Pozaszpitalne zapalenie płuc: diagnoza, leczenie. Zapobieganie pozaszpitalnemu zapaleniu płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest jedną z najczęstszych chorób zakaźnych dróg oddechowych. Najczęściej choroba ta jest przyczyną śmierci z różnych infekcji. Dzieje się tak w wyniku zmniejszonej odporności ludzi i szybkiej adaptacji patogenów do antybiotyków.

Co to jest pozaszpitalne zapalenie płuc?

Jest to choroba zakaźna dolnych dróg oddechowych. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci i dorosłej populacji rozwija się w większości przypadków jako powikłanie wcześniejszej infekcji wirusowej. Nazwa zapalenie płuc charakteryzuje warunki jej wystąpienia. Osoba choruje w domu, bez kontaktu z instytucją medyczną.

Zapalenie płuc u osoby dorosłej

Dorośli najczęściej cierpią na zapalenie płuc w wyniku przedostania się bakterii do organizmu, które są przyczyną choroby. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych nie zależy od stref geograficznych i stosunków społeczno-ekonomicznych.

Przez całe życie patogeny, wirusy i pasożyty nieustannie wpływają na drogi oddechowe i płuca ludzi. W drodze do płuc bakterie napotykają bariery ochronne, które reprezentują górne drogi oddechowe i część ustna gardła. Jeśli bariery te zostaną pokonane przez organizmy chorobotwórcze - bakterie, wirusy i grzyby, zakażenie zaczyna się rozwijać.

Co to jest zapalenie płuc?

Choroba ta jest warunkowo podzielona na trzy typy:

1. Łagodne zapalenie płuc jest największą grupą. Jest leczona ambulatoryjnie, w domu.
2. Choroba o umiarkowanym nasileniu. Takie zapalenie płuc jest leczone w szpitalu. Specyfika tej grupy - większość pacjentów ma choroby przewlekłe.
3. Ciężkie zapalenie płuc. Jest leczona tylko w szpitalu, na oddziale intensywnej terapii.

Pozaszpitalne zapalenie płuc to:

• Ogniskowa. Zapalił mały obszar płuc.
• Segmentowy. Charakteryzuje się porażką jednej lub kilku części ciała.
• Udostępnij Niektóre organy narządowe są uszkodzone.
• Razem. Dotknięte jest całe światło.

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest jednostronne i dwustronne, prawostronne i lewostronne.

Objawy

• Temperatura ciała wzrasta.
• Pojawiają się dreszcze i słabość.
• Zmniejsza wydajność i apetyt.
• Pojawia się pocenie, szczególnie w nocy.
• Ból głowy, stawów i mięśni.
• Świadomość jest zdezorientowana i orientacja jest zaburzona, jeśli choroba jest ciężka.
• Ból w klatce piersiowej.
• Może pojawić się opryszczka.

• Ból brzucha, biegunka i wymioty.
• Skrócenie oddechu, które występuje podczas wysiłku fizycznego. Kiedy osoba odpoczywa, tak się nie dzieje.

Powody

Pozaszpitalne zapalenie płuc rozwija się, gdy drobnoustroje wywołujące stan zapalny wchodzą w osłabione ciało ludzkie. Przyczyny choroby są następujące:

• Przechłodzenie ciała.
• Infekcje wirusowe.
• Choroby współistniejące: cukrzyca, serce, płuca i inne.
• Osłabiona odporność.
• Nadmierne spożycie napojów alkoholowych.
• Długi pobyt w łóżku.
• Przeniesione operacje.
• Starość

Patogeny

• Pneumokoki (najczęściej przyczyna choroby).
• Staphylococcus.
• Nietypowe patogeny: mykoplazma i chlamydia.
• Klebsiella.
• Wirusy.
• Pneumocysty.
• E. coli.
• Różdżka hemofiliczna.

Diagnostyka

Podczas badania bardzo ważne jest rozpoznanie i ocena klinicznych objawów choroby, takich jak gorączka, ból w klatce piersiowej, kaszel z plwociną. Dlatego też, jeśli dana osoba ma zapalenie płuc nabyte w społeczności, historia choroby jest koniecznie rozpoczynana dla każdego pacjenta. W nim lekarz rejestruje wszystkie skargi pacjenta i spotkanie. Aby potwierdzić diagnozę, wykonuje się badanie radiacyjne: prześwietlenie klatki piersiowej. Objawy kliniczne w pozaszpitalnym zapaleniu płuc to:

• Kaszel z wydzieliną śluzowo-ropnej plwociny, w której występują smugi krwi.
• Ból w klatce piersiowej podczas oddychania i kaszlu.
• Gorączka i duszność.
• Drżący głos.
• Świszczący oddech.

Czasami objawy różnią się od tych typowych dla choroby, co utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy i określenie metody leczenia.

Badanie wiązki

Pacjent otrzymuje radiografię, jeśli ma pozaszpitalne zapalenie płuc. Diagnoza metody radiacyjnej polega na badaniu narządów jamy klatki piersiowej w przedniej części. Zdjęcie zostanie zrobione w projekcji przedniej i bocznej. Pacjent przechodzi badanie rentgenowskie, gdy tylko idzie do lekarza, a następnie po dwóch tygodniach od rozpoczęcia leczenia środkami przeciwbakteryjnymi. Ale ta procedura może być przeprowadzona wcześniej, jeśli leczenie miało powikłania lub znacząco zmieniło obraz kliniczny choroby.

Głównym objawem pozaszpitalnego zapalenia płuc podczas badania rentgenowskiego jest zagęszczenie tkanki płucnej, ciemnienie jest określone na zdjęciu. Jeśli nie ma objawów zagęszczenia, nie ma zapalenia płuc.

Zapalenie płuc dolnego prawego płata

Wielu pacjentów udaje się do szpitala, gdy są zaburzeni przez takie objawy, jak duszność, kaszel, któremu towarzyszy uwolnienie plwociny śluzowej, gorączka do 39 stopni, ból z mrowieniem po prawej stronie pod żebrem. Po wysłuchaniu skarg pacjenta lekarz bada go, słucha i sonduje w razie potrzeby. Jeśli istnieje podejrzenie, że pacjent ma nabyte przez społeczność prawostronne zapalenie płuc, które z reguły występuje znacznie częściej (dlatego zwracamy na to szczególną uwagę), zaplanowano pełne badanie:

• Badania laboratoryjne: ogólna, kliniczna i biochemiczna analiza krwi, moczu i plwociny.
• Badania instrumentalne, w tym RTG klatki piersiowej, fibrobronchoskopia i elektrokardiogram. Postać ciemnienia na obrazie radiologicznym pozwala określić diagnozę i fibroskopię, aby zidentyfikować zaangażowanie oskrzeli i tchawicy w proces zapalny.

Jeśli wyniki wszystkich testów potwierdzą, że pacjent ma prawostronne pozaszpitalne zapalenie płuc, historia choroby jest uzupełniana. Przed rozpoczęciem terapii wyniki badań dla wszystkich wskaźników są zapisywane na karcie pacjenta. Jest to konieczne, aby w trakcie leczenia konieczne było jego skorygowanie.

Badania laboratoryjne i instrumentalne mogą wykazać zapalenie dolnego prawego płata płuc. To kolejna historia przypadku. Niższe zapalenie płuc nabyte przez społeczność - to będzie diagnoza. Po dokładnym zainstalowaniu lekarz przepisuje leczenie, które jest indywidualne dla każdego pacjenta.

Jak leczyć pozaszpitalne zapalenie płuc?

Pacjenci z taką diagnozą mogą być leczeni zarówno w szpitalu, jak iw domu. Jeśli pacjent ma pozaszpitalne zapalenie płuc, historia choroby jest koniecznie rozpoczęta, niezależnie od miejsca leczenia. Pacjenci leczeni ambulatoryjnie dzielą się na dwie grupy. Pierwsza grupa obejmuje osoby w wieku poniżej 60 lat, które nie mają chorób powiązanych. Po drugie - ponad 60 lub osoby z chorobami towarzyszącymi (w każdym wieku). Kiedy dana osoba ma pozaszpitalne zapalenie płuc, stosuje się leki przeciwbakteryjne.

Dla pacjentów z pierwszej grupy przypisuje się:

• „Amoksycylina” w dawce 0,5-1 g lub „Amoksycylina / klawulanian” - 0,625 g jednorazowo. Akceptowane w ciągu dnia 3 razy.
• Alternatywą dla tych leków może być: dawka „klarytromycyny” lub „roksytromycyny” wynosząca odpowiednio 0,5 g i 0,15 g. Weź dwa razy dziennie. Może być mianowany „azytromycyną”, który przyjmuje się raz dziennie w ilości 0,5 g.
• Jeśli istnieje podejrzenie, że choroba jest spowodowana przez nietypowy patogen, lekarz może przepisać „lewofloksacynę” lub „moksyfloksacynę” odpowiednio o 0,5 gi 0,4 g. Oba leki są przyjmowane raz na dobę.

Jeśli pacjenci drugiej grupy mają pozaszpitalne zapalenie płuc, leczenie przeprowadza się za pomocą następujących leków:

• „Amoksycylina / klawulanian” przepisywany jest trzy razy dziennie, 0,625 g lub dwa razy dziennie, po 1 g każda, a cefuroksym należy przyjmować w ilości 0,5 g raz na dwa razy na dobę.
• Można przepisywać leki alternatywne: „lewofloksacyna” lub „moksyfloksacyna”, odpowiednio 0,5 g i 0,4 g, raz dziennie, doustnie. „Ceftriakson” podaje się 1-2 g domięśniowo, również raz dziennie.

Leczenie choroby u dzieci

Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci z niepowikłaną postacią rozwoju choroby, w zależności od wieku, leczy się za pomocą następujących leków:

• Przepisano dzieci do 6 miesięcy: „Josamycyna” dwa razy dziennie przez tydzień w ilości 20 mg na kilogram masy ciała. Może „Azytromycyna” - dzienna stawka nie powinna przekraczać 5 mg na kilogram masy ciała, czas trwania leczenia - 5 dni.
• Dla dzieci nie starszych niż 5 lat, „Amoksycylina” jest podawana doustnie 25 mg / kg dwa razy dziennie, czas trwania leczenia wynosi 5 dni. Mogą przepisać „Amoksycylinę / klawulanian” w odniesieniu do masy ciała 40-50 mg lub „Aksytil cefuroksynowy” w dawce odpowiednio 20-40 mg / kg. Oba leki są przyjmowane dwa razy dziennie, czas trwania leczenia wynosi 5 dni.
• Dzieciom powyżej 5 lat przepisuje się „Amoksycylinę” w dawce 25 mg / kg rano i wieczorem. Jeśli podejrzewa się atypowe zapalenie płuc, przepisuje się doustnie „Josamycynę”, zwiększając dawkę do 40 mg / kg na dobę w ciągu tygodnia lub „Azytromycynę” zgodnie z harmonogramem: 1 dzień - 10 mg / kg, a następnie 5 mg / kg przez 5 dni. Jeśli nie ma pozytywnego wyniku leczenia, możesz zastąpić „Amoksycylinę” dawką 50 mg / kg raz dziennie.

