Opublikowano w czasopiśmie:
Medycyna dla wszystkich Nr 2 (17), 2000 - »» MIKROBIOLOGIA KLINICZNA I TERAPIA ANTYMIKROBIOLOGICZNA
A.I. SYNOPALNIKOV, MD, profesor, Zakład Terapii. TERAPIA PRZECIWBAKTERYJNA
Według współczesnych danych, około 75% wszystkich recept na antybiotyki dotyczy zakażeń górnych (zapalenie ucha, zapalenie zatok, zapalenie gardła) i niższych (zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc) zakażeń dróg oddechowych. W związku z tym niezwykle ważne jest opracowanie podejścia do racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej zakażeń układu oddechowego, zwłaszcza zapalenia płuc, jako patologii o największym znaczeniu medycznym i społecznym.
Zapalenie płuc jest ostrą chorobą zakaźną o głównie etiologii bakteryjnej, charakteryzującą się ogniskową zmianą w obrębie dróg oddechowych płuc z wysiękiem pęcherzykowym, wykrywaną przez obiektywne i rentgenowskie badanie, wyrażoną w różnym stopniu przez reakcję gorączkową i zatrucie.
Klasyfikacja
Obecnie, z klinicznego punktu widzenia, klasyfikacja zapalenia płuc jest najkorzystniejsza, biorąc pod uwagę warunki, w których choroba się rozwinęła, cechy zakażenia tkanki płucnej i stan reaktywności immunologicznej pacjenta. Odpowiednie uwzględnienie tych czynników ułatwia orientację etiologiczną lekarza w większości przypadków choroby.
Zgodnie z tą klasyfikacją rozróżnia się następujące rodzaje zapalenia płuc:
- nabyte przez społeczność (nabyte poza szpitalem) zapalenie płuc (synonimy: dom, pacjent ambulatoryjny);
- zapalenie płuc szpitalne (nabyte w szpitalu) (szpitalne zapalenie płuc jest kompleksem objawowym charakteryzującym się pojawieniem się 48 godzin lub więcej po hospitalizacji nowego nacieku płucnego w połączeniu z danymi klinicznymi potwierdzającymi jego zakaźny charakter (nowa fala gorączki, ropna plwocina, leukocytoza itp.) oraz z wyłączeniem zakażeń, które były w okresie inkubacji, kiedy pacjent został przyjęty do szpitala (synonimy: szpital, szpital);
- aspiracyjne zapalenie płuc;
- zapalenie płuc u pacjentów z ciężkimi wadami układu odpornościowego (wrodzony niedobór odporności, zakażenie HIV, jatrogenna immunosupresja).
Główne patogeny pozaszpitalnego zapalenia płuc
Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc jest związana głównie z prawidłową mikroflorą „niesterylnych” części górnych dróg oddechowych (aspiracja (mikroaspiracja) zawartości jamy ustnej i gardła jest główną drogą zakażenia oddechowych części płuc, a zatem głównego patogenetycznego mechanizmu zapalenia płuc, zarówno nabytego w społeczności, jak i szpitala). rozwój zapalenia płuc - wdychanie aerozolu mikrobiologicznego, krwiotwórcze rozprzestrzenianie się patogenu, bezpośrednie rozprzestrzenianie się infekcji z sąsiadujących chorób te tkaniny są mniej istotne). Spośród wielu gatunków mikroorganizmów zasiedlających górne drogi oddechowe, tylko nieliczne, które mają zwiększoną wirulencję, są zdolne do wywołania odpowiedzi zapalnej podczas penetracji dróg oddechowych płuc, nawet przy minimalnym zakłóceniu mechanizmów ochronnych. Lista typowych bakteryjnych patogenów pozaszpitalnego zapalenia płuc jest przedstawiona w tabeli. 1
Tabela 1 Struktura etiologiczna pozaszpitalnego zapalenia płuc
Pneumokoki (Streptococcus pneumoniae) pozostają najczęstszym czynnikiem sprawczym pozaszpitalnego zapalenia płuc. Dwa inne często wykrywane patogeny - M. pneumoniae i C. pneumoniae - są najbardziej istotne u ludzi młodych i w średnim wieku (do 20-30%); ich etiologiczny „wkład” w starszych grupach wiekowych jest skromniejszy (1-3%). L.pneumophila jest rzadkim patogenem pozaszpitalnego zapalenia płuc, ale zapalenie płuc Legionella zajmuje drugie miejsce po pneumokokach pod względem śmiertelności tej choroby. H.influenzae często powoduje zapalenie płuc u palaczy i pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli / przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (rzadko inni członkowie rodziny Enterobacteriaceae) są nieistotnymi patogenami zapalenia płuc, z reguły u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka (cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, niewydolność nerek, wątroby itp.). S. aureus - najprawdopodobniej kojarzy rozwój pozaszpitalnego zapalenia płuc z tym patogenem u osób starszych, narkomanów, pacjentów cierpiących na grypę itp.
Niezwykle ważne jest nasilenie pozaszpitalnego zapalenia płuc w łagodnym i ciężkim (kryteria ciężkiego zapalenia płuc: ogólny poważny stan pacjenta (sinica, splątanie, majaczenie, temperatura ciała> 39 dg); ostra niewydolność oddechowa (duszność - liczba oddechów> 30 / min, przy oddychaniu spontanicznym - pO2 20 * 10 9 / l lub leukopenii 9 / l, obustronnym lub wielopłatkowym naciekaniu płuc, kawitacji, masywnym wysięku opłucnowym, azocie mocznikowym> 10,7 mmol / l)). Wśród czynników sprawczych nieciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc dominują S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae i H.influenzae, podczas gdy rzeczywistymi czynnikami sprawczymi ciężkiego zapalenia płuc wraz z pneumokokami są L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Racjonalna terapia przeciwbakteryjna pozaszpitalnego zapalenia płuc
1. Aktywność antybiotykowa przeciwko głównym patogenom
Jako leki z wyboru podaje się antybiotyki, przeznaczone zarówno do podawania doustnego, jak i do podawania pozajelitowego. Ich cel zależy od ciężkości pozaszpitalnego zapalenia płuc.
Jeśli leczenie jest możliwe w warunkach ambulatoryjnych (pozaszpitalnego zapalenia płuc), należy preferować przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych.
S. pneumoniae. Penicylina benzylowa i aminopenicyliny są standardem w antybiotykoterapii przeciw pneumokokom. Zgodnie z właściwościami farmakokinetycznymi amoksycylina jest korzystniejsza niż ampicylina (2 razy lepiej wchłaniana z przewodu pokarmowego). Antybiotyki beta-laktamowe innych grup nie przekraczają wskazanych leków w zakresie aktywności przeciw pneumokokowej. Wybór antybiotyku w leczeniu zakażenia pneumokokami opornymi na penicylinę nie został jeszcze w pełni rozwiązany. Zgodnie z ograniczonymi dostępnymi danymi, benzylopenicylina i aminopenicyliny zachowują skuteczność kliniczną w zakażeniach wywołanych przez umiarkowanie oporne i oporne na penicyliny pneumokoki, jednak możliwe jest, że stosowanie cefalosporyn trzeciej generacji (cefotaksym, ceftriakson) jest w takich przypadkach preferowane. Zgodnie z wynikami poszczególnych badań oporność pneumokoków na penicylinę i inne beta-laktamy nie stanowi istotnego problemu dla Rosji.
