Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej (PE) - przyczyny, diagnoza, leczenie

Kaszel

Kardiolog, 30 lat doświadczenia

Data publikacji 14 maja 2018 r

Treść

Co to jest zator płucny? Przyczyny, diagnoza i metody leczenia zostaną omówione w artykule dr Grinberga, MV, kardiologa z 30-letnim doświadczeniem.

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej (zatorowość płucna) - blokada tętnic krążenia płucnego za pomocą skrzepów krwi powstających w żyłach krążenia płucnego i prawego serca, przynoszonych wraz z przepływem krwi. W rezultacie dopływ krwi do tkanki płuc zatrzymuje się, rozwija się martwica (śmierć tkanki), zawał, zapalenie płuc i niewydolność oddechowa. Obciążenie prawej części serca wzrasta, rozwija się niewydolność krążenia prawej komory: sinica (niebieska skóra), obrzęk kończyn dolnych, wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej). Choroba może rozwijać się ostro lub stopniowo, przez kilka godzin lub dni. W ciężkich przypadkach rozwój zatorowości płucnej występuje szybko i może prowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu i śmierci pacjenta.

Każdego roku 0,1% światowej populacji umiera z powodu zatorowości płucnej. Jeśli chodzi o śmiertelność, choroba jest gorsza tylko w przypadku IHD (choroby niedokrwiennej serca) i udaru mózgu. Pacjenci z zatorowością płucną umierają bardziej niż ci z AIDS, rakiem piersi, gruczołem krokowym i ranni w wypadkach drogowych łącznie. Większość pacjentów (90%), którzy zmarli z zatoru płucnego, nie zdiagnozowała prawidłowej diagnozy na czas i nie przeprowadzono koniecznego leczenia. Zatorowość płucna często występuje tam, gdzie nie jest oczekiwana - u pacjentów z chorobami niekardiologicznymi (urazy, poród), komplikując ich przebieg. Śmiertelność w zatorowości płucnej sięga 30%. Dzięki terminowemu optymalnemu leczeniu śmiertelność można zmniejszyć do 2-8%. [2]

Objawy choroby zależą od wielkości skrzepliny, nagłego lub stopniowego początku objawów, czasu trwania choroby. Kurs może być bardzo różny - od bezobjawowego do szybko postępującego, do nagłej śmierci.

Zator płucny jest chorobą duchów, która nosi maski na inne choroby serca lub płuc. Klinika może być podobna do zawału, przypomina astmę oskrzelową, ostre zapalenie płuc. Czasami pierwszym objawem choroby jest niewydolność krążenia prawej komory. Główną różnicą jest nagły początek braku innych widocznych przyczyn duszności.

Zatorowość płucna zwykle rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich, która zwykle poprzedza 3-5 dni przed wystąpieniem choroby, zwłaszcza przy braku terapii przeciwzakrzepowej.

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej

Diagnoza uwzględnia czynniki ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Najważniejsze z nich to: złamanie szyjki lub kończyn kości udowej, protetyka stawu biodrowego lub kolanowego, poważna operacja, uraz lub uszkodzenie mózgu.

Do niebezpiecznych (ale nie tak poważnych) czynników należą: artroskopia stawu kolanowego, centralny cewnik żylny, chemioterapia, przewlekła niewydolność serca, hormonalna terapia zastępcza, nowotwory złośliwe, doustne środki antykoncepcyjne, udar, ciąża, poród, okres poporodowy, trombofilia. W nowotworach złośliwych częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wynosi 15% i jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów. Leczenie chemioterapią zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o 47%. Niespowodowana żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być wczesnym objawem nowotworu złośliwego, który jest diagnozowany w ciągu roku u 10% pacjentów z epizodem zatorowości płucnej. [2]

Najbardziej bezpieczne, ale wciąż narażone na ryzyko czynniki obejmują wszystkie stany związane z przedłużonym unieruchomieniem (bezruch) - długotrwały (ponad trzy dni) odpoczynek w łóżku, podróże lotnicze, starość, żylaki, interwencje laparoskopowe. [3]

Niektóre czynniki ryzyka są wspólne z zakrzepicą tętniczą. Są to te same czynniki ryzyka powikłań miażdżycy i nadciśnienia: palenie tytoniu, otyłość, siedzący tryb życia, a także cukrzyca, hipercholesterolemia, stres psychiczny, niskie spożycie warzyw, owoców, ryb, niski poziom aktywności fizycznej.

Im większy wiek pacjenta, tym bardziej prawdopodobny jest rozwój choroby.

Wreszcie, dzisiaj udowodniliśmy istnienie genetycznej predyspozycji do zatorowości płucnej. Heterozygotyczna forma polimorfizmu czynnika V zwiększa ryzyko początkowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej trzykrotnie, a forma homozygotyczna wzrasta o 15–20 razy.

Do najważniejszych czynników ryzyka przyczyniających się do rozwoju agresywnej trombofilii należy zespół antyfosfolipidowy ze wzrostem przeciwciał antykardiolipinowych i niedobór naturalnych antykoagulantów: białka C, białka S i antytrombiny III.

Objawy zatorowości płucnej

Objawy choroby są zróżnicowane. Nie ma ani jednego objawu, w obecności którego można by powiedzieć z całą pewnością, że pacjent miał zator płucny.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej może obejmować ból podobny do zawału klatki piersiowej, duszność, kaszel, krwioplucie, niedociśnienie, sinicę, stany omdlenia (omdlenia), które mogą również występować w innych różnych chorobach.

