Choroba zakrzepowo-zatorowa w tętnicy płucnej: opieka w nagłych wypadkach w fazie przedszpitalnej (wytyczne)
Profesor Vertkin AL, Ph.D. Topolyansky AV, profesor Kruglov V.A., MD. Baratashvili V.L.
Definicja
Zatorowość płucna (zatorowość płucna) jest zespołem wywołanym zatorowością tętnicy płucnej lub jej gałęzi przez skrzeplinę i charakteryzuje się ostrymi występującymi znacznymi zaburzeniami sercowo-oddechowymi, z małymi gałęziami zatorowości - objawami powstawania krwotocznego zawału płuc.
Etiologia i patogeneza.
Najczęstszą przyczyną i źródłem embolizacji gałęzi tętnicy płucnej są skrzepy krwi z żył głębokich kończyn dolnych z zakrzepicą żylną (około 90% przypadków), znacznie rzadziej z prawego serca w niewydolności serca i przeciążeniem prawej komory. Największym zagrożeniem dla zatorowości płucnej jest pływająca skrzeplina, swobodnie umiejscowiona w świetle naczynia połączonego tylko ze ścianą żylną dystalną.
Występują dziedziczne i nabyte czynniki ryzyka zatorowości płucnej. Wśród czynników dziedzicznych mutacja czynnika V Leiden jest jedną z najczęstszych, występującą kilkakrotnie u 3% populacji i zwiększającą ryzyko zakrzepicy kilkakrotnie, itp. O wrodzonej predyspozycji do patologicznego tworzenia się skrzepliny może świadczyć rozwój niewyjaśnionej zakrzepicy i / lub zakrzepicy zatorowej przed 40 rokiem życia, obecność podobne warunki u krewnych pacjenta, nawrót zakrzepicy żył głębokich lub zatorowość płucna przy braku wtórnych czynników ryzyka.
Ponadto pierwotny lub wtórny zespół antyfosfolipidowy może być podstawą nawracającej zatorowości płucnej. Patologiczne mechanizmy zakrzepicy mogą być konsekwencją stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej, ciąży, często obserwuje się w chorobach złośliwych i białaczce, ciężkim odwodnieniu (na przykład, przy niekontrolowanym stosowaniu leków moczopędnych lub przeczyszczających).
Zastoinowa niewydolność serca, migotanie przedsionków i mimowolne unieruchomienie (pooperacyjna reszta łóżka, złamania kości, sparaliżowana kończyna), zwłaszcza u starszych, otyłych pacjentów, w obecności żylaków, przyczynia się do rozwoju zatorowości płucnej.
Obraz kliniczny
Patognomoniczny dla zatorowości płucnej nie istnieje, diagnozę na etapie przedszpitalnym można podejrzewać na podstawie połączenia danych anamnestycznych, wyników badania obiektywnego i objawów elektrokardiograficznych. Ostry początek duszności, tachykardia, niedociśnienie i ból w klatce piersiowej u pacjenta z czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych i klinicznych objawów zakrzepicy żył głębokich sprawia, że myślisz o PEH.
Tabela 1. Objawy kliniczne i EKG PE.
Objawy kliniczne zatorowości płucnej
Nagły początek z pojawieniem się duszności i ostrego bólu w klatce piersiowej, często - ostra niewydolność naczyniowa z pojawieniem się bladości, sinica, tachykardia, spadek ciśnienia krwi aż do rozwoju zapaści i utraty przytomności. Podczas badania można określić objawy nadciśnienia płucnego i ostrego serca płucnego - obrzęk i pulsację żył szyjnych, rozszerzenie granic serca w prawo, pulsację w nadbrzuszu, nasiloną przez wdech, akcent i rozszczepienie II tętnicy płucnej, powiększenie wątroby. Być może pojawił się suchy świszczący oddech nad płucami. Wraz z rozwojem zawału płuc może pojawić się krwioplucie w postaci smug krwi w plwocinie, gorączka, skupienie drobnych pęcherzyków, oznaki zapalenia opłucnej (ból opłucnej, hałas tarcia opłucnej, osłabienie oddychania).
Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych
Ból w stopie i nodze, zwiększający się wraz z ruchami stawów skokowych i podczas chodzenia, ból mięśni łydek, gdy tył stopy jest zgięty (objaw Homansa), gdy przedni-tylny ucisk stopy (objaw Mojżesza), gdy powietrze jest wtłaczane do mankietu sfigomanometru, stosowane środkowa trzecia część nogi, do 60-150 mm Hg (objaw Lowenberga), czułość na omacywanie w obszarze przedniej lub tylnej powierzchni dotkniętej dolną częścią nogi, widoczny obrzęk lub asymetria obwodu dolnych partii nóg lub ud (ponad 1,5 cm)
Objawy EKG PEH (pojawiają się w 10-20% przypadków).
Oznaki przeciążenia prawego przedsionka (P-pulmonale - wysoki spiczasty ząb P w odprowadzeniach II, III, aVF) i prawej komory - zespół MacGina-White'a (McGinn - Biały) - głęboki ząb S w ołowiu, głęboki ząb Q i ujemny ząb T w III prowadzi z możliwym wzrostem odcinka ST na tym samym przewodzie; niekompletna blokada prawej nogi wiązki Jego), pojawienie się w dynamice ujemnych symetrycznych fal T w prawym prowadzeniu klatki piersiowej - ryc. 1
Rys.1. Dynamika EKG w zatorowości płucnej.
Analizując obraz kliniczny, lekarz Inspekcji Medycznej i Społecznej powinien otrzymać odpowiedzi na następujące pytania.
1) Czy jest jakaś duszność, jeśli tak, to jak do tego doszło (ostro lub stopniowo); w jakiej pozycji, leżeniu lub siedzeniu łatwiej jest oddychać.
W zatorowości płucnej duszność występuje ostro, ortopedia nie jest charakterystyczna.
2) Czy jest ból w klatce piersiowej, jego charakter, lokalizacja, czas trwania, połączenie z oddychaniem, kaszel, pozycja ciała i inne cechy.
Ból może przypominać dusznicę, umiejscowioną za mostkiem, może nasilać się wraz z oddychaniem i kaszlem.
3) Czy było omdlenie bez motywacji?
Zatorowość płucna towarzyszy lub objawia się omdleniem w 13% przypadków.
4) Czy krwioplucie.
Pojawia się wraz z rozwojem zawału płuc 2-3 dni po zatorowości płucnej.
5) Czy występują obrzęki nóg (zwracając uwagę na ich asymetrię).
Zakrzepica żył głębokich nóg - częste źródło zatorowości płucnej.
6) Czy były jakieś niedawne operacje, urazy, choroby serca z zastoinową niewydolnością serca, zaburzenia rytmu, przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, ciąża lub onkolog.
Obecność predysponującej zatorowości płucnej (na przykład napadowego migotania przedsionków) powinna być brana pod uwagę przez lekarza, gdy pacjent ma ostre zaburzenia sercowo-oddechowe.
Pomimo braku jasnych kryteriów diagnostycznych, zator tętnicy płucnej można zdiagnozować na etapie przedszpitalnym na podstawie dogłębnej kompleksowej oceny wywiadu, danych z inspekcji i EKG. W celu wstępnej oceny prawdopodobieństwa zatorowości płucnej można zastosować podejście zaproponowane przez Rodgera M. i Wellsa P.S. (2001) ocenili wartość diagnostyczną objawów klinicznych:
Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (przynajmniej ich obrzęk i tkliwość podczas badania dotykowego wzdłuż głębokich żył)
Przy przeprowadzaniu diagnostyki różnicowej najprawdopodobniej występuje zatorowość płucna
Unieruchomienie lub operacja w ciągu ostatnich 3 dni
Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych lub zatorowość płucna w historii
Proces nowotworowy obecnie lub starszy niż 6 miesięcy
Jeśli ilość nie przekracza 2 punktów, prawdopodobieństwo zatorowości płucnej jest niskie; z wynikiem 2-6 - umiarkowany; z sumą ponad 6 punktów - wysoka.
