JMedic.ru

Spontaniczna odma opłucnowa jest chorobą, w której następuje nagromadzenie powietrza między opłucną trzewną i ciemieniową. Przyczynami tego stanu nie są urazy i interwencje medyczne, ale choroby wewnętrzne i patologie narządów oddechowych.

Dlaczego rozwija się odma opłucnowa typu spontanicznego i jak się rozwija

W zależności od natury przyczyny patologii spontaniczna odma opłucnowa jest dwojakiego rodzaju.

1. Wtórna (objawowa) spontaniczna odma opłucnowa. W tym przypadku stan patologiczny jest dość przewidywalny, ponieważ naruszenie integralności tkanki płucnej jest konsekwencją lub powikłaniem innej poważnej choroby płuc lub oskrzeli, uprzednio zdiagnozowanej u pacjenta. Najczęściej jego przyczynami są POChP, mukowiscydoza, gruźlica, kiła, ropień lub zgorzel płuca, a także torbiele wrodzone, raki tkanki płucnej lub opłucnej.
2. Pierwotna (idiopatyczna) spontaniczna odma opłucnowa jest diagnozowana u zdrowych, na pierwszy rzut oka, osób, często w młodym wieku. W większości przypadków wywołuje ją pęcherzowa rozedma płuc (patologicznie zmienione pęcherzyki obserwuje się na ograniczonej części płuc). Przetoka w opłucnej trzewnej może powstać, gdy pęcherzyki pękną z powodu wysiłku fizycznego, ciężkiego kaszlu, śmiechu i tak dalej.

Rzadziej idiopatyczna spontaniczna odma opłucnowa występuje z powodu takiej przyczyny, jak spadek ciśnienia podczas nurkowania na głębokość, upadek z wysokości, latanie w samolocie i tak dalej.

U 20-50% pacjentów nawracają objawy idiopatycznej odmy opłucnowej typu spontanicznego.

Niezależnie od przyczyny, która go spowodowała, ta odmiana odmy rozwija się tym samym mechanizmem. Poprzez przetokę w płucach i trzewnym arkuszu powietrze jest wciągane do jamy opłucnej, w wyniku czego ciśnienie, które zwykle jest ujemne, wzrasta do poziomów dodatnich. Następuje zapadnięcie się płuc z późniejszym przemieszczeniem śródpiersia po przeciwnej, zdrowej stronie. Krążenie krwi w płucach jest upośledzone. Rozwija się niewydolność oddechowa i serca.

Klasyfikacja chorób

Oprócz tego, że spontaniczna odma opłucnowa jest klasyfikowana według pochodzenia, istnieją inne kryteria, na przykład częstość występowania lub obecność powikłań.

Tak więc rozróżnia się częstość występowania tego typu chorób:

W zależności od tego, czy stan patologiczny jest skomplikowany, zdarza się:

• nieskomplikowany (z powodu pęknięcia tkanki płucnej w jamie opłucnej jest tylko powietrze);
• skomplikowane (między liśćmi opłucnej znajdują się ropa lub krew).

Ponadto spontaniczna odma opłucnowa może być:

• Otwórz W tego typu patologii wdechowej powietrze atmosferyczne jest wstrzykiwane do jamy opłucnej, ponieważ jest bezpośrednio połączone ze światłem oskrzeli. Podczas wydechu powietrze swobodnie wydostaje się przez przetokę w ulotce trzewnej.
• Zamknięte. Wadę w tkance płucnej hamuje białko fibrynowe, komunikacja przestrzeni opłucnej ze środowiskiem zewnętrznym samoistnie ustaje.
• Zawór. Przetokę między oskrzelami opłucnej można usunąć przez zamknięcie krawędzi rozdartej rany na tkance płucnej. Występuje mechanizm zastawki: podczas inhalacji powietrze atmosferyczne jest pompowane przez przetokę do opłucnej, podczas wydechu, zawór się zamyka, a powietrze nie ma zdolności ucieczki na zewnątrz. Ciśnienie w jamie opłucnej wzrasta gwałtownie i staje się znacznie wyższe niż atmosferyczne. Następuje zapadnięcie się płuc i całkowite wyłączenie z procesu oddychania.

Oprócz tego, że ten patologiczny stan jest niebezpieczny dla ludzkiego życia, bardzo szybko prowadzi do katastrofalnych konsekwencji. W ciągu 6 godzin po powstaniu przetoki liście opłucnej ulegają zapaleniu, po 2-3 dniach pęcznieją, pogrubiają się i rosną razem, co utrudnia lub uniemożliwia wygładzenie płuc.

Objawy i diagnoza

Spontaniczny początek jest charakterystyczny dla spontanicznej odmy opłucnowej - objawy pojawiają się nagle w 4 przypadkach choroby na 5. Istnieje tendencja do rozwoju patologii u młodych mężczyzn w wieku od 20 do 40 lat.

Istnieje jasny algorytm diagnozy spontanicznej odmy opłucnowej, który obejmuje badania subiektywne, obiektywne i wizualizacyjne pacjenta, który właśnie wszedł do oddziału chirurgii klatki piersiowej.

Algorytm diagnozy odmy opłucnowej

Nagle pacjent zaczyna doświadczać tych subiektywnych objawów:

1. Ostry ból. Występuje w połowie klatki piersiowej od strony płuc, w której uformował się ubytek, i daje brzuch, plecy, szyję lub ramię. Im szybciej i więcej powietrza jest pompowane do opłucnej, tym większy ból.
2. Zadyszka. Oddech przyspiesza i staje się powierzchowny. Z czasem, jeśli pacjent nie jest leczony, objawy niewydolności oddechowej stają się bardziej wyraźne.
3. Kaszel W 2/3 przypadków jest nieproduktywny, w 1/3 jest produktywny.
4. Słabość, ból głowy, zmętnienie lub utrata przytomności.
5. Podniecenie i strach przed śmiercią.

Jeśli wada w tkance płucnej jest mała, powietrze dostaje się do opłucnej w małych ilościach, pacjent może nie mieć objawów odmy opłucnowej. Niewielki procent przypadków choroby nie jest diagnozowany i nie jest leczony, powrót do zdrowia następuje sam.

Obiektywne oznaki obecności powietrza w jamie opłucnej obserwuje się ze znaczną wadą w tkance płucnej, jeśli płuco ustąpiło o 40% lub więcej.

Podczas badania pacjenta lekarz zauważa:

1. Charakterystyczne siedzenie lub pół posiedzenia. Pacjent jest zmuszony wziąć go, aby zrekompensować niewydolność oddechową i zmniejszyć ból.
2. Pacjent ma duszność, sinicę, zmywa zimny pot. Jego klatka piersiowa rozszerza się, przestrzenie międzyżebrowe i przestrzenie nadobojczykowe wybrzuszają się.
3. Po stronie, gdzie płuco jest uszkodzone, ruchy oddechowe są ograniczone.
4. Podczas osłuchiwania zauważono, że po stronie patologii osłabione jest oddychanie pęcherzykowe i drżenie głosu.

Obecnie jedną z najbardziej dostępnych i najczęściej stosowanych metod obrazowania w diagnostyce spontanicznej odmy opłucnowej jest radiografia.

Wykonując zdjęcia w projekcji bezpośredniej i bocznej, lekarz szuka odpowiedzi na takie pytania:

• czy występuje odma opłucnowa;
• gdzie tkanka płuc jest uszkodzona;
• co spowodowało patologię;
• jak ścisnął płuco;
• czy śródpiersie jest przesunięte;
• Czy są jakieś zrosty między arkuszami trzewnymi a ciemieniowymi?
• Czy w jamie opłucnej jest jakiś płyn?

Diagnoza zostaje potwierdzona, jeśli na zdjęciach zostanie wyświetlony następujący obraz:

• wizualizacja opłucnej trzewnej, jest oddzielona od klatki piersiowej o 1 mm lub więcej);
• cień śródpiersia jest przesunięty w stronę przeciwną do odmy opłucnowej;
• płuco częściowo lub całkowicie zapadło się.

Pojawienie się tomografii komputerowej pomogło dokonać przełomu w diagnostyce i późniejszym leczeniu samoistnej odmy opłucnowej. Badania komputerowe mogą dokładnie określić położenie i skalę przetoki w tkance płucnej, ocenić jej użyteczność i wybrać rodzaj zabiegu, który jest najbardziej skuteczny w leczeniu pacjenta.