Ostre ogniskowe zmiany w częściach oddechowych płuc o charakterze niezakaźnym, pochodzenia naczyniowego, jak również indywidualne wysoce zakaźne infekcje (dżuma, dur brzuszny, grypa, nosacizna itp.) I gruźlica są wykluczone z zapalenia płuc.
Pozaszpitalne zapalenie płuc, etiologia i leczenie (s. 1 z 2)
Zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych ostrych chorób, jest grupą o różnej etiologii, patogenezie, cechach morfologicznych ostrych chorób zakaźnych (głównie bakteryjnych) charakteryzujących się ogniskowymi uszkodzeniami części oddechowych płuc z obowiązkową obecnością wysięku wewnątrzpęcherzykowego.
Pozaszpitalne zapalenie płuc (synonimy: dom, pacjent ambulatoryjny) to ostra choroba, która występuje w warunkach nabytych przez społeczność, której towarzyszą objawy infekcji dolnych dróg oddechowych (gorączka, kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność) oraz „świeże” ogniskowe i naciekowe zmiany w płucach przy braku oczywistej diagnostyki alternatywy.
Przyczynami rozwoju reakcji zapalnej w regionach oddechowych płuc może być zmniejszenie skuteczności mechanizmów obronnych organizmu lub duża dawka mikroorganizmów i / lub ich zwiększona wirulencja. Aspiracja zawartości ustnej części gardła jest główną drogą zakażenia regionów oddechowych płuc, a zatem głównym patogenetycznym mechanizmem zapalenia płuc. W normalnych warunkach na przykład wiele mikroorganizmów
Streptococcus pneumoniae może skolonizować część ustną gardła, ale dolne drogi oddechowe pozostają sterylne. Na przykład w przypadku uszkodzenia mechanizmów samooczyszczania drzewa tchawiczo-oskrzelowego, na przykład z wirusowym zakażeniem dróg oddechowych, powstają korzystne warunki dla rozwoju zapalenia płuc. W niektórych przypadkach niezależnym czynnikiem patogenetycznym może być ogromna dawka mikroorganizmów lub przenikanie do części oddechowych płuc, nawet pojedynczych wysoce zjadliwych mikroorganizmów, które są odporne na działanie mechanizmów obronnych organizmu, co również prowadzi do rozwoju zapalenia płuc.
Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc jest bezpośrednio związana z prawidłową mikroflorą, zasiedlającą górne drogi oddechowe. Spośród wielu mikroorganizmów tylko kilka ze zwiększoną wirulencją jest zdolnych do wywołania odpowiedzi zapalnej po uwolnieniu do dolnych dróg oddechowych.
Takimi typowymi patogenami pozaszpitalnego zapalenia płuc są:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Nietypowe mikroorganizmy mają pewne znaczenie w etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc, chociaż trudno jest ustalić ich dokładne znaczenie etiologiczne:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mykoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Typowe, ale rzadkie czynniki wywołujące pozaszpitalne zapalenie płuc obejmują:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, rzadziej inne enterobakterie.
- Streptococcus pneumoniae jest najczęstszym czynnikiem wywołującym pozaszpitalne zapalenie płuc u osób we wszystkich grupach wiekowych.
Lekami z wyboru w leczeniu pneumokokowego zapalenia płuc są antybiotyki beta-laktamowe - penicylina benzylowa, aminopenicyliny, w tym te chronione; pokolenie cefalosporyn II-III. Nowe fluorochinolony (lewofloksacyna, moksyfloksacyna) są również bardzo skuteczne. Antybiotyki makrolidowe (erytromycyna, roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, spiramycyna, midekamycyna) i linkozamidy mają wystarczająco wysoką aktywność przeciw pneumokokom i skuteczność kliniczną. Niemniej jednak antybiotyki makrolidowe dla tego zapalenia płuc są środkami pomocniczymi dla nietolerancji beta-laktamów.
- Haemophilus influenzae jest klinicznie znaczącym czynnikiem sprawczym zapalenia płuc, zwłaszcza u palaczy i pacjentów z POChP (przewlekłą obturacyjną chorobą płuc). Aminopenicyliny (amoksycylina), aseptyczne aminopenicyliny (amoksycylina / klawulanian), cefalosporyny pokoleń II-IV, karbapenemy, fluorochinolony (wczesne - cyprofloksacyna, newloksacyna, ilefacyna i cefalosporyny mają nową naturalną aktywność;
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae i Mycoplazma pneumoniae są zwykle łagodne. Mycoplasma zapalenie płuc - częściej u osób poniżej 40 lat. Środkami do wyboru w leczeniu tego zapalenia płuc są makrolidy i doksycyklina. Nowe fluorochinolony są również bardzo skuteczne.
- Legionella pneumophila - zazwyczaj charakteryzuje się ciężkim przebiegiem. Lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia płuc Legionella są antybiotyki makrolidowe (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna). Wczesne i nowe fluorochinolony są również bardzo skuteczne.
- Staphylococcus aureus jest rzadkim patogenem pozaszpitalnego zapalenia płuc, ale jego znaczenie wzrasta u osób starszych, u osób przyjmujących narkotyki, nadużywających alkoholu, po cierpieniu na grypę. Lekami z wyboru w przypadku gronkowcowego zapalenia płuc są oksacylina, amoksycylina / klawulanian, cefalosporyny, fluorochinolony są również skuteczne.
- Klebsiella pneumoniae i inne enterobakterie są bardzo rzadkimi patogenami pozaszpitalnego zapalenia płuc, mają znaczenie etiologiczne tylko w niektórych kategoriach pacjentów (podeszły wiek, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, marskość wątroby). Cefalosporyny z pokolenia III-IV, karbapenemy i fluorochinolony mają najwyższą naturalną aktywność przeciwko tym patogenom.
Podejrzenie zapalenia płuc powinno wystąpić, jeśli u pacjenta występuje gorączka w połączeniu z dolegliwościami kaszlu, duszności, plwociny i / lub bólu w klatce piersiowej. Pacjenci często skarżą się na brak motywacji, zmęczenie, silne pocenie się, zwłaszcza w nocy.
Objawy zapalenia płuc, takie jak ostra gorączka, ból w klatce piersiowej itp. może być nieobecny - zwłaszcza u osłabionych pacjentów i osób starszych.