Ostateczna weryfikacja diagnozy przeprowadzana jest w szpitalu. Badanie rentgenowskie czasami ujawnia wysoką pozycję kopuły przepony, niedokrwienie tarczowate, mnóstwo jednego z korzeni płuc lub „odciętego” korzenia, zubożenie wzorca płucnego w strefie niedokrwiennej płuc, obwodowy trójkątny cień zapalenia lub wysięk opłucnowy, ale większość pacjentów nie ma zmian radiologicznych. W przypadku echokardiografii na rzecz zatorowości płucnej, poszerzenia prawej komory i hipokinezji jej ściany, paradoksalnego ruchu przegrody międzykomorowej, niedomykalności zastawki trójdzielnej, poszerzenia tętnicy płucnej, znacznego zmniejszenia stopnia zapadnięcia żyły głównej dolnej podczas inhalacji, obecność skrzepów krwi w jamach serca i głównych tętnicach płucnych wskazuje
Endogenną fibrynolizę obserwowaną u pacjentów z zakrzepicą żylną wskazuje się na wykrycie podwyższonego poziomu D-dimerów we krwi. Normalny poziom tego wskaźnika pozwala z dużym stopniem pewności odrzucić obecność pacjenta z zakrzepicą żył głębokich i zatorowości płucnej; Czułość metody wynosi 99%, specyficzność wynosi tylko około 50%. Rozpoznanie zatorowości płucnej potwierdza scyntygrafia perfuzyjna płuc (metoda z wyboru pozwala wykryć charakterystyczne trójkątne obszary o zmniejszonej perfuzji płuc), a także angiografię płucną bez prześwietlenia (angiopulmonography) wykrywającą obszary o zmniejszonym przepływie krwi.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne proponuje rozróżnienie masywnej i niemasywnej zatorowości płucnej (Tabela 2).
Tabela 2. Klasyfikacja PE.
Charakterystyczne cechy kliniczne
Masywna zatorowość płucna (niedrożność ponad 50% objętości łożyska naczyniowego płuc)
Zjawiskiem wstrząsu lub niedociśnienia jest względne zmniejszenie ciśnienia krwi o 40 mm Hg. przez 15 minut lub dłużej, nie związane z rozwojem arytmii, hipowolemii, sepsy. Duszność, rozproszona sinica są charakterystyczne; omdlenie jest możliwe
Submasywna zatorowość płucna (niedrożność mniejsza niż 50% objętości łożyska naczyniowego płuc)
Zjawisko niewydolności prawej komory, potwierdzone echokardiografią, nie ma hipotonii tętniczej.
Hemodynamika jest stabilna, nie ma klinicznych i echokardiograficznych objawów niewydolności prawej komory.
Klinicznie rozróżnia ostrą, podostrą i nawracającą zatorowość płucną (Tabela 3).
Tabela 3. Opcje dla PE.
Charakterystyczne cechy kliniczne
Nagły początek, ból w klatce piersiowej, duszność, spadek ciśnienia krwi, objawy ostrego serca płucnego
Postępująca niewydolność oddechowa i prawokomorowa, objawy zapalenia płuc, krwioplucie
Powtarzające się epizody duszności, omdlenia bez motywacji, zapaść, objawy zapalenia płuc, zapalenie opłucnej, gorączka, pojawienie się lub progresja niewydolności serca, oporność na leczenie, pojawienie się i progresja objawów podostrej lub przewlekłej choroby serca płuc; niebezpieczeństwo śmierci z powodu masowej zatorowości płucnej
Możliwe powikłania zatorowości płucnej
Oprócz zawału płuc powikłania zatorowości płucnej obejmują zatorowość krążenia płucnego (w szczególności z otwartym oknem owalnym) i przewlekłe zatorowe nadciśnienie płucne (rozwija się kilka lat lub miesięcy po zatorowości płucnej, objawia się klinicznie postępującą dusznością, suchym kaszlem, bólem w klatce piersiowej, sinica, ton akcentu II tętnicy płucnej, szmer skurczowy niewydolności trójdzielnej, objawy niewydolności prawej komory).
Algorytm leczenia zatorowości płucnej w fazie przedszpitalnej
Główne kierunki leczenia zatorowości płucnej na etapie przedszpitalnym obejmują łagodzenie bólu, zapobieganie utrzymującej się zakrzepicy w tętnicach płucnych i powtarzające się epizody zatorowości płucnej, poprawę mikrokrążenia (leczenie przeciwzakrzepowe), korektę niewydolności prawej komory, niedociśnienie tętnicze, niedotlenienie (tlenoterapia), złagodzenie skurczu oskrzeli. Aby zapobiec nawrotowi zatorowości płucnej, należy przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku; transport pacjentów odbywa się na leżących noszach.
1. W przypadku choroby zakrzepowo-zatorowej dużych gałęzi tętnicy płucnej, narkotyczne leki przeciwbólowe są stosowane w celu złagodzenia małego krążenia krwi i zmniejszenia duszności, optymalnie, dożylnie dożylnie, frakcjonalnie, w celu złagodzenia krótkotrwałego krążenia w tętnicy płucnej. 1 ml 1% roztworu rozcieńcza się izotonicznym roztworem chlorku sodu do 20 ml (1 ml otrzymanego roztworu zawiera 0,5 mg substancji czynnej) i 2-5 mg podaje się co 5-15 minut, aż zespół bólowy i duszność zostaną wyeliminowane lub do czasu pojawienia się działań niepożądanych ( niedociśnienie, depresja oddechowa, wymioty).
Aby zająć się kwestią możliwości stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych, należy wyjaśnić kilka kwestii:
- upewnij się, że zespół bólowy nie jest manifestacją „ostrego brzucha”, a zmiany w EKG nie są niespecyficzną reakcją na katastrofę w jamie brzusznej;
- dowiedzieć się, czy w przeszłości występowały przewlekłe choroby układu oddechowego, w szczególności astma oskrzelowa, i wyjaśnić datę ostatniego zaostrzenia zespołu obturacyjnego;
- ustalenie, czy obecnie występują oznaki niewydolności oddechowej, jak się przejawiają, w jakim stopniu ich nasilenie;
- dowiedz się, czy pacjent ma w przeszłości zespół drgawkowy, gdy miał ostatni atak.
2. Wraz z rozwojem zawału zapalenia płuc, kiedy ból w klatce piersiowej jest związany z oddychaniem, kaszlem, pozycją ciała, bardziej właściwe jest stosowanie nie narkotycznych leków przeciwbólowych
3. Wskaźnik przeżycia pacjentów z zawałem płucnym zależy bezpośrednio od możliwości wczesnego stosowania leków przeciwzakrzepowych. Zaleca się stosowanie bezpośrednich antykoagulantów - heparyny w / w strumieniu w dawce 5000 IU lub heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (dawki terapeutyczne przedstawiono w tabeli 4). Heparyna nie powoduje lizy skrzepu krwi, ale wstrzymuje proces zakrzepowy i zapobiega wzrostowi skrzepu krwi dystalnie i proksymalnie do zatoru. Osłabiając czynnik zwężający naczynia i działając oskrzelowo na serotoninę i histaminę, heparyna zmniejsza skurcz tętniczek płucnych i oskrzelików. Heparyna, korzystnie wpływająca na przebieg zakrzepicy żylnej, zapobiega nawrotom zatorowości płucnej.
Tabela 4. Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej: dawki terapeutyczne.
