Med-books.by - Biblioteka literatury medycznej. Książki o medycynie. Bank esejów. Abstrakty medyczne. Wszystko dla studenta medycyny.
Pobierz bezpłatnie bez rejestracji lub kup książki elektroniczne i drukowane książki medyczne (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), historie przypadków, streszczenia, monografie, wykłady, prezentacje na temat medycyny.
Med-books.by - Biblioteka literatury medycznej »Historie: Chirurgia» Historia medyczna: Niszczące lewostronne zapalenie płuc. Pneumogidrotoraki odeszły. Opłucna ropniak po lewej stronie. Przetoka oskrzelowo-opłucnowa po lewej stronie
Historia przypadku: Niszczące lewostronne zapalenie płuc. Pneumogidrotoraki odeszły. Opłucna ropniak po lewej stronie. Przetoka oskrzelowo-opłucnowa po lewej stronie
Część paszportowa.
F. I. O. *****************************
Wiek: 40 lat.
Płeć: mężczyzna.
Miejsce zamieszkania: powiat asinowski, osada Baturino.
Miejsce pracy: Tomsk Baza ochrony lotnictwa leśnego.
Zawód: spadochroniarz-strażak.
Data otrzymania: 4 kwietnia 2003 r
Data rozładowania
Diagnostyka kierunku: ropniak opłucnej.
Diagnoza kliniczna:
- choroba podstawowa: destrukcyjne lewostronne zapalenie płuc (zapalenie płuc
destructiva sinistrae)
- powikłania: lewoskrętny opłucnowy (pneumohydrothoracs sinistrae)
ropniak opłucnej po lewej (ropniak opłucnej sinistrae).
przetoka oskrzelowo-opłucnowa po lewej (przetoka broncho-pleuralis)
- choroby powiązane: nie wykryto.
Nazwa operacji: -
Rodzaj znieczulenia: -
Powikłania pooperacyjne: -
Wynik choroby: leczenie trwa.
Kurator:
Anamneza
Reklamacje:
ogłosił:
- wysoka temperatura ciała (do 39 stopni),
- Duszność kontrolna (pacjent nie może pokonać pojedynczego lotu schodów bez odpoczynku),
- umiarkowany kaszel o nieproduktywnym charakterze,
- ból charakteru cięcia, w dolnej części lewej połowy klatki piersiowej,
zidentyfikowane:
- utrata masy ciała, z około 76 kg do 70 kg (pacjent twierdzi, że wcześniej nie mógł trzymać ręki na nadgarstku, teraz może),
Początek i rozwój tej choroby.
Chory Adamiv Mikhail Semenovich, uważa się za chorego od 24 lutego 2003 roku. W tym dniu poczuł gwałtowny wzrost temperatury ciała (do 41 stopni), silne osłabienie, zawroty głowy (po wizycie w wannie). W domu wypiłem kilka tabletek dipyrone i aspiryny, temperatura nie spadła przez długi czas do 38 stopni. Następnego dnia pacjent zadzwonił po karetkę, ponieważ temperatura ponownie wzrosła. Lekarz pogotowia wstrzyknął Dimedrol, temperatura spadła, pacjent odmówił hospitalizacji. 26 lutego pacjent był w domu, temperatura wieczorem ponownie wzrosła. 27 rano współlokator zabrał pacjenta do szpitala Asinovskaya. W szpitalu powiatowym chory został umieszczony w dziale terapeutycznym, gdzie pacjent został przekłuty 2 razy do jamy opłucnej (nie można było uzyskać zawartości). Następnie pacjent został przeniesiony (04/18/03) do oddziału chirurgicznego, gdzie zapewniono mu drenaż w jamie opłucnej, stan zdrowia pacjenta znacznie się poprawił. Po 1,5 miesiąca przebywania w oddziale chirurgicznym szpitala rejonowego pacjent został przeniesiony do regionalnego szpitala klinicznego. W chwili przyjęcia (4 kwietnia 2003 r.) Pacjent miał wysoką temperaturę, ropny wyciek z drenów zainstalowanych w jamie opłucnej. Po rozpoczęciu leczenia w biurze projektowym stan pacjenta stopniowo się poprawiał, temperatura ustąpiła w 30. dniu leczenia.
Anamneza życia.
Urodził się drugie dziecko w rodzinie, dorastał i rozwijał się prawidłowo. Poszedłem do szkoły odkąd skończyłem 8 lat. W dzieciństwie często (ponad 2 razy w roku) cierpiał na ostre infekcje dróg oddechowych, odrę i inne choroby dziecięce (trudno nazwać). Urazy, operacje nie były. Obecnie nie jest żonaty, nie ma dzieci. Ostre zakaźne infekcje (gruźlica, syfilis, zapalenie wątroby), choroby neuropsychiatryczne zaprzeczają. Choroby przewlekłe nie cierpią, z uwagi na aktywność zawodową, przed każdym rozpoczęciem pracy sezonowej (gaszenie pożarów lasów) przechodzi się badanie fizyczne. Warunki socjalne są zadowalające, mieszkają w prywatnym domu z ogrzewaniem piecowym (według pacjenta „topi się”). Odżywianie jest zadowalające, specjalne diety i ograniczenia dietetyczne nie są przestrzegane. Warunki pracy są trudne (zwłaszcza podczas gaszenia pożarów lasów). Złe nawyki: palenie tytoniu (od 8 klasy), ale teraz nie pali (od 4 kwietnia 2003 r.) Z powodu choroby. Historia alergii nie jest obciążona.
Historia rodziny.
Matka zmarła w wieku 74 lat, według pacjenta cierpiała na choroby serca, z wysokim ciśnieniem krwi (przyczyna śmierci nie została ustalona). Ojciec zmarł w wieku 76 lat, cierpiał na chorobę kończyn dolnych (przyczyna śmierci nie została ustalona). Starszy brat ma 42 lata, nie choruje na nic, pracuje w leshoz. Trudno powiedzieć o przyczynach śmierci ojców i dziadków ze strony matki. Obecność ostrych zakaźnych chorób neuropsychicznych u krewnych zaprzecza.
Obiektywne badania.
Waga 70 kg.
Wysokość 172 cm
Typ ciała normosteniczny.
Pozycja jest aktywna.
Świadomość jest jasna.
Znaczący wyraz twarzy.
Skóra: blada, brązowa, z tyłu górnej trzeciej części lewego ramienia jest blizna po oparzeniu 5x1 cm, nie ma zmian patologicznych, nie ma blizn.
Błony śluzowe: spojówka nie jest przekrwiona, błona śluzowa jamy ustnej jest wilgotna, różowa, język nie jest pokryty, czerwony.
Ciemne włosy, falisty typ.
Paznokcie na kończynach górnych i dolnych mają różową barwę, a paznokcie na dłoniach mają tendencję do zmian patologicznych (paznokcie w postaci szkieł zegarkowych).
Podskórnie warstwa tłuszczowa jest umiarkowanie rozwinięta, równomiernie rozłożona, na kadziach są małe obrzęki (nie wyższe niż dolna trzecia część nogi).
Mięśnie rozwijają się symetrycznie, dobrze, ton jest zachowany, z wyjątkiem lewej połowy szerokiego mięśnia pleców - jest zanikowy, kręgosłup jest odrzucany po prawej stronie. W badaniu dotykowym mięśnie są bezbolesne.
System kości. Czaszka o prawidłowej formie, bez zaburzeń rozwojowych. Kręgosłup jest zakrzywiony w okolicy klatki piersiowej po prawej stronie, bezbolesny podczas ruchu i omacywania
Stawy Prawidłowa konfiguracja, ruchy są zapisywane w pełnej objętości, nie występuje przekrwienie i obrzęk stawów.
Węzły chłonne. Potyliczny, przyuszny, podżuchwowy, pachowy, łokciowy, pachwinowy, podkolanowy - 0,4 cm wielkości, pojedynczy, wyczuwalny, bezbolesny, ruchomy, z otaczającą tkanką i nie przylutowany do siebie.
Jama ustna Języki wilgotne, różowe, migdałki nie wystają poza krawędzie łuków. Błona śluzowa jamy ustnej jest różowa, wilgotna, bez nalotów i owrzodzeń.
Zęby Górne i dolne zęby są zastąpione metalowymi. Pozostałe zęby nie są zdeformowane.
