Zatorowość płucna (zator tętnicy płucnej) - ostra niedrożność skrzepliny lub zatoru tułowia, jedna lub więcej gałęzi tętnicy płucnej.
Zatorowość płucna jest integralną częścią zespołu zakrzepicy górnych i dolnych pustych żył (najczęściej zakrzepicy miednicy i głębokich żył kończyn dolnych), dlatego w praktyce zagranicznej te dwie choroby są połączone pod wspólną nazwą - „żylna choroba zakrzepowo-zatorowa”.
Zatorowość płucna występuje z częstością 1 przypadku na 100 000 populacji rocznie. Zajmuje trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów po chorobie wieńcowej i ostrych zaburzeniach krążenia mózgowego.
Obiektywne przyczyny opóźnionej diagnozy zatorowości płucnej:
• objawy kliniczne zatorowości płucnej w wielu przypadkach podobne do chorób płuc i układu sercowo-naczyniowego
obraz kliniczny jest związany z zaostrzeniem choroby podstawowej (niedokrwienna choroba płuc, przewlekła niewydolność serca, przewlekła choroba płuc) lub jest jednym z powikłań raka, urazów, rozległych interwencji chirurgicznych
• objawy zatorowości płucnej nie są specyficzne
często występuje rozbieżność między rozmiarem zatoru (i, odpowiednio, średnicy zatkanego naczynia) a objawami klinicznymi - nieznaczna duszność z istotnymi rozmiarami zatoru i ciężkimi bólami w klatce piersiowej z małymi zakrzepami
• instrumentalne metody badania pacjentów z zatorowością płucną o wysokiej swoistości diagnostycznej są dostępne dla wąskiego grona instytucji medycznych
specyficzne metody diagnostyczne, takie jak angiopulmonografia, scyntygrafia, badania perfuzji-wentylacji izotopami, obliczenia spiralne i rezonans magnetyczny, stosowane do diagnozowania zatorowości płucnej i jej możliwych przyczyn, są możliwe w poszczególnych ośrodkach naukowych i medycznych
. W życiu rozpoznanie zatorowości płucnej ustala się w mniej niż 70% przypadków. W prawie 50% przypadków epizody zatorowości płucnej pozostają niezauważone.
. W większości przypadków podczas autopsji jedynie dokładne badanie tętnic płucnych może wykryć skrzepy krwi lub resztkowe objawy przeniesionej zatorowości płucnej.
. Często nie występują kliniczne objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, zwłaszcza u pacjentów obłożnie chorych.
. U 30% pacjentów z zatorowością płucną podczas flebografii nie ujawnia się żadna patologia.
Według różnych autorów:
• 50% embolizacji pnia i głównych gałęzi tętnicy płucnej
• w 20% występuje embolizacja płatowych i segmentalnych tętnic płucnych
• embolizacja małych oddziałów występuje w 30% przypadków
Jednoczesne uszkodzenie tętnic obu płuc osiąga 65% wszystkich przypadków zatorowości płucnej, w 20% dotyczy tylko prawej, w 10% dotyczy tylko lewego płuca, dolne płaty są dotknięte 4 razy częściej niż górne płaty.
Według objawów klinicznych wielu autorów rozróżnia trzy opcje zatorowości płucnej:
1. „Zawałowe zapalenie płuc” - odpowiada zakrzepicy zatorowej małych gałęzi tętnicy płucnej.
Objawia się ostrą dusznością, nasilającą się, gdy pacjent przechodzi w pozycję pionową, krwioplucie, tachykardię, obwodowy ból w klatce piersiowej (uszkodzenie płuc) w wyniku zaangażowania w patologiczny proces opłucnej.
2. „Zmotywowana duszność” - odpowiada nawracającej zatorowości płucnej małych gałęzi.
Epizody nagłej, szybko mijającej duszności, które po pewnym czasie mogą objawiać się w klinice przewlekłej choroby płuc. U pacjentów z takim przebiegiem choroby zwykle nie ma historii przewlekłych chorób sercowo-płucnych, a rozwój przewlekłej choroby płuc jest konsekwencją akumulacji poprzednich epizodów PE.
3. „Ostre serce płucne” - odpowiada chorobie zakrzepowo-zatorowej głównych gałęzi tętnicy płucnej.
Nagła duszność, wstrząs kardiogenny lub niedociśnienie, ból dławicy piersiowej ból.
. Obraz kliniczny zatorowości płucnej zależy od objętości zmian w tętnicach płucnych i stanu przed zatorowego układu krążenia u pacjenta.
