Kliniczne i radiologiczne objawy zapalenia płuc i gruźlicy płuc są często podobne. Na pierwszym etapie diagnozy zapalenia płuc lekarze nie zawsze mają możliwość ustalenia dokładnej diagnozy. Diagnostyka różnicowa gruźlicy płuc i zapalenia płuc w szpitalu w Jusupowie jest przeprowadzana przy użyciu najnowocześniejszego sprzętu producentów europejskich i amerykańskich.
Nowoczesne metody badań radiologicznych, bakteriologicznych i laboratoryjnych pozwalają lekarzom kliniki leczenia szybko ustalić dokładną diagnozę i przepisać odpowiednią terapię. Lekarze w obecności objawów zmian bakteryjnych w płucach zalecają rozpoczęcie terapii antybiotykami o szerokim spektrum działania, a następnie korygują leczenie, biorąc pod uwagę czynnik zakaźny.
Przyczyny błędów w diagnostyce zapalenia płuc i gruźlicy
W 30% przypadków pierwotne rozpoznanie zapalenia płuc nie jest potwierdzone przez dalsze badanie pacjentów. 20% pacjentów zdiagnozowano gruźlicę w ciągu pierwszych 2-3 tygodni choroby, 80% diagnostyki gruźlicy i zapalenia płuc trwa 1-3 miesiące.
Głównymi przyczynami błędów diagnostycznych są:
- niepełna historia gruźlicy;
- nieprawidłowa ocena i interpretacja objawów klinicznych gruźlicy płuc w nowoczesnych warunkach;
- nieprawidłowa interpretacja zmian radiologicznych w płucach;
- brak kontroli radiologicznej po 7–10 dniach leczenia zapalenia płuc;
- brak lub jednorazowe badanie rozmazów plwociny na prątkach gruźlicy;
- wykonanie bronchoskopii przeglądowej bez pobierania materiału biopsyjnego;
- ciężkie choroby współistniejące.
Najczęściej lekarze popełniają błędy diagnostyczne w zapaleniu płuc i naciekającej gruźlicy płuc.
Znaki wymagające diagnostyki różnicowej
Na tle niedoboru odporności rozwija się wysiękowe i tandetne zapalenie tkanki płuc. U pacjentów z przewagą wysiękowego składnika zapalenia zachodzą zmiany w systemie odporności komórkowej. U pacjentów z przewagą martwicy serowej dochodzi do znacznego upośledzenia czynnościowego, które łączy się z wyraźnym deficytem ilościowym komórek T i makrofagów. Występują pod wpływem toksyn Mycobacterium tuberculosis.
Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc i gruźlicy. Tabela
Diagnostyka różnicowa gruźlicy płuc i zapalenia płuc
Gruźlica naciekowa często dotyka ludzi mających kontakt z pacjentem z gruźlicą lub będących w grupie ryzyka. Przyczyną zapalenia płuc jest hipotermia, zapalenie gardła, choroba zatok przynosowych, zapalenie tchawicy i oskrzeli. Zapalenie płuc zaczyna się ostro, podostry początek jest charakterystyczny dla gruźlicy. W gruźlicy zatrucie jest łagodne, zapalenie płuc występuje w ciężkim zespole zatrucia.
W gruźlicy naciekowej temperatura ciała jest niska, rzadziej gorączkowa, z naprzemiennie wysoką i normalną liczbą. Zapalenie płuc objawia się wysoką temperaturą uporczywej natury. Kaszel w gruźlicy nie jest intensywny i rzadki, z wydzieliną śluzowo-ropnej plwociny. Oznaką zapalenia płuc jest intensywny kaszel, głównie z ropną plwociną.
Ogólnie, badania krwi u pacjentów z gruźlicą określają umiarkowany wzrost liczby leukocytów i szybkości sedymentacji erytrocytów, często limfopenii i monocytozy. W zapaleniu płuc obserwuje się wyraźną leukocytozę i znacznie zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów. Mycobacterium tuberculosis występuje w plwocinie pacjentów z gruźlicą, z zapaleniem płuc - drobnoustrojami gram-dodatnimi lub gram-ujemnymi. Na radiogramach pacjentów z gruźlicą radiologowie określają ciemnienie segmentowe lub polisegmentalne o niejednorodnym charakterze. Znajduje się głównie w 1-2 i 6 segmentach płuc. Zwapnienia są określane w dotkniętym obszarze lub korzeniach płuc. W zapaleniu płuc jednolite ciemnienie jest zlokalizowane w podstawowych segmentach środkowego i dolnego płata płuc.
Kliniczne i radiologiczne objawy zapalenia płuc i naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc mają pewne cechy, ale są pośrednie. Aby ustalić dokładną diagnozę, lekarze ze szpitala Yusupov przeprowadzają badania bakteriologiczne, które pozwalają zidentyfikować czynnik wywołujący chorobę zakaźną. Podczas diagnostycznej bronchoskopii wykonuje się biopsję i przesyła materiał do badania histologicznego. Tomografia komputerowa pozwala także na diagnostykę różnicową zapalenia płuc i gruźlicy płuc.
Wszystkie przypadki zapalenia płuc trudne do rozpoznania różnicowego są omawiane na spotkaniu Rady Ekspertów. Umów się na wizytę z pulmonologiem, dzwoniąc do szpitala Yusupov, gdzie pracują kandydaci i doktorzy nauk medycznych, lekarze najwyższej kategorii oraz czołowi eksperci w dziedzinie diagnostyki chorób płuc.
Diagnostyka różnicowa gruźlicy płuc i pozaszpitalnego zapalenia płuc
Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii
Różnorodność klinicznych i radiologicznych objawów gruźlicy płuc często prowadzi do ustalenia nieprawidłowej początkowej diagnozy. Jeśli w latach 50. ubiegłego wieku G.R. Rubinstein oszacował rozbieżności między początkową i zaktualizowaną diagnozą gruźlicy płuc jako 35–45% przypadków, a następnie w 1998 r. A.G. Khomenko przytacza również podobną częstotliwość błędnej diagnozy gruźlicy, która wynosi 34–40%. W takim przypadku występuje hipoglikemia i nadmierna diagnoza.
Według A.G. Chuchalina i in., W Federacji Rosyjskiej w 2002 r. Odnotowano 390,5 przypadków zapalenia płuc na 100 tys. Ludności, podczas gdy błędy w różnicowaniu zapalenia płuc od innych zapalnych chorób płuc stanowią ponad 30% przypadków.
Wysoki odsetek późnej diagnozy gruźlicy płuc w placówkach medycznych ogólnej sieci medycznej. W tych przypadkach tylko około 20% pacjentów z gruźlicą płuc diagnozuje chorobę w pierwszych 2-3 tygodniach choroby, aw pozostałych 80% - od 1 do 3 miesięcy.
Objawy kliniczne i rozpoznanie gruźlicy płucnej
Gruźlica płuc charakteryzuje się dużą różnorodnością objawów klinicznych, które różnią się znacznie pod względem nasilenia i ciężkości. Zazwyczaj istnieje bezpośredni związek między nasileniem objawów klinicznych a zmianami w płucach.
Początek gruźlicy oddechowej może być ostry i stopniowy, a przebieg może być podobny do fali, z okresami zaostrzeń (wybuch) i remisją procesu.
U większości pacjentów gruźlica rozwija się stopniowo, z dyskretnymi objawami. Ostatnio jednak coraz częściej pojawiają się ostre początki i postępujące destrukcyjne formy typu „przejściowej fityzy” (przypadkowe zapalenie płuc) opisane na początku ubiegłego wieku.
W obrazie klinicznym gruźlicy oddechowej wydziela się głównie zespół zatrucia zapalnego i objawów oskrzelowo-płucnych („klatki piersiowej”) spowodowanych specyficznym procesem zapalnym w płucach.
Zespół zatrucia zapalnego obejmuje takie objawy kliniczne, jak wzrost temperatury ciała, pocenie się lub nocne poty, dreszcze, zwiększone zmęczenie, osłabienie, utrata lub utrata apetytu, utrata masy ciała, częstoskurcz.
