Wykład nr 2. Podstawowe manipulacje w resuscytacji
Przezskórne nakłucie i cewnikowanie żyły głównej (podobojczykowej). Wskazania: duże objętości terapii infuzyjno-transfuzyjnej, żywienie pozajelitowe, leczenie detoksykacyjne, dożylne leczenie przeciwbakteryjne, bicie serca i kontrastowanie, pomiar CVP, wszczepienie stymulatora, niezdolność do cewnikowania żył obwodowych. Przeciwwskazania: naruszenie układu krzepnięcia krwi, proces zapalny i ropny w miejscu nakłucia i cewnikowania, uszkodzenie obojczyka, zespół żyły głównej górnej, zespół Pageta - Schroetera. Narzędzia i akcesoria do nakłuwania i cewnikowania: igła do nakłuwania, zestaw plastikowych cewników, zestaw przewodów, strzykawka do wstrzykiwania domięśniowego 10 ml, nożyczki, uchwyt igły, igła chirurgiczna i podwiązka jedwabna, plaster samoprzylepny. Technika. Cewnikowanie przeprowadza się zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki, leczenia rąk operatora, pola operacyjnego i podszewki sterylnym materiałem. Pozycja pacjenta jest pozioma na plecach z ramionami i klapą głowy w przeciwnym kierunku, przynoszonymi do ciała. Znieczulenie przy użyciu lokalnego - 0,5–1% roztworu nowokainy. Lepiej jest wykonać nakłucie po prawej stronie, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia przewodu limfatycznego klatki piersiowej podczas nakłuwania lewej żyły podobojczykowej. Punkt przebicia - na granicy wewnętrznej i środkowej trzeciej części obojczyka 2 cm poniżej. Igła jest trzymana powoli pod kątem 45 ° do obojczyka i 30–40 ° do powierzchni klatki piersiowej między obojczykiem a I żebrem w kierunku górnej krawędzi stawu mostkowo-obojczykowego. Trzymając igłę, należy okresowo dokręcać tłok strzykawki, aby ustalić, czy wchodzi ona do żyły, aw trakcie igły wstrzykuje się Novocain. Podczas przebijania żyły czasami pojawia się uczucie upadku. Po wejściu do żyły strzykawka jest odłączana od igły, a kaniula jest zamykana palcem. Następnie przewód wprowadza się przez igłę na długość 15–20 cm i igła jest usuwana. Przewodnik prowadzi cewnik o odpowiedniej średnicy i wraz z przewodnikiem jest wprowadzany do żyły na 6–8 cm, po czym przewód jest ostrożnie usuwany. Aby sprawdzić prawidłowe ustawienie cewnika, dołącza się do niego strzykawkę i pobiera do niej 2-3 ml krwi, po czym wprowadza się nasadkę lub rozpoczyna się leczenie infuzyjne. Cewnik jest przymocowany jedwabną podwiązką do skóry. Aby to zrobić, na cewniku w odległości 3-5 mm od skóry, zrób wiązkę taśmy klejącej, która jest związana jedwabiem, a następnie przeprowadź ją przez uszy cewnika i ponownie związaj. Po zamocowaniu cewnika miejsce nakłucia jest zamykane aseptyczną naklejką. Powikłania: przebicie tętnicy podobojczykowej, zator powietrzny, przebicie jamy opłucnej, uszkodzenie splotu ramiennego, uszkodzenie przewodu limfatycznego klatki piersiowej, uszkodzenie tchawicy, wola i tarczycy, ropienie w miejscu nakłucia.
Wskazania: niedrożność krtani i górnej tchawicy z powodu niedrożności guza lub ciała obcego, porażenie i skurcz strun głosowych, ciężki obrzęk krtani, ostre zaburzenia oddechowe, aspiracja wymiotów, zapobieganie rozwojowi zamartwicy w przypadku ciężkich obrażeń klatki piersiowej. Oprzyrządowanie: 2 skalpele, 2 pęsety anatomiczne i chirurgiczne, kilka zacisków hemostatycznych, winda, sonda rowkowana, 2 tępe i 1 ostry hak ząbkowy, przedłużacz Trusso lub Expander, igły chirurgiczne z uchwytem igły.
Pacjent leży na plecach, pod ramionami poduszki, z głową odrzuconą do tyłu. Jeśli pacjent jest w stanie zamartwicy, wałek jest zamknięty tylko w ostatniej chwili, przed otwarciem tchawicy. Miejscowe znieczulenie naciekowe przeprowadza się za pomocą 0,5-1% roztworu nowokainy z dodatkiem adrenaliny. W przypadku ostrej asfiksji możliwe jest działanie bez znieczulenia. Punkty identyfikacyjne: kąt chrząstki tarczycy i wierzchołek łuku krtaniowego. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej wykonuje się od dolnej krawędzi chrząstki tarczycy do nacięcia szyjnego ściśle wzdłuż linii środkowej szyi. Środkowa żyła szyi jest popychana na bok lub wiązana, znajdując białą linię, wzdłuż której mięśnie są tępo rozsuwane, a przesmyk tarczowy jest odsłonięty. Krawędzie nacięcia są rozsuwane przez rozszerzacz Trusso, ligatury umieszcza się na krawędzi rany, a rurkę tracheostomijną ostrożnie wkłada, upewniając się, że jej koniec znajduje się w świetle tchawicy. Rana chirurgiczna jest zszywana. Rurka jest przymocowana do szyi pacjenta gazą langetą, wcześniej przymocowaną do osłony rurki. Włóż rurkę wewnętrzną do rury zewnętrznej.
