Pełna nazwa Zima Tatyana Y.
Miejsce zamieszkania: Ave. Nauka, 10, budynek 2, kv.77
Zawód: pielęgniarka
Miejsce pracy: AOZT „Choice”
Data przyjęcia: 5 października 1996 r
STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS
Skargi w czasie badania: kłujący, łagodny ból po lewej stronie w dolnej części klatki piersiowej, stały, nasilony przez głęboki oddech i kaszel, zmniejszający się, gdy pacjent leży po obolałej stronie, suchy kaszel i osłabienie.
Skargi w chwili przyjęcia: intensywne, uporczywe, tnące bóle w lewej połowie klatki piersiowej, nasilone przez głębokie oddychanie i osłabione przez nacisk na lewą połowę klatki piersiowej, kaszel z plwociną poplamioną krwią, osłabienie, nudności, duszność i ogłuszenie dreszcze.
Uważa się za pacjenta od 2 października, kiedy temperatura ciała gwałtownie wzrosła do 39-40 ° C, nagle poczuł się słaby, mdłości. Wieczorem włączył się nieproduktywny kaszel i słabe, obolałe bóle pojawiły się w lewej połowie klatki piersiowej. Wzięła aspirynę, ale jej stan zdrowia pogorszył się: w nocy kaszel stał się silniejszy, pojawiła się niewielka ilość przezroczystej plwociny. 3 października zadzwoniła do terapeuty okręgowego; po badaniu zdiagnozowano ostrą chorobę układu oddechowego i przepisano leczenie (inhalacja, bromheksyna), pacjentka przyjmowała zarówno kwas acetylosalicylowy, jak i eferalgan-UPSA. Zdrowie pacjenta nie zmieniło się. W nocy 5 października stan zdrowia pogorszył się: kaszel się nasilił, pojawiły się plwociny ze smugami krwi, nasilenie osłabienia, nudności, zadyszka pojawiły się, temperatura ciała nie zmniejszyła się (39 °), stały, ostry ból w lewej połowie klatki piersiowej wzrósł. Rankiem 5 października pacjent zadzwonił do terapeuty okręgowego. Po badaniu u pacjenta zdiagnozowano „lewostronne zapalenie płuc dolnego płata” i pacjentkę skierowano do szpitala męczennika św. Ks. Elżbiety z dolegliwościami utrzymujących się, ostrych cięć w lewej połowie klatki piersiowej, pogłębionych przez głębokie oddychanie i osłabionych przez ucisk lewej połowy klatki piersiowej, na kaszel z plwociną poplamioną krwią, osłabienie, duszność, nudności i ogromne dreszcze. Podczas pobytu w szpitalu przeprowadzono następujące badania: badanie, radiografia klatki piersiowej w 3 projekcjach, kliniczna analiza krwi, biochemiczna analiza krwi, badanie mikroskopowe plwociny, hodowla plwociny; ustalono diagnozę („Ostra pleuropneumonia w lewym dolnym płacie”) i przepisano leczenie (karbenicylina, heparyna, hemodez, aminofilina, terapia witaminowa). Stan pacjenta poprawił się: osłabienie i kaszel zmniejszyły się, stał się nieproduktywny, zniknęły nudności, spadła temperatura ciała, zmniejszył się ból w klatce piersiowej.
Urodzony 10 września 1960 r. W mieście Leningrad w rodzinie robotników jako pierwsze dziecko. Normalnie rozwinięty fizycznie i intelektualnie, nie pozostawał w tyle za swoimi rówieśnikami. Od 7 lat chodziłem do szkoły. Studiowała dobrze. Pod koniec 9 klas studiowała w szkole medycznej. Następnie pracowała jako pielęgniarka w poradni gruźlicy, a następnie jako dyrygent na kolei. Zabezpieczony finansowo mieszka w trzypokojowym mieszkaniu z 5-osobową rodziną. Posiłki są regularne, 3 razy dziennie, pełne, zróżnicowane.
Miał infekcję z dzieciństwa (ospa wietrzna, świnka, odra). W 1992 roku wykonano resekcję torbieli prawego jajnika. W 1994 r. Doznała ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu A.
Syn i córka oraz krewni są zdrowi.
Jest mężatką, ma dorosłą córkę i syna w wieku 8 lat.
Miesiączka od 12 roku życia, regularnie od 28 do 4 dni, umiarkowana. Ciąża-7, poród-2, aborcja-5.
Pali od 18 lat. Alkohol nie jest spożywany. Narkotyki nie używają.
Nie odnotowano reakcji alergicznych na leki i produkty spożywcze.
Przeniósł wirusowe zapalenie wątroby typu A. Choroby weneryczne, malaria, tyfus i gruźlica zaprzeczają. W ciągu ostatnich sześciu miesięcy nie przetaczano krwi, nie była leczona przez dentystę, nie wykonano zastrzyków, nie opuściła miasta. Miał długi kontakt z chorym dzieckiem z zakażeniem grypą. Krzesło jest normalnym kolorem, regularnym 1 raz dziennie, ozdobionym bez zanieczyszczeń.
Ostatnie zwolnienie lekarskie od 3 października 1996 r.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Zadowalający stan. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Normosteniczny typ ciała, umiarkowane odżywianie. Wygląd odpowiada wiekowi. Kolor skóry, normalna wilgoć. Elastyczna skóra, zachowany turgor. Dermagrofizm biały niestabilny. W prawym obszarze jelita krętego znajduje się liniowa blizna pooperacyjna o wymiarach 8 x 0,5 cm, powierzchowna, różowa, elastyczna, bezbolesna. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana w sposób zadowalający, grubość fałdy na poziomie pępka wynosi 4 cm, płaszcz jest jednolity, symetryczny, odpowiada podłodze. Paznokcie są owalne, różowe, czyste.
Oczy śluzowe są różowe, wilgotne, czyste. Blizna twardówkowa. Błona śluzowa policzków, miękkie i twarde podniebienie, tylna ściana gardła i podniebienne łuki różowe, wilgotne, czyste. Migdałki nie wychodzą poza nawy boczne łuków podniebiennych. Dziąsła nie ulegają zmianie. Zęby niezmienione. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, pokryty białym kwiatem, sutki wyrażone.
Węzły chłonne podżuchwowe i podwiązkowe mają kształt owalny, mierzący 1 na 0,5 cm, o elastycznej konsystencji, nie są przylutowane do leżących poniżej tkanek i są bezbolesne.
Postawa jest prawidłowa, chód bez cech. Złącza zwykłej konfiguracji, symetryczne, ruchy w nich pełne, bezbolesne. Mięśnie rozwijają się zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśni jest zachowane. Wysokość 168 cm, waga 70 kg.
Impuls szczytowy nie jest wizualnie wykrywany.
Impuls jest symetryczny, częstotliwość 86 uderzeń na minutę, rytmiczne, zadowalające wypełnienie i napięcie. Impuls szczytowy nie jest wyczuwalny.
Granice względnej otępienia serca:
W prawo w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka
Najwyższy poziom trzeciej krawędzi między l. Sternalis i in. parasternalis sinistrae
Lewa w 5. przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej.
Granice bezwzględnej otępienia serca:
Prawy mostek po lewej stronie
Najwyższy poziom 4 żebra
Pozostawiony 1 cm do wewnątrz od granicy względnej otępienia serca
Wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej
Dźwięki serca są rytmiczne, wyraźne, dźwięczne; stosunek tonalny nie ulega zmianie.
Ciśnienie krwi 110/70 mm RT. Art.
Oddychanie przez nos, wolne, rytmiczne, powierzchowne. Rodzaj oddychania to klatka piersiowa. Częstotliwość ruchów oddechowych 22 na minutę. Kształt klatki piersiowej jest prawidłowy, symetryczny, lewa połowa klatki piersiowej pozostaje w tyle za prawą podczas oddychania. Obojczyk i łopatki są symetryczne. Łopatki mocno przylegają do tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest ukośny. Wyrostek nadobojczykowy i podobojczykowy wyrażał się dobrze. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.
Elastyczna klatka piersiowa, bezbolesna. Drżenie głosu jest wzmocnione po lewej stronie u dołu klatki piersiowej.
Dolna granica prawego płuca:
przez l. parasternalis - górna krawędź 6. żebra
przez l. medioclavicularis - dolna krawędź 6 żebra
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 8 krawędzi
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Dolna granica lewego płuca:
przez l. parasternalis- -------
przez l. medioclavicularis- -------
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 9 edge
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Górne granice płuc:
Przód 3 cm powyżej obojczyka.
Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego 7 kręgu szyjnego.
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego prawego płuca w środkowej linii pachowej:
wdychać 4 cm
wydech 4 cm
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego lewego płuca w środkowej linii pachowej:
wdychać 2 cm
wydech 2 cm
Nad symetrycznymi obszarami tkanki płucnej decyduje wyraźny dźwięk płuc. Określa się matowość dźwięku perkusyjnego po lewej stronie w obszarze subscapularis.
Oddychanie ciężko. Osłabienie oddechu po lewej stronie w okolicy podskórnej. Słychać tam także wilgotne rzęsy i słaby odgłos tarcia w opłucnej.
Brzuch prawidłowej formy, symetryczny, nie bierze udziału w oddychaniu, pępek jest wycofywany.
Powierzchowne: brzuch jest miękki, bezbolesny.
Głębokie: esowata okrężnica jest wyczuwalna w lewym regionie jelita krętego w postaci elastycznego cylindra o płaskiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchomego, nie dudniącego, bezbolesnego. Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchliwej, nie dudniącej, bezbolesnej. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.
Abstrakt opublikowany 04/15/2005 (74732 przeczytaj)
Wywiad lekarski - terapia (prawostronne zapalenie płuca dolnego)
Historia sprawy x
Diagnoza: prawostronne dolne zapalenie płuc.
Sankt Petersburg 1998
2. Wiek: 71 lat.
3. Zawód: emerytowany
4. Miejsce zamieszkania:
5. Data przyjęcia do kliniki: 02.02.1998
Podczas badania pacjent skarży się na zawroty głowy przy wzroście, osłabieniu i bólach głowy.
Przy przyjęciu pacjent skarżył się na osłabienie, gorączkę, pocenie się, kaszel z plwociną.