Szyja Tarczyca nie jest powiększona, badanie dotykowe jest bezbolesne, żyły odpiszczelowe szyi nie są rozszerzone. Na bocznych powierzchniach szyi są określone powstawanie guza, 1 cm wielkości, pojedyncze, nie przylutowane do skóry, bezbolesne przy badaniu dotykowym.
Układ oddechowy.
Kontrola: rodzaj oddychania brzusznego, częste oddychanie, NPV = 20 na minutę, stosunek inhalacji i wydechu zapisane (1: 1), nie obserwuje się udziału mięśni pomocniczych w akcie oddychania.
Klatka piersiowa: cylindryczna, lewa połowa klatki piersiowej pozostaje w tyle w akcie oddychania. Przestrzenie międzyżebrowe po lewej stronie są zmniejszone w porównaniu z prawymi przestrzeniami międzyżebrowymi. Na tylnej powierzchni klatki piersiowej zaznaczono krzywiznę kręgosłupa w prawo.
Palpacja. Określa się łagodny ból wzdłuż lewego marginesu żebrowego, badanie dotykowe jest bezbolesne na pozostałych częściach klatki piersiowej.
Perkusja:
- Porównawczy: dźwięk perkusji na symetrycznych częściach klatki piersiowej nie jest taki sam: powyżej lewej górnej połowy klatki piersiowej dźwięk jest tępy (od obojczyka do trzeciego żebra), poniżej dźwięk perkusji jest nudny. Nad prawą połową klatki piersiowej znajduje się dźwięk udaru płuc.
- sonority gamma: nad lewą połówką skrzyni jest złamana, nad prawą zachowana.
- topograficzne
wierzchołek płuca w lewo
przód 2,5 cm 1,5 cm.
później na poziomie wyrostka kolczystego kręgu szyjnego VII
Pola Krenig 6 cm, 3,5 cm.
dolne płuca
linia prawe płuco lewe płuco
parasternalna V przestrzeń międzyżebrowa -
żebro środkowe obojczyka VI -
przednie pachowe VII żebro nieokreślone
przeciętne VIII żebro pachowe nie jest zdefiniowane
IX żebro pachowe tylne niezdefiniowane
nie zdefiniowano krawędzi X łopatki
wyrostek kolczystokomórkowy kręgu piersiowego XI
Aspiracja płuc.
Nad prawą połową klatki piersiowej głównym hałasem oddechowym jest pęcherzyk. Powyżej lewej połowy klatki piersiowej: na wierzchołku płuc - osłabione oddychanie pęcherzykowe; Powyżej dolnego płata - słychać ciężki oddech z masą drobnych, suchych rzęs.
Układ sercowo-naczyniowy.
Badanie i badanie dotykowe obszaru serca. Widoczne pulsacje w okolicy serca, pulsacja w nadbrzuszu nie została wykryta. Impuls wierzchołkowy jest wyczuwalny w V przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, nie rozproszony, o szerokości 2,5 cm, nie wzmocniony.
Perkusja serca.
Granice względnej otępienia absolutnej otępienia
W prawo 1,5 cm od prawej krawędzi mostka wzdłuż lewej krawędzi mostka
Górna krawędź III krawędzi IV
Lewa w linii środkowo-obojczykowej
Osłuchanie serca.
- tony rytmiczne, częstość akcji serca = 86 uderzeń, ton na wierzchołku pokrywa się z impulsem wierzchołkowym i tętnem na tętnicy promieniowej.
- Hałasy: na szczycie serca słychać niski szmer skurczowy.
Badanie naczyń krwionośnych.
Widoczne pulsacje na skroniach, tętnicach szyjnych, naczyniach kończyn nie są obserwowane. Na rękach widoczne są żylaki. Impuls jest taki sam na obu rękach, rytmiczny, częstotliwość 86 uderzeń., Dobre wypełnienie, nie napięte, ściana naczyniowa jest elastyczna.
Narządy jamy brzusznej.
Badanie brzucha. Żołądek prawidłowej formy, symetryczny, obrzęk i widoczna perystaltyka nie jest obserwowany. Ściana brzucha bierze udział w akcie oddychania. Blizny, żylaki nie.
Obmacywanie brzucha. Z powierzchownym palpacją brzuch jest bezbolesny, nie napięty. Z głębokim palpacją określa się dudnienie jelita ślepego w dole prawej jelita krętego.
Badanie żołądka. Dolna granica uderzenia brzucha 3 cm powyżej pępka w linii środkowej brzucha. Szum powitalny nie jest wykrywany.
Badanie wątroby. Wielkość wątroby według Kurlova wynosi 10,5x9x8,5 cm, krawędź wątroby jest bezbolesna przy badaniu dotykowym, nie wychodzi spod krawędzi łuku żebrowego. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny.
Badanie śledziony. Palpacja nie jest zdefiniowana. Trzustka nie jest wyczuwalna.
Układ moczowo-płciowy.
Nerki nie są wyczuwalne, objaw Pasternacka negatywny po obu stronach. Pęcherz nie jest wyczuwalny. Nie obserwuje się nieprawidłowości w rozwoju zewnętrznych narządów płciowych. Nie ma zjawisk dyzurycznych, moczu bez patologii, dzienna diureza przeważa w nocy.
Narządy zmysłów.
Dobra widoczność, czytanie i oglądanie telewizji bez okularów. Słyszenie dobre, szeptanie i głośna mowa różnią się. Smells rozróżnia zadowalająco. Test Romberga jest negatywny.
Status neuropsychiczny.
Nastrój jest stabilny, bez nagłych zmian. Spokój snu. Świadomość jest jasna, tymczasowa i przestrzenna orientacja nie jest zerwana.
Status lokalny.
W lewej połowie klatki piersiowej, wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych III i V znajdują się 2 drenaż z ropną wydzieliną. Z porównawczym uderzeniem w płuca, po lewej stronie obserwuje się stępienie dźwięku perkusyjnego, po prawej dźwięk perkusyjny. Po lewej zmniejsza się pole Krenig. Lewa połowa klatki piersiowej w akcie oddychania nie jest zaangażowana. Po lewej stronie, auscultacyjnie, na wierzchołku płuca słychać osłabione pęcherzykowe oddychanie, w dolnym płacie po lewej stronie słychać ciężki oddech z masą drobnych bąbelków suchych rzęs, po prawej oddychanie pęcherzykowe, aw górnych po prawej stronie - suche rzęski.
Badania laboratoryjne.
Badanie rentgenowskie.
data 04/04/03.
W przeglądzie określa się zdjęcie rentgenowskie płuc: na prawo od wzorca płucnego jest wzmocniony, zdeformowany w dolnych sekcjach, gdzie określa się kilka małych obszarów infiltracji. Lewe płuco jest kolabirovanno ½, w lewej jamie opłucnej jest rurka drenażowa. Na poziomie tylnego segmentu IX krawędzie po lewej stronie zależą od poziomu płynu. Prawy korzeń płuc jest rozszerzony, lewa kopuła przepony i sinus nie różnią się. Serce nie jest rozszerzone, przesunięte w prawo.
Wniosek: całkowity pneumohydrothorax po lewej stronie, ogniskowe zapalenie płuc po prawej stronie.
Badanie rentgenowskie.
Data 04/10/03.
Zmiany rentgenowskie są podobne do prześwietlenia rentgenowskiego z 04.04.03. W zapadniętym płucu opłucna trzewna i międzybłonkowa jest pogrubiona. Pozostała wnęka 19x3 mm. Ze znacząco pogrubioną opłucną ciemieniową, podzieloną przez zrosty. Upadek płuc utrzymuje się. W prawym płucu, na tle wzmocnionego wzoru naczyniowego, rozproszone formacje środkowoogniskowe są zróżnicowane z oświeceniami w środku. Korzeń prawego płuca jest wzmocniony. Śródpiersie z tendencją do przesuwania się w prawo.
Wniosek: pneumohydrothorax po lewej stronie. Sztywne płuco. Septyczne bronchogenne ogniska eliminacji w prawym płucu. Obecność badań przesiewowych oskrzelowo-płucnych nie jest wykluczona.
Bronchofibroskopia.
Data 04/04/03.
Wniosek: przemieszczenie tchawicy w prawo, równomierne uciskanie lewej ściany tchawicy z zewnątrz. Dwupłaszczowe dyfuzyjne zapalenie oskrzeli I stopnia. Woda do prania do badań.
Badanie cytologiczne
płyn opłucnowy.
Data 05/09/03.