Środki zapobiegawcze w celu zapobiegania chorobom

Zapobieganie pozaszpitalnemu zapaleniu płuc przeprowadza się za pomocą szczepionek przeciw pneumokokom i grypie. Jeśli to konieczne, są podawane jednocześnie, tylko w różnych rękach. W tym celu stosuje się 23-walentną nieskoniugowaną szczepionkę. Jest podawany:

• Ludzie powyżej 50 lat.
• Osoby mieszkające w domach opieki.
• Dorośli i dzieci z przewlekłymi chorobami płuc, serca i naczyń krwionośnych lub pod stałym nadzorem lekarza.
• Dzieci i młodzież (od sześciu miesięcy do dorosłości), przez długi czas przyjmujący aspirynę.
• Kobiety w ciąży w 2-3 trymestrze ciąży.
• Lekarze, pielęgniarki i inni pracownicy szpitali i przychodni.
• Opieka pielęgniarska nad personelem.
• Członkowie rodziny osób zagrożonych.
• Pracownicy służby zdrowia, którzy opiekują się chorymi w domu.

Zapobieganie pozaszpitalnemu zapaleniu płuc to:

• Właściwy sposób życia, który obejmuje ćwiczenia fizyczne, regularne długie spacery na świeżym powietrzu, aktywny wypoczynek.
• Zrównoważona zdrowa dieta z normalną zawartością białek, witamin i pierwiastków śladowych.
• Coroczne szczepienie dzieci i dorosłych przeciwko grypie, które odbywa się przed zimną porą roku. Bardzo często grypa powoduje komplikacje. Osoba choruje na zapalenie płuc, co jest trudne.
• Życie bez hipotermii i przeciągów.
• Codzienne sprzątanie i wentylacja pomieszczenia.
• Częste mycie rąk i mycie przewodów nosowych.
• Ograniczenie kontaktu z pacjentami z SARS.
• W okresie masowego rozprzestrzeniania się infekcji spożycie miodu i czosnku. Są doskonałymi środkami immunostymulującymi.
• Jeśli Ty lub Twoje dziecko chorujesz na grypę, nie stosuj leków samoleczących, ale zadzwoń do lekarza.

Czym jest pozaszpitalne zapalenie płuc, jego przyczyny, objawy i leczenie

Nieszpitalne zapalenie płuc to przewlekła lub ostra choroba zakaźno-zapalna miąższu płuc i dolnych dróg oddechowych spowodowana przebywaniem poza szpitalem.

Oznacza to, że każde zapalenie płuc, które zaczyna się poza szpitalem, jest definiowane jako nabyte przez społeczność. Stanowi do 80% wszystkich przypadków klinicznych.

Szpitalna postać zapalenia płuc jest znacznie bardziej skomplikowana i jest nabywana przez pacjentów podczas ich hospitalizacji. Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją ICD, pozaszpitalne zapalenie płuc ma kod J18.

Zapalenie płuc nie zawsze jest zakaźne i zapalne. Możliwe są formy alergiczne, formy zastoinowe itp. Co musisz wiedzieć o zapaleniu płuc? Powinien zrozumieć więcej.

Czynniki i przyczyny zapalenia płuc

Czynniki rozwoju zapalenia płuc są liczne. Jeśli jednak wyglądasz lepiej, możesz stwierdzić, że istnieją tylko dwie grupy znaczących przyczyn początku choroby.

Pierwszym i najważniejszym jest przenikanie do struktur płucnych czynnika zakaźnego. Jak powiedziano, w przeważającej większości przypadków zapalenie płuc ma charakter zakaźny, dlatego inne formy w kontekście artykułu nie mają znaczenia epidemiologicznego.

Główne patogeny

Jakie są czynniki wywołujące pozaszpitalne zapalenie płuc? Najczęstsze mikroorganizmy to:

• Pneumokoki. Uzupełnij do 60-80% wszystkich przypadków klinicznych zapalenia płuc. Zapalenie płuc rozwija się w wyniku uszkodzenia tkanki miąższowej (pęcherzyków płucnych) tego patogenu.
• Hemolityczny gronkowiec, a zwłaszcza złoty. Powoduje ciężkie zapalenie płuc ze zmianami miąższu i drzewa oskrzelowego, a także opłucnej. Tworzą stabilne systemy, konglomeraty własnego rodzaju, dlatego w leczeniu terapii wymagany jest wyraźny wybór leku. W przeciwnym razie wszystkie próby pokonania gronkowca kończą się tylko faktem, że mikroorganizm rozwija odporność na leki.
• Streptococcus. Powodują stosunkowo słabe, powolne, ale jednocześnie długotrwałe zapalenie płuc. Jednak są to niebezpieczne mikroorganizmy, które są całkowicie zdolne do spowodowania śmiertelnego wyniku.

Rzadkie patogeny

Nietypowe mikroorganizmy mogą również powodować pozaszpitalne zapalenie płuc. Wśród nich są:

• Klebsiella. Powoduje słabe, ale długotrwałe zapalenie płuc. Korzystnie mikroorganizm dotyka pacjentów w wieku przedszkolnym i podstawowym.
• Zmiany legionellozy. Prowokują niebezpieczne zapalenie płuc, które może stać się śmiertelne.
• Koronawirus. Stał się przyczyną niesławnej pandemii atypowego zapalenia płuc w odległym roku 2002-2003.

Wirus opryszczki. Różnorodny charakter. Następujące szczepy środka opryszczkowego wywołują zapalenie płuc:

• Wirus opryszczki pierwszego typu. Jest to tak zwany wirus opryszczki pospolitej. Prowokuje uszkodzenie zarówno nabłonka jamy ustnej, jak i warg. Przy niewystarczająco wyraźnej odpowiedzi immunologicznej rozpoczyna się zapalenie płuc.
• Odcisk drugiego typu. Prowokuje opryszczkę narządów płciowych. Jednak kontakty jamy ustnej i genitalnej mogą uszkodzić jamę ustną, dolne drogi oddechowe.
• Wirus opryszczki trzeciego typu. U dorosłych powoduje ciężkie zapalenie płuc związane z rozwojem objawów ospy wietrznej.
• Opryszczka czwartego i piątego typu. Najczęściej wywołują chorobę.

Przyczyny zmniejszonej odpowiedzi immunologicznej

Sposoby przenoszenia tych wirusów są różnorodne: narządów płciowych, płciowych, krwiotwórczych, limfogennych, okołoporodowych, generycznych (zstępujących), kontaktowych domowych, powietrznych.

Biorąc pod uwagę wysoki stopień zaraźliwości (zakaźności) tych patogenów, można twierdzić, że bardzo wiele jest zakażonych, ale odporność dość skutecznie zwalcza wirusa lub bakterię (czynnik). I tu dochodzimy do drugiego czynnika rozwoju patologii. To zmniejszenie skuteczności układu odpornościowego.

Przyczyn tego stanu jest wiele. Wśród nich są:

• Częste ostre infekcje wirusowe układu oddechowego. Ściągają na siebie środek ciężkości, prowokując w ten sposób nieodpowiedniość układu odpornościowego. Zapalenie płuc to tylko część możliwych problemów.
• Regularne przechłodzenie. Wpływać negatywnie na pracę układu odpornościowego. Wywołują zwężenie dużych naczyń, aw rezultacie niewystarczającą prędkość transportu komórek odpornościowych przez ciało.
• Historia chorób zakaźnych i zapalnych o charakterze przewlekłym. W tym przypadku mówimy o ogniskach przewlekłej infekcji. Możemy mówić o stawach, bólach gardła, próchnicowych ubytkach w zębach. Są to wszystkie źródła, które „dostarczają” wirusy i bakterie do całego ciała. Szczególnie często problem ten jest wykrywany po operacji w znieczuleniu ogólnym, ponieważ po intubacji tchawicy środki przemieszczają się do dolnych dróg oddechowych.
• Palenie tytoniu. Nadużywanie tytoniu, palenie papierosów, nikotyna i szkodliwa smoła to czynniki wpływające na układ odpornościowy. W szczególności niebezpieczeństwo ciężkich palaczy.
• Nadużywanie napojów alkoholowych. Maksymalna bezpieczna, a nawet przydatna dla odporności dawka alkoholu dziennie wynosi około 40-50 mililitrów wina lub napoju winnego. Duża liczba negatywnego wpływu na stan systemu ochronnego ciała.

Historia ludzkiego wirusa niedoboru odporności. Osoby cierpiące na AIDS często cierpią na nietypowe formy zapalenia płuc, co jest całkiem naturalne.

Pośrednie czynniki immunosupresji

Wreszcie trzecia grupa czynników dotyczy przyczyn stron trzecich, które mogą osłabić siłę ciała. Są to czynniki pośrednie. Wśród nich są:

1. Zaburzenia hormonalne. Przede wszystkim choroba Itsenko-Cushinga, cukrzyca, nadmiar hormonów płciowych.
2. Choroby przewodu pokarmowego.

Lista powodów jest świetna. Wymaga starannej diagnozy.

Symptomatologia

Z jednej strony symptomatologia zapalenia płuc jest bardzo specyficzna, z drugiej strony niemożliwe jest określenie, który organ jest dotknięty procesem patologicznym przez te same objawy.

Aby jednak zareagować w odpowiednim czasie, musisz wiedzieć, co nazywamy wrogiem naocznie i zrozumieć, jakie manifestacje są w to zaangażowane.

Do typowych znaków należą:

• Kaszel Zaczyna się od pierwszych dni, choć nie zawsze. Możliwe opcje. Niewielka ilość surowiczej lub surowiczo-ropnej plwociny jest wydalana. Wiele zależy od rodzaju zapalenia płuc.
• Ból mostka. Zawsze ewoluuje. Ból jest bolesny, ciągnący, nasila się przez kaszel, oddychanie, dotykanie pleców. Charakteryzuje się średnią intensywnością lub może być tak słaba, że ​​nie jest brana pod uwagę przez pacjenta.
• Wzrost temperatury ciała. Hipertermia jest kolejnym częstym gościem u pacjenta z zapaleniem płuc. Jednocześnie „kurz w oczach” choroba zaczyna się w okresie wyimaginowanego dobrego samopoczucia, gdy hipertermia nagle ustępuje ze wszystkimi objawami na dzień lub dwa, a następnie spada na pacjenta z nową siłą.
• Przejawy ogólnego zatrucia organizmu rozwojem bólu głowy, senności, ciężkiej słabości. Są nudności. W niektórych przypadkach mogą wystąpić wymioty.
• Gwizdy, świszczący oddech podczas oddychania. Obecność tego objawu zależy od rozległości zmiany. Przy zapaleniu płuc typu lobar, wszystko jest znacznie bardziej skomplikowane.
• Skrócenie oddechu (zwiększone oddychanie), duszenie (trudności z oddychaniem). Typowi towarzysze pacjenta przez cały okres choroby. Jest całkiem możliwe powstanie niewydolności oddechowej, aw rezultacie śmierć.

Wymagana jest dokładna diagnoza, jedyny sposób na zakończenie pytania o pochodzenie choroby.

Środki diagnostyczne

Diagnoza nie przedstawia znaczących trudności, chyba że oczywiście nie mówimy o małym segmentowanym zapaleniu płuc. Problem zapalenia płuc jest wymagany, aby skonsultować się z lekarzem płuc. Pomoże to określić dalszą diagnozę.

Podczas pierwszego badania specjalista przeprowadza ustne przesłuchanie pacjenta w celu ustalenia charakteru i ograniczeń skarg. Wymagany do zebrania wywiadu. To znaczy, dowiedz się, jakie choroby pacjent cierpi lub cierpi w tej chwili. W przyszłości będziesz musiał przejść dodatkowe badania klatki piersiowej.

• Przede wszystkim przepisywane jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej lub fluorografia (mniej korzystna). Umożliwia wykrywanie światła lub przyciemnianie obrazu. To tylko kieszenie zapalenia płuc.
• W najtrudniejszych przypadkach wymagane jest badanie MRI lub CT.
• W nietypowych sytuacjach klinicznych zalecana jest bronchoskopia. Jest to nieprzyjemne, ale nie śmiertelne dochodzenie, które może być wymagane.
• Ważną rolę przypisuje się również badaniom laboratoryjnym. Ogólne badanie krwi, badanie biochemiczne krwi żylnej itp. Analiza plwociny jest absolutnie konieczna.