Często diagnoza jest dokonywana po wykluczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Charakterystyczną cechą duszności w zatorowości płucnej jest jej występowanie bez komunikacji z przyczynami zewnętrznymi. Na przykład pacjent zauważa, że ​​nie może wspiąć się na drugie piętro, chociaż dzień wcześniej zrobił to bez wysiłku. Z porażką małych gałęzi tętnic płucnych objawy na samym początku mogą zostać usunięte, niespecyficzne. Tylko przez 3-5 dni występują oznaki zawału płuc: ból w klatce piersiowej; kaszel; krwioplucie; pojawienie się wysięku opłucnowego (nagromadzenie płynu w wewnętrznej jamie ciała). Zespół gorączkowy występuje od 2 do 12 dni.

Pełny zespół objawów występuje tylko u co siódmego pacjenta, ale u wszystkich pacjentów występują 1-2 objawy. Wraz z pokonaniem małych gałęzi tętnicy płucnej, diagnoza jest zwykle dokonywana tylko na etapie powstawania zawału płuc, to znaczy po 3-5 dniach. Czasami pacjenci z przewlekłą zatorowością płucną są obserwowani przez pulmonologa przez długi czas, podczas gdy terminowa diagnoza i leczenie mogą zmniejszyć duszność, poprawić jakość życia i rokowanie.

Dlatego, aby zminimalizować koszt diagnozy, opracowano skale w celu określenia prawdopodobieństwa choroby. Skale te są uważane za prawie równoważne, ale model genewski był bardziej akceptowalny dla pacjentów ambulatoryjnych, a skala P.S.Wells była bardziej odpowiednia dla pacjentów szpitalnych. Są bardzo łatwe w użyciu, obejmują zarówno przyczyny leżące u podstaw (zakrzepica żył głębokich, historia nowotworów), jak i objawy kliniczne.

Równolegle z diagnozą zatorowości płucnej (PE), lekarz musi określić źródło zakrzepicy, a jest to dość trudne zadanie, ponieważ tworzenie skrzepów krwi w żyłach kończyn dolnych jest często bezobjawowe.

Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Podstawą patogenezy jest mechanizm zakrzepicy żylnej. Zakrzepy krwi w żyłach powstają w wyniku zmniejszenia prędkości przepływu krwi żylnej z powodu wyłączenia biernego skurczu ściany żylnej przy braku skurczów mięśni, rozszerzania żylaków żył i ściskania zmian objętościowych. Dzisiaj lekarze nie potrafią zdiagnozować żylaków miednicy (u 40% pacjentów). Zakrzepica żylna może rozwinąć się z:

  • naruszenie układu krzepnięcia krwi - patologiczne lub jatrogenne (uzyskane w wyniku leczenia, a mianowicie przyjmowanie GPTT);
  • uszkodzenie ściany naczyniowej z powodu urazów, interwencji chirurgicznych, zakrzepowego zapalenia żył, jego porażenia przez wirusy, wolnych rodników podczas niedotlenienia, trucizn.

Skrzepy krwi można wykryć za pomocą ultradźwięków. Niebezpieczne są te, które są przymocowane do ściany naczynia i poruszają się w świetle. Mogą odejść i przenieść się z krwią do tętnicy płucnej. [1]

Hemodynamiczne skutki zakrzepicy występują, gdy dotyczy to ponad 30-50% objętości złoża płucnego. Embolizacja naczyń płucnych prowadzi do zwiększenia oporności naczyń krwionośnych płuc, zwiększenia obciążenia prawej komory i powstania ostrej niewydolności prawej komory. Jednakże nasilenie uszkodzenia łożyska naczyniowego zależy nie tylko od objętości zakrzepicy tętniczej, ale także od hiperaktywacji układów neurohumoralnych, zwiększonego uwalniania serotoniny, tromboksanu, histaminy, co prowadzi do zwężenia naczyń (zwężenie światła naczyń krwionośnych) i gwałtownego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Cierpi na transport tlenu, pojawia się hiperkapnia (wzrasta poziom dwutlenku węgla we krwi). Prawa komora jest rozszerzona (rozszerzona), występuje niewydolność zastawki trójdzielnej, upośledzony przepływ wieńcowy. Rzut serca zmniejsza się, co prowadzi do zmniejszenia wypełnienia lewej komory wraz z rozwojem dysfunkcji rozkurczowej. Obniżenie ciśnienia tętniczego (zmniejszenie ciśnienia tętniczego) w tym samym czasie może być spowodowane słabym, zapaścią, wstrząsem kardiogennym, aż do śmierci klinicznej.

Ewentualna tymczasowa stabilizacja ciśnienia krwi powoduje złudzenie stabilności hemodynamicznej pacjenta. Jednak po 24-48 godzinach druga fala spadku ciśnienia krwi, spowodowana powtarzającą się chorobą zakrzepowo-zatorową, utrzymującą się zakrzepicą z powodu niewystarczającej terapii przeciwzakrzepowej. Układowe niedotlenienie i niewydolność wieńcowej perfuzji (przepływ krwi) powodują wystąpienie błędnego koła, prowadzącego do progresji niewydolności krążenia prawej komory.

Niewielkie zatorowe nie pogarszają ogólnego stanu, mogą manifestować się krwioplucie, ograniczone zapalenie zawału. [5]

Klasyfikacja i stadia rozwojowe zatorowości płucnej

Istnieje kilka klasyfikacji zatorowości płucnej: ciężkość procesu, objętość dotkniętego kanału i szybkość rozwoju, ale wszystkie są trudne w zastosowaniu klinicznym.