Komórki nowotworowe, komórki gruźlicy nie są wykrywane. Odmiana zapalenia płuc Klebsiella była izolowana (10 do 4 stopni). Bardzo wrażliwy na cefotaksym, gentamycynę, amikacynę.
Ogólne badanie krwi.
(w dynamice).
Data wskaźników 07.04.03. data 05/05/03.
Hemoglobina 75 g / l 100 g / l.
Erytrocyty 2,3x10 12 / l 3,2x10 12 / l.
Leukocyty 3,8 x 10 9 / l 6,3 x 109 / l.
ESR 57 mm / h 25 mm / h.
Prątki neutrofili 3% 1%.
Segmentowane neutrofile 67% 47%.
Eozynofile 1% 3%.
Monocyty 10% 6%.
Limfocyty 19% 4,3%.
Wniosek: odnotowuje się pozytywne zmiany we krwi, objawy zapalenia we krwi zmniejszają się (spadek liczby komórek pb i neutrofili, spadek ESR). Istnieje niedokrwistość I stopnia (najprawdopodobniej związana z toksycznym działaniem antybiotyków, które z kolei hamują tworzenie się krwi).
Analiza moczu.
Data 05/05/03.
Ud. waga 1003 sztuk
Erytrocyty 2
3-4 leukocyty
Wniosek: występuje spadek gęstości specyficznego moczu (prawdopodobnie z powodu dużej infuzji roztworów), nie odnotowano żadnych innych zmian.
Data Aktualny. Spotkania
05.05.03 Pacjent skarży się na kanamycynę 0,5 x 2 razy
T = 37,5 ° C, ból w dolnym płacie lewego płuca;
NPV = 22. kogo, mały nieproduktywny hemodez 400,0 N2. In / in
A / D = 130 mm Hg kaszel. Rozładowanie z drenażu Roztwór fizyczny 200,0 / in.
P = 84 uderzeń / min. mały, nie ropny charakter. CAC 10% -10,0 V / V.
Ogólny stan zadowalający
len, idzie na opatrunki. Jama opłucnowa.
titus zadowalający, sen Tabela N15.
dobry
05/07/03. Ból w lewym płucu jest zachowany, spotkania są takie same.
T = 36 Z kaszlem i dusznością ustało.
NPV = 20. Ogólny stan jest dobry,
A / D = 130/80 mm Hg zmniejszona, sen jest dobry. Of
P = 82 uderzeń / min. drenaż przydzielony ok. 50 ml.
Płynny, nie ropny charakter.
08.05.03 Ogólny stan pacjenta jest dobry, spotkania są takie same.
T = 35,7 C. szyja, oddzielona od drenażu
NPV = 20. trochę. Apetyt zakłócony przez słowa
A / D = 120/85 mm Hg pacjenta z powodu przepisanego leczenia
P = 88 uderzeń / min. z Ból jest nieznaczny;
Jest używany głównie przy zmianie
pozycjonowanie ciała.
Etiologia i patogeneza tej choroby.
Czynnik zapalenia płuc Klebsiella w stosunku do tego pacjenta stał się niewątpliwie czynnikiem etiologicznym destrukcyjnego zapalenia płuc. Według niektórych autorów to właśnie ten patogen jest źródłem zapalenia płuc u osób nadużywających alkoholu (wiadomo ze słów pacjenta o nadużywaniu alkoholu). Czynnik chorobotwórczy w płucach pacjenta, zmniejszając odporność i obronę ciała (prawdopodobnie pod wpływem hipotermii podczas zatrucia), został aktywowany, prowadząc do ropnej fuzji tkanki płucnej z późniejszym utworzeniem jamy (ropnia). Ropień ten ma przesłanie z drzewa oskrzelowego lewego płuca, z przełomem ropnia do jamy opłucnej (najwyraźniej z powodu bliskości opłucnej trzewnej i silnego drżenia kaszlu przyczyniającego się do tego) rozwinął się płukanie płuc. Gdy ropa weszła do jamy opłucnej zawierającej ropną pałeczkę, zaczęło się rozwijać ropne zapalenie opłucnej (ropniak opłucnej), powietrze wpływające do jamy opłucnej (z powodu przesłania ropnej jamy drzewem oskrzelowym) przyczyniło się do rozwoju odmy opłucnowej, pojawienia się kliniki zapadnięcia (duszność, ból pogorszony przez inspirację). Muszę powiedzieć, że ropniak jest zawsze wtórnym powikłaniem choroby (w tym przypadku destrukcyjne zapalenie płuc). Obecność małych ognisk przesiewowych w prawym płucu przemawia za dwustronnym procesem zapalenia płuc Klebsiellosa.
Uzasadnienie diagnozy.
Na podstawie skarg pacjenta, badań laboratoryjnych i instrumentalnych pacjenta, rozpoznano Adamiva Michaiła Semenowicza:
- choroba podstawowa: lewostronne destrukcyjne zapalenie płuc.
- powikłania: lewy pneumothrothorax, lewy ropniak opłucnej, lewa przetoka oskrzelowo-opłucnowa.
Destruktywne zapalenie płuc (jako ogólna nazwa domniemanej ropnej choroby płuc to sposób podawania ropnia płuc, pneumokokowego zapalenia płuc itp.) Temu pacjentowi na podstawie wywiadu, badań cytologicznych i danych rentgenowskich. Z wywiadu wiadomo, że choroba zaczęła się od gwałtownego wzrostu temperatury, co jest bardzo typowe dla ropnych chorób płuc, a zwłaszcza dla zapalenia płuc Klebsielle, które oczywiście stało się inicjatorem wszystkich powikłań u tego pacjenta. Klebsiella jako patogen został wyizolowany z płynu opłucnowego za pomocą badania cytologicznego. Podczas badania rentgenowskiego, oprócz powikłań destrukcyjnego zapalenia płuc (ropniak, odma opłucnowa, przetoka oskrzelowo-opłucnowa), prześwietlenia rentgenowskie (w prawym płucu) są wyraźnie widoczne na obrazie rentgenowskim, prawdopodobnie również jako źródło destrukcyjnego zapalenia płuc.
Pneumohydrotorax. Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego płuc. Na radiogramach (zwłaszcza wczesnych, wykonanych na terenie szpitala) są wyraźnie widoczne: poziom płynu (w miarę kontynuacji terapii, zmniejsza się), gromadzenie się powietrza pod górną częścią jamy opłucnej, zapadnięte płuco (jednym z jego objawów jest wzmocnienie wzoru korzenia lewego płuca). Subiektywnie, z anamnezy, ostra bolesność lewej połowy klatki piersiowej, która zmniejsza się, gdy jest przyjmowana pozycja wymuszona (leżąca na zdrowej połowie klatki piersiowej).
Opłucna ropniak. Powikłanie to opiera się na dowodach klinicznych i badaniach rentgenowskich, oskrzelowo-fibroskopowych i cytologicznych. Ostry ból po lewej stronie, narastająca duszność, wzrost temperatury - to objawy ropniaka opłucnej u tego pacjenta. Podczas prowadzenia bronchofibroskopii odnotowuje się zmianę na zdrową stronę tchawicy, która jest bardzo wyraźna podczas zapadnięcia się płuc (pogrubiona opłucna trzewna ściska chore płuco). Radiogram pokazuje nagromadzenie płynu (ropa) w zatoce nasadowej, znaczne pogrubienie opłucnej trzewnej. W badaniu cytologicznym płynu uzyskanego przez nakłucie jamy opłucnej stwierdzono zapalenie płuc Klebsiella, które jest Gram-ujemnym ropnym bakterią.
Przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Został on zainstalowany na podstawie oskrzelowej fibroskopii, co spowodowało operację zamknięcia tej przetoki poprzez zatkanie gąbką z pianki.
Diagnostyka różnicowa.
Ze względu na brak aktualnej kliniki choroby podstawowej (destrukcyjne zapalenie płuc), konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej ropniaka opłucnej. Diagnostyka różnicowa ropniaka opłucnej powinna być przeprowadzana przy takich chorobach jak: zapalenie gruźlicy, zapalenie opłucnej o etiologii guza, niedodma płuc. Po pierwsze, konieczne jest zróżnicowanie wysięku opłucnowego w zależności od charakteru rozwoju: wysięku lub przesięku. Wysięk jest płynem zapalnym, ostrym początkiem, bólem w klatce piersiowej na początku choroby, podwyższoną temperaturą ciała, obecnością ogólnej reakcji zapalnej krwi, co jest typowe dla tego przypadku, a wykrycie mikroflory ropnej wskazuje również na ropne zapalenie opłucnej.