Oprócz tych powszechnych zaburzeń gruźlicy towarzyszą inne zmiany w narządach i układach, które nie są związane z ich uszkodzeniami anatomicznymi. Takimi objawami gruźliczego procesu są zmiany w hemogramie, hiponatremia i zaburzenia psychiczne. Za najbardziej typowe zmiany hematologiczne uważa się wzrost liczby leukocytów i niedokrwistości, obserwowany u około 10% pacjentów. Leukocytoza jest zazwyczaj niewielka, chociaż reakcje białaczkowe rzadko się rozwijają. Limfopenia występuje częściej w ciężkich i postępujących postaciach gruźlicy, a monocytoza i eozynofilia występują częściej w procesach rozsianych. W niektórych przypadkach niedokrwistość jest wynikiem bezpośredniego uszkodzenia szpiku kostnego w procesie gruźlicy, ale jest to oznaka miejscowej zmiany, a nie stan reaktywny.
Z „klatki piersiowej” objawów gruźlicy płuc, kaszlu (ponad 2–3 tygodnie), wytwarzania plwociny, krwioplucia lub krwotoku płucnego, duszności, bólu w klatce piersiowej związanego z oddychaniem są bardziej charakterystyczne.
Diagnoza gruźlicy płuc obejmuje ocenę danych anamnestycznych, cechy obrazu klinicznego choroby, mikrobiologiczne, radiacyjne, instrumentalne i inne metody badań. W celu prawidłowego rozpoznania gruźlicy płuc należy wziąć pod uwagę znaczenie kompleksowego badania pacjenta.
Proces diagnostyczny obejmuje kilka kolejnych kroków. W tym przypadku wszystkie metody badawcze można podzielić na 3 grupy: obowiązkowe minimum diagnostyczne (ODM), dodatkowe metody badań nieinwazyjne (DMI-1) i inwazyjne (DMI-2).
ODM obejmuje badanie historii, dolegliwości, objawy kliniczne, badanie fizykalne, kliniczne badania krwi i moczu, mikroskopię plwociny Ziehl-Nielsena co najmniej 3 próbek z ilościową oceną masowego wydalania bakterii, prześwietlenia klatki piersiowej w projekcjach czołowych i bocznych oraz test Mantou z 2 TE PPD-L.
DMI-1 obejmuje rozszerzoną diagnostykę mikrobiologiczną z badaniem plwociny metodą reakcji łańcuchowej polimerazy i hodowli plwociny na pożywkach odżywczych z określeniem lekooporności Urzędu na leki przeciwgruźlicze; mikroskopia fluorescencyjna rozmazów krwi włośniczkowej; kultura plwociny na niespecyficznej mikroflorze i grzybach; dogłębna diagnostyka radiologiczna z zastosowaniem tomografii i zonografii płuc i śródpiersia, w tym tomografii komputerowej; dogłębna immunodiagnostyka z zastosowaniem enzymatycznego testu immunologicznego do wykrywania przeciwciał przeciwko gruźlicy oraz antygenów i prowokacyjnych prób tuberkulinowych we krwi.
DMI-2 obejmuje bronchoskopię z różnymi rodzajami biopsji (aspiracja, pędzel itp.) I płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe; przebicie jamy opłucnej i pleurobiopii; przezklatkowa biopsja płuc; torakoskopia, mediastinoskopia i wreszcie otwarta biopsja płuc, a następnie badania cytologiczne, histologiczne i mikrobiologiczne uzyskanego materiału. W biopsji wykrycie specyficznych elementów ziarniniaka gruźliczego (kazeiny, komórek nabłonkowych i komórek wielojądrowych) pozwala na morfologiczną weryfikację gruźlicy płucnej.
Głównymi przyczynami błędów diagnostycznych gruźlicy płuc w placówkach medycznych ogólnej sieci medycznej są:
- niepełna historia gruźlicy związana z niewystarczającym podejrzeniem gruźlicy;
- nieprawidłowa ocena i interpretacja objawów klinicznych gruźlicy płuc w obecnych warunkach epidemicznych;
- nieprawidłowa interpretacja zmian radiologicznych w płucach i brak kontroli radiologicznej po 7–10 dniach leczenia zapalenia płuc;
- brak lub jednorazowe badanie rozmazów plwociny na mycobacterium tuberculosis (MBT) według Ziehl-Nielsena;
- bronchoskopia ankietowa bez materiału do biopsji;
- ciężka współistniejąca patologia.
Największa liczba błędów diagnostycznych obserwowanych w naciekającej gruźlicy płuc i zapaleń płucnych.
Lekarze ogólni nie są wystarczająco zaznajomieni z faktem, że we współczesnych warunkach epidemicznych gruźlica płuc w większości przypadków zaczyna się ostro lub podostro, gdy pojawiają się objawy zatrucia i „piersiowe” objawy choroby. Rzeczywiście, w takich przypadkach czasami trudno jest ustalić prawidłową diagnozę w krótkim czasie i bez specjalnych badań. Jednak nawet w tak niezbyt prostej sytuacji lekarz ogólny, przede wszystkim terapeuta, może i powinien szybko zdiagnozować gruźlicę. W tym celu konieczne jest, aby lekarz, komunikując się z każdym pacjentem z zapaleniem płuc, uważał na gruźlicę, wtedy będzie miał zupełnie inną historię, badał pacjenta, planował badanie z obowiązkowym zastosowaniem nowoczesnych metod diagnostycznych (promieniowanie, mikrobiologiczne, oskrzelowe itp.).
Najważniejszymi objawami najbardziej charakterystycznymi dla gruźlicy płuc są:
- krwioplucie;
- ból w klatce piersiowej:
- niska lub gorączkowa temperatura ciała;
- nocne poty;
- utrata masy ciała;
- zmiany patologiczne na radiogramie.
RTG klatki piersiowej
Rys. 1. Pacjent R., 29 lat. Naciek oskrzeli w górnym płacie prawego płuca z początkowym rozpadem w środku.
Rys. 2. Pacjent S., 34 lata. Zaokrąglony naciek w górnym płacie lewego płuca wraz z początkiem
rozpad w środku, wysiew i droga zapalna do korzenia płuc.
Rys. 3. Pacjent B., 52 lata. Pochmurne naciekanie górnego płata lewego płuca
wielokrotne ogniska rozpadu i wysiewanie prawego płuca.
Rys. 4. Pacjent U., 32 lata. Zapalenie płuc górnego płata prawego płuca.
Tabela 1. Objawy kliniczne i radiologiczne naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc
Możliwy kontakt z pacjentami z gruźlicą, gruźlicą w przeszłości, pacjentem zagrożonym
Hipotermia, choroba zatok przynosowych, zapalenie gardła, zapalenie tchawicy i oskrzeli
Podostry, mniej ostry
Podgorączkowe, rzadko gorączkowe, przerywane
Gorączkowy, trwały charakter
Kaszel nieintensywny i rzadki z plwociną przeważnie śluzowo-ropny
Intensywny kaszel o przeważnie ropnym charakterze
Dane z badania fizycznego
Wyostrzaj dobrze świszczący oddech
Wyraźny świszczący oddech, trzeszczenie
Łagodna leukocytoza i OB, często limfopenia, monocytoza
Wyrażona leukocytoza i ESR
MBT, rzadko mikroflora gram-dodatnia i gram-ujemna
Mikroflora Gram-dodatnia i rzadziej gram-ujemna
Badanie cytologiczne biopsji
Komórki nabłonkowe, Pirogov - komórki Langhansa, limfocyty, kazeina, MBT
Neutrofile, makrofagi, pojedyncze limfocyty
Pozytywne, czasem hipersgiczne
Negatywne lub pozytywne
Segmentowe lub polisegmentalne ciemnienie o niejednorodnym charakterze, głównie w segmentach 1–2 i 6, z obecnością kalcynatów w dotkniętym obszarze lub korzeniach płuc
Segmentowe lub polisegmentalne ciemnienie o jednorodnym charakterze, głównie w środkowych i podstawowych segmentach dolnego płata
RTG klatki piersiowej
Rys. 5. Pacjent H., 41 lat. Infiltruj w dolnym płacie lewego płuca z wieloma ogniskami rozpadu i wchłaniania dolnego płata prawego płuca.
Rys. 6. Pacjent H., 44 lata. Zapalenie płuc dolnego płata prawego płuca.
Rys. 7. Pacjent M., 41 lat. Przypadkowe zapalenie górnego płata prawego płuca z wysiewem i wieloma ogniskami rozpadu.