Następujące typy zatorowości płucnej różnią się objętością dotkniętego łożyska naczyniowego:

  1. Masywny - zator znajduje się w głównym pniu lub głównych gałęziach tętnicy płucnej; Wpływa to na 50-75% koryta rzeki. Stan pacjenta jest niezwykle trudny, występuje tachykardia i spadek ciśnienia krwi. Rozwój wstrząsu kardiogennego, ostrej niewydolności prawej komory, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością.
  2. Zator z gałęzi płata lub segmentowej tętnicy płucnej - 25-50% dotkniętego kanału. Są wszystkie objawy choroby, ale ciśnienie krwi nie jest zmniejszone.
  3. Zator małych gałęzi tętnicy płucnej - do 25% zaatakowanego kanału. W większości przypadków jest obustronny i najczęściej oligosymptomatyczny, a także powtarzający się lub nawracający.

Przebieg kliniczny zatorowości płucnej jest najbardziej ostry („piorunujący”), ostry, podostry (przewlekły) i przewlekły nawracający. Z reguły tempo choroby jest związane z objętością zakrzepicy gałęzi tętnic płucnych.

Z powodu ciężkości wydzielają ciężki (zarejestrowany u 16–35%), umiarkowany (45–57%) i łagodny (15–27%) rozwój choroby.

Większe znaczenie dla określenia rokowania u pacjentów z zatorowością płucną ma stratyfikacja ryzyka według nowoczesnych skal (PESI, sPESI), która obejmuje 11 wskaźników klinicznych. Na podstawie tego wskaźnika pacjent należy do jednej z pięciu klas (I-V), w których 30-dniowa śmiertelność waha się od 1 do 25%.

Powikłania zatorowości płucnej

Ostra zatorowość płucna może spowodować zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Wraz ze stopniowym rozwojem przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, postępująca niewydolność krążenia prawej komory.

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTELG) jest formą choroby, w której występuje zakrzepowa niedrożność małych i średnich gałęzi tętnicy płucnej, powodująca zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej i zwiększone obciążenie prawego serca (przedsionka i komory). CTELG jest unikalną formą choroby, ponieważ może być potencjalnie uleczalna metodami chirurgicznymi i terapeutycznymi. Rozpoznanie ustala się na podstawie danych z cewnikowania tętnicy płucnej: ciśnienie w tętnicy płucnej wzrasta powyżej 25 mmHg. Art., Zwiększenie oporu naczyniowego płuc powyżej 2 U drewna, wykrywanie zatorów w tętnicach płucnych na tle przedłużonej terapii przeciwzakrzepowej przez ponad 3-5 miesięcy.

Ciężkie powikłanie CTEPH to postępująca niewydolność krążenia prawej komory. Charakterystyczne jest osłabienie, kołatanie serca, zmniejszona tolerancja obciążenia, pojawienie się obrzęku kończyn dolnych, gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze), klatka piersiowa (opłucna), worek sercowy (hydropericardium). W tym przypadku nie ma duszności w pozycji poziomej, nie ma zastoju krwi w płucach. Często z takimi objawami pacjent po raz pierwszy przychodzi do kardiologa. Dane dotyczące innych przyczyn choroby nie są dostępne. Przedłużona dekompensacja krążenia krwi powoduje dystrofię narządów wewnętrznych, głodzenie białka, utratę wagi. Rokowanie jest często niekorzystne, tymczasowa stabilizacja stanu jest możliwa na tle terapii lekowej, ale rezerwy serca szybko się wyczerpują, obrzęk postępuje, oczekiwana długość życia rzadko przekracza 2 lata.

Diagnoza zatorowości płucnej

Metody diagnostyczne stosowane wobec konkretnych pacjentów zależą przede wszystkim od określenia prawdopodobieństwa zatorowości płucnej, ciężkości stanu pacjenta i zdolności instytucji medycznych.

Algorytm diagnostyczny przedstawiono w badaniu PIOPED II z 2014 r. (Prospektywne badanie diagnozy zatorowości płucnej). [1]

Na pierwszym miejscu pod względem znaczenia diagnostycznego jest elektrokardiografia, którą należy wykonać u wszystkich pacjentów. Zmiany patologiczne w EKG - ostre przeciążenie prawego przedsionka i komory, złożone zaburzenia rytmu, oznaki niewydolności wieńcowej - umożliwiają podejrzenie choroby i wybranie właściwej taktyki, określającej nasilenie rokowania.

Ocena wielkości i funkcji prawej komory, stopnia niewydolności zastawki trójdzielnej w badaniu echokardiograficznym dostarcza ważnych informacji o stanie przepływu krwi, ciśnieniu w tętnicy płucnej, wyklucza inne przyczyny poważnego stanu pacjenta, takie jak tamponada osierdzia, rozwarstwienie aorty i inne. Jednak nie zawsze jest to możliwe ze względu na wąskie okno ultradźwiękowe, otyłość pacjenta, niezdolność do organizowania całodobowych usług USG, często przy braku czujnika przezprzełykowego.

Metoda oznaczania D-dimeru okazała się bardzo istotna w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej. Jednakże test nie jest absolutnie specyficzny, ponieważ zwiększone wyniki można znaleźć również przy braku zakrzepicy, na przykład u kobiet w ciąży, osób starszych, z migotaniem przedsionków i nowotworami złośliwymi. Dlatego badanie to nie jest pokazane pacjentom z wysokim prawdopodobieństwem choroby. Jednak z małym prawdopodobieństwem test jest wystarczająco informacyjny, aby wykluczyć zakrzepicę w krwiobiegu.