Przy łagodnym zapaleniu płuc leczenie antybiotykami można zakończyć po osiągnięciu stabilnej temperatury ciała w ciągu 3-4 dni. Przy takim podejściu czas trwania leczenia wynosi zazwyczaj 7-10 dni. W przypadku danych klinicznych i / lub epidemiologicznych dotyczących mykoplazmy lub etiologii chlamydii zapalenia płuc czas trwania leczenia powinien wynosić 14 dni. Dłuższe cykle antybiotykoterapii są wskazane w przypadku gronkowcowego zapalenia płuc lub wywoływane przez Gram-ujemne enterobakterie od 14 do 21 dni. W odniesieniu do zapalenia płuc Legionella czas trwania antybiotykoterapii wynosi 21 dni. W pozaszpitalnym zapaleniu płuc niezwykle ważne jest przeprowadzenie szybkiej oceny ciężkości stanu pacjentów w celu identyfikacji pacjentów wymagających intensywnej opieki w nagłych wypadkach. Wybór pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc w oddzielnej grupie jest niezwykle ważny, biorąc pod uwagę wysoki poziom śmiertelności, obecność z reguły u pacjentów z ciężką patologią tła, zwłaszcza
etiologia choroby i specjalne wymagania dotyczące terapii antybiotykowej.
Późna diagnoza i opóźniony początek antybiotykoterapii (ponad 8 godzin) prowadzi do gorszego rokowania choroby.
Niestety, zapalenie płuc może mieć różne powikłania, takie jak:
-wysięk opłucnowy
-opłucna ropniakowa (nagromadzenie ropy w jamie opłucnej)
-zniszczenie / ropienie tkanki płucnej (tworzenie ograniczonych ubytków w tkance płucnej)
- ostra niewydolność oddechowa
- zakaźny wstrząs toksyczny
- sepsa
-zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego (choroba serca)
- zapalenie nerek (choroba nerek) i inne.
Gdy zapalenie płuc jest konieczne do przeprowadzenia diagnostyki różnicowej z chorobami takimi jak:
- gruźlica płuc
- nowotwory (pierwotny rak płuc, przerzuty dooskrzelowe, gruczolak oskrzeli, chłoniak)
-zator płucny i zawał płucny
- choroby immunopatologiczne (idiopatyczne zwłóknienie płuc, eozynofilowe zapalenie płuc, ziarniniak oskrzeli, zarostowe zapalenie oskrzelików ze zorganizowanym zapaleniem płuc, alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna, zapalenie płuc tocznia, układowe zapalenie naczyń)
-inne choroby / stany (zastoinowa niewydolność serca; lek (toksyczna) pneumopatia; aspiracja ciała obcego; sarkoidoza; proteinoza płucna; lipoidowe zapalenie płuc; okrągłe niedodma).
Przyczyny i objawy pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych
Pozaszpitalne zapalenie płuc jest ostrym zapaleniem płuc, które rozwija się w domu u ludzi, którzy nie odwiedzili instytucji medycznej. Czynnikiem sprawczym choroby są patogenne bakterie, grzyby lub wirusy. W niektórych przypadkach rozpoznaje się mieszany typ zakażenia. Pacjenci skarżą się na silny kaszel, duszność, hipertermię, ogólne złe samopoczucie.
Czynniki powodujące chorobę
Najczęściej występują w plwocinie pacjentów cierpiących na pozaszpitalne zapalenie płuc, pneumokoki, gronkowce, paciorkowce, chlamydię, mykoplazmę, hemofilię i pseudomonas sutum. Ale nie wszystkie mikroorganizmy mogą powodować rozwój ostrego procesu zapalnego. Ważną rolę odgrywa stan układu odpornościowego pacjenta, wiek i zjadliwość bakterii.
Do najczęstszych grzybiczych patogenów zapalenia płuc należą:
- histoplazmoza;
- kokcydia;
- Blastomycetes;
- parakokcydia.
Kiedy system obronny jest osłabiony, pneumocystis powoduje zapalenie płuc u osób zakażonych HIV. Przyczyna choroby może służyć jako infekcja pasożytnicza u psów, kotów: toksokaroza, dirofilarioza.
W okresie jesienno-zimowym rozpoznaje się pozaszpitalne zapalenie płuc, które wywołuje wirus:
- ospa wietrzna;
- Epstein-Barra;
- Coxsackie;
- koronawirus;
- Hantawirus
Grypa sezonowa może być skomplikowana przez poważne uszkodzenie dróg oddechowych i bakteryjne zapalenie płuc. W 40% przypadków nie można zidentyfikować patogenu.
Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc
Zapalenie płuc często rozwija się u osób z przewlekłymi chorobami górnych dróg oddechowych. Zagrożeni są palacze, pacjenci z obturacyjnym zapaleniem oskrzeli, rakiem, niewydolnością serca, nerek, ciężkim niedoborem odporności.
Małe dzieci poniżej 5 roku życia, pacjenci w podeszłym wieku, narkomani, alkoholicy, diabetycy są najbardziej podatni na rozwój pozaszpitalnego zapalenia płuc, jest to spowodowane słabym układem odpornościowym, obecnością współistniejących chorób. Proces zapalny w płucach często rozwija się po cierpieniu na patologie grypowe, oddechowe i wirusowe. Zakażenie następuje po inhalacji dużej liczby mikroorganizmów mających kontakt z klimatyzatorem, nawilżaczem powietrza, systemami chłodzenia wodą. W ten sposób najczęściej rozprzestrzenia się zapalenie płuc Legionella i Chlamydophila.
Czynniki wywołanego przez społeczność zapalenia płuc mogą przenikać do dróg oddechowych przez krwiopochodne z ognisk przewlekłej bakteriemii. Na przykład źródłem zakażenia mogą być septyczne zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie wsierdzia, próchnica zębów, zapalenie przyzębia.
Patogeny mogą przedostać się do płuc z pobliskich narządów (wątroby, trzustki), z otwartymi obrażeniami klatki piersiowej lub z aspiracji zawartości części ustnej gardła.
Klasyfikacja chorób
W zależności od wagi patologii są klasyfikowane:
- Łatwe - nie ma potrzeby hospitalizacji pacjenta.
- Średni stopień - pacjent powinien zostać umieszczony w szpitalu.
- Gdy zapalenie płuc jest ciężkie, osoba jest pilnie transportowana do szpitala i umieszczana na oddziale intensywnej opieki medycznej.
Biorąc pod uwagę patogenezę, wspólne jest pourazowe, pierwotne i wtórne zapalenie płuc, które rozwija się na tle chorób towarzyszących. Z natury kursu zdiagnozowano ostrą, przewlekłą i długotrwałą postać choroby. W tym drugim przypadku powrót do zdrowia nie następuje, 4 tygodnie po rozpoczęciu terapii antybiotykowej.
Klasyfikacja pozaszpitalnego zapalenia płuc, z uwzględnieniem etiologii:
- bakteryjny;
- grzybicze;
- wirusowy;
- alergiczny, zakaźny i alergiczny;
- mieszane
- niewyjaśniona etiologia.