Rys. 8. Pacjent N., 46 lat. Krupowe zapalenie płuc górnego płata prawego płuca.
Tabela 2. Objawy kliniczne i radiologiczne zapalenia sercowatego i płatowego
Ostry początek, ból w klatce piersiowej nie jest stały, temperatura ciała jest wysoka przy dziennych wahaniach 1-3 ° C. Stałe i intensywne pocenie się. Niedobór zmian osłuchowych i perkusyjnych, śluzowo-ropna plwocina w płucach
Ostry początek, dreszcze, ból w klatce piersiowej podczas wdechu Utrzymująca się wysoka temperatura ciała, krytyczny spadek temperatury Pocenie się w czasie kryzysu Rozróżnienie zmian osłuchowych i udarowych w płucach. Zardzewiała lub szklista plwocina
Ciężka leukocytoza neutrofilowa. Przesunięcie leukocytów, limfopenia, monocytoza. Toksyczna granulometria neutrofili Wysoka ESR ponad 40 mm / h
Ciężka leukocytoza neutrofilowa, wysoki ESR
Przesunięcie formuły leukocytów, stabili neutrofilia o ponad 14%, mielocyty i metamielocyty we krwi obwodowej. Toksyczna granulometria neutrofili
W pierwszych 2-3 tygodniach mikroskopia plwociny MBT może nie zostać wykryta, ale później - utrzymujące się wykrywanie MBT w plwocinie, często Gram-ujemna, rzadziej gram-dodatnia flora
Izolacja pneumokoków z plwociny Hyperfibrinogenemia (ponad 12 mikromoli na 1 l) Oliguria, protenuria, urobilinuria, cylindruria
Negatywne lub pozytywne
Często lokalizacja obustronnego i górnego płata Niejednorodność nacieku, z obszarami oświecenia Obecność ognisk na obrzeżach nacieku iw innym płucu
Jednostronna lokalizacja z uszkodzeniem dolnego płata Jednorodność naciekania płata płuca Wyraźna reakcja opłucnej Granice wypukłe dotkniętego płata
Diagnostyka różnicowa naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc
W diagnostyce naciekowej gruźlicy płuc, występującej w typie oskrzelowo-oskrzelowego lub konfluentnego zapalenia oskrzelowo-płucnego, należy zwrócić uwagę na obecność okresu prodromalnego z powodu zatrucia gruźlicą. Nawet w ostrym przebiegu choroby, w przeciwieństwie do zapalenia płuc, u ponad połowy pacjentów możliwe jest stopniowe zwiększenie objawów, które często początkowo interpretuje się jako grypę lub ostre zakażenie wirusowe układu oddechowego.
U wielu pacjentów objawy naciekowej gruźlicy płuc przypominają objawy dysfunkcji wegetatywnej (osłabienie, pocenie się, zwiększone zmęczenie, ból w okolicy serca). Pomiędzy pierwszym objawem choroby a wystąpieniem ostrych objawów może wystąpić okres poprawy stanu i zmniejszenia objawów, co wydłuża ramy czasowe dla prawidłowej diagnozy. Czasami naciekowej gruźlicy płuc towarzyszy krwioplucie.
Choroba gruźlicy płuc może być stopniowa lub podostra. Jednocześnie, w przeciwieństwie do zapalenia płuc, zespół intoksykacji jest umiarkowanie wyraźny, leukocytoza nie przekracza 10 ґ 1010 / l, ESR w zakresie 20–30 mm / h.
Dane fizyczne dotyczące naciekającej gruźlicy płuc są zwykle rzadkie, czasami słychać jedynie miejscowe świszczący bąbelkowanie, częściej z kaszlem. Jednak w przypadku próchnicy świszczący oddech jest bardziej wyraźny. Można powiedzieć, że im bardziej rozległy jest proces naciekowy, tym częstsze świsty. W przypadku zapalenia płuc obraz fizyczny jest bardziej wyraźny, częściej niż w przypadku gruźlicy dochodzi do oddychania oskrzelowego, wilgotnych rzęs i często suchych wywołanych skurczem oskrzeli.
U pacjentów z naciekającą gruźlicą płuc, nawet z porażeniem płata płuc, nie ma wyraźnego oddychania oskrzelowego, które jest zawsze obserwowane w zapaleniu płuc.
Z punktu widzenia diagnostyki różnicowej obowiązuje „złota zasada” fisiatrów na początku ubiegłego stulecia, która w gruźlicy płuc zwykle powoduje słabe objawy osłuchowe w obecności dość rozległych specyficznych zmian w płucach. Podczas gdy u pacjentów z zapaleniem płuc, nawet przy ograniczonych zmianach zapalnych w płucach, słychać wyraźne oddychanie oskrzelowe z obfitością zróżnicowanych świszczących oddechów.
Nie ma istotnych różnic w objawach klinicznych pacjentów z naciekową gruźlicą płuc i zapaleniem płuc. Jednak objawy takie jak krwioplucie i brak świszczącego oddechu podczas osłuchiwania są prawie 2 razy częstsze u pacjentów z naciekową gruźlicą płuc, podczas gdy ból opłucnowy, oddychanie oskrzelowe i trzeszczenie częściej występowały u pacjentów z zapaleniem płuc.
Zmiany we krwi obwodowej były nieco bardziej znaczące: w gruźlicy płucnej była to limfopenia i monocytoza, aw zapaleniu płuc - neutrofilia w ostrzu nożnym i gwałtownie przyspieszona ESR.
W diagnostyce różnicowej gruźlicy płuc i zapalenia płuc należy rozważyć lokalizację procesu w płucach. Gruźlica naciekowa charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem 1, 2, 6 segmentu, dla zapalenia płuc - 3, 4, 5, 7, 8, 9 i 10 segmentu.
U większości pacjentów naciek oskrzelowo-cholubiczny znajduje się w 1–2 odcinkach płuc i stanowi niejednorodny cień połączonych dużych ognisk w jeden lub kilka zlepieńców, w centrum których często wykrywa się rozpad (ryc. 1).
Zaokrąglony naciek jest złożonym cieniem składającym się z ogniska oskrzelowo-kulistego i nieswoistego zapalenia, które rozwinęło się wokół niego. Są to duże pojedyncze zaokrąglone cienie, zlokalizowane głównie w drugim i szóstym segmencie, połączone zapalną drogą do korzenia płuc (ryc. 2).
Chmura-infiltracja tworzy się w wyniku połączenia wielu ognisk oskrzelowo-pęcherzykowych i jest łagodnym, niejednorodnym cieniem o niskiej intensywności z niewyraźnymi, zamazanymi konturami, zwykle w górnym płacie płuc, często naznaczonym szybkim tworzeniem świeżej jamy i ogniskami rozsiewu oskrzeli (ryc. 3).
Ułamkowy proces naciekania, z reguły, obejmuje cały płat płuc, często ma charakter obustronny, patologiczne zaciemnienie jest najczęściej niehomogeniczne z natury, z obecnością pojedynczych lub wielu ubytków rozkładu miejsc siewu.
Zapalenie płuc jest bardziej charakterystyczne dla jednorodnego cienia przy braku destrukcyjnych zmian i ognisk wysiewu oskrzeli (ryc. 4).
Możliwa jest inna lokalizacja nacieku w środkowych i dolnych płatach płuca. W tych przypadkach rozpoznanie różnicowe naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc jedynie za pomocą danych rentgenowskich jest szczególnie trudne (ryc. 5, 6).
We wszystkich wariantach naciekowej gruźlicy płuc, nie tylko obecność cienia naciekowego, często z próchnicą, ale także skażenie oskrzeli jest możliwe, co ma pewne regularności, które mogą służyć jako pośredni znak diagnostyki różnicowej, który odróżnia gruźlicę płuc od zapalenia płuc.
W przypadku nacieków zlokalizowanych w górnym płacie charakterystyczna jest obecność pojedynczych ognisk wysiewu na obrzeżach oraz w przednich (3, 4 i 5) i niższych (7, 8, 9 i 10) segmentach.
Te objawy radiologiczne w dużym stopniu determinują diagnostykę różnicową z zapaleniem płuc o różnych lokalizacjach, dla których nie są one charakterystyczne.