Gruźlicze zapalenie opłucnej. Istnieją trzy warianty gruźliczego zapalenia opłucnej: alergiczna, obwodowa, gruźlica opłucnej. Alergiczne zapalenie opłucnej charakteryzuje się ostrym początkiem z bólem w klatce piersiowej, wysoką gorączką i ciężką dusznością - objawy te występują u tego pacjenta. Szybka dodatnia dynamika resorpcji wysięku (która nie występuje u naszego pacjenta). Pozytywny test tuberkulinowy (pacjent nie został wykonany). Eozynofilia we krwi, w wysięku wielu eozynofilach (pacjent nie ma tego). Charakteryzuje się również brakiem prątków w wysięku, co również odnotowano u naszego pacjenta. Brak niektórych danych dla alergicznego zapalenia opłucnej pozwala go wykluczyć. Gruźlicę obwodową można natychmiast wyeliminować, ponieważ wymaga ona obecności gruźlicy płucnej (ogniskowej, naciekowej, jamistej) i ostro dodatniego testu tuberkulinowego. Wyklucza się także gruźlicę opłucnej jako bezpośrednią zmianę opłucnej. Charakteryzuje się obecnością dużej liczby prątków w wysięku, którego nie ma u pacjenta. Aby wykluczyć gruźlicze zapalenie opłucnej, dopuszcza się również negatywną historię gruźlicy u najbliższych krewnych, pacjent nie ma pocenia się.
Etiologia nowotworu opłucnej. Najczęściej zapalenie opłucnej o tej etiologii jest wynikiem przerzutów (nie zastosowano specjalnych metod badawczych do wykrywania ognisk guza u tego pacjenta). Mają bardzo charakterystyczną klinikę: stopniowy rozwój wysięku i kliniki (stopniowy wzrost osłabienia, utrata masy ciała), duża liczba wysięków, wykrywanie powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia, krwotoczny charakter wysięku i wykrywanie w nim komórek złośliwych. Aby wykluczyć tę diagnozę (przy braku komórek złośliwych w wysięku), konieczne jest przeprowadzenie torakoskopii z biopsją opłucnej, a następnie badanie histologiczne materiału.
Atelektaza płuca. Patogenetyczni intelektualiści dzielą się na trzy główne formy: obturacyjną, kompresyjną, rozciągającą. Głównym charakterystycznym objawem intelektualizacji obturacyjnej jest przemieszczenie śródpiersia na stronę dotkniętą chorobą (w tym przypadku pacjent ma przemieszczenie śródpiersia do strony zdrowej), pozostałe objawy są podobne do objawów ropniaka opłucnej (duszność, osłuchiwanie oddechu pęcherzykowego, świszczący oddech). W przypadku postaci ściskającej atelektazy następuje przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową, z osłuchiwaniem określa się oddychanie oskrzelowe, bez świszczącego oddechu, co eliminuje tę diagnozę. Rozproszona niedodma, jej objawy zanikają po kilku głębokich oddechach, czemu towarzyszą trzaski, którym nie towarzyszy reakcja temperaturowa. Ta diagnoza jest wykluczona.
Ostateczna diagnoza.
Na podstawie diagnostyki różnicowej ropniaka opłucnej z innymi podobnymi objawami (gruźlica opłucnej, zapalenie opłucnej etiologii guza, niedodma płuc) dokonano ostatecznej diagnozy:
- choroba podstawowa: destrukcyjne lewostronne zapalenie płuc (zapalenie płuc
destructiva sinistrae)
- powikłania: lewoskrętny opłucnowy (pneumohydrothoracs sinistrae)
ropniak opłucnej po lewej (ropniak opłucnej sinistrae).
przetoka oskrzelowo-opłucnowa po lewej (przetoka broncho-pleuralis)
- choroby powiązane: nie wykryto.
Leczenie.
Leczenie ropniaka powinno obejmować środki ogólne i miejscowe. Terapia ogólna obejmuje terapię detoksykacyjną mającą na celu usunięcie toksycznych substancji z organizmu (podawanie hemodezji dożylnej), korektę mikrokrążenia w tkankach i narządach, eliminację hipowolemii przez dożylne podawanie roztworów niskocząsteczkowych (reopolyglukina). Prowadzenie wymuszonej diurezy (wlew dożylny roztworów + lasix, mannitol) należy przepisywać ostrożnie. Przeprowadzanie żywienia paranteralnego w celu zrekompensowania utraty białka, elektrolitów i płynów poprzez przypisanie albuminy, osocza, mieszanin aminokwasów, hydratów białkowych (obliczone 1-2 g na 1 kg masy ciała). Zastąpienie strat energii głównie w / przy wprowadzeniu 20 - 40% roztworu glukozy. Miejscowym antybiotykom powinien towarzyszyć dobry drenaż jamy opłucnej, a następnie wprowadzenie antybiotyków. Wyselekcjonowane Klebsiella są bardzo wrażliwe na cefalosporyny II i III generacji (przebieg antybiotykoterapii 5-7 dni), przy nieskuteczności konieczna jest zmiana leków.
Lokalne leczenie. W tym przypadku stosuje się leczenie zachowawcze, polegające na stałym usuwaniu zawartości jamy opłucnej za pomocą elektrycznej pompy ssącej (w celu wytworzenia próżni, w warunkach zapadniętego zapadniętego płuca) oraz ciągłego mycia jamy roztworem antyseptycznym (dimeksyd). Wprowadzenie preparatów enzymatycznych (fibrynolizyna, trypsyna), które topią ropę, jest uzasadnione, przyczyniając się do rehabilitacji jamy, zapobiegając w ten sposób powstawaniu zrostów i cumowania. Po kolejnym myciu wprowadzono antybiotyki do jamy, na którą patogen jest wrażliwy. Powstająca przetoka oskrzelowo-opłucnowa musi być zamknięta, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnej. Przy nieskuteczności leczenia zachowawczego, jak również tworzeniu zrostów zakłócających normalne sproszkowanie płuc, powstawanie zmętniałego ropnia, wskazana jest operacja - pleurektomia.
Ogólne leczenie ropniaka opłucnej obejmuje leczenie zachowawcze i chirurgiczne.
Leczenie zachowawcze:
- terapia detoksykacyjna (hemodez, reopolyglicyna)
- terapia infuzyjna (roztwory soli)
- żywienie pozajelitowe (hydrolizaty białkowe, emulsje tłuszczowe)
- terapia antybakteryjna (biorąc pod uwagę wrażliwość mikroflory patogenu - cefalosporyny III generacji, kurs przez 6-7 dni, następnie zmiana leku, stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania bez określania czułości)
- mianowanie środków wzmacniających (witaminy)
- korekcja immunologiczna (T-aktywina, timolin)
- swoista immunizacja (toksoid gronkowcowy, globulina)
Leczenie chirurgiczne:
- operacja pleurektomii, usunięcie chorej opłucnej.
- Operacja Lynberga (torakoplastyka)
- Operacja Wiszniewskiego (tamponowanie ubytku gazowanymi serwetkami nasączonymi maścią Wiśniewskiego)
- Operacja Sade (plastyka osteomięśniowa).
Epicrisis.
Pacjent, który urodził się w 1963 r., Zachorował 24 marca. Wprowadzono OKB 04.05.03, wcześniej leczono go w szpitalu rejonowym (gdzie przebili jamę opłucnej). W momencie przyjęcia skarżę się na wysoką gorączkę, ostry ból w lewej stronie, duszność i nieproduktywny kaszel. Lokalnie: opóźnienie w oddychaniu lewej połowy klatki piersiowej, stłumienie dźwięku uderzeniowego, osłuchiwanie osłabionego pęcherzykowego oddychania na wierzchołku płuca w lewo, w ciężkim oddychaniu dolnego płata z masą drobno bąbelkowych suchych rzęs. W szpitalu regionalnym podjęto następujące działania: KLA, OAM, biochemia krwi, badanie cytologiczne płynu opłucnowego uzyskanego podczas nakłucia (wyizolowano szczep Klebsiella pneumonia), bronchofibroskopię z obturowanym oskrzelem, badanie rentgenowskie. Na podstawie badań i wywiadu postawiono diagnozę: destrukcyjne lewostronne zapalenie płuc, powikłania: ropniak, przetoka oskrzelowo-opłucnowa, pneumohydroza po lewej stronie. Przepisano leczenie: mycie jamy opłucnej, antybiotyki (gentamycyna, kanamycyna), detoksykację (hemodez), glukozę do żywienia dożylnego, fizyczne. roztwór, chlorek wapnia. Zainstalowano drenaż w jamie opłucnej, ze stałym zasysaniem ropnej zawartości. W trakcie leczenia stan pacjenta poprawił się: zadyszka zniknęła, ból zmniejszył się, ilość wydzieliny z kanalizacji zmniejszyła się, temperatura opadła. W serii kolejnych zdjęć rentgenowskich obserwuje się spadek płynu w jamie opłucnej. W przebiegu choroby występuje pozytywny trend, operacja nie jest planowana. Pacjent kontynuuje przebieg terapii.