Skargi pacjenta (w kolejności malejącej częstotliwości prezentacji):
• duszność
• ból w klatce piersiowej (opłucnej i zaotrzewnowej, dławica piersiowa)
• lęk, strach przed śmiercią
• kaszel
• krwioplucie
• pocenie się
• utrata przytomności
. Niestety objawy o wysokiej specyficzności mają niską czułość i odwrotnie.
Nagła duszność jest najczęstszą dolegliwością zatorowości płucnej, nasilającą się, gdy pacjent przechodzi do pozycji siedzącej lub stojącej, gdy przepływ krwi do prawego serca jest zmniejszony. W obecności bloku przepływu krwi w płucach zmniejsza się wypełnienie lewej komory, co przyczynia się do zmniejszenia objętości minutowej i spadku ciśnienia krwi. W niewydolności serca duszność zmniejsza się wraz z pozycjonowaniem ortogonalnym pacjenta, a przy zapaleniu płuc lub przewlekłych nieswoistych chorobach płuc nie zmienia się wraz ze zmianą pozycji pacjenta.
Niektóre przypadki zatorowości płucnej, objawiające się jedynie dusznością, są często pomijane, a prawidłowa diagnoza jest ustalana późno. Pacjenci w podeszłym wieku z ciężką patologią krążeniowo-oddechową mogą szybko rozwinąć dekompensację, nawet w przypadku zakrzepowo-zatorowych małych gałęzi tętnicy płucnej. Objawy zatorowości płucnej są często mylone z zaostrzeniem choroby podstawowej, a prawidłowa diagnoza jest późna.
. PAMIĘTAJ Jeśli masz duszność u pacjentów, PE należy zawsze wykluczać z grupy ryzyka. Nagłe niewyjaśnione zadyszki są zawsze bardzo niepokojącym objawem.
Obwodowy ból w klatce piersiowej w zatorowości płucnej, najbardziej charakterystyczny dla porażenia małych gałęzi tętnicy płucnej, z powodu włączenia do procesu zapalnego liści opłucnowych trzewnych.
Ból w prawym nadbrzuszu wskazuje na ostre powiększenie wątroby i rozciągnięcie torebki Gleasona.
Dławica piersiowa Zagrudinaya jest charakterystyczna dla zatoru dużych gałęzi tętnicy płucnej, wynikającego z ostrego rozszerzenia prawego serca, prowadzącego do ucisku tętnic wieńcowych między osierdziem a przedłużonym prawym sercem. Najczęściej ból w klatce piersiowej występuje u pacjentów z chorobą wieńcową z zatorowością płucną.
Krwioplucie (notowane bardzo rzadko) z zapaleniem płuc w wyniku zatorowości płucnej w postaci pasków krwi w plwocinie różni się od krwioplucia zwężeniem zastawki dwudzielnej - plwociny.
Zwiększona potliwość występuje w 34% przypadków wśród pacjentów, głównie z masywną zatorowością płucną, jest konsekwencją zwiększonej aktywności współczulnej, której towarzyszy lęk i zaburzenia sercowo-płucne.
. PAMIĘTAJ Objawy kliniczne, nawet w połączeniu, mają ograniczoną wartość w prawidłowej diagnozie. Jednakże zatorowość płucna jest mało prawdopodobna przy braku następujących trzech objawów: duszności, tachypnei (ponad 20 na minutę) i bólów przypominających zapalenie opłucnej. Jeśli dodatkowe objawy (zmiany na radiogramach klatki piersiowej i krwi PO2) nie zostaną wykryte, diagnoza zatorowości płucnej może w rzeczywistości zostać wykluczona.
Gdy osłuchanie patologii płuc zwykle nie jest wykrywane, być może tachypnea. obrzęk żył szyjnych jest związany z masywną zatorowością płucną. Charakterystyczne jest niedociśnienie tętnicze; w pozycji siedzącej pacjent może zemdleć.
. Pogorszenie przebiegu choroby sercowo-płucnej może być jedynym objawem zatorowości płucnej. W takim przypadku trudno jest ustalić prawidłową diagnozę.
Wzmocnienie II tonu w tętnicy płucnej i pojawienie się skurczowego rytmu galopowego w zatorowości płucnej wskazują na wzrost ciśnienia w układzie tętnicy płucnej i nadczynność prawej komory.
Tachypnea z zatorowością płucną najczęściej przekracza 20 ruchów oddechowych w ciągu 1 minuty. i charakteryzuje się uporczywością i płytkim oddychaniem.
