Antybiotyki makrolidowe w leczeniu zapalenia płuc w klinice

Zapalenie zatok

V.E.Nonikov
Federal State Institution Central Clinical Hospital z kliniką UD Prezydent Rosji, Moskwa

Problemy diagnozy i racjonalnej terapii zapalenia płuc nie tracą na znaczeniu przez wiele lat. Wynika to z ich powszechnego występowania, błędów w diagnostyce i terapii, wysokich wskaźników śmiertelności. Częstość występowania zapalenia płuc wynosi 5-20 na 1000 ludności, przy czym najwyższa zapadalność występuje u osób starszych i starszych. Śmiertelność wynosi 5%, a u pacjentów w podeszłym wieku i ciężkiego zapalenia płuc sięga 20%. Podstawą skutecznego leczenia zapalenia płuc jest chemioterapia przeciwbakteryjna, a prawidłowa ocena natury choroby ma kluczowe znaczenie przy wyborze leku.

Sytuacja epidemiologiczna na przełomie wieków XX-XXI. charakteryzuje się zwiększonym znaczeniem wewnątrzkomórkowych patogenów zakażeń oskrzelowo-płucnych, rosnącą odpornością drobnoustrojów na szeroko stosowane środki przeciwbakteryjne, powszechnym uwrażliwieniem populacji na pochodne penicyliny i sulfanilamidy.

Rozpoznanie zapalenia płuc jest zwykle [1-4] oparte na objawach, takich jak wzrost temperatury ciała przed gorączką lub gorączką, kaszlem (zwykle z plwociną). Dreszcze, ból opłucnej, duszność są rzadsze. W płatowym zapaleniu płuc występują oznaki konsolidacji tkanki płucnej - skrócenie dźwięku udaru, oddychanie oskrzelowe, zwiększone drżenie głosu. Najczęściej osłuchiwanie ujawnia lokalne delikatne pęcherzyki lub charakterystyczne zjawisko trzeszczenia. Osoby starsze i starsze mogą nie mieć klasycznych objawów zapalenia płuc. Może wystąpić gorączka lub, przeciwnie, hipotermia; zamieszanie; zadyszka (lub kombinacja tych objawów).

Ustalenie rozpoznania zapalenia płuc jest oparte na dowodach rentgenowskich. Radiografia płuc ujawnia również powikłania, takie jak ropień, wysiękowe zapalenie opłucnej. Zmiany radiograficzne mogą być nieobecne. Dzieje się tak na samym początku choroby, z odwodnieniem, ciężką neutropenią, a także z etiologią choroby pneumocystozy.

Tomografia komputerowa (CT) płuc jest uzasadniona tylko w przypadku przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, jeśli zwykłe zdjęcie rentgenowskie nie ma charakteru informacyjnego i dokładniejszej oceny możliwych powikłań. Badanie CT może wykryć wczesne zmiany naciekowe i śródmiąższowe, gdy standardowa radiografia nie jest jeszcze demonstracyjna. Wyraźnie zdefiniowano ubytki, limfadenopatię, wysięk opłucnowy i zmiany wieloogniskowe.

Typowe dane z badań nad formułą leukocytów, które ujawniają leukocytozę większą niż 10x1000 / μl, przesunięcie formuły leukocytów na lewo, toksyczną granulację neutrofili.

Termin „atypowe zapalenie płuc” [1, 3-6] odnosi się zwykle do zapalenia płuc, które nie występuje w taki sam sposób jak typowe pneumokokowe. Znaczące jest, że zapalenie płuc, określane jako „nietypowe”, jest spowodowane przez czynniki wewnątrzkomórkowe: wirusy, mykoplazmy (50% wszystkich przypadków), chlamydię, legionellę. Krótkie różnice atypowego zapalenia płuc podano w tabeli. 1. Zakażenie jest często przenoszone z osoby na osobę (w ostatnich latach zaobserwowano kilka ognisk zakażenia mykoplazmą i zapaleniem płuc wywołanym przez chlamydię). Choroba zwykle zaczyna się od prodromy w postaci ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych typu krtani i tchawicy. Kaszel jest zwykle suchy lub z wydzieleniem skąpej plwociny śluzowej. Ma charakter napadowy i może być wywołany przez różne czynniki. Paroksyzm kaszlu u naszych pacjentów sprowokował wdychanie zimnego powietrza (co pozwala na możliwość nadreaktywności błony śluzowej), sporadyczny kaszel. Prawie zawsze udawało się ustalić pewne położenie ciała, w którym często występował kaszel. Jest to bolesny napadowy kaszel, przypominający „koklusz” (czasami z powtórzeniami). Jego typowa cecha dźwięku - niska barwa i beatonalność - tłumaczona jest dodatkową falą dźwiękową o niskiej barwie, wynikającą z wibracji błony części tchawicy. Słysząc ten niezwykły kaszel, lekarz długo pamięta barwę jego dźwięku. Paroksyzm kaszlu wynika z faktu, że działająca część błony tchawicy i oskrzeli powoduje podrażnienie znacznej ilości receptorów kaszlu w błonie śluzowej tchawicy i oskrzeli. Jest to część charakterystycznego kompleksu objawowego dyskinezy tchawiczo-oskrzelowej, który wykryliśmy u połowy pacjentów z mykoplazmą i chlamydiowym zapaleniem płuc.

Antybiotyki na zapalenie płuc u dorosłych - schematy leków na różne formy choroby

Zapalenie płuc lub zapalenie płuc jest najniebezpieczniejszą chorobą, podczas której dochodzi do zapalenia tkanki płucnej. Proces prowadzi do nierównowagi metabolizmu tlenu w organizmie, która w swojej zaawansowanej postaci dramatycznie zwiększa ryzyko rozwoju zatrucia krwi i innych stanów zagrażających życiu. Przyczyną zapalenia płuc są patogenne drobnoustroje. Ten powód wymaga terapii lekowej, która może zabić infekcję.

Co to są antybiotyki dla zapalenia płuc u dorosłych

Podstawową częścią walki z zapaleniem płuc są antybiotyki, które mogą zniszczyć patogen i tłumić jego zdolność do reprodukcji. W przeciwnym razie choroba może spowodować nieodwracalne uszkodzenie ciała w postaci powikłań, a nawet doprowadzić do zgonu. Czas trwania leczenia zależy od stopnia zaniedbania zapalenia płuc i odporności pacjenta. Pozakomórkową postać patogenu można zabić w ciągu 7 dni, wewnątrzkomórkowo w ciągu 14 dni, a leczenie ropnia płuc może potrwać 50 dni.

Ogólne zasady mianowania

Antybiotyki są głównym środkiem leczenia mającym na celu wyeliminowanie przyczyny choroby, jaką jest obecność patogennej mikroflory. Główną zasadą leczenia jest prawidłowy dobór formy, która determinuje metodę i czynnik ciągłości leku we krwi i plwocinie. Zastrzyki są uważane za dobry sposób, ponieważ antybiotyk jest dostarczany bezpośrednio do miejsca lokalizacji patogenu, co minimalizuje wpływ na przewód pokarmowy.

W tym przypadku przyjmowanie doustne jest bardziej dostępne. Zasady stosowania środków przeciwbakteryjnych:

  • po diagnozie musisz natychmiast rozpocząć przyjmowanie leków;
  • antybiotyki pierwszego rzutu to te należące do grupy penicylin;
  • jeśli choroba jest ciężka, do istniejącego leku dodaje się bardziej skuteczny środek (jeśli wykryty zostanie patogen);
  • w początkowo ciężkich przypadkach leczenie dwoma lekami rozpoczyna się natychmiast - zaleca się stosowanie penicyliny z erytromycyną, monomitsyną lub streptomycyną, a także tetracykliną z oleandomycyną i monomitsyną;
  • nie zaleca się jednoczesnego przyjmowania więcej niż dwóch leków w warunkach ambulatoryjnych;
  • małe dawki nie są zalecane, aby zarazki nie rozwinęły odporności;
  • długie stosowanie antybiotyków (ponad 6-10 dni) prowadzi do rozwoju dysbiozy, która wymaga stosowania probiotyków;
  • jeśli leczenie wymaga leczenia przez ponad trzy tygodnie, konieczne jest zapewnienie przerwy 7-dniowej i dalsze stosowanie preparatów nitrofuranu lub sulfonamidów;
  • kurs jest ważny, aby zakończyć, nawet przy zniknięciu objawów negatywnych.