Uważa się za pacjenta od października 1997 r., Kiedy miał suchy, wyczerpujący kaszel, codzienny wzrost temperatury ciała do 38 - 39 0 C, niechęć do mięsa, utrata masy ciała. Odwołano się do miejscowego lekarza w październiku, zrobiono zdjęcie rentgenowskie, ale nie wykryto żadnych zmian. Stan pogorszył się, temperatura ciała wzrastała każdego dnia do 39 ° C. W styczniu przeprowadzono kurację penicyliną i gentamycyną, pomimo pogorszenia tego stanu, nasilił się kaszel z trudno rozszczepioną plwociną, pojawiły się kołatanie serca i obrzęk kończyn dolnych. Pacjent został hospitalizowany przez lekarza rejonowego do szpitala. I.I. Mechnikov 09/02/1998.
Urodzony w mieście Orenburg. Rośnie i rozwija się normalnie. Ukończył
liceum. Po ukończeniu szkoły pracowała w aptece, hotelu, na kolei.
Zagrożenia zawodowe są nieobecne. Warunki materialne i życiowe są dobre, je się 3 razy dziennie, bierze gorące jedzenie.
Przenoszone choroby i operacje: choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna, przewlekłe zapalenie oskrzeli, wyrostek robaczkowy (1980).
Odurzenie zwykłe: zaprzecza.
Życie rodzinne: żonaty, mieć córkę.
Historia ginekologiczna: miesiączka rozpoczęła się w wieku 12 lat
regularne, bezbolesne. Początek życia seksualnego w ciągu 22 lat Ciąża w 24, 27, 30 lat. Menopauza od 50 lat. Choroby ginekologiczne zaprzeczają.
Dziedziczność nie jest obciążona.
Historia alergii: zapachy, jedzenie, leki i chemikalia zaprzeczają reakcjom alergicznym.
gruźlica, zapalenie wątroby, dur brzuszny, malaria, czerwonka i choroby przenoszone drogą płciową zaprzeczają. Kontakt z pacjentami z gorączką nie.
Przez ostatnie 2 lata nie podróżowałem poza Petersburgiem i regionem Leningradu. Nie było transfuzji krwi. Brak kontaktu z wirusem HIV.
Status praesens objectivus.
Stan pacjenta jest umiarkowany. Stan odrętwienia. Pozycja jest pasywna. Konstytucja jest poprawna, z wyglądu odpowiada wiekowi paszportowemu.
Włosy grube, suche, błyszczące, nie rozszczepione. Rodzaj dystrybucji włosów odpowiada płci i wiekowi.
Skóra: ziemisto-szara, czysta, sucha. Owalne paznokcie, kruchość, deformacja płytki paznokcia jest nieobecna. Widoczne błony śluzowe w kolorze jasnoróżowym. Podskórna tkanka tłuszczowa jest umiarkowanie rozwinięta, równomiernie rozłożona. Na prawej i lewej kości piszczelowej jest obrzęk, zimny, twardy. Grubość fałdów podskórnych tłuszczu w pępku 1 cm, w okolicy łopatek 0,3 cm
Obwodowe węzły chłonne: potyliczny, przyuszny, podżuchwowy, powyżej i podobojczykowy, pachowy, łokciowy, pachwinowy, podkolanowy - nie powiększony, bezbolesny, o normalnej gęstości, ruchomy.
Gardła jest jasne, migdałki nie są powiększone, ich śluz jest różowy.
Mięśniowy gorset rozwija się umiarkowanie, ton i siła mięśni są osłabione, tak samo po obu stronach. Kości nie są zdeformowane. Złącza prawidłowej formy, ruch w całości, bezbolesny. Paliczki paznokci nie ulegają zmianie. Czaszka jest okrągła, średniej wielkości. Kręgosłup ma krzywe fizjologiczne. Tarczyca: badanie palpacyjne nie jest powiększone. Podczas osłuchiwania nie słychać szumu naczyniowego nad jego powierzchnią.
Badanie układu sercowo-naczyniowego
Kontrola obszaru serca.
Kształt klatki piersiowej w sercu nie ulega zmianie. Impuls wierzchołkowy określa się wizualnie i omacując w 5-tej przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm od linii medioclavicularis sinistra, wzmocnionej, rozproszonej, o powierzchni 3,0 cm. Impuls serca nie jest wyczuwalny. Mruczenie kotów w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka i na szczycie serca nie jest zdefiniowane. Brakuje „Dance Carotid”. Widoczne fizjologiczne pulsacje w nadbrzuszu. W badaniu palpacyjnym pulsacja tętnic obwodowych jest zachowana i taka sama po obu stronach.
W badaniu palpacyjnym tętnic promieniowych puls jest taki sam na obu rękach, synchroniczny, arytmiczny, z częstotliwością 105 uderzeń na minutę, zadowalające wypełnienie, intensywny, kształt i wielkość impulsu nie ulegają zmianie. Nie ma żylaków.
Granice względnej otępienia serca.
Prawa granica jest zdefiniowana w czwartej przestrzeni międzyżebrowej - 3 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka; w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 2 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka.
Górna granica jest określona między linea sternalis a linea parasternalis sinistra na poziomie drugiego żebra.
Lewa granica jest zdefiniowana w 5-tej przestrzeni międzyżebrowej 1,5 cm na zewnątrz od linii medioclavicularis sinistra; w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm na zewnątrz od linii medioclavicularis; w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 2 cm na zewnątrz od linii parasternalis sinistra.
Granice bezwzględnej otępienia serca.
Prawa granica jest zdefiniowana w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1 cm na zewnątrz od lewej krawędzi mostka.
Górna granica jest zdefiniowana na 3 krawędzi, między linią rufową a parasternalią.
Lewa granica jest określona 0,5 cm do wewnątrz od lewej granicy w odniesieniu do tępienia serca.
Wiązka naczyniowa znajduje się - w pierwszej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej, nie wystaje poza krawędzie mostka.
Podczas osłuchiwania na szczycie serca pierwszy ton jest osłabiony, słychać szmer skurczowy. Na podstawie serca drugi jest przytłumiony, a akcent II na tętnicy płucnej. Ciśnienie krwi w czasie kontroli 160/80
Układ oddechowy.
Skrzynia prawidłowej formy, typ normostenicheskogo, symetryczna. Obie połówki równomiernie i aktywnie uczestniczą w oddychaniu. Rodzaj oddychania - klatka piersiowa. Rytmika oddechowa z częstotliwością 28 ruchów oddechowych na minutę, średnia głębokość.
Klatka piersiowa jest bezbolesna, sztywna. Drżenie głosu osłabło po obu stronach.
Topograficzne uderzenie płuc.
Dolna granica płuc.
na poziomie kolczastego
Wysokość wierzchołków płuc: przednie 5 cm powyżej obojczyka, za poziomem wyrostka kolczystego 6 kręgu szyjnego. Szerokość zwężeń pola Kreniga wynosi 6 cm Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płuca wynosi 4 cm w prawo i na lewo od mediów linea axilaris. W przypadku perkusji porównawczej dźwięk pudełkowy jest określany na całej powierzchni płuc. Osłuchiwanie: słaby oddech słychać nad powierzchnią płuc, ciężki oddech po prawej stronie na szczycie. Suche rzędy.
Śluzowe policzki, usta, twarde podniebienie różowe. Różowe dziąsła, normalna wilgotność. Badanie języka: język normalnej wielkości, różowy, mokry, wyłożony białym kwiatem, sutki zapisane. Jama ustna jest odkażona.
Brzuch jest zaokrąglony, symetryczny. Z powierzchownym palpacją brzuch jest miękki, bezbolesny. Głębokie palpacje. W okolicy biodrowej lewej określana jest bezbolesna, elastyczna, przemieszczona, lekko dudniąca, z gładką powierzchnią okrężnicy esowatej o średnicy 2 cm, a kątnica o średnicy 2,5 cm jest wyczuwalna w prawym jelicie krętym, bezbolesna, ruchoma i lekko dudniąca.
Obrzeże poprzeczne jest zdefiniowane na poziomie pępka w postaci miękkiego, elastycznego cylindra o średnicy 3 cm, nie dudniącego, łatwo przemieszczającego się, bezbolesnego, o gładkiej powierzchni.
Większa krzywizna żołądka poprzez równoważenie palpacji określana jest 3 cm powyżej pępka.
Badanie palpacyjne wątroby nie przebiega spod krawędzi łuku żebrowego. Krawędź jej gładka, ostra, bezbolesna. Wielkość wątroby według Kurlova wynosi 11 * 9 * 8 cm.
Śledziona nie jest wyczuwalna. Bezbolesne. Górny słupek uderzeniowy na liniowych środkach aksjalnych na żebrach poziomu 9, dolny biegun na środkowych liniowych środkach na krawędziach 11 poziomu.
Nerki nie są wyczuwalne. Objaw Goldflyam po prawej i lewej stronie jest negatywny. Palpacja wzdłuż moczowodu jest bezbolesna. Pęcherz nie jest wyczuwalny, badanie dotykowe w obszarze jego projekcji jest bezbolesne.
Stan psychiczny bez funkcji. Zachowane są odruchy źrenicowe i ścięgna, takie same po obu stronach. Zachowana jest wrażliwość skóry. Nie ma odruchów patologicznych. Nie ma drżenia kończyn.
Na podstawie skarg w czasie kontroli: dreszcze, zawroty głowy przy wzroście, osłabienie, bóle głowy.
Anamneza choroby: pacjent uważa się za chorego od października 1997 r., Kiedy pojawił się suchy, wyczerpujący kaszel, codzienny wzrost temperatury ciała do 38–39 ° C, awersja do mięsa i zmniejszenie masy ciała. Odwołano się do miejscowego lekarza w październiku, zrobiono zdjęcie rentgenowskie, ale nie wykryto żadnych zmian. Stan pogorszył się, temperatura ciała wzrastała każdego dnia do 39 ° C. W styczniu przeprowadzono kurację penicyliną i gentamycyną, pomimo pogorszenia tego stanu, nasilił się kaszel z trudno rozszczepioną plwociną, pojawiły się kołatanie serca i obrzęk kończyn dolnych. Pacjent został hospitalizowany przez lekarza rejonowego do szpitala. I.I. Mechnikov 09/02/1998.
Przy przyjęciu pacjent skarżył się na osłabienie, gorączkę, pocenie się, kaszel z plwociną.
Dane obiektywne: klatka piersiowa bezbolesna, sztywna. Drżenie głosu osłabło po obu stronach. Wysokość wierzchołków płuc: przednie 5 cm powyżej obojczyka, za poziomem wyrostka kolczystego 6 kręgu szyjnego. Szerokość zwężeń pola Kreniga wynosi 6 cm Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płuca wynosi 4 cm w prawo i na lewo od mediów linea axilaris. W przypadku perkusji porównawczej dźwięk pudełkowy jest określany na całej powierzchni płuc. Osłuchiwanie: słaby oddech słychać nad powierzchnią płuc, ciężki oddech po prawej stronie na szczycie. Suche rzędy.