1 mg / kg (100 IU / kg) po 12 godzinach s / c
86 IU / kg bolusa, następnie 86 IU / kg po 12 h s / c
120 IU / kg po 12 h s / c
Aby zająć się kwestią możliwości powołania heparyny, należy wyjaśnić kilka punktów:
- wykluczyć udar krwotoczny w historii, operację mózgu i rdzenia kręgowego;
- upewnij się, że nie ma guza i wrzodu trawiennego żołądka i dwunastnicy, infekcyjnego zapalenia wsierdzia, poważnego uszkodzenia wątroby i nerek;
- wyeliminować podejrzenie ostrego zapalenia trzustki, rozwarstwienie tętniaka aorty, ostre zapalenie osierdzia z tarciem osierdzia, słyszalne od kilku dni (!) (niebezpieczeństwo hemopericardium);
- ustalić brak objawów fizycznych lub anamnestycznych wskazań patologii układu krzepnięcia krwi (skaza krwotoczna, choroby krwi);
- ustalić brak anamnestycznych wskazań ostatnich operacji na mózgu i rdzeniu kręgowym;
- dowiedzieć się, czy pacjent ma nadwrażliwość na heparynę;
- jeśli to konieczne, aby osiągnąć zmniejszenie i stabilizację wysokiego ciśnienia krwi na poziomie poniżej 200/120 mm Hg. Art.
4. W przypadku powikłania przebiegu choroby z niewydolnością prawej komory, niedociśnieniem lub wstrząsem wskazana jest terapia aminami presyjnymi.
Aby poprawić mikrokrążenie, dodatkowo stosuje się reopolyglukinę - dożylnie podaje się 400 ml z szybkością do 1 ml na minutę; lek nie tylko zwiększa objętość krwi krążącej i zwiększa ciśnienie krwi, ale także ma działanie przeciwdziałające agregacji. Zwykle nie obserwuje się powikłań, rzadko obserwuje się reakcje alergiczne na reopolyglucynę.
Aby zająć się kwestią możliwości powołania reopolyglyukiny należy wyjaśnić kilka punktów:
- upewnij się, że nie ma organicznych uszkodzeń nerek z oligo i bezmoczem;
- wyjaśnić, czy w przeszłości występowały zaburzenia krzepnięcia i hemostazy;
- ocenić potrzebę podawania leku w ciężkiej niewydolności serca (przeciwwskazanie względne).
Z ciągłym szokiem przechodzą na aminy presyjne. Dopamina w dawce 1–5 µg / kg na minutę ma głównie działanie rozszerzające naczynia, 5–15 µg / kg na minutę - działanie rozszerzające naczynia i dodatnie inotropowe (chronotropowe), 15–25 µg / kg na minutę - dodatni inotropowy, chronotropowy i obwodowy środek zwężający naczynia działanie Początkowa dawka leku wynosi 5 µg / kg na minutę z jego stopniowym zwiększeniem do optymalnego.
Dobutamina, w przeciwieństwie do dopaminy, nie powoduje rozszerzenia naczyń, ale ma silny pozytywny efekt inotropowy z mniej wyraźnym efektem chronotropowym. Lek przepisuje się w dawce 2,5 µg / kg na minutę, zwiększając go co 15-30 minut przy 2,5 µg / kg na minutę, aby uzyskać efekt, działania niepożądane lub osiągnąć dawkę 15 µg / kg na minutę.
Norepinefryna jako monoterapia jest stosowana, gdy niemożliwe jest użycie innych amin presyjnych. Lek jest przepisywany w dawce nieprzekraczającej 16 µg / min.
5. Gdy TELA wykazuje przedłużoną terapię tlenową.
6. Wraz z rozwojem skurczu oskrzeli i stabilnym ciśnieniem krwi (SBP nie niższym niż 100 mm Hg), IV pokazano w powolnym (strumieniu lub kroplówce) zastrzyku 10 ml 2,4% roztworu aminofiliny. Euphyllinum zmniejsza ciśnienie w tętnicy płucnej, ma właściwości przeciwpłytkowe, działa rozszerzająco na oskrzela. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia efektów ubocznych (najczęściej występują przy szybkim wprowadzeniu leku): od strony układu sercowo-naczyniowego - gwałtowny spadek ciśnienia krwi, bicie serca, arytmia, ból serca; z przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, biegunka; od strony ośrodkowego układu nerwowego - ból głowy, zawroty głowy, drżenie, drgawki.
Aby zająć się kwestią możliwości przepisywania eufyliny, należy wyjaśnić szereg kwestii:
- upewnij się, że nie ma padaczki;
- upewnij się, że obraz kliniczny i zmiany w EKG nie są spowodowane zawałem mięśnia sercowego;
- upewnij się, że nie ma ciężkiego niedociśnienia tętniczego;
- upewnij się, że nie ma napadowej częstoskurczu;
- wyjaśnić, czy w przeszłości występowała nadwrażliwość na lek.
Alternatywą dla wprowadzenia aminofiliny jest terapia nebulizatorem z roztworami leków oskrzeli.
Częste błędy terapii.
U pacjentów z zawałem płucnym u pacjentów z zatorowością płucną stosowanie środków hemostatycznych jest niepraktyczne, ponieważ krwioplucie pojawia się na tle zakrzepicy lub choroby zakrzepowo-zatorowej.
Niepraktyczne jest również przepisywanie glikozydów nasercowych w ostrej niewydolności prawej komory, ponieważ leki te nie działają w izolacji na prawym sercu i nie zmniejszają obciążenia następczego prawej komory. Digitalizacja jest jednak w pełni uzasadniona u pacjentów z tachysystoliczną postacią migotania przedsionków, często przyczyną choroby zakrzepowo-zatorowej.
Wskazania do hospitalizacji.
Jeśli podejrzewasz zatorowość płucną, wymagana jest hospitalizacja.
Algorytm pomocy awaryjnej Tela
Zatorowość płucna to ostra patologia sercowo-naczyniowa spowodowana nagłym zablokowaniem tętnicy płucnej z zatorami skrzepliny. Najczęściej skrzepy krwi, zamykające gałęzie tętnicy płucnej, powstają w prawej części serca lub w naczyniach żylnych krążenia płucnego i powodują ostre zakłócenie dopływu krwi do tkanki płucnej.
Zatorowość płucna ma wysoką śmiertelność, której przyczyny leżą w przedwczesnej diagnozie, a także w nieodpowiednim leczeniu. Na pierwszym miejscu jest śmiertelność populacji z powodu chorób układu krążenia, a udział zatorowości płucnej stanowi 30% tego wskaźnika.
Śmierć z zatorowości płucnej może występować nie tylko w patologiach serca, ale także w okresie pooperacyjnym z rozległymi interwencjami chirurgicznymi, podczas porodu i rozległymi urazami.
Ryzyko zatorowości płucnej wzrasta wraz z wiekiem i istnieje zależność tej patologii od płci (częstość występowania wśród mężczyzn jest 3 razy wyższa niż wśród kobiet).
Zatorowość płucną klasyfikuje się zgodnie z lokalizacją skrzepliny w układzie tętnicy płucnej: masywna (skrzeplina znajduje się w projekcji pnia głównego), segmentowa (masy zakrzepowe w świetle segmentalnych tętnic płucnych) i zatorowość małych gałęzi tętnic płucnych.
Tella powoduje
Wśród przyczyn zatorowości płucnej należy zwrócić uwagę:
- ostra zakrzepica żył kończyn dolnych, powikłana zakrzepowym zapaleniem żył (90% przypadków);
- Choroby C.S.C. towarzyszy zwiększone tworzenie skrzepliny w układzie tętnicy płucnej (choroba niedokrwienna serca, wady serca pochodzenia reumatycznego, zapalne i zakaźne patologie serca, kardiomiopatia o różnym pochodzeniu);
- migotanie przedsionków, dzięki któremu powstaje zakrzep krwi w prawym przedsionku;
- choroby krwi, którym towarzyszy rozregulowanie hemostazy (trombofilia);
- autoimmunologiczny zespół antyfosfolipidowy (zwiększona synteza przeciwciał przeciwko śródbłonkowym fosfolipidom i płytkom krwi, czemu towarzyszy zwiększona tendencja do zakrzepicy).