W zależności od cech klinicznych i morfologicznych rozróżnia się miąższowe i śródmiąższowe zapalenie płuc. Porażka miąższu jest ogniskowa, lobarna lub uogólniona. W formie śródmiąższowej proces patologiczny wpływa na ściany pęcherzyków i tkanki łącznej miąższu, często dochodzi do nagromadzenia wysięku wewnątrz pęcherzyków.
Klasyfikacja według lokalizacji procesu zapalnego i stopnia:
- jednostronne lub obustronne zapalenie płuc;
- segmentowy - wpływa na jeden lub więcej obszarów płuc;
- lobar - oddaje cały udział;
- drenaż - powoduje scalenie małych ognisk w jedną dużą;
- całkowite zapalenie płuc jest zlokalizowane w całym płucu.
Jeśli choroba postępuje z naruszeniem pracy innych narządów wewnętrznych, mówią o skomplikowanym zapaleniu, w zlokalizowanym procesie diagnozują nieskomplikowaną patologię.
Obraz kliniczny
W pozaszpitalnym zapaleniu płuc pacjenci skarżą się na duszność, częsty kaszel, gorączkę, ból w klatce piersiowej, podwyższoną temperaturę ciała. Zespół bólowy jest zlokalizowany w obszarze ogniska zapalnego, czasem w nadbrzuszu pojawiają się nieprzyjemne odczucia. Dzieje się tak, gdy przepona jest podrażniona.
Kaszlowi towarzyszy plwocina, suche popędy przeszkadzają niemowlętom i osobom starszym. Na tle hipertermii często występują objawy zatrucia ogólnego:
- nudności;
- wymioty;
- zdenerwowany stołek;
- bóle mięśni i stawów.
U pacjentów w wieku powyżej 65 lat choroba może przebiegać bez gorączki i gorączki ze słabym kaszlem.
Prawostronne zapalenie płuc występuje częściej niż inne formy choroby, a dolny płat płuc jest dotknięty. Pacjenci nie mogą spać po dotkniętej chorobą stronie, zimny pot jest obficie wyemitowany, na ognisku rentgenowskim wykryto wiele ogniskowych nacieków.
Ciężkie zapalenie płuc powoduje dezorientację, rozwój niewydolności oddechowej, wstrząs septyczny, obniżenie ciśnienia krwi, tachykardię. Taki stan zagraża życiu, może prowadzić do śmierci, jeśli nie, pacjent nie zapewnia szybkiej pomocy.
W przypadku bakteryjnego zapalenia płuc objawy pojawiają się szybko przez 1-2 dni, w plwocinie wykrywane są zanieczyszczenia krwi („zardzewiały” kolor), temperatura wzrasta do 39,5 °. Wirusowemu zapaleniu płuc towarzyszy pojawienie się charakterystycznej wysypki na wargach w okolicy trójkąta nosowo-wargowego. Nietypowe patogeny powodują stopniowy postęp choroby.
Diagnostyka
Główną metodą diagnostyczną jest radiografia klatki piersiowej. Jeśli choroba jest wywoływana przez typowe patogeny, na zdjęciach widać ucisk płuca w płucach, bronchogramy powietrzne. Najczęściej występuje prawostronne lub lewostronne zapalenie płuc.
Gdy atypowa etiologia choroby zostanie zdiagnozowana, obustronne uszkodzenie ciała. W obu przypadkach większość pacjentów ujawnia zapalenie tkanek o niższym płacie. Staphylococci prowokują rozwój ropni, lokalizację wielu procesów patologicznych.
W przypadku zapalenia płuc o niższym płacie odnotowuje się uszkodzenie opłucnej, słychać tępe dźwięki perkusyjne i dźwięk tarcia. Pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej podczas inhalacji i kaszlu. Wraz z kumulacją wysięku opłucnowego zmniejsza się ból, ale objawy zatrucia nasilają się.
Dodatkowo wymagane testy:
- mocz;
- krew;
- badanie mikrobiologiczne składu plwociny.
Wypuszczenie Bakpoev jest konieczne, aby zidentyfikować rodzaj patogenu nabytego w społeczności i dobór antybiotyków, na które patogeny są najbardziej podatne. Jednak 10–30% nie może zbierać plwociny, ponieważ kaszel jest suchy. Wynik analizy może być niedoinformowany ze względu na rozpoczęte podawanie antybiotyków lub dodanie mikroflory ustno-gardłowej.
Leczenie narkotyków
Niezależnie od etiologii zapalenia płuc, terapia empiryczna jest przeprowadzana na początkowych etapach. Przy wyborze leków lekarz bierze pod uwagę nasilenie choroby, czynniki ryzyka, tolerancję na leki.
Leczenie przeciwbakteryjne chorób nabytych w społeczności rozpoczyna się od cefalosporyn w połączeniu z fluorochinolonami lub makrolidami. Jeśli przypuszczalnie czynnikami są legionella, dodaj kompleks Rifampicin.
W przypadku aspiracyjnego zapalenia płuc przepisano amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Zakażenie pneumokokami leczy się β-laktamami (Ceforuksim). Z mieszaną mikroflorą, antybiotyki o szerokim spektrum działania są przepisywane dożylnie i doustnie przeciw pneumokokowemu fluorochinolowi.
Przy łagodnym do umiarkowanego zapaleniu, antybiotyki są przyjmowane przed obniżeniem i normalizacją temperatury ciała, czas trwania leczenia wynosi 7–10 dni. W przypadku wykrycia zakażenia mykoplazmą lub chlamydią terapia jest dłuższa, pacjenci przyjmują leki przez 14 dni.
Gronkowcowe i nabyte przez społeczność dolne zapalenie płuc wywołane przez bakterie Gram-ujemne jest leczone przez 14-21 dni. Ważne jest, aby zidentyfikować i rozpocząć leczenie ciężkiego zapalenia płuc. Pacjenci są umieszczani na oddziale intensywnej opieki medycznej z powodu wysokiego ryzyka powikłań i śmierci.
Prognoza choroby i środki zapobiegawcze
W celu zapobiegania pozaszpitalnemu zapaleniu płuc stosuje się szczepionkę sprzężoną z pneumokokami. Szczepienia są przyznawane dzieciom w wieku od 2 miesięcy do 2 lat, dorosłym od 19 lat. PKV 13 można łączyć z niektórymi przewlekłymi patologiami, niedoborem odporności.
Pneumokokowa szczepionka polisacharydowa jest podawana pacjentom w wieku powyżej 65 lat, palaczom i innym zagrożonym pacjentom. Na prośbę osoby szczepienie można podawać z:
- pałeczki gołębie;
- ospa wietrzna;
- grypa sezonowa.
Powszechne środki zapobiegania obejmują odrzucanie złych nawyków, utrzymywanie zdrowego stylu życia, poprawę ciała, wzmocnienie układu odpornościowego. Zaleca się regularne ćwiczenia, stosowanie zrównoważonej diety, terminowe leczenie chorób układu oddechowego i zakaźnych.