Jakie antybiotyki należy przyjmować w przypadku zapalenia płuc

Częściej lekarze przepisują antybiotyki na zapalenie płuc u dorosłych z następujących skutecznych grup leków:

  1. Penicyliny: karbenicylina, Augmentin, Amoxiclav, Ampicillin, Piperacillin.
  2. Cefalosporyny: ceftriakson, cefaleksyna, cefuroksym.
  3. Makrolidy: klarytromycyna, erytromycyna, azytromycyna.
  4. Aminoglikozydy: Streptomycyna, Gentamycyna, Tobramycyna.
  5. Fluorochinolony: cyprofloksacyna, ofloksacyna.

Każda z tych grup różni się od innych szerokim spektrum zastosowania, czasem trwania i siłą oddziaływania, skutkami ubocznymi. Aby porównać leki, spójrz na tabelę:

Leczą niepowikłane zapalenie płuc wywołane przez paciorkowce i pneumokoki, enterobakterie, ale są bezsilne wobec Klebsiella i E. coli. Celem tej grupy jest udowodnienie podatności drobnoustrojów na lek, z przeciwwskazaniami do makrolidów.

Erytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna, midekamycyna

Leki pierwszego rzutu w obecności przeciwwskazań do grupy penicylin. Z powodzeniem leczą nietypowe zapalenie płuc, zapalenie płuc na tle ostrych zakażeń układu oddechowego. Leki wpływają na mykoplazmy, chlamydie, legionellę, bakterie hemophilus, ale praktycznie nie zabijają gronkowców i paciorkowców.

Oxacillin, Amoxiclav, Ampicillin, Flemoklav

Wyznaczony ze sprawdzoną wrażliwością na mikroorganizmy - hemofilne pałeczki, pneumokoki. Leki są stosowane w leczeniu łagodnego zapalenia płuc wywołanego przez wirusy i bakterie.

Działają na bakterie oporne na cefalosporyny, eliminują złożone formy chorób i posocznicy.

Fluorochinolony (chinolony, fluorochinole)

Lewofloksacyna, Moksifloksacyna, Sparfloksacyna

Wpływają na pneumokoki.

Środki są podobne w działaniu do penicylin i cefalosporyn, mają wielki wpływ na drobnoustroje gram-ujemne.

Przepisując antybiotyki w leczeniu zapalenia płuc u dorosłych, lekarze powinni zwracać uwagę na zgodność leków. Na przykład, nie można jednocześnie przyjmować leków z tej samej grupy lub łączyć Neomycyny z Monomitsinem i Streptomycyną. W początkowej fazie, w celu uzyskania wyników badań bakteriologicznych, stosuje się szerokie spektrum leków, które są przyjmowane jako ciągła terapia przez trzy dni. Następnie pulmonolog może podjąć decyzję o zastąpieniu leku.

W przypadku ciężkich dorosłych zaleca się połączenie Levofloxacin i Tavanic, Ceftriaxone i Fortum, Sumamed i Fortum. Jeśli pacjenci są w wieku poniżej 60 lat i mają łagodne zapalenie płuc, przyjmują Tavanic lub Avelox przez pięć dni, Doxycycline przez dwa tygodnie, Amoxiclav, Augmentin przez 14 dni. Niezależnie wyznaczają środki przeciwbakteryjne nie mogą, zwłaszcza osoby starsze.

Formularz nabyty przez społeczność

Leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych przeprowadza się przy użyciu makrolidów. Czasami przepisywane fundusze oparte na kwasie klawulanowym, sulbaktamie, penicylinach, cefalosporynach 2-3 generacji w połączeniu z makrolidami. W ciężkich przypadkach pokazano karbapenemy. Opis kilku leków:

  1. Amoksycylina - kapsułki i zawiesina na bazie składnika o tej samej nazwie z grupy półsyntetycznych penicylin. Zasada działania: hamowanie syntezy flory komórkowej. Przyjęcie jest przeciwwskazane w przypadku nietolerancji składników i mononukleozy zakaźnej o dużym nasileniu. Dawkowanie: 500 mg trzy razy na dobę.
  2. Lewofloksacyna jest pigułką opartą na półwodzianu lewofloksacyny, która blokuje syntezę komórek drobnoustrojów i przełamuje ich bariery cytoplazmatyczne i komórkowe. Są przeciwwskazane w przypadku uszkodzeń ścięgien, w wieku poniżej 18 lat, podczas ciąży i laktacji. Dawkowanie: 500 mg 1-2 razy / dobę przez 7-14 dni.
  3. Imipenem - karbapenem beta-laktamowy, wytwarzany w postaci roztworu do wstrzykiwań. Stosuje się go w postaci kroplówek lub zastrzyków domięśniowych. Dawkowanie: 1-1,5 g na dobę w dwóch dawkach. Czas trwania dropperów wynosi 20-40 minut. Przeciwwskazania: ciąża, do trzech miesięcy w przypadku dożylnego i do 12 lat w przypadku wstrzyknięcia domięśniowego, ciężka niewydolność nerek.

Aspiracja

Środki przeciwbakteryjne do leczenia zapalenia płuc typu aspiracyjnego powinny obejmować kwas klawulanowy, amoksycylinę, aminoglikozydy na bazie wankomycyny. W ciężkich przypadkach cefalosporyny trzeciej generacji wykazano w połączeniu z aminoglikozydami, metronidazolem. Opis leku:

  1. Augmentin - tabletki na bazie trihydratu amoksycyliny i kwasu klawulanowego w postaci soli potasowej. Zawarty w grupie penicylin, hamuje beta-laktamazę. Odbiór: na 1 tabletce 875 + 125 mg dwa razy na dobę lub na tabletce 500 + 125 mg trzy razy / dobę. Dla dzieci wyświetlany jest format zawieszenia (tabletka rozpuszcza się w wodzie). Przeciwwskazania: żółtaczka.
  2. Moksifloksacyna - roztwór przeciwbakteryjny i tabletki z grupy fluorochinolonów. Zawierają chlorowodorek moksyfloksacyny, przeciwwskazany u kobiet w ciąży, karmiących piersią, w wieku poniżej 18 lat. Dawkowanie: raz dziennie, 250 ml dożylnie przez godzinę lub doustnie 400 mg / dzień w ciągu 10 dni.
  3. Metronidazol - roztwór do infuzji lub tabletek oparty na składniku o tej samej nazwie. Pochodna 5-nitroimidazolu hamuje syntezę bakteryjnych kwasów nukleinowych. Przeciwwskazania: leukopenia, zaburzenia koordynacji, padaczka, niewydolność wątroby. Dawkowanie: 1,5 g / dzień w trzech dawkach tygodniowo w postaci tabletek.

Szpitalne

Zapalenie płuc typu nosowego jest leczone przy użyciu cefalosporyn 3-4 generacji, Augmentina. W ciężkim przypadku pokazano stosowanie karboksypenicylin w połączeniu z aminoglikozydami, cefalosporynami trzeciej generacji lub 4 pokoleniami w połączeniu z aminoglikozydami. Popularne leki:

  1. Ampicylina - tabletki i kapsułki zawierają trihydrat ampicyliny, który hamuje syntezę ściany komórkowej bakterii. Przeciwwskazane w mononukleozie, białaczce limfocytowej, nieprawidłowej czynności wątroby. Wykazano, że stosuje się 250-500 mg 4 razy / dobę doustnie lub 250-500 mg co 4-6 godzin domięśniowo lub dożylnie.
  2. Ceftriakson - proszek do wstrzykiwań zawiera sól disodową ceftriaksonu. Hamuje syntezę błony komórkowej mikroorganizmów. Przeciwwskazane w pierwszych trzech miesiącach ciąży. Średnia dzienna dawka: 1-2 g razy / dzień lub 0,5-1 g co 12 godzin. Jest stosowany domięśniowo i dożylnie w szpitalu.
  3. Tavanic - tabletki i roztwór do infuzji na bazie lewofloksacyny. Zawarte w grupie fluorochinolonów mają szerokie działanie przeciwbakteryjne. Przeciwwskazane w padaczce, naruszeniu ścięgien, laktacji, przewożeniu dziecka do 18 lat, z chorobą serca. Sposób stosowania: 250-500 mg tabletki 1-2 razy dziennie lub we wczesnych stadiach dożylnych 250-500 mg 1-2 razy dziennie.

