krwi obwodowej charakterystyczne jest przesunięcie wzoru w lewo.
Gronkowcowe zapalenie płuc często komplikuje infekcje wirusowe lub rozwija się u pacjentów hospitalizowanych, których oporność jest zaburzona przez poważną chorobę, zabieg chirurgiczny, kortykosteroid lub terapię cytostatyczną. Długi pobyt w szpitalu lub domu opieki zwiększa ryzyko zakażenia gronkowcem. Szczepy gronkowców szpitalnych są zwykle odporne na antybiotyki. Charakterystyczne dla gronkowcowego zapalenia płuc jest jego rozwój przez rodzaj wieloogniskowego ogniskowego zapalenia płuc z powstawaniem ropni okołoskrzelowych, które zwykle są łatwo odprowadzane. Początek choroby jest ostry: wysoka gorączka, powtarzające się dreszcze, duszność, ból opłucnej, kaszel z ropną plwociną, krwioplucie. Dane fizyczne obejmują objawy konsolidacji tkanki płucnej, oskrzelowe lub osłabione oddychanie, obszary wilgotnych i suchych rzęs oraz zwykle oznaki wysięku opłucnowego. Oddech amfory jest słyszalny nad dużymi ropniami. Zapalenie płuc jest często skomplikowane przez zapalenie opłucnej. Wysięk może być surowiczy, surowiczy krwotoczny lub ropny.
Nabyte przez społeczność gronkowcowe zapalenie płuc może być stosunkowo łagodne bezobjawowe i korzystne, ale mimo to powstaje ropnie. Gronkowcowe zapalenie płuc w szpitalu z reguły przyjmuje przebieg septyczny, ale rzadko jest powikłane zapaleniem opłucnej. Bakteriemia występuje u prawie 40% pacjentów. Wieloogniskowe zmiany naciekowe, zaokrąglone cienie lub ropnie z określeniem radiologicznym. W badaniu krwi obwodowej najczęściej ujawnia się leukocytoza z przesunięciem w lewo od formuły.
Zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella rozwija się głównie u mężczyzn w wieku powyżej 60 lat, a najczęściej u osób nadużywających alkoholu. Czynnikami predysponującymi są także przewlekłe niespecyficzne choroby płuc i cukrzyca. Klebsiella często powoduje szpitalne zapalenie płuc. Choroba zaczyna się ostro od prostracji, uporczywej gorączki, bólu podczas oddychania, ciężkiej duszności, sinicy. Flegma jest zwykle galaretowata, ropna, czasami zmieszana z krwią. Dreszcze nie są częste. U wielu pacjentów rozwija się niewydolność naczyniowa. Częściej dotykają tylnych części górnych płatów lub dolnych płatów. Zwykle prawostronne zapalenie płuc. Charakteryzuje się rozwojem rozległej martwicy z powstaniem dużego ropnia płuc. Objawy fizyczne są powszechne w uszczelnianiu miąższu płucnego: skrócenie dźwięku udaru, oddychanie oskrzelowe i zwiększona mowa szeptana. Najczęstsze są lokalne rzędy. Rzadko występują komplikacje pozapłucne: zapalenie osierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie żołądka i jelit, uszkodzenie skóry i stawów. Badanie rentgenowskie ujawnia nacieki płatowe lub ogniskowe miąższu płucnego i zwykle jamy dużych ropni. Obraz leukocytów jest typowy dla bakteryjnego zapalenia płuc: leukocytoza, neutrofilia, przesunięcie kłute.
U osób starszych częste zapalenie płuc wywołane przez pałeczki hemophilus. Często rozwijają się na tle przewlekłego zapalenia oskrzeli u pacjentów z udarem mózgu lub długotrwale unieruchomionych. Takie zapalenie płuc czasami rozwija się stopniowo i przebiega bezobjawowo. Przebieg choroby jest zwykle charakterystyczny dla bakteryjnego zapalenia płuc i może być powikłany tworzeniem się ropnia. Infiltracja określona radiologicznie jest ograniczona do segmentów, rzadko akcji (akcji). Jamy ropnia nie są często wykrywane. Podczas badań krwi obwodowej ujawnia się leukocytoza z przesunięciem formuły w lewo.
Zapalenie Mycoplasma w kubku rozwija się u młodych osób. Ich częstotliwość może się znacznie różnić w zależności od sytuacji epidemiologicznej. Częste centra rodzinne. Zwierzęta mogą tolerować infekcję mykoplazmą. Obraz kliniczny zapalenia płuc wywołanego mykoplazmą ma pewne cechy kliniczne. Często występuje okres prodromalny w postaci zespołu oddechowego, złego samopoczucia. Rozwój zapalenia płuc jest szybki, czasem stopniowy z pojawieniem się gorączki lub stanu podgorączkowego. Dreszcze i duszność nie są charakterystyczne. Bóle opłucnowe, trzeszczenie i oznaki konsolidacji tkanki płucnej (skrócenie dźwięku perkusji, oddychanie oskrzelowe) z reguły są nieobecne. Kaszel zwykle nieproduktywny lub z wydzieleniem skąpej plwociny śluzowej. Podczas osłuchiwania słychać suche i / lub miejscowe wilgotne rzędy. Wysięk opłucnowy jest niezwykle rzadki. Ropień nie ma miejsca. Objawy pozapłucne są charakterystyczne: bóle mięśni (zwykle bóle mięśni pleców i ud), obfite pocenie się, silne osłabienie. Zauważono niewielką leukocytozę lub leukopenię, formuła leukocytów z reguły nie ulega zmianie. Czasami rejestruje się umiarkowaną niedokrwistość. Posiewy krwi są sterylne, a plwocina nie ma znaczenia. Podczas badania rentgenowskiego zmiany naciekowe są rzadkie, często ujawniają zwiększony wzorzec płuc.
Zapalenie mykoplazmy charakteryzuje się dysocjacją objawów: prawidłową formułą leukocytów i plwociną śluzową z wysoką gorączką; ciężkie poty i silne osłabienie z niską gorączką lub normalną temperaturą ciała.