Pozaszpitalne zapalenie płuc o łagodnym i umiarkowanym stopniu zaawansowania ma korzystne rokowanie. Prawdopodobieństwo śmiertelnego wyniku wzrasta wraz z ciężkim i długotrwałym stanem zapalnym. Niekorzystny wynik obserwuje się w 20–45% przypadków z obustronnym zapaleniem płuc. Prawdopodobieństwo rozwoju powikłań zależy od wieku pacjenta, stanu układu odpornościowego, prawidłowo przepisanego leczenia.
Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc
Spis treści
Pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP) jest ostrą chorobą zakaźną, która wystąpiła w warunkach ambulatoryjnych lub wystąpiła w ciągu pierwszych 48 godzin (2 dni) po hospitalizacji i objawiła się objawami zakaźnego uszkodzenia dolnych dróg oddechowych (kaszel, wytwarzanie plwociny, duszność, ból w klatce piersiowej, gorączka) i radiograficzne oznaki „świeżych” ogniskowych i naciekowych zmian w płucach przy braku oczywistej alternatywy diagnostycznej
EPIDEMIOLOGIA
Niestety nadal nie ma „złotego standardu” w diagnostyce i diagnostyce różnicowej pozaszpitalnego zapalenia płuc i innych (nie pneumonicznych) zakażeń nabytych w obrębie dolnych dróg oddechowych (INDP), których nie można zignorować, analizując indywidualne badania epidemiologiczne dotyczące częstości występowania INDP. Ponadto do chwili obecnej mamy ograniczone informacje na temat rozpowszechnienia nieciężkich form klinicznych INDP, ponieważ większość szacunków opiera się na analizie apelu ludności o opiekę medyczną.
Pomimo wielkich postępów we współczesnej medycynie - stosowania skutecznych szczepionek do zapobiegania i środków przeciwbakteryjnych do leczenia, częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc pozostaje wysoka w wielu krajach na całym świecie. Na przykład częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc w większości krajów wynosi 10–12 na 1000 ludności (najczęściej dotyczy dzieci poniżej 5 roku życia i osób powyżej 65 roku życia), a śmiertelność w przypadku zapalenia płuc wynosi 50–60 na 100 000 ludności USA i wynosi 6 -tym miejscem wśród przyczyn śmierci. Jeśli weźmiemy pod uwagę oficjalne statystyki Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej (Centralny Instytut Badawczy ds. Organizacji i Informatyzacji Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej) w 1999 r. Wśród osób w wieku powyżej 18 lat, odnotowano ponad 440 000 przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc (co stanowi 3,9%0). Oczywiste jest jednak, że liczby te nie odzwierciedlają prawdziwej częstości występowania, która według obliczeń sięga 14–15%0, a całkowita liczba pacjentów rocznie w Rosji przekracza 1 500 000 osób.
1. Narodowe Centrum Statystyki Zdrowia. Zdrowie, Stany Zjednoczone, 2006, z tabelą trendów w zdrowiu Amerykanów. Dostępne pod adresem: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, i in., Wytyczne dotyczące zakażeń układu oddechowego. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Etiologia i patogeneza pozaszpitalnego zapalenia płuc
Zapalenie płuc jest spowodowane przez różne patogeny. Tak więc z tkanki zmarłego pacjenta z zapaleniem płuc można wybrać do 100 gatunków mikroorganizmów, ale liczba patogenów wywołujących zapalenie płuc jest w rzeczywistości ograniczona.
Lokalna ochrona dróg oddechowych obejmuje czynniki mechaniczne (filtracja aerodynamiczna, rozgałęzienie oskrzeli, nagłośnia, kaszel i kichanie, ruchy oscylacyjne rzęsek nabłonka rzęskowego błony śluzowej oskrzeli), jak również mechanizmy niespecyficznej i swoistej odporności, które z kolei dzielą się na komórkowe i humoralne. Przyczynami namnażania czynnika zakaźnego w regionach oddechowych płuc może być zmniejszenie skuteczności mechanizmów ochronnych mikroorganizmu lub duża dawka mikroorganizmów i / lub ich zwiększona wirulencja.
Można wyróżnić cztery mechanizmy patogenetyczne, z różną częstotliwością powodującą rozwój zapalenia płuc:
• aspiracja wydzieliny z jamy ustnej i gardła. Mechanizm ten jest główną drogą zakażenia dolnych dróg oddechowych. U stosunkowo zdrowej osoby, w normalnych warunkach, część ustna gardła jest najczęściej skolonizowana przez Streptococcus pneumoniae, podczas gdy dolne części dróg oddechowych pozostają sterylne z powodu wielu mechanizmów ochronnych organizmu i układu oddechowego (odruch kaszlu, klirens śluzowo-rzęskowy, aktywność przeciwbakteryjna makrofagów, immunoglobulina wydzielnicza). W przypadku naruszenia systemów ochrony (na przykład w przypadku infekcji wirusowej dotykającej układ oddechowy lub w przypadku masowej reprodukcji Streptococcus pneumoniae) dolne drogi oddechowe są zakażone;
• wdychanie mikroorganizmów zawierających aerozol. Występuje znacznie rzadziej i zasadniczo ten mechanizm infekcji odgrywa ważną rolę, gdy jest zakażony takimi nietypowymi patogenami jak Legionella spp. i C. pneumoniae;
• krwiotwórcze rozprzestrzenianie się mikroorganizmów z pozapłucnego ogniska zakażenia (zapalenie wsierdzia zastawki trójdzielnej, septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicznych);
• bezpośrednie rozprzestrzenianie się infekcji z sąsiednich dotkniętych narządów (na przykład ropień wątroby) lub w wyniku infekcji w penetrujących ranach klatki piersiowej.
Pomimo znacznego postępu w dziedzinie mikrobiologii, możliwe jest ustalenie etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc tylko w 50% przypadków. W tych przypadkach, gdy patogen jest wysiewany (na przykład S. pneumoniae), nie można udowodnić, że był on przyczyną zapalenia płuc, ponieważ ten mikroorganizm może być po prostu „obserwatorem” procesu zakaźnego, a nie jego przyczyną. Z drugiej strony, ostatnio pojawiło się wiele nowych patogenów wywołujących zapalenie płuc (takich jak L. pneumophila, C. pneumoniae, koronawirus związany z SARS, Hantavirus itp.), Więc być może jeszcze nie zidentyfikowaliśmy wielu mikroorganizmów, które odpowiadają dla rozwoju zapalenia płuc.
Najczęstszymi patogenami pozaszpitalnego zapalenia płuc są:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila itp. (Rzadko).
Bardzo rzadko przyczyną pozaszpitalnego zapalenia płuc może być Pseudomonas aeruginosa (często u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli, mukowiscydozą).
Możliwe jest także połączenie S. pneumoniae z innymi patogenami, takimi jak M. pneumoniae / C. pneumoniae, które jest wykrywane u 3-40% pacjentów [3].