Wszystkie te badania pozwalają postawić diagnozę pozaszpitalnego zapalenia płuc.

Leczenie

Terapia zależy w dużej mierze od rodzaju procesu patologicznego. Leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc wymaga zintegrowanego podejścia. W większości przypadków lekarze są ograniczeni do leków.

Wymaga powołania następujących grup leków:

• Pochodzenie przeciwzapalne niesteroidowe. Pozwalają zatrzymać proces zapalny w narządach i tkankach płuc.
• Kortykosteroidy. Rozwiąż dwa problemy naraz. Ułatwiają oddychanie, normalizują aktywność układu oddechowego, a także zmniejszają stan zapalny.
• Środki przeciwbólowe. Pozwalają zatrzymać zespół bólu u pacjentów.
• Leki rozszerzające oskrzela. Pokazywany w ciężkiej duszności i duszeniu w celu złagodzenia skurczu oskrzeli, który nieuchronnie przejawia się w zapaleniu płuc.
• Środki antybakteryjne. Wymagane we wszystkich przypadkach w leczeniu zapalenia płuc. Przed przepisaniem leczenia antybiotykami konieczne byłoby przeprowadzenie ogólnej analizy plwociny w celu przeprowadzenia hodowli bakteriologicznych w celu określenia wrażliwości flory na leki.

W wyjątkowych przypadkach resekcja płuc lub bronchoskopia orientacji terapeutycznej.

Zapobieganie

Nic wielkiego. Wystarczy przestrzegać standardowych zaleceń:

• Nie pal. Jest to surowo zabronione.
• Nie nadużywaj alkoholu.
• Nie supercool.
• Leczyć wszystkie ostre i przewlekłe choroby w odpowiednim czasie, aby nie mogły stać się źródłem problemu.
• Niezwłocznie skonsultuj się z lekarzem i poddaj się badaniom profilaktycznym.

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest szerokim pojęciem, które obejmuje lobarne i ogniskowe, a nawet nietypowe formy choroby. We wszystkich przypadkach zaleca się szybki kontakt ze specjalistą, aby nie przegapić chwili terapii.

Nabyte przez społeczność dolne prawostronne zapalenie płuc

Pozaszpitalne zapalenie płuc to zapalenie płuc, które nie wystąpiło w ścianach placówki medycznej. W większości przypadków typowe objawy zakażenia dolnych dróg oddechowych, takie jak wysoka gorączka, kaszel z plwociną, ból w klatce piersiowej itp.

Częstość występowania choroby

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest uważane za jedną z najczęstszych ostrych patologii zakaźnych. Średnio zapadalność wśród ludności w wieku produkcyjnym wynosi do 12%, w starszych grupach wiekowych (65 lat i starszych) może osiągnąć 25–40%. Z reguły śmiertelność u pacjentów bez współistniejących chorób waha się w granicach 1–3%. Jeśli występuje nasilająca się współistniejąca patologia (przewlekłe choroby układu oddechowego, nowotwory, cukrzyca itp.) Lub ciężki przebieg zapalenia płuc, śmiertelność jest możliwa w 15-30% przypadków.

Niezależnie od rodzaju pozaszpitalnego zapalenia płuc (prawostronnego dolnego płata lub lewostronnego górnego płata), leki przeciwbakteryjne są głównym składnikiem kursu terapeutycznego.

Klasyfikacja

Obecnie podejmowanych jest wiele różnych klasyfikacji pozaszpitalnego zapalenia płuc: według czynnika etiologicznego, lokalizacji procesu zapalnego, ciężkości, charakteru kursu itp. Ponadto zapalenie płuc jest zwykle podzielone na 3 grupy:

• Nie wymaga hospitalizacji. Około 80% pacjentów z zapaleniem płuc należy do tej grupy. Mają łagodne nasilenie. Leczenie może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych. Śmiertelność jest dość niska (1–5%).
• Konieczna jest hospitalizacja w oddziale płuc. Około 20% pacjentów ma ciężkie objawy i zwykle towarzyszą im choroby przewlekłe. Ryzyko śmiertelności może osiągnąć nawet 12%.
• Wskazano hospitalizację na oddziale intensywnej terapii. W ciężkim pozaszpitalnym zapaleniu płuc wskaźnik śmiertelności sięga 40%.

Niespecjalista jest czasami trudny do zrozumienia diagnozy. Rozważmy konkretny przykład, gdy pacjent ma nabyte przez społeczność prawostronne dolne zapalenie płuc. Co to znaczy? Oznacza to, że pozaszpitalne zapalenie płuc rozwinęło się w dolnym płacie płuc po prawej stronie.

Powody

Klinicznie udowodniono, że prawidłowa mikroflora, która żyje w górnych drogach oddechowych, odgrywa decydującą rolę w rozwoju pozaszpitalnego zapalenia płuc. Oczywiście nie wszystkie bakterie w dolnych częściach układu oddechowego są w stanie wywołać proces zapalny. Najczęściej pałeczki pneumokoków i hemofilii stają się patogenami choroby. U 30–50% pacjentów wykrywa się pneumokoki, w 10% przypadków odpowiedzialność spoczywa na pałeczce hemofilnej.

Udział nietypowych mikroorganizmów w strukturze częstości występowania wynosi 8-30%. Do atypowych patogenów pozaszpitalnego zapalenia płuc należą:

W rzadkich przypadkach (mniej niż 5%) Staphylococcus aureus, Klebsiella i inne rodzaje enterobakterii mogą powodować zapalenie płuc.

Czynniki predysponujące do pojawienia się pozaszpitalnego zapalenia płuc:

• Palenie tytoniu.
• Nadużywanie napojów alkoholowych.
• Przewlekła choroba oskrzeli.
• Niekorzystne czynniki zawodowe, w szczególności zanieczyszczenie powietrza substancjami szkodliwymi.
• Wady układu oddechowego.
• Choroby niedoboru odporności.
• Długi kurs chemioterapii.

Niezależnie od diagnozy, czy jest to pozaszpitalne zapalenie płuc nabyte przez społeczność, czy lewostronne, tylko wysoko wykwalifikowany lekarz specjalista może przepisać leczenie.

Obraz kliniczny

Początek choroby jest zwykle ostry. Występuje uczucie osłabienia, zmęczenia, wzrost temperatury. Jakie są charakterystyczne objawy kliniczne mogą wskazywać na obecność zakaźnego procesu zapalnego w płucach:

• Kaszel
• Produkcja plwociny.
• Bolesność w klatce piersiowej.
• Zadyszka.

Praktycznie przy całym pozaszpitalnym zapaleniu płuc występuje kaszel. Zazwyczaj na początku choroby zaznacza się suchy kaszel. Wielu pacjentów w pierwszych dniach skarży się na częsty kaszel. Po chwili kaszel staje się produktywny. Wydalana plwocina jest ropna. Jeśli pacjent cierpi na przewlekłe zapalenie oskrzeli przed zapaleniem płuc, kaszel będzie bardziej nasilony i towarzyszy mu uwalnianie większej ilości plwociny.

Ból w klatce piersiowej najczęściej występuje w przypadku zapalenia płata płucnego. Początek bólu przypisuje się temu, że opłucna i dolne nerwy międzyżebrowe biorą udział w procesie patologicznym. Na przykład, jeśli rozwinęło się nabyte przez społeczność prawostronne zapalenie lobara, prawy bok klatki piersiowej odczuje największy ból. Kaszel i głębokie oddychanie zwykle prowadzą do jego wzmocnienia.

W przypadku zapalenia płuc często obserwuje się trudności w oddychaniu w postaci duszności. Pacjent czuje się duszno w klatce piersiowej. Jest to szczególnie wyraźne, jeśli rozwija się zapalenie płuc płata. Ciężka choroba może prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej.

Według statystyk klinicznych pozaszpitalne zapalenie płuc z prawym dolnym płatem występuje częściej niż lewostronne.

Diagnostyka

Obecnie radiografia jest główną metodą diagnozowania pozaszpitalnego zapalenia płuc. Pozwala określić nie tylko patologiczne skupienie w płucu, ale także ocenić charakter przebiegu choroby. Ponadto badanie rentgenowskie pozwala zidentyfikować płyn w jamie opłucnej, ogniska rozpadu tkanki płucnej (zniszczenie), objawy niewydolności serca. Należy zauważyć, że gronkowce, tlenowe bakterie Gram-ujemne i beztlenowce mogą tworzyć próchnicę tkanek płuc, podczas gdy dla pneumokoków, mykoplazmy i chlamydii nie jest to typowe.

Równie ważne w diagnostyce pozaszpitalnego zapalenia płuc jest badanie mikrobiologiczne plwociny. Materiał do analizy należy pobrać przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego. Jeśli jednak stosowanie antybiotyków już się rozpoczęło, przerwanie leczenia jest uważane za nieodpowiednie. W niektórych przypadkach do zbierania materiału można wykorzystać metodę taką jak fibrobronchoskopia. Dzięki badaniom mikrobiologicznym z reguły możliwe jest ustalenie czynnika zapalenia płuc.

Jeśli płyn znajduje się w jamie opłucnej, jest również analizowany. Aby to zrobić, musisz wykonać punkcję opłucnej. Ponadto, jeśli podejrzewa się uszkodzenie gruźlicy płuc, wskazana jest fibrobronchoskopia. Późna diagnoza i późne przepisywanie leków przeciwbakteryjnych często prowadzą do znacznego pogorszenia rokowania choroby.

Leczenie

W zależności od ciężkości stanu i charakteru przebiegu choroby, leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc może mieć miejsce zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i w oddziale szpitalnym. Główne cele terapii:

• Zniszczenie patogenu.
• Eliminacja objawów klinicznych choroby.
• Eliminacja zaburzeń czynnościowych.
• Przywrócenie struktury tkanki płucnej.
• Prowadzenie profilaktyki powikłań.

Przepis skutecznej antybiotykoterapii jest kluczową metodą w leczeniu zapalenia płuc. Nie udowodniono wykonalności stosowania leków, takich jak immunomodulatory, stymulatory biogenne i leki przeciwhistaminowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne zaleca się stosować krótkie kursy tylko w wysokiej temperaturze i ciężkim zespole bólowym.

Zarówno pozaszpitalne zapalenie płuc prawostronne, jak i lewostronne, a nawet obustronne, wymagają takiego samego podejścia do leczenia.

Leczenie pacjentów ambulatoryjnych

Pacjenci, którzy mają łagodny przebieg choroby i nie mają żadnych poważnych powikłań, są leczeni ambulatoryjnie. Wybór leków polega na mianowaniu antybiotyków amoksycyliną i makrolidem. Jeśli występuje nietolerancja leków β-laktamowych lub podejrzenia chlamydii i mykoplazmatycznego zapalenia płuc, preferowane są makrolidy. W przypadku nieskuteczności przechodzą na leki alternatywne, na przykład fluorochinolony (Levoksimed, Lefoktsin, Aveloks, Moksimak).

Podstawową skuteczność zastosowanej terapii należy ocenić 2-3 dni po jej rozpoczęciu. Na co powinieneś zwrócić uwagę:

• Zmniejszenie objawów zatrucia.
• Normalizacja temperatury (poniżej 37,5 ° C).
• Brak objawów niewydolności oddechowej.
• Pacjent nie kaszle ropnej plwociny w dużych ilościach.