Częstość występowania chlomidianowego zapalenia płuc wzrosła w ciągu ostatnich dwóch lat. Częściej są narażeni na ludzi w młodym i średnim wieku. Choroba często zaczyna się od zespołu oddechowego, suchego kaszlu, zapalenia gardła, złego samopoczucia. Rozwój podostrego zapalenia płuc z pojawieniem się dreszczy i wysokiej gorączki. Kaszel szybko staje się produktywny po oddzieleniu ropnej plwociny, a czasami plwocina nie jest oddzielana przez cały okres choroby. Kiedy osłuchiwanie we wczesnych stadiach słucha się trzeszczenia, bardziej stabilnym objawem są miejscowe wilgotne rzęski. Gdy płatowe zapalenie płuc determinuje skrócenie dźwięku udaru, oddychanie oskrzelowe, zwiększoną oskrzela. Chlamydialne zapalenie płuc może być powikłane zapaleniem opłucnej, które objawia się charakterystycznymi bólami opłucnej, hałasem tarcia opłucnej, aw obecności wysięku - klinicznymi i radiologicznymi objawami opłucnej. U niektórych pacjentów zapalenie zatok jest wykrywane klinicznie i radiograficznie. Radiograficznie zaznaczone infiltracyjne zmiany objętości z segmentu do udostępnienia. Przypadki ropnia nie są opisane. Infiltracja ma często charakter okołooskrzelowy. W badaniu krwi obwodowej często zaznaczono leukocytozę i neutrofilię, czasami formuła leukocytów nie ulega zmianie.
Zapalenie płuc Legionella obserwuje się we wszystkich grupach wiekowych i rozwija się zarówno jako część epidemii epidemii, jak i w postaci sporadycznych przypadków. Patogen jest dobrze zachowany w wodzie. Epizody ambulatoryjne legionellozy są powszechne jesienią, a ogniska szpitalne częściej występują u osób otrzymujących kortykosteroidy i cytostatyki. Epidemiologicznie część zapalenia płuc Legionella jest związana z klimatyzacją. Okres inkubacji wynosi od 2 do 10 dni. Choroba zaczyna się od osłabienia, senności, gorączki. Na początku choroby większość pacjentów ma suchy kaszel, jedna trzecia z nich ma bóle opłucnej. W kolejnych dniach oddziela się ropną plwocinę, czasami występuje krwioplucie. Wszystkie objawy zapalenia płuc są klinicznie określone: oddychanie oskrzelowe, trzeszczenie, wzmocniona bronchofonia, miejscowe wilgotne rzędy. Z uszkodzeniami płatów i wysiękiem opłucnowym - skrócenie dźwięku perkusji. Często występuje względna bradykardia, czasami niedociśnienie tętnicze. Objawy pozapłucne są charakterystyczne: dyskomfort w jamie brzusznej, biegunka, ból głowy, senność. Niektóre objawy pozapłucne są związane z bakteriemią Legionella. Opisano przypadki odmiedniczkowego zapalenia nerek, zapalenia zatok, paraproctitis, zapalenia trzustki, ropnia mózgu. Zapalenie osierdzia i zapalenie wsierdzia są niezwykle rzadkie. Dane radiologiczne są zróżnicowane. Na początku choroby typowe są ogniskowe nacieki, które postępują i konsolidują się. Nacieki przylegające do opłucnej mogą przypominać zawał płucny. Jedna trzecia pacjentów radiologicznie ujawniła wysięk opłucnowy. Być może powstawanie ropni płucnych wśród danych laboratoryjnych charakteryzuje się leukocytozą z przesunięciem neutrofilowym, hiponatremią.
Te cechy kliniczne są charakterystyczne dla zapalenia płuc wywołanego monokulturą różnych czynników. Cechy te mogą zostać usunięte w zapaleniu płuc spowodowanym przez skojarzenie mikroorganizmów lub występujące w tle poważnych wcześniejszych chorób.
Zatem kliniczne rozpoznanie zapalenia płuc opiera się na: ostrym początku choroby, gorączce, dreszczach, kaszlu, plwocinie, bólu opłucnej, zadyszce, zatruciu, splątaniu i wykryciu lokalnych wilgotnych i / lub suchych rzęs podczas badania, skracając dźwięk perkusji. Obecność trzeszczenia, oddychania oskrzelowego i wykrywalnego radiograficznie nacieku są najbardziej wiarygodnymi dowodami rozpoznania zapalenia płuc.
W praktyce klinicznej ważne jest rozróżnienie ciężkiego zapalenia płuc, które obejmuje (8) następujące sytuacje kliniczne:
- obustronne, wielolekowe lub ropnie zapalenie płuc;
- szybki postęp procesu (wzrost strefy infiltracji o 50% lub więcej) w ciągu 48 godzin obserwacji;
- ciężka niewydolność oddechowa;
- ciężka niewydolność naczyniowa wymagająca stosowania wazopresorów przez ponad 4 godziny;
- leukopenia mniejsza niż 4,0 lub hiperleukocytoza większa niż 20,0 x 1000 / μl;
- skąpomocz lub objawy ostrej niewydolności nerek.
W leczeniu zapalenia płuc u pacjentów w podeszłym wieku i starczych często konieczne jest uwzględnienie obserwowanego zmniejszenia czynności nerek, które może zmienić farmakokinetykę leków. U osób starszych częściej obserwuje się powikłania terapii farmakologicznej, które obejmują nie tylko efekty alergiczne i toksyczne, ale także nadkażenie i upośledzoną odporność komórkową.
Pierwszym krokiem w leczeniu zapalenia płuc jest zawsze decyzja o rozpoczęciu terapii antybiotykowej. Wybór środków przeciwbakteryjnych o ustalonej etiologii (6) zapalenia płuc można określić biorąc pod uwagę najskuteczniejsze antybiotyki dla danej flory (Tabela 1).