Pacjent jest umieszczony na plecach z poprzecznym wałkiem na poziomie ostrzy. Głowa pacjenta jest odrzucana do tyłu. Po potraktowaniu skóry na przedniej powierzchni szyi roztworem antyseptycznym, krtań jest przymocowana palcami do bocznych powierzchni chrząstki tarczycy i po omacku znajduje się między tarczycą a chrząstką pierścieniowatą, gdzie znajduje się więzadło w kształcie stożka. W miejscowym znieczuleniu naciekowym spiczasty skalpel powoduje poprzeczne nacięcie skóry o długości około 2 cm, szukając ścięgna w kształcie stożka i rozcinając go lub perforując. Dowolna kaniula tracheostomijna odpowiednia do średnicy jest włożona do otworu utworzonego i zabezpieczona gazikiem wokół szyi. W przypadku braku kaniuli można ją zastąpić kawałkiem gumowej lub plastikowej rurki o odpowiedniej średnicy i długości. Aby zapobiec zsuwaniu się tej rurki wewnątrz tchawicy, jej zewnętrzny koniec jest przebijany w odległości 2 cm od krawędzi w kierunku poprzecznym i mocowany za pomocą paska gazy. Konikotomy są metalową kaniulą tracheostomijną o małej średnicy z wewnątrz przebijaną mandryną. Po rozcięciu skóry na wiązadle stożkowym, jest on nakłuty przez konikotomię, trzpień jest usuwany, a kaniula jest ustawiona w pozycji, która pozwala powietrzu dostać się do tchawicy i jest ustalona. W skrajnych przypadkach, z niedrożnością wejścia do krtani i gwałtownym naruszeniem dróg oddechowych, można ją przywrócić, wkładając 1-2 grubości igieł o wewnętrznej średnicy 2–2,5 mm do tchawicy wzdłuż linii środkowej poniżej poziomu chrząstki tarczycy. Igły są wprowadzane pod ostrym kątem do osi tchawicy, czasami bez znieczulenia miejscowego, na głębokość 1–1,5–2 cm Charakterystyczny dźwięk powietrza uchodzącego podczas ruchu oddechowego i spadek niewydolności oddechowej pokazuje skuteczność tak pilnego środka do momentu optymalnego utrzymania dróg oddechowych..
3. Przebicie jamy opłucnej
Wskazania: gwałtownie utrudnione oddychanie z powodu ucisku płuc przez masywny wysięk podczas zapalenia opłucnej lub opłucnej, a także przez powietrze do odmy opłucnowej.
Nakłucie wykonuje się w pozycji siedzącej, w warunkach aseptycznych. Do nakłucia znieczulenia przy użyciu 0,5% roztworu nowokainy. Do nakłucia nałożyć grubą igłę połączoną z gumową rurką. Przebicie wykonuje się wzdłuż górnej krawędzi żebra, ponieważ naczynia międzyżebrowe znajdują się wzdłuż dolnej krawędzi. Przenikanie igły do jamy opłucnej jest odczuwane jako „niepowodzenie pustki”. Aspiracja płynu przez igłę potwierdza, że koniec igły znajduje się w jamie opłucnej. Za każdym razem, gdy napełniona strzykawka jest oddzielana od gumowej rurki, ta ostatnia musi być zaciśnięta za pomocą zacisku hemostatycznego, aby zapobiec zasysaniu powietrza atmosferycznego do jamy opłucnej. Pod koniec aspiracji na miejsce nakłucia nakłada się aseptyczny bandaż. Powikłania: uszkodzenie tętnicy międzyżebrowej, naczyń przeponowych płuc, przebicie żołądka lub jelita.
Intubacja dotchawicza. Wskazania: zwężenie krtani, patologiczne oddychanie, ostra niewydolność oddechowa, śpiączka II i III stopień, wysokie ryzyko aspiracji w zabiegach chirurgicznych na narządach klatki piersiowej i brzucha, głowy i szyi, w chorobach gardła, krtani i tchawicy (ostre zapalenie, rak, gruźlica i inne). Do intubacji użyj laryngoskopu. Składa się z rączki i ostrza. Najczęściej stosowane zakrzywione ostrza, ponieważ są bardziej fizjologiczne. Proste ostrza są używane do długiej szyi. Przygotowanie do intubacji obejmuje sprawdzenie sprzętu i prawidłowej lokalizacji pacjenta. Należy sprawdzić rurkę dotchawiczą. Mankiet testuje się, napełniając go strzykawką 10 ml. Sprawdź kontakt ostrza z uchwytem laryngoskopu i żarówki. Konieczne jest zapewnienie gotowości ssania w przypadku nagłego wyładowania plwociny, krwawienia lub wymiotów. Pomyślna intubacja zależy od prawidłowej pozycji pacjenta. Głowa pacjenta powinna znajdować się na poziomie wyrostka mieczykowego intubatora. Umiarkowane uniesienie głowy z równoczesnym wydłużeniem stawu tętniczo-oczkowego tworzy lepszą pozycję do intubacji. Przygotowanie do intubacji obejmuje również obowiązkowe natlenienie. Laryngoskop jest wykonywany w niedominującej ręce (dla większości ludzi jest to lewa ręka), a usta pacjenta są szeroko otwarte drugą ręką. Ostrze wkłada się po prawej stronie ustnej części gardła, unikając uszkodzenia zębów. Język jest przesunięty w lewo, a ostrze jest uniesione w górę, w kierunku łuku gardła Końcówka zakrzywionego ostrza jest wkładana do jaskini (fossa znajdująca się na przedniej powierzchni nagłośni), podczas gdy czubek prostej linii powinien być podniesiony bezpośrednio do nagłośni. Uchwyt laryngoskopu jest przesuwany do góry i do przodu prostopadle do dolnej szczęki, aż do pojawienia się strun głosowych. Należy unikać polegania na zębach. Rurka dotchawicza jest pobierana w prawej ręce i przeprowadzana przez głośnię otwartą pod kontrolą wzroku. Mankiet powinien znajdować się w górnej tchawicy, ale poniżej krtani. Laryngoskop jest usuwany z jamy ustnej, ponownie unikając uszkodzeń zębów. Natychmiast po intubacji wykonuje się osłuchiwanie płuc po obu stronach (jak to jest możliwe, aby utrzymać rurkę w jednym oskrzelach) oraz w nadbrzuszu (aby wykluczyć intubację przełyku). Jeśli rurka znajduje się w tchawicy, jest przymocowana w żądanej pozycji za pomocą wstążek i napełnij mankiet. Mankiet należy określić powyżej poziomu chrząstki pierścieniowatej, ponieważ jego długa pozycja w krtani może prowadzić do chrypki w okresie pooperacyjnym. Powikłania: intubacja przełyku, oskrzela, umiejscowienie mankietu w krtani, uszkodzenie zębów, zwichnięcie dolnej szczęki, skurcz krtani, zaburzenia odruchów (nadciśnienie, tachykardia, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe), uraz dróg oddechowych, zapalenie itp.