Pacjent może być zdiagnozowany: prawostronne dolne płaty płuc, ogniskowa gruźlica płuc?
1. Wykonuje się badanie krwi w celu wykrycia leukocytozy, zwiększenia ESR, niedokrwistości.
2. Analiza moczu
3. EKG - w celu wykrycia uszkodzenia mięśnia sercowego, zaburzeń przewodzenia, rytmu i pobudliwości.
5. Pomiar ciała co 3 godziny
6. RTG klatki piersiowej - w celu potwierdzenia diagnozy klinicznej, identyfikacji nacieków zapalnych w płucach i ogniskach gruźlicy.
7. Konsultacje z lekarzem fisiatrą
Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych oraz opinia konsultantów.
Analiza kliniczna krwi od 09.02.98
Leukocyty - 12,7 * 10 9 / l
Analiza kliniczna krwi od 10,02 g
Białe krwinki - 8,8 * 10 9 / l
Granulat toksyczności neutrofilów (2)
Analiza kliniczna krwi od 12,02 g
Leukocyty - 9,9 * 10 9 / l
Analiza kliniczna krwi od 19.02.98
Białe krwinki - 6,1 * 10 9 / l
Analiza moczu od 10,02,98 g
Ciężar właściwy - 1,009
Leukocyty - 5–10 p / s
Świeże erytrocyty - 0 - 1 w p / s
Nabłonek - 1 - 4 w p / s
Analiza plwociny na VK od 12.02.98
Nie wykryto VC.
QRS - 0,08; RR - 0,39; QT - 0,23; HR - 180 uderzeń / min;
Migotanie przedsionków w postaci tachysistalicznej. Nieskomplikowana blokada lewej nogi pakietu Guissa. Przerost lewej komory. Zmodyfikowane napięcie EKG.
Radiografia od 09.02.98
Pola płucne rozedmają. Rozproszone wzmocnienie wzorca płucnego - zwłóknienie płuc. W obu szczytach, cienie ogniskowe, o różnej gęstości, wielokrotne skamieniałości w korzeniach.
W dolnym płacie cieni ogniskowych prawego płuca - zapalenie płuc? Zrezygnować z potwierdzenia?
Wniosek: prawostronne zapalenie płuc? Ogrzewana kontrola tbc płuc, konsultacja phthisator.
Konsultacja fisiatry z 13.02.98.
Skargi na uporczywy kaszel, często suchy, czasami z plwociną śluzową, duszność, chrypka, gorączka po południu, osłabienie, utrata masy ciała.
Pacjent zaprzecza kontaktowi z chorymi na gruźlicę, FLG c. komórki trwają trzy lata do 05.97 nie wydane. Mieszkała w regionie Kurgan, w ciągu ostatnich 2 lat mieszka z córką w oddzielnym mieszkaniu. Nuty kaszlu w ciągu ostatnich 2-3 lat.
Pogorszenie się od 97 września w postaci kaszlu, nasilenia osłabienia, utraty wagi, niechęci do mięsa i słodkich pokarmów zaobserwował lekarz polikliniczny.
Obiektywnie: stan jest ciężki, wyczerpanie, skóra jest blada, sucha, węzły chłonne nie są powiększone.
W płucach jest dźwięk pudełkowy, ciężki oddech po prawej stronie u góry. Suche rzędy. Na przedstawionym FLG klatki piersiowej z 10.97: zmniejszenie pneumatyzacji po prawej stronie Si, ogniskowe zmiany wielkości rozproszonej i intensywności, w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, korzeń jest zwłókniony, prawa krawędź przepony jest niższa niż lewa.
Na radiogramie klatki piersiowej z dnia 02/09/98 na tle wyraźnego zwłóknienia płuc, prawe płuco jest powiększone w objętości, w S1 i s2 zmniejszenie pneumatyzacji z powodu zmian naciekowych, w pozostałej części płuc - ogniskowe rozszczepienie po obu stronach.
Korzenie są włókniste, stojące, niezróżnicowane. Zatoki są wolne.
Analiza plwociny na VK - w pracy. W leukocytozie z hemogramem z przesunięciem w lewo limfopenia zwiększyła ESR.
Zaleca się przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między rakiem płuc a gruźlicą rozsianą, Iss. test na BK 3 - 4 razy, badanie krwi na gruźlicę Ag, konsultacja Lor, ginekolog.
Radiografia od 19.02.98
W porównaniu z migawką z dnia 09.02.98 istnieje pozytywny trend.
W tkance płucnej formacje ogniskowe i naciekowe nie są zdefiniowane. Wyraźna infizema.
Korzenie pokrywają cień powiększonego serca. Zatoki są wolne.
Ogniskowa gruźlica płuc
Ostateczna diagnoza i jej uzasadnienie.
Biorąc pod uwagę obecność dolegliwości pacjenta: zawroty głowy przy wzroście, osłabienie, bóle głowy, dreszcze.
Historia choroby: w październiku 1997 r., Kiedy pojawił się suchy, wyczerpujący kaszel, codzienny wzrost temperatury ciała do 38 - 39 0 C, niechęć do mięsa, utrata masy ciała. Odwołano się do miejscowego lekarza w październiku, zrobiono zdjęcie rentgenowskie, ale nie wykryto żadnych zmian. Stan pogorszył się, temperatura ciała wzrastała każdego dnia do 39 ° C. W styczniu przeprowadzono kurację penicyliną i gentamycyną, pomimo pogorszenia tego stanu, nasilił się kaszel z trudno rozszczepioną plwociną, pojawiły się kołatanie serca i obrzęk kończyn dolnych. Pacjent został hospitalizowany przez lekarza rejonowego do szpitala. I.I. Mechnikov 09/02/1998.
Obiektywne dane egzaminacyjne: perkusja w płucach dźwiękiem pudełkowym, tuż przy górnym twardym oddychaniu. Suche rzędy. Na przedstawionym FLG klatki piersiowej z 10.97: zmniejszenie pneumatyzacji po prawej stronie Si, ogniskowe zmiany wielkości rozproszonej i intensywności, w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, korzeń jest zwłókniony, prawa krawędź przepony jest niższa niż lewa.
Dane badań instrumentalnych:
Na radiogramie klatki piersiowej z dnia 02/09/98 na tle wyraźnego zwłóknienia płuc, prawe płuco jest powiększone w objętości, w S1 i s2 zmniejszenie pneumatyzacji z powodu zmian naciekowych, w pozostałej części płuc - ogniskowe rozszczepienie po obu stronach.
Korzenie są włókniste, stojące, niezróżnicowane. Zatoki są wolne.
Dane dodatkowych metod badawczych: Kliniczna analiza krwi z 10.02.98
Białe krwinki - 8,8 * 10 9 / l
Granulat toksyczności neutrofilów (2)
Radiografia od 09.02.98
Pola płucne rozedmają. Rozproszone wzmocnienie wzorca płucnego - zwłóknienie płuc. W obu szczytach, cienie ogniskowe, o różnej gęstości, wielokrotne skamieniałości w korzeniach.
W dolnym płacie cieni ogniskowych prawego płuca - zapalenie płuc? Zrezygnować z potwierdzenia?
Wniosek: prawostronne zapalenie płuc
Radiografia od 19.02.98
W porównaniu z migawką z dnia 09.02.98 istnieje pozytywny trend.
W tkance płucnej formacje ogniskowe i naciekowe nie są zdefiniowane. Wyraźna infizema.
Korzenie pokrywają cień powiększonego serca. Zatoki są wolne.
Możesz postawić diagnozę:
Zapalenie płuc w prawym dolnym płacie.
Terapię stosowaną w zapaleniu płuc można podzielić na etiotropowe i patogenetyczne. Leczenie etiotropowe obejmuje terapię antybiotykową i leki sulfonamidy. Stosowane są antybiotyki o szerokim spektrum działania (penicylina - ampioki, ampicyliny, które blokują tworzenie się muureny w ścianie bakteryjnej). Antybiotyki tetracyklinowe, które blokują 30. podjednostkę rybosomu i zakłócają syntezę białek w komórce drobnoustroju. Stosuje się makrolidy (erytromycyna, oleandromycyna itd.), Cefalosparyny (cefalorydyna, cefalotyna), w tym b - lactomasomeresistant (mefoksyna). Aminoglikazy (kanominity, monomitsin, sintomitsin itp.). Leki sulfanilamidowe są analogami kwasu para-aminobenzoesowego, blokują syntezę kwasu foliowego w komórce drobnoustroju, a także zakłócają podział komórki mikrobiologicznej (sulfodimitoksyna, sulfomonitoksyna, sulfoperidozyna, preparaty o przedłużonym działaniu), w tym zawierające trimetoprim (grospitol, Biseptol, itp.).
Wprowadzenie antybiotyków zatrzymuje się na 3-4 dni po normalizacji temperatury.
Glukokortykoid ma silne działanie przeciwzapalne i immunostymulujące. Mechanizm działania jest związany z blokadą enzymu, A2, blokując w ten sposób uwalnianie kwasu arachidonowego, po czym następuje tworzenie cyklicznych i alifatycznych endopericeek (cykliczne endopereksy obejmują prostaglandyny A, E; tromboksan A2, a alifatyczne endoperakidy są mrówkami; który następnie tworzy leukotrieny)
Leki wykrztuśne: działanie odruchowe (korzeń knebla, termopiss), działanie bezpośrednie (soda, NH4 OH, KI, KBr itp.), Mukolityki (trypsyna, deoksyrybonukleaza itp.), Leki o działaniu bezpośrednim (mukaltin).
Wraz z groźbą ropnia wykonuje się bierną immunizację gammaglabuliną antystafylakową.
W wirusowym zapaleniu płuc stosuje się gammagabulinę przeciw grypie, interferon, reoferon.
R.p.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.
Signa: Do podawania dożylnego.
R.p.: Gemodesi 400 ml.
Signa: Podawać dożylnie 300 ml. 1 raz dziennie.
Temperatura topnienia: S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.
D.t.d. N. 20 w ampullis
Signa: wprowadź 2 ml. domięśniowo 3 razy dziennie.
R.p.: Erythromycini 0,1 (1 000 000)
Signa: Rozpuścić zawartość fiolki w 5 ml. solanka, wstrzyknąć
domięśniowo 3 razy dziennie.