- siedzący tryb życia;
- współistniejące choroby obejmujące niewydolność sercowo-naczyniową;
- Połączenie ciągłego przyjmowania leków moczopędnych z niewystarczającym spożyciem płynów;
- przyjmowanie leków hormonalnych;
- choroba żylaków kończyn dolnych, której towarzyszy zastój krwi żylnej i jest naznaczony tworzeniem się warunków zakrzepicy;
- Choroby, którym towarzyszą zaburzenia procesów metabolicznych w organizmie (cukrzyca, hiperlipidemia);
- operacja serca i inwazyjne manipulacje wewnątrznaczyniowe.
Nie każda zakrzepica jest powikłana zakrzepem z zatorami, a tylko pływające skrzepliny są w stanie oderwać się od ściany naczynia i dostać się do układu krwionośnego płuc z przepływem krwi. Najczęściej źródłem takich pływających skrzepów krwi są głębokie żyły kończyn dolnych.
Obecnie istnieje genetyczna teoria występowania zakrzepicy żylnej, która jest przyczyną zatorowości płucnej. Rozwój zakrzepicy w młodym wieku i potwierdzone epizody PE u krewnych pacjenta świadczą na korzyść tej teorii.
Objawy Tella
Stopień objawów klinicznych zatorowości płucnej zależy od lokalizacji skrzepu krwi i objętości płucnego przepływu krwi, która jest wyłączana w wyniku blokady.
Z uszkodzeniem nie więcej niż 25% tętnic płucnych rozwija się mała zatorowość płucna, w której zachowana jest funkcja prawej komory, a duszność jest jedynym objawem klinicznym.
Jeśli wystąpi obturacja 30–50% naczyń płucnych, rozwija się submasywna zatorowość płucna, w której pojawiają się początkowe objawy niewydolności prawej komory.
Żywy obraz kliniczny rozwija się, gdy ponad 50% tętnic płucnych zostaje wyłączonych z krwiobiegu w postaci upośledzonej świadomości, spadku ciśnienia krwi lub rozwoju wstrząsu kardiogennego i innych objawów ostrej niewydolności prawej komory.
W sytuacji, gdy objętość dotkniętych naczyń płucnych przekracza 75%, następuje śmierć.
W zależności od tempa wzrostu objawów klinicznych istnieją 4 warianty przebiegu zatorowości płucnej:
- piorunujący (śmierć następuje w ciągu kilku minut z powodu rozwoju ostrej niewydolności oddechowej z powodu zablokowania głównego pnia tętnicy płucnej. Objawy kliniczne - ostry początek przed całkowitym dobrostanem, kardialgia, pobudzenie psycho-emocjonalne, wyraźna duszność, sinica skóry górnej połowy ciała i głowa, obrzęk żyły na szyi);
- ostry (charakteryzujący się szybko narastającymi objawami niewydolności oddechowej i serca i rozwija się w ciągu kilku godzin. W tym okresie pacjent skarży się na ciężką duszność do ataków duszności, kaszlu i krwioplucia, silny ból w klatce piersiowej o charakterze ściskającym z napromieniowaniem kończyny górnej świadczy o zawale mięśnia sercowego );
- podostre (objawy kliniczne wzrastają w ciągu kilku tygodni, podczas których powstaje wiele małych obszarów zawału płuc. W tym okresie następuje wzrost temperatury do liczby podgorączkowej, nieproduktywny kaszel, ból w klatce piersiowej, nasilony przez ruch i oddychanie. Wszystkie te objawy wskazują występowanie zapalenia płuc w tle zawału płucnego;
- przewlekłe (charakteryzujące się częstymi epizodami nawracających zatorów i powstawaniem wielu zawałów serca w połączeniu z zapaleniem opłucnej. Często w tym wariancie zatorowości płucnej występują bezobjawowe objawy kliniczne towarzyszących patologii sercowo-naczyniowych).
Zatorowość płucna nie ma specyficznych objawów klinicznych charakterystycznych tylko dla tej patologii, ale podstawową różnicą między zatorowością płucną a innymi chorobami jest pojawienie się jasnego obrazu klinicznego na tle całkowitego dobrego samopoczucia. Istnieją jednak oznaki zatorowości płucnej, które występują u każdego pacjenta, ale stopień ich manifestacji jest inny: zwiększona częstość akcji serca, ból w klatce piersiowej, tachypnea, kaszel z wydzieliną krwawej plwociny, gorączka, wilgotne rzęski bez wyraźnej lokalizacji, zapaść, bladość i sinica skóry.
Klasyczny wariant rozwoju objawów zatorowości płucnej składa się z pięciu głównych zespołów.
- gwałtowny spadek ciśnienia krwi w połączeniu ze wzrostem częstości akcji serca, jako objaw ostrej niewydolności naczyniowej;
- ostry ból ściskający za mostkiem promieniujący do dolnej szczęki i kończyny górnej w połączeniu z objawami migotania przedsionków, wskazujący na rozwój ostrej niewydolności wieńcowej;
- tachykardia, dodatni puls żylny i obrzęk żył szyi są oznakami rozwoju ostrego serca płucnego;
- zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia świadomości, zespół drgawkowy, wymioty nie jedzące, jak również pozytywne objawy oponowe wskazują na rozwój ostrej niewydolności naczyń mózgowych.
- zespół objawów ostrej niewydolności oddechowej objawia się dusznością do uduszenia i wyraźną sinicą skóry;
- obecność suchego świszczącego oddechu wskazuje na rozwój zespołu oskrzeli;
- zmiany naciekowe w płucach w wyniku ognisk zawału płuc objawiają się w postaci podwyższonej temperatury ciała, pojawienia się kaszlu z plwociną trudną do oddzielenia, bólu w klatce piersiowej po dotkniętej stronie i nagromadzenia płynu w jamach opłucnowych. Gdy osłuchiwanie płuc jest określane przez obecność lokalnych wilgotnych rzęs i hałasu tarcia opłucnej.
Zespół hipertermiczny objawia się wzrostem temperatury ciała do 38 stopni przez 2-12 dni i jest spowodowany zmianami zapalnymi w tkance płucnej.
Objawy brzuszne objawiają się obecnością ostrego bólu w prawym nadbrzuszu, wymiotach i odbijaniu. Jego rozwój wiąże się z niedowładem jelit i rozciąganiem torebki wątroby.
Zespół immunologiczny przejawia się występowaniem pokrzywki przypominającej wysypkę na skórze i wzrost eozynofili we krwi.
Zatorowość płucna ma wiele odległych powikłań w postaci zawału płuc, przewlekłego nadciśnienia płucnego i zatoru w układzie wielkiego koła krążenia krwi.
Diagnostyka TELA
Wszystkie pomiary diagnostyczne zatorowości płucnej mają na celu wczesne wykrycie lokalizacji skrzepliny w układzie tętnicy płucnej, rozpoznanie zaburzeń hemodynamicznych i obowiązkową identyfikację źródła powstawania skrzepliny.
Lista procedur diagnostycznych dla podejrzewanej zatorowości płucnej jest wystarczająco duża, dlatego do celów diagnostycznych zaleca się hospitalizację pacjenta w wyspecjalizowanym oddziale naczyniowym.