Prognoza.
Biorąc pod uwagę wiek pacjenta, a także biorąc pod uwagę dalszy dobry przebieg procesu, zmniejszenie objawów, zanik objawów pneumohydrotoksu, operacja nie będzie potrzebna. Przy nieskuteczności leczenia zachowawczego, tworzenie zrostów pokazuje operację wycięcia opłucnej.
Zalecenia.
Po wypisaniu ze szpitala, pacjent musi być obserwowany u terapeuty rejonowego na następny rok życia, aby zapobiec nawrotowi. Obowiązuje zmiana pracy (a mianowicie ograniczenie aktywności fizycznej, eliminacja szkodliwych czynników produkcji, szczególnie wpływających na układ oddechowy) na lżejszą (na przykład stróż, mechanik). Pożądane jest leczenie sanatoryjne po wypisie ze szpitala na południowym wybrzeżu Krymu. Aby zrezygnować ze złych nawyków (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu), zacznij prowadzić ogólne twardnienie. Aby zapobiec nawrotom choroby w celu przeprowadzenia gimnastyki oddechowej.
Lista wykorzystanej literatury.
1. Operacja płuc i opłucnej // Opracowana przez akademickiego I. S. Kolesnikowa.
1988, Leningrad, wyd. „Medycyna”.
2. Współczesne cechy kliniczne i morfologiczne destrukcyjnego ropnego
chorób płuc // Danzig II, Pulmonology, N2, 2000, str. 19-22.
3. Leczenie ostrych ropniaków opłucnej // Shoikhet Ya.N., Tseymah Ye.A., Barnaul, 1996
4. Diagnoza chorób narządów wewnętrznych // A.N. Szynki. Tom 3, Moskwa.
wyd. „Literatura medyczna”.
Umiejętności praktyczne.
Zdobył następujące umiejętności praktyczne:
- Kuracja pacjentów z chorobami (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostry brzuch, zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy, zakrzepowe zapalenie żył, żylaki).
- operacje kontrolowane (echinokokektomia wątroby, lobektomia, cholecystektomia endoskopowa, wycięcie jajników, laparoskopia z rewizją jamy brzusznej, nałożenie sigmastomii na przedniej ścianie brzucha).
Historia zapalenia płuc
Departament Chorób Wewnętrznych nr 3
Głowa Wydział: doktor nauk medycznych, profesor Volkova N.I.
Wykładowca: doktor nauk medycznych, profesor Vorobyov VB
Kurator: student V roku 10 grupy PF Daria G. Gamaleeva
Pacjent: Galanow Aleksander Borysowicz
Główna choroba: nabyte przez społeczność obustronne zapalenie płuc o podłożu dolno-płatowym, łagodne
Powikłanie choroby podstawowej: DN I art.
Początek nadzoru: 04/14/14 Koniec nadzoru: 05/08/14
Imię i nazwisko: Galanow Aleksander Borisowicz Wiek: 57 lat
Miejsce pracy: nie działa
Status społeczny: emerytowany
Dostarczony do szpitala na wskazania awaryjne, później niż 24 godziny po wystąpieniu choroby.
Hospitalizowany w nagłych przypadkach
Diagnoza przy przyjęciu: nieokreślone zapalenie płuc
Rozpoznanie kliniczne: obustronne zapalenie płuc nabyte przez społeczność dolną płata Końcowe rozpoznanie: nabyte przez społeczność obustronne zapalenie płuc z dolnego płata.
Skargi na wyraźny kaszel, zaczynające się bez powodu, około 20 razy dziennie, 10-15 wstrząsów kaszlowych, zanikające niezależnie po około 20-25 sekundach. Kaszel jest mokry, któremu towarzyszy oddzielenie łatwo wydzielającej się śluzowo-ropnej, zielonkawej plwociny w objętości około 5 ml w jednym ataku kaszlu, z nieprzyjemnym zapachem gnilnym, kwaśnym smakiem. Plwocina jest oddzielona pod koniec napadu kaszlu.
Choroba zaczęła się rano 9.04, po przechłodzeniu dzień wcześniej, z wyraźnym suchym kaszlem, zaczynającym się bez powodu, około 10 razy, 5-10 wstrząsów kaszlowych, które zniknęły same w ciągu około 10-20 sekund. Wieczorem nastąpiło osłabienie, pocenie się, gorączka, temperatura ciała wynosiła 38,5, wypiła pigułkę nurofen, spokojnie nocowała. 10.04 kaszel stał się mokry, pojawił się około 15 razy, 10-15 wstrząsów kaszlowych trwał 20-30 sekund. Śluzowata plwocina, zielonkawa, około 2-3 ml objętości kaszlu, z nieprzyjemnym zapachem gnilnym, kwaśny smak wydawał się trudny do oderwania pod koniec napadu kaszlu. Słabość, pocenie się, gorączka, temperatura ciała utrzymywały się na tym samym poziomie, rano przyjmowano nurofen, a wieczorem jedną pigułkę, spokojnie spędzając noc. 11.04 kaszel z plwociną pozostał niezmieniony, osłabienie, poty, gorączka wzrosła, temperatura wzrosła do 39,9, dostarczona karetką do szpitala nr 4 w mieście Rostów nad Donem.
Dziedziczność nie jest obciążona. Historia alergologiczno-epidemiologiczna również nie jest obciążona (w ciągu ostatnich 2 miesięcy kontakt z pacjentami zakaźnymi nie był poza obszarem Rostowa nie poszedł). Podczas życia miał zapalenie płuc około 4 razy, palił przez 40 lat, pół paczki dziennie. Wirusowe zapalenie wątroby, gruźlica, żyły. choroby, zakażenie HIV zaprzecza; nie ma choroby przewlekłej. Pracował w odlewni przez 10 lat. Rok temu wykonano w BSMP-2 cranioplastykę defektu trepanacji czaszki (wynik zamkniętego urazu czaszkowo-mózgowego).
Zadowalający stan. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Normosteniczny typ ciała, umiarkowane odżywianie. Wygląd odpowiada wiekowi. Kolor skóry, normalna wilgoć. Elastyczna skóra, zachowany turgor. Dermagrofizm biały niestabilny. W prawym obszarze jelita krętego znajduje się liniowa blizna pooperacyjna o wymiarach 8 x 0,5 cm, powierzchowna, różowa, elastyczna, bezbolesna. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana w sposób zadowalający, grubość fałdy na poziomie pępka wynosi 4 cm, płaszcz jest jednolity, symetryczny, odpowiada podłodze. Paznokcie są owalne, różowe, czyste.
Oczy śluzowe są różowe, wilgotne, czyste. Blizna twardówkowa. Błona śluzowa policzków, miękkie i twarde podniebienie, tylna ściana gardła i podniebienne łuki różowe, wilgotne, czyste. Migdałki nie wychodzą poza nawy boczne łuków podniebiennych. Dziąsła nie ulegają zmianie. Zęby niezmienione. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, pokryty białym kwiatem, sutki wyrażone.
Węzły chłonne podżuchwowe i podwiązkowe mają kształt owalny, mierzący 1 na 0,5 cm, o elastycznej konsystencji, nie są przylutowane do leżących poniżej tkanek i są bezbolesne.
Postawa jest prawidłowa, chód bez cech. Złącza zwykłej konfiguracji, symetryczne, ruchy w nich pełne, bezbolesne. Mięśnie rozwijają się zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśni jest zachowane. Wysokość 185 cm, waga 80 kg.
Układ sercowo-naczyniowy
Kontrola: impuls wierzchołkowy nie jest wizualnie wykrywany.