Etiologia pozaszpitalnego zapalenia płuc zależy w dużej mierze od wieku i obecności chorób współistniejących u pacjenta, a także od szeregu czynników. Tak więc u osób młodych i w średnim wieku dużą rolę odgrywają Mycoplasma pneumoniae i Chlamidia pneumoniae (20–30%), natomiast dla osób starszych ich etiologiczna rola jest nieznaczna. M. pneumoniae i C. pneumoniae charakteryzują się również łagodniejszym przebiegiem zapalenia płuc, podczas gdy wśród pacjentów wymagających leczenia na oddziale intensywnej terapii wzrasta rola patogenów, takich jak Legionella spp. I S. aureus oraz negatywnych enterobakterii.
Dlatego wskazane jest rozdzielenie pacjentów według wieku i obecności chorób współistniejących [1,2]. Tak więc w tabeli 1 przedstawiono grupę pacjentów i najbardziej prawdopodobne patogeny
Tabela 1. Grupy pacjentów z CAP i prawdopodobnymi patogenami
Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych - etiologia, patogeneza, diagnoza
Pozaszpitalne zapalenie płuc (VP) należy do najczęstszych ostrych chorób zakaźnych.
Według oficjalnych statystyk (Centralny Instytut Badawczy ds. Organizacji i Informatyzacji Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej) w 1999 r. Wśród osób w wieku 18 lat w Rosji zarejestrowano 440 049 przypadków WPR (3,9).
Oczywiście liczby te nie odzwierciedlają prawdziwej częstości występowania.
Tak więc, zgodnie z zagranicznymi badaniami epidemiologicznymi, częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych różni się w szerokim zakresie: u młodych i w średnim wieku 1-11,6; w starszych grupach wiekowych - do 25-44 lat.
Śmiertelność w przypadku WPR jest najniższa (1-3%) u osób młodych i w średnim wieku bez chorób towarzyszących. Natomiast u pacjentów w wieku powyżej 60 lat z chorobami współistniejącymi (przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), nowotwory złośliwe, alkoholizm, cukrzyca, choroby nerek i wątroby, choroby sercowo-naczyniowe itp.), A także w przypadkach ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc (naciek wielolistkowy, bakteriemia wtórna, tachypnea 30 w 1 minucie, niedociśnienie, ostra niewydolność nerek), liczba ta sięga 15-30%.
Z praktycznego punktu widzenia, pozaszpitalne zapalenie płuc należy rozumieć jako ostrą chorobę powstającą w warunkach pozaszpitalnych, której towarzyszą objawy infekcji dolnych dróg oddechowych (gorączka, kaszel z plwociną, prawdopodobnie ropna, ból w klatce piersiowej, duszność) i objawy radiologiczne w postaci „świeżego” ogniskowo-naciekowego zmiany w płucach przy braku oczywistej alternatywy diagnostycznej.
Patogeneza
Antyinfekcyjną ochronę dolnych dróg oddechowych wykonuje się za pomocą czynników mechanicznych (filtracja aerodynamiczna, rozgałęzienie oskrzeli, nagłośnia, kaszel i kichanie, ruchy oscylacyjne rzęsek nabłonka błony śluzowej oskrzeli), jak również komórkowe i humoralne mechanizmy odporności. Przyczynami rozwoju procesu zapalnego w regionach oddechowych płuc może być zmniejszenie skuteczności mechanizmów ochronnych mikroorganizmu lub masowość drobnoustrojów i / lub ich zwiększona wirulencja.
Istnieją 4 mechanizmy patogenetyczne rozwoju zapalenia płuc:
- aspiracja wydzielin ustno-gardłowych (autoinfekcja);
- wdychanie mikroorganizmów zawierających aerozol;
- hematogenne rozprzestrzenianie się mikroorganizmów z pozapłucnego ogniska zakażenia (zapalenie wsierdzia zastawki trójdzielnej, septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicznych);
- bezpośrednie rozprzestrzenianie się infekcji z sąsiednich dotkniętych narządów (na przykład ropień wątroby) lub w wyniku infekcji w penetrujących ranach klatki piersiowej.
Aspiracja zawartości ustnej części gardła jest główną drogą zakażenia oddechowych części płuc, a zatem głównym patogenetycznym mechanizmem rozwoju EAP. W normalnych warunkach wiele mikroorganizmów, takich jak Streptococcus pneumoniae, może skolonizować część ustną gardła, ale dolne drogi oddechowe pozostają sterylne.
Mikroaspiracja wydzielania jamy ustnej i gardła jest zjawiskiem fizjologicznym obserwowanym u 70% zdrowych osób, głównie podczas snu. Jednak odruch kaszlowy, klirens śluzowo-rzęskowy, aktywność przeciwbakteryjna makrofagów pęcherzykowych i wydzielniczych immunoglobulin zapewniają eliminację zakażonych wydzielin z dolnych dróg oddechowych i ich sterylności.
Uszkodzenia mechanizmów samoczyszczących drzewa tchawiczo-oskrzelowego, na przykład podczas wirusowego zakażenia dróg oddechowych, gdy upośledzona jest funkcja rzęsek nabłonka oskrzeli i zmniejsza się aktywność fagocytarna makrofagów pęcherzykowych, powstają korzystne warunki dla rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc. W niektórych przypadkach niezależnym czynnikiem patogenetycznym może być masowość dawki mikroorganizmów lub przenikanie do oddechowych części płuc nawet pojedynczych wysoce zjadliwych mikroorganizmów.
Wdychanie aerozolu mikrobiologicznego jest rzadziej obserwowanym szlakiem rozwoju EP. Odgrywa główną rolę w infekowaniu dolnych dróg oddechowych obowiązkowymi patogenami, na przykład Legionellapneumoniae.
Hematogenne (na przykład Staphylococcus pneumoniae) bezpośrednie rozprzestrzenianie się patogenu ze źródła zakażenia jest jeszcze mniej ważne (pod względem częstotliwości).
Rozprzestrzenianie się infekcji w drzewie oskrzelowym aż do pęcherzyków przyczynia się do:
1. Upośledzenie nabłonka rzęskowego rzęskowego dróg oddechowych, które nie zapewnia odprowadzania śluzu z oskrzeli i osadzonych na nich cząstek, na przykład drobnoustrojów.
2. Naruszenie funkcji wydzielniczej oskrzeli wraz z utworzeniem dużej ilości lepkiego śluzu, co stwarza korzystne warunki dla rozmnażania się drobnoustrojów.
3. Zmniejszenie odporności miejscowej w oskrzelach.
4. Zmniejszyć odruch kaszlu (kaszel jest ochronny).
5. Naruszenie drożności oskrzeli i ruchliwość klatki piersiowej.
Czynniki przyczyniające się do wystąpienia zapalenia płuc obejmują:
- częste ostre infekcje wirusowe układu oddechowego (ARVI);
- palenie;
- hipostaza (na przykład z powodu długiego pobytu w łóżku z powodu poważnej choroby lub w okresie pooperacyjnym) i urazu klatki piersiowej;
- przewlekłe nieobturacyjne zapalenie oskrzeli i przewlekła obturacyjna choroba płuc;
- stany niedoboru odporności, którym towarzyszy niższa skuteczność zarówno systemów odporności B, jak i T, stan zatrucia;
- hipotermia (poprzedza rozwój choroby w 60-70% przypadków, przyczynia się do rozwoju zapalenia płuc poprzez zmniejszenie sił ochronnych organizmu).