Mykoplazma

Ta postać choroby jest nietypowa, objawia się przekrwieniem nosa, bólem mięśni, bólem gardła, bólem głowy, napadowym kaszlem i ogólnym osłabieniem. Choroba jest leczona przez co najmniej 14 dni, podczas pierwszych 48-72 godzin stosuje się roztwory dożylne. Zastosuj leki z grupy makrolidów:

  1. Klarytromycyna jest półsyntetycznym makrolidem w postaci tabletek na bazie klarytromycyny. Hamuje syntezę białek rybosomalnych bakterii, prowadząc do śmierci patogenu. Przeciwwskazane w ciąży, laktacji, do 12 lat, w połączeniu z lekami sporyszowymi. Dawkowanie: 250 mg dwa razy na dobę przez tydzień.
  2. Sumamed - roztwór do infuzji, tabletek, kapsułek i proszku do podawania doustnego z grupy makrolidów-azalidów. Hamuje syntezę białek przez bakterie, ma działanie bakteriobójcze. Przeciwwskazania: zaburzenia czynności wątroby i nerek. Sposób użycia: raz dziennie, 500 mg raz dziennie przez trzy dni.
  3. Rovamycin jest tabletką na bazie spiramycyny, członkiem grupy makrolidów. Działają bakteriostatycznie, zakłócając syntezę białek wewnątrz komórki. Przeciwwskazany w laktacji. Dawkowanie: 2-3 tabletki w 2-3 dawkach / dzień

Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez Klebsiella

Choroba wywoływana przez Klebsiella (mikroorganizmy występujące w jelicie człowieka) rozwija się na tle odporności i prowadzi do rozwoju zakażenia płuc. W początkowej fazie u dorosłych stosuje się aminoglikozydy i cefalosporyny trzeciej generacji przez 14-21 dni. Używaj leków:

  1. Amikacyna - proszek do wytwarzania roztworu podawanego dożylnie i domięśniowo, zawiera siarczan amikacyny. Półsyntetyczne działanie bakteriobójcze aminoglikozydu na antybiotyk, niszczące barierę cytoplazmatyczną komórki. Przeciwwskazane w ciężkiej przewlekłej niewydolności nerek, zapaleniu nerwu słuchowego, ciąży. Dawkowanie: 5 mg / kg masy ciała co 8 godzin. W przypadku niepowikłanych zakażeń wskazane jest podawanie 250 mg co 12 godzin.
  2. Gentamycyna jest aminoglikozydem w postaci roztworu do wstrzykiwań zawierającego siarczan gentamycyny. Narusza syntezę białek błony komórkowej mikroorganizmów. Przeciwwskazany w nadwrażliwości na składniki. Sposób stosowania: 1-1,7 mg / kg masy ciała 2-4 razy / dobę dożylnie lub domięśniowo. Przebieg leczenia trwa 7-10 dni.
  3. Cefalotyna jest antybiotykiem cefalosporynowym pierwszej generacji, który działa niszcząco na komórki bakteryjne. Roztwór do podawania pozajelitowego na bazie cefalotyny. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na składniki, antybiotyki beta-laktamowe. Dawkowanie: dożylnie lub domięśniowo w dawce 0,5-2 g co 6 godzin. W przypadku powikłań wskazane jest 2 g co 4 godziny.

Z zastoinowym zapaleniem płuc

Antybiotyki na zapalenie płuc typu zastoinowego są przepisywane z grupy cefalosporyn, czasami przepisywane są makrolidy. Zastoinowe zapalenie płuc u dorosłych jest wtórnym zapaleniem płuc z powodu zastoju w krążeniu płucnym. Ryzyko jego rozwoju stanowią pacjenci z miażdżycą tętnic, nadciśnieniem, niedokrwieniem, rozedmą płuc i chorobami somatycznymi. Leki są używane przez 14-21 dni:

  1. Digran - tabletki przeciwbakteryjne z grupy fluorochinolonów na bazie monohydratu cyprofloksacyny i chlorowodorku cynidazolu. Wnika w ścianę bakterii, działa bakteriobójczo. Przeciwwskazania: ciąża, laktacja, wiek do 12 lat. Dawkowanie: 500-750 mg co 12 godzin przed posiłkami.
  2. Cefazolina - proszek do przygotowania roztworu do podawania pozajelitowego. Zawiera sól sodową cefazoliny - półsyntetyczny antybiotyk cefalosporynowy pierwszej generacji. Lek jest bakteriobójczy, przeciwwskazany w ciąży, w wieku 1 miesiąca. Sposób użycia: domięśniowo lub dożylnie 0,25-1 g co 8-12 godzin. W ciężkich przypadkach wprowadzenie 0,5-1 g co 6-8 godzin.
  3. Targocid, liofilizowany proszek do przygotowania zastrzyków, zawiera teikoplaninę, która ma działanie przeciwbakteryjne i bakteriobójcze. Blokuje syntezę ściany komórkowej i hamuje wzrost bakterii i ich rozmnażanie. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na antybiotyki beta-laktamowe. Dawkowanie: domięśniowo lub dożylnie pierwszego dnia, 400 mg, a następnie 200 mg raz dziennie / dzień.

Pigułki antybiotykowe

Najpopularniejszym formatem leków są tablety. Muszą być przyjmowane w trakcie lub po posiłku, pić wodę. Popularne leki:

  1. Erytromycyna jest antybiotykiem makrolidowym zawierającym erytromycynę. Narusza tworzenie wiązań peptydowych między aminokwasami bakterii, powodując ich śmierć. Przeciwwskazane w zmniejszaniu słuchu, laktacji do 14 lat. Dawkowanie: 0,25-0,5 g co 4-6 godzin.
  2. Moksyfloksacyna - tabletki bakteriobójcze z grupy fluorochinolonów na bazie chlorowodorku moksyfloksacyny. Blokuj enzymy odpowiedzialne za reprodukcję DNA bakterii. Przeciwwskazania: wiek do 18 lat, ciąża, laktacja. Sposób użycia: 400 mg razy / dobę przez 10 dni.

Makrolidy w leczeniu zakażeń oskrzelowo-płucnych

Profesor V.E. Nonikov, Ph.D. T.D. Konstantinova
Centralny Szpital Kliniczny Centrum Medycznego Urzędu Prezydenta Rosji, Moskwa


Przodkiem makrolidów jest erytromycyna, która została uzyskana w 1952 r. I jest powszechnie stosowana. Oprócz erytromycyny, bardziej nowoczesne makrolidy mają kilka zalet [3,8], aw szczególności bardziej całkowite wchłanianie przez spożycie, dłuższy okres półtrwania, mniejszą częstość występowania działań niepożądanych z przewodu pokarmowego, długi efekt po antybiotyku. Cechy farmakokinetyki i farmakodynamiki umożliwiają przepisywanie niektórych leków 1-2 razy dziennie i wykorzystanie niektórych z nich w krótkich kursach.

Makrolidy aktywnie tłumią pneumokoki, paciorkowce, krętki, legionellę, mykoplazmę, chlamydię. Spektrum działania półsyntetycznych makrolidów (azytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna) ma również wyższą aktywność przeciwko hemofilicznym pałeczkom i moraxelli [4], przy czym azytromycyna jest uważana za najbardziej korzystną.

Zainteresowanie makrolidami wzrosło w latach 70-tych i 80-tych ze względu na ustalone etiologiczne znaczenie czynników wewnątrzkomórkowych (legionella, mykoplazma, chlamydia) oraz możliwość stosowania antybiotyków z tej grupy jako alternatywnych sposobów zakażeń pneumokokami i paciorkowcami w przypadku alergii na antybiotyki blaktham.

Dane dotyczące doustnych makrolidów dopuszczonych do stosowania w Federacji Rosyjskiej przedstawiono w tabeli 1. Erytromycyna jest przepisywana 400-500 mg 4 razy dziennie, josamycyna 500 mg 3 razy dziennie, midekamycyna 400 mg 3 razy dziennie, spiramycyna 1 i 5-3,0 mln IU 3 razy dziennie. W odstępach 12-godzinnych przyjmować klarytromycynę (pojedyncza dawka 250-500 mg) i roksytromycynę (pojedyncza dawka 150 mg). Azytromycyna jest przepisywana 1 raz na dobę i jest stosowana w dwóch opcjach dawkowania. Jeden schemat leczenia obejmuje otrzymanie 500 mg leku pierwszego dnia i kolejnych czterech dni, 250 mg co 24 godziny. Zgodnie z drugim schematem antybiotyk przyjmuje się 500 mg na dobę, w tym przypadku całkowity czas trwania leczenia można skrócić o 3 dni.

Erytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna, spiramycyna zostały zarejestrowane do stosowania pozajelitowego w Rosji.

Krajowy przemysł farmaceutyczny wytwarza erytromycynę i azytromycynę, których koszt jest oczywiście znacznie niższy niż obcych antybiotyków.