Palpacja: puls symetryczny, częstotliwość 86 uderzeń na minutę, rytmiczne, zadowalające wypełnienie i napięcie. Impuls szczytowy nie jest wyczuwalny.
Perkusja: granice względnej otępienia serca:
W prawo w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka
Najwyższy poziom trzeciej krawędzi między l. Sternalis i in. parasternalis sinistrae
Lewa w 5. przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej.
Granice bezwzględnej otępienia serca:
Prawy mostek po lewej stronie
Najwyższy poziom 4 żebra
Pozostawiony 1 cm do wewnątrz od granicy względnej otępienia serca
Wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej
Osłuchiwanie: rytmiczne, wyraźne, dźwięczne dźwięki serca; stosunek tonalny nie ulega zmianie.
Ciśnienie krwi 110/70 mm RT. Art.
Kontrola: oddychanie przez nos, wolne, rytmiczne, powierzchowne. Rodzaj oddychania to klatka piersiowa. Częstotliwość ruchów oddechowych 23 na minutę. Kształt klatki piersiowej jest regularny, symetryczny. Obojczyk i łopatki są symetryczne. Łopatki mocno przylegają do tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest ukośny. Wyrostek nadobojczykowy i podobojczykowy wyrażał się dobrze. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.
Badanie dotykowe: klatka piersiowa elastyczna, bezbolesna. Drżenie głosu wzmocnione po lewej i prawej stronie u dołu klatki piersiowej.
Dolna granica prawego płuca:
przez l. parasternalis - górna krawędź 6. żebra
przez l. medioclavicularis - dolna krawędź 6 żebra
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 8 krawędzi
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapularis - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Dolna granica lewego płuca:
przez l. parasternalis- -------
przez l. medioclavicularis- -------
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 9 edge
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapularis - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Górne granice płuc:
Przód 3 cm powyżej obojczyka.
Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego 7 kręgu szyjnego.
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego prawego płuca w środkowej linii pachowej:
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego lewego płuca w środkowej linii pachowej:
Nad symetrycznymi obszarami tkanki płucnej decyduje wyraźny dźwięk płuc. Określa się matowość dźwięku perkusji po lewej i prawej stronie w obszarze subscapularis.
Oddychanie ciężko. Osłabienie lewego i prawego oddechu w okolicy podbrzusza. Słychać tam także wilgotne rzęsy i słaby odgłos tarcia w opłucnej.
Kontrola: żołądek jest prawidłową formą, symetryczny, nie bierze udziału w oddychaniu, pępek jest cofnięty.
Powierzchowne: brzuch jest miękki, bezbolesny.
Głęboko: okrężnica esicy jest wyczuwalna w lewym regionie jelita krętego w postaci elastycznego cylindra o płaskiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchomego, nie dudniącego, bezbolesnego. Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchliwej, nie dudniącej, bezbolesnej. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.
Dolna krawędź wątroby jest ostra, równa, elastyczna, bezbolesna, nie wystaje z krawędzi łuku żebrowego; powierzchnia wątroby jest gładka. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Objawy Murphy'ego, Ortnera, Frenicusa są negatywne. Śledziona nie jest wyczuwalna.
Wymiary wątroby według Kurlova: wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej 10 cm, wzdłuż przedniej linii środkowej 9 cm, wzdłuż lewego łuku żebrowego 7 cm Górna granica śledziony wzdłuż lewej środkowej linii pachowej na 9 żebrze, niżej na 11 żebrze.
Brak widocznych zmian w okolicy lędźwiowej. Nerki nie są wyczuwalne. Dotknięcie objawów w okolicy lędźwiowej jest ujemne po obu stronach. Bez oddawania moczu, bezbolesne.
Stan neurologiczny bez patologii.
Stan endokrynologiczny bez patologii.
W oparciu o skargi na kaszel z plwociną, dane wywiadu: chory ostry po hipotermii, osłabienie, pocenie się, gorączka, podwyższona temperatura ciała, obiektywne dane z badania: podczas inspekcji występuje lekkie opóźnienie w prawej połowie klatki piersiowej w akcie oddychania; szybkie płytkie oddychanie (NPV -23 na minutę), z palpacją: drżenie głosu jest wzmocnione po lewej i prawej stronie w dolnej części klatki piersiowej, osłuchiwanie: ciężkie oddychanie, osłabione po lewej i prawej stronie w okolicy podskórnej; słychać tam również mokre rzęski świszczące i słaby odgłos tarcia opłucnej; temperatura ciała wynosi powyżej 38,5 ° C - można postawić wstępną diagnozę - nabyte przez społeczność, gorsze obustronne zapalenie płuc.
Biochemiczne badanie krwi;
Stężenie glukozy we krwi, VSC;
1) Radiogram (od 04/11/14): w dolnych częściach obu płuc, spadek ciśnienia pneumatycznego z powodu nacieku płucnego, bardziej wyraźny po prawej stronie, określa się na tle wzmożonego wzorca płucnego. Lewy korzeń jest rozszerzony, zagęszczony. Prawy korzeń to cień podłużny. Tchawica jest przesunięta w prawo.
2) UAC (od 11,04 g): erytrocyty, 4,1, Hb-131 g / l, CP-0,94, leukocyty, 20,7, pasmo -25, segment-46, limfocyty-22, monocyty-7.
3) OAM (od 04.15.14g): kwota wynosi 100; kolor: słomkowo żółty; przejrzystość jest kompletna; względna gęstość-1012; reakcja jest kwaśna; białko-0,15; nie glukoza; nabłonek - 2-4x; leukocyty, 5-7x, erytrocyty, nie.
4) Analiza biochemiczna krwi (od 04.14.14 g): mocznik - 7,8 mmol / l (normalnie: 2,4-8,3); kreatynina - 86 mmol / l (norma: 44-97); cholesterol - 5,0 mmol / l (normalnie: do 5,5); triglicerydy - 2,0 mmol / l (norma: do 1,7); VLDL-0,92 mmol / l (normalnie: do 0,8); HDL-1,5 mmol / l (nom: 1,0-2,0); LDL-2,58 mmol / l (nom: do 4,3); KA-2,3 mmola / l (normalnie: do 3,0); B-lipoproteiny-460 mmol / l (norma: 300-600); bilirubina całkowita-7 µmol / l, prosta-2 µmol / l, pośrednia-5 µmol / l (normalna: do 21,5); ALT-21E / l (normalna: 0-40); AST-30E / l (normalna: 0- 40); całkowite białko-73 g / l (norma: 65-85); C-reaktywne białko-6 mg / ml (norma: den.); a-amylaza-50E / l (23-100); żelazo w surowicy wynosi 11,9 μmol / l (norma: 8,8-30).
5) Stężenie glukozy we krwi (od 14,04.14 g): 4,7 mmol / l (normalnie: 3,33-5,55). VSK: 2,31-3,16 sekund.
6) Badanie plwociny (od 04.14.14g): kolor-zielony, zapach-gnijący, tekstura-lepka, charakter kliniczny-ropny; mikroskopowo: brak włókien elastycznych, erytrocytów, 15-20x, nabłonkowo-pęcherzykowych 8-10x, płaskich 4-6x, leukocytów-1-2x.
7) EKG (od 11,04.14 g): EOS nie jest odrzucany. Tachykardia rytmiczno-zatokowa, tętno - 117 na minutę. Od 04.14.14g: normalna pozycja EOS, rytm zatokowy, HR-75 na minutę.
Na podstawie skarg na kaszel z plwociną, dane wywiadu: ostra choroba po hipotermii, osłabienie, pocenie się, gorączka, podwyższona temperatura ciała, obiektywne dane z badania: podczas inspekcji występuje lekkie opóźnienie w prawej połowie klatki piersiowej w akcie oddychania, szybkie płytkie oddychanie (NPV-27 na minutę), z palpacją: drżenie głosu jest wzmocnione po lewej i prawej stronie w dolnej części klatki piersiowej, osłuchiwanie: ciężkie oddychanie, osłabione po lewej i prawej stronie w okolicy podbrzusza; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia opłucnej; temperatura ciała wynosi powyżej 38,5 ° C; wyniki badania: zwiększyła się liczba leukocytów we krwi, przesunięcie neutrofilowe w lewo do pchnięcia nożem. ESR wzrastał, kliniczny charakter ropnej plwociny, radiograficznie: w dolnych częściach obu płuc, zmniejszenie pneumatyzacji z powodu nacieku płucnego, bardziej wyraźne po prawej stronie, lewy korzeń jest powiększony, zagęszczony; prawy korzeń przechodzi podłużny cień; tchawica jest przesunięta w prawo; wyniki testu plwociny: kolor-zielony, zapach-gnijący, konsystencja-lepka, charakter kliniczny-ropny; mikroskopowo: włókna elastyczne - nie, erytrocyty-15-20x, nabłonkowo-pęcherzykowe 8-10x, płaskie-4-6x, leukocyty-1-2x - można postawić ostateczną diagnozę: pozaszpitalne obustronne zapalenie płuc o podłożu dolno-płatowym. Powikłanie: stopień DNI.