Ważne jest również, że CT może określić naturę zmian w tkance płucnej, dzięki której powstała przetoka. Podczas badań rozróżnia się byki rozedmy płuc, torbiele i guzy.

Nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej

Rzadko stosuje się USG w diagnostyce odmy opłucnowej. Jego zalety to bezwzględna nieszkodliwość, możliwość wielokrotnego utrzymywania i monitorowania dynamiki choroby, możliwość określenia dokładnej lokalizacji punkcji opłucnej.

Jeśli istnieje powód, by podejrzewać, że przetoka w płucach powstała w wyniku guza nowotworowego lub gruźlicy, wykonuje się fibrobronchoskopię.

W rzadkich przypadkach, ale nadal przechodzi diagnostyczną punkcję opłucnej.

Ponadto pacjentowi przepisuje się takie testy laboratoryjne, jak kliniczne badania krwi i moczu.

Pierwsza pomoc i leczenie

Opieka ratunkowa w przypadku spontanicznej odmy opłucnowej, zwłaszcza jeśli uformował się zawór, powinna być zapewniona nawet przed hospitalizacją pacjenta i potwierdzeniem rozpoznania. Zespół pogotowia ratunkowego to przebicie drugiej przestrzeni międzyżebrowej, tlenoterapia jest przeprowadzana w celu zrekompensowania niewydolności oddechowej.

Pomimo faktu, że przy niewielkich defektach w tkance płucnej może dojść do samouzdrowienia przetoki i przeprowadzenia tylko jednego nakłucia, pozycja oczekiwania nie usprawiedliwia się. Jama opłucnowa jest odsączona. Aby uzyskać całkowite wygładzenie płuca i przywrócenie jego funkcji, potrzeba 1 do 5 dni.

Zwykle przetoka jest zamykana chirurgicznie u 5 do 20% pacjentów.

Rokowanie i możliwe powikłania

Rokowanie dla choroby jest ogólnie korzystne, ale w prawie połowie przypadków spontaniczna odma opłucnowa jest powikłana krwawieniem wewnątrzopłucnowym, rozwojem surowiczo-włóknistego zapalenia płuc i ropniaka.

PhTISIOPULMONOLOGIA / Materiały metodyczne do lekcji 1_8 / Spontaniczna odma opłucnowa

Odma opłucnowa - dopływ powietrza do jamy opłucnej między liśćmi opłucnej z uszkodzoną ścianą klatki piersiowej lub płuc

Klasyfikacja odmy opłucnowej i jej etiologia;

1. Spontaniczna odma opłucnowa (SP) występuje bez wcześniejszego narażenia urazowego lub innych oczywistych przyczyn:

Pierwotne SP występuje u wcześniej zdrowych ludzi. Przyczyny pierwotnego wspólnego przedsięwzięcia to miejscowa lub rozległa rozedma pęcherzowa, torbiele powietrzne lub zrosty opłucnej, które nie są klinicznie manifestowane. Przenikanie powietrza do jamy opłucnej następuje w wyniku naruszenia integralności opłucnej trzewnej, jakby na tle całkowitego zdrowia. Czynnikami predysponującymi mogą być opóźnione procesy zapalne, genetycznie uwarunkowany niedobór antytrypsyny i cechy konstytucyjne.

B. Wtórne SPD jest powikłaniem istniejących chorób płuc lub opłucnej. Obejmują one:

a) Przewlekłe obturacyjne choroby płuc (przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, astma oskrzelowa) są najczęstszą przyczyną rozwoju SP.

b) Gruźlica płucna. Przez długi czas proces gruźlicy płuc uznawano za wiodący czynnik etiologiczny SP. Chociaż w ostatnich dziesięcioleciach częstotliwość SP u pacjentów z gruźlicą znacznie się zmniejszyła, nadal pozostaje poważnym problemem dla fisiologii.

Wspólne przedsięwzięcie może rozwijać się w każdej postaci gruźlicy, ale najczęściej komplikuje przebieg jej destrukcyjnych i przewlekłych form. Do jamy opłucnej dochodzą nie tylko jamy podopłucne, ale także ubytki powstałe w grubości płuc i stopniowo postępujące. Miejscowa pęcherzowa rozedma płuc, podpowłokowo umiejscowiony nidus i pęknięcie zrostów opłucnowych również odgrywają niewątpliwą rolę w rozwoju wspólnych przedsięwzięć u pacjentów z gruźlicą.

c) Ropne choroby płuc (ropień, zgorzel, destrukcyjne zapalenie płuc).

d) Procesy śródmiąższowe w płucach (krzemica, beryloza, krzemotuberculosis, sarkoidoza). W przypadku tych chorób różniących się etiologią, rozwojem procesów sklerotycznych w tkance śródmiąższowej, deformacją małych oskrzeli i oskrzelików, charakterystyczne jest tworzenie „zastępczej” rozedmy i zrostów opłucnowych. Główną przyczyną podatku CIT jest zerwanie rozedrganych byków zlokalizowanych pod spodem.

e) Nowotwory złośliwe (mięsak i rak płuc, przerzuty nowotworów do płuc).

f) Popromieniowanie i lekowe zwłóknienie płuc (po radioterapii i leczeniu lekami cytostatycznymi).

g) Torbielowate zwłóknienie płuc, histiocytoza X. Należą do rzadkich chorób płuc, charakteryzują się torbielowatą deformacją tkanki płucnej z tworzeniem wielu byków. Wspólne przedsięwzięcie rozwija się dość często i jest uważane za patogenny znak tych procesów.

h) odma menstruacyjna (endometrioza).

SP występuje częściej u noworodków niż w jakimkolwiek innym wieku. W większości przypadków wspólne przedsięwzięcie rozwija się u noworodków, które mają aspirowany śluz, krew lub potrzebną intensywną terapię, w tym wentylację wspomaganą. W przypadku obturacji oskrzeli (śluz, skrzepy krwi, smółka) wysokie wewnętrzne ciśnienie krwi może uszkodzić tkankę płucną.

Urazowa (niepatogenna) odma opłucnowa

A. Penetrujący uraz klatki piersiowej.

B. Nudne obrażenia klatki piersiowej.

Częstość jatrogennej odmy opłucnowej jest wystarczająca, wysoka i występuje tendencja do wzrostu, ponieważ inwazyjne metody diagnozowania i leczenia stają się coraz bardziej powszechne.

Patofizjologiczne cechy wspólnego przedsiębiorstwa.

W zależności od mechanizmu rozwoju odmy opłucnowej są one zamknięte, otwarte i zastawkowe (szczelne). W jamie opłucnej podczas całego cyklu oddechowego utrzymuje się podciśnienie w porównaniu z ciśnieniem atmosferycznym.

Powietrze wchodzi do jamy opłucnej przez defekt w opłucnej trzewnej w momencie inhalacji. Rytmicznemu rozszerzaniu klatki piersiowej towarzyszy wzrost podciśnienia w jamie opłucnej, więc podczas wdechu strumień powietrza przez ubytek opłucnej trzewnej jest wchłaniany do jamy opłucnej.

Jeśli występuje stosunkowo duża wada opłucnej trzewnej, jej całkowita eliminacja nie nastąpi szybko, a swobodny przepływ powietrza z oskrzeli do jamy opłucnej i pleców będzie trwał przez długi czas. Taka odma opłucnowa nazywana jest otwartą i może wystąpić nie tylko w przypadku urazów, ale także u pacjentów z gruźlicą i ropnymi chorobami płuc.

Mechanizm rozwoju intensywnej odmy opłucnowej można porównać z działaniem zaworu jednokierunkowego, który otwiera się na wlocie i zamyka na wylocie.

W takich przypadkach ciśnienie wewnątrzopłucnowe gwałtownie wzrośnie, osiągnie wysoką liczbę, towarzyszyć będą szybkie objawy kliniczne, a przy braku niezbędnych środków śmierć może wkrótce nastąpić.

Pierwotne wspólne przedsięwzięcie zwykle rozwija się, gdy pacjent odpoczywa, a rozwój drugiego wspólnego przedsięwzięcia często poprzedzają czynniki zwiększające ciśnienie śródpłucne (podnoszenie ciężarów, kaszel, wstrząs itp.).

Obraz kliniczny i diagnoza wspólnego przedsiębiorstwa.

Główne objawy SP to ból w klatce piersiowej, duszność i kaszel. Intensywność bólu z CI1 zależy bezpośrednio od prędkości i ilości powietrza wchodzącego do jamy opłucnej. Szybkiemu przepływowi powietrza towarzyszy silny ból, czasami porównywany do „ciosu sztyletem w bitwie”.