Makrolidy są zwykle dobrze tolerowane i są uważane za najbezpieczniejsze antybiotyki. Reakcje alergiczne występują rzadko. Spośród działań niepożądanych częściej występują niepożądane objawy przewodu pokarmowego. Erytromycyna jest niepożądana do stosowania w patologii wątroby. Azytromycyna charakteryzuje się niezwykle rzadką częstością zmian biochemicznych. Interakcja wszystkich makrolidów (z wyjątkiem erytromycyny) z innymi lekami nie jest wyraźna [7]. Azytromycyna i spiramycyna są dozwolone podczas ciąży.

Makrolidy są najczęściej stosowane w zakażeniach dróg oddechowych. Wskazania do ich powołania to zapalenie migdałków i gardła, ostre zapalenie ucha środkowego, ostre zapalenie oskrzeli (z wyjątkiem przypadków spowodowanych zakażeniem wirusowym), zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, pozaszpitalne zapalenie płuc. Bardzo istotne jest, że azytromycyna i rovamycyna, w przeciwieństwie do wielu środków przeciwbakteryjnych, mogą być stosowane u kobiet w ciąży.

Stosowanie makrolidów można wykazać nie tylko w leczeniu udowodnionych epizodów zakażenia oskrzelowo-płucnego, ale także w chorobach, takich jak astma oskrzelowa i sarkoidoza płucna, których geneza w ostatnich latach stała się dość podejrzana o zakażenie chlamydiami [3].

W praktyce klinicznej początkowa antybiotykoterapia jest zawsze przepisywana empirycznie [2]. Rozpoznanie zapalenia płuc ustala się wcześniej niż ustalono czynnik etiologiczny, a lekarz koncentruje się na objawach klinicznych, sytuacji epidemiologicznej, jego doświadczeniu i znajomości środków przeciwbakteryjnych przy wyborze antybiotyku. Niezbędna i analiza skuteczności poprzedniej antybiotykoterapii. Podczas leczenia ambulatoryjnego nie przeprowadza się powszechnych zakażeń oskrzelowo-płucnych (zapalenie płuc, zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli), badań mikrobiologicznych i serologicznych.

Corocznie publikowane są dane z badań klinicznych i sugerowane są różne podejścia do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc. Większość tych prac jest zobiektywizowana przez dane mikrobiologiczne z badania pacjentów hospitalizowanych i zazwyczaj są to pacjenci w podeszłym wieku, obciążeni współistniejącymi chorobami. Wręcz przeciwnie, niezwykle rzadko pracuje się nad etiologiczną interpretacją lżejszego zapalenia płuc, którego leczenie przeprowadza się ambulatoryjnie. Zgodnie z wynikami trzech badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii wykazano, że wśród hospitalizowanych pacjentów pozaszpitalne zapalenie płuc jest najczęściej spowodowane pneumokokami i hemofilicznymi pałeczkami.

W ciągu ostatnich 15 lat etiologiczne znaczenie wewnątrzkomórkowych patogenów mykoplazmy i chlamydii znacznie wzrosło. Dane dotyczące częstości zapalenia płuc wywołanego przez te czynniki są sprzeczne ze względu na wahania epidemii w częstości występowania oraz brak konieczności lub niemożność przeprowadzenia ambulatoryjnego badania serologicznego.

Bardzo orientacyjne są dane [6], wskazujące na wysoką częstość występowania zapalenia płuc wywołanego przez nietypowe środki wewnątrzkomórkowe, które są leczone ambulatoryjnie i nie wymagają hospitalizacji. Wśród pacjentów z zapaleniem płuc, którzy nie potrzebują hospitalizacji (łagodny przebieg, młody wiek, brak ciężkiej współistniejącej patologii), przeważają mykoplazma i zakażenie chlamydiami (Tabela 2). Jest bardzo jasne, że wszystkie najczęściej ustalone czynniki etiologiczne pozaszpitalnego zapalenia płuc są biologicznie wrażliwe na makrolidy.

Zatem makrolidy mogą być uważane za leki z wyboru w empirycznej terapii ambulatoryjnej pozaszpitalnego zapalenia płuc. Makrolidy są wskazane w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc w szpitalu, jeśli ich legionella, mykoplazma lub chlamydia są udowodnione lub założone. W klinice ważne jest, aby mykoplazma i chlamydiowe zapalenie płuc zwykle rozpoczynały się od zespołu SARS [2]. Mykoplazmoza charakteryzuje się zapaleniem błony śluzowej nosa i gardła, zapaleniem tchawicy i oskrzeli, rzadziej zapaleniem krtani lub zapaleniem ucha. Chlamydialne zapalenie płuc jest często poprzedzone zapaleniem gardła. W przypadku zapalenia płuc wywołanego przez te patogeny typowy jest nieproduktywny koklusz przypominający kaszel. Liczba krwinek leukocytów zwykle nie ulega zmianie. Dla mykoplazmy zapalenia płuc charakteryzującego się bólem mięśni, przedłużoną astenią, silnym poceniem się. Przy standardowej radiografii zwykle wykrywane są jedynie zmiany śródmiąższowe lub wzmocnienie wzorca płucnego.

Kiedy pacjenci są hospitalizowani z ciężkim zapaleniem płuc nabytym w społeczności, terapia empiryczna powinna obejmować połączenie antybiotyków blactamowych z makrolidami lub innymi lekami, które hamują czynniki wewnątrzkomórkowe.

W szpitalnym zapaleniu płuc nie pokazano makrolidów, z wyjątkiem przypadków szpitalnych ognisk legionellozy lub mykoplazmozy.

W przypadku ciężkiego zapalenia płuc preferowane są oczywiście dożylne antybiotyki. Fosforan erytromycyny podaje się w dawce do 1,0-2,0 g na dobę w 2-3 podaniach (maksymalnie 1,0 g co 6 godzin). Spiramycynę stosuje się dożylnie w dawce 1,5 miliona jm 3 razy dziennie, klarytromycynę w dawce 500 mg 2 razy na dobę i azytromycynę w dawce 500 mg raz na dobę.

Koszt leczenia dożylnego antybiotykami, w szczególności makrolidami, jest bardzo istotny zarówno ze względu na wyższą (o 610 razy) cenę postaci pozajelitowych, jak i ze względu na stosowanie strzykawek, zakraplaczy, sterylnych roztworów. Dlatego tak zwana terapia krokowa, w której leczenie rozpoczyna się od dożylnego podania antybiotyków, rozprzestrzeniła się, a ponieważ efekt kliniczny jest osiągany (zwykle po 23 dniach), pacjent jest przenoszony do terapii doustnej tym samym lekiem lub innym makrolidem [1]. Terapia krokowa jest możliwa tylko przy dobrze znanej wchłanialności leku, przy odpowiedniej wydajności, jego skuteczność jest porównywalna z leczeniem pozajelitowym. Częstość występowania działań niepożądanych, głównie zapalenia żył, zwykle spada. Koszt terapii krokowej jest znacznie niższy niż pełny przebieg leczenia pozajelitowego.

Terapię krokową makrolidami można prowadzić z azytromycyną, klarytromycyną, spiramycyną, erytromycyną, które są dostępne w dwóch postaciach dawkowania: do podawania dożylnego i do podawania doustnego. Nasze własne doświadczenie w stopniowej antybiotykoterapii przy użyciu azytromycyny i spiramycyny wykazało wysoką skuteczność i opłacalność takiego schematu leczenia.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest rozpoznawana u ponad 16 milionów dorosłych Amerykanów. Szacuje się, że 46% populacji cierpi na tę chorobę w krajach rozwiniętych. Przytłaczająca liczba (90%) pacjentów z POChP zależy od obecności przewlekłego zapalenia oskrzeli. Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli ustala się, gdy występuje jeden lub więcej z następujących objawów: zwiększona duszność, kaszel, zmiana charakteru plwociny (zwiększenie jej objętości, stopnia ropy lub lepkości).

Rozpoznanie zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli zwykle ustala się klinicznie. Mikrobiologiczna identyfikacja patogenu jest konieczna tylko w niektórych sytuacjach klinicznych. Możliwe jest wyizolowanie kultury patogenu z plwociny tylko u połowy pacjentów. W ostrych zaostrzeniach przewlekłego zapalenia oskrzeli z plwociny najczęściej izoluje się pałeczki hemophilus, moraxsella i pneumokoki.

Omawiając częstość zaostrzeń POChP spowodowanych przez mykoplazmę i chlamydię, podaje się sprzeczne informacje, co prawdopodobnie wynika z różnic w sytuacji epidemiologicznej w różnych latach. Średnio do 10% zaostrzeń POChP jest spowodowanych przez każdy z tych czynników wewnątrzkomórkowych.