Tabela 1. Wybór antybiotyku ze znanym czynnikiem sprawczym zapalenia płuc
Antybiotykoterapia zapalenia płuc
Najczęstsze patogeny
Łagodne zapalenie płuc u pacjentów poniżej 60 lat bez chorób towarzyszących
Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae
Amoksycylina doustnie lub
(Hemomycyna) doustnie 1
Fluorochinolony oddechowe (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) wewnątrz 2
Łagodne zapalenie płuc u pacjentów w wieku 60 lat i starszych
lub z chorobami towarzyszącymi
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Amoksycylina / klawulanian (Panklav) wewnątrz lub aksetyl cefuroksymu wewnątrz
Fluorochinolony oddechowe (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) wewnątrz
Choroby współistniejące wpływające na etiologię i rokowanie zapalenia płuc (POChP, cukrzyca, przewlekła niewydolność serca, marskość wątroby, nadużywanie alkoholu, uzależnienie od narkotyków)
1 - Antybiotyki makrolidowe z ulepszonym
właściwości farmakokinetyczne (klarytromycyna, roksytromycyna, azytromycyna,
spiramycyna). Makrolidy są lekami z wyboru w podejrzewanych nietypowych przypadkach
etiologia zapalenia płuc (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).
2 - Doksycyklina może być przepisana, jeśli podejrzewa się atypową etiologię zapalenia płuc i należy wziąć pod uwagę wysoki poziom jej oporności.
Hemomitsin (azithromycin) - antybiotyk makrolidowy, jeden z mechanizmów
ma zahamować syntezę kwasu rybonukleinowego na etapie wydłużania
wrażliwe mikroorganizmy. Wiąże się odwracalnie z podjednostką 505 rybosomów, która
prowadzi do blokowania reakcji transpeptydazy lub translokacji. Ma szerokie spektrum aktywności przeciwdrobnoustrojowej, w tym patogeny Gram-dodatnie i Gram-ujemne zakażeń dróg oddechowych, promieniowców, prątków, nietypowych patogenów zapalenia płuc. Okres półtrwania leku wynosi 68 godzin (znacznie więcej niż erytromycyny i klarytromycyny).
Pozajelitowe podawanie antybiotyków w warunkach ambulatoryjnych nie ma
zalety dowodowe w stosunku do ustnych. U młodych pacjentów (młodszych niż 60 lat) z
przy braku istotnych chorób towarzyszących, ceftriakson lub
penicylina benzylowa prokaina / m. Ceftriakson jest zalecany u pacjentów w wieku 60 lat i starszych.
(Hazaran) w / m. Być może połączenie tych leków z makrolidami lub doksycykliną.
Jak działa terapia antybakteryjna w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc?
Antybakteryjna terapia pozaszpitalnego zapalenia płuc jest obecnie jedną z najbardziej skutecznych metod eliminowania patogennej mikroflory z głębokich tkanek płuc i oskrzeli, a czasami z błony dziewiczej. Według statystyk około 75% przypadków antybiotyków przypisuje się chorobom zakaźnym układu oddechowego. Warto zauważyć, że zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych chorób układu oddechowego, które najczęściej rozwijają się na tle zmiany chorobowej z mikroflorą bakteryjną, dlatego bardzo ważne jest, aby wybrać odpowiednie leki, aby wyeliminować jeden lub inny rodzaj mikroorganizmu.
Biorąc pod uwagę, że antybakteryjne leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc, które jest przepisywane przez lekarzy nawet w łagodniejszych postaciach choroby, doprowadziło do pojawienia się bakterii opornych na leki, obecnie większość pulmonologów nalega na zmianę podejścia do terapii przeciwbakteryjnej zapalenia płuc, co wskazuje, że recepta powinna być bardziej racjonalnym.
Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc
Po dokładnym zbadaniu przyczyn rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc stwierdzono, że zapalenie płuc tego typu najczęściej wynika z rozprzestrzeniania się mikroflory z tzw. Niesterylnych górnych dróg oddechowych, czyli mikrospirania treści nosowo-gardłowej do układu oddechowego układu oddechowego.
Aspiracja zainfekowanej zawartości nosogardzieli do części płucnych układu oddechowego jest jednym z głównych mechanizmów rozprzestrzeniania się mikroflory, co może powodować zapalenie płuc. W rzadkich przypadkach możliwa jest hematogenna metoda rozprzestrzeniania się patogennej mikroflory. Spośród wielu różnych mikroorganizmów, które żyją w nosogardzieli, tylko nieliczni są w stanie wywołać rozwój zapalenia płuc. Najczęstsze pozaszpitalne zapalenie płuc rozwija się, gdy tkanka płuc jest uszkodzona przez takie mikroorganizmy jak:
- pneumokoki;
- paciorkowce;
- mykoplazma;
- Klebsiella;
- chlamydia;
- legionella;
- enterokoki;
- gronkowiec;
- pałeczka hemofilna;
- Staphylococcus aureus.
Inne patogeny zapalenia płuc są dość rzadkie. Ponadto, w niektórych przypadkach nie jest możliwe określenie rodzaju patogenu nawet przy prowadzeniu plwociny z bakterii. Racjonalna terapia przeciwbakteryjna pozaszpitalnego zapalenia płuc wymaga szeregu badań w celu zidentyfikowania czynnika sprawczego, ponieważ tylko w tym przypadku lekarz prowadzący może wybrać najbardziej bezpieczne i skuteczne antybiotyki.
Antybiotyki do leczenia
Biorąc pod uwagę, że bezmyślne stosowanie antybiotyków może nie tylko powodować pojawienie się nowych szczepów patogennych mikroorganizmów, ale także powodować znaczne szkody dla ciała pacjenta, wielu lekarzy zauważa, że możliwe jest stosowanie tak silnych leków tylko po wszechstronnej ocenie stanu ludzkiego. Rzecz w tym, że w przypadku łagodnej choroby tej choroby można ją całkowicie wyeliminować bez użycia środków przeciwbakteryjnych.
Zatem antybiotyki powinny być przepisywane nie tylko na podstawie specyficznej patogennej mikroflory, ale także na nasilenie pozaszpitalnego zapalenia płuc. Obecnie istnieje wiele rodzajów antybiotyków, z których niektóre mają szerokie spektrum działania, podczas gdy inne mogą być używane do identyfikacji jednego lub innych patogenów procesu zapalnego w płucach. Do najczęściej stosowanych antybiotyków w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc należą:
- Klarytromycyna.