Zatem kliniczne i radiologiczne objawy naciekowej gruźlicy płuc i zapalenia płuc mają pewne cechy, ale są pośrednie. Decydujące w diagnostyce gruźlicy płuc jest identyfikacja MBT i wykrycie określonych objawów morfologicznych w badaniu histologicznym próbek biopsji uzyskanych podczas bronchoskopii.
Główne kliniczne i radiologiczne objawy naciekowej gruźlicy płuc i zapalenia płuc przedstawiono w tabeli 1.
Diagnostyka różnicowa zapalenia pęcherzykowego i lobarnego (płatowego)
Przypadkowe zapalenie płuc zwykle dotyczy całego płata jednego lub obu płuc, aw początkowych fazach choroby nie różni się od zapalenia płatów lobarnych. Obraz kliniczny sercowatego zapalenia płuc jest zdeterminowany przez ten sam ostry początek i poważny stan, te same zespoły toksyczne - temperaturę, pot, duszność, ból w klatce piersiowej, itp., Jak w zapaleniu płatów lobarnych.
Prawie zawsze występują dreszcze, wysoka temperatura ciała, często gorączkowa, z szybko narastającymi objawami ciężkiego zatrucia, przypominające obraz ciężkiej sepsy. Odnotowuje się inne objawy ciężkiej zatrucia - osłabiające nocne poty, jadłowstręt, objawy dyspeptyczne i wychudzenie.
Plwocina zabarwiona rdzawym kolorem jest czasami wydalana w przypadku zapalnego zapalenia płuc z powodu toksycznych zmian w naczyniach i rozwoju okołogałkowego zapalenia.
W trakcie badania fizycznego, w pierwszych dniach choroby, rozległych obszarach intensywnego stępienia dźwięku w płucach, oddechu oskrzelowego z trzeszczącymi świstami o dużej wysokości i brzmieniu, określa się dużą liczbę dźwięcznych świszczących świszczących oddechów o różnej wielkości. Dane stetoakustyczne pozwalają wnioskować o obecności procesu zapalnego w płucach.
W krwi obwodowej wykrywana jest wysoka leukocytoza neutrofilowa, która może osiągnąć 20 tysięcy lub więcej. Przy postępującym przebiegu liczba leukocytów spada poniżej normy. Często obserwuje się limfopenię, eozynofilię, neutrofilię z przesunięciem w lewo do 15–20%, z ziarnistością toksyczną i pojawieniem się postaci młodzieńczych. ESR waha się od 40–60 mm / h.
Pod koniec pierwszego i na początku drugiego tygodnia choroby obraz kliniczny zaczyna się zmieniać: plwocina staje się ropna, zielonkawa, wcześniej utrzymywana w granicach 39–40 ° C. Temperatura ciała traci trwały charakter i zaczyna ustępować, ogólny stan pacjenta staje się ciężki, jego siła szybko spada, obfite poty, twarz staje się blada i cyjanotyczna. Biuro po raz pierwszy prawie zawsze jest nieobecne i wykrywane jest tylko z powodu załamania tkanki płucnej.
Trudności w diagnozowaniu serologicznego zapalenia płuc w pierwszych tygodniach choroby są zdeterminowane faktem, że wraz z szybkim tworzeniem się martwicy sercowatej, jej rozpad pojawia się dopiero pod koniec pierwszego i na początku drugiego tygodnia choroby.
Obraz kliniczny chorób w przypadku zapalenia pęcherzyków i krupów jest coraz bardziej zbieżny i coraz trudniej jest dokonać diagnozy różnicowej między tymi chorobami tylko przez objawy kliniczne.
Objawy kliniczne u pacjentów z płatowym zapaleniem płuc są najczęściej podobne do objawów klinicznych u pacjentów z przypadkowym zapaleniem płuc. Jednak niektóre objawy choroby mają różną wartość diagnostyczną.
U pacjentów z przypadkowym zapaleniem płuc przeważają takie objawy, jak osłabienie, nadmierne pocenie się, objawiające się obfitymi potami nocnymi, utrata masy ciała, krwioplucie i piszczące rzędy związane z sercowatym zapaleniem oskrzeli.
W analizach krwi obwodowej u pacjentów z przypadkowym zapaleniem płuc występuje limfopenia i monocytoza, a u pacjentów z krupiastym zapaleniem płuc pojawia się mielocyt i metamyelocyty.
Zdjęcie rentgenowskie sercowatego zapalenia płuc charakteryzuje się tym, że pierwszego dnia obserwowane jest jedynie rozproszone ciemnienie płata i płata płuca, które szybko staje się intensywne. Intensywność ciemnienia płata lub całego płuca w przypadku przypadku zapalenia płuc jest w dużej mierze spowodowana przez pneumatozę i hipowentylację z powodu zarówno masywnego zwyrodnienia pęcherzykowego tkanki płucnej, jak i specyficznej zmiany opłucnej.
W strefie zaciemnienia, dość szybko, w ciągu 2-3 tygodni, powstają wielokrotne zniszczenia małych rozmiarów lub duże i gigantyczne jaskinie (4–6 cm średnicy).
Jednocześnie najbardziej wiarygodnym znakiem radiologicznym serologicznego zapalenia płuc jest pojawienie się ognisk rozsiewu oskrzeli w różnych częściach płuc.
Przypadkowe zapalenie płuc jest jednorodnym intensywnym zaciemnieniem na całym obszarze zmian chorobowych z rozmytymi konturami, z wieloma ogniskami rozpadu i wysiewu obu płuc (ryc. 7).
W niektórych przypadkach destrukcyjne zmiany w przypadku zapalenia płuc mogą być pojedyncze, z utworzeniem dużych i gigantycznych ubytków.
W zdjęciu rentgenowskim zapalenia płata lobarnego przeważa mniej intensywne ciemnienie z największą intensywnością w warstwie zewnętrznej. Jednocześnie z reguły nie ma jaskiń i ognisk szczepienia bronchogennego (ryc. 8).
Tak więc, sercowate i krupiaste zapalenie płuc ma wyraźne objawy kliniczne z ciężkim zespołem zatrucia i wyraźnymi objawami „klatki piersiowej” choroby.
Obecność MBT w plwocinie natychmiast rozwiązuje problem, ale ich brak w początkowym okresie nie może w żaden sposób wykluczyć choroby gruźlicy, ponieważ MBT można wykryć dopiero 2-3 tygodnie później. Jest to możliwe ze względu na specyficzność manifestacji morfologicznych w początkowych stadiach choroby (faza „suchej kazeiny”), kiedy istnieje mała populacja mykobakterii i nie ma rozpadu tkanki płucnej. Tacy pacjenci z reguły nie emitują plwociny ani nie emitują jej w niewielkiej ilości.
Jednak począwszy od drugiego lub trzeciego tygodnia choroby, gdy MBT gwałtownie się namnaża, w połączeniu z wtórną patogenną mikroflorą, w płucach zaczynają powstawać destrukcyjne zmiany. Do tego czasu ilość wydalonej plwociny wzrasta u wszystkich pacjentów, a mikroskopia wymazu według Ziehla-Nielsena ujawnia już bakterie kwasoodporne.
Główne kliniczne i radiologiczne oznaki sercowatego i krupiastego zapalenia płuc przedstawiono w tabeli. 2
Terminowo i prawidłowo przeprowadzona diagnostyka różnicowa gruźlicy i zapalenia płuc pozwoli na identyfikację pacjentów na wcześniejszych etapach rozwoju specyficznego zapalenia płuc, a chemioterapia, rozpoczęta w czasie, uniemożliwi rozwój powszechnych, postępujących form wraz z uwolnieniem MBT.
Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów z przypadkowym zapaleniem płuc, kiedy z późną diagnozą są przyjmowani do szpitali gruźlicy w niezwykle ciężkim stanie z morfologicznie nieodwracalnymi zmianami tkanki płucnej w sposób zniszczony płuc. W tych warunkach nawet połączona chemioterapia i metody leczenia patogenetycznego nie zawsze przynoszą efekty, określony proces w płucach stale postępuje, często ze skutkiem śmiertelnym.
Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc i gruźlicy
Charakterystyczne (świeże miękkie cienie)
Ogólne tło wzoru płuc
Ścieżka do korzenia płuc
Brakujące lub łagodne
Wzrost korzeni płuc
Charakterystyczny, często dwustronny
6-9 miesięcy lub więcej lub rozkład tkanki płucnej
Konieczne jest również przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z następującymi chorobami:
Kalkulator
Bezpłatny kosztorys usługi
- Wypełnij wniosek. Eksperci obliczą koszt Twojej pracy
- Obliczenie kosztu przyjdzie na pocztę i SMS
Twój numer aplikacji
W tej chwili automatyczny list potwierdzający zostanie wysłany na pocztę z informacją o aplikacji.
Dif diagnoza gruźlicy płuc
Każdy rodzaj gruźlicy ma pewne wspólne i charakterystyczne cechy z wieloma chorobami.
Z tego powodu konieczne jest przeprowadzenie kompleksowej kompleksowej diagnostyki różnicowej za każdym razem, aby dokonać prawidłowej diagnozy.
Gruźlica jamista
Ten widok należy odróżnić od:
- - ropień płuc;
- - rozkładający się nowotwór;
- - torbiele powietrzne samotne;
- - rozstrzenie oskrzeli.
- do
Charakterystyczną cechą jest obecność ubytków.
Prątkowa gruźlica
Często konieczne jest odróżnienie od duru brzusznego, który ma podobne objawy. Różnica polega na ostrym początku w pierwszym przypadku i stopniowym rozwoju w drugim.
W gruźlicy występuje silny wzrost częstości akcji serca. Kiedy dur brzuszny najczęściej wysypka pojawia się w ciągu tygodnia. Jednocześnie odnotowuje się zaburzenia dyspeptyczne, które nie występują w gruźlicy.
Diagnoza naciekającej gruźlicy płuc
Ponieważ objawy naciekowej gruźlicy są dość zróżnicowane. Należy to odróżnić od:
- - choroby onkologiczne;
- - niespecyficzne zapalenie płuc;
- - naciek eozynofilowy;
- - zmiany grzybicze.
- do
Choroba płuc w naciekowej gruźlicy ma inny charakter, w tym ostry, bezobjawowy lub łagodny.
Cień na zdjęciu rentgenowskim jest niejednorodny, składa się z gęstych formacji, jak również jasnych obszarów. Widoczna ciemna „ścieżka”, która idzie na środek płuc.
Naciek gruźlicy rozwija się dłużej niż w przypadku zapalenia płuc i wolniej niż w przypadku onkologii lub zakażeń grzybiczych.
W raku płuca z rozpoznaniem różnicowym z gruźlicą naciekową ważne jest przeprowadzenie testu plwociny dla komórek nowotworowych.
W przypadku powikłań raka z zapaleniem płuc można poprawić leczenie środkami przeciwbakteryjnymi. Poprawa nie występuje bez komplikacji, co daje wyraźne wskazanie prawidłowej diagnozy.
Gdy nieswoiste zapalenie płuc jest bardzo ważne, należy zebrać jasną historię pacjenta. Jednocześnie początek choroby jest ostry, w przeciwieństwie do gruźlicy.
Świszczący oddech w płucach ma wyraźniejszy dźwięk. Rentgen pokazuje obszary bardziej jednolitych zmian naciekowych, co nie ma miejsca w przypadku gruźlicy.
Diagnoza rozsianej gruźlicy
Problem diagnozowania rozsianej gruźlicy polega na tym, że ma wiele podobieństw do wielu chorób.
Dotyczy to między innymi:
- - sarkoidoza drugiego stopnia;
- - egzogenne alergiczne pęcherzyki płucne;
- - pylica płuc;
- - niespecyficzny proces zapalny;
- - zmiany nowotworowe rozsiewane;
- - choroby rozproszone tkanki łącznej itp.
- do
W tym samym czasie pacjenci, którzy w rzeczywistości zdysocjowali gruźlicę w przeszłości, w wielu przypadkach cierpieli na chorobę pierwotną, mieli zapalenie opłucnej, zmiany pozapłucne itp.
U pacjentów z sarkoidozą nie słychać świszczącego oddechu nawet przy jego silnym rozprzestrzenianiu się, co ma miejsce w przypadku gruźlicy. Ta choroba ma charakter ogólnoustrojowy i wpływa również na inne narządy.
Jednocześnie wzrasta liczba grup węzłów chłonnych w całym ciele.
Cechą zapalenia płuc jest lokalizacja zmian bliższych korzeniom płuc, a także ich słaba ekspresja. Przebieg tej choroby jest ostry i wyraźny objawowo.
Różnica między coniosi a gruźlicą to długoterminowe objawy zapalenia oskrzeli lub rozedmy płuc.
Diagnoza ogniskowej gruźlicy płuc
Badanie rentgenowskie daje wyraźne wyniki charakteryzujące ogniskową gruźlicę płuc.
Symptomatologia może nie być całkowicie wyrażona lub słabo wyrażona, podczas gdy w narządzie występują gęste ogniska i zmiany zwłóknieniowe zlokalizowane w górnych płatach.
Wśród diagnoz różnicowych można zidentyfikować:
- Niespecyficzne ogniskowe zapalenie płuc;
- Obwodowy rak płuc;
- Zakażenie grzybicze.
Jednocześnie zapalenie płuc ma bardziej ostry początek.
Charakteryzuje się gorączką, kaszlem, dusznością i plwociną. Podczas słuchania można usłyszeć świszczący oddech, co nie ma miejsca w przypadku ogniskowej gruźlicy, podobnie jak duszność.
Lokalizacja ognisk głównie w dolnych sekcjach, a ich cienie są całkowicie niejasne i nie mają okrągłego kształtu.
W przypadku zdjęć rentgenowskich sytuacja ogniskowej gruźlicy i raka płuc jest dość podobna. Choroba onkologiczna może być wyrażona precyzyjnie w formie ogniskowej, której cienie są zlokalizowane, w tym w górnych częściach płuc.
Ze względu na to, że objawy grzybów płuc nie są wystarczająco wyraźne, a cienie przypominają ogniska gruźlicy, choroba ta również podlega diagnostyce różnicowej.
Prawidłową chorobę można określić dopiero po analizie plwociny, zawartości oskrzeli w przypadku grzybicy, a także przy użyciu biopsji.
Rzadziej ogniskową gruźlicę można pomylić z nadczynnością tarczycy lub dystonią naczyniową.
Podobieństwo tych chorób narusza termoregulację organizmu, jak również objawy zatrucia.
Charakterystyczną cechą tego jest monotonny rozwój gorączki, a także brak reakcji na leki przeciwgorączkowe, co nie ma miejsca w przypadku gruźlicy.
Diagnoza rozsianej gruźlicy
Tabela diagnostyki różnicowej rozsianej gruźlicy płuc
Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc
Wśród patologii układu oddechowego dość powszechne jest zakaźne uszkodzenie dolnych dróg oddechowych, znane jako zapalenie płuc lub zapalenie płuc. Występuje u osób we wszystkich kategoriach wiekowych: od noworodków po osoby starsze. I niezwykle ważne jest prawidłowe zdiagnozowanie choroby. Wiadomo, że 20% opinii medycznych jest błędnych, a dwa razy więcej przypadków wykrywa się tylko tydzień po wystąpieniu patologii płucnej. Dlatego diagnostyka różnicowa zapalenia płuc staje się niezwykle ważna na każdym etapie opieki medycznej.
Zespół nacieku płucnego
Głównym klinicznym i radiologicznym zespołem zapalenia płuc jest naciek płucny. Rozwija się w wyniku penetracji elementów komórkowych i płynu, powodując zagęszczenie tkanki i jej zwiększenie objętości. Ale taki zespół towarzyszy przebiegowi wielu innych chorób, które wymagają od lekarza posiadania odpowiednich umiejętności w diagnostyce różnicowej. Oprócz zapalenia płuc lista przyczyn zmian naciekowych obejmuje:
- Gruźlica.
- Rak płuc
- Atak serca.
- Atelektaza.
- Zwłóknienie pęcherzyków płucnych
- Sarkoidoza.
- Ziarniniak Wegenera.
- Pylica płuc (krzemica, antracoza).
- Inwazje pasożytnicze (bąblowica, askarioza).
- Guzy łagodne (hamartoma, naczyniak krwionośny, gruczolak, osteochondroma itp.).