. Poziom tachykardii w zatorowości płucnej zależy bezpośrednio od wielkości zmiany naczyniowej, ciężkości ośrodkowych zaburzeń hemodynamicznych, hipoksemii układu oddechowego i krążenia.
TELA zwykle manifestuje się jedną z trzech opcji klinicznych:
• masywna zatorowość płucna, w której zator zakrzepowy jest zlokalizowany w pniu głównym i / lub głównych gałęziach tętnicy płucnej
• submasywna zatorowość płucna - embolizacja płatów i odcinkowych gałęzi tętnicy płucnej (stopień zaburzenia perfuzji odpowiada okluzji jednej z głównych tętnic płucnych)
• Zator zakrzepowo-zatorowy małych gałęzi tętnicy płucnej
Gdy masywna i submasywna zatorowość płucna najczęściej obserwuje się następujące objawy kliniczne i zespoły:
• nagła duszność w spoczynku (ortopedia nie jest typowa!)
• popielaty, blada sinica; z zatorami tułowia i głównych tętnic płucnych, wyraźną sinicą skóry, aż do żeliwnego odcienia
• tachykardia, czasami ekstrasystole, migotanie przedsionków
• wzrost temperatury ciała (nawet w przypadku zapaści), głównie z powodu procesu zapalnego w płucach i opłucnej; krwioplucie (obserwowane u 1/3 pacjentów) z powodu zawału płuc
• zespół bólowy w następujących wariantach:
1 - dławica podobna z lokalizacją bólu za mostkiem,
2 - opłucnowo-opłucnowy - ostry ból w klatce piersiowej, nasilony przez oddychanie i kaszel
3 - brzuszny - ostry ból w prawym nadbrzuszu, połączony z niedowładem jelit, uporczywą czkawką (spowodowaną zapaleniem opłucnej przepony, ostrym obrzękiem wątroby)
• podczas osłuchiwania płuc słychać osłabione oddychanie i delikatne bąbelki wilgotnych rzęs na ograniczonym obszarze (zwykle powyżej prawego dolnego płata), hałas tarcia opłucnej
• niedociśnienie (lub zapaść) w połączeniu ze wzrostem ciśnienia żylnego
• zespół ostrego serca płucnego: pulsacja patologiczna, ton akcentu II i szmer skurczowy w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka, presystoliczny lub rozkurczowy (częściej) „galop” po lewej stronie mostka, obrzęk żyły szyjnej, refluks wątrobowo-szyjny (objaw Plescha)
• zaburzenia mózgu spowodowane niedotlenieniem mózgu: senność, letarg, zawroty głowy, krótkotrwała lub długotrwała utrata przytomności, pobudzenie ruchowe lub silne osłabienie, skurcze kończyn, mimowolne defekacje i oddawanie moczu
• ostra niewydolność nerek z powodu upośledzonej hemodynamiki wewnątrznerkowej (podczas zapaści)
Nawet terminowe rozpoznanie masywnej zatorowości płucnej nie zawsze zapewnia jej skuteczną terapię, dlatego ogromne znaczenie ma diagnoza i leczenie zakrzepowo-zatorowych małych gałęzi tętnicy płucnej, często (w 30-40% przypadków) poprzedzających rozwój masywnej zatorowości płucnej.
Choroba zakrzepowo-zatorowa małych gałęzi tętnicy płucnej może objawiać się:
• powtarzające się „zapalenie płuc” o niejasnej etiologii, niektóre z nich występują jako zapalenie płuc
• szybko przemijające (2-3 dni) suche zapalenie opłucnej, wysiękowe zapalenie opłucnej, zwłaszcza z wysiękiem krwotocznym
• powtarzające się niemotywowane omdlenia, upadki, często połączone z uczuciem braku powietrza i tachykardią
• nagle pojawiające się uczucie zwężenia w klatce piersiowej, które postępuje z trudnościami w oddychaniu i późniejszym wzrostem temperatury ciała
• „bezprzyczynowa” gorączka, nie podlegająca terapii antybiotykowej
• napadowa duszność z uczuciem braku powietrza i tachykardią
• pojawienie się i / lub progresja opornej na leczenie niewydolności serca
• pojawienie się i / lub progresja objawów podostrego lub przewlekłego serca płuc przy braku anamnestycznych wskazań przewlekłych chorób aparatu oskrzelowo-płucnego
W obiektywnym stanie ważne jest nie tylko wyodrębnienie wyżej wymienionych zespołów klinicznych, ale także identyfikacja objawów zakrzepicy żył obwodowych. Zakrzepica żył kończyn może być zlokalizowana zarówno w żyłach powierzchownych, jak i głębokich. Jego obiektywna diagnoza opiera się na dokładnym poszukiwaniu asymetrii objętości tkanek miękkich nogi, uda, bólu przy omacywaniu mięśni, miejscowego zagęszczania. Ważne jest, aby zidentyfikować asymetrię obwodu nogi (1 cm lub więcej) i bioder na wysokości 15 cm powyżej rzepki (1,5 cm lub więcej). Można zastosować test Lowenberga - pojawienie się bólu mięśnia brzuchatego łydki przy ciśnieniu mankietu sfigmomanometru w zakresie 150-160 mm Hg. Art. (Normalnie ból występuje przy ciśnieniu powyżej 180 mm).