4. Przebicie i cewnikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej
Wskazania: wyraźny zespół bólowy, zabieg chirurgiczny, zapewniający analgezję pooperacyjną. Poziom ustawienia bloku zewnątrzoponowego zależy od tego, który narząd wymaga znieczulenia. Tabela 1 pokazuje przykłady „narządów docelowych” podczas nakłucia zewnątrzoponowego.
Poziomy kręgosłupa i narządy docelowe
Oprzyrządowanie: igły do znieczulenia, specjalna igła do nakłucia przestrzeni nadtwardówkowej, strzykawka testowa, cewnik, zatyczka, kulki filtracyjne, serwetki, plaster samoprzylepny i sterylne rękawiczki. Pozycja pacjenta siedzącego lub leżącego na boku. W takim przypadku kolana i podbródek powinny być maksymalnie przyniesione do klatki piersiowej. Stwarza to maksymalne zgięcie kręgosłupa, które zwiększa kąt między wyrostkami kolczystymi sąsiednich kręgów i ułatwia podejście do więzadła żółtego. W warunkach aseptycznych iw znieczuleniu miejscowym 0,5% roztworu nowokainy wykonuje się nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej. Igła Vcol wykonywana jest ściśle prostopadle, ale z osteochondrozą, kątem nachylenia lub nakłucia w obszarze środkowo-piersiowym. Gdy igła wchodzi w warstwy, mandryna jest z niej usuwana i dołączana jest strzykawka z płynem. Dalszy postęp igły jest wykonywany powoli i płynnie z naciskiem na tłok strzykawki. Płyn ze względu na znaczną odporność więzadeł nie może opuścić strzykawki. Odłącz strzykawkę i włóż cewnik na 5–7 cm, nie powinno być oporności. Igła jest usuwana, a przewodnik jest mocowany do pleców za pomocą kleju, prowadząc go do przedniej powierzchni klatki piersiowej. Zatyczka filtra jest przymocowana do przewodu. Wstrzykuje się środek znieczulający. Po określeniu poziomu znieczulenia skóry. Powikłania: zaburzenia oddechowe i hemodynamiczne, zatrucie, uszkodzenie opony twardej, powikłania neurologiczne, zapalenie otrzewnej.
5. Nakłucie lędźwiowe
Wskazania: obecność zespołu opon mózgowo-rdzeniowych, wysokie ciśnienie śródczaszkowe, diagnostyka różnicowa między udarem niedokrwiennym i krwotocznym, urazowe uszkodzenie mózgu, guzy rdzenia kręgowego. Przeciwwskazania: obecność procesu zapalnego lub ropnego w miejscu nakłucia, skaza krwotoczna, guz tylnego dołu czaszki, zwichnięcie tułowia, stan końcowy pacjenta, z niewyraźnymi granicami nerwu wzrokowego. Punkt przebicia wynosi od 3 do 4 wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych. Zabieg wykonuje się w warunkach aseptycznych, w znieczuleniu miejscowym. Igła idzie prostopadle do pępka. Ułożenie pacjenta jest takie samo jak podczas nakłucia zewnątrzoponowego. Po przejściu trzech więzadeł (zewnętrznego i wewnętrznego międzyspiracyjnego, żółtego więzadła) pojawia się uczucie zapaści, mandryna jest usuwana z igły i pojawia się płyn mózgowo-rdzeniowy. Po pobraniu płynu na badanie, wprowadzono mandrynę i usunięto igłę, nałożono aseptyczną naklejkę. W przeciwieństwie do nakłucia zewnątrzoponowego, opona twarda jest uszkodzona. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest przezroczysty, bezbarwny, ciśnienie wynosi 100–200 mm wody. Art., Zawartość białka 0,33 g / l, HC - 1003-1008, pH = 7,35-7,40, zawartość cukru stanowi połowę cukru we krwi (zwykle 2-3 mmol / l), chlorki - 110-120 mmol / l, liczba komórek do 5 limfocytów. Powikłania: epidurit, zwichnięcie mózgu w otworze potylicznym, zaburzenia neurologiczne.