- Amoksycylina.
- Ampicylina.
- Oksacylina.
- Penicylina benzylowa.
- Cefuroksym.
- Ceftriakson.
- Cefaclor
- Cefazolina.
- Cefotaksym.
- Erytromycyna.
- Spiramycyna.
- Azytromycyna
- Cyprofloksacyna.
- Ryfampicyna.
- Midecamycin.
- Doksycyklina
Wybór leków i opracowanie ich schematu może być wykonane wyłącznie przez wykwalifikowanego lekarza. Podczas antybakteryjnego leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc konieczne może być wielokrotne zastępowanie leków, jeśli czynnik wywołujący chorobę wykazuje oznaki lekooporności.
Wybór leków
Pomimo faktu, że istnieje wiele odmian antybiotyków, które można stosować w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc, należy pamiętać, że skuteczność leku zależy od rodzaju mikroorganizmu, który wywołał proces zapalny w tkance płucnej.
W domu nie jest możliwe samodzielne określenie, które rodzaje organizmów wywołały zapalenie płuc, więc niemożliwe jest wybranie najbardziej akceptowalnego rodzaju antybiotyków.
Po potwierdzeniu laboratoryjnymi metodami zapalenia płuc wywołanymi przez pneumokoki, z reguły terapię stosuje się z lekami związanymi z aminopenicylinami i benzylopenicylinami.
Biorąc pod uwagę farmakologiczne właściwości różnych leków należących do tych grup, amoksycylina jest bardziej korzystna niż ampicylina, ponieważ lek ten jest lepiej wchłaniany przez ściany przewodu pokarmowego. W przypadku opornych form pneumokokowych można skutecznie stosować antybiotyki makrolidowe, w tym erytromycynę i azytromycynę. Antybiotyki fluorochinolonowe do infekcji pneumokokowych z reguły nie są stosowane ze względu na ich małą siłę działania w odniesieniu do tych mikroorganizmów.
Wraz z rozwojem zapalenia płuc na tle uszkodzenia tkanek płuc hemofilnym prętem, aminopenicyliny są zwykle stosowane jako terapia medyczna. Jeśli pacjent potwierdzi szczepy Hemophilus bacillus, które są oporne na standardową terapię przeciwbakteryjną, można przepisać cefalosporyny drugiej generacji w celu zahamowania wzrostu liczby patogennej mikroflory. Ponadto, antybiotyki należące do kategorii fluorochinolonów mogą być skutecznie stosowane, ponieważ hemofilne pałeczki rzadko wykazują wyraźną oporność na nie. Makrolidy w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez hemofilne pałeczki, co do zasady, nie są używane ze względu na ich niski efekt.
Przy potwierdzaniu pozaszpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez Staphylococcus aureus, z reguły przepisuje się tak zwane najnowsze „chronione” aminopenicyliny, jak również cefalosporyny pierwszej lub drugiej generacji. Przy mniej powszechnym zapaleniu płuc wywołanym przez chlamydie i mykoplazmę skuteczne są antybiotyki tetracyklinowe i makrolidy. Te patogeny rzadko nabierają odporności na prezentowane antybiotyki, ale jeśli takie zjawisko występuje, można dodatkowo stosować antybiotyki należące do grupy fluorochinolonów.
W leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez legionellę stosuje się z reguły lek taki jak erytromycyna, ale można stosować inne antybiotyki należące do grupy makrolidów. Ponadto leczenie makrolidami można uzupełnić ryfampicyną. Ponadto, przy zapaleniu płuc wywołanym przez Legionella, fluorochinolony, ofloksacyna i cyprofloksacyna są dość skuteczne.
Gdy wykryte zostanie zapalenie płuc wywołane przez enterobakterie, zazwyczaj przepisywane są cefalosporyny trzeciej generacji, ale możliwe są różne schematy leczenia i selekcja antybiotykowa, ponieważ te mikroorganizmy szybko stają się oporne na leczenie przeciwbakteryjne.
Większość pacjentów woli przyjmować antybiotyki w postaci tabletek, ponieważ ta metoda podawania leku jest najwygodniejsza. W rzeczywistości antybiotyki można podawać nie tylko doustnie, ale także pozajelitowo, to znaczy dożylnie. Z reguły w nieskomplikowanych przypadkach zapalenia płuc u pacjentów w wieku od 14 do 45 lat przepisywane są leki przeciwbakteryjne w postaci tabletek. W przypadkach, w których występuje powikłane zapalenie płuc lub inne choroby płuc potwierdzone, że zapalenie płuc jest śmiertelne, można wskazać dożylne antybiotyki.
Ponadto wskazaniem do dożylnego podawania antybiotyków może być wiek pacjenta, ponieważ niemowlęta i osoby w podeszłym wieku, zwłaszcza ci, którzy doświadczyli udaru i są stale zmuszani do pozostania w łóżku, mogą wyrządzić znaczną szkodę przy przyjmowaniu antybiotyków w postaci tabletek. Faktem jest, że u osób należących do tej kategorii bierzemy antybiotyki w postaci tabletek, które mogą powodować zaburzenia przewodu pokarmowego. W niektórych przypadkach dozwolone jest stopniowe leczenie przeciwbakteryjne w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc, w którym antybiotyki są najpierw podawane dożylnie, a po osiągnięciu pewnej dodatniej dynamiki może nastąpić zmiana na pigułki. Główne objawy, które umożliwiają przejście z podawania pozajelitowego antybiotyków na podawanie doustne, obejmują następujące objawy pozytywnej dynamiki:
- zmniejszona intensywność kaszlu;
- zmniejszenie ilości plwociny;
- zmniejszona duszność;
- normalizacja temperatury ciała.
W większości przypadków, nawet u pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc, przejście z podawania pozajelitowego na doustne podawanie antybiotyków jest możliwe w ciągu 2-3 dni po rozpoczęciu leczenia.