W oparciu o pochodzenie zmian mogą być zakaźne, zapalne, nowotworowe, alergiczne lub niedokrwienne. Obraz kliniczny zespołu naciekowego zaczyna pojawiać się wraz ze zidentyfikowanymi dolegliwościami. Ale niestety nie są one specyficzne. Do typowych objawów charakterystycznych dla wielu z powyższych chorób należą:
- Kaszel
- Trudności w oddychaniu (duszność).
- Wyładowanie plwociny
- Bóle w klatce piersiowej (wdychanie i kaszel).
Ta ostatnia cecha jest charakterystyczna tylko dla tych procesów, które są zlokalizowane powierzchownie - bliżej liści opłucnej. Rzeczywiście, w samej tkance płuc nie ma wrażliwych receptorów, których podrażnienie mogłoby spowodować ból. Przy wdechu i podczas kaszlu pojawią się nieprzyjemne odczucia, które wskazują na udział opłucnej. To pozwala nam odróżnić patologię oddechową od układu sercowo-naczyniowego (dławica piersiowa, atak serca) i trawiennej (wrzód trawienny, przepuklina przeponowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki).
Skargi grzeszą subiektywnością. Ale w badaniu klinicznym ujawniają się także obiektywne znaki. Z objawów fizycznych, które występują podczas nacieku płucnego, należy zauważyć:
- Opóźnienie połowy klatki piersiowej w ruchach oddechowych.
- Intensyfikacja drgań głosu.
- Dźwięk perkusyjny skrócony lub stępiony.
- Zmienione oddychanie (osłabione, oskrzelowe).
- Hałasy patologiczne (świszczący oddech, trzeszczenie).
Należy zauważyć, że objawy kliniczne zależą od wielkości nacieku, jego natury i lokalizacji. Najważniejsze jest rozpowszechnienie procesu patologicznego w tkance płucnej, na podstawie tego, co jest naciekiem:
- Segmentowe i lobarne.
- Ogniskowa.
- Zaokrąglone.
Wyraźne objawy fizyczne z reguły obserwuje się przy dość dużych zmianach ogniskowych, a warunki, w których odpływ wysięku jest trudny lub dominuje składnik produkcyjny (guzy, zmiany ziarniniakowe), objawiają się jedynie osłabieniem oddychania.
Zespół nacieku płucnego obserwuje się nie tylko u pacjentów z zapaleniem płuc, ale towarzyszy wielu chorobom układu oddechowego.
Kryteria diagnozy
Zapalenie płuc jest ostrą ogniskowo-naciekową chorobą tkanki płucnej zakaźnego pochodzenia zapalnego, która obejmuje pojedynczy obszar, kilka segmentów lub cały segment narządów. Warunkowo patogenne drobnoustroje stają się najczęstszymi patogenami: pneumokoki, bakterie hemophilus, moraxella. Jednak ostatnio częstość występowania atypowego zapalenia płuc wywołanego przez bakterie wewnątrzkomórkowe (chlamydia, mykoplazma, legionella) jest coraz częstsza. Z reguły w klinice chorób wewnętrznych zdarzają się przypadki pozaszpitalne, gdy zapalenie płuc wystąpiło poza szpitalem medycznym.
Rozpoznanie zapalenia płuc obejmuje kryteria kliniczne i laboratoryjne oraz instrumentalne. Pierwsze to następujące znaki:
- Gorączka powyżej 38 stopni i ogólne zatrucie.
- Suchy lub mokry kaszel.
- Ból w klatce piersiowej układu oddechowego.
- Zwiększone drżenie głosu.
- Tępość dźwięku perkusyjnego w określonym obszarze.
- Zjawiska osłuchowe (delikatne rzęsy, trzeszczenie, szum opłucnowy, oddychanie oskrzelowe).
Jednak, jak już wiadomo, podobne objawy są charakterystyczne dla innych chorób z zespołem nacieku płucnego. Dlatego zapalenie płuc potwierdza dodatkowe badanie. Ich wyniki to pozostałe kryteria:
- Zmiany we krwi obwodowej (leukocytoza ponad 10 g / lz przesunięciem kłute i toksyczna granulacja neutrofilowa, przyspieszona ESR).
- Zaciemnienie tkanki płucnej na radiogramie.
- Identyfikacja patogenu w analizie plwociny.
To wystarcza, aby zweryfikować diagnozę niepowikłanego zapalenia płuc, które jest leczone ambulatoryjnie lub w szpitalu. Ważne miejsce jest tutaj zdjęcie rentgenowskie. Pozwala wizualnie ocenić infiltrację w płucach: jej rozmiar, położenie, kształt, kontury, strukturę. Ponadto istnieją kryteria ciężkiego przebiegu, które wymagają rozważenia podczas badania pacjenta. Obejmują one:
- Częstość oddechów powyżej 30 na minutę.
- Temperatura ciała powyżej 40 lub poniżej 35 stopni.
- Ciśnienie krwi poniżej 90/60 mm. Hg Art.
- Tętno ponad 125 uderzeń na minutę.
- Zaburzona świadomość.
- Leukocytoza większa niż 20 g / l lub leukopenia mniejsza niż 4 g / l.
- Niedokrwistość (zawartość hemoglobiny poniżej 90 g / l).
- Zmiany w składzie gazu we krwi (nasycenie poniżej 90%, ciśnienie parcjalne tlenu poniżej 60%).
- Zwiększone stężenie kreatyniny w osoczu.
- Infiltracja rozprzestrzenia się na więcej niż jeden płat.
- Rozwój powikłań (wstrząs toksyczny, zapalenie opłucnej, zniszczenie płuc).
Jeśli przynajmniej jeden z powyższych objawów w obrazie klinicznym, zapalenie płuc jest uważane za ciężkie i wymaga zwiększonej uwagi ze strony personelu medycznego. Ale program diagnostyczny może obejmować inne metody badawcze, na podstawie których różnicuje się patologię:
- Analiza biochemiczna krwi (wraz z postępem przewlekłej patologii).
- Testy serologiczne (dla nietypowego przebiegu u osłabionych pacjentów, którzy używają leków).
- Analiza cytologiczna plwociny (u palaczy z doświadczeniem i osób z innymi czynnikami ryzyka dla onkologii).
- Tomografia komputerowa (ze zmianami w górnym płacie, węzłach chłonnych, podejrzanym ropniu, nawracającym i długotrwałym zapaleniu płuc, nieskuteczności antybiotyków).
- Bronchoskopia (do biopsji).
- Angiopulmonography (w przypadku podejrzenia choroby zakrzepowo-zatorowej).
Zatem badanie pacjenta z naciekiem płucnym i wstępną diagnozą zapalenia płuc nie jest łatwym zadaniem. Lekarz będzie musiał wykorzystać całe swoje doświadczenie, myślenie kliniczne i umiejętność analizy informacji uzyskanych za pomocą dodatkowych metod.
Aby zdiagnozować zapalenie płuc, należy rozważyć kryteria kliniczne i laboratoryjne oraz instrumentalne.
Cechy przepływu
Przed rozważeniem innych chorób należy przeprowadzić diagnostykę różnicową zapalenia płuc różnego pochodzenia. Jeśli zgodnie z powyższymi kryteriami zostanie potwierdzone domniemanie lekarza, konieczne jest zrozumienie źródła problemu. Można to zrobić nawet biorąc pod uwagę informacje uzyskane podczas badania klinicznego. Prawdopodobne objawy różnego zapalenia płuc znajdują odzwierciedlenie w tabeli:
Częstą przyczyną nietypowego przebiegu nacieku płucnego jest osłabienie ogólnych mechanizmów ochronnych charakterystycznych dla pacjentów z chorobami współistniejącymi i stanami niedoboru odporności. Mają chorobę o własnych cechach:
- Nie ma gorączki.
- Objawy fizyczne są łagodne.
- Dominują manifestacje pozapłucne.
- Nie obserwuje się typowych zmian we krwi obwodowej.
- Wyniki radiografii różnią się również od klasycznego obrazu (mniej ujawniającego).
Biorąc pod uwagę wszystkie te punkty, możemy przyjąć naturę zmian płucnych, nawet bez uzyskania wyników konkretnej diagnostyki laboratoryjnej, wskazując na czynnik sprawczy zapalenia płuc. Jest to ważne, ponieważ najpierw (przed uzyskaniem analizy hodowli) terapia empiryczna choroby jest przeprowadzana przy użyciu szerokiego spektrum leków, ale jeśli zawęzisz poszukiwania, skuteczność leczenia będzie znacznie wyższa.