Aby określić zakrzepicę żył głębokich, ultradźwięki kończyn dolnych są bardzo czułe i swoiste, co można wykonać w czterech punktach do badań przesiewowych: obszary pachwinowe i podkolanowe po obu stronach. Zwiększenie obszaru badania zwiększa wartość diagnostyczną metody.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem naczyniowym jest wysoce demonstracyjną metodą diagnozowania zatorowości płucnej. Umożliwia wizualizację zarówno dużych, jak i małych gałęzi tętnicy płucnej.

Jeśli niemożliwe jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej (ciąża, nietolerancja środków kontrastowych zawierających jod itp.), Możliwe jest wykonanie scyntygrafii płucnej z perfuzją planarną (V / Q). Metodę tę można polecić wielu kategoriom pacjentów, ale dziś pozostaje ona niedostępna.

Sondowanie prawego serca i angiopulmonografia jest obecnie najbardziej pouczającą metodą. Dzięki niemu możesz dokładnie określić fakt zatoru i objętość zmiany. [6]

Niestety nie wszystkie kliniki są wyposażone w laboratoria izotopowe i angiograficzne. Ale wdrożenie technik przesiewowych w trakcie leczenia podstawowego pacjenta - EKG, badanie rentgenowskie klatki piersiowej, USG serca, USG żył kończyn dolnych - pozwala skierować pacjenta do MSCT (wielosegmentowa spiralna tomografia komputerowa) i przeprowadzić dalsze badania.

Leczenie zatorowości płucnej

Głównym celem leczenia zakrzepicy zatorowej płuc jest zachowanie życia pacjenta i zapobieganie powstawaniu przewlekłego nadciśnienia płucnego. Przede wszystkim konieczne jest zatrzymanie procesu tworzenia się skrzepliny w tętnicy płucnej, które, jak wspomniano powyżej, nie występuje w całości od razu, ale w ciągu kilku godzin lub dni.

W przypadku masywnej zakrzepicy wykazano przywrócenie drożności zablokowanych tętnic, trombektomii, ponieważ prowadzi to do normalizacji hemodynamiki.

Aby określić strategię leczenia, skale używane do określenia ryzyka zgonu we wczesnym okresie PESI, sPESI. Umożliwiają rozróżnienie grup pacjentów, którzy otrzymują opiekę ambulatoryjną lub wymagana jest hospitalizacja w przypadku wdrożenia MSCT, nagłej terapii zakrzepowej, trombektomii chirurgicznej lub przezskórnej interwencji wewnątrznaczyniowej.

Co to jest zator płucny?

Zator płucny jest stanem bardzo zagrażającym życiu, który rozwija się w wyniku zablokowania przepływu krwi w jednej lub więcej gałęzi tętnicy płucnej. Często choroba zakrzepowo-zatorowa prowadzi do natychmiastowej śmierci pacjenta, a przy masywnej zakrzepicy śmiertelne skutki pojawiają się tak szybko, że żadne pilne środki, nawet w szpitalu, często nie są skuteczne.

Według statystyk całkowite lub częściowe zablokowanie przepływu krwi zajmuje drugie miejsce wśród przyczyn przedwczesnej śmierci osób starszych. Z reguły w tej kategorii obecność patologii jest wykrywana pośmiertnie. U stosunkowo młodych ludzi rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej tylko w 30% prowadzi do szybkiej śmierci, w przypadku terapii celowanej w tej kategorii często można zminimalizować ryzyko rozległego zawału płuc.

Etiologia choroby

Obecnie choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej nie jest uważana za niezależną chorobę, ponieważ ten stan patologiczny zwykle rozwija się na tle choroby sercowo-naczyniowej, którą dana osoba ma. W 90% przypadków rozwoju takiego stanu, jak zatorowość płucna, przyczyną problemu są różne patologie układu sercowo-naczyniowego. Patologie układu sercowo-naczyniowego, które mogą wywołać rozwój zatorowości płucnej, obejmują:

  • zakrzepica żył głębokich;
  • żylaki;
  • zakrzepowe zapalenie żył;
  • zwężenie zastawki mitralnej z reumatyzmem:
  • choroba niedokrwienna serca;
  • migotanie przedsionków o dowolnej etiologii;
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia;
  • niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego;
  • kardiomiopatia;
  • trombofilię;
  • zakrzepica żyły głównej dolnej.

Rzadziej blokada przepływu krwi w tętnicach płucnych występuje na tle różnych problemów onkologicznych, chorób układu oddechowego, chorób autoimmunologicznych i rozległych obrażeń. Większość z nich przyczynia się do rozwoju zatorowości płucnej złośliwych guzów żołądka, trzustki i płuc. Często takie naruszenie przepływu krwi w płucach jest związane z uogólnionym procesem septycznym. Ponadto pojawienie się zatorowości płucnej może być konsekwencją zespołu antyfosfolipidowego, w którym w ludzkim organizmie powstają swoiste przeciwciała przeciwko fosfolipidom, płytkom krwi, tkance nerwowej i komórkom śródbłonka, co prowadzi do tworzenia zatorów.