Czas trwania terapii
Pomimo faktu, że stosowanie antybiotyków w większości przypadków rozwoju zapalenia płuc u osób w różnym wieku jest w pełni uzasadnioną metodą leczenia, to jednak leki te są dość agresywne i powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością. Jeśli występuje nieskomplikowana postać zapalenia płuc, zaleca się stosowanie terapii antybiotykowej przez około 3-4 dni, aż do normalizacji temperatury ciała pacjenta. W przyszłości możesz odmówić przyjmowania antybiotyków i używać tylko leków niezbędnych do usuwania plwociny, eliminacji kaszlu i innych objawów objawowych.
Jednocześnie z zapaleniem płuc wywołanym przez mykoplazmę, chlamydię i Legionellę, antybiotykoterapia, ze względu na ryzyko nawrotu infekcji, powinna trwać co najmniej 2-3 tygodnie, w zależności od postaci choroby. Tylko lekarz prowadzący może dokładnie określić wymagany czas trwania leczenia antybiotykami na podstawie badań klinicznych, więc nawet po pojawieniu się widocznej poprawy, pacjent musi przystąpić do procedur kontrolnych w celu wyjaśnienia stanu płuc i skorygowania ogólnego schematu terapii lekowej.
Leczenie zapalenia płuc - terapia antybakteryjna
Wybór rozpoczętej antybiotykoterapii u pacjentów ambulatoryjnych
Zalecenia dotyczące empirycznego leczenia zapalenia płuc u pacjentów ambulatoryjnych przedstawiono w tabeli 11.
Wśród pacjentów, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie, istnieją 2 grupy różniące się strukturą etiologiczną i taktyką terapii przeciwbakteryjnej pozaszpitalnego zapalenia płuc (VP).
U pacjentów z pierwszej grupy odpowiedni efekt kliniczny można uzyskać stosując leki doustne.
Aminopenicyliny, w tym chronione (amoxiclav), są zalecane jako środki z wyboru. Jako alternatywne środki zaleca się stosowanie fluorochinolonów układu oddechowego, a także antybiotyków makrolidowych. Makrolidy należy przepisywać w przypadku nietolerancji antybiotyków beta-laktamazowych lub jeśli podejrzewa się atypową etiologię choroby (mykoplazma, chlamydia).
U pacjentów z drugiej grupy odpowiedni efekt kliniczny można również uzyskać przepisując doustne antybiotyki. Jednakże, ponieważ prawdopodobieństwo roli etiologicznej drobnoustrojów gram-ujemnych u tych pacjentów wzrasta, zaleca się stosowanie jako leków pierwszego rzutu chronionych aminopenicylin lub cefalosporyn pokoleń II-III.
Możliwe jest przeprowadzenie terapii skojarzonej z beta-laktamami i makrolidami w związku z częstą mykoplazmą i chlamydią etiologii zapalenia płuc. Alternatywą dla tej kombinacji jest stosowanie fluorochinolonów o zwiększonej aktywności przeciw pneumokokom (lewofloksacyna, moksyfloksacyna).
Tabela 11. Antybakteryjna terapia zapalenia płuc u pacjentów ambulatoryjnych
Określenie nasilenia i wyboru rozpoczęcia antybiotykoterapii u hospitalizowanych pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc
Po przyjęciu pacjenta do szpitala szpitalnego konieczne jest przede wszystkim określenie ciężkości stanu pacjenta i podjęcie decyzji o miejscu jego leczenia (oddział terapeutyczny lub oddział intensywnej opieki medycznej i oddział intensywnej terapii).
Izolacja pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc w oddzielnej grupie jest niezwykle ważna, biorąc pod uwagę wysoki poziom śmiertelności, często obecność u tych pacjentów ciężkich chorób współistniejących, zwłaszcza etiologii choroby i specjalnych wymagań dotyczących terapii antybiotykowej. W pozaszpitalnym zapaleniu płuc niezwykle ważne jest przeprowadzenie szybkiej oceny ciężkości stanu pacjentów w celu identyfikacji pacjentów wymagających pilnej intensywnej opieki.
Ciężkie CAP obejmują zwykle przypadki choroby wymagające leczenia na OIOM-ie. Jednakże definicja ta nie do końca dokładnie opisuje ten stan, ponieważ w różnych krajach występują zwykle różnice w kryteriach hospitalizacji pacjentów z patologią oskrzelowo-płucną na OIT. Dokładniejsza jest następująca definicja ciężkiego ip.
Ciężka CAP jest szczególną postacią choroby o różnej etiologii, objawiającą się ciężką niewydolnością oddechową i (lub) objawami ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego, charakteryzującą się złym rokowaniem i wymagającą intensywnej terapii.
Kryteria ciężkiego przebiegu EP przedstawiono w tabeli 12.
Obecność każdego z tych kryteriów znacznie zwiększa ryzyko niekorzystnego wyniku choroby.
W przypadku klinicznych lub laboratoryjnych objawów ciężkiej CAP lub objawów ciężkiej sepsy wskazane jest leczenie pacjenta na OIT.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, bakterie Gram-ujemne powodują najczęstszą ciężką CAP. Wraz z tym podaje się dane, że w 30% pozaszpitalnego ciężkiego zapalenia płuc S. pneumoniae jest wydzielane, aw 15% - Legionella.
Tabela 12. Kryteria ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc
M.J. Fine i in. analizowano śmiertelność w pozaszpitalnym zapaleniu płuc, w zależności od izolowanego patogenu (Tabela 13).
Tabela 13. Śmiertelność w pozaszpitalnym zapaleniu płuc
Dlatego S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa najczęściej prowadzą do ciężkiego przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc.
Wybór antybiotykoterapii na pierwszym etapie opiera się na empirycznym podejściu do wyjaśnienia etiologii choroby, ponieważ opóźnienie przepisywania antybiotyków już przez 8 godzin prowadzi do znacznego wzrostu śmiertelności.