Medycyna Pielęgniarstwo
Na stronie dowiesz się wszystkiego o pielęgnacji, opiece, manipulacji
Technika nakłuwania i cewnikowanie
Nakłucie i cewnikowanie żył odpiszczelowych
Nakłucie i cewnikowanie wielkich naczyń
Nakłucie tętnicy udowej
Cewnikowanie tętnicy udowej
Cewnikowanie żyły podobojczykowej
Przebicie jamy opłucnej
Przebicie i cewnikowanie pęcherza moczowego
Przebicie kolana
Lista praktycznych umiejętności ucznia w wieku 3–4 lat na wszystkich wydziałach obejmuje szereg czynności manualnych, które musi wykonywać samodzielnie. W długiej historii ich postępowania część uległa zmianom, pojawiły się nowe procedury, które nie są w pełni reprezentowane w literaturze edukacyjnej. Opierając się na osobistych doświadczeniach, jak również na danych literaturowych, przedstawiamy przebieg najczęstszych manipulacji przeprowadzanych w praktyce klinicznej.
Celem pracy jest przedstawienie ogólnych zasad i technik przeprowadzania niektórych procedur terapeutycznych i diagnostycznych, które są najczęściej stosowane w praktyce klinicznej. Muszą znać każdego specjalistę, który ma dyplom lekarza, a niektórzy - i bezpośrednio wykonywać.
PUNKTACJA I KATETERYZACJA SZYB SUBDETYCZNYCH
Do nakłucia żył odpiszczelowych powierzchownych najczęściej używano żył przedramienia lub dołu łokciowego. Wykonujemy pneumopresję na ramieniu (zakładamy uprząż). Wybierz dobrze wyprofilowaną żyłę w dole kości łokciowej. Przetwarzanie pola manipulacji alkoholem (środkiem antyseptycznym). Rozciągamy skórę nad żyłą. Nakłuć igłę ustawioną pod kątem 30 0 na wyciętą skórę. Płynnym ruchem przebijamy skórę, warstwę tkanki podskórnej, przechodzimy przez ścianę naczynia żylnego, czując igłę igły. Krew zaczyna krwawić ze światła - wskazanie, że byliśmy w naczyniu. Usuń opaskę uciskową i podłącz system perfuzyjny do igły.
Podczas długotrwałych wlewów dożylnych wytwarzamy wenozę w obszarze źródłowym wielkiej żyły odpiszczelowej uda o 0,5-1 cm. przyśrodkowo od przedniej krawędzi kostki przyśrodkowej. Przygotowanie pola operacyjnego. W znieczuleniu miejscowym otwieramy skórę. Nacięcie 2-3 cm Złuszcz tkankę podskórną i głupio wybierz żyłę. Pod żyłą w dół dwie ligatury jedwabiu. Związana dalsza podwiązka. Ściana żyły jest cięta z przekrojem 1/3 jej średnicy i igła lub cewnik jest wkładany do światła, mocując je za pomocą podwiązki bliższej, aby zapobiec przemieszczeniu. Rana jest zszywana. Cewnik w Wiedniu może trwać do 7 dni.
KATETERYZACJA GŁÓWNYCH STATKÓW
Cewnikowanie wielkich naczyń (tętnic i żył podpowięziowych) odbywa się zgodnie z metodą Seldingera i obejmuje następujące etapy:
- Leczenie środka antyseptycznego w polu chirurgicznym.
- Oznaczenie jest uzależnione od skóry miejsca nakłucia i wprowadzenia cewnika.
- Znieczulenie skóry i tkanki głębokiej
- W razie potrzeby (jeśli wykonywany jest gruby cewnik) w punkcie nakłucia, skóra jest wycinana skalpelem.
- Igła do nakłuwania (najlepiej za pomocą strzykawki) nakłuwa pożądane naczynie (tętnicę lub żyłę)
- Wprowadzenie przez przewodnik igły igły.
- Wyjmij igłę do nakłuwania, pozostawiając przewodnik na tej samej głębokości w naczyniu.
- Rozszerzenie kanału rany za pomocą kaniuli rozszerzacza wprowadzonej przez przewodnik.
- Usuwanie rozszerzacza.
- Wprowadzenie cewnika popychacza przez przewodnik.
- Usunięcie przewodnika.
- RTG - kontroluj położenie cewnika w naczyniu.
- Mocowanie cewnika do skóry gipsem lub blaskiem.
Nakłucie tętnicy udowej
Wskazania
Wprowadzenie leków do obliteracji chorób tętnic kończyn dolnych, procesów zapalnych tkanek miękkich i kości.
Metoda:
W obszarze pachwiny pole chirurgiczne jest leczone środkiem antyseptycznym. Do strzykawki zbiera się substancję leczniczą i na kaniulę umieszcza się igłę o średniej wielkości (o średnicy i długości). Na granicy środkowej i trzeciej części fałdu pachwinowego wyczuwalne jest pulsowanie tętnicy udowej. Tętnicę mocuje się między dwoma palcami (drugą i trzecią) lewej ręki. Igła jest wkładana prostopadle lub pod kątem 75 ° przez skórę, tkankę podskórną do tętnicy, następnie jej przednia ściana jest przebijana ostrym ruchem (ryc. 4). Po odczuciu „awarii” pulsujący strumień czerwonej krwi zaczyna płynąć do strzykawki przez igłę. Lek powoli wstrzykuje się na tłok strzykawki. W przypadku chorób zacierających pacjenci często odczuwają uczucie ciepła w palcach stóp po wprowadzeniu leków rozszerzających naczynia.