Jeśli gorączka utrzymuje się, a obraz kliniczny choroby jest podatny na progresję, konieczne jest zastąpienie antybiotyku i rozważenie możliwości hospitalizacji. Czas trwania kursu terapeutycznego wynosi średnio 7–10 dni. Leczenie zakażeń układu oddechowego chlamydiami i mykoplazmami powinno trwać co najmniej dwa tygodnie.

Dawkowanie i częstość stosowania leków przeciwbakteryjnych w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc powinien napisać tylko lekarz prowadzący.

Wskazania do hospitalizacji

Około 20% pacjentów z zapaleniem płuc o różnej etiologii wymaga hospitalizacji. Jakie są wskazania do przejścia do leczenia szpitalnego:

• Temperatura przekracza 40 ° C
• Zbyt szybki oddech.
• Niskie ciśnienie krwi.
• Świadomość.
• Pokonaj więcej niż jeden płat płuca.
• Wykrywanie ognisk rozpadu tkanki płucnej (zniszczenie jamy).
• Obecność płynu w jamie opłucnej.
• Postępujące pogorszenie stanu pacjenta.
• Kliniczne objawy posocznicy lub niewydolności wielonarządowej.
• Nie ma możliwości zapewnienia odpowiedniej opieki lub wykonania wizyt lekarskich w warunkach ambulatoryjnych.

W przypadku bardzo ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc pacjent jest wysyłany na oddział intensywnej terapii.

Leczenie hospitalizowanych pacjentów

W szpitalu zwykle rozpoczynają leczenie antybiotykami do podawania domięśniowego i / lub dożylnego. Transfer leków w postaci tabletek jest możliwy w ciągu kilku dni, jeśli wystąpi pozytywny trend (spadek temperatury, poprawa ogólnego stanu itp.). Jeśli nie ma efektu klinicznego, zaleca się dostosowanie kursu terapeutycznego. W razie potrzeby zmień leki przeciwbakteryjne na silniejsze. Średni czas trwania terapii wynosi do 10 dni. Chlamydialne i mykoplazmowe zapalenie płuc leczy się przez 14 dni. W przypadku zapalenia płuc wywołanego gronkowcami i enterobakteriami leczenie powinno trwać od dwóch do trzech tygodni. Leki przeciwbakteryjne, które mogą być stosowane w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc w szpitalu:

• Ampicylina.
• Amoxiclav
• Cefotaksym.
• Ceftriakson.
• Cefepim
• Klarytromycyna.
• Linkomycyna.
• Amikacyna.
• Cyprofloksacyna.
• Imipenem.

Ciągłe patologiczne zmiany w płucach, wykrywane w procesie prześwietlenia, nie są wskazaniem do kontynuacji terapii antybiotykowej. Jeśli jednak objawy kliniczne nie ustąpią na długo i istnieją oznaki laboratoryjne i radiologiczne choroby, należy wykluczyć inną patologię (na przykład nowotwór lub uszkodzenie gruźlicy). Aby kontrolować skuteczność leczenia, badanie radiograficzne powinno być wykonane 15–20 dni po rozpoczęciu leczenia iw dowolnym momencie w przypadku znacznego pogorszenia stanu pacjenta.

Po otrzymaniu wyników badania mikrobiologicznego plwociny lekarz prowadzący powinien skorygować kurs terapeutyczny, przechodząc na leki przeciwbakteryjne, na które wrażliwe są patogeny pozaszpitalnego zapalenia płuc.

Leczenie powikłań

U niektórych pacjentów mogą wystąpić poważne powikłania, które wymagają natychmiastowej ulgi. Jeśli wystąpi wysiękowe zapalenie opłucnej, gdy w jamie opłucnowej gromadzi się płyn zapalny, wskazane jest nakłucie. Ta procedura pozwala usunąć płyn, który jest następnie wysyłany do badania laboratoryjnego. Analizując wysięk można ocenić na etapie rozwoju zapalenia opłucnej.

Ropień płuc i ropniak opłucnej (ropa w jamie opłucnej) wymagają bardziej intensywnej antybiotykoterapii. Z reguły preferowane są leki cefalosporyn trzeciej i czwartej generacji. Należy zauważyć, że wprowadzenie antybiotyków do jamy opłucnej nie ma dowodów na skuteczność kliniczną. Aby usunąć ropę z jamy opłucnej umieść drenaż. Jeśli jest nieskuteczny, wykonaj wycięcie obszarów patologicznych opłucnej.

Ciężkiemu pozaszpitalnemu zapaleniu płuc często towarzyszy ostra niewydolność oddechowa. Wskazania do sztucznej wentylacji płuc (ALV):

• Przestań oddychać.
• Świadomość.
• Stany pobudzenia psychomotorycznego.
• Nagłe i wyraźne skoki ciśnienia krwi.

Rozwój sepsy i wstrząsu septycznego jest uważany za jeden z najbardziej niebezpiecznych powikłań pozaszpitalnego zapalenia płuc. Obserwowana ogólnoustrojowa reakcja zapalna, rozprzestrzenianie się infekcji w różnych narządach i poważne naruszenie podstawowych funkcji organizmu. Antybiotyki podaje się dożylnie w maksymalnej dopuszczalnej dawce. Wykazano, że intensywna terapia stabilizuje stan pacjenta.

Przypisane roztwory do infuzji, leki inotropowe itp. W razie potrzeby podłącz do wentylacji mechanicznej. Kompleksowa terapia sepsy obejmuje stosowanie preparatów immunoglobulin. Jednocześnie stosowanie glikokortykosteroidów (hydrokortyzon) jest dyskusyjne.

Ropne destrukcyjne powikłania pozaszpitalnego zapalenia płuc wymagają nie tylko odpowiedniej terapii antybiotykowej, ale także interwencji chirurgicznej. Przede wszystkim dotyczy ropniaka opłucnej. Najczęściej konieczne jest uciekanie się do drenażu torakotomicznego. Rzadko używana torakoskopia i wycięcie dotkniętych obszarów opłucnej. Rozległy ropień płuc, który nie podlega konserwatywnym metodom leczenia, jest również usuwany operacyjnie po ustabilizowaniu stanu pacjenta. Zakres niezbędnych zabiegów chirurgicznych określa lekarz specjalista.

Prognoza

15–20 dni po rozpoczęciu leczenia należy wykonać monitorowanie radiologiczne. Jeśli zmiany ogniskowe i naciekowe w tkance płucnej utrzymują się i istnieje ryzyko przedłużonego przebiegu choroby, zaleca się powtórzenie badania po około miesiącu. Wraz z postępem zaburzeń patologicznych w płucach stosuje się dodatkowe metody badania (tomografia komputerowa, fibrobronchoskopia itp.). Należy zauważyć, że przebieg antybiotykoterapii nie powinien być przerywany ani przedłużany bez powiadomienia lekarza prowadzącego. Tylko niekwestionowane wykonanie wszystkich zaleceń specjalisty może liczyć na korzystne wyniki.

Samoleczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc o dowolnym nasileniu jest absolutnie przeciwwskazane.

Dla większości pacjentów, którzy nie mają poważnych problemów z układem odpornościowym, rokowanie dla pozaszpitalnego zapalenia płuc jest korzystne. Zauważalną poprawę stanu ogólnego obserwuje się w dniach 2–4 terapii. Normalizację zdjęcia rentgenowskiego odnotowuje się w ciągu 3-4 tygodni. Jakie czynniki ryzyka predysponują do przedłużającego się przebiegu choroby:

• Pacjenci w wieku 55 lat i starsi.
• Nadużywanie alkoholu.
• Przewlekła obturacyjna choroba płuc.
• Poważne problemy z sercem.
• Cukrzyca.
• Nieskuteczna terapia.
• Wtórna infekcja.

W przypadku braku efektu terapeutycznego wynikającego z zastosowanego leczenia konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań (na przykład tomografii komputerowej, fibrobronchoskopii itp.).

Zapobieganie

Obecnie profilaktyka specyficzna jest szeroko stosowana w celu zapobiegania rozwojowi pozaszpitalnego zapalenia płuc (prawostronnego, lewostronnego lub jakiejkolwiek innej formy). W tym celu stosuje się szczepionki przeciw pneumokokom i grypie. Wielu czołowych ekspertów zaleca stosowanie szczepionki przeciwko pneumokokom, jeśli istnieje wysokie ryzyko zakażenia pneumokokami w następujących kategoriach osób:

• Starsi mężczyźni i kobiety (65 lat i starsi).
• Pacjenci (w wieku 2–64 lat) cierpiący na przewlekłe choroby serca, oskrzeli i płuc, cukrzycę, alkoholizm itp.
• Osoby (w wieku 2–64 lat), u których zdiagnozowano niedokrwistość sierpowatą lub usunięto śledzionę.
• Pacjenci w wieku dwóch lat i starsi z zaburzeniami odporności.

Jak pokazuje praktyka kliniczna, nowoczesne szczepionki przeciw grypie pomagają zapobiegać grypie i jej powikłaniom, w tym zapaleniu płuc, u osób poniżej 65 roku życia. Kto powinien otrzymać szczepionkę przeciw grypie:

• Osoby w wieku 50 lat i starsze.
• Pacjenci z przewlekłą patologią serca i płuc.
• Ludzie z niedoborem odporności.
• Kobiety w drugim i trzecim trymestrze ciąży.
• Pracownicy medyczni, stale w kontakcie z pacjentami.

Połowa jesieni uważana jest za optymalny czas na szczepienie. Dozwolone jest jednoczesne podawanie szczepionek przeciwko pneumokokom i grypie, ale tylko w różnych częściach ciała. Takie szczepienie nie wpływa na częstość występowania działań niepożądanych i nie powoduje zmniejszenia odporności.

Chciałbym zwrócić uwagę, jeśli masz kaszel, gorączkę, ogólne złe samopoczucie i inne objawy przypominające przez 4–5 dni przeziębienie, a samoleczenie nie pomaga, zdecydowanie zalecamy skonsultowanie się z lekarzem.

Historia przypadku pulmonologii. Diagnoza: Ostre pozaszpitalne zapalenie ogniskowe prawostronne w dolnym płacie

Diagnoza: Ostre pozaszpitalne zapalenie ogniskowe prawostronne w dolnym płacie

Skargi pacjenta w czasie kontroli: kaszel z niewielką ilością białej plwociny, kłujący ból, nasilony przez głębokie oddychanie, kaszel i omacywanie, osłabienie. Nie ma skarg na inne układy narządów.

Skargi w momencie przyjęcia: wysoka temperatura ciała (39 ° C), stałe bóle szwy w prawym podbrzuszu, nasilone przez głębokie oddychanie, kaszel i omacywanie, kaszel z uwolnieniem śluzówki, duszność, osłabienie.

ANAMNESIS MORBI

Choroba zaczęła się ostro 9 października 2002 r., Po wypiciu szklanki napoju bezalkoholowego w nocy, o 5 rano, kaszel z plwociną śluzową, duszność o mieszanym charakterze i gorączka (39,0) zaczęły się zakłócać. Pacjent wziął aspirynę i analginę i wezwał karetkę. Pacjent nie ma załogi pogotowia ratunkowego na temat wykonywanych czynności. O 7 rano wszystkie objawy zniknęły. Po południu wezwano terapeutę rejonowego, który wysłał pacjenta do 23. szpitala miejskiego w związku z podejrzeniem zapalenia płuc. 10 października o godzinie 17:00 z dolegliwościami związanymi z wysoką temperaturą ciała (39 ° C), ciągłymi bólami zszywania w prawym hipochondrium nasilonymi przez oddychanie, kaszel i omacywanie, kaszel z plwociną śluzową, duszność, osłabienie i zdiagnozowano ostry pozaszpitalny ogniskowy zapalenie płuc w dolny płat pacjenta został przyjęty do 23. szpitala miejskiego.