Analizując obraz kliniczny, lekarz powinien uzyskać odpowiedzi na następujące pytania, które pozwolą podejrzewać zatorowość płucną pacjenta:
• 1? czy istnieje jakaś duszność, a jeśli tak, to jak do tego doszło (ostro lub stopniowo); w której pozycji - leżąc lub siedząc łatwiej oddychać
W zatorowości płucnej duszność występuje ostro, ortopedia nie jest charakterystyczna.
• 2? jest ból w klatce piersiowej, jego charakter, lokalizacja, czas trwania, połączenie z oddychaniem, kaszel, pozycja ciała i inne cechy
Ból może przypominać dusznicę, umiejscowioną za mostkiem, może nasilać się wraz z oddychaniem i kaszlem.
• 3? czy nie było motywacji do omdlenia
Zatorowość płucna towarzyszy lub objawia się omdleniem w 13% przypadków.
• 4? czy jest jakieś krwioplucie
Pojawia się wraz z rozwojem zawału płuc 2-3 dni po zatorowości płucnej.
• 5? czy są obrzęki nóg (zwracając uwagę na ich asymetrię)
Zakrzepica żył głębokich nóg - częste źródło zatorowości płucnej.
• 6? Były jakieś niedawne operacje, urazy, choroby serca z zastoinową niewydolnością serca, zaburzenia rytmu, doustne środki antykoncepcyjne, ciąża lub onkolog.
Obecność predysponującej zatorowości płucnej (na przykład napadowego migotania przedsionków) powinna być brana pod uwagę przez lekarza, gdy pacjent ma ostre zaburzenia sercowo-oddechowe.
W celu wstępnej oceny prawdopodobieństwa zatorowości płucnej można zastosować podejście zaproponowane przez Rodgera M. i Wellsa P.S. (2001) ocenili wartość diagnostyczną objawów klinicznych:
• Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (przynajmniej ich obrzęk i tkliwość podczas badania dotykowego wzdłuż żył głębokich) - 3 punkty
• Przy przeprowadzaniu diagnostyki różnicowej zatorowości płucnej najprawdopodobniej - 3 punkty
• Tachykardia - 1,5 punktu
• Unieruchomienie lub operacja przez ostatnie 3 dni - 1,5 punktu
• Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych lub zatorowość płucna w historii - 1,5 punktu
• krwioplucie - 1 punkt
• Proces przerywania ciąży obecnie lub starszy niż 6 miesięcy - 1 punkt
Jeśli ilość nie przekracza 2 punktów, prawdopodobieństwo zatorowości płucnej jest niskie; z wynikiem 2-6 - umiarkowany; z sumą ponad 6 punktów - wysoka.
Wniosek: w wyniku oceny objawów klinicznych można stwierdzić, że u danego pacjenta występuje małe, umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej, a w celu potwierdzenia lub wykluczenia tej diagnozy w większości przypadków konieczne jest przeprowadzenie kilku badań nieinwazyjnych (indywidualnie stosowane testy nie mają wystarczająco wysokiej czułości i swoistości ) lub angiopulmonography.
Niebezpieczeństwo zatorowości płucnej małych gałęzi
Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej małych gałęzi jest częściowym zwężeniem lub całkowitym zamknięciem światła jednego lub więcej naczyń innych niż główne. Przez te naczynia krew dostaje się do pęcherzyków płucnych w celu wzbogacenia w tlen. Zakłócenie przepływu krwi w małych gałęziach tętnicy płucnej nie jest tak śmiertelne jak masywna choroba zakrzepowo-zatorowa głównego pnia lub gałęzi. Często powtarzający się proces upośledza zdrowie, prowadzi do często powtarzających się patologii płuc i zwiększa ryzyko masowej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Jak często i jak niebezpieczna jest ta choroba
W strukturze zatorowości płucnej niewielka naczyniowa lokalizacja skrzepu krwi wynosi 30%. Według najbardziej wiarygodnych statystyk zebranych w Stanach Zjednoczonych chorobę tę rozpoznaje się u 2 osób na 10 000 ludności (0,017%).