Biorąc pod uwagę opisane cechy patogenezy EP, oczywiste jest, że jej etiologia jest związana z mikroflorą górnych dróg oddechowych, której skład zależy od środowiska osoby, jej wieku i ogólnego stanu zdrowia.
Etiologia
W pozaszpitalnym zapaleniu płuc najczęstszymi patogenami są:
- Streptococcuspneumoniae - pneumokoki (30-50% przypadków);
- Hemophilus influenzae - hemophilus bacillus (1-3%).
W etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc atypowe mikroorganizmy (z wewnątrzkomórkową lokalizacją patogenów), które stanowią od 8 do 25% przypadków, mają pewną wartość:
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.
Typowe, ale rzadkie (3-5%) patogeny pozaszpitalnego zapalenia płuc obejmują:
- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, rzadziej inne enterobakterie.
W bardzo rzadkich przypadkach czynnikami etiologicznymi CAP mogą być:
- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (u pacjentów z mukowiscydozą, rozstrzeniami oskrzeli);
- Pneumocystiscarinii (u pacjentów zakażonych HIV z innymi formami niedoboru odporności).
Należy zwrócić szczególną uwagę na rolę wirusów w etiologii zapalenia płuc. Wielu autorów uważa, że grypa, zmniejszając ogólne i lokalne reakcje ochronne, prowadzi do aktywacji flory bakteryjnej, a zapalenie płuc jest wirusowe i bakteryjne. Takie zapalenie płuc rozwija się u osób z typowym przebiegiem grypy w 5-7 dniu choroby (zapalenie płuc po grypie).
Ich rozwój i objawy są spowodowane infekcją bakteryjną lub mykoplazmalną, dla której grypa przygotowała podłoże. W bardzo rzadkich przypadkach występuje prawdziwe wirusowe zapalenie płuc z grypą, które rozwija się w pierwszych dniach choroby i objawia się ropnym krwotocznym zapaleniem oskrzeli z zapaleniem krwotocznym w tkance śródmiąższowej.
Z praktycznego punktu widzenia wskazane jest rozróżnienie grup pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, z uwzględnieniem wieku, chorób współistniejących i ciężkości choroby. Mogą istnieć różnice między tymi grupami nie tylko w etiologicznej strukturze choroby, ale także w prognozowaniu pozaszpitalnego zapalenia płuc (Tabela 2).
Tabela 2. Grupy pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc i prawdopodobnymi patogenami
Diagnoza pozaszpitalnego zapalenia płuc
I. Kryteria kliniczne
1. Reklamacje. Najbardziej charakterystycznymi subiektywnymi objawami zapalenia płuc są kaszel, plwocina, duszność, ból w klatce piersiowej (oddychanie, kaszel), objawy zatrucia ogólnego: ogólne osłabienie, pocenie się, ból głowy, splątanie, bóle mięśni, kołatanie serca, utrata apetytu itp.
2. Dane fizyczne zależą od wielu czynników, w tym ciężkości choroby, rozpowszechnienia nacieku płucnego, wieku, obecności chorób współistniejących.
Klasyczne obiektywne objawy zapalenia płuc to:
- skrócenie (stępienie) dźwięku uderzeniowego w dotkniętym obszarze płuc;
- zwiększone oskrzela i drżenie głosu;
- miejscowo słuchalne oddychanie oskrzeli;
- ognisko dźwięczącego, drobnego bulgotania świszczącego oddechu lub trzeszczenia (to ona mówi o porażce pęcherzyków płucnych, podczas gdy świszczący i suchy świszczący oddech wskazują tylko na towarzyszącą zmianę oskrzeli), często szum opłucnowy.
Ii. Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna
1. Radiografia klatki piersiowej jest najważniejszym badaniem diagnostycznym, które ujawnia ograniczone zmiany naciekowe w płucach w połączeniu z odpowiednimi objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych.
2. Pełna morfologia krwi. Te kliniczne badania krwi nie pozwalają nam mówić o potencjalnym czynniku wywołującym pozaszpitalne zapalenie płuc. Jednak leukocytoza większa niż 10-12x109 / l wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo zakażenia bakteryjnego, a leukopenia jest często obserwowana w wirusowo-bakteryjnym zapaleniu płuc; leukopenia poniżej 3x10 9 / l lub leukocytoza powyżej 25x10 9 / l są niekorzystnymi objawami prognostycznymi. Wraz z tymi zmianami następuje wzrost ESR i przesunięcie leukocytów w lewo.
3. Aby zidentyfikować bakteryjne patogeny, wykonaj:
- bakterioskopia plwociny z barwieniem metodą Grama;
- wysiew plwociny z ilościowym oznaczeniem patogenu i wrażliwości na antybiotyki.
Skuteczność diagnozy mikrobiologicznej zależy w dużej mierze od terminowości i dokładności zbierania materiału klinicznego. Najczęściej badanym materiałem jest plwocina uzyskiwana przez kaszel.
Podczas zbierania i badania plwociny należy przestrzegać następujących zasad:
1. Plwocinę należy pobierać rano przed posiłkami (jeśli to możliwe, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii uzyskać plwocinę).
2. Przed pobraniem plwociny należy wykonać toaletę jamy ustnej (umyć zęby, dokładnie wypłukać usta przegotowaną wodą).
3. Pacjentów należy pouczyć o potrzebie głębokiego kaszlu w celu uzyskania zawartości dolnych dróg oddechowych, a nie ustnej części gardła.
4. Czas przechowywania próbek pobranej plwociny w temperaturze pokojowej nie powinien przekraczać 2 godzin.
5. Otrzymaną plwocinę przed badaniami bakterioskopowymi i bakteriologicznymi należy przetworzyć metodą Muldera, która polega na dokładnym przemyciu kawałka plwociny w sterylnym izotonicznym roztworze chlorku sodu kolejno w trzech szalkach Petriego przez 1 minutę każda (w celu przemycia warstwy powierzchniowej, do której mikroby z górnej części dróg oddechowych i jamy ustnej).
Przed rozpoczęciem badania mikrobiologicznego konieczne jest wykonanie wymazu Grama; bakterioskopia takiego wymazu w większości przypadków pozwala na wstępny wniosek na temat bakteryjnego patogenu zapalenia płuc. Jeśli w rozmazie znajduje się mniej niż 25 leukocytów i więcej niż 10 komórek nabłonkowych, dalsze badania nie są wskazane, ponieważ w tym przypadku badanym materiałem jest najprawdopodobniej zawartość jamy ustnej. Wartość diagnostyczną bakteriologicznego wyniku badania plwociny można ocenić jako wysoką, gdy potencjalny patogen jest izolowany w stężeniu> 10 6 CFU / ml.