Prognozy dotyczące powrotu do zdrowia są korzystne.
Prognoza na życie jest korzystna.
Prognoza zdolności do pracy - to nie ma znaczenia chory emeryt.
Zapobieganie
Wzrost żywności bogatej w witaminy, kuracja uzdrowiskowo-sanatoryjna, obserwacja terapeuty w miejscu zamieszkania, ćwiczenia fizjoterapeutyczne.
Pacjent x 02/09/97 hospitalizowany. I.I. Miecznikow, ze skargami na osłabienie, gorączkę, pocenie się, kaszel z plwociną.
Historia choroby:
Uważa się za pacjenta od października 1997 r., Kiedy miał suchy, wyczerpujący kaszel, codzienny wzrost temperatury ciała do 38 - 39 0 C, niechęć do mięsa, utrata masy ciała. Odwołano się do miejscowego lekarza w październiku, zrobiono zdjęcie rentgenowskie, ale nie wykryto żadnych zmian. Stan pogorszył się, temperatura ciała wzrastała każdego dnia do 39 ° C. W styczniu przeprowadzono kurację penicyliną i gentamycyną, pomimo pogorszenia tego stanu, nasilił się kaszel z trudno rozszczepioną plwociną, pojawiły się kołatanie serca i obrzęk kończyn dolnych. Pacjent został hospitalizowany przez lekarza rejonowego do szpitala. I.I. Mechnikov 09.02.1998.
Obiektywne dane egzaminacyjne:
Klatka piersiowa jest bezbolesna, sztywna. Drżenie głosu osłabło po obu stronach. Wysokość wierzchołków płuc: przednie 5 cm powyżej obojczyka, za poziomem wyrostka kolczystego 6 kręgu szyjnego. Szerokość zwężeń pola Kreniga wynosi 6 cm Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płuca wynosi 4 cm w prawo i na lewo od mediów linea axilaris. W przypadku perkusji porównawczej dźwięk pudełkowy jest określany na całej powierzchni płuc. Osłuchiwanie: słaby oddech słychać nad powierzchnią płuc, ciężki oddech po prawej stronie na szczycie. Suche rzędy.
Te dodatkowe metody badawcze:
Analiza kliniczna krwi od 10,02 g
Białe krwinki - 8,8 * 10 9 / l
Granulat toksyczności neutrofilów (2)
Radiografia od 09.02.98
Pola płucne rozedmają. Rozproszone wzmocnienie wzorca płucnego - zwłóknienie płuc. W obu szczytach, cienie ogniskowe, o różnej gęstości, wielokrotne skamieniałości w korzeniach.
W dolnym płacie cieni ogniskowych prawego płuca - zapalenie płuc? Zrezygnować z potwierdzenia?
Wniosek: prawostronne zapalenie płuc
Radiografia od 19.02.98
W porównaniu z migawką z dnia 09.02.98 istnieje pozytywny trend.
W tkance płucnej formacje ogniskowe i naciekowe nie są zdefiniowane. Wyraźna infizema.
Korzenie pokrywają cień powiększonego serca. Zatoki są wolne.
Zapalenie płuc w prawym dolnym płacie.
Glukoza 5% - 400 ml, do podawania dożylnego.
Hemodez 400 ml dożylnie 300 ml 1 raz dziennie.
Gentamycyna 4% - 1 ml, domięśniowo 3 razy dziennie
Erytromycyna 0,1 domięśniowo 4 razy dziennie
Po zabiegu stan pacjenta poprawił się, osłabienie osłabło, pojawił się apetyt, zmniejszył się kaszel.
Prognoza na życie jest korzystna.
Prognozy dotyczące powrotu do zdrowia są korzystne.
Zalecenia: Leczenie uzdrowiskowe. Obserwowany przez terapeutę w miejscu zamieszkania.
1. Choroby wewnętrzne, edytowane przez F.I. Komarov, Moskwa, wyd. Medycyna, 1990
2. Produkty lecznicze, MD Mashkovsky, Charków, wyd. Thorsing, 1997
3. Diagnostyczna książka referencyjna terapeuty pod redakcją Ch.A. Chirkina, Mińsk, wyd. Bellarus, 1993
4. Diagnostyka różnicowa chorób wewnętrznych, Robert Hagglin, Moskwa, wyd. Inżynier, 1993
Historia przypadku pulmonologii. Diagnoza: Ostre pozaszpitalne zapalenie ogniskowe prawostronne w dolnym płacie
Diagnoza: Ostre pozaszpitalne zapalenie ogniskowe prawostronne w dolnym płacie
Skargi pacjenta w czasie kontroli: kaszel z niewielką ilością białej plwociny, kłujący ból, nasilony przez głębokie oddychanie, kaszel i omacywanie, osłabienie. Nie ma skarg na inne układy narządów.
Skargi w momencie przyjęcia: wysoka temperatura ciała (39 ° C), stałe bóle szwy w prawym podbrzuszu, nasilone przez głębokie oddychanie, kaszel i omacywanie, kaszel z uwolnieniem śluzówki, duszność, osłabienie.
ANAMNESIS MORBI
Choroba zaczęła się ostro 9 października 2002 r., Po wypiciu szklanki napoju bezalkoholowego w nocy, o 5 rano, kaszel z plwociną śluzową, duszność o mieszanym charakterze i gorączka (39,0) zaczęły się zakłócać. Pacjent wziął aspirynę i analginę i wezwał karetkę. Pacjent nie ma załogi pogotowia ratunkowego na temat wykonywanych czynności. O 7 rano wszystkie objawy zniknęły. Po południu wezwano terapeutę rejonowego, który wysłał pacjenta do 23. szpitala miejskiego w związku z podejrzeniem zapalenia płuc. 10 października o godzinie 17:00 z dolegliwościami związanymi z wysoką temperaturą ciała (39 ° C), ciągłymi bólami zszywania w prawym hipochondrium nasilonymi przez oddychanie, kaszel i omacywanie, kaszel z plwociną śluzową, duszność, osłabienie i zdiagnozowano ostry pozaszpitalny ogniskowy zapalenie płuc w dolny płat pacjenta został przyjęty do 23. szpitala miejskiego.
ANAMNESIS VITAE
Urodzony w 1930 roku w rejonie Kijowa we wsi Sufity w rodzinie robotniczej przez drugie dziecko. Normalnie rozwinięty fizycznie i intelektualnie, nie pozostawał w tyle za swoimi rówieśnikami. W 1934 roku wraz z rodzicami przeprowadził się do Leningradu. Żyłem słabo, głodowałem. Od 7 roku życia chodziłem do szkoły. Studiował dobrze. Pod koniec siódmej klasy wstąpił do szkoły zawodowej. Zastąpił kilka zadań. Pracował jako frezarka, mistrz, szofer, szef działki we flocie. Od 1994 r. (Po zawale mięśnia sercowego) przeszedł na emeryturę i od tamtej pory nie pracował.
ANAMNESY RODZINNE
Żonaty, ma dorosłego syna.
PROFESJONALNA ANAMNESJA
Karierę rozpoczął od 12 lat. Pracował w gospodarstwie i leśnictwie. Po ukończeniu szkoły zawodowej pracował w swojej specjalności; kierowca i szef działki we flocie.
HEREDITY
Dziedziczne i onkologiczne choroby rodziców i krewnych zaprzeczają. Matka cierpiała na choroby serca. Ojciec umarł.
DOMOWE GOSPODARSTWO DOMOWE
Zabezpieczone finansowo, mieszka z żoną w 2-pokojowym mieszkaniu na ulicy Sidova d. 86 m². 186. Regularne posiłki 3-4 razy dziennie.
EPIDEMIOLOGICZNA ANAMNESJA
Zakaźne zapalenie wątroby, choroby przenoszone drogą płciową, dur brzuszny, malaria i gruźlica zaprzeczają. W ciągu ostatnich sześciu miesięcy krew nie była przetaczana, nie była leczona u dentysty, była wstrzykiwana, nie opuszczała miasta i nie miała kontaktu z zakaźnymi pacjentami. Ostatni FLG w maju 2002 roku.
EMOTIONAL NERVO-MENTAL ANAMNESIS
Nie podlega poważnym doświadczeniom psycho-emocjonalnym.
CHOROBY POSTONOWANE
W dzieciństwie kilkakrotnie cierpiał na ostre infekcje dróg oddechowych. Informacje o chorobach dziecięcych nie istnieją. W 1974 r. Wykonano wycięcie wyrostka robaczkowego. AMI w 1994 roku.
SZKODLIWE WYDARZENIA
Od 1994 roku wcale nie pali, ale wcześniej palił bardzo rzadko. Pij alkohol z umiarem (po zawale mięśnia sercowego zużywa bardzo mało). Narkotyki nie używają.
HEMOTRANSFUSION ANAMNESIS
Grupa krwi: B (III); Rh (+) - dodatni. Hemotransfuzje nie były wykonywane wcześniej.
ANAMNES ALERGOLOGICZNY
Nie odnotowano reakcji alergicznych na leki i produkty spożywcze.
ANAMNESY UBEZPIECZENIOWE
Dostępna jest polisa ubezpieczeniowa. Invalid II group.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
OGÓLNA KONTROLA
Zadowalający stan. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Normosteniczny typ ciała, normalne odżywianie. Wygląd odpowiada wiekowi. Skóra jest różowa, sucha, czysta, bez wysypek. Elastyczność skóry i turgor jest zmniejszona. Dermagrofizm biały niestabilny. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana w sposób zadowalający, grubość fałdy na poziomie pępka wynosi 3,5 cm, płaszcz jest jednolity, symetryczny, odpowiada podłodze. Paznokcie mają kształt owalny, biało-różowy, czyste.
Oczy śluzowe są jasnoróżowe, wilgotne, czyste. Twardówka nie uległa zmianie. Błona śluzowa policzków, miękkie i twarde podniebienie, tylna ściana gardła i podniebienne łuki jasnoróżowe, wilgotne, czyste. Migdałki nie wychodzą poza nawy boczne łuków podniebiennych. Dziąsła nie ulegają zmianie. Częściowo brakuje zębów. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, bez rozkwitu, sutki są wyraźne, połykanie nie jest trudne.
Węzły chłonne nie są wyczuwalne.
Postawa jest prawidłowa, chód bez cech. Złącza zwykłej konfiguracji, symetryczne, ruchy w nich pełne, bezbolesne. Mięśnie rozwijają się zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśni jest zachowane. Wysokość 178 cm, waga 78 kg.