Lokalizacja bólu - w odpowiednim joint venture połowy klatki piersiowej, ale może promieniować do obręczy barkowej, kończyn górnych, szyi, jamy brzusznej. Stopniowo zmniejsza się intensywność bólu.

Pojawienie się duszności jest związane ze spadkiem powierzchni oddechowej i im szybciej płuca ustępują, tym wyraźniejsza jest duszność.

Kaszel ze wspólnymi przedsięwzięciami jest często suchy, czasami napadowy lub trwały, co nasila ból i duszność Inne skargi na wspólne przedsięwzięcia mogą obejmować bicie serca, ogólne osłabienie, ból w nadbrzuszu itp. Te dolegliwości nie są stałe i występują rzadko.

Obraz kliniczny stresującej SP jest dotkliwy. U pacjentów ze zwiększoną dusznością, dusznością, sinicą, poceniem się i tachykardią. Jeśli częstość tętna przekracza 140 uderzeń. w ciągu 1 minuty pojawia się sinica i

niedociśnienie, należy podejrzewać intensywną odma opłucnowa.

Badanie rentgenowskie jest najbardziej pouczającą metodą diagnozowania wspólnych schorzeń, zdjęcie rentgenowskie płuc jest różne i odzwierciedla głównie charakter zmian charakterystycznych dla choroby podstawowej, na tle której wystąpiło wspólne przedsięwzięcie (ropień, guz, gruźlica, torbiel itp.).

Całkowite wspólne przedsięwzięcie charakteryzuje się całkowitym załamaniem tkanki płucnej i przemieszczeniem śródpiersia. Zapadnięte płuco ma wygląd małego cienia u nasady płuc. Przy mniej znaczącym nagromadzeniu powietrza w jamie opłucnej nie następuje całkowite zapaść płuc. Takie wspólne przedsięwzięcia są nazywane częściowymi lub częściowymi. Płuco częściowo zapada się i wszystkie płaty opadają w ten sam sposób. Jednak w obecności zrostów opłucnej dochodzi do nierównomiernego zapadnięcia się płuc.

Na zdjęciu rentgenowskim linia zapadnięcia się płuc z napiętą odma opłucnowa ma wklęsły wygląd.

Rozwój SP można łączyć z krwawieniem wewnątrzopłucnowym (odma opłucnowa). Źródłem krwawienia jest uszkodzenie naczyń krwionośnych w przypadku pęknięcia rozedmowego byka lub zrostów opłucnej.

Rozwojowi intensywnego wspólnego przedsięwzięcia może towarzyszyć rozedma podskórna, w której z reguły nie jest wymagane żadne specjalne leczenie. Późniejszym powikłaniem SP jest pojawienie się wysięku w jamie opłucnej. Nagromadzenie płynu we wspólnym przedsięwzięciu rozpoczyna się nie wcześniej niż 3-4 dni po wystąpieniu odmy opłucnowej i jest objawem reaktywnego zapalenia opłucnej. Gdy wysięk jest zakażony niespecyficzną mikroflorą, rozwija się pyopneumothorax (ropniak opłucnej).

Taktyka leczenia wspólnego przedsiębiorstwa zależy od rodzaju odmy opłucnowej, objętości zapaści płucnej, obecności powikłań i stanu pacjenta.

Jeśli podejrzewa się odma opłucnowa, pacjent powinien natychmiast otrzymać inhalację tlenu, aby uniknąć niedotlenienia. Następnie przez drugą przestrzeń międzyżebrową do jamy opłucnej należy wprowadzić igłę z dużym otworem (lub trokarem).

Pacjenci ze wspólnymi przedsięwzięciami są hospitalizowani w szpitalu, z intensywną i obustronną odmy opłucnowej na oddziale intensywnej terapii. Mała odma opłucnowa (przy ścianie) z minimalnymi objawami nie wymaga specjalnego leczenia i najczęściej ogranicza się tylko do obserwacji.

W przypadku zamkniętej odmy płucnej płuco ustępuje po 1-2 tygodniach. Główną metodą leczenia otwartej lub zastawkowej odmy opłucnowej jest drenaż podwodny Bulau. Z reguły po 2-4 dniach otwarta odma opłucnowa może zostać przeniesiona do zamkniętej. Jeśli po 5 dniach po drenażu płuca nie pozbywają się i wyciek powietrza trwa nadal, należy podnieść kwestię leczenia chirurgicznego.

Spontaniczna odma opłucnowa: objawy, diagnoza, leczenie

Spontaniczna odma opłucnowa jest stanem patologicznym, w którym powietrze gromadzi się między opłucną trzewną i ciemieniową, co nie jest związane z mechanicznym uszkodzeniem płuc lub klatki piersiowej w wyniku urazu lub manipulacji medycznej.

Przyczyny i patogeneza

Wtórna odma opłucnowa (lub objawowa, jak nazywają ją niektórzy eksperci) uważana jest za tę, która występuje w wyniku zniszczenia tkanki płucnej, co ma miejsce w ciężkim procesie patologicznym. Przyczynami w tym przypadku mogą być:

• gangrena płucna
• ropień płuc
• przełomowe jaskinie na gruźlicę itp.

Spontaniczna odma opłucnowa występuje czasami bez objawów choroby podstawowej, głównie u osób uważanych za praktycznie zdrowych. Ten gatunek nazywa się idiopatyczny. Przyczyną jest głównie ograniczona pęcherzowa rozedma płuc, której natura pozostaje niewyjaśniona. Czasami pęcherzowa rozedma płuc staje się wynikiem wrodzonego niedoboru alfa2-antytrypsyny, który powoduje enzymatyczne zniszczenie (zniszczenie) tkanki płucnej przez enzymy proteolityczne, głównie u młodych ludzi (bardzo rzadko u osób starszych i dzieci). Czasami samoistna samoistna odma opłucnowa może być spowodowana konstytucyjną słabością opłucnej, którą łatwo rozdziera silny kaszel, śmiech, intensywny wysiłek fizyczny i głęboki oddech.

Przyczynami w niektórych przypadkach mogą być:

• nurkowanie (nurkowanie głębokie)
• lot samolotem na dużej wysokości

Są to powody, które powodują spadki ciśnienia (drastyczne zmiany), które wpływają na różne części płuc na różne sposoby.

Główne przyczyny wtórnej odmy opłucnowej:

• powikłania zapalenia płuc (ropień i zgorzel płucna, ropniak opłucnej)
• gruźlica płuc (jaskinia przełomowa lub nidus guzowaty)
• wrodzone torbiele płuca
• rozstrzenie oskrzeli
• złośliwe guzy płuc i opłucnej
• Torbiele echinokokowe i kiła płuc
• przełom w opłucnej raka, ropień podfreniczny, uchyłek przełyku

Gdy powietrze pojawia się w jamie opłucnej, ciśnienie wewnątrzopłucnowe znacznie wzrasta. Normalne ciśnienie w jamie opłucnej jest poniżej ciśnienia atmosferycznego z powodu sprężystego naporu płuc. Następuje ucisk i zapadnięcie się tkanki płucnej, pominięcie kopuły przepony, przemieszczenie śródpiersia w przeciwnym kierunku, ucisk i zginanie dużych naczyń krwionośnych w śródpiersiu. Czynniki te powodują upośledzenie oddychania i hemodynamiki.

Klasyfikacja spontanicznej odmy opłucnowej

Klasyfikacja ta została opracowana w 1984 r. Przez N. Putova. Spontaniczna odma opłucnowa jest podzielona na pierwotną i objawową ze względu na pochodzenie, jak już wskazano na początku. Częstość występowania choroby jest całkowita i częściowa / częściowa. W zależności od rozwoju powikłań odma opłucnowa może być nieskomplikowana i skomplikowana. Typowe komplikacje:

• zapalenie opłucnej
• krwawienie
• rozedma śródpiersia

Całkowita odma opłucnowa - w której nie ma zrostów opłucnej (niezależnie od stopnia zapaści płucnej). Częściowa - z zatarciem części jamy opłucnej.

Inna klasyfikacja:

• zamknięte
• otwarty
• stresujący (zawór)

Otwarta forma odmy opłucnowej charakteryzuje się komunikacją jamy opłucnej ze światłem oskrzeli, a zatem z powietrzem atmosferycznym. Powietrze dostaje się do jamy opłucnej podczas inhalacji, a po wydechu jest z niego usuwane poprzez defekt w opłucnej trzewnej. Po pewnym czasie defekt w opłucnej trzewnej jest zamykany przez fibrynę. Oznacza to, że tworzy się zamknięta odma opłucnowa. Proces zatrzymuje komunikację między jamą opłucnej a powietrzem atmosferycznym.