ANAMNESIS VITAE

Urodzony w 1930 roku w rejonie Kijowa we wsi Sufity w rodzinie robotniczej przez drugie dziecko. Normalnie rozwinięty fizycznie i intelektualnie, nie pozostawał w tyle za swoimi rówieśnikami. W 1934 roku wraz z rodzicami przeprowadził się do Leningradu. Żyłem słabo, głodowałem. Od 7 roku życia chodziłem do szkoły. Studiował dobrze. Pod koniec siódmej klasy wstąpił do szkoły zawodowej. Zastąpił kilka zadań. Pracował jako frezarka, mistrz, szofer, szef działki we flocie. Od 1994 r. (Po zawale mięśnia sercowego) przeszedł na emeryturę i od tamtej pory nie pracował.

ANAMNESY RODZINNE

Żonaty, ma dorosłego syna.

PROFESJONALNA ANAMNESJA

Karierę rozpoczął od 12 lat. Pracował w gospodarstwie i leśnictwie. Po ukończeniu szkoły zawodowej pracował w swojej specjalności; kierowca i szef działki we flocie.

HEREDITY

Dziedziczne i onkologiczne choroby rodziców i krewnych zaprzeczają. Matka cierpiała na choroby serca. Ojciec umarł.

DOMOWE GOSPODARSTWO DOMOWE

Zabezpieczone finansowo, mieszka z żoną w 2-pokojowym mieszkaniu na ulicy Sidova d. 86 m². 186. Regularne posiłki 3-4 razy dziennie.

EPIDEMIOLOGICZNA ANAMNESJA

Zakaźne zapalenie wątroby, choroby przenoszone drogą płciową, dur brzuszny, malaria i gruźlica zaprzeczają. W ciągu ostatnich sześciu miesięcy krew nie była przetaczana, nie była leczona u dentysty, była wstrzykiwana, nie opuszczała miasta i nie miała kontaktu z zakaźnymi pacjentami. Ostatni FLG w maju 2002 roku.

EMOTIONAL NERVO-MENTAL ANAMNESIS

Nie podlega poważnym doświadczeniom psycho-emocjonalnym.

CHOROBY POSTONOWANE

W dzieciństwie kilkakrotnie cierpiał na ostre infekcje dróg oddechowych. Informacje o chorobach dziecięcych nie istnieją. W 1974 r. Wykonano wycięcie wyrostka robaczkowego. AMI w 1994 roku.

SZKODLIWE WYDARZENIA

Od 1994 roku wcale nie pali, ale wcześniej palił bardzo rzadko. Pij alkohol z umiarem (po zawale mięśnia sercowego zużywa bardzo mało). Narkotyki nie używają.

HEMOTRANSFUSION ANAMNESIS

Grupa krwi: B (III); Rh (+) - dodatni. Hemotransfuzje nie były wykonywane wcześniej.

ANAMNES ALERGOLOGICZNY

Nie odnotowano reakcji alergicznych na leki i produkty spożywcze.

ANAMNESY UBEZPIECZENIOWE

Dostępna jest polisa ubezpieczeniowa. Invalid II group.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

OGÓLNA KONTROLA

Zadowalający stan. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Normosteniczny typ ciała, normalne odżywianie. Wygląd odpowiada wiekowi. Skóra jest różowa, sucha, czysta, bez wysypek. Elastyczność skóry i turgor jest zmniejszona. Dermagrofizm biały niestabilny. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana w sposób zadowalający, grubość fałdy na poziomie pępka wynosi 3,5 cm, płaszcz jest jednolity, symetryczny, odpowiada podłodze. Paznokcie mają kształt owalny, biało-różowy, czyste.

Oczy śluzowe są jasnoróżowe, wilgotne, czyste. Twardówka nie uległa zmianie. Błona śluzowa policzków, miękkie i twarde podniebienie, tylna ściana gardła i podniebienne łuki jasnoróżowe, wilgotne, czyste. Migdałki nie wychodzą poza nawy boczne łuków podniebiennych. Dziąsła nie ulegają zmianie. Częściowo brakuje zębów. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, bez rozkwitu, sutki są wyraźne, połykanie nie jest trudne.

Węzły chłonne nie są wyczuwalne.

Postawa jest prawidłowa, chód bez cech. Złącza zwykłej konfiguracji, symetryczne, ruchy w nich pełne, bezbolesne. Mięśnie rozwijają się zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśni jest zachowane. Wysokość 178 cm, waga 78 kg.

Tarczyca normalnej wielkości, bez fok.

Nie są obserwowane wytrzeszczy i zapalenia ucha wewnętrznego. Z 47 lat nosi okulary. W tej chwili dioptrią jest +4.

UKŁAD NACZYNIOWY

Inspekcja

Impuls szczytowy, impuls serca, garb serca, pulsacja zastawki, pulsacja tętnic obwodowych, fałszywe pulsacje w nadbrzuszu nie są wizualnie wykrywane.

Palpacja

Impuls jest symetryczny, z częstotliwością 68 uderzeń na minutę, rytmicznym, zadowalającym napełnieniem i napięciem. Określana jest pulsacja tętnic skroniowych, tętnic szyjnych, podobojczykowych, pachowych, ramiennych, łokciowych, promieniowych, udowych, podkolanowych i kostkowych. Impuls serca i drżenie rozkurczowe nie są wyczuwalne.

Impuls wierzchołkowy jest wyczuwalny w 5-tej przestrzeni międzyżebrowej w odległości 0,5 cm od lewej linii środkowo-obojczykowej, 2 x 2 cm w obszarze, o umiarkowanej sile, zlokalizowany.

Perkusja

Granice względnej otępienia serca:
Po prawej - w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1,5 cm od prawej krawędzi mostka

w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka

Górny - na poziomie trzeciej krawędzi między l. Sternalis i in. parasternalis sinistrae
W lewo - w piątej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej

w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm od lewej linii okrudrudnoy

Granice bezwzględnej otępienia serca:
Prawostronny mostek w czwartej przestrzeni międzyżebrowej
Najwyższy poziom 4 żebra
Od lewej do 1,5 cm od granicy względnej otępienia serca

Wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej w prawo i w lewo.

Osłuchanie

Dźwięki serca są rytmiczne, stłumione. Na szczycie jest szmer skurczowy; nie wykonane. Ciśnienie krwi 150/80 mm RT. Art. W miejscu Botkina-Erba nie słychać patologicznych odgłosów.

UKŁAD ODDECHOWY

Inspekcja

Oddychanie przez nos, wolne, rytmiczne, powierzchowne. Rodzaj oddychania - brzucha. Częstotliwość ruchów oddechowych 16 na minutę. Forma klatki piersiowej jest normosteniczna, symetryczna, obie połowy klatki piersiowej są jednakowo zaangażowane w czynność oddychania. Obojczyk i łopatki są symetryczne. Łopatki mocno przylegają do tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest prosty. Wyrostek nadobojczykowy i podobojczykowy wyrażał się dobrze. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.

Palpacja

Elastyczna klatka piersiowa, ból jest określany w prawym hipochondrium podczas oddychania, omacywania i kaszlu. Drżenie głosu symetryczne, niezmienione.

Perkusja

Perkusja topograficzna.

Dolna granica prawego płuca:
przez l. parasternalis - górna krawędź 6. żebra
przez l. medioclavicularis - dolna krawędź 6 żebra
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 8 krawędzi
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego

Dolna granica lewego płuca:
przez l. parasternalis- ——-
przez l. medioclavicularis - ——-
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 9 edge
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego

Górne granice płuc:
Przód 3 cm nad obojczykiem w prawo i lewo.
Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego 7 kręgu szyjnego po prawej i lewej stronie.

Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego prawego płuca w środkowej linii pachowej:
wdychać 1,5 cm
1,5 cm wydychane

Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego lewego płuca w środkowej linii pachowej:
wdychać 2 cm
wydech 2 cm

Szerokość przesmyku pól Kröning: 6 cm w lewo wzdłuż zbocza barku,

6 cm w prawo wzdłuż zbocza barku.

Perkusja porównawcza:

Powyżej symetrycznych obszarów tkanki płucnej określa się wyraźny dźwięk płuc i otępienie w dolnych sekcjach.

Osłuchanie

Po punktach osłuchiwania następuje ciężkie oddychanie. Słuchaj mokrych drobnych świszczących oddechów w dolnych sekcjach..

UKŁAD POKARMOWY

Inspekcja

Migdałki nie wychodzą poza łuki podniebienne. Dziąsła nie ulegają zmianie. Zęby częściowo zagubione. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, bez rozkwitu, sutki są wyraźne, połykanie nie jest trudne.

Brzuch właściwej formy, symetryczny, równomiernie uczestniczy w akcie oddychania, jest wstrzykiwany, pępek jest wycofywany.

Palpacja

Powierzchnia: Brzuch jest miękki, bezbolesny. Objaw Shchetkina-Blumberg negatywny.

Głęboko: Esowatość jest wyczuwalna w lewym regionie jelita krętego w postaci elastycznego cylindra o płaskiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchomego, nie dudniającego, bezbolesnego. Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchliwej, nie dudniącej, bezbolesnej. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.

Dolna krawędź wątroby jest umiarkowanie zaokrąglona, ​​gładka, elastyczna, bezbolesna, nie wystaje z krawędzi łuku żebrowego, powierzchnia wątroby jest gładka. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Symptom Ortner słabo pozytywny. Objawy Murphy'ego, Phrenicusa - negatywne. Trzustka nie jest wyczuwalna. Śledziona nie jest wyczuwalna.

Perkusja

Wymiary wątroby według Kurlova: wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej 10 cm, wzdłuż przedniej linii środkowej 9 cm, wzdłuż lewego łuku żebrowego 7 cm Górna granica śledziony wzdłuż lewej środkowej linii osiowej na 9 żebrze.

Odbytnica

Skóra wokół odbytu nie ulega zmianie. Ton zwieracza, bańka odbytnicy jest pusta.

SYSTEM URECULARNY

Brak widocznych zmian w okolicy lędźwiowej. Nerki nie są wyczuwalne. Objaw podczas gdy łzawienie w okolicy lędźwiowej jest ujemne. Zewnętrzne narządy płciowe bez zmian. Nie ma zjawisk dysurycznych. Oddawanie moczu nie jest trudne.

Status neuropsychiatryczny

Świadomość jest jasna, mowa nie ulega zmianie. Czułość nie jest zerwana. Chód bez funkcji. Zachowane odruchy ścięgno-okostnowy. Gałka oczna, stan źrenic i odruchy źrenicowe są normalne.

UZASADNIENIE DIAGNOSTYKI WSTĘPNEJ

Pacjent jest 72-letnim mężczyzną bez szczególnych cech konstytucyjnych, widok odpowiada jego wiekowi. Jego głównymi objawami są ciągłe bóle szwy w prawym podbrzuszu, nasilone przez oddychanie, kaszel i omacywanie; kaszel niewielką ilością plwociny śluzowej. Przy przyjęciu wiodącymi objawami były wysoka temperatura ciała (39 ° C), uporczywe bóle kłujące w prawym nadbrzuszu, pogłębione przez głębokie oddychanie, kaszel i omacywanie, kaszel z plwociną śluzową, duszność, osłabienie. Uzasadnienie diagnozy opiera się głównie na analizie dolegliwości pacjenta i historii choroby. Na podstawie dolegliwości pacjenta (kaszel z niewielką ilością białej plwociny, kłujący ból w prawym nadbrzuszu, nasilony przez oddychanie, omacywanie i kaszel). Na podstawie historii choroby (ostre pojawienie się dolegliwości po zimnym napoju wypitym dzień wcześniej). Na podstawie obiektywnych danych (tępy dźwięk uderzeń w dolnej części prawego płuca, obecność wilgotnego, drobnego świszczącego oddechu w dolnej części prawego płuca i ostrego oddychania) można podejrzewać obecność pozaszpitalnego zapalenia ogniskowego prawego płata dolnego. Wtedy wstępna diagnoza brzmi tak:

Główną chorobą jest ostre, pozaszpitalne, ogniskowe zapalenie płuc w dolnym płacie.