Jeśli choroba zakrzepowo-zatorowa dużych gałęzi tętnic jest śmiertelna w 20% przypadków, nie ma takiego ryzyka, jeśli ma to wpływ na małe naczynia. Tłumaczy to fakt, że nie występują istotne zmiany w pracy układu sercowo-naczyniowego: ciśnienie krwi i obciążenie serca pozostają normalne przez długi czas. Dlatego ten typ choroby zakrzepowo-zatorowej odnosi się do typu „niemasywnego”.
Pacjenci powinni być świadomi, że lokalizację zakrzepu krwi w małych gałęziach często poprzedza masywna choroba zakrzepowo-zatorowa, w której ryzyko życia znacznie wzrasta.
Nawet jeśli choroba zakrzepowo-zatorowa większych naczyń nie rozwija się, obecność obszaru płuc, do którego dopływ krwi jest trudny lub przerwany, ostatecznie prowadzi do manifestacji patologii, takich jak:
- Zapalenie opłucnej;
- zawał płucny;
- zawałowe zapalenie płuc;
- występowanie niewydolności prawej komory.
Rzadko, w przypadkach nawrotu choroby zakrzepowo-zatorowej małych gałęzi tętnic płucnych, rozwija się zespół przewlekłego serca płuc ze złym rokowaniem.
Czynniki ryzyka
Nabyte
Choroba zakrzepowo-zatorowa odnosi się do chorób naczyniowych. Jego wystąpienie jest bezpośrednio związane z:
- Proces miażdżycowy;
- wysoki poziom cukru i / lub cholesterolu;
- niezdrowy styl życia.
Zagrożone są:
- Starsi ludzie;
- pacjenci z niewydolnością żylną;
- ludzie o zwiększonej lepkości krwi;
- palacze;
- nadużywająca życia żywność z tłuszczami zwierzęcymi;
- otyli ludzie;
- poddawany zabiegowi chirurgicznemu;
- długo unieruchomiony;
- po udarze;
- ludzie z niewydolnością serca.
Dziedziczny
Zakrzepica występuje rzadko jako wrodzona predyspozycja. Obecnie znane są geny odpowiedzialne za intensywność procesu krzepnięcia krwi. Wady tych genów powodują nadmierną krzepliwość krwi, aw konsekwencji zwiększoną zakrzepicę.
Grupa ryzyka dla czynnika dziedzicznego obejmuje:
- Ludzie, których rodzice i dziadkowie cierpieli na choroby układu krążenia;
- który miał zakrzepicę w wieku 40 lat;
- często cierpi na nawracającą zakrzepicę.
Jak zatorowość płucna małych gałęzi
Zwężenie światła małych naczyń tętniczych często nie objawia się. W jednym z europejskich badań przeprowadzonych na dużej grupie pacjentów z zakrzepicą nóg, niedobór dopływu krwi w obszarach płuc został zdiagnozowany w jednym lub drugim stopniu na pół. Tymczasem w grupie badanej nie było oczywistych objawów klinicznych choroby zakrzepowo-zatorowej. Wynika to z możliwości kompensacji braku przepływu krwi z tętnic oskrzelowych.
W przypadkach, gdy wyrównawczy przepływ krwi nie wystarcza lub jeśli tętnica płucna przeszła całkowitą zakrzepicę, choroba objawia się następującymi objawami:
- Ból w dolnej części, po bokach klatki piersiowej;
- niemotywowana duszność z towarzyszącym częstoskurczem;
- nagłe uczucie ciśnienia w klatce piersiowej;
- duszność;
- brak powietrza;
- kaszel;
- nawracające zapalenie płuc;
- szybko przebiegające zapalenie opłucnej;
- omdlenia.
Jakie testy przeprowadza się dla diagnozy
W obecności objawów klinicznych zatorowości płucnej małych gałęzi diagnoza często nie jest oczywista. Objawy przypominają niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego. Podstawowe metody diagnostyczne obejmują:
Z reguły te dwa badania są wystarczające, aby najprawdopodobniej sugerować lokalizację obszaru problemowego w płucach.
Aby wyjaśnić, prowadzone są następujące badania:
- EchoECG;
- scyntygrafia;
- badanie krwi;
- Dopplerowskie echo nóg.
Jak to jest traktowane?