Gruźlica
Pierwszą chorobą, przy której konieczne jest różnicowanie zapalenia płuc, jest gruźlica. Ze względu na duże znaczenie medyczne i społeczne, problem osiągnął poziom epidemii, co powoduje, że zwraca na to uwagę. Typowe zmiany zapalne w płucach należy odróżnić od kilku wariantów gruźlicy:
- Infiltracyjny.
- Ogniskowa.
- Przypadkowe zapalenie płuc.
- Tuberculomas.
Uszkodzenie płuc wywołane przez prątek Kocha (mykobakterie) charakteryzuje się objawowym polimorfizmem o dużej zmienności ciężkości i nasilenia. Objawy gruźlicy nie są specyficzne, wśród nich powszechne są następujące:
- Długi kaszel (z lub bez plwociny).
- Krwioplucie.
- Skrócenie oddechu i bóle w klatce piersiowej.
- Gorączka (głównie podgorączkowa).
- Zwiększona potliwość (szczególnie w nocy).
- Słabość i zmęczenie.
- Wyniszczenie
Choroba może zacząć się ostro (z przypadkowym zapaleniem płuc), ale częściej stopniowo. Gruźlica jest pofalowana, z okresami ustępujących zmian zapalnych. Ale wyraźny charakter zapalenia prowadzi do ciężkiego zatrucia i szybkiego rozwoju patologii. W historii pacjentów istnieją czynniki, które przyczyniają się do zakażenia: kontakt z pacjentem, alkoholizm, niedożywienie, choroby przewlekłe. Objawy kliniczne dzielą się na ogólne zatrucie i miejscowe (piersiowe).
Wyniki badań laboratoryjnych i instrumentalnych mają decydujące znaczenie w procesie diagnostycznym. Testy tuberkulinowe (Mantoux i Koch) ujawniają reakcje nadwrażliwości i zgięcia (wynik pozytywny po poprzednim negatywnym). W plwocinie prątki są wykrywane przez mikroskopię lub wysiew. Szczególną rolę w weryfikacji charakteru procesu gruźliczego odgrywa promieniowanie rentgenowskie, które pozwala wykryć takie zmiany w tkance płucnej:
- Niewyraźne z rozmytymi krawędziami, znajdujące się za obojczykiem (infiltracja podobna do chmury).
- Ograniczony cień bez wyraźnych konturów, niejednorodny, średnia intensywność (zaokrąglony naciek).
- Pojedyncze cienie o średnicy do 10 mm, o słabej intensywności, bez wyraźnych konturów i ze skłonnością do łączenia się (proces ogniskowania).
- Cień, przypominający kształt trójkąta, którego wierzchołek jest zwrócony w stronę korzenia płucnego, z niewyraźną górną granicą (perississuryt).
- Częściowe zaciemnienie o niskiej lub średniej intensywności, niejednorodna struktura z wyraźną dolną granicą (lobit).
- Intensywny cień w całym płatku, jednorodny, bez wyraźnych konturów, w centrum którego tworzą się obszary oświecenia (przypadkowe zapalenie płuc).
- Ściemnianie ogniskowe o zaokrąglonym kształcie o wyraźnych konturach i średniej intensywności, wewnątrz którego powstaje oświecenie w kształcie półksiężyca (tuberculoma) podczas rozpadu.
W ten sposób gruźlica ma formy odpowiednie do diagnostyki różnicowej zarówno zapalenia sercowatego, jak i ogniskowego. W nienaruszonych obszarach płuc lub po przeciwnej stronie często powstają bardzo małe ogniska - badania przesiewowe. Jest to spowodowane rozsiewem oskrzelowo-limfatycznym prątków ze strefy rozpadu (pieczary). A brak efektu tradycyjnego leczenia przeciwbakteryjnego jeszcze silniej potwierdza gruźlicze pochodzenie zmian.
Proces gruźlicy jest często maskowany jako infiltracja pneumatyczna, co wymaga dokładnego zbadania specyfiki procesu.
Rak płuc
W zapaleniu płuc diagnostyka różnicowa musi być koniecznie przeprowadzana z centralnym i obwodowym rakiem płuc. Pierwszy rozwija się z dużych i średnich oskrzeli, a drugi - z ich małych (zaczynając od segmentalnego). W obrazie klinicznym występują różne objawy, które łączą się w lokalne i powszechne. Lokalne objawy procesu patologicznego obejmują:
Temperatura wzrasta w wyniku rozwoju obturacyjnego zapalenia płuc, któremu towarzyszy również zwiększenie objętości plwociny, zwiększony kaszel i duszność. Ale objawy te obserwuje się na początkowym etapie. Ponadto istnieją oznaki wskazujące na przewagę lokalnego procesu i uszkodzenie otaczających tkanek:
- Zawroty głowy, omdlenia, bóle głowy - z kompresją żyły głównej górnej.
- Zaburzenia połykania (dysfagia) - z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia.
- Chrypka (dysfonia) - z porażką nawracającego nerwu krtaniowego.
- Zespół Hornera (zwężenie źrenicy, zejście górnej powieki, cofnięcie gałki ocznej) - zaangażowanie w proces zwoju współczulnego VI.
- Zespół Pencosta (ból w ramieniu) - kiełkowanie raka w splocie szyjno-ramiennym.
Częste objawy stają się konsekwencją zatrucia nowotworu i przerzutów nowotworu w sposób krwionośny i limfogenny do innych narządów. Charakteryzuje się wyczerpaniem (aż do wyniszczenia), bólem kości, objawami neurologicznymi itp.
Zdjęcie rentgenowskie raka centralnego jest raczej skąpe. Początkowo, dopóki guz nie pokrywa się ze światłem oskrzeli, nie pojawia się. Potem są oznaki atelektazy - jednorodne i intensywne przyciemnienie trójkątnego kształtu z wyraźnymi konturami. Śródpiersie przemieszcza się po dotkniętej chorobą stronie. Ale rak obwodowy na radiogramie jest dość dobrze wykrywany. Określa się go jako okrągły, niejednorodny i średniej intensywności cień z falistymi krawędziami i sznurkami wychodzącymi na zewnątrz („promienie”). Często można zobaczyć „ścieżkę” prowadzącą do korzenia płucnego. Nowotworowi może towarzyszyć tworzenie się jamy, ale nie zawiera ono żadnego płynu, co odróżnia proces nowotworowy od zapalenia ropnia.
Rozpoznanie złośliwego guza potwierdza bronchoskopia z aspiracją zawartości lub bezpośrednią biopsją. Dalsze badanie cytologiczne lub histologiczne umożliwia ustalenie charakteru procesu.
W raku płuc wykrywa się wiele objawów zapalenia płuc. Istnieją jednak cechy sugerujące prawidłową diagnozę.
Niedrożność obturacyjna
Jeśli powietrze przestanie przepływać przez oskrzela do pęcherzyków, spadają. Oprócz raka, ciała obce dróg oddechowych mogą powodować obturacyjną niedodę, przełom masywnych mas ze strefy dezintegracji gruźlicy i blokowanie plwociny z naruszeniem drenażu. Pacjenci skarżą się na duszność, suchy kaszel, który wkrótce staje się bolesny. Płuco może się zmniejszyć, wciągając oddech. Pojawiają się objawy niewydolności wentylacji: napięcie międzyżebrowe, pomocnicze zaangażowanie mięśni, bladość i błękit skóry.
Podczas fizycznego badania strefy atelektazy dźwięk perkusyjny jest skrócony, oddech jest osłabiony, a granice tępienia serca są przesunięte w kierunku zmiany. Określony radiograficznie jednorodny cień, pokrywający obszar związany z niedrożnym oskrzelem (płatek, segment, płat). Przestrzeń międzyżebrowa zwęziła się, śródpiersie przemieszcza się w kierunku niedodmy. Dane laboratoryjne dotyczące procesu zakaźnego nie są.
Zawał płucny
Zawał tkanki płucnej jest konsekwencją tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej. Czynnikami predysponującymi do takich uszkodzeń będą: długotrwałe unieruchomienie kończyn, żylaki i zapalenie żył, nadwaga, starość, terapia estrogenowa. Proces rozwija się ostro, czasami błyskawica. Główne objawy kliniczne zatorowości płucnej to:
- Skrócenie oddechu i bóle w klatce piersiowej.