Intensywna odma opłucnowa może powstać, gdy w jamie opłucnej wystąpi dodatnie ciśnienie. Ten typ choroby pojawia się, gdy mechanizm zastawki w obszarze wiadomości oskrzelowo-opłucnowej (przetoki), z powodu którego powietrze ma zdolność dostania się do jamy opłucnej, ale nie wychodzi stamtąd. W rezultacie, w jamie opłucnej, ciśnienie stopniowo wzrasta i rośnie, stając się wyższe niż atmosferyczne. Występuje całkowite zapadnięcie się płuc, znacznie przesunięte na przeciwną stronę śródpiersia.

Po 4-6 godzinach rozwoju odmy opłucnowej dochodzi do reakcji zapalnej opłucnej, po 2-5 dniach opłucna zgęstniała z powodu obrzęku i wypadającej warstwy fibryny, aw przyszłości tworzą się zrosty opłucnowe, które mogą utrudnić wygładzenie płuca.

Objawy

Spontaniczna odma opłucnowa jest głównie utrwalana u wysokich mężczyzn, którzy mają od 20 do 40 lat. W 80% przypadków odnotowuje się ostry początek choroby. W typowych przypadkach ostry, przeszywający ból pojawia się nagle po dotkniętej stronie klatki piersiowej, „daje” rękę, szyję, nadbrzusze (rzadko). Osoba może doświadczyć strachu przed śmiercią, co zdarza się dość często. Ból można odczuć, gdy kaszel, po intensywnym wysiłku fizycznym, często pojawia się, gdy pacjent śpi. Często lekarze nie mogą ustalić przyczyny bólu.

Drugim typowym objawem choroby jest nagła duszność. Nasilenie duszności może być różne. Pacjenci z szybkim i płytkim oddychaniem. Zazwyczaj jednak nie naprawiają one bardzo ciężkiej niewydolności oddechowej, chociaż w rzadkich przypadkach może to nastąpić. Czasami taki przejaw spontanicznej odmy opłucnowej jest rejestrowany jako kaszel bez plwociny (suchy).

Po kilku godzinach (czasem minutach) zmniejsza się ból i duszność. Ból może wtedy pojawić się, gdy osoba bierze głęboki oddech i duszność - z aktywnością fizyczną. W 20 przypadkach na 100 samoistna odma opłucnowa ma nietypowy początek, stopniowy, który jest prawie niezauważalny dla samego pacjenta. Skrócenie oddechu i ból są nieznacznie zaznaczone, szybko znikają, gdy pacjent dostosowuje się do zmienionych warunków oddychania. Niemniej jednak nietypowy przepływ obserwuje się częściej, gdy małe ilości powietrza dostają się do jamy opłucnej.

Badanie i badanie fizyczne płuc umożliwiają lekarzom wykrycie klasycznych objawów klinicznych odmy opłucnowej:

• duszność
• sinica
• ograniczenie ruchów oddechowych klatki piersiowej po dotkniętej stronie
• przestrzeń międzyżebrowa
• rozszerzenie klatki piersiowej
• wymuszona pozycja pacjenta
• zimny pot
• obniżenie ciśnienia krwi
• zaburzenie rytmu serca (zwiększona częstotliwość)
• przemieszczenie obszaru impulsu sercowego i granice tępienia serca do strony zdrowej
• osłabienie lub brak drżenia głosu i oddychania pęcherzykowego po stronie chorej

Należy pamiętać, że objawy fizyczne mogą nie zostać wykryte przy małej akumulacji powietrza w jamie opłucnej. Wszystkie fizyczne objawy odmy opłucnowej są wyraźnie wykrywane tylko wtedy, gdy płuca ustępują o ponad 40%.

Studia instrumentalne

Pamiętaj, aby wykonać radiografię płuc w przypadku podejrzenia spontanicznej odmy opłucnowej lub innych chorób płuc. Po stronie zmiany metoda ujawnia takie zmiany typowe dla odmy opłucnowej:

• przesunięcie kopuły w dół
• przemieszczenie śródpiersia w kierunku nienaruszonego płuca
• strefa oświecenia bez wzorca płucnego, zlokalizowana na obrzeżach pola płucnego i oddzielona wyraźną granicą od zapadniętego płuca

Zmiany mogą nie być zauważalne, jeśli metoda jest wykonywana podczas wdechu. Następnie musisz wykonać radiogram na wydechu. Jeśli odma opłucnowa jest niewielka, lepiej jest ją znaleźć w późniejszym położeniu: po dotkniętej chorobie stronie znajduje się wgłębienie zatoki żebrowej i przeponowej, pogrubienie konturów powierzchni bocznej przepony. Również do diagnozy odpowiedniej metody elektrokardiografii, skróconego EKG. Umożliwia wykrycie spontanicznej odmy opłucnowej:

• wzrost amplitudy fali P w odprowadzeniach II, III
• odchylenie osi elektrycznej serca we właściwym kierunku
• zmniejszenie amplitudy zęba T w zadaniach dwa i trzy

Wykonuje się punkcję opłucnej, w której znajduje się wolny gaz. Ciśnienie wewnątrzopłucnowe waha się wokół zera. Badania laboratoryjne zazwyczaj nie są wykrywalne. Program badań samoistnej odmy opłucnowej obejmuje obowiązkową ogólną analizę zarówno moczu, jak i krwi. Jak już wspomniano, wykonuj radiografię serca i płuc, fluoroskopię, EKG.

Spontaniczny prąd odmy opłucnowej

W większości przypadków lekarze charakteryzują przebieg nieskomplikowanej spontanicznej odmy opłucnowej jako korzystnej - powietrze przestaje wpływać do jamy opłucnej z zapadniętego płuca, wada opłucnej trzewnej jest zamykana przez fibrynę. Z czasem powietrze jest stopniowo wchłaniane, co zajmuje około 1-3 miesięcy.

Spontaniczna odma opłucnowa

Spontaniczna odma opłucnowa jest stanem patologicznym charakteryzującym się naruszeniem integralności strukturalnej opłucnej i przenikaniem powietrza do jamy opłucnej bez wyraźnego powodu. Przyczyny rozwoju pierwotnych i wtórnych odmian spontanicznej odmy opłucnowej będą się różnić. W pierwszym przypadku choroba jest diagnozowana u całkowicie zdrowej osoby, podczas gdy w drugim tworzy się na tle szerokiego zakresu patologii płucnych.

Choroba ma żywe objawy, w tym ostry ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, duszność, zmiany w skórze i konieczność zajęcia pozycji wymuszonej.

Pulmonolog może postawić prawidłową diagnozę i ustalić źródło choroby tylko na podstawie wyników instrumentalnych procedur diagnostycznych. Leczenie we wszystkich przypadkach obejmuje interwencję medyczną, w szczególności drenaż i operację otwartą.

W międzynarodowej klasyfikacji chorób podobna patologia jest reprezentowana przez kilka wartości, które różnią się pod względem przebiegu. Kod ICD-10 to J93.0 - J 93.1.

Etiologia

Specjaliści z dziedziny pulmonologii rozumieją samoistną lub spontaniczną chorobę płuc jako samoistną odma opłucnową. Oznacza to, że choroba nie jest związana z uszkodzeniem płuc, procedurami diagnostycznymi ani interwencją medyczną.

Pierwotna spontaniczna odma opłucnowa najczęściej dotyczy osób, które:

• mają podniebiennie umiejscowiony byk rozedmowy - jest wykrywany za pomocą torakotomii i działa jako czynnik sprawczy w 75% sytuacji;
• mieć określony typ ciała. Klinicyści stwierdzili, że w ogromnej większości przypadków patologia występuje u szczupłych i wysokich ludzi. Niemniej jednak nie oznacza to wcale, że człowiek nie rozwija choroby o innej strukturze konstytucyjnej;
• Od wielu lat uzależniony od złych nawyków, a mianowicie od palenia papierosów. Palenie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia odmy opłucnowej u zdrowej osoby do 20 razy;
• odnoszą się do płci męskiej - u mężczyzn choroba jest wykrywana kilka razy częściej niż u kobiet;
• tworzą kategorię wieku produkcyjnego.