U pacjentów hospitalizowanych występuje cięższy przebieg EP, dlatego zaleca się rozpoczęcie terapii antybiotykami podawanymi pozajelitowo (zwykle dożylnie). Po 3-4 dniach leczenia, gdy osiągnięty zostanie efekt kliniczny (normalizacja temperatury ciała, zmniejszenie nasilenia zatrucia i innych objawów choroby), możliwe jest przejście z podawania pozajelitowego na doustne antybiotyk aż do zakończenia pełnego cyklu antybiotykoterapii.
Pierwszy etap antybiotykoterapii powinien obejmować najczęstsze czynniki sprawcze ciężkiej CAP - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (beta-laktamy lub fluorochinolony), a także Legionella pneumophila i inne atypowe patogeny (makrolidy lub fluorochinolony). We wszystkich zaleceniach zagranicznych i krajowych wstępny schemat terapii antybiotykowej zakłada przepisywanie cefalosporyny III generacji do podawania pozajelitowego w połączeniu z pozajelitowym podawaniem antybiotyków makrolidowych lub inhibitora chronionej aminopenicyliny w połączeniu z antybiotykiem makrolidowym.
Obecnie możliwa jest monoterapia: w kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano, że fluorochinolony oddechowe o zwiększonej aktywności przeciw pneumokokom (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gatifloksacyna) nie są gorsze pod względem skuteczności od standardowej kombinacji beta-laktamu z makrolidem w ciężkim pozaszpitalnym zapaleniu płuc. Stosowanie wczesnych fluorochinolonów (ciprofloksacyny i innych) jest nieuzasadnione ze względu na ich niską aktywność wobec najczęstszego patogenu, S. pneumoniae.
Reżim dawkowania leków przeciwbakteryjnych w leczeniu ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc powinien być również ściśle znormalizowany (Tabela 14).
Czas trwania antybiotykoterapii ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc wynosi od 10 do 14 dni, przy ustalonej etiologii zapalenia płuc u nogi, 21 dni. W przypadku gronkowcowego zapalenia płuc lub zapalenia płuc, powikłanego zniszczeniem lub tworzeniem ropnia, czas trwania leczenia powinien wynosić 14–21 dni.
Schemat dawkowania antybiotyków dla CAP przedstawiono w tabeli 15.
Tabela 14. Program empirycznej antybiotykoterapii ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc
Tabela 15. Schemat dawkowania głównych leków przeciwbakteryjnych dla pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych
Zalecenia dotyczące leczenia pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc
Zalecenia dotyczące empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej szpitalnego zapalenia płuc (NP) są do pewnego stopnia warunkowe. Planowanie takiej terapii powinno opierać się na lokalnych danych dotyczących struktury etiologicznej zakażeń szpitalnych w tym konkretnym oddziale i częstotliwości rozprzestrzeniania się oporności na antybiotyki wśród głównych patogenów.
Wybierając lek przeciwbakteryjny do rozpoczęcia leczenia empirycznego, należy wziąć pod uwagę czynniki wpływające na etiologię choroby. W szpitalnym zapaleniu płuc w oddziałach ogólnych czynniki te obejmują przede wszystkim czas i ciężkość choroby, poprzednią terapię antybiotykową, obecność chorób współistniejących. Biorąc pod uwagę te czynniki, sformułowano ogólne zalecenia dotyczące wyboru wstępnego schematu terapii antybiotykowej dla NP w oddziałach terapeutycznych i chirurgicznych (Tabela 16).
Zalecane schematy terapii antybakteryjnej NP nie są dogmatyczne i trwałe.
Głównymi czynnikami sprawczymi szpitalnego zapalenia płuc są tlenowe bakterie Gram-ujemne i gronkowce. Wcześniej aminoglikozydy (gentamycyna, amikacyna itp.) Były przepisywane w celu wywarcia wpływu na te mikroorganizmy Obecnie, jak widać z tabeli 16, cefalosporyny trzeciej generacji (ceftazydym, cefotaksym, cefoperazon itp.) Są lekami z wyboru, które są bardziej aktywne na gram-ujemnych flora i gronkowiec i nie mają oto- i nefrotoksyczności.
Rezerwowym lekiem stosowanym w leczeniu szpitalnego zapalenia płuc jest cefepim - cefalosporyny czwartej generacji, które wykazują wysoką naturalną aktywność wobec wielu drobnoustrojów gram-ujemnych (w tym Pseudomonas aeruginosa), a także ziarniaki Gram-dodatnie (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).
W przeciwieństwie do innych cefalosporyn, przenika lepiej i szybciej przez zewnętrzną błonę bakterii Gram-ujemnych, indukuje w mniejszym stopniu in-laktamazy chromosomalne i wykazuje dobrą odporność na nie.
W związku z tym kliniczne szczepy oporności na cefepim enterobakterii rozwijają się wolniej niż cefalosporyny trzeciej generacji. Zwykle jest przepisywany dożylnie 2 g co 12 godzin.
Tabela 16. Program empirycznej antybiotykoterapii NP w biurach ogólnych
Natura patogenów zależy w dużej mierze od warunków występowania szpitalnego zapalenia płuc, a na zwykłych oddziałach zapalenie płuc jest częściej wywoływane przez enterobakterie (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) i gronkowce, rzadko pneumokoki. W tych przypadkach przepisano cefalosporyny z pokolenia II-III, połączenie oksacyliny (kloksacylina, dikloksacylina) z gentamycyną lub innymi aminoglikozydami (amikacyna, tobramycyna, kanamycyna).
W przypadku zapalenia płuc na oddziałach intensywnej opieki medycznej, oddziałach intensywnej opieki medycznej, jak również u intubowanych pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej i poddawanych wielokrotnej bronchoskopii, oprócz wymienionych powyżej patogenów, bakterie z rodzaju Pseudomonas, które obejmują w szczególności pałeczkę błękitną, często działają jako czynnik etiologiczny.