Obowiązkowe środki diagnostyczne dla wczesnego wykrywania objawów zatorowości płucnej to:
- dokładne obiektywne badanie pacjenta z obowiązkowym gromadzeniem historii choroby;
- szczegółowa analiza krwi i moczu (w celu określenia zmian zapalnych);
- określenie składu gazu we krwi;
- Monitorowanie EKG metodą Holtera;
- koagulogram (w celu określenia krzepnięcia krwi);
- metody diagnostyki radiologicznej (radiografia klatki piersiowej) pozwalają określić występowanie powikłań zatorowości płucnej w postaci zapalenia-zapalenia płuc lub obecności wysięku w jamie opłucnej;
- USG serca w celu określenia stanu komór serca i obecności skrzepów krwi w ich świetle;
- angiopulmonografia (pozwala dokładnie określić nie tylko lokalizację, ale także rozmiar skrzepliny. W miejscu rzekomej lokalizacji skrzepliny określa się ubytek wypełnienia formy cylindrycznej, a przy całkowitej niedrożności światła naczynia odnotowuje się objaw „amputacji tętnicy płucnej”). Należy pamiętać, że ta manipulacja ma szereg działań niepożądanych: alergię na wprowadzenie kontrastu, perforację mięśnia sercowego, różne formy arytmii, wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, a nawet śmierć z powodu rozwoju ostrej niewydolności serca;
- ultrasonografia żył kończyn dolnych (oprócz ustalenia lokalizacji niedrożności zakrzepowej, możliwe jest określenie zasięgu i ruchliwości skrzepliny);
- flebografia kontrastowa (pozwala określić źródło choroby zakrzepowo-zatorowej);
- tomografia komputerowa z kontrastem (skrzeplinę definiuje się jako ubytek wypełnienia w świetle tętnicy płucnej)
- scyntygrafia perfuzyjna (szacowany stopień nasycenia tkanki płuc cząstkami radionuklidu, które wstrzykuje się dożylnie przed badaniem. Obszary zawału płuc charakteryzują się całkowitym brakiem cząstek radionuklidów);
- określenie poziomu markerów kardiospecyficznych (troponin) we krwi. Podwyższone wskaźniki troponin wskazują na uszkodzenie prawej komory serca.
Jeśli podejrzewasz puls EKG, EKG zapewnia znaczącą pomoc w ustaleniu diagnozy. Zmiany w modelu elektrokardiograficznym pojawiają się w pierwszych godzinach zatorowości płucnej i charakteryzują się następującymi parametrami:
• Jednokierunkowe przemieszczenie segmentu RS-T w III i prawych odprowadzeń klatki piersiowej;
• Jednoczesne odwrócenie fali T w III, aVF i prawej piersi;
• Połączenie wyglądu fali Q w odprowadzeniu III z wyraźnym przesunięciem w górę RS-T w odprowadzeniach III, V1, V2;
• Stopniowy wzrost stopnia blokady prawej gałęzi pakietu;
• Oznaki ostrego przeciążenia prawego przedsionka (wzrost fali P w odprowadzeniach II, III, aVF).
Zatorowość płucna charakteryzuje się szybkim rozwojem zmian EKG w ciągu 48-72 godzin.
„Złoty standard” diagnostyki, który umożliwia wiarygodne ustalenie diagnozy zatorowości płucnej, jest połączeniem metod badania nieprzepuszczalności promieniowania: angiopulmonography i retrograde lub angiography.
W kardiologii ratunkowej opracowano algorytm środków diagnostycznych mających na celu terminowe rozpoznanie i określenie indywidualnej taktyki leczenia pacjenta. Zgodnie z tym algorytmem cały proces diagnostyczny jest podzielony na 3 główne etapy:
♦ Etap 1 jest przeprowadzany w okresie monitorowania pacjentów przed szpitalem i obejmuje staranne zbieranie danych z wywiadu wraz z identyfikacją chorób współistniejących, a także obiektywne badanie pacjenta, podczas którego należy zwracać uwagę na wygląd pacjenta, wykonywać uderzenia i osłuchiwanie płuc i serca. Już na tym etapie możliwe jest określenie ważnych objawów zatorowości płucnej (sinica skóry, zwiększony odcień II w punkcie słuchania tętnicy płucnej).
♦ Rozpoznanie etapu 2 zatorowości płucnej polega na przeprowadzeniu nieinwazyjnych metod badawczych dostępnych w warunkach dowolnego szpitala. Elektrokardiografia jest wykonywana w celu wykluczenia zawału mięśnia sercowego, który ma podobny obraz kliniczny z zatorowością płucną. Wykazano, że wszyscy pacjenci z podejrzeniem zatorowości płucnej wykorzystują radiografię narządów klatki piersiowej w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej z innymi chorobami płuc, którym towarzyszy ostra niewydolność oddechowa (wysiękowe zapalenie opłucnej, niedodma wielosegmentowa, odma opłucnowa). W sytuacji, gdy podczas badania wykryto ostre zaburzenia w postaci niewydolności oddechowej i zaburzeń hemodynamicznych, pacjent jest przenoszony na oddział intensywnej opieki medycznej w celu dalszego badania i leczenia.
♦ Etap 3 obejmuje zastosowanie bardziej złożonych metod badawczych (scyntygrafia, angiopulmonografia, żyła dopplerowska kończyn dolnych, spiralna tomografia komputerowa) w celu wyjaśnienia lokalizacji skrzepu krwi i jego możliwej eliminacji.
Leczenie zatorowości płucnej
W ostrym okresie zatorowości płucnej zasadniczą kwestią w leczeniu pacjenta jest zachowanie życia pacjenta, aw dłuższej perspektywie leczenie ma na celu zapobieganie możliwym powikłaniom i zapobieganie nawracającym przypadkom zatorowości płucnej.
Główne kierunki leczenia zatorowości płucnej to korekcja zaburzeń hemodynamicznych, usunięcie mas zakrzepowych i przywrócenie przepływu krwi w płucach, zapobieganie nawrotom choroby zakrzepowo-zatorowej.
W sytuacji rozpoznania zatorowości płucnej odcinkowych gałęzi, której towarzyszą niewielkie zaburzenia hemodynamiczne, wystarczy przeprowadzić leczenie przeciwzakrzepowe. Preparaty grupy przeciwzakrzepowej mają zdolność do zatrzymania postępu istniejącej zakrzepicy, a małe zakrzepy zatorowe w świetle tętnic segmentowych ulegają samo-lizie.
W szpitalu zaleca się stosowanie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej, które są pozbawione powikłań krwotocznych, mają wysoką biodostępność, nie wpływają na funkcjonowanie płytek krwi i są łatwo dozowane, gdy są stosowane. Dzienna dawka heparyny o niskiej masie cząsteczkowej jest podzielona na dwie dawki, na przykład Fraxiparin jest stosowany podskórnie w przypadku 1 dawki mono do 2 razy dziennie. Czas trwania leczenia heparyną wynosi 10 dni, po czym zaleca się kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą pośrednich antykoagulantów w postaci tabletek przez 6 miesięcy (warfaryna 5 mg 1 raz na dobę).
Wszyscy pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe powinni zostać poddani badaniom przesiewowym pod kątem wyników laboratoryjnych:
- analiza krwi utajonej w kale;
- wskaźniki krzepliwości krwi (APTT codziennie w trakcie leczenia heparyną). Pozytywnym efektem leczenia przeciwzakrzepowego jest zwiększenie APTT w porównaniu z wartością wyjściową o 2 razy;
- szczegółowa morfologia krwi przy określaniu liczby płytek krwi (wskazaniem do przerwania leczenia heparyną jest zmniejszenie liczby płytek o ponad 50% od wartości początkowej).
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania pośrednich i bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych w zatorowości płucnej są poważne naruszenia krążenia mózgowego, raka, jakiejkolwiek postaci gruźlicy płuc, przewlekłej niewydolności wątroby i nerek w fazie dekompensacji.
Innym skutecznym kierunkiem w leczeniu zatorowości płucnej jest terapia trombolityczna, ale jej stosowanie musi być przekonujące:
- masywna zatorowość płucna, w której następuje wyłączenie z krwiobiegu ponad 50% objętości krwi;
- poważne naruszenia perfuzji płuc, którym towarzyszy ciężkie nadciśnienie płucne (ciśnienie w tętnicy płucnej jest większe niż 50 mm Hg);
- Zmniejszona kurczliwość prawej komory;
- hipoksemia w ciężkiej postaci.