Wtórna spontaniczna odma opłucnowa ma podłoże patologiczne, dlatego spektrum czynników etiologicznych jest reprezentowane przez takie choroby:

Najczęstszymi przyczynami spontanicznej odmy opłucnowej są:

• Endometrioza piersiowa - powstaje u młodych kobiet w pierwszych dniach menstruacji. Dolegliwości są najczęściej narażone na kobiety w wieku od 30 do 40 lat;
• ropień przebijający w jamie opłucnej.

Odma opłucnowa może nawet zachorować na noworodki, ale zdarza się to bardzo rzadko, tylko w 2% przypadków. Często dzieje się tak z powodu:

• naruszenia procesu wygładzania płuc po porodzie;
• pęknięcie tkanki płucnej, które może wystąpić na tle realizacji sztucznej wentylacji płuc;
• wrodzone anomalie rozwoju tkanki płucnej - w tym przypadku niemowlęta mają torbiele lub byki;
• zespół zaburzeń oddechowych.

Klasyfikacja

Ze względu na wystąpienie wyróżnij:

• pierwotna spontaniczna odma opłucnowa - jest uważana za taką, gdy patologia płuc nie służyła jako czynnik wyzwalający;
• wtórna spontaniczna odma opłucnowa - powstaje w wyniku występowania chorób płuc lub innych organów tworzących układ oddechowy.

Podział według poziomu zapaści płuc dzieli patologię na następujące formy:

• częściowe - z kolei dzieli się na małe i średnie. W pierwszym przypadku następuje spadek płuc o jedną trzecią początkowej objętości, aw drugim o połowę;
• suma - spadek występuje ponad połowę w porównaniu z początkowym rozmiarem płuc.

Inna klasyfikacja dzieli chorobę na:

• zamknięta spontaniczna odma opłucnowa;
• otwarta spontaniczna odma opłucnowa - charakteryzuje się obecnością komunikatu między jamą opłucnej a światłem oskrzeli. Po pewnym czasie defekt jest zamykany przez fibrynę, z powodu której dochodzi do powstawania odmy opłucnowej typu zamkniętego;
• intensywna odma opłucnowa - jest taka, gdy w jamie opłucnej występuje przedłużone ciśnienie, podczas gdy powietrze wchodzi do niej, ale nie gaśnie.

Ponadto istnieje kilka faz przepływu, różniących się zaburzeniami patologicznymi:

• trwała kompensacja - rozwija się przy odmy opłucnej małej lub średniej objętości. Objawy niewydolności sercowo-naczyniowej i oddechowej są całkowicie nieobecne;
• niestabilna kompensacja - odpowiada ciężkiemu zapadnięciu się płuca, które powoduje pojawienie się najbardziej charakterystycznych objawów - zaburzenia rytmu serca i duszności;
• dekompensacja lub niewystarczająca kompensacja - charakteryzuje się jasnym wyrazem objawów i dusznością, rozwijającym się w stanie spoczynku.

Przedstawiono najrzadsze odmiany choroby:

• pyopneumothorax;
• odma menstruacyjna;
• odma opłucnowa u noworodków.

Określ także opcje przebiegu choroby - typowe i wymazane, skomplikowane i nieskomplikowane.

Symptomatologia

Objawowy obraz jest podyktowany przebiegiem choroby. Na przykład pierwotna spontaniczna odma opłucnowa powstaje w pełnym spoczynku, bez żadnych wcześniejszych czynników. Głównym objawem jest zespół bólowy, który jest ostry i intensywny i jest zlokalizowany na części chorego płuca. Dodatkowo jest on uzupełniony przez:

• ciężka duszność;
• kaszel, który znacznie zwiększa ból;
• napromieniowanie bólu na ramieniu od dotkniętej chorobą strony, szyi, brzucha i dolnej części pleców;
• krótkotrwałe ataki utraty przytomności;
• bezsensowny strach i niepokój;
• wymuszona postawa - półsiadanie lub leżenie po obolałej stronie;
• blada skóra;
• naruszenie tętna;
• wzrost objętości żył w szyi;
• wzrost rozedmy podskórnej;
• zaburzenie procesu oddychania i uczucie braku powietrza - takie objawy pojawiają się tylko na tle wysiłku fizycznego.

Warto zauważyć, że dzień po wystąpieniu powyższych objawów samoistnej odmy opłucnowej ustępuje samoistnie, ale nie oznacza to, że osoba pozbyła się choroby.

Objawy kliniczne wtórnej spontanicznej odmy opłucnowej różnią się jedynie intensywnością manifestacji. Są one wyrażone znacznie jaśniej i mogą im towarzyszyć objawy choroby podstawowej, która spowodowała takie komplikacje.

W każdym przypadku konieczne jest zapewnienie pomocy w nagłych przypadkach spontanicznej odmy opłucnowej. Pilne zdarzenia medyczne mają następujący algorytm:

• wezwanie brygady pogotowia;
• zapewnienie najbardziej komfortowej pozycji ofierze - półsiadanie ze wsparciem dla pleców lub leżenie tak, aby głowa znajdowała się powyżej dolnej połowy ciała;
• usuwanie ciasnych ubrań i pasa biodrowego;
• zaopatrz pomieszczenie, w którym znajduje się pacjent, świeżym powietrzem.

Diagnostyka

Prawidłową diagnozę można postawić tylko na podstawie obrazów i danych badań instrumentalnych pacjenta, jednak przed ich wdrożeniem pulmonolog musi koniecznie wykonać szereg podstawowych działań diagnostycznych, w tym:

• badanie historii choroby - pomoże to odróżnić wtórną odma opłucnowa od pierwotnej postaci choroby;
• zapoznanie się z historią życia pacjenta;
• dokładne badanie fizyczne mające na celu badanie dotykowe i uderzenie w klatkę piersiową, słuchanie pacjenta za pomocą fonendoskopu i pomiar tętna;
• Badanie ofiary - sporządzenie pełnego symptomatycznego obrazu przebiegu takiej choroby.

Najskuteczniejsze pod względem diagnozy spontanicznej odmy opłucnej są następujące procedury:

• prześwietlenie klatki piersiowej;
• CT i MRI płuc;
• rentgenoskopia;
• torakoskopia - może określić przyczynę choroby. Spontaniczna odma opłucnowa rozwija się najczęściej w gruźlicy i onkologii;
• biopsja.

Badania laboratoryjne nie mają wartości diagnostycznej.

Rozróżnij chorobę, której potrzebujesz od przepukliny przełyku przeponowego i olbrzymiej torbieli oskrzelowo-płucnej.

Leczenie

Podstawą leczenia choroby jest wczesna ewakuacja powietrza z jamy opłucnej i wygładzenie płuc. Można to osiągnąć poprzez:

• przebicie lub drenaż;
• płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe;
• aspiracja tchawicy;
• bronchoskopia terapeutyczna.

Oprócz powyższych manipulacji leczenie spontanicznej odmy opłucnowej może obejmować:

• inhalacja lekami, takimi jak środki mukolityczne i rozszerzające oskrzela;
• ćwiczenia oddechowe;
• terapia tlenowa.

Jeśli uszkodzenie dotkniętego płuca nie wystąpi w ciągu pięciu dni, wówczas następuje przejście do operacji otwartej. Do leczenia spontanicznej odmy opłucnowej stosuje się:

• torakoskopowa diatermokoagulacja zrostów, przetok i byków;
• pleurodeza chemiczna;
• nietypowe brzeżne wycięcie płuca;
• lobektomia i pneumoektomia.

Wielu pacjentów interesuje się pytaniem - czy po zabiegu operacyjnym można uprawiać sport? Odpowiedź klinicysty w każdym przypadku będzie negatywna. W niektórych przypadkach dozwolone są tylko lekkie sporty.

Możliwe komplikacje

Jeśli nie poradzisz sobie z terminową eliminacją choroby, istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia takich powikłań samoistnej odmy opłucnowej:

• reaktywna forma zapalenia opłucnej;
• obustronne zapadnięcie się płuc, rozwijające się jednocześnie;
• wtórna rozstrzenie oskrzeli;
• hemothorax;
• aspiracyjne zapalenie płuc;
• intensywna odma opłucnowa.

Powikłania są wyrażone w około 5%, ale często prowadzą do śmierci.