1. Terapia infuzyjna
Przeprowadza się go za pomocą roztworów na bazie dekstranu, aby uczynić krew mniej lepką. Poprawia to przepływ krwi przez zwężony sektor, zmniejsza ciśnienie i przyczynia się do zmniejszenia obciążenia serca.
2. Antykoagulacja
Leki pierwszego rzutu - działające bezpośrednio antykoagulanty (heparyny). Wyznaczony na okres do tygodnia.
Ponadto, bezpośrednie antykoagulanty są zastępowane efektami pośrednimi (warfaryna, itp.) Przez okres 3 miesięcy lub dłużej.
3. Tromboliza
W zależności od ciężkości przypadku, wieku i ogólnego stanu zdrowia, leczenie trombolityczne (streptokinaza, urokinaza) może być przepisane na okres do 3 dni. Jednak ze względnie stabilnym stanem pacjenta i brakiem poważnych naruszeń hemodynamiki, środki trombolityczne nie są stosowane.
Jak zapobiegać rozwojowi zatorowości płucnej
Poniższe ogólne wskazówki można podać jako środki zapobiegawcze:
- Utrata masy ciała;
- redukowanie tłuszczów zwierzęcych i zwiększanie ilości warzyw w diecie;
- picie większej ilości wody.
Z prawdopodobieństwem nawrotu przepisywane są okresowe kursy heparyny i leków przeciwzakrzepowych.
Przy częstych nawrotach zatorowości skrzepowej można zalecić specjalny filtr w żyle głównej dolnej. Należy jednak pamiętać, że sam filtr zwiększa ryzyko:
- Zakrzepica w miejscu lokalizacji filtra (u 10% pacjentów);
- nawracająca zakrzepica (20%);
- rozwój zespołu pozakrzepowego (40%).
Nawet przy terapii przeciwzakrzepowej u 20% pacjentów z dostarczonym filtrem obserwuje się zwężenie żyły głównej w ciągu 5 lat.
Historia zatorowości płucnej (strona 1 z 7)
St. Petersburg State University
Wiek 66 lat (data urodzenia: 29.09.1941)
Emerytowany. Invalid II group
Mieszka w Petersburgu
Otrzymano 17 października 2007 r
CHD. Niestabilna dusznica bolesna. IV f.k. Miażdżyca tętnic.
Nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego. Objawowe nadciśnienie tętnicze. III stopień. Etap W. Poziom IV ryzyko.
Migotanie przedsionków (postać tachysystoliczna). Stała forma.
Zator tętnicy płucnej od 13.10.07, prawostronny odma opłucnowa. Przewlekła niewydolność serca. III f.k. NYHA.
Stan po amputacji I i II prawej stopy z powodu ostrej niedrożności naczyń kończyny dolnej i rozwinęła się po okluzyjnej gangrenie. Przewlekła niewydolność żylna. Dna Wspólna forma trzewna. Dnawe zapalenie stawów. Nefropatia dnawe.
Kierownikiem działu jest profesor Shishkin A.N.
Wykładowca Associate Mazurenko S.O.
Kurs IV Kuratora dla 402. grupy
Okres nadzoru od 10.27.07 07.11.07
Imię i nazwisko Shchendrik Valentin Stepanovich
Wiek 66 lat (data urodzenia: 29.09.1941)
Emeryt lub rencista, grupa II nieważna
Mieszka w Petersburgu
Otrzymano 17 października 2007 r
Długie, rosnące przez kilka dni i silne uczucie uduszenia. Duszność charakteru wdechowego w spoczynku, nie zatrzymywana w domu. Duszność pogarsza się w pozycji na plecach, po lewej stronie iw pozycji pionowej. Ciągłe uczucie ciężkości w klatce piersiowej, bardziej po prawej stronie. Ból w klatce piersiowej. Trwały kaszel i krwioplucie przez 4-5 dni. Przezroczysta flegma ze skrzepami o jasnym różowym kolorze, łatwo odchodzi.
Umiarkowanie silny ból za mostkiem uciskającej natury jest okresowo zauważany, związany z wysiłkiem fizycznym i chodzeniem do 100 m, czasami w spoczynku, odbywa się sam i po przyjęciu nitrogliceryny, trwa mniej niż pół godziny.
Przerwy w pracy serca, bicie serca.
Brak apetytu. Słabość
Stały ból w stawach kolanowych.
Ból i dyskomfort w prawej stopie, wynikający z amputacji palców I i II.