Może wystąpić dziedziczna predyspozycja do rozwoju zatorowości płucnej. Ponadto można wyróżnić szereg czynników predysponujących do rozwoju zatorowości płucnej, które, choć nie powodują bezpośrednio rozwoju tego stanu patologicznego, przyczyniają się w tym samym czasie do tego. Te czynniki predysponujące obejmują:

  • przymusowy odpoczynek w łóżku dla chorób;
  • zaawansowany wiek;
  • siedzący tryb życia;
  • wiele godzin jazdy;
  • godziny lotu;
  • długi kurs przyjmowania leków moczopędnych;
  • palenie;
  • dawna chemioterapia;
  • niekontrolowane doustne środki antykoncepcyjne;
  • cukrzyca;
  • otwarta operacja;
  • otyłość;
  • odmrożenie;
  • poważne oparzenia.

Niezdrowy styl życia w dużej mierze przyczynia się do powstawania zakrzepów krwi. Na przykład niedożywienie prowadzi do stopniowego wzrostu poziomu cholesterolu i cukru we krwi, co często powoduje uszkodzenie niektórych elementów układu sercowo-naczyniowego i powstawanie skrzepów krwi, które mogą częściowo lub całkowicie zablokować przepływ krwi w jednej lub więcej gałęzi tętnicy płucnej.

Patogeneza zatorowości płucnej

Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest obecnie dość dobrze badana. W przeważającej większości przypadków zakrzepy krwi, które powodują zatorowość płucną na tle różnych chorób układu sercowo-naczyniowego i czynników predysponujących, powstają w głębokich żyłach kończyn dolnych. To właśnie w tej części ciała istnieją wszystkie warunki do rozwoju procesów stagnacji, które na tle istniejących chorób układu sercowo-naczyniowego stają się trampoliną do tworzenia skrzepów krwi.

Z reguły zakrzepy zaczynają tworzyć się na uszkodzonej ścianie naczynia krwionośnego. Obejmuje to cholesterol, prawidłowe komórki krwi i inne elementy. Takie formacje mogą tworzyć się na ścianie uszkodzonego naczynia krwionośnego przez bardzo długi okres czasu. Często powstawaniu towarzyszy pojawienie się procesów zapalnych. Wraz ze wzrostem tej formacji, przepływ krwi w uszkodzonym naczyniu krwionośnym stopniowo zwalnia, co daje skrzeplinie szansę na wzrost wielkości. W pewnych warunkach zakrzep krwi może oderwać się od ściany naczynia krwionośnego znajdującego się w nodze i przejść przez krwiobieg do płuc.

Innym częstym miejscem powstawania zakrzepów krwi jest serce. W obecności arytmii i zaburzeń rytmu różnych typów zakrzepy krwi z reguły zaczynają tworzyć się w węźle zatokowym. W obecności infekcji zastawek serca, czyli zapalenia wsierdzia, bakterie tworzą całe kolonie przypominające kapustę. Wzrosty te powstają na zaworach zastawek, a następnie pokrywają się fibryną, płytkami krwi i innymi pierwiastkami, przekształcając się w pełnowartościowe skrzepy krwi.

Po oddzieleniu takiego skrzepu krwi może dojść do zablokowania tętnicy płucnej. W przypadku uszkodzenia martwiczego, na przykład spowodowanego zawałem mięśnia sercowego, powstają korzystne warunki do tworzenia skrzepliny. Istnieją inne mechanizmy tworzenia skrzepów krwi, które mogą częściowo lub całkowicie zablokować przepływ krwi w tętnicach płucnych, ale są one znacznie rzadsze.

Klasyfikacja patologii

Istnieje wiele podejść do klasyfikacji zatorowości płucnej. W zależności od lokalizacji skrzepu krwi lub skrzepów krwi, które blokują przepływ krwi w tętnicach płucnych, rozróżnia się następujące warianty patologii:

  1. Masywna choroba zakrzepowo-zatorowa, w której zator tkwi w głównych gałęziach lub w głównym pniu tętnicy płucnej.
  2. Zator tętnic lobarnych i segmentowych.
  3. Zator małych gałęzi tętnicy płuc. W większości przypadków takie naruszenie jest dwustronne.

Podczas diagnozowania stanu, takiego jak zator tętnicy płucnej, niezwykle ważne jest zidentyfikowanie objętości, która jest odłączana od głównego strumienia krwi z powodu zablokowania światła naczynia przez skrzeplinę. Istnieją 4 główne formy zatorowości płucnej, w zależności od dostępnej objętości przepływu krwi tętniczej:

  1. Mały W tej postaci do 25% naczyń krwionośnych w płucach jest odciętych od całkowitego przepływu krwi. W tym przypadku, pomimo znacznej duszności, prawa komora serca nadal funkcjonuje normalnie.
  2. Submassive. W tej postaci od 25 do 50% naczyń krwionośnych znajdujących się w płucach jest odciętych od krwiobiegu. W tym przypadku niewydolność prawej komory zaczyna już pojawiać się w EKG.
  3. Ogromny. W tej formie zatoru płucnego z całkowitego przepływu krwi ponad 50% naczyń krwionośnych znajdujących się w płucach jest odciętych. W tym przypadku rosnące objawy niewydolności oddechowej i serca, które często prowadzą do śmierci.
  4. Śmiertelnie. Ta forma prowadzi do niemal natychmiastowego zgonu, ponieważ powoduje zakrzep, który wyłącza ponad 75% naczyń krwionośnych znajdujących się w płucach.

Objawy kliniczne zatorowości płucnej mogą się znacznie różnić w różnych przypadkach. Obecnie w oddzielnych grupach występują przypadki rozwoju zatorowości płucnej, które można scharakteryzować piorunującym, ostrym, podostrym i przewlekłym (nawracającym) kursem. Rokowanie przeżycia zależy w dużej mierze od tempa rozwoju objawów klinicznych tego stanu patologicznego.