Choroby współistniejące - CHD. Postfarction (AMI 1994) i miażdżyca tętnic. Etap II GB.

PLAN BADANIA

Badania laboratoryjne:

1. Analiza kliniczna krwi. Mamy przepis na wykrywanie objawów ostrego zapalenia we krwi: wyraźna leukocytoza z przewagą neutrofili we wzorze leukocytów, w tym młode formy, zwiększona ESR.
2. Biochemiczna analiza krwi. Interesują nas wskaźniki ilości białka całkowitego, frakcji białkowych, aktywności aminotransferaz (mogą się one zmieniać pod wpływem zatrucia).
3. Analiza moczu Przypisz do oceny funkcji detoksykacji nerek.
4. Badanie mikroskopowe plwociny i hodowli plwociny, w tym BC i nietypowych komórek. Przypisany do ustalenia etiologii choroby i określenia wrażliwości mikroflory na antybiotyki.

Studia instrumentalne:

1. Radiografia klatki piersiowej w 3 rzutach. Pozwoli to wyjaśnić diagnozę zapalenia płuc w postaci zaciemnienia, ocenić korzenie płuc i nie dotkniętą chorobą tkankę płuc.
2. Fibrobronchoskopia Przydzielony do identyfikacji zainteresowania tchawicy

i główne oskrzela w procesie patologicznym.

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNO-NARZĘDZIOWYCH

Wyniki laboratoryjne:

1. Badanie krwi od 11.10
   Erytrocyty - 4,5 x 10 ^ 12 / l
   Hb - 131 g / l
   Kolor wskaźnik - 0,87
   Leukocyty - 15,3 x 10 ^ 9 / l
   dźgnąć-23%
   segment-57%
   Limfocyty - 15%
   Monocyt - 4%
   SOE - 14 mm / h
2. Biochemiczne badanie krwi od 11.10
   Razem białko 72 g / l
   AST 0,14 mmol / l
   ALT 0,29 mmol / l
   Bilirubina 7,8 µmol / L
   Cukier 5,0 mmol / l
   Mocznik 13,6 mmol / l

Kreatynina 113,7 mmol / L

1. Analiza moczu od 11.10
   Kolor: Żółte białko 0,033 g / l
   Przezroczystość: mętny cukier 0
   Reakcja: kwaśna
   Ud. waga 1,026
   Leukocyty 7-10 w zasięgu wzroku
   Erytrocyty świeże. 0-1 w zasięgu wzroku
   Epithelium flat 0-1 w zasięgu wzroku
   Kryształy: mała ilość szczawianu

Wyniki badań instrumentalnych:

1. Radiografia klatki piersiowej od 11.10
   Wniosek: zastój w małym kręgu krążenia krwi. Wysięk w jamie opłucnej. Wejdź w prawo.
2. EKG od 10.10

Wniosek: rytm zatokowy, tętno - 80 uderzeń / min., Przesunięcie osi elektrycznej w lewo, zmiany bliznowate w obszarze ściany przedniej, vyrushki, przegrody i ściany bocznej, pojedyncze skurcze.

Wniosek: objawy angiopatii siatkówki.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej zapalenia płuc należy wykluczyć inne choroby, którym towarzyszyć będzie stłumienie dźwięku perkusyjnego z porównawczym uderzeniem płuc, kaszlem i bólem w klatce piersiowej: gruźlicą i rakiem płuc.

Gruźlica jest przewlekłą infekcją bakteryjną, która, jak żadna inna infekcja, powoduje największą liczbę zgonów na całym świecie. Czynnik wywołujący zakażenie, mycobacterium tuberculosis (Bacillus Kocha, Bacillus Kocha), rozprzestrzenia się przez kropelki unoszące się w powietrzu. Początkowo wpływa na płuca, ale inne narządy mogą być również zakażone. Uważa się, że Mycobacterium tuberculosis jest zakażona około 2/3 populacji planety. Jednak większość zakażonych nigdy nie rozwija samej gruźlicy. Dzieje się tak tylko u osób z osłabionym układem odpornościowym (zwłaszcza zakażonych HIV), kiedy prątek pokonuje wszystkie bariery ochronne organizmu, mnoży się i powoduje aktywną chorobę. Około 8 milionów ludzi choruje na czynną gruźlicę każdego roku, a około 3 miliony ludzi choruje.

Płucna postać gruźlicy prowadzi do charakterystycznego bólu w klatce piersiowej, kaszlu i plwociny z krwią (z powodu zniszczenia ścian naczyń). Wielu pacjentów nie doświadcza niewydolności oddechowej, dopóki zniszczenie płuc nie osiągnie znaczącego nasilenia z powodu tworzenia się pustek w miejscu ognisk zapalenia.

Diagnoza gruźlicy jest przede wszystkim testem skórnym tuberkulinowym lepiej znanym jako test Mantoux. Pozwala wykryć fakt infekcji już po 6-8 tygodniach. Tuberkulinę wstrzykuje się w skórę przedramienia, miejsce wstrzyknięcia bada się po 48-72 godzinach. Ogólnie rzecz biorąc, obecność reakcji wokół miejsca wstrzyknięcia oznacza fakt zakażenia, a nie tylko prątki gruźlicy. Jednakże test może być całkowicie niedoinformowany u pacjentów z głębokim upośledzeniem układu odpornościowego, w szczególności podczas zakażenia HIV. Istnieje kilka metod wykrywania aktywnych form gruźlicy u pacjentów z dodatnim testem Mantoux, ale diagnostyka różnicowa może być trudna ze względu na fakt, że gruźlica może naśladować inne choroby, w szczególności zapalenie płuc, ropnie płuc, guzy lub zmiany grzybicze, lub być z nimi połączone. Jedynym testem, który daje 100% pewności, jest kultura plwociny dla pałeczek Kocha. Diagnostyka mikrobiologiczna pozwala również ustalić, które leki będą skuteczne w tym przypadku. Mykobakterie rosną bardzo słabo, a analiza bakteriologiczna trwa około 4 tygodni, ale określenie czułości zajmuje kolejne 2-3 tygodnie. Wszystko to utrudnia diagnozę i leczenie gruźlicy.
Należy rozważyć gruźlicę płuc, jeśli początek choroby jest stopniowy, jeśli był poprzedzony okresem niezmotywowanego złego samopoczucia, kaszlu, niskiej gorączki. Klinicznie, objawy konsolidacji tkanki płucnej są wykrywane w obszarze wierzchołka lub górnego płata z jednej lub dwóch stron. Jednocześnie mogą być minimalne - skrócenie dźwięku perkusji, osłabienie oddychania, na ograniczonym obszarze niewielka ilość drobno bulgoczących wilgotnych rzęs, czasem gwiżdżących rzęs, które słychać dopiero w pierwszej chwili po kaszlu, a następnie znikają. Ciemnienie radiologiczne występuje w obszarze górnego płata, może być jednorodne lub już na wczesnym etapie, zwłaszcza za pomocą tomografii, możliwe jest wykrycie ubytków próchniczych.

Rak płuc jest jedną z najczęstszych lokalizacji nowotworów złośliwych u mężczyzn i kobiet w wieku powyżej 40 lat. Prawdopodobieństwo palenia jest znacznie wyższe. Podczas palenia 2 lub więcej paczek papierosów dziennie prawdopodobieństwo raka płuc wzrasta 25–255 razy. Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych w porównaniu z 1975 r. Wzrosła o prawie 30% do 1986 r., A rak płuc zajmował pierwsze miejsce w strukturze śmiertelności - 20,5%. Jedną trzecią początkowo zidentyfikowanych pacjentów zdiagnozowano w stadium IV choroby, a ponad 40% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku po diagnozie, co wskazuje na późną diagnozę procesu.

Etiologia i patogeneza. Żadna z chorób onkologicznych nie ma tak oczywistego związku z czynnikami środowiskowymi, warunkami produkcji, codziennymi nawykami i indywidualnym stylem życia, jak rak płuc. Palenie można uznać za najważniejszy czynnik etiologiczny. Oprócz nikotyny, której rakotwórczość jest udowodniona, tytoń zawiera zasady pirydynowe, ciała fenolowe. Podczas spalania cząstek tytoniu tworzą smołę, osiadają na ścianach pęcherzyków płucnych, są otoczone śluzem i gromadzą się przez fagocytujące pneumocyty. Te „zakurzone komórki” są wydalane z plwociną, gdy się poruszają, są niszczone, ich zawartość jest wydalana. Im bliżej dużych oskrzeli, tym większe stężenie cząstek smoły w śluzu. Zatem błona śluzowa dużych i średnich oskrzeli jest w większym stopniu narażona na smołę tytoniową. Może to tłumaczyć częstsze występowanie raka pierwotnego w dużych i średnich oskrzelach.

Ustalono wyraźny związek między czasem trwania, charakterem, metodą palenia, liczbą wypalanych papierosów lub papierosami a występowaniem raka płuc. Ze względu na częstość palenia wśród kobiet, rak płuc staje się coraz częstszy; Szczególnie zagrożone są kobiety, które zaczęły palić od najmłodszych lat, głęboko wciągnięte, paliły ponad 20 papierosów dziennie.

Wśród różnych czynników etiologicznych na szczególną uwagę zasługuje zanieczyszczenie powietrza, zwłaszcza w dużych miastach przemysłowych (emisje z przedsiębiorstw przemysłowych, asfalt, paliwo płynne, węgiel). Ryzyko raka płuc wzrasta w przypadku narażenia na pył i gazy w miejscu pracy: pył cementowy, azbest, niektóre materiały sztuczne, węglowodany aromatyczne adsorbowane na koksie i proszki grafitowe mają działanie rakotwórcze. Profesjonalne nowotwory złośliwe układu oddechowego obejmują nowotwory spowodowane działaniem związków chromu, niklu, arsenu, smoły węglowej, azbestu, pyłu rud radioaktywnych (lista chorób zawodowych zatwierdzona przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR i Ogólnounijną Centralną Radę Związków Zawodowych Rosji od 1970 r.).

W powstawaniu raka płuca ogromne znaczenie mają przewlekłe zmiany zapalne błony śluzowej oskrzeli w różnych chorobach (przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, gruźlica, zlokalizowane zwłóknienie płuc), które poprzedzają rozwój raka płuc.

W tych chorobach funkcja nabłonka rzęskowego jest upośledzona, procesy samooczyszczania są zahamowane, a substancje rakotwórcze gromadzą się, co przyczynia się do pojawienia się ognisk metaplazji płaskonabłonkowej. Rak płuc może wystąpić w bliznowaceniu tkanki płucnej o różnej etiologii.

Istnieją dowody na blastomogenne skutki czynników fizycznych: ekspozycja na światło słoneczne, nadmierna ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie, urazy mechaniczne i oparzenia.