Uważa się za pacjenta od 2001 r., Kiedy po raz pierwszy pojawił się ból w klatce piersiowej i duszność związana z wysiłkiem fizycznym, arytmia serca; zaczęto rejestrować epizody podwyższonego ciśnienia krwi. W związku z powyższymi zmianami w stanie hospitalizacji i po jej ustabilizowaniu nastąpiło rozpoznanie choroby wieńcowej. Angina III f.k. CHF III f.k. Migotanie przedsionków jest formą stałą. AH GB II art. III gr. ryzyko. W rezultacie niepełnosprawność została wydana II gr. W 2002 roku został przebadany w Instytucie Kardiologii. Almazov, gdzie stwierdzono, że słowa są skrzepami krwi w prawym sercu. Następnie był hospitalizowany co roku 2 razy w roku. W domu wziął Enalopril, Monochinkve, Nitroglicerin, Digoxin, Furosemid. HELL na tle masowego przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych utrzymywano na poziomie 140/80 - 150/90 mm Hg. Od połowy lata 2007 r. Zaczęło zauważać gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia. Ataki bólu w klatce piersiowej, które zaczęły się pojawiać nawet po niewielkim wysiłku fizycznym, czasami w spoczynku, stały się częste. Podczas wzrostu ciśnienia krwi jego wartość może osiągnąć 190/120 mm Hg. W tym okresie wielokrotnie wzywał do pomocy w nagłych wypadkach w domu, ale nie był hospitalizowany. W dniu 13 października 2007 r. Zadyszka pojawiła się w spoczynku i kaszel z krwiopluciem, silna słabość, która trwała i rosła przez 4 dni. Piątego dnia poszedłem do lekarza w miejscu zamieszkania i natychmiast wysłano mnie do szpitala na hospitalizację. 10/17/2007 w stanie surowym dotkniętym przez Gore. Szpital numer 25.
Urodzony w regionie Leningradu, we wsi. W okresie porodowym nie było obrażeń ani stanów patologicznych. W fizycznym i psychicznym rozwoju zaległości nie zaobserwowano rówieśników. Otrzymał średnie wykształcenie specjalne. Pracował jako kierowca autobusu trolejbusowego. Od 2001 r. - emerytowany i niepełnosprawny II gr. Mieszka w oddzielnym mieszkaniu z żoną.
Stan cywilny - żonaty, ma córkę i syna.
Dziedziczność. Matka cierpiała na chorobę wieńcową.
Odroczono choroby i operacje. W 1955 r. - operacja guza prawej piersi. W 1987 r. - katotrauma, złamania w okolicy prawego stawu nadgarstkowego i lewego stawu łokciowego. W lipcu 2007 r. - amputacja palców I i II prawej stopy z powodu ostrej niedrożności naczyń kończyny dolnej i rozwiniętej zgorzeli poszczepiennej.
Choroby dzieci - ORZ.
W 2002 r. Dna została zweryfikowana.
Historia epidemiologiczna: gruźlica, kiła, choroby weneryczne, wirusowe zapalenie wątroby, zakażenie HIV, malaria - zaprzecza.
Historia alergii: odmawia się alergii na żywność, leki, sierść zwierząt, pyłki i nasiona roślin, zanieczyszczenia i inne substancje.
Szkodliwe nawyki: zakaz palenia. Alkohol - wcześniej nawet 300 g raz w tygodniu, od lipca 2007 r., Nie spożywał alkoholu. W bezpretensjonalnym jedzeniu przez ostatnie kilka lat unika się smażonych, pikantnych, tłustych i słonych potraw.
Ogólny stan ciężkiej ciężkości. Świadomość jest jasna. Zbuduj normostenichesky. Tłuszcz podskórny jest umiarkowanie wyrażony (grubość fałdu skórno-podskórnego powyżej pępka wynosi 2 cm). Skóra jest blada, czysta, sucha. Dystalne kończyny zimne w dotyku. Turgor skóry i jej elastyczność są znacznie zmniejszone, integralność skóry nie jest złamana. Widoczny blado różowawy śluz, normalna wilgotność. Kształt szyi jest zwyczajny. Tarczyca nie jest wizualnie wykrywalna i jest wyczuwalna tylko w obszarze przesmyku. Jego tkanka jest bezbolesna, o miękkiej elastyczności, jednorodnej konsystencji, ruchoma podczas połykania i omacywania, nie przylutowana do skóry i otaczających tkanek. W obszarze prawego gruczołu sutkowego obserwuje się bliznę o wymiarach 1,5 * 3,5 cm, a obwodowe węzły chłonne nie są wyczuwalne. Układ mięśniowy rozwija się w sposób zadowalający. Mięśnie są bezbolesne, ich ton i siła są nieco zmniejszone. W obszarze prawego nadgarstka i lewego stawu łokciowego deformacje w postaci zgrubień są wizualnie określane bez zauważalnego ograniczenia wielkości ruchu powyższych stawów. Na kończynach dolnych obrzęk jest określony wizualnie. Na prawej stopie nie ma palców I i II. Nie ma innych widocznych deformacji i zakłóceń w integralności szkieletu kości. W obszarze stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych oraz I stawu śródstopno-paliczkowego na lewej stopie określa się wzrokowo pojedyncze guzki. Bolesność na omacywanie i stukanie w kości. Ruchliwość w stawach kolanowych i wszystkich stawach śródręczno-paliczkowych jest nieznacznie ograniczona. Ruch w innych stawach zapisany w wystarczającej objętości. Konfiguracja kręgosłupa jest poprawna.