W tych przypadkach lekami z wyboru są cefalosporyny czwartej generacji, odporne na działanie bakterii Gram-ujemnych γ-laktamaz. Skuteczne są również karbenicylina (2-4 g co 4-6 godzin domięśniowo lub dożylnie), tikarcylina (1-2 g co 4-6 godzin domięśniowo lub dożylnie), piperacylina (2-4 g 4-6 razy) dożylnie lub domięśniowo) i imipenem / cilastatin (0,5 g co 6 godzin dożylnie lub 0,5-0,75 g domięśniowo 2 razy dziennie), które w ciężkich przypadkach stosuje się w połączeniu z aminoglikozydami lub cefalosporynami III generacja, a przy nieskuteczności tej kombinacji dodaje trzeci składnik - dioksydynę.
Tikarcylina jest półsyntetyczną penicyliną o szerokim spektrum działania, ale ma bardziej wyraźny wpływ na bakterię Puspacillus niż karbenicylina i piperacylina. Azklocylina, mezlocylina i fluorochinolony są bardzo aktywne przeciwko bakteriom Gram-ujemnym, w tym bakterii pseudomonas.
W etiologii aspiracyjnych zapalenia płuc, które często obserwuje się u pacjentów z upośledzoną świadomością i zaburzeniami neurologicznymi, oprócz enterobakterii, pseudomonas pałeczek i gronkowca, uczestniczą beztlenowce Gram-dodatnie i Gram-ujemne. W tych przypadkach cefalosporyny czwartej generacji lub aminoglikozydy w połączeniu z metronidazolem mają najbardziej wyraźny efekt (0,5 g 3 razy dziennie doustnie lub 0,5 g dożylnie). Skuteczne są również azklocylina, mezlocylina i piperacylina w połączeniu z metronidazolem. W przypadku braku powyższych antybiotyków można przepisać klindamycynę (linkomycyna), wankomycynę.
Z uwagi na fakt, że patogeny szpitalnego zapalenia płuc są często oporne na naturalne antybiotyki, fluorochinolony (ofloksacyna, pefloksacyna lub cyprofloksacyna), które najpierw podaje się pozajelitowo, są coraz częściej stosowane w leczeniu i kończą leczenie przyjmując lek doustnie. Augmentin, amoxiclav, unazin są bardzo skuteczne.
Optymalny antybiotyk do leczenia ciężkiego szpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez Gram-ujemną lub mieszaną (Gram-ujemną i Gram-dodatnią) florę, w tym florę obejmującą Staphylococcus aureus i beztlenowce, uważa się za imipenem / cilastatynę. Ustalono, że imipenem ma najbardziej uniwersalne spektrum działania, które obejmuje ogromną większość patogennych mikroorganizmów; ponadto, ze względu na niezwykłą pozycję stereo łańcucha bocznego, jest on dobrze chroniony przed działaniem beta-laktamazy drobnoustrojowej, w związku z czym drobnoustroje rzadko rozwijają oporność na imipenem / cilastatynę.
Istotne cechy etiologii mają zapalenie płuc, rozwinięte u pacjentów z ciężkimi chorobami somatycznymi. Zapalenie płuc u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i rozstrzeniami oskrzeli jest częściej spowodowane przez pneumokoki lub paciorkowce w połączeniu z florą Gram-ujemną, w szczególności z hemofilnym pałeczkiem. Leki z wyboru w tych przypadkach to generacja ampicyliny i cefalosporyny II (cefaklor, cefamandol), uzasadnione jest również stosowanie chloramfenikolu.
Związki gram-dodatniej i gram-ujemnej flory są charakterystyczne dla zapalenia płuc, które rozwinęło się u pacjentów w podeszłym wieku i starczych z cukrzycą, ciężką niewydolnością serca i nerek. W tych przypadkach preferowana jest ampicylina (1-2 g domięśniowo lub dożylnie co 4-6 godzin) lub amoksycylina (0,75 g dożylnie co 8 godzin), która jest bliska ampicylinie w spektrum przeciwbakteryjnym, ale ma bardziej wyraźny efekt bakteriobójczy aktywność.
Jeszcze skuteczniejsze kombinacje półsyntetycznych penicylin z kwasem klawulanowym lub sulbaktamem: augmentin (amoxiclav) 1,2 g dożylnie co 6 godzin, unazin, timentin. Przepisuje się również azklocylinę, mezlocylinę, ampioki, a przy braku działania tych leków cefalosporyny pokoleń II-III, fluorochinolony. Ważne jest, aby pamiętać, że penicylina i makrolidy w wtórnym zapaleniu płuc, zwłaszcza opracowane na tle przewlekłych nieswoistych chorób płuc, są często nieskuteczne.
Etiologia zapalenia płuc u pacjentów z urazem oparzeniowym i poddawanych operacjom klatki piersiowej, jamy brzusznej i dróg moczowych jest najczęściej związana z bakteriami Gram-ujemnymi, zwłaszcza z pałeczkami pyocyjanowymi, często w połączeniu z Gram-dodatnią florą (gronkowce, paciorkowce, pneumokoki). W tej sytuacji leczenie rozpoczyna się od półsyntetycznych penicylin o szerokim spektrum działania (karbenicylina, ampicylina, augmentina itp.). Alternatywą dla tych antybiotyków są cefalosporyny III generacji i przy braku efektu, co zwykle wiąże się z opornością na wiele mikroflory, fluorochinolonów oddechowych.
U pacjentów z ciężkim pierwotnym lub wtórnym niedoborem odporności, w tym u pacjentów z rakiem otrzymujących leki cytotoksyczne i ogromne dawki glikokortykosteroidów, w zakażeniu HIV w etiologii zapalenia płuc, oprócz bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatniej flory kokosowej, najważniejsze są pneumocysty, cytomegalowirus i różne grzyby ( Candida, Aspergillus).
Leczenie rozpoczyna się od antybiotyków nowych pokoleń (augmentina, cefalosporyny III-IV pokolenia). Baktrim, ryfampicyna, gentamycyna są zalecane do ekspozycji na pneumocystę. Połączenie amfoterycyny B z ketokonazolem stosuje się jako leki przeciwgrzybicze. Augmentin, cefalosporyny III-IV generacji, aminoglikozydy są przepisywane w leczeniu zapalenia płuc, które rozwinęło się na tle neutropenii.