Klinika Objawy kliniczne raka płuc są zróżnicowane, z objawami charakterystycznymi dla procesu blastomatycznego, często ujawnionymi dopiero w późnych stadiach choroby. Symptomatologia zależy od lokalizacji guza, wielkości, szybkości wzrostu, charakteru przerzutów. Im mniejszy stopień zróżnicowania komórek nowotworowych, tym większa skłonność do jego przerzutów. Najbardziej złośliwy przebieg obserwuje się w obecności niezróżnicowanego raka płuc. W gruczolakoraku obserwuje się wczesne zmiany opłucnej i krwiotwórcze rozsiewanie. Rak płaskonabłonkowy rozwija się wolniej, co jest obecnie jedynym rodzajem nowotworu (rak płuc), w którym występuje stadium dysplazji, atypowa metaplazja nabłonka oskrzeli. Dysplazja nabłonkowa często występuje w rozgałęzieniu oskrzeli, tak zwanych ostrogi. Niektóre obszary dysplazji mogą przekształcić się w rak przedinwazyjny (rak in situ), który morfologicznie objawia się wzrostem atypii komórek, pojawieniem się dużej liczby mitoz. Według A. X. Trachtenberga nawet rak inwazyjny może powodować przerzuty regionalne. Dysplazja nabłonka oskrzeli występuje w 30–50% obserwacji: 60–80% z nich to palacze, 40–60% to pacjenci z zapaleniem oskrzeli (w 25% przypadków - przy braku zmian zapalnych nabłonka oskrzeli), a tylko 12% to osoby niepalące.

Patogeneza. Zgodnie z patogenezą rozróżnia się pierwotne (lokalne) objawy kliniczne, które są spowodowane obecnością guza w świetle oskrzeli. W przypadku raka centralnego pojawiają się one stosunkowo wcześnie, jest to kaszel, często suchy, nocą, słabo uleczalny, krwioplucie w postaci smug krwi, rzadziej - krwotok płucny, duszność, ból w klatce piersiowej.

Rak obwodowy może rozwijać się bezobjawowo przez dość długi czas i często występuje w fluorografii (60 - 80% przypadków). Kaszel, duszność i krwioplucie nie są najwcześniejszymi objawami tej postaci raka, wskazują na kiełkowanie guza w dużym oskrzeli. Ból po stronie zmiany nie jest obserwowany u wszystkich pacjentów iz reguły nie jest trwały.

Objawy ogólne, takie jak osłabienie, zmęczenie, złe samopoczucie, utrata apetytu i niepełnosprawność, nie są typowe dla początkowych stadiów raka płuc.

Wtórne objawy raka są konsekwencją powikłań związanych z upośledzoną drożnością oskrzeli, aż do całkowitej niedrożności oskrzeli, z rozwojem zapalenia płuc, ropienia lub rozpadu tkanki płucnej. W takich przypadkach duszność wzrasta, uwalniana jest znaczna ilość plwociny o innej naturze, wzrasta temperatura ciała, dreszcze, reaktywne zapalenie opłucnej, mogą pojawić się objawy zatrucia. Objawy te są bardziej charakterystyczne dla raka centralnego, ale gdy guz obwodowy rozprzestrzenia się na duży oskrzela, objawy kliniczne mogą być podobne w tych dwóch postaciach. Rak obwodowy może wystąpić z próchnicą i dlatego przypomina obraz ropnia płucnego. Wraz ze wzrostem guza i rozwojem przerzutów do klatki piersiowej, ból w klatce piersiowej o rosnącej naturze jest związany ze wzrostem ściany klatki piersiowej, rozwojem zespołu kompresyjnego żyły głównej górnej, przełyku. Możliwa manifestacja raka płuc bez objawów ze zmiany pierwotnej oraz w postaci zmian przerzutowych różnych narządów (ból kości, złamania patologiczne, zaburzenia neurologiczne i inne).

Wraz z postępem procesu nowotworowego mogą rozwinąć się różne zespoły i komplikacje:

- zespół żyły głównej górnej - naruszenie wypływu krwi z głowy, szyi, górnej części klatki piersiowej, objawiające się rozwojem żył obocznych i obrzękiem obręczy barkowej i szyi;

- ucisk syndromu śródpiersia (z kiełkowaniem guza w tchawicy, przełyku, sercu, osierdziu), objawiający się chrypką głosu, naruszeniem aktu połykania, bólem mostka;

- zespół Pencosta (uszkodzenie wierzchołka z kiełkowaniem 1 żebra, naczyń i nerwów obręczy barkowej), charakteryzujący się silnym bólem obręczy barkowej, zanikiem mięśni kończyny górnej, rozwojem zespołu Hornera;

- ogniskowe zapalenie - ognisko zapalenia płuc wokół guza, objawiające się gorączką, kaszlem z plwociną, objawami katar;

- wysięk opłucnowy - wysięk z reguły ma charakter krwotoczny, nie można go przebić metodami leczenia, szybko gromadząc się po usunięciu;

- niedodma, rozwija się podczas kiełkowania lub ściskania oskrzeli przez nowotwór, w wyniku czego pneumatyzacja tkanki płuc jest osłabiona;

- zespół zaburzeń neurologicznych, objawiający się objawami porażenia nerwów przeponowych i nawracających, węzłów nerwowych, z przerzutami do mózgu - różne zaburzenia neurologiczne;

- zespół rakowiaka, związany z nadmiernym wydzielaniem serotoniny, bradykininy, prostaglandyn, objawiający się atakami astmy oskrzelowej, niedociśnieniem, tachykardią, zaczerwienieniem skóry twarzy i szyi, nudnościami, wymiotami, biegunką.

Diagnoza Różnorodność i niespecyficzność objawów klinicznych raka utrudnia diagnozę, zwłaszcza w przypadku powikłań lub przy ocenie objawów u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, gruźlicy, u palaczy, którzy przez długi czas mogą narzekać na kaszel z plwociną i duszność.

W początkowych stadiach rozwoju raka płuc fizyczne metody diagnozy nie są wystarczająco pouczające. Perkusja i osłuchiwanie zwykle dostarczają skąpych danych. Tępość dźwięku perkusyjnego odnotowuje się przy dużym rozmiarze guza lub w jego miejscu na obszarach brzeżnych, w pobliżu ściany klatki piersiowej. Osłuchanie po stronie dotkniętej chorobą może wykazywać osłabienie oddychania pęcherzykowego z powodu rozedmy płuc lub niedodmy. Gdy tkanka płucna jest zagęszczona wokół guza, słychać oddech z odcieniem oskrzeli. Wraz ze współistniejącym zapaleniem oskrzeli słychać suche rzędy z zajęciem opłucnej - hałasem jego tarcia.

Kluczowe znaczenie w diagnostyce raka płuc ma kompleksowe badanie rentgenowskie (R i tomografia) oraz badanie oskrzelowe. Tak więc w przypadku raka centralnego ujawniają się następujące objawy radiologiczne: rakowe zapalenie płuc, hipowentylacja, obrzęk tkanki płucnej lub niedodma, cień guza z rozmytymi konturami, ubytek próchnicy w strefie niedodmy, zapalenie opłucnej, łączenie się z niedodmą, zwężenie dużych oskrzeli, węzły chłonne korzenia płuc i śródpiersia. Bronchografia z rakiem centralnym ujawnia zwężenie światła oskrzeli, zamknięcie światła oskrzeli, objaw „kikuta” oskrzeli, ruch oskrzeli.

W trudnych przypadkach wykorzystuje się rentgenograficzną tomografię komputerową lub tomografię opartą na magnetycznym rezonansie jądrowym.

Badanie bronchoskopowe jest obowiązkową procedurą diagnostyczną dla pacjentów i osób z podejrzeniem raka płuc. Umożliwia przeprowadzenie badań cytologicznych i histologicznych, ustalenie częstości występowania guza na drzewie oskrzelowym, wyjaśnienie zakresu nadchodzącej operacji. Bronchoskopia wymaga biopsji wykrytego guza oskrzeli, biopsji nakłucia lub uzyskania wydzieliny oskrzelowej (woda do płukania) do badania histologicznego i cytologicznego.

Bronchoskopowo wykrywa następujące objawy raka oskrzeli: Guz z martwiczym i obturacyjnym światłem oskrzeli lub mający polip o gładkiej powierzchni. Ściana oskrzeli może być zagęszczona, naciekana, śluz jest często obrzęknięty i krwawi, wenektazja, przemieszczenie ust oskrzeli, odnotowano spłaszczenie rozwidlenia tchawicy.

Od innych metod endoskopowych z zastosowaniem mediastinoskopii i torakoskopii. Mediastinoskopia jest wskazana, gdy powiększone węzły chłonne podejrzewane o zmiany przerzutowe opłucnej są wykrywane w śródpiersiu, ułatwia diagnostykę różnicową z międzybłoniakiem opłucnej.

W niektórych przypadkach ostateczną procedurą w przypadku niejasnej diagnozy jest torakotomia diagnostyczna, która w przypadku potwierdzenia raka płuc podczas pilnego badania histologicznego może zostać przeniesiona na leczenie.

Inne metody badawcze są również wykorzystywane do celów diagnostycznych: plwocina i wysięk opłucnowy do nietypowych komórek są analizowane kilka razy (3-5-8). W badaniu krwi obwodowej u niektórych pacjentów może występować leukocytoza, zwiększony OB i trombocytoza.

Zwiększona produkcja ektopowego ACTH, ADH, parathormonu, tirokalcytoniny jest stosowana jako biochemiczne markery raka płuc, które są określane za pomocą badań radioimmunologicznych.

KOŃCOWA DIAGNOZA

Analiza całego kompleksu objawów u pacjenta, to znaczy dolegliwości w chwili przyjęcia do uporczywych, intensywnych, kłujących bólów w prawej połowie klatki piersiowej, nasilonych przez oddychanie, omacywanie i kaszel, kaszel z plwociną śluzową, osłabienie, duszność o mieszanej naturze i gorączkę; dane z historii choroby: ostry rozwój wszystkich objawów, wysoka gorączka (39 ° C), pojawienie się słabości; obiektywne dane badawcze: zmniejszona ruchliwość dolnej krawędzi prawego płuca, tępy dźwięk perkusyjny w prawo w dolnej części, pojawienie się ciężkiego oddechu i obecność wilgotnych drobno bulgoczących rzęs; dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych: obecność leukocytozy we krwi (15,3 * 10 ^ 9 / l) z przewagą w formule leukocytów pnia nożnego, podczas prześwietlenia klatki piersiowej - wykrycie nacieku w dolnym płacie prawego płuca, możemy zidentyfikować kilka głównych zespołów: ból, zatrucie, niewydolność oddechowa. Dane obiektywnych i laboratoryjnych oraz instrumentalnych badań pozwalają nam powiązać te zespoły z uszkodzeniem dolnej części prawego płuca charakterystycznym dla zapalenia płuc. Ostateczną diagnozą będzie: „Zapalenie płuc wywołane ostrym, prawostronnym ogniskowym dolnym płatem płuc”.

Rozpoznanie kliniczne: Ostre pozaszpitalne, ogniskowe zapalenie płuc w dolnym płacie.

Choroby współistniejące - CHD. Postfarction (AMI 1994) i miażdżyca tętnic. Etap II GB.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA CHORÓB, ZMIANY PATOLOGICZNE W ORGANACH

Definicja

Termin zapalenie płuc jednoczy grupę o różnej etiologii, patogenezie i cechach morfologicznych ostrych ogniskowych chorób zakaźnych i zapalnych płuc, z przeważającym udziałem w procesie patologicznym oddziałów oddechowych i obecności wypływu pęcherzykowego.