Po usunięciu igły z tętnicy miejsce nakłucia skóry jest tymczasowo dociskane palcem, a następnie nakładana jest zwilżona alkoholem kula z gazy i mocno mocowana gipsem lub bandażem.
Cewnikowanie tętnicy udowej
Wskazania
Badania radiokontrastowe układu tętniczego (arteriografia, aortografia, angiografia wieńcowa).
Metoda:
Po nakłuciu tętnicy przez igłę, cewnik jest prowadzony przez prowadnicę do odcinka łożyska naczyniowego, które należy skontrastować.
Po usunięciu cewnika miejsce nakłucia skóry jest dociskane gazą lub szmatką zwilżoną alkoholem, po czym nakładany jest bandaż uciskowy.
Powikłania - tworzenie krwiaka w okolicy pachwiny, tętniak.
Cewnikowanie żyły podobojczykowej
Wskazania:
- Prowadzenie terapii infuzyjnej
- Pomiar centralnych parametrów hemodynamicznych (CVP, ciśnienie w prawym sercu i tętnicach płucnych, ciśnienie zagłuszania)
- Żywienie pozajelitowe
- Prowadzenie badań radiocieniujących (kawografia,
- Wszczepienie filtra Cava
- Implantacja wsierdzia elektrody stymulatora
Metoda:
Pacjent jest umieszczony na plecach. W obszarze prawej (najlepiej) lub lewej okolicy podobojczykowej pole chirurgiczne jest leczone środkiem antyseptycznym. Znieczulenie skóry wykonuje się w okolicy podobojczykowej między II żebrem a środkową trzecią dolną krawędzią obojczyka. W tym miejscu, pod kątem 30-40 do powierzchni klatki piersiowej, wprowadza się grubą (2 mm) igłę w przestrzeń między obojczykiem i I brzegiem w kierunku do górnej-tylnej powierzchni stawu mostkowo-obojczykowego (ryc. 5).
W momencie, gdy igła wchodzi do żyły podobojczykowej, odnotowuje się „zapadnięcie się” i gdy tłok jest odciągany do tyłu, strzykawka jest napełniana krwią. Po odłączeniu strzykawki od igły, przewód jest wprowadzany do żyły przez światło, igła jest usuwana, a cewnik jest wprowadzany przez przewód do głębokości 10-15 cm Po upewnieniu się, że cewnik znajduje się w żyle, jest przymocowany do skóry za pomocą podwiązki lub gipsu. Na zewnątrz cewnik jest zamykany specjalną zatyczką, wypełnioną roztworem heparyny w izotonicznym roztworze chlorku sodu (ryc. 6).
Powikłania: perforacja żyły z krwawieniem do jamy opłucnej, uszkodzenie igły w płucach z utworzeniem odmy opłucnowej, oddzielenie cewnika i jego migracja przez żyłę, zakrzepowe zapalenie żył.
PLEURAL CAVITY PUNCTION
Rodzaje: diagnostyczne, terapeutyczne.
Wskazania
- Nagromadzenie płynu (krew - hemoroidy, limfa - hilatorox; wysięk na zapalenie płuc, raka płuc itp.)
- Obecność powietrza (pneumotoroks: zamknięty, otwarty, zawór)
Metoda:
Przed nakłuciem pacjentowi podaje się leki przeciwbólowe (promedol, omnapon), aby zapobiec szokowi opłucnowemu.
Pacjent siedzi na stole operacyjnym, podstawka jest umieszczona pod jego stopami. Jeśli pacjent jest słaby, jeden z pracowników stoi przed pacjentem, trzymając go w pozycji pół-siedzącej.
Odsłonić pień pacjenta do pasa i wyleczyć odpowiednią połowę klatki piersiowej środkiem antyseptycznym.
Znieczulenie wykonuje się w ósmej lub dziewiątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii łopatki lub środkowej pachowej. Aby uniknąć uszkodzenia naczyń międzyżebrowych, nakłucie wykonuje się wzdłuż górnej krawędzi żebra pod spodem (ryc. 7) (gdy gromadzi się płyn, w przestrzeni międzyżebrowej 7-8 wzdłuż pachowej środkowej; przy pneumokoksie, w przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż środkowej linii obojczykowej).
Z ręką uniesioną i nawiniętą za głowę, chwytając górną krawędź żebra i biorąc strzykawkę z igłą w prawą rękę, jak długopis, przesuwając skórę w dół, przebijając klatkę piersiową szybkim pchnięciem w kierunku prostopadłym. Na górnej krawędzi dolnego żebra, pod prostym kątem do powierzchni ciała, rysujemy igłę.
Penetracja igły do jamy opłucnej jest określona przez uczucie „upadku” w pustkę lub pojawienie się płynu podczas wstecznego ruchu tłoka strzykawki.
Powikłania i ich zapobieganie.
- Uszkodzenie tętnic międzyżebrowych za pomocą krwawienia wewnątrzopłucnowego (aby tego uniknąć, wykonuje się nakłucie wzdłuż górnej krawędzi żebra).
- Uraz przepony, wątroby płuc (ryc. 8), śledziony i innych narządów. Nakłucie nie powinno być wykonywane poniżej górnej krawędzi szóstego żebra wzdłuż linii brodawki, górnej krawędzi siódmego żebra wzdłuż linii środkowej pachowej, górnej krawędzi 10 żebra wzdłuż linii łopatki, a igła nie powinna być wprowadzana głęboko do jamy opłucnej.