W leczeniu zaostrzeń POChP najczęściej występują aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina), tetracykliny (doksycyklina) i kotrimoksazol (biseptol). Potencjalnie te leki tłumią florę, która najczęściej powoduje zaostrzenia. Jednak ich długotrwałe i powszechne stosowanie pod wieloma względami powodowało problemy z opornością na antybiotyki. W ostatnich latach te leki pierwszego rzutu zapewniają sukces jedynie u 60% pacjentów [5].

Skuteczne (90%) zahamowanie czynników zakaźnych w ostrych zaostrzeniach POChP osiąga się za pomocą leków przeciwbakteryjnych drugiej linii, które obejmują aminopenicyliny z inhibitorami laktamazy, cefalosporyny i makrolidy (zwłaszcza azytromycyna) i fluorochinolony (zwłaszcza cyprofloksacyna), które tworzą szczególnie wysokie stężenia w miąższu płuc. Ostatnio zaleca się stosowanie nowych środków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania, ale ich koszt jest znacznie wyższy niż makrolidów i cyprofloksacyny.

Czas trwania terapii makrolidowej w przypadku chorób układu oddechowego wynosi zwykle 7-10 dni. Udowodniono, że leczenie azytromycyną niepowikłanego zapalenia płuc można ograniczyć do 5 lub nawet 3 dni (pod warunkiem, że stosowana jest dawka dobowa 500 mg). Krótkotrwałe stosowanie azytromycyny wynika z bardzo długiego efektu po antybiotyku charakterystycznego dla tego antybiotyku. W leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez środki wewnątrzkomórkowe zaleca się dłuższe okresy leczenia. W przypadku mykoplazmy i chlamydiowego zapalenia płuc czas trwania antybiotykoterapii wynosi 14 dni, a w przypadku zapalenia płuc Legionella 31 dni. Własne długotrwałe doświadczenie z azytromycyną na zapalenie płuc wywołane przez te atypowe środki pokazuje, że wysoka skuteczność terapii jest zapewniona nawet po 7-10 dniach leczenia w dawkach 500 mg / dzień.

1. Nonikov V.E. Atypowe zapalenie płuc: drugie narodziny makrolidów // New Medical Journal, 1995; 1:57.

2. Nonikov V.E. Atypowe zapalenie płuc // Antybiotyki i chemioterapia, 2001; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Makrolidy we współczesnej praktyce klinicznej. Smoleńsk, 1998. 303 str.

4. Yakovlev S.V. Chemioterapia kliniczna w zakażeniach bakteryjnych. M, 1997. 147 str.

5. Akalin H.E. Przewlekłe zapalenie oskrzeli przewlekłego zapalenia oskrzeli // Int. J. Środki przeciwdrobnoustrojowe; 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne D. Społeczne nabyte zapalenie płuc u pacjentów ambulatoryjnych: względne znaczenie czynników nietypowych // Int. J. Środki przeciwdrobnoustrojowe; 18. (Suppl.): 57-61.

7. Rubinstein E. Comharative bezpieczeństwo makrolidów // Int. J. Środki przeciwdrobnoustrojowe; 18. (Suppl.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Makrolidy: farmakokinetyka i farmakodynamika // Int. J. Środki przeciwdrobnoustrojowe; 18. (Suppl.): 17-23.

Opublikowane za zgodą administracji Russian Medical Journal.

Makrolidy: znaczenie i bezpieczeństwo w leczeniu zapalenia płuc

O artykule

Autor: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Ministerstwo Zdrowia Rosji, Jekaterynburg; LLC MO „Nowy szpital”, Jekaterynburg)

Wczesne rozpoznanie pozaszpitalnego zapalenia płuc (VP) i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia w dużej mierze determinują przebieg i rokowanie choroby. Nasilenie CAP określa się za pomocą skali Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65 (CRB-65) lub na podstawie zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. Antybiotyki makrolidowe zajmują jedno z wiodących miejsc w terapii antybakteryjnej WPR o różnej etiologii. Charakterystyczną cechą azytromycyny są właściwości bakteriostatyczne, bakteriobójcze i immunomodulujące oraz jej bezpieczeństwo. Ustalono istotne różnice w stosunku do maksymalnego stężenia i czasu trwania oryginalnej azytromycyny w porównaniu z lekiem generycznym w tkance płucnej. Najczęstszą kombinacją terapii przeciwbakteryjnej w przypadku ciężkiej CAP jest połączenie cefalosporyn trzeciej generacji i makrolidów, co zmniejsza ryzyko śmiertelności o 18% w porównaniu z innymi schematami przeciwbakteryjnymi.

Słowa kluczowe: pozaszpitalne zapalenie płuc, diagnoza, makrolidy, skuteczność, bezpieczeństwo.

Dla cytowania: Leshchenko I.V. Makrolidy: znaczenie i bezpieczeństwo w leczeniu zapalenia płuc // BC. 2017. №3. Str. 232-237

Makrolidy: I.V. Ural State Medical University, Yekaterinburg Wczesne leczenie społeczności i lokalnego zapalenia płuc (CAP) w dużej mierze determinuje rokowanie choroby. Nasilenie CAP określa się na podstawie skali dezorientacji-częstości oddechów-ciśnienie krwi-65 (CRB-65) i / lub zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS). Antybiotyki makrolidowe zajmują wiodącą pozycję w dziedzinie terapii przeciwbakteryjnej o różnej etiologii. Cechą azytromycyny są właściwości bakteriostatyczne, bakteriobójcze i immunomodulacyjne. W porównaniu z porównaniem leku generycznego azytromycyny w tkance płucnej. Cefalosporyna i makrolidy CAP III generacji są znacznie zmniejszone o 18% w porównaniu z innymi sposobami leczenia przeciwbakteryjnego.

Słowa kluczowe: pozaszpitalne zapalenie płuc, diagnoza, makrolidy, skuteczność, bezpieczeństwo.

Dla cytowania: Leshchenko I.V. Makrolidy: skuteczność i bezpieczeństwo w leczeniu zapalenia płuc // RMJ. 2017. Nr 3. P. 232–237.

Artykuł poświęcony jest możliwościom stosowania makrolidów w leczeniu zapalenia płuc.

Diagnostyka

Diagnoza EP jest ustalana na podstawie klinicznych, obiektywnych kryteriów i danych z badania rentgenowskiego narządów klatki piersiowej.
Następujące objawy lub co najmniej 2 z nich są podstawą wstępnej diagnozy EP w warunkach ambulatoryjnych:
• ostry początek, temperatura ciała ≥ 38,0 ° C;
• kaszel z plwociną, prawdopodobnie nieproduktywny;
• fizyczne oznaki nacieku w tkance płucnej (trzeszczenie, świszczący oddech, oddychanie oskrzelowe, stępienie perkusją).
Rozpoznanie EP jest bardziej prawdopodobne przy braku objawów zakażenia górnych dróg oddechowych.
Diagnoza EP jest zdefiniowana (kategoria dowodowa A), jeśli pacjent ma potwierdzony radiograficznie ogniskowy naciek płucny i co najmniej 2 objawy kliniczne następujących:
• ostra gorączka na początku choroby (temperatura ciała> 38,0 ° C);
• kaszel z plwociną;
• fizyczne oznaki nacieku płucnego (skupienie trzeszczenia i / lub drobnych pęcherzyków, twarde oddychanie oskrzelowe, skrócenie dźwięku perkusyjnego);
• leukocytoza> 10,0 × 109 / l i / lub przesunięcie kłute (> 10%).
Diagnoza VP jest niedokładna / nieokreślona (kategoria dowodów A) przy braku lub niedostępności radiologicznego potwierdzenia ogniskowego nacieku w płucach (rentgen lub wielkoformatowa fluorografia narządów klatki piersiowej). Rozpoznanie choroby opiera się na historii epidemiologicznej, dolegliwościach i istotnych objawach lokalnych.
Diagnoza EP jest mało prawdopodobna (kategoria dowodów A), jeśli pacjent z gorączką, kaszlem, dusznością, plwociną i / lub bólem w klatce piersiowej nie ma badania rentgenowskiego i nie ma odpowiadających objawów miejscowych.
Kryteria diagnozy VP przedstawiono w tabeli 1 [2].