Należy zauważyć, że wyrażenie „ostre zapalenie płuc” znane lekarzom domowym od dawna nie jest stosowane za granicą, ponieważ zapalenie płuc jest w zasadzie ostrą chorobą zakaźną. Dlatego konieczne jest uzgodnienie, że definicja ostrego zapalenia płuc przed diagnozą jest niepotrzebna, zwłaszcza biorąc pod uwagę fakt, że diagnoza przewlekłego zapalenia płuc jest prawie nieużywana.

Epidemiologia

Zapalenie płuc pozostaje jedną z powszechnych chorób. Tak więc w Rosji średnie wskaźniki zapadalności wynoszą 10–15%. W ostatnich latach w naszym kraju utrzymuje się stała tendencja, wykazująca wzrost śmiertelności z powodu zapalenia płuc - wskaźnik ten osiągnął 18/100 000 mieszkańców w połowie lat 90-tych; wzrosła również śmiertelność szpitalna (do 2,2%).

Etiologia

Praktycznie wszystkie obecnie znane czynniki zakaźne mogą powodować zapalenie płuc. Jednak w praktyce ogromna większość przypadków zapalenia płuc jest spowodowana przez stosunkowo ograniczoną liczbę gatunków drobnoustrojów. Aby przewidzieć etiologię zapalenia płuc, niezwykle ważne jest podzielenie ich na nabyte przez społeczność (nabyte przez społeczność) i szpitalne (szpitalne szpitalne). Te ostatnie obejmują przypadki choroby charakteryzującej się pojawieniem się 48 godzin po hospitalizacji nowego nacieku płucnego w połączeniu z danymi klinicznymi potwierdzającymi jego zakaźny charakter (nowa fala gorączki, ropna plwocina, leukocytoza itp.), Z wyłączeniem zakażeń, które były w okresie inkubacji moment przyjęcia. Podział zapalenia płuc na społeczny i szpitalny nie jest związany z ciężkością choroby. Głównym i jedynym kryterium różnicowania jest środowisko, w którym rozwinęło się zapalenie płuc. W przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc można z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć etiologię choroby. Szpitalne zapalenie płuc charakteryzuje się dużą różnorodnością i nieco inną strukturą etiologiczną.

Wśród mikroorganizmów miejscowych odpowiedzialnych za rozwój pozaszpitalnego zapalenia płuc są następujące:

• Streptococcus pneumoniae (pneumokoki) jest najczęstszym czynnikiem sprawczym zapalenia płuc wśród wszystkich grup wiekowych (30% lub więcej);
• Mycoplasma pneumoniae powoduje pozaszpitalne zapalenie płuc w 20-30% przypadków u osób poniżej 35 lat; etiologiczny udział tego patogenu w starszych grupach wiekowych jest szacowany skromniej (1–9%);
• Chlamydia pneumoniae powoduje zapalenie płuc, zwykle łagodne, w 2-8% przypadków;
• Haemophilus influenzae jest odpowiedzialny za rozwój zapalenia płuc u dorosłych (częściej u palaczy i pacjentów cierpiących na przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli) w 5-18% przypadków;
• Legionella spp. (głównie Legionella pneumophila) - rzadki patogen pozaszpitalnego zapalenia płuc (2-10%); jednak zapalenie płuc Legionella zajmuje drugie miejsce (po pneumokokach) wśród śmiertelnych przypadków choroby;
• Gram-ujemne pałeczki jelitowe (głównie rodzina Enterobacteriaceae) są przestarzałym patogenem pozaszpitalnego zapalenia płuc ( 38,0 0 С, uczucie przekrwienia w klatce piersiowej, duszność i czasami ból w klatce piersiowej podczas oddychania. Badania krwi wykazują leukocytozę (> 10 000 / μl) i / lub przesunięcie noża do 10% lub więcej. Intoksykacja stopniowo wzrasta. Częściej od końca pierwszego dnia pojawia się kaszel z plwociną. U niektórych pacjentów przeważają objawy pozapłucne, takie jak dezorientacja lub dezorientacja, ale czasami, zwłaszcza u osób starszych, jak również cierpiących na alkoholizm lub neutropenię, objawy płucne mogą być nieobecne. Podczas zbierania wywiadu ważne jest, aby uzyskać dane na temat okresu prodromalnego, początku choroby (nagłej lub stopniowej), podobnych chorób od członków rodziny lub osób, z którymi pacjent skontaktował się, kontaktu ze zwierzętami, ostatnich podróży.

Badanie fizykalne płuc pozostaje istotne dla orientacyjnego rozpoznania pierwotnego. Niezwykle ważną cechą rzeczywistego zapalenia płuc, wykrywanego przez uderzenia i osłuchiwanie, jest asymetria, jednostronność zmiany, ponieważ pierwotne obustronne pozaszpitalne zapalenie płuc jest niezwykle rzadkie. Dlatego też zidentyfikowane symetryczne objawy (na przykład świszczący oddech lub trzeszczenie) najczęściej wskazują na wirusowe uszkodzenia oskrzeli i / lub śródmiąższowej tkanki płuc, niewydolność lewej komory, zaostrzoną przez tolerowaną chorobę wirusową układu oddechowego, ale nie na samo zapalenie płuc. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że obustronne zapalenie płuc jest najczęściej wykluczone z rozpoznaniem kierunku zapalenia płuc. Podczas perkusji i osłuchiwania wykrywane jest skrócenie (lub otępienie) dźwięku perkusji, ograniczenie ruchliwości obręczy płucnej, zmiana oddychania (osłabiona, twarda, oskrzelowa) na dotkniętym obszarze, miejscowy trzeszczenie wdechowe i / lub skupienie drobnych bąbelków.

Opis miejscowy, a wraz z nim syndromologiczne rozpoznanie zapalenia płuc, uzupełnia badanie rentgenowskie i porównanie danych uzyskanych z wynikami badania fizykalnego pacjenta. Typowym radiologicznym objawem samego zapalenia płuc jest naciek, zwykle jednostronny, po którym następuje tkanka płucna, która może być ogniskowa, zlewna, segmentowa (polysegmental), lobarna (zwykle jednorodna) lub nawet bardziej rozległa. Tak zwane centralne lub podstawowe zapalenie płuc praktycznie nie występuje, a taka diagnoza jest związana wyłącznie z badaniem płuc tylko w projekcji czołowej, w której cieniowanie w segmentach 3 i 6 jest rzutowane na obszar korzenia. Niezwykle ważne jest w praktyce rozróżnienie między cieniowaniem naciekowym, charakterystycznym dla samego zapalenia płuc, a obrzękiem tkanki śródmiąższowej, charakterystycznym dla zmian czysto wirusowych, zespołem niewydolności oddechowej u dorosłych i stagnacją kardiogenną w płucach. Zmiany radiologiczne w tych stanach charakteryzują się najczęściej bilateralizmem i polegają na ekspansji i rozmytości korzeni, wzmocnieniu układu naczyniowego w postaci siateczki, komórkowości, pojawieniu się krętych ścian działowych nad przeponą. Gdy dołączone są elementy obrzęku pęcherzyków, głównie w dolnych częściach obu płuc pojawiają się symetryczne zlewające się ogniskowe cienie, co powoduje, że granice kopuł przepony są niejasne. Obrzęk śródmiąższowy i pęcherzykowy charakteryzuje się dynamiką zdjęcia rentgenowskiego: możliwy jest wyraźny postęp lub osłabienie cieni w ciągu kilku godzin.

Pneumokokowe zapalenie płuc, które w naszym kraju często określa się jako krupiaste zapalenie płuc, jest szczególnie demonstracyjne. Wśród wiodących objawów klinicznych tej postaci zapalenia płuc, ostrego początku, dreszczy, wymiotów, bólów w klatce piersiowej podczas wdechu, utrzymującej się wysokiej temperatury ciała, po której następuje krytyczny spadek, jasności osłuchiwania i zmian uderzeń w płucach, należy oddzielić zardzewiałą lub brązową, kruchą plwocinę szklistą. Radiografia narządów klatki piersiowej uwidacznia jednorodną infiltrację płata lub segmentu (tworzenie się ubytków zniszczenia nie jest typowe); charakteryzuje się wyraźną reakcją opłucnej lub ograniczonym wysiękiem opłucnowym; w przypadkach lobarnego rozsiewu nacieku płucnego granice dotkniętego płata wydają się być wypukłe, a zjawisko bronchografii powietrznej jest wizualizowane. Typowe wyniki laboratoryjne to wyraźna leukocytoza neutrofilowa, zmiana leukocytów (prążek neutrofilii większy niż 15%, metamyelocyty we krwi obwodowej), toksynotwórcza ziarnistość neutrofili, aneozynofilia, hiperfibrynogenemia, białkomocz, urobilinuria, cylruria.

W szczególności zapalenie płuc wywołane przez mykoplazmę jest najczęściej diagnozowane u dzieci, młodzieży i młodzieży; wybuchają epidemie lub grupowe przypadki choroby w ściśle współpracujących zespołach (dzieci w wieku szkolnym, personel wojskowy). Początek choroby jest stopniowy, a dominującymi objawami są hakowanie nieproduktywnego kaszlu i / lub ból gardła podczas połykania. Podczas badania pacjenta zwraca uwagę ciągła tachykardia i tendencja do niedociśnienia. Zmiany fizyczne ze strony płuc są przedstawione z powściągliwością: z reguły delikatne bąbelki wilgotnych rzęs i trzeszczenie bez dźwięku nad obszarem uszkodzenia płuc są słyszane przy braku stłumienia dźwięku perkusji i wzmocnienia drżenia głosu (bronchofonia). U niektórych pacjentów obserwuje się szyjkową, rzadko uogólnioną limfadenopatię, notuje się wysypki skórne, wyczuwa się powiększoną wątrobę, czasami wykrywa się powiększenie śledziony. Gdy radiografia klatki piersiowej jest uwidoczniona niejednorodny naciek ogniskowo-konfluentny lub siateczkowo-guzkowy głównie dolnych płatów płuc; Niezwykle rzadkie w przypadku mykoplazmy zapalenia płuc są przypadki rozległego i intensywnego nacieku płucnego, wysięku opłucnowego, absolutnie nieprawidłowego ropienia tkanki płucnej. W serii zmian laboratoryjnych opisanych w zapaleniu płuc wywołanym przez mykoplazmy, normocytozie lub leukocytozie, umiarkowanym wzroście ESR, podwyższonym mianie zimnych hemaglutynin, objawy hemolizy (pozytywny wynik testu Coombsa, umiarkowana retikulocytoza) pojawiają się z różnymi częstotliwościami.

W diagnostyce zapalenia płuc Legionella (choroba legionistów) szczególne znaczenie mają następujące dane z historii epidemiologicznej - roboty ziemne, budownictwo, życie w pobliżu otwartych zbiorników wodnych, kontakt z klimatyzatorami, nawilżaczami i rozwój choroby w ciepłych miesiącach (druga połowa wiosny, lato, wczesna jesień). Charakterystyczne debiutujące objawy choroby legionistów to ostry początek, wysoka gorączka, duszność, suchy kaszel, ból opłucnej, sinica, przejściowa biegunka, zaburzenia świadomości, bóle mięśni, bóle stawów. W analizach klinicznych hemogramów względna lub bezwzględna limfopenia na tle umiarkowanej leukocytozy z przesunięciem w lewo zwraca na siebie uwagę, często znaczący wzrost ESR do 50-60 mm / godzinę.

Niestety, w większości przypadków, na podstawie analizy obecnego obrazu klinicznego i rentgenowskiego choroby, nie można z całą pewnością wyrazić prawdopodobnej etiologii zapalenia płuc.