Tarczyca normalnej wielkości, bez fok.
Nie są obserwowane wytrzeszczy i zapalenia ucha wewnętrznego. Z 47 lat nosi okulary. W tej chwili dioptrią jest +4.
UKŁAD NACZYNIOWY
Inspekcja
Impuls szczytowy, impuls serca, garb serca, pulsacja zastawki, pulsacja tętnic obwodowych, fałszywe pulsacje w nadbrzuszu nie są wizualnie wykrywane.
Palpacja
Impuls jest symetryczny, z częstotliwością 68 uderzeń na minutę, rytmicznym, zadowalającym napełnieniem i napięciem. Określana jest pulsacja tętnic skroniowych, tętnic szyjnych, podobojczykowych, pachowych, ramiennych, łokciowych, promieniowych, udowych, podkolanowych i kostkowych. Impuls serca i drżenie rozkurczowe nie są wyczuwalne.
Impuls wierzchołkowy jest wyczuwalny w 5-tej przestrzeni międzyżebrowej w odległości 0,5 cm od lewej linii środkowo-obojczykowej, 2 x 2 cm w obszarze, o umiarkowanej sile, zlokalizowany.
Perkusja
Granice względnej otępienia serca:
Po prawej - w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1,5 cm od prawej krawędzi mostka
w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka
Górny - na poziomie trzeciej krawędzi między l. Sternalis i in. parasternalis sinistrae
W lewo - w piątej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej
w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, 0,5 cm do wewnątrz od lewej linii środkowo-obojczykowej
w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm od lewej linii okrudrudnoy
Granice bezwzględnej otępienia serca:
Prawostronny mostek w czwartej przestrzeni międzyżebrowej
Najwyższy poziom 4 żebra
Od lewej do 1,5 cm od granicy względnej otępienia serca
Wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej w prawo i w lewo.
Osłuchanie
Dźwięki serca są rytmiczne, stłumione. Na szczycie jest szmer skurczowy; nie wykonane. Ciśnienie krwi 150/80 mm RT. Art. W miejscu Botkina-Erba nie słychać patologicznych odgłosów.
UKŁAD ODDECHOWY
Inspekcja
Oddychanie przez nos, wolne, rytmiczne, powierzchowne. Rodzaj oddychania - brzucha. Częstotliwość ruchów oddechowych 16 na minutę. Forma klatki piersiowej jest normosteniczna, symetryczna, obie połowy klatki piersiowej są jednakowo zaangażowane w czynność oddychania. Obojczyk i łopatki są symetryczne. Łopatki mocno przylegają do tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest prosty. Wyrostek nadobojczykowy i podobojczykowy wyrażał się dobrze. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.
Palpacja
Elastyczna klatka piersiowa, ból jest określany w prawym hipochondrium podczas oddychania, omacywania i kaszlu. Drżenie głosu symetryczne, niezmienione.
Perkusja
Perkusja topograficzna.
Dolna granica prawego płuca:
przez l. parasternalis - górna krawędź 6. żebra
przez l. medioclavicularis - dolna krawędź 6 żebra
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 8 krawędzi
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Dolna granica lewego płuca:
przez l. parasternalis- ——-
przez l. medioclavicularis - ——-
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 9 edge
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapuiaris - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Górne granice płuc:
Przód 3 cm nad obojczykiem w prawo i lewo.
Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego 7 kręgu szyjnego po prawej i lewej stronie.
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego prawego płuca w środkowej linii pachowej:
wdychać 1,5 cm
1,5 cm wydychane
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego lewego płuca w środkowej linii pachowej:
wdychać 2 cm
wydech 2 cm
Szerokość przesmyku pól Kröning: 6 cm w lewo wzdłuż zbocza barku,
6 cm w prawo wzdłuż zbocza barku.
Perkusja porównawcza:
Powyżej symetrycznych obszarów tkanki płucnej określa się wyraźny dźwięk płuc i otępienie w dolnych sekcjach.
Osłuchanie
Po punktach osłuchiwania następuje ciężkie oddychanie. Słuchaj mokrych drobnych świszczących oddechów w dolnych sekcjach..
UKŁAD POKARMOWY
Inspekcja
Migdałki nie wychodzą poza łuki podniebienne. Dziąsła nie ulegają zmianie. Zęby częściowo zagubione. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, bez rozkwitu, sutki są wyraźne, połykanie nie jest trudne.
Brzuch właściwej formy, symetryczny, równomiernie uczestniczy w akcie oddychania, jest wstrzykiwany, pępek jest wycofywany.
Palpacja
Powierzchnia: Brzuch jest miękki, bezbolesny. Objaw Shchetkina-Blumberg negatywny.
Głęboko: Esowatość jest wyczuwalna w lewym regionie jelita krętego w postaci elastycznego cylindra o płaskiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchomego, nie dudniającego, bezbolesnego. Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchliwej, nie dudniącej, bezbolesnej. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.
Dolna krawędź wątroby jest umiarkowanie zaokrąglona, gładka, elastyczna, bezbolesna, nie wystaje z krawędzi łuku żebrowego, powierzchnia wątroby jest gładka. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Symptom Ortner słabo pozytywny. Objawy Murphy'ego, Phrenicusa - negatywne. Trzustka nie jest wyczuwalna. Śledziona nie jest wyczuwalna.
Perkusja
Wymiary wątroby według Kurlova: wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej 10 cm, wzdłuż przedniej linii środkowej 9 cm, wzdłuż lewego łuku żebrowego 7 cm Górna granica śledziony wzdłuż lewej środkowej linii osiowej na 9 żebrze.
Odbytnica
Skóra wokół odbytu nie ulega zmianie. Ton zwieracza, bańka odbytnicy jest pusta.
SYSTEM URECULARNY
Brak widocznych zmian w okolicy lędźwiowej. Nerki nie są wyczuwalne. Objaw podczas gdy łzawienie w okolicy lędźwiowej jest ujemne. Zewnętrzne narządy płciowe bez zmian. Nie ma zjawisk dysurycznych. Oddawanie moczu nie jest trudne.
Status neuropsychiatryczny
Świadomość jest jasna, mowa nie ulega zmianie. Czułość nie jest zerwana. Chód bez funkcji. Zachowane odruchy ścięgno-okostnowy. Gałka oczna, stan źrenic i odruchy źrenicowe są normalne.
UZASADNIENIE DIAGNOSTYKI WSTĘPNEJ
Pacjent jest 72-letnim mężczyzną bez szczególnych cech konstytucyjnych, widok odpowiada jego wiekowi. Jego głównymi objawami są ciągłe bóle szwy w prawym podbrzuszu, nasilone przez oddychanie, kaszel i omacywanie; kaszel niewielką ilością plwociny śluzowej. Przy przyjęciu wiodącymi objawami były wysoka temperatura ciała (39 ° C), uporczywe bóle kłujące w prawym nadbrzuszu, pogłębione przez głębokie oddychanie, kaszel i omacywanie, kaszel z plwociną śluzową, duszność, osłabienie. Uzasadnienie diagnozy opiera się głównie na analizie dolegliwości pacjenta i historii choroby. Na podstawie dolegliwości pacjenta (kaszel z niewielką ilością białej plwociny, kłujący ból w prawym nadbrzuszu, nasilony przez oddychanie, omacywanie i kaszel). Na podstawie historii choroby (ostre pojawienie się dolegliwości po zimnym napoju wypitym dzień wcześniej). Na podstawie obiektywnych danych (tępy dźwięk uderzeń w dolnej części prawego płuca, obecność wilgotnego, drobnego świszczącego oddechu w dolnej części prawego płuca i ostrego oddychania) można podejrzewać obecność pozaszpitalnego zapalenia ogniskowego prawego płata dolnego. Wtedy wstępna diagnoza brzmi tak:
Główną chorobą jest ostre, pozaszpitalne, ogniskowe zapalenie płuc w dolnym płacie.
Choroby współistniejące - CHD. Postfarction (AMI 1994) i miażdżyca tętnic. Etap II GB.
PLAN BADANIA
Badania laboratoryjne:
- Analiza kliniczna krwi. Mamy przepis na wykrywanie objawów ostrego zapalenia we krwi: wyraźna leukocytoza z przewagą neutrofili we wzorze leukocytów, w tym młode formy, zwiększona ESR.
- Biochemiczna analiza krwi. Interesują nas wskaźniki ilości białka całkowitego, frakcji białkowych, aktywności aminotransferaz (mogą się one zmieniać pod wpływem zatrucia).
- Analiza moczu Przypisz do oceny funkcji detoksykacji nerek.
- Badanie mikroskopowe plwociny i hodowli plwociny, w tym BC i nietypowych komórek. Przypisany do ustalenia etiologii choroby i określenia wrażliwości mikroflory na antybiotyki.
Studia instrumentalne:
- Radiografia klatki piersiowej w 3 rzutach. Pozwoli to wyjaśnić diagnozę zapalenia płuc w postaci zaciemnienia, ocenić korzenie płuc i nie dotkniętą chorobą tkankę płuc.
- Fibrobronchoskopia Przydzielony do identyfikacji zainteresowania tchawicy
i główne oskrzela w procesie patologicznym.
WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNO-NARZĘDZIOWYCH
Wyniki laboratoryjne:
- Badanie krwi od 11.10
Erytrocyty - 4,5 x 10 ^ 12 / l
Hb - 131 g / l
Kolor wskaźnik - 0,87
Leukocyty - 15,3 x 10 ^ 9 / l
dźgnąć-23%
segment-57%
Limfocyty - 15%
Monocyt - 4%
SOE - 14 mm / h - Biochemiczne badanie krwi od 11.10
Razem białko 72 g / l
AST 0,14 mmol / l
ALT 0,29 mmol / l
Bilirubina 7,8 µmol / L
Cukier 5,0 mmol / l
Mocznik 13,6 mmol / l
Kreatynina 113,7 mmol / L
- Analiza moczu od 11.10
Kolor: Żółte białko 0,033 g / l
Przezroczystość: mętny cukier 0
Reakcja: kwaśna
Ud. waga 1,026
Leukocyty 7-10 w zasięgu wzroku
Erytrocyty świeże. 0-1 w zasięgu wzroku
Epithelium flat 0-1 w zasięgu wzroku
Kryształy: mała ilość szczawianu
Wyniki badań instrumentalnych:
- Radiografia klatki piersiowej od 11.10
Wniosek: zastój w małym kręgu krążenia krwi. Wysięk w jamie opłucnej. Wejdź w prawo. - EKG od 10.10
Wniosek: rytm zatokowy, tętno - 80 uderzeń / min., Przesunięcie osi elektrycznej w lewo, zmiany bliznowate w obszarze ściany przedniej, vyrushki, przegrody i ściany bocznej, pojedyncze skurcze.