Zapobieganie i rokowanie

Konkretne środki zapobiegawcze, które zapobiegają rozwojowi takiej choroby, nie istnieją. Ludzie potrzebują tylko:

• całkowicie porzucić uzależnienie;
• angażować się we wczesne wykrywanie i eliminację patologii, które mogą być powikłane spontaniczną odmy opłucnowej;
• poddawać się pełnemu badaniu fizycznemu, regularnie odwiedzając wszystkich lekarzy.

Pierwotna postać choroby ma korzystne rokowanie - możliwe jest uzyskanie wygładzenia płuc metodami małoinwazyjnymi. Typ wtórny jest podatny na nawroty, które obserwuje się u około co drugiego pacjenta z podobną diagnozą.

Spontaniczna odma opłucnowa

Odma opłucnowa dzieli się na spontaniczne (niezwiązane z urazem lub jakąś oczywistą przyczyną), traumatyczne i jatrogenne. Pierwotna spontaniczna odma opłucnowa występuje przy braku klinicznie istotnej patologii płucnej, wtórna spontaniczna odma opłucnowa jest powikłaniem istniejącej patologii płucnej.

Jatrogenna odma opłucnowa występuje w wyniku powikłań interwencji terapeutycznej lub diagnostycznej. Urazowa odma opłucnowa jest konsekwencją przenikliwego lub tępego urazu klatki piersiowej, podczas gdy powietrze może przenikać do jamy opłucnej z pękniętej tkanki płuc lub wady ściany klatki piersiowej. W tym przeglądzie zbadamy spontaniczną odmy opłucnowej.

Etiologiczna klasyfikacja odmy opłucnowej

• Podstawowy: brak danych dla patologii płucnej
• Wtórne: powikłanie zdiagnozowanej już choroby płuc

• Ze względu na przenikliwe obrażenia klatki piersiowej
• Z powodu tępego urazu klatki piersiowej

• Po nakłuciu jamy opłucnej
• Po cewnikowaniu żył centralnych
• Po torakocentezie i biopsji opłucnej
• Z powodu barotraumy

Pierwotna spontaniczna odma opłucnowa

Epidemiologia

Pierwotna spontaniczna odma opłucnowa występuje z częstością od 1 do 18 przypadków na 100 000 populacji rocznie (w zależności od płci). Zwykle pojawia się u wysokich, szczupłych młodych ludzi w wieku od 10 do 30 lat, a rzadko u osób powyżej 40 roku życia. Palenie papierosów zwiększa ryzyko odmy opłucnowej o około 20 razy (w zależności od liczby wypalanych papierosów).

Patofizjologia

Chociaż u pacjentów z pierwotną spontaniczną odmy opłucnowej nie ma klinicznie oczywistej patologii płucnej, u 76-100% takich pacjentów pęcherze podtwardówkowe są wykrywane podczas torakoskopii wspomaganej wideo, aw otwartej torakotomii są wykrywane u 100% pacjentów. W przeciwległym płucu pęcherze występują u 79–96% pacjentów.

Obliczona tomografia rentgenowska klatki piersiowej ujawnia zgrubienie u 89% pacjentów z pierwotną spontaniczną odmy opłucnowej, w porównaniu z 20% częstością występowania byków u równie zdrowych osób w tych samych grupach wiekowych z taką samą liczbą spożywanych papierosów. Nawet wśród niepalących z odmy opłucnowej w historii bulli stwierdzono w 81%.

Mechanizm powstawania byka pozostaje niejasny. Mogą być spowodowane degradacją elastycznych włókien płuc, która jest spowodowana aktywacją neutrofili i makrofagów spowodowanych paleniem.

Prowadzi to do braku równowagi między proteazami i antyproteazami a układem utleniającym i przeciwutleniaczami. Po utworzeniu bulli następuje zapalna niedrożność małych dróg oddechowych, w wyniku której ciśnienie wewnątrz pęcherzyków wzrasta i powietrze zaczyna przenikać do śródmiąższowego płuc.

Następnie powietrze porusza się w kierunku korzenia płuc, powodując rozedmę śródpiersia, wraz ze wzrostem ciśnienia w śródpiersiu, pęknięciami opłucnej śródpiersia i odmy opłucnowej.

Analiza histologiczna i mikroskopia elektronowa tkanek uzyskanych podczas interwencji chirurgicznej zwykle nie ujawniają ubytku tkanki samej bulli. U większości pacjentów z taką odma opłucnowa wysięk opłucnowy nie jest wykrywany na standardowych radiogramach narządów klatki piersiowej. Zwiększone ciśnienie wewnątrzopłucnowe z powodu odmy opałowej utrudnia przepływ płynu do jamy opłucnej.

Duża pierwotna spontaniczna odma opłucnowa prowadzi do gwałtownego zmniejszenia pojemności płuc i wzrostu gradientu tlenu w pęcherzykach płucnych, co powoduje hipoksemię o różnym nasileniu. Hipoksemia jest wynikiem naruszenia relacji wentylacja-perfuzja i pojawienia się przecieku od prawej do lewej, nasilenie tych zaburzeń zależy od wielkości odmy opłucnowej. Ponieważ wymiana gazu w płucach zwykle nie jest zaburzona, hiperkapnia nie rozwija się.

Obraz kliniczny

Większość przypadków pierwotnej odmy opłucnowej występuje w spoczynku. Prawie wszyscy pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej z powodu odmy opłucnowej i ostrej duszności. Intensywność bólu może być różna, od minimalnej do bardzo ciężkiej, najczęściej opisywana jest jako ostra, a później jako bolesna lub nudna. Objawy zwykle ustępują w ciągu 24 godzin, nawet jeśli odma pozostaje nieleczona lub nie jest rozwiązana.

U pacjentów z małą odma opłucnową (zajmujących mniej niż 15% objętości hemithorax) objawy fizyczne są zwykle nieobecne. Najczęściej mają częstoskurcz. Jeśli objętość odmy opłucnowej jest większa, może dojść do zmniejszenia skoku klatki piersiowej po dotkniętej stronie, dźwięku perkusji z tonem skrzyni, osłabienia drżenia głosu i ostrego osłabienia lub nawet braku dźwięków oddechowych po dotkniętej stronie.

Tachykardia ponad 135 uderzeń na minutę, niedociśnienie lub sinica sprawia, że ​​myślisz o intensywnej odmy opłucnowej. Wyniki pomiarów gazometrii tętniczej zwykle wskazują na wzrost gradientu pęcherzykowo-tętniczego i ostrej zasadowicy oddechowej.

Diagnostyka

Rozpoznanie pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej ustala się na podstawie wywiadu i wykrycie wolnej krawędzi płuca (to znaczy widocznej cienkiej linii opłucnej trzewnej) na zwykłym radiogramie klatki piersiowej, wykonanym w pozycji siedzącej lub stojącej. Fluoroskopia lub radiografia wydechowa mogą pomóc w identyfikacji niewielkiej objętości odmy opłucnowej, zwłaszcza wierzchołkowej, ale nie zawsze jest możliwe przeniesienie ich na oddział intensywnej terapii.

Prawdopodobieństwo nawrotu

Średni odsetek nawrotów pierwotnej odmy opłucnowej wynosi 30%. W większości przypadków nawrót występuje w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po pierwszym epizodzie.

Zwłóknienie tkanki płucnej jest określone radiologicznie, pacjenci mają asteniczną budowę ciała, młody wiek, dym - wszystkie te czynniki są nazywane niezależnymi czynnikami ryzyka odmy opłucnowej. Natomiast identyfikacja byków za pomocą skomputeryzowanej tomografii rentgenowskiej lub torakoskopii w pierwszym epizodzie nie może być nazywana czynnikiem ryzyka.

Wtórna spontaniczna odma opłucnowa

W przeciwieństwie do łagodnego przebiegu klinicznego pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej, wtórna spontaniczna odma opłucnowa może często zagrażać życiu, ponieważ u tych pacjentów podstawową chorobą jest pewien rodzaj patologii płucnej, dlatego rezerwy ich układu sercowo-naczyniowego są ograniczone.