Układ sercowo-naczyniowy
Podczas badania szyi i klatki piersiowej nie wykryto zmian patologicznych. Impuls serca, wysunięcie w okolicy przedsercowej, pulsacja zastostkowa i nadbrzusza nie są wizualnie wykrywane. Nie ma obrzęku żył szyjnych, rozszerzania się żył podskórnych tułowia - przedniej ściany brzucha i kończyn, a także widocznych pulsacji tętnic szyjnych i obwodowych.
Podczas omacywania tętnic promieniowych puls jest niesymetryczny, nierówny w obu rękach, słabo wypełniony, nie naprężony. Jego częstotliwość wynosi 86 na minutę. Ściana naczyniowa na zewnątrz fali tętna nie jest wyczuwalna. Impuls szczytowy nie jest zdefiniowany. Palpacja kończyn dolnych jest określona przez wyraźny obrzęk, sięgający środkowej trzeciej części nogi.
Prawa granica względnej otępienia serca jest uderzona o 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka. Prawa granica bezwzględnej głębi serca przebiega 1,5 cm od prawej krawędzi mostka. Górna granica względnej otępienia serca odpowiada drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Górna granica bezwzględnej otępienia serca - III przestrzeń międzyżebrowa. Lewa granica względnej i bezwzględnej otępienia serca pokrywa się i jest udarem określanym 2 cm na zewnątrz od lewej linii środkowoobojczykowej w piątej przestrzeni międzyżebrowej. Wiązka naczyniowa nie wystaje poza krawędzie mostka.
Przy osłuchiwaniu tętno wynosi 94 na minutę. Określony przez deficyt pulsu. Dźwięki serca są głuche. Na szczycie serca słychać osłabienie tonu I i akcent tonalny II powyżej pnia płucnego. Na aorcie słychać szmer skurczowy, który nie jest przenoszony przez naczynia szyi.
Ciśnienie krwi na obu rękach odpowiada 150/90 mm Hg. Art.
Regularny kształt tułowia. Deformacja i zmiany patologiczne w nim nie występują. Jego prawa połowa pozostaje w tyle podczas oddychania. Gładkość przestrzeni międzyżebrowych ujawnia się po prawej stronie na poziomie dolnego kąta łopatki i aż do żebra XI. Skamieniałości nadobojczykowe i podobojczykowe o normalnej wielkości. Częstość oddechów 21 na minutę. Stosunek NPV do tętna wynosi 1/5. Rodzaj oddychania jest mieszany. Mięśnie pomocnicze w akcie oddychania nie są zaangażowane.
Palpacja klatki piersiowej jest bezbolesna, umiarkowanie odporna, w prawej dolnej części wydziału zwiększa się jej odporność. Drżenie głosu po prawej stronie na poziomie VII - XI żebra osłabione.
Z porównawczą perkusją powyżej powyższego przedziału płuc po prawej stronie decyduje tępy dźwięk perkusji. Powyżej dolnego kąta łopatki wzdłuż linii pachowej, tylnej, środkowej i przedniej pachowej po prawej stronie, lokalne obszary stępienia są połączone z obszarami tympanitis znajdującymi się powyżej. Po lewej stronie powyżej uderzenia w płuca określa się kombinację tympanitis, wyraźnego dźwięku płuc i leżącego poniżej obszaru tępienia na poziomie IX żebra wzdłuż linii łopatki, X żebra wzdłuż linii kręgosłupa. W przypadku uderzeń topograficznych granice płuc odpowiadają:
Krawędź VI obojczyka -
Przednia linia pachowa VII żebro VII żebro