Wniosek: objawy angiopatii siatkówki.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej zapalenia płuc należy wykluczyć inne choroby, którym towarzyszyć będzie stłumienie dźwięku perkusyjnego z porównawczym uderzeniem płuc, kaszlem i bólem w klatce piersiowej: gruźlicą i rakiem płuc.
Gruźlica jest przewlekłą infekcją bakteryjną, która, jak żadna inna infekcja, powoduje największą liczbę zgonów na całym świecie. Czynnik wywołujący zakażenie, mycobacterium tuberculosis (Bacillus Kocha, Bacillus Kocha), rozprzestrzenia się przez kropelki unoszące się w powietrzu. Początkowo wpływa na płuca, ale inne narządy mogą być również zakażone. Uważa się, że Mycobacterium tuberculosis jest zakażona około 2/3 populacji planety. Jednak większość zakażonych nigdy nie rozwija samej gruźlicy. Dzieje się tak tylko u osób z osłabionym układem odpornościowym (zwłaszcza zakażonych HIV), kiedy prątek pokonuje wszystkie bariery ochronne organizmu, mnoży się i powoduje aktywną chorobę. Około 8 milionów ludzi choruje na czynną gruźlicę każdego roku, a około 3 miliony ludzi choruje.
Płucna postać gruźlicy prowadzi do charakterystycznego bólu w klatce piersiowej, kaszlu i plwociny z krwią (z powodu zniszczenia ścian naczyń). Wielu pacjentów nie doświadcza niewydolności oddechowej, dopóki zniszczenie płuc nie osiągnie znaczącego nasilenia z powodu tworzenia się pustek w miejscu ognisk zapalenia.
Diagnoza gruźlicy jest przede wszystkim testem skórnym tuberkulinowym lepiej znanym jako test Mantoux. Pozwala wykryć fakt infekcji już po 6-8 tygodniach. Tuberkulinę wstrzykuje się w skórę przedramienia, miejsce wstrzyknięcia bada się po 48-72 godzinach. Ogólnie rzecz biorąc, obecność reakcji wokół miejsca wstrzyknięcia oznacza fakt zakażenia, a nie tylko prątki gruźlicy. Jednakże test może być całkowicie niedoinformowany u pacjentów z głębokim upośledzeniem układu odpornościowego, w szczególności podczas zakażenia HIV. Istnieje kilka metod wykrywania aktywnych form gruźlicy u pacjentów z dodatnim testem Mantoux, ale diagnostyka różnicowa może być trudna ze względu na fakt, że gruźlica może naśladować inne choroby, w szczególności zapalenie płuc, ropnie płuc, guzy lub zmiany grzybicze, lub być z nimi połączone. Jedynym testem, który daje 100% pewności, jest kultura plwociny dla pałeczek Kocha. Diagnostyka mikrobiologiczna pozwala również ustalić, które leki będą skuteczne w tym przypadku. Mykobakterie rosną bardzo słabo, a analiza bakteriologiczna trwa około 4 tygodni, ale określenie czułości zajmuje kolejne 2-3 tygodnie. Wszystko to utrudnia diagnozę i leczenie gruźlicy.
Należy rozważyć gruźlicę płuc, jeśli początek choroby jest stopniowy, jeśli był poprzedzony okresem niezmotywowanego złego samopoczucia, kaszlu, niskiej gorączki. Klinicznie, objawy konsolidacji tkanki płucnej są wykrywane w obszarze wierzchołka lub górnego płata z jednej lub dwóch stron. Jednocześnie mogą być minimalne - skrócenie dźwięku perkusji, osłabienie oddychania, na ograniczonym obszarze niewielka ilość drobno bulgoczących wilgotnych rzęs, czasem gwiżdżących rzęs, które słychać dopiero w pierwszej chwili po kaszlu, a następnie znikają. Ciemnienie radiologiczne występuje w obszarze górnego płata, może być jednorodne lub już na wczesnym etapie, zwłaszcza za pomocą tomografii, możliwe jest wykrycie ubytków próchniczych.
Rak płuc jest jedną z najczęstszych lokalizacji nowotworów złośliwych u mężczyzn i kobiet w wieku powyżej 40 lat. Prawdopodobieństwo palenia jest znacznie wyższe. Podczas palenia 2 lub więcej paczek papierosów dziennie prawdopodobieństwo raka płuc wzrasta 25–255 razy. Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych w porównaniu z 1975 r. Wzrosła o prawie 30% do 1986 r., A rak płuc zajmował pierwsze miejsce w strukturze śmiertelności - 20,5%. Jedną trzecią początkowo zidentyfikowanych pacjentów zdiagnozowano w stadium IV choroby, a ponad 40% pacjentów umiera w ciągu pierwszego roku po diagnozie, co wskazuje na późną diagnozę procesu.
Etiologia i patogeneza. Żadna z chorób onkologicznych nie ma tak oczywistego związku z czynnikami środowiskowymi, warunkami produkcji, codziennymi nawykami i indywidualnym stylem życia, jak rak płuc. Palenie można uznać za najważniejszy czynnik etiologiczny. Oprócz nikotyny, której rakotwórczość jest udowodniona, tytoń zawiera zasady pirydynowe, ciała fenolowe. Podczas spalania cząstek tytoniu tworzą smołę, osiadają na ścianach pęcherzyków płucnych, są otoczone śluzem i gromadzą się przez fagocytujące pneumocyty. Te „zakurzone komórki” są wydalane z plwociną, gdy się poruszają, są niszczone, ich zawartość jest wydalana. Im bliżej dużych oskrzeli, tym większe stężenie cząstek smoły w śluzu. Zatem błona śluzowa dużych i średnich oskrzeli jest w większym stopniu narażona na smołę tytoniową. Może to tłumaczyć częstsze występowanie raka pierwotnego w dużych i średnich oskrzelach.
Ustalono wyraźny związek między czasem trwania, charakterem, metodą palenia, liczbą wypalanych papierosów lub papierosami a występowaniem raka płuc. Ze względu na częstość palenia wśród kobiet, rak płuc staje się coraz częstszy; Szczególnie zagrożone są kobiety, które zaczęły palić od najmłodszych lat, głęboko wciągnięte, paliły ponad 20 papierosów dziennie.
Wśród różnych czynników etiologicznych na szczególną uwagę zasługuje zanieczyszczenie powietrza, zwłaszcza w dużych miastach przemysłowych (emisje z przedsiębiorstw przemysłowych, asfalt, paliwo płynne, węgiel). Ryzyko raka płuc wzrasta w przypadku narażenia na pył i gazy w miejscu pracy: pył cementowy, azbest, niektóre materiały sztuczne, węglowodany aromatyczne adsorbowane na koksie i proszki grafitowe mają działanie rakotwórcze. Profesjonalne nowotwory złośliwe układu oddechowego obejmują nowotwory spowodowane działaniem związków chromu, niklu, arsenu, smoły węglowej, azbestu, pyłu rud radioaktywnych (lista chorób zawodowych zatwierdzona przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR i Ogólnounijną Centralną Radę Związków Zawodowych Rosji od 1970 r.).
W powstawaniu raka płuca ogromne znaczenie mają przewlekłe zmiany zapalne błony śluzowej oskrzeli w różnych chorobach (przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, gruźlica, zlokalizowane zwłóknienie płuc), które poprzedzają rozwój raka płuc.
W tych chorobach funkcja nabłonka rzęskowego jest upośledzona, procesy samooczyszczania są zahamowane, a substancje rakotwórcze gromadzą się, co przyczynia się do pojawienia się ognisk metaplazji płaskonabłonkowej. Rak płuc może wystąpić w bliznowaceniu tkanki płucnej o różnej etiologii.
Istnieją dowody na blastomogenne skutki czynników fizycznych: ekspozycja na światło słoneczne, nadmierna ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie, urazy mechaniczne i oparzenia.
Klinika Objawy kliniczne raka płuc są zróżnicowane, z objawami charakterystycznymi dla procesu blastomatycznego, często ujawnionymi dopiero w późnych stadiach choroby. Symptomatologia zależy od lokalizacji guza, wielkości, szybkości wzrostu, charakteru przerzutów. Im mniejszy stopień zróżnicowania komórek nowotworowych, tym większa skłonność do jego przerzutów. Najbardziej złośliwy przebieg obserwuje się w obecności niezróżnicowanego raka płuc. W gruczolakoraku obserwuje się wczesne zmiany opłucnej i krwiotwórcze rozsiewanie. Rak płaskonabłonkowy rozwija się wolniej, co jest obecnie jedynym rodzajem nowotworu (rak płuc), w którym występuje stadium dysplazji, atypowa metaplazja nabłonka oskrzeli. Dysplazja nabłonkowa często występuje w rozgałęzieniu oskrzeli, tak zwanych ostrogi. Niektóre obszary dysplazji mogą przekształcić się w rak przedinwazyjny (rak in situ), który morfologicznie objawia się wzrostem atypii komórek, pojawieniem się dużej liczby mitoz. Według A. X. Trachtenberga nawet rak inwazyjny może powodować przerzuty regionalne. Dysplazja nabłonka oskrzeli występuje w 30–50% obserwacji: 60–80% z nich to palacze, 40–60% to pacjenci z zapaleniem oskrzeli (w 25% przypadków - przy braku zmian zapalnych nabłonka oskrzeli), a tylko 12% to osoby niepalące.
Patogeneza. Zgodnie z patogenezą rozróżnia się pierwotne (lokalne) objawy kliniczne, które są spowodowane obecnością guza w świetle oskrzeli. W przypadku raka centralnego pojawiają się one stosunkowo wcześnie, jest to kaszel, często suchy, nocą, słabo uleczalny, krwioplucie w postaci smug krwi, rzadziej - krwotok płucny, duszność, ból w klatce piersiowej.
Rak obwodowy może rozwijać się bezobjawowo przez dość długi czas i często występuje w fluorografii (60 - 80% przypadków). Kaszel, duszność i krwioplucie nie są najwcześniejszymi objawami tej postaci raka, wskazują na kiełkowanie guza w dużym oskrzeli. Ból po stronie zmiany nie jest obserwowany u wszystkich pacjentów iz reguły nie jest trwały.