Przyczyny wtórnej spontanicznej odmy opłucnowej

Patologia dróg oddechowych:

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc
• Mukowiscydoza
• Stan astmatyczny

• Pneumocystis zapalenie płuc
• Martwicze zapalenie płuc (spowodowane przez beztlenową, gram-ujemną florę lub gronkowce) - w literaturze rosyjskojęzycznej stan ten nazywany jest zapaleniem ropnia (około. Tłumacz)

W Rosji nie można ignorować tak powszechnej choroby jak gruźlica (w przybliżeniu tłumacz)

Śródmiąższowa choroba płuc:

• Sarkoidoza
• Idiopatyczna stwardnienie płuc
• Ziarniniak Wegenera
• Limfangioleiomyomatosis
• Stwardnienie guzowate

Choroby tkanki łącznej:

• Reumatoidalne zapalenie stawów (często prowadzi do pyopneumothorax)
• Zapalenie stawów kręgosłupa
• Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe
• Twardzina
• Zespół Marfana

• Mięsak
• Rak płuc
• Endometrioza piersiowa (tzw. Odma menstruacyjna)

(wszystkie powyższe są w porządku malejącym)

Przewlekłe obturacyjne choroby płuc i pneumocystyczne zapalenie płuc, choroba związana z zakażeniem HIV, są najczęstszymi przyczynami wtórnej spontanicznej odmy opłucnowej w krajach zachodnich.

Prawdopodobieństwo wtórnej spontanicznej odmy opłucnowej wzrasta w obecności przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, u pacjentów z wymuszoną objętością wydechową w 1 sekundzie (FEV1) mniejszą niż 1 litr lub wymuszoną pojemnością płuc (FVC) mniejszą niż 40% należnej. Spontaniczna odma opłucnowa rozwija się u 2-6% zakażonych HIV, aw 80% przypadków u pacjentów z zapaleniem płuc. Jest to bardzo niebezpieczne powikłanie, któremu towarzyszy wysoka śmiertelność.

Odma opłucnowa komplikuje przebieg ziarniniakowatości eozynofilowej w 25% przypadków. Lymphangio myomatosis to choroba charakteryzująca się proliferacją komórek mięśni gładkich naczyń limfatycznych, która dotyka kobiety w wieku rozrodczym.

Odma opłucnowa występuje u ponad 80% pacjentów z limfagiomyomatozą i może być pierwszym objawem choroby. W śródmiąższowych chorobach płuc bardzo trudno jest leczyć odma opłucnowa, ponieważ płuca, które ma słabą podatność na rozciąganie, jest prostowane z wielką trudnością.

Odma opłucnowa, związana z miesiączką, zwykle występuje u kobiet w wieku od 30 do 40 lat, z historią endometriozy miednicy. Taka odma menstruacyjna zwykle występuje po lewej stronie i objawia się w pierwszych 72 godzinach od rozpoczęcia miesiączki.

Chociaż jest to rzadki stan, bardzo ważne jest rozpoznanie go na czas, ponieważ tylko dokładna analiza historii może pomóc w diagnozie, co eliminuje dalsze kosztowne badania i pozwala na rozpoczęcie leczenia hormonalnego w czasie, które, jeśli jest nieskuteczne, jest uzupełnione pleurodezą. Ponieważ prawdopodobieństwo nawrotu wynosi 50% nawet w przypadku terapii hormonalnej, pleurodezę można wykonać natychmiast po rozpoznaniu.

Epidemiologia

Częstość wtórnej spontanicznej odmy opłucnowej jest w przybliżeniu równa częstości samoistnej odmy opłucnowej - od 2 do 6 przypadków na 100 000 osób rocznie. Najczęściej występuje w starszym wieku (od 60 do 65 lat) niż pierwotna spontaniczna odma opłucnowa, co odpowiada szczytowi częstości występowania przewlekłych chorób płuc w populacji ogólnej. U pacjentów z przewlekłymi niespecyficznymi chorobami płuc częstość wtórnej odmy opłucnowej wynosi 26 na 100 000 w ciągu roku.

Patofizjologia

Gdy ciśnienie wewnątrzpęcherzykowe przekracza ciśnienie w śródmiąższu płucnym, które można zaobserwować w przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, pęknięcie pęcherzyków podczas kaszlu i powietrze dostaje się do śródmiąższu i przemieszcza się do bramy płuc, powodując rozedmę śródpiersia, jeśli przerwa występuje blisko bramy, pęka i opłucna ciemieniowa, a powietrze jest w jamie opłucnej.

Alternatywnym mechanizmem rozwoju odmy opłucnowej jest martwica płuc, na przykład w pneumokystycznym zapaleniu płuc.

Objawy kliniczne

Pacjenci z patologią płuc z odmy opłucnowej zawsze mają duszność, nawet jeśli w jamie opłucnej jest trochę powietrza. Większość pacjentów ma również ból po stronie chorej. Może również wystąpić niedociśnienie i hipoksemia, czasem znaczące i stanowiące zagrożenie dla życia pacjenta.

Wszystko to nie ustępuje samoistnie, w przeciwieństwie do pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej, która często ustępuje sama. Hiperkapnia jest często obserwowana u pacjentów z ciśnieniem cząstkowym dwutlenku węgla w krwi tętniczej przekraczającym 50 mmHg. Objawy fizyczne są skąpe, mogą być maskowane przez objawy nieodłącznie związane z istniejącą patologią płuc, zwłaszcza u pacjentów z obturacyjnymi chorobami płuc.

Pacjent z przewlekłą nieswoistą chorobą płuc powinien być zawsze podejrzewany o odma opłucnową, jeśli ma niewyjaśnioną duszność, zwłaszcza w połączeniu z bólem od klatki piersiowej z jednej strony.

Diagnostyka

Na radiogramach organów klatki piersiowej pacjentów z rozedmą pęcherzową można znaleźć olbrzymie byki, które czasami wyglądają tak samo jak odma opłucnowa.

Możesz odróżnić je od siebie w następujący sposób: musisz szukać cienkiego paska opłucnej trzewnej, który, gdy odma opłucnowa jest równoległa do ściany klatki piersiowej, zewnętrzny kontur bulwy powtórzy ścianę klatki piersiowej. Jeśli diagnoza pozostaje niejasna, wykonuje się tomografię komputerową narządów klatki piersiowej, ponieważ odwodnienie jamy opłucnej jest obowiązkowe.

Nawrót

Częstość nawrotów spontanicznej odmy opłucnowej wynosi od 39 do 47 procent.

Leczenie

Leczenie odmy opłucnowej polega na usuwaniu powietrza z jamy opłucnej i zapobieganiu nawrotom. Przy małej objętości odmy opłucnowej może być ograniczona do obserwacji, możliwe jest zasysanie powietrza przez cewnik i natychmiastowe usunięcie. Najlepszym sposobem leczenia odmy opłucnowej jest drenaż jamy opłucnej.

Aby zapobiec nawrotom, interwencja chirurgiczna jest wykonywana na płucu, przez podejście torakoskopowe lub torakotomię. Wybór dostępu zależy od objętości odmy opłucnowej, nasilenia objawów klinicznych, obecności stałego przecieku powietrza do jamy opłucnej i tego, czy odma opłucnowa jest pierwotna lub wtórna.

Prostowanie płuca

W przypadku pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej o małej objętości (mniej niż 15% hemithorax) objawy mogą być minimalne. Wdychanie tlenu przyspiesza resorpcję powietrza w jamie opłucnej cztery razy (podczas oddychania normalnym powietrzem powietrze jest pochłaniane z szybkością 2% dziennie).

Większość lekarzy hospitalizuje pacjentów, nawet jeśli objętość odmy opłucnowej jest niewielka, chociaż jeśli jest to pierwotna spontaniczna odma opłucnowa u młodego mężczyzny bez chorób współistniejących, pacjenta można wypuścić do domu dzień później, ale tylko wtedy, gdy może szybko dostać się do szpitala.

Pierwotna spontaniczna odma opłucnowa o znacznej objętości (ponad 15% objętości krwiaka opłucnej) lub postępująca odma opłucnowa może być przeprowadzona w następujący sposób: albo odessać powietrze przez zwykły cewnik dożylny o dużej średnicy, albo spuścić jamę opłucnową.

Prosta aspiracja powietrza z jamy opłucnej jest skuteczna u 70% pacjentów z pierwotną spontaniczną odmy opłucnowej o umiarkowanej objętości. Jeśli pacjent ma ponad 50 lat lub zasysane jest więcej niż 2,5 litra powietrza, metoda ta najprawdopodobniej zakończy się niepowodzeniem.

Jeśli wszystko jest w porządku, to znaczy sześć godzin po nieobecności aspiracji powietrza w jamie opłucnej, pacjent może zostać wypisany następnego dnia, ale tylko wtedy, gdy jego stan jest stabilny i może on szybko dotrzeć do szpitala, jeśli to konieczne. Jeśli jednak płuco po aspiracji przez cewnik nie rozszerza się, cewnik jest przymocowany do jednokanałowego zaworu Helmicha lub pułapki podwodnej i jest używany jako rura drenażowa.