Leki z wyboru w leczeniu trombolitycznym to: Streptokinaza, Urokinase i Alteplaza według opracowanych schematów. Schemat stosowania Streptokinazy: w ciągu pierwszych 30 minut wstrzykuje się dawkę nasycającą, która wynosi 250000 IU, a następnie dawkę zmniejsza się do 100 000 IU na godzinę w ciągu 24 godzin. Urokinaza jest przepisywana w dawce 4400 jm / kg masy ciała przez 24 godziny. Alteplaza jest stosowana w dawce 100 mg przez 2 godziny.
Terapia trombolityczna jest skuteczna w lizowaniu skrzepów krwi i przywracaniu przepływu krwi, ale stosowanie środków trombolitycznych jest niebezpieczne ze względu na ryzyko krwawienia. Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania leków trombolitycznych to: wczesny okres pooperacyjny i poporodowy, uporczywe nadciśnienie tętnicze.
W celu oceny skuteczności leczenia trombolitycznego pacjentowi zaleca się powtórzenie scyntygrafii i angiografii, które w tej sytuacji przesiewają metody diagnostyczne.
Istnieje technika selektywnej trombolizy, która polega na wprowadzeniu trombolizy do zamkniętej żyły płucnej za pomocą cewnika, ale tej manipulacji często towarzyszą powikłania krwotoczne w miejscu wprowadzenia cewnika.
Po zakończeniu trombolizy terapię przeciwzakrzepową przeprowadza się zawsze za pomocą heparyny o niskiej masie cząsteczkowej.
W przypadku braku efektu stosowania medycznych metod leczenia pokazuje zastosowanie leczenia chirurgicznego, którego głównym celem jest usunięcie zatoru i przywrócenie przepływu krwi w głównym pniu tętnicy płucnej.
Najbardziej optymalną metodą embolektomii jest wykonanie dostępu wewnętrznego w warunkach pomocniczego krążenia żylnego. Wycięcie zatorowe wykonuje się przez fragmentację skrzepliny za pomocą cewnika wewnątrznaczyniowego umieszczonego w świetle tętnicy płucnej.
Pogotowie TELA
Zator płucny jest stanem ostrym, dlatego pacjent wymaga nadzwyczajnych środków medycznych w celu zapewnienia podstawowej opieki medycznej:
Zapewnienie pełnego odpoczynku pacjentowi i natychmiastowe wdrożenie pełnego zakresu środków resuscytacyjnych, w tym tlenoterapii i wentylacji mechanicznej (jeśli wskazano).
Prowadzenie terapii przeciwzakrzepowej na etapie przedszpitalnym (dożylne podawanie niefrakcjonowanej heparyny w dawce 10 000 IU wraz z 20 ml reopolyglucyny).
Dożylne podawanie No-shpy w dawce 1 ml 2% roztworu, Platifilina 1 ml 0,02% roztworu i Euphyllinum 10 ml 2,4% roztworu. Przed zastosowaniem leku Euphyllinum konieczne jest wyjaśnienie wielu kwestii: czy pacjent ma padaczkę, brak objawów zawału mięśnia sercowego, brak wyraźnego niedociśnienia tętniczego, brak napadów tachykardii w wywiadzie.
W przypadku bólu zaciśniętego za pomocą zamostków wskazana jest algezja neuroleptyczna (dożylne podanie Fentanylu 1 ml 0,005% roztworu i Droperidolu 2 ml 0,25% roztworu).
Wraz ze wzrostem objawów niewydolności serca zaleca się dożylne podanie Strofantinu 0,5-0,7 ml 0,05% roztworu lub Korglikonu 1 ml 0,06% roztworu w połączeniu z 20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Dożylne podawanie Novocainu 10 ml 0,25% roztworu i kordiaminy 2 ml.
Jeśli wystąpią oznaki uporczywego zapaści, należy zastosować dożylny wlew kropli 400 ml Reopoliglukin z dodatkiem prednizolonu 2 ml 3% roztworu. Przeciwwskazaniami do stosowania reopoliglyukiny są: organiczne uszkodzenia układu moczowego, którym towarzyszy bezmocz, wyraźne zaburzenia układu hemostatycznego, niewydolność serca na etapie dekompensacji.
Zespół ostrego bólu jest wskazaniem do stosowania narkotycznego leku przeciwbólowego Morfina 1 ml 1% roztworu w 20 ml izotonicznego roztworu dożylnego. Przed użyciem morfiny konieczne jest wyjaśnienie obecności zespołu drgawkowego u pacjenta w historii.
Po ustabilizowaniu stanu pacjenta konieczne jest pilne dostarczenie do szpitala kardiochirurgicznego w celu określenia dalszych taktyk leczenia.
Zapobieganie zatorowości płucnej
Istnieje pierwotna i wtórna profilaktyka zatorowości płucnej. Pierwotne środki zapobiegawcze zatorowości płucnej mają na celu zapobieganie występowaniu zakrzepicy żylnej w układzie żył głębokich kończyn dolnych: uciskanie sprężyste kończyn dolnych, skrócenie czasu spoczynku i wczesna aktywacja pacjentów w okresie pooperacyjnym, wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych z pacjentami z łóżka. Wszystkie te czynności muszą być wykonywane przez pacjenta przez długi czas w szpitalu.
Jako terapia kompresyjna, szeroko stosowane są specjalne „anty-zatorowe pończochy” wykonane z dzianiny medycznej, a ich ciągłe noszenie znacząco zmniejsza ryzyko zakrzepicy żył kończyn dolnych. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania kompresyjnych wyrobów pończoszniczych jest miażdżycowa choroba naczyniowa kończyn dolnych z wyraźnym stopniem niedokrwienia oraz w okresie pooperacyjnym po operacjach autodermoplastyki.
Zaleca się stosowanie heparyn o niskiej masie cząsteczkowej u pacjentów zagrożonych zakrzepicą żylną.
Wtórne środki zapobiegawcze zatorowość płucna stosuje się, gdy pacjent ma objawy zakrzepicy żył. W tej sytuacji pokazano zastosowanie bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych w dawce terapeutycznej, a jeśli w świetle naczynia żylnego znajduje się pływająca skrzep krwi, należy zastosować chirurgiczne metody korekcji: powleczenie żyły głównej dolnej, instalację filtrów cava i trombektomię.
Ważną wartością w zapobieganiu zatorowości płucnej jest modyfikacja stylu życia: eliminacja możliwych czynników ryzyka, które wyzwalają procesy zakrzepicy, a także utrzymanie powiązanych chorób przewlekłych na etapie kompensacji.
Aby określić prawdopodobieństwo rozwoju zatorowości płucnej, zaleca się pacjentom wykonanie testu w skali genewskiej, co obejmuje udzielenie odpowiedzi na proste pytania i podsumowanie wyników:
- tętno powyżej 95 uderzeń na minutę - 5 punktów;
- tętno 75-94 uderzeń na minutę - 3 punkty;
- obecność oczywistych objawów klinicznych zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (obrzęk tkanek miękkich, bolesne omacywanie żyły) - 5 punktów;
- założenie zakrzepicy żył kończyny dolnej (ból postaci ciągnącej w jednej kończynie) - 3 punkty;
- obecność wiarygodnych objawów zakrzepicy w wywiadzie - 3 punkty;
- prowadzenie inwazyjnych zabiegów chirurgicznych przez ostatni miesiąc - 2 punkty;
- wypływ krwawej plwociny - 2 punkty;
- obecność chorób onkologicznych - 2 punkty;
- wiek po 65 latach - 1 punkt.
Gdy suma punktów nie przekracza 3, prawdopodobieństwo zatorowości płucnej jest niskie, jeśli suma punktów wynosi 4-10, należy mówić o umiarkowanym prawdopodobieństwie, a pacjenci z wynikiem ponad 10 punktów należą do grupy ryzyka dla tej patologii i potrzebują profilaktycznego leczenia medycznego.