Objawy ogólne, takie jak osłabienie, zmęczenie, złe samopoczucie, utrata apetytu i niepełnosprawność, nie są typowe dla początkowych stadiów raka płuc.
Wtórne objawy raka są konsekwencją powikłań związanych z upośledzoną drożnością oskrzeli, aż do całkowitej niedrożności oskrzeli, z rozwojem zapalenia płuc, ropienia lub rozpadu tkanki płucnej. W takich przypadkach duszność wzrasta, uwalniana jest znaczna ilość plwociny o innej naturze, wzrasta temperatura ciała, dreszcze, reaktywne zapalenie opłucnej, mogą pojawić się objawy zatrucia. Objawy te są bardziej charakterystyczne dla raka centralnego, ale gdy guz obwodowy rozprzestrzenia się na duży oskrzela, objawy kliniczne mogą być podobne w tych dwóch postaciach. Rak obwodowy może wystąpić z próchnicą i dlatego przypomina obraz ropnia płucnego. Wraz ze wzrostem guza i rozwojem przerzutów do klatki piersiowej, ból w klatce piersiowej o rosnącej naturze jest związany ze wzrostem ściany klatki piersiowej, rozwojem zespołu kompresyjnego żyły głównej górnej, przełyku. Możliwa manifestacja raka płuc bez objawów ze zmiany pierwotnej oraz w postaci zmian przerzutowych różnych narządów (ból kości, złamania patologiczne, zaburzenia neurologiczne i inne).
Wraz z postępem procesu nowotworowego mogą rozwinąć się różne zespoły i komplikacje:
- zespół żyły głównej górnej - naruszenie wypływu krwi z głowy, szyi, górnej części klatki piersiowej, objawiające się rozwojem żył obocznych i obrzękiem obręczy barkowej i szyi;
- ucisk syndromu śródpiersia (z kiełkowaniem guza w tchawicy, przełyku, sercu, osierdziu), objawiający się chrypką głosu, naruszeniem aktu połykania, bólem mostka;
- zespół Pencosta (uszkodzenie wierzchołka z kiełkowaniem 1 żebra, naczyń i nerwów obręczy barkowej), charakteryzujący się silnym bólem obręczy barkowej, zanikiem mięśni kończyny górnej, rozwojem zespołu Hornera;
- ogniskowe zapalenie - ognisko zapalenia płuc wokół guza, objawiające się gorączką, kaszlem z plwociną, objawami katar;
- wysięk opłucnowy - wysięk z reguły ma charakter krwotoczny, nie można go przebić metodami leczenia, szybko gromadząc się po usunięciu;
- niedodma, rozwija się podczas kiełkowania lub ściskania oskrzeli przez nowotwór, w wyniku czego pneumatyzacja tkanki płuc jest osłabiona;
- zespół zaburzeń neurologicznych, objawiający się objawami porażenia nerwów przeponowych i nawracających, węzłów nerwowych, z przerzutami do mózgu - różne zaburzenia neurologiczne;
- zespół rakowiaka, związany z nadmiernym wydzielaniem serotoniny, bradykininy, prostaglandyn, objawiający się atakami astmy oskrzelowej, niedociśnieniem, tachykardią, zaczerwienieniem skóry twarzy i szyi, nudnościami, wymiotami, biegunką.
Diagnoza Różnorodność i niespecyficzność objawów klinicznych raka utrudnia diagnozę, zwłaszcza w przypadku powikłań lub przy ocenie objawów u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, gruźlicy, u palaczy, którzy przez długi czas mogą narzekać na kaszel z plwociną i duszność.
W początkowych stadiach rozwoju raka płuc fizyczne metody diagnozy nie są wystarczająco pouczające. Perkusja i osłuchiwanie zwykle dostarczają skąpych danych. Tępość dźwięku perkusyjnego odnotowuje się przy dużym rozmiarze guza lub w jego miejscu na obszarach brzeżnych, w pobliżu ściany klatki piersiowej. Osłuchanie po stronie dotkniętej chorobą może wykazywać osłabienie oddychania pęcherzykowego z powodu rozedmy płuc lub niedodmy. Gdy tkanka płucna jest zagęszczona wokół guza, słychać oddech z odcieniem oskrzeli. Wraz ze współistniejącym zapaleniem oskrzeli słychać suche rzędy z zajęciem opłucnej - hałasem jego tarcia.
Kluczowe znaczenie w diagnostyce raka płuc ma kompleksowe badanie rentgenowskie (R i tomografia) oraz badanie oskrzelowe. Tak więc w przypadku raka centralnego ujawniają się następujące objawy radiologiczne: rakowe zapalenie płuc, hipowentylacja, obrzęk tkanki płucnej lub niedodma, cień guza z rozmytymi konturami, ubytek próchnicy w strefie niedodmy, zapalenie opłucnej, łączenie się z niedodmą, zwężenie dużych oskrzeli, węzły chłonne korzenia płuc i śródpiersia. Bronchografia z rakiem centralnym ujawnia zwężenie światła oskrzeli, zamknięcie światła oskrzeli, objaw „kikuta” oskrzeli, ruch oskrzeli.
W trudnych przypadkach wykorzystuje się rentgenograficzną tomografię komputerową lub tomografię opartą na magnetycznym rezonansie jądrowym.
Badanie bronchoskopowe jest obowiązkową procedurą diagnostyczną dla pacjentów i osób z podejrzeniem raka płuc. Umożliwia przeprowadzenie badań cytologicznych i histologicznych, ustalenie częstości występowania guza na drzewie oskrzelowym, wyjaśnienie zakresu nadchodzącej operacji. Bronchoskopia wymaga biopsji wykrytego guza oskrzeli, biopsji nakłucia lub uzyskania wydzieliny oskrzelowej (woda do płukania) do badania histologicznego i cytologicznego.
Bronchoskopowo wykrywa następujące objawy raka oskrzeli: Guz z martwiczym i obturacyjnym światłem oskrzeli lub mający polip o gładkiej powierzchni. Ściana oskrzeli może być zagęszczona, naciekana, śluz jest często obrzęknięty i krwawi, wenektazja, przemieszczenie ust oskrzeli, odnotowano spłaszczenie rozwidlenia tchawicy.
Od innych metod endoskopowych z zastosowaniem mediastinoskopii i torakoskopii. Mediastinoskopia jest wskazana, gdy powiększone węzły chłonne podejrzewane o zmiany przerzutowe opłucnej są wykrywane w śródpiersiu, ułatwia diagnostykę różnicową z międzybłoniakiem opłucnej.
W niektórych przypadkach ostateczną procedurą w przypadku niejasnej diagnozy jest torakotomia diagnostyczna, która w przypadku potwierdzenia raka płuc podczas pilnego badania histologicznego może zostać przeniesiona na leczenie.
Inne metody badawcze są również wykorzystywane do celów diagnostycznych: plwocina i wysięk opłucnowy do nietypowych komórek są analizowane kilka razy (3-5-8). W badaniu krwi obwodowej u niektórych pacjentów może występować leukocytoza, zwiększony OB i trombocytoza.
Zwiększona produkcja ektopowego ACTH, ADH, parathormonu, tirokalcytoniny jest stosowana jako biochemiczne markery raka płuc, które są określane za pomocą badań radioimmunologicznych.
KOŃCOWA DIAGNOZA
Analiza całego kompleksu objawów u pacjenta, to znaczy dolegliwości w chwili przyjęcia do uporczywych, intensywnych, kłujących bólów w prawej połowie klatki piersiowej, nasilonych przez oddychanie, omacywanie i kaszel, kaszel z plwociną śluzową, osłabienie, duszność o mieszanej naturze i gorączkę; dane z historii choroby: ostry rozwój wszystkich objawów, wysoka gorączka (39 ° C), pojawienie się słabości; obiektywne dane badawcze: zmniejszona ruchliwość dolnej krawędzi prawego płuca, tępy dźwięk perkusyjny w prawo w dolnej części, pojawienie się ciężkiego oddechu i obecność wilgotnych drobno bulgoczących rzęs; dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych: obecność leukocytozy we krwi (15,3 * 10 ^ 9 / l) z przewagą w formule leukocytów pnia nożnego, podczas prześwietlenia klatki piersiowej - wykrycie nacieku w dolnym płacie prawego płuca, możemy zidentyfikować kilka głównych zespołów: ból, zatrucie, niewydolność oddechowa. Dane obiektywnych i laboratoryjnych oraz instrumentalnych badań pozwalają nam powiązać te zespoły z uszkodzeniem dolnej części prawego płuca charakterystycznym dla zapalenia płuc. Ostateczną diagnozą będzie: „Zapalenie płuc wywołane ostrym, prawostronnym ogniskowym dolnym płatem płuc”.
Rozpoznanie kliniczne: Ostre pozaszpitalne, ogniskowe zapalenie płuc w dolnym płacie.
Choroby współistniejące - CHD. Postfarction (AMI 1994) i miażdżyca tętnic. Etap II GB.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA CHORÓB, ZMIANY PATOLOGICZNE W ORGANACH
Definicja
Termin zapalenie płuc jednoczy grupę o różnej etiologii, patogenezie i cechach morfologicznych ostrych ogniskowych chorób zakaźnych i zapalnych płuc, z przeważającym udziałem w procesie patologicznym oddziałów oddechowych i obecności wypływu pęcherzykowego.
Należy zauważyć, że wyrażenie „ostre zapalenie płuc” znane lekarzom domowym od dawna nie jest stosowane za granicą, ponieważ zapalenie płuc jest w zasadzie ostrą chorobą zakaźną. Dlatego konieczne jest uzgodnienie, że definicja ostrego zapalenia płuc przed diagnozą jest niepotrzebna, zwłaszcza biorąc pod uwagę fakt, że diagnoza przewlekłego zapalenia płuc jest prawie nieużywana.
Epidemiologia
Zapalenie płuc pozostaje jedną z powszechnych chorób. Tak więc w Rosji średnie wskaźniki zapadalności wynoszą 10–15%. W ostatnich latach w naszym kraju utrzymuje się stała tendencja, wykazująca wzrost śmiertelności z powodu zapalenia płuc - wskaźnik ten osiągnął 18/100 000 mieszkańców w połowie lat 90-tych; wzrosła również śmiertelność szpitalna (do 2,2%).