Zdjęcie rentgenowskie. Diagnoza EP prawie zawsze obejmuje wykrywanie ogniskowych zmian naciekowych w płucach w połączeniu z odpowiednimi objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych. Zmiany w radiogramie klatki piersiowej (częstość nacieku, obecność lub brak wysięku opłucnowego, zniszczenie jamy) odpowiadają ciężkości choroby iw połączeniu z obrazem klinicznym mogą służyć jako wskazówka do wyboru terapii przeciwbakteryjnej.
Wskazania do tomografii komputerowej:
a) oczywiste objawy kliniczne EP, ale brak zmian w płucach na radiogramie;
b) identyfikacja nietypowych zmian radiograficznych u pacjenta z podejrzeniem zapalenia płuc (niedodma obturacyjna, zawał płuc na podstawie zakrzepicy z zatorami płucnymi, ropień płuca itp.);
c) nawracające zmiany naciekowe w tym samym płacie płuca (odcinku), jak w poprzednim epizodzie choroby lub z przedłużonym przebiegiem zapalenia płuc (ponad 4 tygodnie).
Badanie fizykalne. Informacje uzyskane podczas badania fizykalnego pacjenta zależą od wielu czynników, w tym ciężkości choroby, rozpowszechnienia nacieku płucnego, wieku, obecności chorób towarzyszących. U około 20% pacjentów obiektywne oznaki WPR mogą różnić się od typowych lub całkowicie nieobecnych.
Objawy kliniczne. Objawy EP, takie jak ostra gorączka, ból w klatce piersiowej itp., Mogą być nieobecne na początku choroby, zwłaszcza u osłabionych pacjentów i osób starszych. Mniej więcej co czwarty pacjent powyżej 65 roku życia nie ma gorączki, a leukocytozę odnotowuje się tylko w 50–70%. Objawami klinicznymi mogą być zmęczenie, osłabienie, nudności, jadłowstręt, ból brzucha, zaburzenia świadomości. Często VP debiutuje z objawami dekompensacji powiązanych chorób.

Jeśli podejrzewa się zapalenie płuc, lekarz określa:
• wskazania do hospitalizacji;
• antybiotykoterapia. Przeprowadzenie dodatkowych metod diagnostycznych (promieniowanie i / lub laboratorium) nie powinno wpływać na czas przyjmowania leków przeciwbakteryjnych.

Ocena ciężkości pacjenta z pozaszpitalnym zapaleniem płuc

Leczenie szpitalne z zastrzeżeniem:

Leczenie

Do tej pory antybiotyki są jedyną naukowo opartą metodą leczenia farmakologicznego EAP. Zgodnie z Krajowymi Praktycznymi Wytycznymi dla Diagnozy, Leczenia i Zapobiegania CAP, pacjenci z CAP są podzieleni na 4 grupy w zależności od ciężkości choroby, chorób współistniejących, czasu trwania i przepisywania leków przeciwbakteryjnych [3]. Najbardziej prawdopodobne spektrum patogenów bakteryjnych i lista leków przeciwbakteryjnych są przedstawione w każdej grupie pacjentów z EAP [6].
Antybiotyki makrolidowe zajmują jedno z wiodących miejsc w terapii antybakteryjnej WPR o różnej etiologii. Zgodnie z ich właściwościami farmakokinetycznymi makrolidy należą do antybiotyków tkankowych. Właściwości farmakokinetyczne antybiotyków (beta-laktamów i makrolidów) najczęściej przepisywanych w leczeniu EP to zdolność makrolidów do większego stężenia w miejscu zakażenia niż w osoczu krwi (tabela 2) [7].

Sukces terapii antybiotykowej zależy od właściwego wyboru leku, terminowości jego wizyty, stanu pacjenta i odporności bakteryjnego patogenu na lek, biodostępności i biorównoważności. Ta ostatnia dotyczy leków generycznych, które są tak szeroko reprezentowane na krajowym rynku farmakologicznym. Charakterystyka porównawcza parametrów farmakokinetycznych w surowicy i tkance płucnej jednego z antybiotyków makrolidowych szeroko reprezentowanych na rynku farmakologicznym - oryginalna azytromycyna i jej leki generyczne (testowane w eksperymencie na zdrowych myszach) są podane w tabeli 3 [8].

Porównanie oryginalnej i generycznej azytromycyny wykazało porównywalne wyniki parametrów farmakokinetycznych w surowicy i znaczące różnice w stosunku do maksymalnego stężenia i czasu trwania oryginalnej azytromycyny w porównaniu z lekiem generycznym w tkance płucnej, co oczywiście należy wziąć pod uwagę przy wyborze leku.
Charakterystyczną cechą azytromycyny z innych makrolidów są jej nie tylko bakteriostatyczne, ale także bakteriobójcze właściwości. Działanie bakteriobójcze uzyskuje się dzięki zdolności azytromycyny do tworzenia bardzo dużych stężeń wewnątrzkomórkowych, które niszczą wiele patogenów wewnątrz komórek [9]. Azytromycyna wykazuje działanie po-antybiotykowe i subminimalne działanie hamujące po antybiotyku przeciwko mikroorganizmom, takim jak Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Azytromycyna jest jedynym makrolidem o naturalnej aktywności przeciwko H. influenzae; a jeśli chodzi o czas trwania działania po antybiotyku w zakażeniach wywołanych przez H. influenzae i L. Pneumophila, przekracza on klarytromycynę [10, 11].
Wiadomo, że azytromycyna i inne makrolidy mają działanie immunomodulujące i przeciwzapalne. Wyjątkowość azytromycyny, nie tylko jako antybiotyku o właściwościach przeciwbakteryjnych, ale także właściwości immunomodulujących, może być związana ze specjalną strukturą cząsteczki. Zgodnie ze strukturą chemiczną, azytromycyna jest 15-członowym makrolidem i jego podstawową różnicą w porównaniu z „klasycznymi” 14-członowymi makrolidami jest to, że atom azotu jest częścią jego cząsteczki. W doświadczeniu na zdrowych ochotnikach, którzy przyjmowali azytromycynę w dawce 500 mg / dobę przez 3 dni, wykazano 2-fazowe działanie immunomodulujące leku [12]. Pierwszej fazie towarzyszy szybka, ale przemijająca stymulacja degranulacji neutrofili i zwiększona eksplozja oksydacyjna, która optymalizuje funkcje ochronne układu odpornościowego. Druga faza działania immunomodulującego azytromycyny rozpoczyna się później i charakteryzuje się zmniejszeniem wytwarzania interleukiny-8 i wzrostem apoptozy neutrofili, co zmniejsza nasilenie odpowiedzi zapalnej. Działanie przeciwzapalne makrolidów wiąże się ze zmniejszeniem nadreaktywności dróg oddechowych, co zwykle towarzyszy zakażeniom oskrzelowo-płucnym [13]. Rzeczywiście, badania wykazały najlepsze wyniki terapii makrolidami u pacjentów z CAP, niezależnie od ich działania przeciwbakteryjnego, co najprawdopodobniej wynika z ich działania immunomodulującego. Na przykład, zarówno w doświadczalnym, jak i klinicznym obrazie sepsy, badania wykazały rozwój adhezji leukocytów indukowanej makrolidami, ich dezaktywację i zmniejszenie wytwarzania cytokin zapalnych [14, 15]. Inną charakterystyczną cechą azytromycyny jest jej działanie toksyczne, co również przyczynia się do skuteczności leku. In vitro wykazano, że azytromycyna jest najbardziej aktywną grupą makrolidową w odniesieniu do tłumienia syntezy i uwalniania toksyn bakteryjnych, w szczególności zmniejsza syntezę pneumolizyny przez pneumokoki, w tym szczepy wysoce oporne [16, 17].
Ważnym warunkiem przy wyborze antybiotyku jest oczekiwana częstość i nasilenie działań niepożądanych. Azytromycyna charakteryzuje się korzystnym profilem bezpieczeństwa. Częściej niż inne działania niepożądane w jego stosowaniu, występują reakcje z przewodu pokarmowego (21.03.2017 Wdychane glikokortykosteroidy do przewlekłego.

W artykule omówiono miejsce połączenia wziewnych kortykosteroidów i długo działających β2-adrenomimetyków w le.

Współczesne makrolidy w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc

Klasyfikacja różnych typów zapalenia płuc, czynniki ryzyka. Wykazano, że klarytromycyna, wraz z wysoką aktywnością przeciwbakteryjną, ma modulujący wpływ na fagocytozę, chemotaksję, zabijanie i apoptozę neutrofili, co zapewnia regresję

Podano czynniki ryzyka. Wykazano, że miało to wpływ modulujący na fagocytozę, miało to wpływ modulujący na fagocytozę.

Zapalenie płuc to grupa o różnej etiologii, patogenezie i morfologii ostrych chorób zakaźnych (głównie bakteryjnych) charakteryzujących się ogniskowymi uszkodzeniami części oddechowych płuc z wysiękiem pęcherzykowym, wykrywanymi za pomocą badań fizycznych i rentgenowskich, jak również gorączkową reakcją i zatruciem wyrażoną w różnym stopniu (rosyjska toksyczność oddechowa) 2010). Według Centralnego Instytutu Badań Naukowych organizacji i informatyzacji służby zdrowia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, w 2008 r. 424 457 osób miało zapalenie płuc, aw 2009 r. Było 439 673 pacjentów [1, 2]. Częstość występowania zapalenia płuc jest znacznie wyższa u pacjentów w podeszłym wieku i waha się od 25 do 114 na 1000 osób rocznie [3].