Nakłucie osierdzia
Wskazania
Obecność płynu (wysięk, krew) w jamie osierdziowej.
Wykonanie tej manipulacji wiąże się z pewnym ryzykiem, więc chirurg musi jasno przedstawić technikę jej wykonania.
Zestaw narzędzi do nakłucia osierdzia: strzykawka o pojemności 10 lub 20 ml, igła o długości 10 cm z krótką odciętą końcówką.
Metoda:
Nakłucie wykonuje się w pozycji półsiadującej pacjenta. Po leczeniu skóry antyseptykiem, jodonem lub alkoholem przeprowadza się znieczulenie miejscowe w miejscu połączenia lewego łuku żebrowego i wyrostka mieczykowatego. Nakłucie można wykonać od punktu do kąta utworzonego przez lewy łuk żebrowy i proces wyrostka mieczykowatego (wzdłuż Larraya) lub pod wierzchołkiem procesu wyrostka mieczykowatego (metoda Marfana) (rys. 9). Po przejściu igły przez wewnętrzną krawędź lewego brzucha prostego lub białej linii brzucha, strzykawka jest dociskana do przedniej ściany brzucha, a igła przesuwa się wzdłuż tylnej ściany klatki piersiowej do góry i do wewnątrz (Rysunek 10). Gdy igła przechodzi przez osierdzie, odczuwany jest „upadek”. Tłok strzykawki jest wycofany. Przepływ płynu do strzykawki wskazuje, że igła znajduje się w osierdziu. Igła jest trzymana 1-1,5 cm do przodu i płyn jest powoli usuwany z osierdzia. Przypadkowe uszkodzenie mięśnia sercowego nie jest niebezpieczne. Śmierć po nakłuciu może wystąpić z powodu poważnego stanu pacjenta.
PĘCHERZA MOCZOWEGO
Wskazania.
Ostra lub przewlekła retencja moczu.
Niemożność cewnikowania pęcherza za pomocą metalowego cewnika.
Metoda:
W obszarze nadłonowym skóra jest leczona w linii środkowej, a ściana brzucha jest znieczulana 0,5% roztworem nowokainy. Następnie, za pomocą długiej, grubej igły lub trokaru (ryc. 11), w kierunku prostopadłym do przedniej ściany brzucha, po pchnięciu skóry w górę, przekłuwają skórę, leżące poniżej tkanki i ścianę pęcherza. Gdy pęcherz jest przepełniony, z igły wydalany jest mocz. Po opróżnieniu igła jest usuwana, miejsce nakłucia jest traktowane środkiem antyseptycznym, nakłada się sterylny opatrunek, który mocuje się taśmą klejącą.
Po przebiciu przez trokar można wprowadzić cewnik przez jego prześwit i pozostawić w pęcherzu.
Funkcja stawu kolanowego
Wskazania.
Przy dużym nagromadzeniu wysięku w stawie kolanowym górne i oba dolne skręty przednie stawu są wyraźnie wyprofilowane, szczelina stawowa zwiększa się, rzepka jest wypychana do przodu. Z takimi zmianami w nakłuciu stawu można wykonać skręty dolne. Lewa ręka zakrywa dolną część stawu i wyciska wysięk w dół naciskając na dłoń. Nakłucie skrętu przednio-przyśrodkowego lub przednio-bocznego odbywa się od góry do dołu i od przodu do tyłu za pomocą igły o średnicy 1 mm przez najbardziej wystającą część. Górna inwersja jest przebijana od strony przyśrodkowej lub bocznej, przebijając odpowiednią głowę mięśnia czworogłowego uda.
Przebicie stawu kolanowego w przypadku braku wysięku w nim może być również wykonane zarówno od strony przyśrodkowej, jak i bocznej stawu na poziomie przestrzeni stawowej. Zaokrąglony kształt nadkłykcia przyśrodkowego uda ułatwia badanie szczeliny między tylną powierzchnią rzepki i kłykcia. Punkt przebicia jest planowany na poziomie największej luki luki. Umieszczenie poduszki pod stawem kolanowym i zrobienie guzka nowokainowego w skórze, stopniowo popychając igłę zwykłej strzykawki o długości 4-5 cm do przestrzeni stawowej Uderzenie igły w staw wydaje się być niepowodzeniem w „pustce”. Jeśli igła trafi w kość, należy ją oddzielić strzykawką i biorąc pawilon igły między kciuk i palec wskazujący, lekko odciągnąć ją, a następnie przesłać ponownie w inne miejsce, szukając penetracji do jamy stawu (ryc. 12, 12).
Drenaż jamy opłucnej
• znaczna odma opłucnowa (ponad 15%). Drenaż tylny:
• szybko narastający wysięk opłucnowy;
1. Pozycja pacjenta z przednim drenażem - leżącym na plecach, z tyłem - rozkładanym na zdrowej stronie z rolką pod dolnymi żebrami.
2. W obszarze nakłucia 15-20 ml 1% roztworu nowokainy przenika do tkanek miękkich wzdłuż górnej krawędzi żebra przez cienką igłę, w tym okostną z tyłu żebra i opłucnej.
3. Przebić jamę opłucnej długą, grubą igłą, jak opisano powyżej.
4. Po przestrzeni międzyżebrowej, przewidzianej do drenażu, skóra jest cięta na 1,0-1,5 cm, trokar o średnicy 0,6-0,8 cm jest przeprowadzany przez nacięcie skóry i tkanki miękkie do jamy opłucnej.