Etiologia
Praktycznie wszystkie obecnie znane czynniki zakaźne mogą powodować zapalenie płuc. Jednak w praktyce ogromna większość przypadków zapalenia płuc jest spowodowana przez stosunkowo ograniczoną liczbę gatunków drobnoustrojów. Aby przewidzieć etiologię zapalenia płuc, niezwykle ważne jest podzielenie ich na nabyte przez społeczność (nabyte przez społeczność) i szpitalne (szpitalne szpitalne). Te ostatnie obejmują przypadki choroby charakteryzującej się pojawieniem się 48 godzin po hospitalizacji nowego nacieku płucnego w połączeniu z danymi klinicznymi potwierdzającymi jego zakaźny charakter (nowa fala gorączki, ropna plwocina, leukocytoza itp.), Z wyłączeniem zakażeń, które były w okresie inkubacji moment przyjęcia. Podział zapalenia płuc na społeczny i szpitalny nie jest związany z ciężkością choroby. Głównym i jedynym kryterium różnicowania jest środowisko, w którym rozwinęło się zapalenie płuc. W przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc można z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć etiologię choroby. Szpitalne zapalenie płuc charakteryzuje się dużą różnorodnością i nieco inną strukturą etiologiczną.
Wśród mikroorganizmów miejscowych odpowiedzialnych za rozwój pozaszpitalnego zapalenia płuc są następujące:
- Streptococcus pneumoniae (pneumokoki) jest najczęstszym czynnikiem sprawczym zapalenia płuc wśród wszystkich grup wiekowych (30% lub więcej);
- Mycoplasma pneumoniae powoduje pozaszpitalne zapalenie płuc w 20-30% przypadków u osób poniżej 35 lat; etiologiczny udział tego patogenu w starszych grupach wiekowych jest szacowany skromniej (1–9%);
- Chlamydia pneumoniae powoduje zapalenie płuc, zwykle łagodne, w 2-8% przypadków;
- Haemophilus influenzae jest odpowiedzialny za rozwój zapalenia płuc u dorosłych (częściej u palaczy i pacjentów cierpiących na przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli) w 5-18% przypadków;
- Legionella spp. (głównie Legionella pneumophila) - rzadki patogen pozaszpitalnego zapalenia płuc (2-10%); jednak zapalenie płuc Legionella zajmuje drugie miejsce (po pneumokokach) wśród śmiertelnych przypadków choroby;
- Gram-ujemne pałeczki jelitowe (głównie rodzina Enterobacteriaceae) są przestarzałym patogenem pozaszpitalnego zapalenia płuc ( 38,0 0 С, uczucie przekrwienia w klatce piersiowej, duszność i czasami ból w klatce piersiowej podczas oddychania. Badania krwi wykazują leukocytozę (> 10 000 / μl) i / lub przesunięcie noża do 10% lub więcej. Intoksykacja stopniowo wzrasta. Częściej od końca pierwszego dnia pojawia się kaszel z plwociną. U niektórych pacjentów przeważają objawy pozapłucne, takie jak dezorientacja lub dezorientacja, ale czasami, zwłaszcza u osób starszych, jak również cierpiących na alkoholizm lub neutropenię, objawy płucne mogą być nieobecne. Podczas zbierania wywiadu ważne jest, aby uzyskać dane na temat okresu prodromalnego, początku choroby (nagłej lub stopniowej), podobnych chorób od członków rodziny lub osób, z którymi pacjent skontaktował się, kontaktu ze zwierzętami, ostatnich podróży.
Badanie fizykalne płuc pozostaje istotne dla orientacyjnego rozpoznania pierwotnego. Niezwykle ważną cechą rzeczywistego zapalenia płuc, wykrywanego przez uderzenia i osłuchiwanie, jest asymetria, jednostronność zmiany, ponieważ pierwotne obustronne pozaszpitalne zapalenie płuc jest niezwykle rzadkie. Dlatego też zidentyfikowane symetryczne objawy (na przykład świszczący oddech lub trzeszczenie) najczęściej wskazują na wirusowe uszkodzenia oskrzeli i / lub śródmiąższowej tkanki płuc, niewydolność lewej komory, zaostrzoną przez tolerowaną chorobę wirusową układu oddechowego, ale nie na samo zapalenie płuc. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że obustronne zapalenie płuc jest najczęściej wykluczone z rozpoznaniem kierunku zapalenia płuc. Podczas perkusji i osłuchiwania wykrywane jest skrócenie (lub otępienie) dźwięku perkusji, ograniczenie ruchliwości obręczy płucnej, zmiana oddychania (osłabiona, twarda, oskrzelowa) na dotkniętym obszarze, miejscowy trzeszczenie wdechowe i / lub skupienie drobnych bąbelków.
Opis miejscowy, a wraz z nim syndromologiczne rozpoznanie zapalenia płuc, uzupełnia badanie rentgenowskie i porównanie danych uzyskanych z wynikami badania fizykalnego pacjenta. Typowym radiologicznym objawem samego zapalenia płuc jest naciek, zwykle jednostronny, po którym następuje tkanka płucna, która może być ogniskowa, zlewna, segmentowa (polysegmental), lobarna (zwykle jednorodna) lub nawet bardziej rozległa. Tak zwane centralne lub podstawowe zapalenie płuc praktycznie nie występuje, a taka diagnoza jest związana wyłącznie z badaniem płuc tylko w projekcji czołowej, w której cieniowanie w segmentach 3 i 6 jest rzutowane na obszar korzenia. Niezwykle ważne jest w praktyce rozróżnienie między cieniowaniem naciekowym, charakterystycznym dla samego zapalenia płuc, a obrzękiem tkanki śródmiąższowej, charakterystycznym dla zmian czysto wirusowych, zespołem niewydolności oddechowej u dorosłych i stagnacją kardiogenną w płucach. Zmiany radiologiczne w tych stanach charakteryzują się najczęściej bilateralizmem i polegają na ekspansji i rozmytości korzeni, wzmocnieniu układu naczyniowego w postaci siateczki, komórkowości, pojawieniu się krętych ścian działowych nad przeponą. Gdy dołączone są elementy obrzęku pęcherzyków, głównie w dolnych częściach obu płuc pojawiają się symetryczne zlewające się ogniskowe cienie, co powoduje, że granice kopuł przepony są niejasne. Obrzęk śródmiąższowy i pęcherzykowy charakteryzuje się dynamiką zdjęcia rentgenowskiego: możliwy jest wyraźny postęp lub osłabienie cieni w ciągu kilku godzin.
Pneumokokowe zapalenie płuc, które w naszym kraju często określa się jako krupiaste zapalenie płuc, jest szczególnie demonstracyjne. Wśród wiodących objawów klinicznych tej postaci zapalenia płuc, ostrego początku, dreszczy, wymiotów, bólów w klatce piersiowej podczas wdechu, utrzymującej się wysokiej temperatury ciała, po której następuje krytyczny spadek, jasności osłuchiwania i zmian uderzeń w płucach, należy oddzielić zardzewiałą lub brązową, kruchą plwocinę szklistą. Radiografia narządów klatki piersiowej uwidacznia jednorodną infiltrację płata lub segmentu (tworzenie się ubytków zniszczenia nie jest typowe); charakteryzuje się wyraźną reakcją opłucnej lub ograniczonym wysiękiem opłucnowym; w przypadkach lobarnego rozsiewu nacieku płucnego granice dotkniętego płata wydają się być wypukłe, a zjawisko bronchografii powietrznej jest wizualizowane. Typowe wyniki laboratoryjne to wyraźna leukocytoza neutrofilowa, zmiana leukocytów (prążek neutrofilii większy niż 15%, metamyelocyty we krwi obwodowej), toksynotwórcza ziarnistość neutrofili, aneozynofilia, hiperfibrynogenemia, białkomocz, urobilinuria, cylruria.
W szczególności zapalenie płuc wywołane przez mykoplazmę jest najczęściej diagnozowane u dzieci, młodzieży i młodzieży; wybuchają epidemie lub grupowe przypadki choroby w ściśle współpracujących zespołach (dzieci w wieku szkolnym, personel wojskowy). Początek choroby jest stopniowy, a dominującymi objawami są hakowanie nieproduktywnego kaszlu i / lub ból gardła podczas połykania. Podczas badania pacjenta zwraca uwagę ciągła tachykardia i tendencja do niedociśnienia. Zmiany fizyczne ze strony płuc są przedstawione z powściągliwością: z reguły delikatne bąbelki wilgotnych rzęs i trzeszczenie bez dźwięku nad obszarem uszkodzenia płuc są słyszane przy braku stłumienia dźwięku perkusji i wzmocnienia drżenia głosu (bronchofonia). U niektórych pacjentów obserwuje się szyjkową, rzadko uogólnioną limfadenopatię, notuje się wysypki skórne, wyczuwa się powiększoną wątrobę, czasami wykrywa się powiększenie śledziony. Gdy radiografia klatki piersiowej jest uwidoczniona niejednorodny naciek ogniskowo-konfluentny lub siateczkowo-guzkowy głównie dolnych płatów płuc; Niezwykle rzadkie w przypadku mykoplazmy zapalenia płuc są przypadki rozległego i intensywnego nacieku płucnego, wysięku opłucnowego, absolutnie nieprawidłowego ropienia tkanki płucnej. W serii zmian laboratoryjnych opisanych w zapaleniu płuc wywołanym przez mykoplazmy, normocytozie lub leukocytozie, umiarkowanym wzroście ESR, podwyższonym mianie zimnych hemaglutynin, objawy hemolizy (pozytywny wynik testu Coombsa, umiarkowana retikulocytoza) pojawiają się z różnymi częstotliwościami.
W diagnostyce zapalenia płuc Legionella (choroba legionistów) szczególne znaczenie mają następujące dane z historii epidemiologicznej - roboty ziemne, budownictwo, życie w pobliżu otwartych zbiorników wodnych, kontakt z klimatyzatorami, nawilżaczami i rozwój choroby w ciepłych miesiącach (druga połowa wiosny, lato, wczesna jesień). Charakterystyczne debiutujące objawy choroby legionistów to ostry początek, wysoka gorączka, duszność, suchy kaszel, ból opłucnej, sinica, przejściowa biegunka, zaburzenia świadomości, bóle mięśni, bóle stawów. W analizach klinicznych hemogramów względna lub bezwzględna limfopenia na tle umiarkowanej leukocytozy z przesunięciem w lewo zwraca na siebie uwagę, często znaczący wzrost ESR do 50-60 mm / godzinę.
Niestety, w większości przypadków, na podstawie analizy obecnego obrazu klinicznego i rentgenowskiego choroby, nie można z całą pewnością wyrazić prawdopodobnej etiologii zapalenia płuc.