Pomoc w nagłych wypadkach (pierwsza) z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi płuc (PE)
Po 45–50 latach dramatycznie wzrasta zagrożenie zakrzepicą zatorową w płucach. W ciągu kilku godzin od zablokowania dużego naczynia w płucach osoba może umrzeć bez pomocy medycznej. Zagrożeni są ludzie, którzy przeszli operację serca, kobiety po cięciu cesarskim i cukrzycę.
Jeśli stało się jasne, że przyczyną ostrego ataku jest zakrzepica zatorowa płuc, konieczna jest opieka w nagłych wypadkach, zanim przyjedzie karetka. Ważne jest w tym czasie utrzymanie funkcji oddychania i bicia serca. Od właściwych środków ratunkowych zależy życie ludzkie.
Jak szybko zdiagnozować chorobę
Ważne jest, aby szybko określić, co stało się z osobą i jakiej pomocy potrzebuje. Zatorowość płucna lub zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej nie zawsze jest taka sama. Objawy zależą od rodzaju choroby. W przypadku masywnego zatoru (skrzepliny) osoba niemal natychmiast traci przytomność, ponieważ jest krytycznie pozbawiona powietrza. Ale z małą blokadą - niemasywną postacią choroby - pacjent usłyszy dziwne odgłosy tylko przez osłuchiwanie (słuchanie) stetoskopem; niebieskawy odcień skóry. Ale może żyć jeszcze kilka lat.
Ustal 100% diagnozy tylko lekarze po przyjeździe do pacjenta. Ale niektóre szczególne objawy pomogą wyciągnąć właściwe wnioski i udzielić wszelkiej możliwej pomocy:
- Mężczyzna zaczyna pluć krwią.
- Skarży się na silny ból w klatce piersiowej.
- Nie może stanąć na nogi, doświadczając słabości.
- Tachykardia.
- Sinica skóry.
- W niektórych ciężkich przypadkach zapada w śpiączkę.
- Inną charakterystyczną cechą jest ciężka duszność.
W ponad 85% przypadków zator tworzy się w żyłach kończyn dolnych, a przez dolną żyłę główną dostaje się do prawego przedsionka, stamtąd do prawej komory i bezpośrednio do płuc. Zakrzep, który blokuje jedną z głównych gałęzi pnia płucnego, uruchamia serię automatycznych reakcji.
Tlen jest rzadki, tkanki głodują i zaczyna się zagrażająca sercu niewydolność serca. Dlatego zakrzepy krwi powstające w dużych żyłach niosą ze sobą większe niebezpieczeństwo niż te w małych naczyniach.
Algorytm działania
Statystyki podają, że śmiertelność z powodu zawału płuc na tle choroby zakrzepowo-zatorowej jest bardzo wysoka. Możliwa pomoc dla pacjenta, który wkrótce przestanie oddychać, musi zostać natychmiast udzielona.
Najpierw musisz zadzwonić po karetkę. A potem zrób wszystko, aby ułatwić osobie oddychanie. Otwórz wszystkie okna, jeśli jest krawat, zdejmij go. Ponadto konieczne jest:
- Zdejmij kołnierzyk ubrania.
- Połóż pacjenta na płaskiej powierzchni.
- Dowiedz się, czy ma przewlekłe problemy z sercem lub alergie.
- Dowiedz się, czy ofiara ma ataki padaczki.
- Szukaj tętna i ogólnego stanu.
- Gdy puls się zatrzyma, wykonaj sztuczne oddychanie i standardowy masaż serca w takich przypadkach.
Prawie 50% ludzi, którzy mają zator w sercu do płuc, umiera, ponieważ nikt nie może zapewnić odpowiedniej pomocy przed przybyciem lekarzy.
Pierwsza pomoc w zatorowości płucnej polega na przygotowaniu pacjenta na nagły wypadek. Lekarze natychmiast przeprowadzą terapię przeciw wstrząsom i intubację dotchawiczą. Ale przed tą terapią może otrzymać Analgin jako środek przeciwbólowy. W 10-15% przypadków, zgodnie z oficjalnymi danymi, po dużym zatoru tętnicy płucnej osoba rozwija zawał płucny. Następnie krew jest wlewana z naczynia bezpośrednio do tkanki płucnej i wywołuje hipoksemię tętniczą lub krwotoczne zapalenie opłucnej.
Jakie leki są używane
Tak więc, z ogromną postacią choroby, pacjenci umierają przed przybyciem karetki. Z niemasywną postacią przeżywają, ale istnieje ryzyko nawracającego cięższego ataku zakrzepowo-zatorowego. Nadzwyczajną opieką w przypadku zatorowości płucnej jest terminowe wprowadzenie antykoagulantów do krwi, tj. Leków, które promują resorpcję skrzepów krwi. Leki te obejmują sól sodową heparyny.
Jeśli dana osoba jest bliska utraty przytomności i skarży się, że trudno mu oddychać, należy natychmiast wezwać karetkę i nie pozostawiać jej w spokoju. Kiedy przychodzą lekarze, ich zadanie sprowadza się do terapii przeciwszokowej i utrzymania równomiernego rytmu serca. W każdym przypadku mają własne recepty.
Dożylnie podaje się następujące leki:
- roztwór Euphyllinum (2, 5%);
- Heparyna, dawka - 10 000-15 000 IU;
- W razie potrzeby środki przeciwwstrząsowe, na przykład wstrzyknięcie roztworu Noradrenaliny - 1 ml;
- przeciw bólowi zrobić zastrzyk dożylny Analgin.
Jeśli lekarze szybko podejrzewają ostrą niewydolność serca u pacjenta, zaleca się wstrzyknięcie dopaminy do krwi. Dawka leku zależy od masy ciała osoby. Jeśli leki przeciwzakrzepowe nie są wystarczające, osoba jest hospitalizowana w celu późniejszej operacji usunięcia skrzepu krwi.
Algorytm pomocy awaryjnej Tela
• nie ma objawów, które pozwalają na stwierdzenie obecności zatorowości płucnej z absolutną pewnością;
• brak jakichkolwiek nieinwazyjnych objawów diagnostycznych nie wyklucza zatorowości płucnej; obecność wielu z nich jest charakterystyczna nie tylko dla zatorowości płucnej;
• jeśli istnieje kliniczne podejrzenie obecności zatorowości płucnej, diagnozę ustala się na podstawie kompleksowej oceny kombinacji nieinwazyjnych objawów w połączeniu z wykonywaniem angiograficznej tętnicy płucnej u niektórych pacjentów.
Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej:
• interwencja chirurgiczna, unieruchomienie, uraz;
• otyłość;
• zaawansowany wiek;
• przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych;
• ciąża, niedawny poród;
• nowotwory złośliwe i chemioterapia nowotworów;
• udar, uraz rdzenia kręgowego;
• stały cewnik w żyle centralnej.
Objawy choroby:
• najczęściej występują duszności (zwłaszcza u pacjentów bez choroby serca i płuc), ból w klatce piersiowej (podobny do ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, jak również zapalenie opłucnej), kaszel (prawdopodobnie krwioplucie), kołatanie serca, utrata przytomności w ciężkich przypadkach;
• podczas badania tachykardia, tachypnea, grzechotanie świszczącego oddechu w płucach są najbardziej charakterystyczne (niezgodność między wyraźnymi objawami niewydolności oddechowej i słabym obrazem osłuchowym w płucach), ton IV i akcent II na tętnicy płucnej, a także sinica, obrzęk żył szyi, niedociśnienie i wstrząs;
• wziąć pod uwagę obecność czynników ryzyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej w historii, jak również nagłe wystąpienie objawów;
• aktywnie identyfikować oznaki zakrzepicy żył kończyn dolnych (asymetryczny obrzęk, ból);
• rozważyć przypadki niewydolności serca lub zapalenia płuc, które są trudne do aktywnego leczenia;
• wymagana jest diagnostyka różnicowa w przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego, zapalenia płuc, zastoinowej niewydolności serca, pierwotnego nadciśnienia płucnego, zapalenia osierdzia, astmy oskrzelowej, odmy opłucnowej, nowotworu złośliwego w klatce piersiowej, złamań żeber i tylko niepokoju.