5. Styl trokaru jest usuwany i natychmiast zamiast niego wprowadza się plastikowy drenaż przez rękaw do poziomu wierzchołka płuca, odpowiadającego średnicy trokaru. Dodatkowe otwory boczne są wykonane na jej wewnętrznym końcu, zewnętrzny koniec jest zaciśnięty za pomocą klipsa.
6. mandryn trokaru jest szybko zastępowany rurką drenażową, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnej. Może to pomóc w krótkotrwałym zatrzymaniu oddechu przez pacjentów.
7. Drenaż jest mocowany lewą ręką, a prawą ręką rurka trokaru jest ostrożnie usuwana z jamy opłucnej, a drenaż między nią a skórą jest zaciśnięty.
8. Wyjmij pierwszy zacisk i wyjmij rurkę trokaru z drenażu, spuść rąbek do skóry bez przebijania go, przymocuj do systemu drenażowego i wyjmij zacisk. Poziomy szew materaca jest stosowany do zamykania rany wokół rurki po jej usunięciu i sterylnego opatrunku z maścią antyseptyczną.
9. W warunkach stacjonarnych kontrola radiologiczna położenia rurki drenażowej, obecność powietrza i płynu w jamie opłucnej.
Działania dotyczące możliwych komplikacji:
• utrzymująca się odma opłucnowa: sprawdź szczelność systemu drenażowego, opróżnij powietrze za pomocą strzykawki Jané, w przypadku nawrotu - użyj drugiego drenażu przez inny dostęp;
• blokada drenażu: w warunkach aseptycznych i bez przedostania się powietrza do jamy opłucnej, umyj drenaż ciepłym roztworem furatsiliny 1: 5000 lub nitanolu 1: 1000;
• krwawienie lub uszkodzenie płuc: monitorowanie utraty krwi poprzez drenaż i radiologię, terapię hemostatyczną i zastępczą, torakotomię w celu utraty krwi większej niż 300 ml / h lub 2 litry ogólnie lub niestabilna hemodynamika;
• nieprawidłowa pozycja drenażu: usunąć rurkę i ponownie opróżnić jamę opłucnową.
Technika usuwania drenażu:
1. Skóra wokół drenażu jest traktowana roztworem antyseptycznym, odciąć szew utrzymujący drenaż.
2. Sterylny opatrunek z gazy z antyseptyczną maścią nakłada się na skórę powyżej punktu wyjścia drenażu, który asystent naciska na skórę pacjenta.
3. Jedną ręką chirurg naciąga nici poziomego szwu materaca wokół drenażu, a drugi szybko usuwa rurkę podczas wydechu pacjenta.
4. Nie przerywając nacisku na bandaż, szew materaca jest związany, zamykając ranę skóry bez przedostawania się powietrza do jamy opłucnej.
Cewnikowanie jamy opłucnej
Cewnikowanie nakłucia żył centralnych nie jest całkowicie bezpieczne. Tak więc, według publikacji, częstotliwość różnych powikłań w cewnikowaniu nakłucia żyły głównej górnej przez podobojczykę waha się od 2,7% do 8,1%.
Problem powikłań w cewnikowaniu żył centralnych jest niezwykle istotny. Problem ten miał kluczowe znaczenie dla 7. Europejskiego Kongresu Intensywnej Terapii, a przede wszystkim dla jego problemów, takich jak posocznica związana z cewnikiem i zakrzepica żylna związana z cewnikiem.
1) Kontakt z nakłuciem żyły w tętnicy (w podobojczyku podczas nakłucia żyły podobojczykowej, we wspólnej tętnicy szyjnej podczas nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej, w tętnicy udowej podczas nakłucia żyły udowej).
Uszkodzenie tętnic jest główną przyczyną powstawania rozległych krwiaków w strefach nakłucia, jak również powikłań cewnikowania żyły głównej górnej z hemothorax (z jednoczesnym uszkodzeniem kopuły opłucnej) i krwotoku do śródpiersia.
Powikłanie rozpoznaje się po przyjęciu do strzykawki czerwonej krwi pod ciśnieniem, pulsacji płynącego strumienia krwi.
W przypadku tego powikłania należy usunąć igłę i nacisnąć miejsce wkłucia. Gdy nakłucie tętnicy podobojczykowej nie jest możliwe, skutecznie naciskać na miejsce jej uszkodzenia, ale zmniejsza powstawanie krwiaków.
2). Uszkodzenie kopuły opłucnej i wierzchołka płuca wraz z rozwojem odmy opłucnowej i rozedmy podskórnej.
Podczas nakłucia żyły podobojczykowej, zarówno powyżej, jak i dostępu podobojczykowego w jednym do czterech procentach przypadków, występuje rana igły na szczycie płuc z rozwojem odmy opłucnowej.
W przypadku późnej diagnozy objętość płuc i ciśnienie w jamie opłucnowej zwiększają się i występuje intensywna odma opłucnowa, prowadząca do ciężkiej hipowentylacji, hipoksemii i niestabilności hemodynamicznej.
Oczywiście odma opłucnowa musi zostać zdiagnozowana i wyeliminowana na wczesnym etapie jej wystąpienia.
Prawdopodobieństwo powikłań odmy opłucnowej zwiększa się z różnymi deformacjami klatki piersiowej (rozedma, itp.), Z dusznością z głębokim oddychaniem. W takich przypadkach odma opłucnowa jest najbardziej niebezpieczna.