- Wygląd krwi w plwocinie.
- Blada skóra z szarawym odcieniem.
- Sinica górnej połowy ciała.
- Wybrzuszenie żył szyi.
- Obniżenie ciśnienia krwi.
- Szybki puls.
Patologiczna pulsacja jest obserwowana w regionie nadbrzusza, drobne pęcherzyki są definiowane w obszarze zawału. Na tętnicy płucnej słychać szmer skurczowy i akcent drugiego tonu serca, aw procesie wyrostka mieczykowego mostka - tak zwany rytm galopowy.
Radiograficznie ujawnił naciek w kształcie klina, zwrócony w kierunku czubka do korzenia płuc. Jego struktura jest jednolita, jego kontury są rozmyte, a jego intensywność umiarkowana. Dodatkowo określa się wybrzuszenie pnia tętnicy płucnej, cień serca rozciąga się w prawo, kopuła przepony jest podniesiona, a korzeń płucny jest zdeformowany.
Elektrokardiogram pokazuje specyficzne znaki: odchylenie osi elektrycznej, wysoka fala S w pierwszym standardowym odprowadzeniu i głębokie Q w drugim. Dopplerografia określa wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, ale głównym kryterium rozpoznania będą zmiany w angiopulmonografii. Obejmują one ekspansję światła naczynia i brak kontrastu poniżej miejsca obturacji.
Zawał płuc w tętniczej chorobie zakrzepowo-zatorowej jest niebezpiecznym stanem wymagającym diagnostyki różnicowej z zapaleniem oskrzeli i płuc.
Zwłóknienie pęcherzyków płucnych
Podobne punkty obrazu klinicznego występują w włóknieniu pęcherzyków płucnych. Jest to proces, który rozprasza pęcherzyki oddechowe i śródmiąższowe płuca. Choroba jest stosunkowo rzadka, ale jest szczególnie trudna. Początek pęcherzyków płucnych jest stopniowy. Ludzie pracujący w zapylonych warunkach (zrębki, puch ptaków, suche odchody, węgiel, azbest, metal) i palacze są na to bardziej podatni.
Głównymi objawami choroby są ciężka duszność i kaszel z niewielką ilością wydzielanej plwociny. Charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, zmęczeniem i zmniejszoną wydajnością, bólem stawów i bólem mięśni, gorączką. Istnieją oznaki hipoksyjnych zmian w tkankach: palce przybierają postać pałeczek perkusyjnych, a paznokcie wyglądają jak okulary do zegarków. Ściana pęcherzyków staje się coraz bardziej sztywna z powodu zwłóknienia, które stopniowo zwiększa niewydolność oddechową.
Osłuchiwanie przez płuca jest określane przez trzeszczenie, suche rzędy i ciężki oddech. Skrócony dźwięk perkusji. Podczas radiografii określa się małe cienie ogniskowe, zlokalizowane z reguły w obu dolnych płatach. Spadek pojemności dyfuzyjnej pęcherzyków płucnych jest wykrywany podczas testów funkcjonalnych (spirometria, pikometria szczytowa).
Echinokokoza
Gdy bąblowica tworzy swoistą torbiel w płucu. Przez długi czas pasożyt nie manifestuje się. Następnie pacjent zaczyna zauważać osłabienie i zmęczenie, nudności. Następnie, gdy pęcherz echinokokowy rośnie, zaczyna ściskać sąsiednie tkanki. Objawia się to bólem w klatce piersiowej i dusznością, kaszlem z krwiopluciem. W przypadku dużej torbieli dochodzi nawet do zniekształcenia zewnętrznego, w którym poszkodowana połowa oddycha. Jeśli włamie się do oskrzeli, pacjent ma silny napadowy kaszel z lekką plwociną. Czasami występuje ciężka reakcja alergiczna z wstrząsem anafilaktycznym.
Gdy perkusja jest określona przez stępienie dźwięku, obraz osłuchowy nie jest specyficzny. W badaniu krwi zwiększa się zawartość eozynofili. Najbardziej typowymi objawami radiologicznymi torbieli są: zaokrąglony cień z wyraźnie widocznymi konturami i jednorodnymi treściami, które zmieniają kształt podczas oddychania i mogą mieć oświecenie w kształcie kubka z góry. Charakterystyczny jest pozytywny wynik testu z echinokokiem diagnostycznym (Katsoni), cząsteczki pasożyta znajdują się w plwocinie, a analizy serologiczne wskazują na obecność swoistych przeciwciał.
Ziarniniak Wegenera
W zapaleniu płuc przeprowadza się również diagnostykę różnicową z chorobami układowymi o charakterze autoimmunologicznym. Wśród nich należy rozważyć ziarniniakowatość Wegenera. Charakteryzuje się tworzeniem wielu nacieków płucnych, zmian w górnych drogach oddechowych i innych narządach. Choroba zaczyna się od ogólnych objawów (osłabienie i zmęczenie), a następnie łączą się bóle mięśni i stawów.
Porażka płuc postępuje wraz z krwiopluciem i dusznością, możliwe jest wystąpienie zapalenia opłucnej. Zmiany w górnych drogach oddechowych to katar, zapalenie zatok, zapalenie gardła i tchawica. Choroba układowa objawia się w postaci zapalenia naczyń skóry, zapalenia jamy ustnej, zapalenia nerek, zapalenia tęczówki, zapalenia osierdzia, zapalenia wielonerwowego. Radiograficznie w płucach stwierdza się ciemnienie guzkowe, naciek ogniskowy lub masywny, niedodmę, wysięk opłucnowy.
Uszkodzenia ogólnoustrojowe w ziarniniakowatości Wegenera potwierdzają różne objawy pozapłucne.
Zapalenie płuc w dzieciństwie
Kliniczne objawy zapalenia płuc u dzieci zależą od kilku aspektów: chłopcy najczęściej chorują; im młodsze dziecko, tym ostrzejsze zapalenie płuc; gorsze rokowanie dla wcześniactwa, krzywicy, niedożywienia, skazy. W młodym wieku zapalenie płuc często występuje na tle ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego, kokluszu, odry. Z reguły u dzieci zaczyna się stopniowo - z objawami katar: katar, kichanie, suchy kaszel. Następnie dołącz oznaki zatrucia w postaci letargu, utraty apetytu, nastroju, senności. Pojawiają się: duszność i przerywany bezdech, stosunek zmian oddechu i tętna.
W przypadku dzieci z zapaleniem oskrzeli do jednego roku objawy uderzeń nie są charakterystyczne, ale pojawiają się drobne pęcherzyki i trzeszczenie. Naciekowi lobarnemu i segmentalnemu towarzyszy oddychanie oskrzelowe i skrócenie dźwięku powyżej patologicznego skupienia. Radiograficznie we wczesnym wieku małe zaokrąglone cienie są określane na tle wzmocnionego i zdeformowanego wzoru naczyniowego.
Zapalenie płuc w dzieciństwie należy odróżnić od zapalenia oskrzelików, które ma podobne objawy kliniczne. Ale w tym przypadku wyniki badania fizycznego są zasadniczo różne:
- Dźwięk perkusyjny z pudełkowym odcieniem.
- Ciężkie oddychanie.
- Porozrzucane drobne bulgoczące rzędy.
- Wzmocnienie wzoru naczyniowego.
- Brak infiltracji.
Segmentalne zapalenie płuc wymaga różnicowania z obrzękiem płuc za pomocą ARVI. Ta ostatnia występuje częściej po 2 roku życia. Niewydolność oddechowa występuje rzadko, a objawy fizyczne są raczej rzadkie. Na radiogramach określa się rozległe cienie o jednorodnej strukturze, które zwykle znajdują się w prawym płucu. Ale gdy bada się je dynamicznie, znikają po kilku dniach. Wzór krwi obwodowej potwierdza wirusowe pochodzenie patologii (leukopenia, limfocytoza).
Zatem zapalenie płuc wymaga jakościowej diagnostyki różnicowej z innymi stanami, w których może wystąpić zespół nacieku płucnego. Lekarz analizuje wszelkie informacje - objawy kliniczne, objawy laboratoryjne i instrumentalne. I dopiero po kompleksowej analizie wyciągnięto wniosek na korzyść choroby.