12-odprowadzeniowe EKG;
• objawy przeciążenia prawej komory (kompletna lub niekompletna blokada prawej wiązki His, zespół SIQIII przy braku QII), przesunięcie strefy przejściowej do odprowadzenia V5, odwrócenie fali T w odprowadzeniach III, aVF, V1-V4, migotanie przedsionków);
• wartość diagnostyczna wzrasta z kilkoma objawami;
• konieczne jest również wykluczenie ostrego zawału mięśnia sercowego.
RTG klatki piersiowej:
• wyczerpanie obszaru tkanki płucnej, wzrost konturów gałęzi tętnicy płucnej, następnie przerwanie udaru naczynia (z masywną zatorowością płucną), obwodowy trójkątny cień zapalenia tkanki płucnej nad przeponą (później w zawale płucnym), wysięk opłucnowy;
• niezbędne do zidentyfikowania innych przyczyn pogorszenia.
Wykrywanie podwyższonego poziomu D-dimeru we krwi:
• powinny być wykonywane z użyciem przeciwciał monoklonalnych;
• wskazuje na aktywny proces powstawania i niszczenia zakrzepów krwi (nieswoisty dla zatorowości płucnej).
Badanie ultrasonograficzne Dopplera żył kończyn dolnych:
• pozwala niezawodnie zdiagnozować proksymalną zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych w obecności jej objawów, ale ma niską czułość w wykrywaniu bezobjawowej zakrzepicy;
• normalny wynik badania nie wyklucza obecności PE.
Badanie ultrasonograficzne serca:
• ujawnia oznaki przeciążenia prawej komory - poszerzenie i asynergię prawej komory (hipokineza wolnej ściany z normalnym wierzchołkiem wierzchołka, nieprawidłowy ruch przegrody międzykomorowej, niedomykalność zastawki trójdzielnej, rozszerzenie tętnicy płucnej, brak lub zmniejszenie żyły głównej dolnej podczas wdechu;
• podobne zmiany są możliwe przy pierwotnym nadciśnieniu płucnym, zawale mięśnia sercowego prawej komory, kardiomiopatii, dysplazji prawej komory;
• służy do określenia ciężkości choroby i jej prognozy.
Wentylacja i perfuzyjna scyntygrafia płuc:
• przy braku defektów perfuzji tkanki płucnej, zatorowość płucna jest praktycznie wyeliminowana;
• w zależności od ciężkości defektów perfuzyjnych tkanki płucnej, występuje wysokie 80%), umiarkowane (20–79%) i niskie (Ј 19%) prawdopodobieństwo PE.
Angiografia tętnicy płucnej:
• ma największą specyfikę w diagnostyce zatorowości płucnej;
• jest częścią kompleksowej oceny (dla celów diagnostycznych jest najbardziej wskazana w przypadkach, gdy prawdopodobieństwo zatorowości płucnej według danych klinicznych znacznie różni się od wyników badania nieinwazyjnego);
• jest niezbędny w leczeniu wielu pacjentów z zatorowością płucną.
ALGORYTM DZIAŁANIA
Pomoc medyczna w nagłych przypadkach zatorowości zakrzepowo-zatorowej płuc
Heparyna:
• jest konieczne we wszystkich przypadkach zatorowości płucnej przy braku przeciwwskazań do stosowania leków przeciwzakrzepowych (jeśli istnieje poważne podejrzenie zatorowości płucnej, leczenie należy rozpocząć równolegle z badaniem diagnostycznym);
• jest środkiem profilaktyki wtórnej (zapobiega powtarzającym się epizodom zatorowości płucnej);
• w przypadku stosowania niefrakcjonowanej heparyny konieczne jest stałe podawanie dożylne - początkowo bolus 80 jednostek / kg, następnie wlew z początkową szybkością 18 jednostek / kg przez 1 godzinę, a następnie szybkość podawania dobiera się tak, aby zapewnić wzrost czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji wynoszący 1, 5 - 2 razy od początkowej (lub do 50 - 90 s);
• kontynuuj przez co najmniej 5 do 7 dni.
Stosowanie pośrednich antykoagulantów:
• jest środkiem zapobiegania wtórnego;
• rozpoczyna się równocześnie z infuzją heparyny;
• konieczne jest osiągnięcie wartości międzynarodowego znormalizowanego współczynnika (INR) od 2,0 do 3,0;
• uzyskanie wystarczającego efektu zajmuje 5–7 dni;
• po osiągnięciu pożądanych wartości INR można przerwać infuzję heparyny;
• konieczne jest długotrwałe stosowanie (od 3 do 6 - 12 miesięcy, może do 3 lat i dłużej).
Terapia trombolityczna:
• może zmniejszyć efekty hemodynamiczne zatorowości płucnej i prawdopodobieństwo jego nawrotu;
• stosowany w połączeniu z wlewem heparyny;
• istnieje tendencja do stosowania leczenia trombolitycznego w obecności hipokinezy prawej komory, nawet przy normalnym ciśnieniu krwi, a także bez angiografii tętnicy płucnej, gdy nie ma wątpliwości co do zatorowości płucnej (podejrzenie kliniczne w połączeniu z poważnymi naruszeniami tkanki płucnej podczas scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej);
• może być skuteczny, jeśli objawy choroby pojawiły się w ciągu ostatnich 2 tygodni (!);
• Najnowszym schematem zatwierdzonym do stosowania w Stanach Zjednoczonych jest wlew 100 mg tkankowego aktywatora plazminogenu do żyły obwodowej przez 2 godziny.
Leczenie objawowe:
• łagodzi ból;
• zapewnić oddychanie tlenem lub tymczasową sztuczną wentylację płuc z ciężkim niedotlenieniem;
• w przypadku niewydolności prawej komory i wstrząsu, wlew aminy presyjnej (lek pierwszego rzutu - dobutamina);
• niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być stosowane w celu zmniejszenia bólu w klatce piersiowej w przypadku zapalenia osierdzia;
• wprowadzenie płynu może pogorszyć zaburzenia hemodynamiczne.
Zainstaluj filtr w dolnej żyle głównej:
• odnosi się do wtórnych środków zapobiegawczych;
• wskazane w przypadku udokumentowanej zatorowości płucnej i przeciwwskazań do stosowania leków przeciwzakrzepowych, niepowodzenie w stosowaniu odpowiedniego schematu leczenia przeciwzakrzepowego (nawrót zatorowości płucnej), u pacjentów wysokiego ryzyka (zaawansowana lub postępująca zakrzepica żylna, ciężkie nadciśnienie płucne lub serce płucne) jest stosowane w połączeniu z mechanicznymi środkami usuwania skrzepliny z tętnicy płucnej.
Mechaniczne środki do usuwania skrzepów krwi z tętnicy płucnej:
• obejmują metody oparte na wprowadzeniu cewników do tętnicy płucnej, a także interwencji chirurgicznej, jeśli zawiodą;
• może zmniejszyć efekty hemodynamiczne zatorowości płucnej;
• wskazane w przypadku niedociśnienia tętniczego lub niewydolności prawej komory, jeśli leczenie trombolityczne było nieskuteczne lub przeciwwskazane;
• istnieje tendencja do przeprowadzania tych interwencji w obecności hipokinezy prawej komory, nawet przy normalnym ciśnieniu krwi;
• Najlepsze wyniki można osiągnąć przed rozwojem wstrząsu.