Z reguły terapia NP ma charakter kombinowany, stosuje się jednocześnie 2-4 leki aktywne przeciwko patogenom Gram-ujemnym i Gram-dodatnim.
Zalecamy następujące kombinacje środków przeciwbakteryjnych u pacjentów z NP:
- imipenem, 0,5 g dożylnie po 6 godzinach lub meropenem, 1 g IV do 8 godzin + wankomycyna (15 mg / kg po 12 godzinach);
- Cefalosporyny III generacji o aktywności anty-purpurazy (ceftazydym 2 g i / w po 8 h, cefoperazon 2 g i / v po 6 h) + amikacyna 15 mg / kg i / v po 24 h + klindamycyna 0,9 g i / w 8 godzin + wankomycyna 15 mg / kg co 12 godzin
- Cefalosporyny IV generacji (cefepim 2 g IV przez 12 h) + klindamycyna 0,9 g IV przez 8 h + wankomycyna 15 mg / kg po 12 godzinach.
- zabezpieczone penicyliny (piperacylina / tazobaktam 4,5 g IV przez 6 h lub tikarcylina / klawulanian 3,1 g IV przez 4 h) + fluorochinolony (cyprofloksacyna 400 mg IV / 12 h) lub amikacyna 15 mg / kg dożylnie po 24 godzinach + wankomycyna 15 mg / kg po 12 godzinach.
Czas trwania terapii antybiotykowej
Czas trwania terapii antybiotykowej wynosi średnio 10-15 dni. Zwiększa się w przypadkach, gdy konieczne jest wybranie antybiotyku zgodnie z wynikami działania klinicznego i danymi laboratoryjnymi u pacjentów w podeszłym wieku i starczych z ciężkimi chorobami współistniejącymi, w obecności powikłań, jak również w legionella, mykoplazmie, chlamydiach i gronkowcowym zapaleniu płuc, w którym czas trwania leczenia wynosi około 3-4 tygodni.
Kryteriami anulowania terapii antybiotykowej są:
- obecność normalnej temperatury ciała przez 3-4 dni (temperatura ciała poniżej 37,5 ° C);
- brak niewydolności oddechowej (częstość oddechów 9 / l, neutrofile poniżej 80%);
- eliminacja zmian naciekowych na rentgenogramie.
Nieuzasadniony wzrost czasu trwania leczenia antybiotykami zwiększa prawdopodobieństwo uczulenia pacjentów, przyczynia się do aktywacji oportunistycznej flory i rozwoju nadkażenia.
Podsumowując, przedstawiamy kilka ogólnych zasad antybiotykoterapii zapalenia płuc.
Ogólne zasady leczenia przeciwbakteryjnego zapalenia płuc
1. Terapia przeciwbakteryjna powinna rozpocząć się natychmiast po rozpoznaniu.
2. Konieczne jest poznanie skutków ubocznych stosowanych antybiotyków i zminimalizowanie możliwości ich wystąpienia u pacjenta. W szczególności u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby przepisuje się antybiotyki, biorąc pod uwagę specyfikę ich eliminacji z organizmu.
3. Do leczenia konieczne jest stosowanie preparatów bakteriobójczych. Przed wizytą typowe sulfonamidy, tetracykliny i inne środki bakteriostatyczne nie są zalecane w przypadku typowego zapalenia płuc w domu, ponieważ w przypadku tych leków często obserwuje się oporność na pneumokoki, paciorkowce i prątki hemofilne.
4. W przypadku zapalenia płuc bez specjalnych wskazań nie zaleca się stosowania aspiryny, analgenu i innych leków przeciwgorączkowych ze względu na ich niekorzystny wpływ na stan immunologiczny. Na tle stosowania tych leków antybiotyki są mniej skuteczne, a zapalenie płuc staje się podatne na przedłużony przebieg i często powoduje komplikacje.
5. Jednoczesne stosowanie leków bakteriobójczych i bakteriostatycznych, takich jak penicylina i sulfonamidy, penicylina i tetracyklina, nie jest zalecane.
6. Leki przeciwdrobnoustrojowe powinny być podawane w wystarczających dawkach iz niezbędną częstotliwością podawania, co jest określone przez okres półtrwania leku. Najlepszą metodą wyboru skutecznej dawki jest oszacowanie minimalnego stężenia hamującego (MIC) leku dla danego patogenu. W celu skutecznego leczenia stężenie antybiotyku we krwi powinno być 2-3 razy wyższe niż IPC. Dawki zalecane przez farmakopeę zapewniają wytworzenie takiego właśnie stężenia leku. Zmniejszenie częstości podawania, takie jak wprowadzenie penicyliny w warunkach ambulatoryjnych 2-3 razy dziennie, nie zapewnia osiągnięcia wymaganego stężenia antybiotyku w organizmie.
7. Podczas przeprowadzania leczenia przeciwbakteryjnego konieczne jest co 2-3 dni, aw przypadku ciężkiego zapalenia płuc codziennie oceniaj jego skuteczność zgodnie z danymi klinicznymi i, jeśli to konieczne, zmień antybiotyk. Aby wybrać antybiotyk, konieczne jest również zastosowanie laboratoryjnych metod identyfikacji patogenu i określenie jego wrażliwości na antybiotyki.
8. W zapaleniu płuc stosuje się różne metody podawania antybiotyków. W ciężkich przypadkach choroby leczenie, jeśli to możliwe, rozpoczyna się od dożylnego podania antybiotyku, łącząc go z podawaniem domięśniowym. Stosowanie antybiotyku w środku jest preferowane na ostatnim etapie leczenia. Z gronkowcowym zniszczeniem płuc, rozwojem zapalenia płuc na tle ropnego zapalenia oskrzeli i przedłużonym zapaleniem płuc, stosuje się również drogi wewnątrzoskrzelowe.
9. Niezbędne jest natychmiastowe anulowanie antybiotyku, stopniowe zmniejszanie dawki leku przyczynia się do rozwoju odporności patogenów.
10. W razie potrzeby wznowienie leczenia przeciwbakteryjnego nie jest zalecane do stosowania leku, który był stosowany we wczesnych stadiach choroby.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.