Wyniki badania bakteriologicznego mogą być zniekształcone przez wcześniejsze leczenie przeciwbakteryjne. Dlatego najbardziej przekonujące dane dotyczące hodowli plwociny uzyskano przed leczeniem. Badanie bakteriologiczne wymaga czasu, a jego wyniki można uzyskać nie wcześniej niż 3-4 dni. Przybliżoną metodą jest mikroskopia rozmazów plwociny wybarwionych gramem. Ta technika jest ogólnie dostępna, krótka i może pomóc przy wyborze antybiotyku.
Jest oczywiste, że interpretacja wyników bakterioskopii i hodowli plwociny powinna opierać się na danych klinicznych.
Kryteria te są wystarczające do rozpoznania i leczenia zapalenia płuc w fazie ambulatoryjnej oraz z nieskomplikowanym typowym przebiegiem zapalenia płuc w szpitalu.
Poważnie chorych pacjentów, w tym większość hospitalizowanych pacjentów, należy wykonać w celu wysiewu krwi żylnej przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego (pobiera się 2 próbki krwi z 2 różnych żył). Podczas pobierania krwi należy przestrzegać klasycznych zasad aseptyki i sterylizować miejsce zbiórki najpierw 70% alkoholem etylowym, a następnie 1-2% roztworem jodu. U dorosłych pacjentów konieczne jest pobranie co najmniej 20 ml krwi dla każdej próbki, ponieważ prowadzi to do znacznego wzrostu odsetka wyników pozytywnych.
Jednak pomimo znaczenia uzyskania materiału laboratoryjnego (plwociny, krwi) przed przepisaniem antybiotyków, badania mikrobiologiczne nie powinny powodować opóźnienia w terapii przeciwbakteryjnej. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z ciężką chorobą.
Iii. Dodatkowe metody badawcze
1. Biochemiczne badania krwi (testy czynnościowe wątroby, nerek, glikemii itp.) Są wskazane w przypadku ciężkiego zapalenia płuc z objawami niewydolności nerek i wątroby, u pacjentów z chorobami przewlekłymi, z dekompensacją. Nie dostarczają żadnych konkretnych informacji, ale wykrywalne nieprawidłowości mogą wskazywać na uszkodzenie wielu narządów / układów, które mają pewną wartość kliniczną i prognostyczną i są brane pod uwagę podczas leczenia.
2. Badania serologiczne (oznaczanie przeciwciał przeciw grzybom, mykoplazmie, chlamydii, legionelli i wirusa cytomegalii) nie są uwzględniane w szeregu obowiązkowych metod badawczych, ponieważ uwzględniają konieczność ponownego pobrania surowicy krwi w okresie ostrej choroby i podczas okresu zdrowienia (2 tygodnie po wystąpieniu choroby) To nie jest kliniczny, ale epidemiologiczny poziom diagnozy. Przeprowadzane są w nietypowym przebiegu zapalenia płuc, zagrożone: u alkoholików, narkomanów, niedoborów odporności, u osób starszych.
Obecnie testy stały się powszechne: test immunoenzymatyczny - z oznaczeniem w moczu specyficznego rozpuszczalnego antygenu Legionellapneumoniae (pierwszy serotyp), a także immunochromatograficzny - z oznaczeniem w moczu antygenu pneumokokowego. Jednak te metody szybkiej diagnozy w naszym kraju są przeprowadzane tylko w oddzielnych ośrodkach klinicznych.
Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) jest obiecująca w diagnostyce patogenów, takich jak Mycoplasma i Chlamydophilapneumoniae. Jednak miejsce PCR nie zostało jeszcze określone i ta metoda nie może być zalecana do powszechnej praktyki klinicznej.
3. W obecności wysięku opłucnowego i warunków bezpiecznego prowadzenia punkcji opłucnej, przeprowadza się badanie płynu opłucnowego z liczeniem leukocytów i formuły leukocytów, określając pH, aktywność dehydrogenazy mlekowej (LDH), ciężar właściwy, zawartość białka; Barwienie metodą Grama i bakterie odporne na działanie kwasów, punktowe wysiewanie tlenków, beztlenowców i prątków.
4. Fibrobronchoskopia z ilościową oceną rozprzestrzeniania się drobnoustrojów, badanie cytologiczne uzyskanego materiału przeprowadza się przy braku efektu odpowiedniej terapii zapalenia płuc, a także w przypadkach podejrzenia raka płuc („obturacyjne zapalenie płuc” na podstawie raka oskrzeli), gruźlicy płuc (przy braku kaszlu produktywnego), obce ciało i tak dalej W celu zapewnienia drenażu i rehabilitacji drzewa oskrzelowego zaleca się terapeutyczną bronchoskopię z ropniem. W razie potrzeby wykonywana jest biopsja.
5. Tomografia rentgenowska, tomografia komputerowa (z uszkodzeniami górnych płatów, węzłów chłonnych, śródpiersia, zmniejszeniem objętości płata, podejrzeniem powstawania ropnia, niepowodzeniem odpowiedniej terapii antybiotykowej).
6. Badanie ultrasonograficzne serca i narządów jamy brzusznej przeprowadza się w przypadkach podejrzenia sepsy, bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
Dodatkowe metody przeprowadza się głównie w szpitalu, gdzie pacjent jest hospitalizowany zgodnie z ciężkością stanu i / lub nietypowym przebiegiem choroby, który wymaga poszukiwania diagnostycznego.
Zatem diagnozę pozaszpitalnego zapalenia płuc określa się, gdy pacjent potwierdził radiograficznie ograniczone naciekanie tkanki płucnej i co najmniej dwa objawy kliniczne następujących:
a) ostra gorączka na początku choroby (t> 38,0 ° C);
b) kaszel z plwociną;
c) fizyczne oznaki (skrócenie dźwięku perkusji, ciężkie lub oskrzelowe oddychanie, skupienie krepacji i / lub drobne pęcherzyki);
d) leukocytoza> 10x10 9 / l i / lub przesunięcie kłute (> 10%).
Brak lub niewydolność radiologicznego potwierdzenia ograniczonego nacieku w płucach powoduje, że diagnoza EP jest niedokładna / niepewna. W tym przypadku rozpoznanie choroby opiera się na zapisie historii epidemiologicznej, dolegliwości i powiązanych objawów.
Rozpoznanie pozaszpitalnego zapalenia płuc, na podstawie wyników badania fizykalnego i radiologicznego, można zrównać tylko z diagnozą syndromową; staje się nosologiczny po określeniu czynnika sprawczego. Zdecydowana rola we wstępnym ustaleniu etiologii może mieć dogłębne badanie historii epidemiologicznej i czynników ryzyka dla rozwoju EAP (Tabela 3).
Tabela 3. Epidemiologia i czynniki ryzyka rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc o nieznanej etiologii