Objawy objawowe PE

Nasilenie i tempo nasilenia objawów objawowych choroby zakrzepowo-zatorowej zależy w dużej mierze od lokalizacji skrzepliny, która zatyka krwiobieg, objętości objętości odciętej od głównego kanału naczyń krwionośnych i innych czynników. W większości przypadków ostre objawy tego patologicznego stanu wzrastają w ciągu 2-5 godzin. Zazwyczaj charakteryzuje się objawami zespołów sercowo-naczyniowych i płucno-opłucnowych. Można wyróżnić następujące objawy zatorowości płucnej:

  • duszność;
  • krwioplucie;
  • uczucie braku tchu;
  • sinica skóry;
  • gorączka;
  • zwiększone oddychanie;
  • suchy świszczący oddech;
  • ogólna słabość;
  • silny ból w klatce piersiowej;
  • tachykardia;
  • dodatni puls żylny;
  • obrzęk żył szyi;
  • arytmia;
  • extrasystole.

W przypadku braku terapii celowanej stan osoby stale się pogarsza. Są nowe objawy, które są konsekwencją naruszenia serca. Konsekwencje zatorowości płucnej w przeważającej większości przypadków są wyjątkowo niekorzystne, ponieważ nawet jeśli pomoc zostanie udzielona w odpowiednim czasie, osoba może doświadczyć powtarzających się ataków choroby zakrzepowo-zatorowej, rozwoju zapalenia opłucnej, ostrego niedotlenienia mózgu z towarzyszącym upośledzeniem funkcji i innych zdarzeń niepożądanych, które mogą spowodować śmierć. lub znaczące obniżenie jakości życia. W niektórych przypadkach objawowe objawy niewydolności oddechowej i serca spowodowane przez zakrzepowo-zatorową chorobę zwiększają się tak szybko, że osoba umiera w ciągu 10-15 minut.

Możliwe komplikacje

Zaledwie dzień po zablokowaniu tętnic w płucach zakrzepem krwi, jeśli osoba pomyślnie przeżyje pierwszy ostry okres, wykazuje wzrost objawów zaburzeń spowodowanych brakiem dopływu tlenu do wszystkich tkanek organizmu.

W przyszłości, z powodu upośledzonego krążenia mózgowego i nasycenia komórek mózgowych tlenem, obserwuje się zawroty głowy, szumy uszne, drgawki, bradykardię, wymioty, silny ból głowy i utratę przytomności. Ponadto może wystąpić rozległe krwawienie śródmózgowe i obrzęk mózgu, który często kończy się głębokim omdleniem, a nawet śpiączką.

Jeśli objawy choroby zakrzepowo-zatorowej rosną powoli, pacjent może doświadczać pobudzenia psychomotorycznego, zespołu opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia wielonerwowego i niedowładu połowiczego. Może wystąpić wzrost temperatury ciała, który jest wysoki od 2 do 12 dni.

U niektórych pacjentów obserwuje się rozwój zespołów brzusznych i immunologicznych z powodu upośledzonego krążenia krwi. Zespołowi brzucha towarzyszy obrzęk wątroby, odbijanie, ból w nadbrzuszu i wymioty. Z reguły, jeśli osoba nie umrze w ciągu pierwszego dnia, a kompleksowa opieka medyczna nie zostanie zapewniona lub jeśli okaże się nieskuteczna, z powodu rozpadu tlenu w tkankach płuc, zaczyna się ich stopniowa śmierć.

U ciężkich pacjentów po 1-3 dniach rozwija się już zawał płuc i zawałowe zapalenie płuc. Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem zatorowości płucnej jest niewydolność wielonarządowa, która często staje się przyczyną śmierci nawet u pacjentów, którzy pomyślnie przeżyli ostry okres przebiegu tego stanu patologicznego.

Metody diagnostyczne

Jeśli wystąpią objawy towarzyszące rozwojowi zatorowości płucnej (PE), konieczne jest pilne wezwanie karetki, ponieważ im szybciej pacjent zostanie zabrany do szpitala, tym większe są szanse szybszego zidentyfikowania problemu. Rozpoznanie zatorowości płucnej jest istotną trudnością, ponieważ lekarze często muszą odróżniać ten stan od udaru, zawału serca i innych ostrych stanów. Według statystyk, około 70% osób, które umierają z powodu rozwoju choroby, takiej jak zatorowość płucna, przyczyną śmierci jest późny termin prawidłowej diagnozy.

Aby szybko postawić prawidłową diagnozę, lekarz powinien przede wszystkim zebrać jak najwięcej wywiadu i zapoznać się z historią choroby, ponieważ wskazania czynników ryzyka zatorowości płucnej często pozwalają nam szybko wykryć rozwój tego stanu. Niezwłocznie po wejściu pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej niezbędna jest dokładna ocena stanu pacjenta i jego objawów objawowych.

Duże znaczenie w diagnostyce zatorowości płucnej mają różne badania kliniczne. Elektrokardiogram można zaplanować na dynamikę, co pozwala wykluczyć niewydolność serca i udar. Aby potwierdzić zatorowość płucną, badania takie jak:

  • ogólne i biochemiczne badanie krwi;
  • ogólna i biochemiczna analiza moczu;
  • koagulogram;
  • badanie składu gazów krwi;
  • radiografia płuc;
  • scyntygrafia;
  • USDG żyły kończyn dolnych;
  • angiopulmonografia;
  • kontrast flebografii.
  • spiralna CT;
  • badanie dopplerowskie przepływu krwi w klatce piersiowej.