Zapalenie płuc zajmuje pierwsze miejsce wśród przyczyn śmiertelności z powodu chorób zakaźnych i szóstego wśród wszystkich przyczyn śmiertelności [4]. Najczęściej zgony obserwuje się w ciężkim zapaleniu płuc, zwłaszcza u osób w niekorzystnej sytuacji społecznej lub u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi [5, 6].

Istnieją następujące rodzaje zapalenia płuc:

  • pozaszpitalne zapalenie płuc (dom, pacjent ambulatoryjny) jest ostrą chorobą, która wystąpiła w warunkach pozaszpitalnych, tj. poza szpitalem, zdiagnozowanych w ciągu pierwszych 48 godzin od czasu hospitalizacji [7];
  • szpitalne zapalenie płuc (szpitalne, szpitalne) jest chorobą charakteryzującą się pojawieniem się na zdjęciu rentgenowskim „świeżych” ogniskowych i naciekowych zmian w płucach oraz danych klinicznych potwierdzających ich zakaźny charakter (nowa fala gorączki, ropna plwocina lub ropne wydzielanie drzewa tchawiczo-oskrzelowego, leukocytoza itp. itd. itd. itd. itd. itd. itd. itd. itd.) 48 godzin lub więcej po hospitalizacji [8];
  • aspiracyjne zapalenie płuc (w padaczce, zaburzenia połykania, wymioty) - zmiany płucne wynikające z aspiracji (mikroaspiracji) większej lub mniejszej ilości zanieczyszczonej treści nosowo-gardłowej, jamy ustnej lub żołądka i rozwoju procesu zakaźnego [9];
  • zapalenie płuc u pacjentów z ciężkimi wadami odporności (w wrodzonym niedoborze odporności, zakażeniu HIV, uzależnieniu od narkotyków, przewlekłym zatruciu alkoholem, nowotworami złośliwymi, agranulocytozą, stosowaniu terapii immunosupresyjnej).

Najczęstszą grupą jest pozaszpitalne zapalenie płuc, charakteryzujące się ciężkim przebiegiem i wysokim ryzykiem powikłań, w tym zapaleniem opłucnej, ropniami i innymi procesami ropno-destrukcyjnymi [10].

Wszystkie pozaszpitalne zapalenie płuc dzieli się na następujące grupy:

  • zapalenie płuc, które nie wymaga hospitalizacji;
  • zapalenie płuc wymagające hospitalizacji w szpitalu;
  • zapalenie płuc wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii [11].

Czynnikami ryzyka niekorzystnego przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc są:

1. Wiek powyżej 60 lat.

2. Choroby towarzyszące:

  • przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP);
  • rozstrzenie oskrzeli;
  • nowotwory złośliwe;
  • cukrzyca (DM);
  • przewlekła niewydolność nerek;
  • zastoinowa niewydolność serca;
  • przewlekłe zatrucie alkoholem (HAI);
  • uzależnienie;
  • wyraźny niedobór masy ciała;
  • przenoszone choroby naczyń mózgowych.

3. Nieefektywność rozpoczęcia antybiotykoterapii.

W nagłych przypadkach hospitalizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej i intensywna opieka jest wymagana w przypadkach, gdy pacjent ma objawy ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc, które obejmuje:

  • częstość oddechów powyżej 30 na minutę;
  • skurczowe ciśnienie krwi (MAP) wynosi poniżej 90 mm Hg. v.;
  • obecność obustronnego lub wielodziałowego nacieku płucnego;
  • szybki postęp ogniskowych zmian naciekowych w płucach;
  • wstrząs septyczny;
  • potrzeba wprowadzenia vazopressorov;
  • ostra niewydolność nerek.

Wiadomo, że pneumokoki (Streptococcus pneumoniae) są głównym czynnikiem wywołującym pozaszpitalne zapalenie płuc [12], drugim najważniejszym czynnikiem sprawczym jest Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

Oprócz obowiązkowych badań laboratoryjnych i instrumentalnych w diagnostyce pozaszpitalnego zapalenia płuc obecnie stosuje się różne skale PSI i CURB-65 / CRB-65 [14].

W celu określenia czynników ryzyka, częstości występowania, struktury i częstotliwości zgonów w zapaleniu płuc w multidyscyplinarnym ośrodku medycyny ratunkowej autorzy przeprowadzili badanie retrospektywne, podczas którego przeanalizowano 180 727 szpitalnych kart szpitalnych. Spośród nich 172,420 pacjentów (95,5%) leczono i zwolniono, 1677 (0,9%) pacjentów przeniesiono do innych placówek służby zdrowia, a 6 630 pacjentów (3,6%) zmarło.

Wśród osób, które zmarły, do badania włączono 1497 przypadków potwierdzonych w części pozaszpitalnego zapalenia płuc, które zostały podzielone przez autorów na dwie podgrupy: „Pozaszpitalne zapalenie płuc jako główna choroba” (I) obejmowało 97 pacjentów (6,4%) i „pozaszpitalne zapalenie płuc jako powikłanie choroby podstawowej »(II) obejmowało 1400 (93,6%) pacjentów (ryc. 1).

Wśród 1497 zmarłych pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc było 768 mężczyzn (51,4%) i 729 kobiet (48,6%) (ryc. 2).

Strukturę wieku 1497 pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc przedstawiono na ryc. 3. Jak widać z tej ilustracji, większość pacjentów (43%) miała ponad 75 lat.

Z 1497 przypadków pozaszpitalnego zapalenia płuc, które było śmiertelne, w 136 przypadkach (9%) wystąpiła rozbieżność między diagnozami klinicznymi a patologoanatomicznymi (ryc. 4).

Ze względu na charakter zmiany zapalenie płuc stwierdzono w 49,4% przypadków, ogniskowo-konfluentne zapalenie płuc - w 22,6%, ropień - w 19,5% i ogniskowe zapalenie płuc - w 8,5% obserwacji.

W zależności od lokalizacji obustronne pozaszpitalne zapalenie płuc występowało częściej - 41 (42,2%). Poniżej przedstawiono zbiorczą tabelę lokalizacji zmian w tkance płucnej w pozaszpitalnym zapaleniu płuc (Tabela 1).

Pozaszpitalne zapalenie płuc w 71,1% przypadków było połączone z CAI, w 56% przypadków - z zaawansowanym udarem, w 24,7% przypadków - z POChP, w 32% przypadków - z wieloogniskową miażdżycą, w 25,7% przypadków - z chorobą niedokrwienną serce (IHD), w 20,6% zdarzeń - z cukrzycą typu 2 (ryc. 5).

Tak więc w przeważającej większości przypadków pozaszpitalne zapalenie płuc jest wtórne, to znaczy jest powikłaniem choroby podstawowej lub podstawowej, pogarszając jej przebieg i pogarszając rokowanie pacjentów. Dane uzyskane przez autorów w przypadku podejrzenia zapalenia płuc dyktują potrzebę poszukiwań diagnostycznych mających na celu identyfikację substratu do rozwoju procesu zapalnego w tkance płucnej. Pod tym względem diagnoza i często leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc pozostaje jednym z pilnych problemów współczesnej terapii. Wybór antybiotyku do leczenia zapalenia płuc jest zwykle przeprowadzany empirycznie. Jednocześnie sytuacja epidemiologiczna, postrzegana wrażliwość flory (tabela 2) i inne czynniki obciążające stają się dla niego wyborem punktów odniesienia [15].

Półsyntetyczny klarytromycyna makrolidowa wraz z aminopenicylinami i fluorochinolonami oddechowymi zajmuje jedno z wiodących miejsc w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc i innych chorób zakaźnych dolnych dróg oddechowych. Wielopłaszczyznowy etiopatogenetyczny wpływ klarytromycyny na proces zapalenia bakteryjnego zapewnia jego wysoką skuteczność, potwierdzoną w wielu badaniach porównawczych. Spektrum przeciwdrobnoustrojowe klarytromycyny, w tym S. pneumonia, H. influenza, a także nowe, przedłużone postacie leku, określa jego znaczenie w leczeniu tej kategorii pacjentów. W obecności nietypowych mykobakterii i Pseudomonas aeruginosa klarytromycyna jest stosowana w połączeniu z innymi lekami przeciwbakteryjnymi, znacznie zwiększając skuteczność terapii.