W przypadku pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej można również wykonać drenaż jamy opłucnowej, podczas gdy drenaż pozostaje przez dzień lub dłużej. Ponieważ wyciek powietrza w tym przypadku jest zwykle minimalny, można zastosować cienki drenaż (7-14 F). Cewnik jest przymocowany do jednokanałowego zaworu Helmicha (który umożliwia pacjentowi poruszanie się) lub do podwodnego ciągu.

Rutynowe stosowanie aktywnej aspiracji (ciśnienie 20 cm słupa wody) nie jest istotne dla wyniku procesu. Podwodną trakcję i aktywną aspirację należy stosować u pacjentów, u których stosowanie zastawki Helmicha lub chorób współistniejących z innymi narządami i układami, które zmniejsza tolerancję na nawrót odmy opłucnowej, jest nieskuteczne.

Drenaż jamy opłucnej jest skuteczny w 90% przypadków w pierwszym epizodzie odmy opłucnowej, ale liczba ta spada do 52% w drugim epizodzie i do 15% w trzecim. Wskaźnikami nieskuteczności drenażu za pomocą cienkiej rurki lub cewnika jest wyciek powietrza i nagromadzenie wysięku w jamie opłucnej.

W przypadku wtórnej spontanicznej odmy opłucnej należy natychmiast wykonać drenaż grubą rurką (20-28 F), która jest następnie przymocowana do podwodnego ciągu. Pacjent zawsze przebywa w szpitalu, ponieważ ma wysokie ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej. Aktywna aspiracja jest stosowana u pacjentów, którzy cierpią na uporczywy wyciek powietrza, a płuca nie powracają do zdrowia po drenażu po pchnięciu pod wodą.

Powikłania drenażu jamy opłucnej: ból w miejscu drenażu, zakażenie jamy opłucnej, niewłaściwe umiejscowienie rurki drenażowej, krwawienie i niedociśnienie, a także obrzęk płuc po ekspansji.

Trwały wyciek powietrza

Uporczywy wyciek powietrza do jamy opłucnej występuje częściej w przypadku wtórnej odmy opłucnowej. Siedemdziesiąt pięć procent przypadków tego powikłania w pierwotnym i 61% w wtórnym rozwiązuje się w ciągu tygodnia od drenażu, a dla całkowitego zniknięcia tego powikłania w przypadku pierwotnej odmy opłucnowej potrzebne jest 15 dni drenażu.

W pierwszym epizodzie pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej interwencja chirurgiczna zwykle nie jest konieczna. Jednak wskazania do tego pojawią się, jeśli wyciek powietrza utrzymuje się nawet po siedmiu dniach drenażu. Siódmego dnia zwykle omawiamy z pacjentem możliwość leczenia chirurgicznego i wyjaśniamy, jakie są zalety i wady tej lub innej metody, mówiąc o ryzyku nawrotu odmy opłucnowej bez leczenia chirurgicznego. Większość pacjentów po tygodniu od czasu drenażu zgadza się na operację.

W pierwszym epizodzie wtórnej spontanicznej odmy opłucnowej i stałych przecieków powietrza pojawiają się wskazania do leczenia chirurgicznego w zależności od obecności lub braku byków na tomogramach komputerowych narządów klatki piersiowej. Niestety u pacjentów z uporczywymi wyciekami powietrza pleurodeza chemiczna jest nieskuteczna.

Interwencja torakoskopowa wideo pozwala na zbadanie całej dotkniętej chorobą strony i umożliwia natychmiastowe wykonanie pleurodezji i resekcję zmodyfikowanych powierzchniowo komórek płuc. Częstość powikłań w interwencji wideo torakoskopowej jest większa u pacjentów z wtórną spontaniczną odmy opłucnowej niż w pierwotnej odma opłucnowa.

Możesz także wykonać mniej inwazyjną interwencję, tak zwaną ograniczoną torakotomię - dostęp odbywa się w okolicy pachowej i pozwala uratować mięśnie piersiowe. U niektórych pacjentów z częstymi zmianami pęcherzowymi wymagana jest standardowa torakotomia.

Co można zrobić podczas torakoskopii wideo:

• Zawiesina talku
• Rozwarstwienie zrostów opłucnej
• Zniszczenie nakładek opłucnowych
• Eliminacja przerzutów za pomocą lasera neoittrium, lasera na dwutlenek węgla, lasera argonowego
• Częściowa pleurektomia
• Usuwanie byka
• Segmentektomia z urządzeniem do szycia
• Resekcja płuc
• Elektrokoagulacja
• Migotanie tkanki płuc
• Pulmonektomia

Niestety, istnieje bardzo niewiele badań porównawczych skuteczności różnych rodzajów interwencji. Częstość nawrotów odmy opłucnowej z interwencją torakoskopową wspomaganą wideo waha się od 2 do 14% w porównaniu z 0-7% nawrotów z ograniczoną torakotomią (najczęściej z nią, prawdopodobieństwo nawrotu nie przekracza 1%). Wyjaśnij, że wyższy odsetek nawrotów po torakoskopii wideo można wyjaśnić poprzez ograniczenie możliwości badania wierzchołkowych obszarów płuc - a tam najczęściej są byki.

Niektórzy, ale nie wszyscy, autorzy twierdzą, że czas hospitalizacji, konieczność pooperacyjnego drenażu jamy opłucnej i nasilenie zespołu bólowego są mniejsze w przypadku wideo-chirurgii torakoskopowej, chociaż formalna analiza opłacalności nie została jeszcze przeprowadzona.

Niestety, 2-10% pacjentów z pierwotną spontaniczną odma opłucnowa i około jedna trzecia pacjentów z wtórną spontaniczną odma opłucnowa muszą przejść na konwencjonalną torakotomię z powodu trudności technicznych.

Pacjenci z ciężką współistniejącą patologią płuc nie mogą w ogóle poddawać się interwencji torakoskopowej wspomaganej wideo, ponieważ do jej wykonania wymagana jest sztuczna odma opłucnowa. Jednak ostatnie badania wykazały, że taka interwencja jest możliwa w znieczuleniu miejscowym lub zewnątrzoponowym bez całkowitego zapaści płuc, nawet u pacjentów z patologią układu oddechowego.

Wybór interwencji w celu zapobiegania nawrotom odmy zależy od umiejętności chirurga.

Pacjenci z HIV

Rokowania u pacjentów z nabytym zespołem niedoboru odporności (AIDS) i odmy opłucnowej nie można nazwać korzystnym, ponieważ już daleko odeszły z zakażeniem HIV. Większość z nich umiera w ciągu trzech do sześciu miesięcy po rozwoju odmy opłucnowej z powodu postępu powikłań AIDS. Dlatego taktyka takiego pacjenta zależy od prognozy.

Ponieważ ryzyko nawrotowej odmy opłucnowej jest wysokie przy opróżnianiu jamy opłucnej, nawet przy braku wycieku powietrza, zaleca się wstrzykiwanie skleroterapii przez rurkę drenażową. Resekcja chirurgiczna miąższu płuc jest możliwa tylko u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem HIV. Często pacjenci ci mają martwicę tkanki płucnej, której obszary również wymagają resekcji.

Po ustabilizowaniu stanu pacjenta z wątpliwym lub niekorzystnym rokowaniem, lepiej jest doprowadzić do placówki ambulatoryjnej, w jamie opłucnej można pozostawić cewnik z zastawką Helmicha.

Perspektywy rozwiązania problemu

Szeroka dystrybucja minimalnie inwazyjnych interwencji, czyli wideo-chirurgii torakoskopowej, może znacznie poprawić opiekę nad pacjentami z samoistną odmy opłucnowej. Znajomość i zrozumienie czynników ryzyka nawrotu pierwotnej spontanicznej odmy opłucnowej pozwala prawidłowo określić taktykę leczenia profilaktycznego. Badanie mechanizmu działania środków do obliteracji żylaków i opracowanie nowych narzędzi do pleurodezji znacznie poprawią skuteczność tej procedury.

Podczas siedmiu dni drenażu pacjent nadal miał wyciek powietrza do jamy opłucnej, a na skanach CT wykryto olbrzymie bulle. Pacjent został poddany wideotorakoskopii, resekcji byka w odcinkach wierzchołkowych i pleurodezie talkiem w proszku. Przeciek powietrza ustał i dreny usunięto 3 dni po zabiegu.