Przeprowadzając pełnowartościową diagnozę z zastosowaniem nowoczesnych badań diagnostycznych, możliwe jest nie tylko określenie przyczyny występowania istniejących objawów objawowych, ale także lokalizacja zakrzepów. Sformułowanie diagnozy zależy nie tylko od lokalizacji zagrażającego życiu zakrzepu krwi, ale także od obecności innych chorób w historii. Kompleksowa diagnoza pozwala określić najlepszą strategię leczenia dla pacjenta, więc jeśli pacjent zostanie zabrany na oddział intensywnej terapii wyposażony w najlepszy sprzęt medyczny, szanse na jego przeżycie są dość wysokie, ponieważ odpowiednie leczenie można rozpocząć jak najszybciej.

Leczenie zachowawcze

W przeważającej większości przypadków pełne leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej można przeprowadzić wyłącznie w szpitalu szpitalnym. W niektórych przypadkach, gdy pacjent ma przesłanki do rozwoju zatorowości płucnej, a inni podejrzewają go lub lekarze medycyny ratunkowej uważają, że ta patologia wywołuje istniejące objawy choroby, można przeprowadzić odpowiednią opiekę w nagłych wypadkach.

Pacjent zostaje uwolniony od ciasnego ubrania i umieszczony na płaskiej powierzchni. Duża dawka leku, takiego jak heparyna, która wspomaga szybką absorpcję skrzepu krwi, jest zwykle wstrzykiwana do żyły w celu ustabilizowania stanu. Jeśli zakrzep krwi całkowicie blokuje przepływ krwi, wprowadzenie tego leku może doprowadzić do jego częściowej resorpcji, co pozwala przynajmniej częściowo przywrócić przepływ krwi do tętnic płucnych. Ponadto wprowadza się Eufilin rozcieńczony w Rheopoliglukine. W przypadku ciężkich objawów nadciśnienia tętniczego, reopoliglukinę można podawać dożylnie lekarzom ratunkowym.

W ramach pierwszej pomocy lekarze, którzy przyszli na wezwanie, mogą prowadzić terapię mającą na celu zmniejszenie objawów niewydolności oddechowej. Kompleksowa terapia lekowa może być przepisana tylko po kompleksowej diagnozie w szpitalu. Jeśli pacjent ma podejrzenie wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w chwili przybycia na rozmowę i zapewniono niezbędną pomoc, szanse pacjenta na przeżycie są znacznie zwiększone. Po rozpoznaniu można przypisać odpowiednie leczenie zatorowości płucnej. Kompleksowa terapia zachowawcza powinna być ukierunkowana na:

  • zatrzymać dalsze tworzenie skrzepu;
  • zapewnienie resorpcji skrzepów krwi;
  • kompensacja objawów niewydolności płucnej;
  • kompensacja za niewydolność serca;
  • leczenie zawału płuc i innych powikłań;
  • odczulanie;
  • ulga w bólu;
  • eliminacja innych komplikacji.

W celu ukierunkowanego leczenia zatorowości płucnej konieczne jest zapewnienie pacjentowi pełnego odpoczynku, powinien on zająć pozycję na wznak na łóżku z podniesionym zagłówkiem. Dalej jest terapia trombolityczna i przeciwzakrzepowa. Pacjentowi przepisuje się leki o działaniu trombolitycznym, w tym Avelysin, Streptase i Streptodekaza. Leki te przyczyniają się do rozpuszczania skrzepu krwi. Zazwyczaj leki te są wstrzykiwane do żyły podobojczykowej lub jednej z żył obwodowych kończyn górnych. Przy rozległej zakrzepicy leki te można wstrzykiwać bezpośrednio do zablokowanej tętnicy płucnej. W tym przypadku wskazane jest dożylne podanie heparyny i prednizolonu, 0,9% roztworu chlorku sodu i 1% roztworu nitrogliceryny.

Rozwiązania są wprowadzane za pomocą kroplomierzy. Przez pierwsze 2 dni od momentu zablokowania przepływu krwi w płucach podaje się duże dawki tych leków, po czym pacjent można przenieść na dawki podtrzymujące. W ostatnim dniu intensywnej terapii przepisywane są pośrednie leki przeciwzakrzepowe, na przykład warfaryna lub pelentat. W przyszłości leczenie pośrednimi antykoagulantami może trwać dość długo. W przypadku ciężkich bólów w klatce piersiowej zwykle przepisywane są leki należące do grupy leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych. W celu skompensowania niewydolności oddechowej wymagana jest inhalacja tlenu. W niektórych przypadkach konieczne jest podłączenie pacjenta do respiratora.

W przypadku wykrycia objawów niewydolności serca można zastosować glikozydy nasercowe. Można przeprowadzić cały szereg działań, pokazanych w ostrej niewydolności naczyń. W celu zmniejszenia reakcji immunologicznej przepisywane są silne leki przeciwhistaminowe, na przykład difenhydramina, Suprastin, Pipolfen itp. Jeśli występują dodatkowe zaburzenia, można wykazać użycie dodatkowych leków dla ich skutecznej ulgi.