Terapia nielekowa: prowadzenie gimnastyki oddechowej w przypadku, ponieważ objętość wydzielanej plwociny przekracza 30 ml / dzień.
1) terapia antybiotykowa: Sol. Ceftriaxoni 1.0 in / in jet; Azimicini 500 mg na lunch;
2) terapia mukolityczna: Flavomedi 30,0mg * 3p / d;
3) Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml w / w kroplówce
04/12/14 Pacjent skarży się na wyraźny wilgotny kaszel, który pojawia się bez powodu, do 20-25 razy dziennie, 10-15 wstrząsów kaszlowych, trwających około 20 sekund i kończących się z powodu wydzieliny z plwociny (łatwo odłączalna, konsystencja śluzowo-ropna, zielonkawa, z nieprzyjemnym zgniłym zapach i kwaśny smak, w objętości około 5 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 37,6 ° C. AD-130/80 mmHg HR = Ps = 100 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Na omacywaniu klatki piersiowej: głos drżący wzmocniony w lewo i prawo w dolnej części klatki piersiowej, osłuchowy: oddychanie ciężkie, osłabione w lewo i w prawo w okolicy podskórnej; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia w opłucnej. NPV = 22 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem.
04/14/14 Skargi na umiarkowanie wyraźny mokry kaszel, który pojawia się bez powodu, do 15–20 razy dziennie, 8–12 wstrząsów kaszlowych, trwających około 15 sekund i kończących się z powodu wydzieliny z plwociny (łatwo odłączalna, konsystencja śluzowo-ropna, zielonkawa, z nieprzyjemnym zgniłym zapach i kwaśny smak, w objętości około 5 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 37,1 ° C AD-130/80 mm Hg HR = Ps = 86 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Na omacywaniu klatki piersiowej: głos drżący wzmocniony w lewo i prawo w dolnej części klatki piersiowej, osłuchowy: oddychanie ciężkie, osłabione w lewo i w prawo w okolicy podskórnej; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia w opłucnej. NPV = 20 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem.
04/16/14 Skargi umiarkowanie nasilonego kaszlu mokrego, pojawiające się bez powodu, do 10-15 razy dziennie, 5-8 wstrząsów kaszlowych, trwające około 8-10 sekund i kończące się z powodu wyładowania plwociny (łatwo odłączalne, konsystencja śluzowo-surowicza, jasnożółty kolor, o specyficznym smaku i zapachu, w objętości około 3 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 36,9 ° C AD-130/80 mm Hg. HR = Ps = 86 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Na omacywaniu klatki piersiowej: głos drżący wzmocniony w lewo i prawo w dolnej części klatki piersiowej, osłuchowy: oddychanie ciężkie, osłabione w lewo i w prawo w okolicy podskórnej; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia w opłucnej. NPV = 20 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem.
04/18/14 Skargi na umiarkowanie nasilony kaszel mokry, który pojawia się bez powodu, do 10–15 razy dziennie, 5–8 wstrząsów kaszlowych, trwających około 8–10 sekund i kończących się z powodu wydzieliny z plwociny (łatwo usuwalny, konsystencja śluzu, półprzezroczysty, o normalnym smaku i zapach, w objętości około 3 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 76 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Obmacywanie klatki piersiowej: głos drżący wzmocniony nieco w lewo i prawo w dolnej części klatki piersiowej, osłuchujący: oddychanie ciężkie,; w subscapularis słychać suche rzęski, nie słychać tarcia opłucnej. NPV = 19 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem (anulowanie: infuzja roztworu glukozy we wlewie 5%).
04/20/14 Skargi na umiarkowanie nasilony kaszel mokry, który pojawia się bez powodu, do 10–15 razy dziennie, 5–8 wstrząsów kaszlowych, trwających około 8–10 sekund i kończących się z powodu wydzieliny z plwociny (łatwo usuwalny, konsystencja śluzu, półprzezroczysty, o normalnym smaku i zapach, w objętości około 3 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 75 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Palpacja klatki piersiowej: drżenie głosu normalne w lewo i prawo, osłuchiwanie: pęcherzyk oddechowy; brak świszczącego oddechu, brak hałasu tarcia opłucnej. NPV = 19 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem.
U pacjenta zidentyfikowaliśmy następujące kompleksy objawów: oskrzelowo-zatokowo-zatruwające. Kompleks ten obejmuje następujące dolegliwości: ostry początek choroby, po hipotermii, osłabienie, duszność podczas wysiłku fizycznego, pocenie się, gorączka, podwyższona temperatura ciała powyżej 38,5 ° C, umiarkowany wilgotny kaszel, zaczynający się bez przyczyny, około 20 razy dziennie, 10-15 wstrząsy kaszlu, zanikające same w ciągu około 20-25 sekund, a następnie oddzielenie łatwo wydalanej śluzowo-ropnej, zielonkawej plwociny w objętości około 5 ml w jednym ataku kaszlu, z nieprzyjemnym zapachem gnilnym, kwaśnym smakiem. Plwocina jest oddzielona pod koniec napadu kaszlu.
Cel: podczas inspekcji występuje lekkie opóźnienie prawej połowy klatki piersiowej w akcie oddychania, szybkie płytkie oddychanie (NPV -23 na minutę), podczas omacywania: drżenie głosu jest wzmocnione po lewej i prawej stronie w dolnej części klatki piersiowej, osłuchiwanie: ciężki oddech, osłabiony po lewej i prawej stronie w regionie podskórnym; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia opłucnej; temperatura ciała - powyżej 38,5 C.
Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych: liczba leukocytów we krwi jest zwiększona, przesunięcie neutrofilowe w lewo do zastoju. ESR wzrastał, kliniczny charakter ropnej plwociny, radiograficznie: w dolnych częściach obu płuc, zmniejszenie pneumatyzacji z powodu nacieku płucnego, bardziej wyraźne po prawej stronie, lewy korzeń jest powiększony, zagęszczony; prawy korzeń przechodzi podłużny cień; tchawica jest przesunięta w prawo; wyniki testu plwociny: kolor-zielony, zapach-gnijący, konsystencja-lepka, charakter kliniczny-ropny; mikroskopowo: włókna elastyczne, nie, erytrocyty, 15-20x, nabłonek, pęcherzyki 8-10x, płaska-4-6x, leukocyty-1-2x.
U naszego pacjenta z rozsianą gruźlicą płuc (postacie ostre i podostre) zbiegły się następujące objawy:
1) wysoka temperatura ciała (powyżej 38,5 C);
2) wyraźny objaw zatrucia;
3) kaszel (zwykle suchy, rzadziej plwocina);
4) duszność (może być wyraźna);
Następujące symptomy nie były zgodne:
• podczas perkusji: możliwe jest wykrycie skrócenia dźwięku uderzeń, głównie w górnych częściach płuc, pod kanałami słychać twarde pęcherzykowe oddychanie, czasami drobne pęcherzyki lub sporadyczne suche rzędy.
• Podczas osłuchiwania płuc można słuchać drobnych świszczących oddechów, trzeszczenia w górnej i środkowej części;
• główne objawy radiologiczne rozsianej gruźlicy płuc to:
1) zmiana obustronna;
2) polimorfizm cienia ogniskowego;
3) naprzemiennie wyraźne ogniska ze świeżymi, słabo zarysowanymi ogniskami;
4) lokalizacja ognisk w górnych regionach wnękowych (1-2 segmenty);
5) różne rozmiary zmian w różnych częściach płuc: w górnych częściach zmiany są większe, z wyraźnymi konturami, a nawet obecnością wtrąceń wapiennych; w dolnych sekcjach mniejsze zmiany o bardziej rozproszonych konturach;
6) symetryczny układ ognisk w obu płucach z ostrym, asymetrycznym - z przewlekłą rozsianą gruźlicą płuc;
7) pojawienie się ubytków próchnicy wraz z postępem procesu;
8) postępujący rozwój zwłóknienia i marskości wątroby.