Mechanizm działania przeciwdrobnoustrojowego klarytromycyny wynika z naruszenia syntezy białek w komórce drobnoustroju. W wyniku odwracalnego wiązania z podjednostką 50 S rybosomów i zahamowania reakcji translokacji i transpeptydacji następuje zahamowanie i tworzenie łańcucha peptydowego [16]. Głównym efektem klarytromycyny jest działanie bakteriostatyczne, ale przy wysokich stężeniach i niskiej gęstości mikrobiologicznej przeciwko S. pyogenes i S. pneumoniae, lek ma działanie bakteriobójcze. Jednocześnie aktywność przeciwdrobnoustrojowa w odniesieniu do tych patogenów i wrażliwych na metycylinę szczepów Staphylococcus aureus jest 2–4 razy większa niż erytromycyny [17].

W wielu badaniach klinicznych iw wyniku wieloletnich doświadczeń zidentyfikowano wysoką skuteczność klarytromycyny w leczeniu zakażeń dolnych dróg oddechowych. Według badania obejmującego 252 pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, 7-dniowy cykl leczenia przedłużoną klarytromycyną (1000 mg 1 raz dziennie) był równie klinicznie skuteczny jak podawanie lewofloksacyny (500 mg 1 raz dziennie) o podobnym czasie trwania. Ogólna częstość eradykacji patogenów (odpowiednio 87% i 88%) oraz poprawa radiograficzna (odpowiednio 95% i 88%) również nie różniły się. Oba leki okazały się równie skuteczne zarówno w typowych, jak i nietypowych patogenach [18].

W przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc w szpitalu leczenie skojarzone jest bardziej skuteczne. Potwierdzają to liczne obserwacje kliniczne. W badaniu kohortowym z udziałem 1391 pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc stwierdzono, że śmiertelność podczas leczenia skojarzonego cefalosporyną trzeciej generacji z makrolidem jest 2 razy niższa niż w monoterapii beta-laktamem [19]. W innym badaniu wykazano, że połączenie beta-laktamu z makrolidem jest bardziej skuteczne niż beta-laktam z fluorochinolonem (śmiertelność - odpowiednio 4,9% i 15,0%) [20].

Niezależnie od działania przeciwdrobnoustrojowego, klarytromycyna, podobnie jak wiele innych makrolidów, wykazuje działanie przeciwzapalne, immunomodulujące i śluzotwórcze na poziomie układu oddechowego. Klarytromycyna wywiera modulujący wpływ na fagocytozę, chemotaksję, zabijanie i apoptozę neutrofili. Występuje zahamowanie „eksplozji” oksydacyjnej, w wyniku czego powstają wysoce aktywne związki, które mogą uszkodzić własne tkanki. Synteza i / lub wydzielanie prozapalnych (interleukina-1, 6, 8, czynnik martwicy nowotworów alfa) jest zahamowane i wzrasta wydzielanie cytokin przeciwzapalnych (interleukina-2, 4, 10) (21).

Zatem obecność dodatkowych właściwości wraz z wysoką aktywnością przeciwbakteryjną zapewnia szybki regres objawów i poprawę stanu pacjentów podczas leczenia infekcji dróg oddechowych klarytromycyną.

Klarytromycyna racjonalnie zajmuje swoją niszę w leczeniu ostrych i przewlekłych zakażeń dróg oddechowych. Zachowuje jedno z wiodących miejsc w praktyce ambulatoryjnej i na rynku farmaceutycznym Federacji Rosyjskiej, ze względu na szerokie spektrum aktywności, szybkie osiągnięcie wysokich szczytowych stężeń w ognisku zakażenia i korzystny profil bezpieczeństwa. Postać dawkowania o przedłużonym uwalnianiu substancji czynnej dzięki specjalnej warstwie powierzchniowej i podstawie matrycowej (Klatsid CP) jest identyczna pod względem skuteczności do standardowej, jest lepiej tolerowana, przyczynia się do większej podatności i może być zalecana do aktywnego stosowania. Dostępne obecnie dowody na brak działania przeciwbakteryjnego w połączeniu z korzystną kliniczną i farmakologiczną charakterystyką klarytromycyny umożliwiają uznanie jej za lek wspomagający w leczeniu wielu chorób układu oddechowego.

Literatura

  1. Zachorowalność ludności rosyjskiej w 2007 r. Materiały statystyczne Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji, 2008 527–572.
  2. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych. Zalecenia kliniczne (pod redakcją A. G. Chuchalina, A. I. Sinopalnikova). M.: Atmosfera, 2005.
  3. Zilber A.P. Etiudy medycyny oddechowej. M: Medpress-inform, 2007.
  4. Ewig S. Pozaszpitalne zapalenie płuc. Epidemiologia, ryzyko i prognozy // Eur Respir Mon. 1997; 3: 13–35.
  5. Mira J-P., Max A., Burgel P.-R. Terapia wspomagająca // Opieka krytyczna. 2008; 12 (Suppl. 6): S5 1-7.
  6. Rodriguez, R., Fancher, M., i Phelps, M., Emergency Department oparty na non-bronchoscopic Bacterial Surveillance, Ann Ann Med. 2001; 38: 357–363.
  7. Vardakas K. Z., Siempo I. I., Grammatikos A. Fluorochinolony oddechowe do leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc: metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych, // CMAJ. 2008; 179 (12): 1269-1277.
  8. Drummond, M.F., Becker, D.L., Hux, M.H. v./p. o. terapia moksyfloksacyną w porównaniu z i. v./p. o. coamoxiclav z klarytromycyną lub bez w leczeniu nabytego zapalenia płuc // Klatka piersiowa. 2003; 124: 526-535.
  9. Landen, H., Moller, M., Tillotson, G. S. 8-metoksyfluorochinolon, moksifloksacyna // J Int Med Res. 2001; 29: 51–60.
  10. Li X., Zhao X., Drlica K. Wybór Streptococcus pneumoniae o zmniejszonej wrażliwości na movifloxacin i moxifloxacin // Antimicrob Agents Chemoter. 2002; 46: 522-524.
  11. Marrie, T. J., Peeling R. W., Fine M. J. Pacjenci ambulatoryjni z praktyką kliniczną i praktyką medyczną // Am J Med. 1996; 101: 508-515.
  12. Sethi S. Rola ostrego wyleczenia antybiotyków POChP // Curr Infect Dis Rep. 2003; (5): 9–15.
  13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Skuteczność doustnej moksyfloksacyny w terapii pierwszego rzutu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc // Eur Respir J. 2003; 21: 135–143.
  14. Wilson W. Krótkoterminowe i długoterminowe wyniki moksyfloksacyny w porównaniu ze standardowym leczeniem przeciwbakteryjnym ostrego zapalenia oskrzeli // Klatka piersiowa. 2004; 125: (3): 953–964.
  15. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. Praktykuj zapalenie płuc u dorosłych. Infectious Diseases Society of America // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
  16. Wozniak D. J., Keyser R. Wpływ podhamowań stężeń antybiotyków makrolidowych na Pseudomonas aeruginosa // Klatka piersiowa. 2004; 125: 62 S-9 S.
  17. Sivapalasingam S., Steigbigel N.H. Makrolidy, klindamycyna i ketolidy. Wymowy Praktyka chorób zakaźnych // Churchill Livingstone, szósta edycja. 2004: 396–417.
  18. Kozlov, R.S., Sivaja, O.V., Stratchounski, L.S. 7, lata monitorowania oporności na klinicznie S. pneumoniae w Rosji: wyniki prospektywnego, wieloośrodkowego badania (PEHASus) // Proc 45. ICAAC, 2005, Washington DC.
  19. Stahl J. E., Barza M., DesJaidin J. Archive Medium. 1999; 159: 2576–2580.
  20. Martinez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, M.Aplement makrolidu do empirycznego schematu antybiotyku opartego na beta-laktamach jest związany z bakteriemicznym zapaleniem płuc wywołanym pneumokokami // Clin Infect Dis. 2003; 36: 389–395.
  21. Martinot J. B., Carr W. D., Cullen S. Clarithromycin Jednorazowa grupa badawcza. Badanie porównawcze zmodyfikowanego uwalniania klarytromycyny i amoksycyliny / kwasu klawulanowego w przewlekłym zapaleniu oskrzeli // Adv Ther. 2001; 18: 1–11.

A. L. Vertkin, MD, profesor
Zh. M. Oralbekova
A.S. Skotnikov, kandydat nauk medycznych

GBOU VPO MSMSU Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji, Moskwa

Dodatkowe Artykuły O Krtani