Przeciwwskazania do leczenia

Pomimo tego, że leczenie zachowawcze może uratować życie danej osobie i jest zwykle stosowane po pojawieniu się najmniejszego podejrzenia o zakrzepie krwi blokującym przepływ krwi w naczyniach krwionośnych, taka terapia nadal ma pewne przeciwwskazania, które personel medyczny musi wziąć pod uwagę, aby zapobiec pogorszeniu się sytuacji. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego obejmują:

  • obecność aktywnego krwawienia u pacjenta;
  • ciąża;
  • obecność potencjalnych źródeł krwawienia;
  • ciężkie nadciśnienie;
  • poprzedni udar krwotoczny u pacjenta;
  • zaburzenia krwawienia;
  • traumatyczne urazy mózgu i kręgosłupa;
  • historia udarów niedokrwiennych;
  • przewlekłe nadciśnienie;
  • cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej;
  • niewydolność nerek;
  • niewydolność wątroby;
  • aktywna gruźlica;
  • złuszczający tętniak aorty;
  • ostre choroby zakaźne.

W historii tych stanów patologicznych lekarze powinni kompleksowo ocenić ryzyko związane z prowadzeniem leczenia i ryzyko związane z samą chorobą.

Interwencja chirurgiczna

Leczenie chirurgiczne zakrzepicy zatorowej w tętnicy płucnej u pacjenta przeprowadza się wyłącznie w przypadkach, w których metody zachowawcze nie są w stanie wystarczająco szybko zapewnić koniecznego pozytywnego efektu lub jeśli ich stosowanie jest niepożądane. Obecnie aktywnie wykorzystywane są 3 rodzaje operacji, w tym:

  • interwencja w warunkach czasowego zatkania pustych żył:
  • interwencja podczas podłączania pacjenta do urządzenia płuco-serce;
  • embolektomia przez główną gałąź tętnicy płucnej.

Z reguły operacje w warunkach tymczasowej okluzji pustych żył służą do potwierdzenia masywnego zatoru pnia głównego lub obu gałęzi tętnicy płucnej. W przypadku jednostronnej choroby tętnicy płucnej zazwyczaj wykonuje się embolektomię. Przy masowej zatorowości płucnej operacja może być wykonywana przy wsparciu krążenia pozaustrojowego. Rodzaj leczenia chirurgicznego jest wybierany indywidualnie przez chirurgów, z uwzględnieniem obrazu klinicznego. Prognoza przeżycia pacjenta zależy od ciężaru historii chorób sercowo-naczyniowych i innych. Inne metody usuwania skrzepów krwi są obecnie opracowywane w medycynie.

Środki zapobiegawcze

Pomimo faktu, że zakrzep krwi w płucach bardzo szybko blokuje przepływ krwi, nadal jest możliwe rozwiązanie tego problemu poprzez kompleksową profilaktykę. Przede wszystkim, aby zapobiec rozwojowi tak niebezpiecznego stanu jak zatorowość płucna, konieczne jest utrzymanie zdrowego stylu życia. Całkowite odrzucenie alkoholu i palenie zmniejsza ryzyko rozwoju tego stanu o 30%.

Bardzo ważne jest, aby jeść prawidłowo i stale monitorować masę ciała, ponieważ u osób otyłych powikłanie to rozwija się znacznie częściej. Najlepiej, aby codzienna dieta zawierała możliwie jak najmniej tłuszczu zwierzęcego i jak najwięcej warzyw i owoców zawierających błonnik. W znacznym stopniu rozwój skrzepów krwi w kończynach dolnych przyczyni się do odwodnienia. Dorosły musi pić co najmniej 1,5-2 litry czystej wody dziennie. Jeśli dana osoba ma choroby, które mogą powodować powstawanie zakrzepów krwi, wskazane może być stosowanie leków przeciwzakrzepowych w celach profilaktycznych.

W obecności chorób żył kończyn dolnych konieczne są dodatkowe środki zapobiegawcze. Konieczne jest zaplanowane leczenie istniejących chorób przewlekłych żył nóg. W niektórych przypadkach lekarze mogą zalecić noszenie specjalnej dzianiny, elastyczne bandażowanie stóp. Jeśli pacjent pozostawał w pozycji leżącej przez długi czas po operacji, zawale serca lub krążeniu mózgowym, niezbędne środki to pełna rehabilitacja i szybsza aktywacja pacjenta. Jest to szczególnie ważne dla osób starszych, których skrzepy krwi powstają w takich okolicznościach bardzo szybko.

W niektórych przypadkach można wskazać profilaktyczne usunięcie obszarów żył, które mogą tworzyć zakrzepy krwi w przyszłości. Ludzie z wysokim ryzykiem zakrzepów krwi mogą być pokazani instalując specjalny filtr cava. Ten filtr jest małą siatką, która zapobiega przedostawaniu się wolnej krwi do głębokich żył kończyn dolnych. Należy pamiętać, że takie filtry cava nie są panaceum, ponieważ to one mogą wywołać dodatkowe komplikacje. Około 10% pacjentów z ustalonym filtrem kava obserwowanym w rozwoju zakrzepicy w miejscu instalacji filtra. Ryzyko nawrotu zakrzepicy wynosi około 20%. Podczas instalacji filtra cava pozostaje ryzyko wystąpienia zespołu pozakrzepowego (40% przypadków).

Dodatkowe źródła informacji:

Krajowe wytyczne kliniczne Wszechrosyjskie Towarzystwo Naukowe Kardiologii. Moskwa, 2010.

Pierwsza pomoc w nagłych wypadkach: przewodnik dla lekarza. Pod ogólnym ed. prof. V.V. Nikonov. Charków, 2007.

A. Kartashev Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej. Nowe zalecenia ESC (2008)

V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev i inni Rosyjskie wytyczne kliniczne dotyczące diagnozowania, leczenia i zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym żylnym.

Dodatkowe Artykuły O Krtani