Wniosek: ponieważ większość objawów nie pokrywała się, punkcja objawów nie jest spowodowana przez tę chorobę.
W naszym pacjencie z tuberculoma zbiegły się następujące objawy:
1) kaszel (zwykle suchy, rzadziej plwocina);
2) duszność (może być wyraźna);
3) podczas perkusji: możliwe jest wykrycie skrócenia dźwięku perkusji, głównie w górnych częściach płuc, twarde pęcherzykowe oddychanie, czasami delikatne pęcherzyki lub sporadyczne suche rzędy można usłyszeć w obszarach matowych.
Następujące symptomy nie były zgodne:
1) w obrazowaniu rentgenowskim gruźlica wygląda jak wyraźnie określona formacja jednorodnej lub niejednorodnej struktury na tle nienaruszonego płuca. Jest zlokalizowany głównie w 1-2, 6 segmentach. Jego kształt jest zaokrąglony, krawędzie są gładkie. Większość gruźlicy ma jednorodną strukturę. Jednak w niektórych przypadkach jego struktura jest niejednorodna, co jest spowodowane przez kalcynacje, ogniska oświecenia, zmiany włókniste;
2) najważniejszym różnicowym znakiem diagnostycznym, nie charakterystycznym dla zapalenia płuc, jest obecność podwójnej ścieżki w gruźlicy, która przechodzi z gruźlicy do korzenia płuc. Szlak ten jest spowodowany zagęszczeniem naskórka okołonaczyniowego i okołonaczyniowego. Często wykrywa się wokół torebki gruźliczej. Cienie ogniskowe można znaleźć w tkance płucnej wokół gruźlicy;
3) Wraz z postępującym przebiegiem gruźlicy, wraz z rozwojem komunikacji między nią a osuszającym oskrzeli, w plwocinie może pojawić się prątek gruźlicy;
4) W okresie zaostrzenia procesu gruźliczego obraz rentgenowski tuberculoma jest mniej wyraźny niż w fazie remisji, można nawet określić środek rozpadu.
Wniosek: ponieważ większość objawów nie pokrywała się, punkcja objawów nie jest spowodowana przez tę chorobę.
U naszego pacjenta z wysiękowym zapaleniem opłucnej zbiegły się następujące objawy:
2) objawy zatrucia;
3) wzrost temperatury ciała;
4) tępy dźwięk perkusji po dotkniętej stronie.
Następujące symptomy nie były zgodne:
1) znacznie bardziej wyraźne opóźnienie w oddychaniu odpowiedniej połowy klatki piersiowej z wysiękowym zapaleniem opłucnej niż przy zapaleniu płuc;
2) większe natężenie tępego dźwięku podczas uderzeń podczas wysiękowego zapalenia opłucnej niż w przypadku zapalenia płata lobarnego. Tępość dźwięku perkusyjnego z wysiękowym zapaleniem opłucnej jest uważana za absolutną („udowa”), wzrasta znacznie w dół, podczas gdy uderzenie palca pleseimetrem przypomina opór. W zapaleniu płuc intensywność dźwięku perkusyjnego jest mniejsza;
3) brak zjawisk osłuchowych w strefie otępienia (nie ma oddychania pęcherzykowego i oskrzelowego, drżenia głosu, oskrzeli);
4) intensywne, gęste jednorodne ciemnienie z górną ukośną krawędzią podczas badania rentgenowskiego płuc, przesunięcie śródpiersia do zdrowej strony;
5) wykrycie płynu w jamie opłucnej za pomocą ultradźwięków i punkcji opłucnej.
Wniosek: ponieważ większość objawów nie pokrywała się, punkcja objawów nie jest spowodowana przez tę chorobę.
U naszego pacjenta z atakiem serca na płuca zbiegły się następujące objawy:
2) nagły wzrost temperatury;
Następujące symptomy nie były zgodne:
1) pojawienie się na początku choroby intensywnego bólu w klatce piersiowej i duszności, a następnie - wzrost temperatury ciała; w zapaleniu płata lobarnego odwraca się zależność między bólem a wzrostem temperatury ciała: z reguły następuje nagły wzrost temperatury ciała, dreszcze; wtedy jest ból w klatce piersiowej, czasami z zapaleniem płuc, możliwy jest jednoczesny wzrost temperatury ciała i ból w klatce piersiowej;
2) brak ciężkiego zatrucia na początku zatorowości płucnej;
3) krwioplucie jest częstym objawem zawału płuc, jednak może być obserwowane w zapaleniu płuc, ale w zawale płuc prawie czysta czerwona krew jest wydzielana, a przy zapaleniu płuc śluzowo-ropna plwocina zmieszana z krwią (lub „rdzawą plwociną”) jest zakaszlona;
4) mniejszy obszar uszkodzenia płuca (z reguły mniejszy niż rozmiar płata), w przeciwieństwie na przykład do uszkodzenia płata w pneumokokowym zapaleniu płuc;
5) ostry spadek akumulacji izotopów w strefie zawału (z powodu ostrego naruszenia przepływu krwi włośniczkowej) podczas skanowania płuc izotopem promieniotwórczym;
6) charakterystyczne zmiany w EKG, które nagle pojawiają się - odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, przeciążenie prawego przedsionka (wysokie spiczaste standardowe przewody Rvo II i III, w odprowadzeniu aVF), serce obracające się wokół osi wzdłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara prawą komorą do przodu (pojawienie się głębokiego zęba 5 we wszystkich odprowadzeniach klatki piersiowej). Te zmiany w EKG można również zaobserwować w ostrym zapaleniu płuc typu lobar, ale są one znacznie mniej wyraźne i rzadsze;
7) obecność zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych;
8) charakterystyczne zmiany radiologiczne - wybrzuszenie stożka a.pulmonalis, środek ciemnienia ma postać pasma, rzadziej - trójkąta z wierzchołkiem skierowanym do korzenia płuc.
Wniosek: ponieważ większość objawów nie pokrywała się, punkcja objawów nie jest spowodowana przez tę chorobę.
U naszego pacjenta z rakiem płuca zbiegły się następujące objawy:
1) częściej mężczyźni chorzy mają ponad 50 lat;
2) palenie jest nadużywane przez długi czas;
3) istnieją (były) zagrożenia zawodowe, które przyczyniają się do rozwoju raka płuc: praca z rakotwórczymi chemikaliami, związkami niklu, kobaltu, chromu, tlenków żelaza, związków siarki, substancji radioaktywnych, azbestu, radonu itp.;
4) wzrost temperatury ciała.
Następujące symptomy nie były zgodne:
1) uporczywy kaszel;
2) zmiana barwy głosu;
3) pojawienie się krwi w plwocinie;
4) radiologicznie: najczęściej jest zlokalizowany w przednich odcinkach górnych płatów płuc;
5) guz o niewielkich rozmiarach (do 1-2 cm średnicy), co do zasady, objawia się ogniskami ciemnienia o nieregularnym okrągłym, wielokątnym kształcie; rak średnich i dużych rozmiarów ma bardziej regularny kształt kulisty;
6) intensywność cienia guza nowotworowego zależy od jego wielkości. Przy średnicy węzła do 2 cm cień ma małą intensywność, przy większej średnicy guza, jego intensywność znacznie wzrasta;
7) bardzo często cień guza ma charakter niejednorodny z powodu nierównomiernego wzrostu guza, obecności kilku guzków nowotworowych w nim. Jest to szczególnie zauważalne w dużych guzach;
8) kontury ciemnienia guza zależą od fazy rozwoju guza. Guz wielkości do 2 cm ma nieregularny kształt wielokąta i rozmyte kontury. Przy rozmiarach guzów do 2,5-3 cm ciemnienie ma kształt kulisty, kontury stają się promienne. Przy wielkości 3-3,5 cm średnicy kontury guza stają się wyraźniejsze, jednak wraz z dalszym wzrostem raka obwodowego znika klarowność konturów, guzkowatość guza jest wyraźnie widoczna, czasami określa ubytki próchnicy;
9) Objaw Rigera jest charakterystyczny - obecność nacięcia wzdłuż konturu guza, z powodu nierównomiernego wzrostu raka;