Przebicie płuc jest rozpoznawane przez swobodny przepływ powietrza do strzykawki po zassaniu przez tłok. Czasami powikłanie pozostaje nierozpoznane i objawia się jako odma opłucnowa i rozedma podskórna, które rozwijają się po przezskórnym cewnikowaniu żyły głównej górnej. Czasami błędne nakłucie płuca nie prowadzi do odmy opłucnowej i rozedmy płuc.
Ważne jest, aby pamiętać, że jeśli igła zostanie uszkodzona przez płuco, odma opłucnowa i rozedma płuc mogą rozwinąć się zarówno w ciągu następnych kilku minut, jak i kilku godzin po manipulacji. Dlatego przy trudnym cewnikowaniu, a jeszcze bardziej przy przypadkowym nakłuciu płuca, konieczne jest wykluczenie obecności odmy opłucnowej i rozedmy płuc nie tylko bezpośrednio po nakłuciu, ale także w kolejnych dniach (częste osłuchiwanie płuc w dynamice, seryjna kontrola rentgenowska itp.).
Niebezpieczeństwa związane z rozwojem ciężkiej obustronnej odmy opłucnowej zachęcają nas do przekonania, że próby nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej powinny być wykonywane tylko z jednej strony.
1. Pojawienie się powietrza w strzykawce z roztworem podczas testu aspiracji podczas nakłucia żyły.
2. Osłabienie hałasu oddechowego na rozwój odmy opłucnowej.
3. Dźwięk pudełkowy z uderzeniami po stronie uszkodzonego płuca.
4. RTG - pole płucne o zwiększonej przezroczystości, na obwodzie nie ma wzorca płucnego. Przy intensywnej odma opłucnowa - przemieszczenie cienia śródpiersia w kierunku zdrowego płuca.
5. Odsysanie powietrza podczas testu nakłucia jamy opłucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej za pomocą strzykawki z płynem potwierdza diagnozę.
1. Odma opłucnowa wymaga nakłucia lub drenażu jamy opłucnej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej lub w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-pachowej. Rys. 14
Używając pierwszego punktu, pacjent powinien otrzymać pozycję Favlera.
2. W przypadku niewielkiej odmy opłucnowej (do 0,25% objętości jamy opłucnej) możliwe jest jednostopniowe opróżnienie powietrza przez igłę lub kaniulę 16-18G podłączoną do układu zasysania z próżnią 15-20 cm słupa wody. Wizualizację wylotu powietrza zapewnia tworzenie podwodnego drenażu. Rys. 15
Niektóre opcje drenażu podwodnego pokazano na ryc. 16, 17.
Wytwarzane są również proste systemy, które pozwalają na stworzenie niezbędnej bezpiecznej próżni przy zasysaniu zawartości jamy opłucnej, a także zbierają i mierzą objętość wysięku. Rys. 18
3. Jeśli dynamiczne fizyczne monitorowanie rentgenowskie wykaże nawrót odmy opłucnowej, należy wykonać drenaż jamy opłucnej.
Obowiązkowa aktywna aspiracja z wypływem 15–20 cm słupa wody i podwodnym drenażem, aby kontrolować odprowadzanie powietrza.
Środki do drenażu jamy opłucnej.
1. Najbardziej dostępnym i powszechnym jest cewnik do produkcji krajowej o średnicy 1,4 mm, przeznaczony do cewnikowania żył centralnych. Jego wprowadzenie do jamy opłucnej odbywa się zgodnie z techniką Seldingera.
Wady cewnika - sztywność, kruchość, brak otworów bocznych, szybkie zamknięcie fibryny. Po wyeliminowaniu odmy opłucnowej w ciągu 1–3 dni te niedociągnięcia z reguły nie mają czasu na realizację.
2. Cewnik trokarowy jest elastyczną rurką odpływową z PCW, zamocowaną na trójgraniec z gładkim atraumatycznym przejściem.
Aby go wprowadzić, należy wykonać małe nacięcie skóry w okolicy nakłucia i wywołać pewien nacisk na trokar. Po perforacji ściany klatki piersiowej usuwa się trokar, rurkę pozostawia się w jamie opłucnej na wymaganą ilość czasu. Rys. 19, 20.
3. Specjalny drenaż opłucnowy poliuretanu, zainstalowany zgodnie z metodą Seldingera przy użyciu igły Tuohy, sznurka i rozszerzacza. Ustawienie drenażu jest atraumatyczne i eleganckie. Drenaż jest wyposażony w zawór trójdrożny i specjalny adapter dostosowany do systemu aspiracji. Rys. 21, 22.
Każdy drenaż należy przymocować podwiązką do skóry.
4. Jako usunięcie drenażu zbiornika.
Drenaż powinien być kontynuowany aż do zaprzestania usuwania powietrza. Usunięcie drenażu należy wykonać na tle głębokiego oddechu, aby uniknąć przedostania się powietrza do jamy opłucnej. Strefa wyjścia drenażu jest zamknięta bandażem z taśmą klejącą.
Jeśli uwolnienie powietrza nie zatrzyma się w ciągu 7--10 dni, należy niezwłocznie podnieść kwestię natychmiastowego usunięcia przyczyny odmy opłucnowej. Obecnie możliwe jest zastosowanie minimalnie inwazyjnej interwencji torakoskopowej.
W patologii hemilateralnej jednej z jam opłucnowych (pneumo-, hemothorax) i konieczności cewnikowania żyły centralnej, należy to zrobić od strony urazu. Przyczyną hemothoraxu może być perforacja ściany bezimiennej żyły, a opłucna ciemieniowa jest bardzo trudnym przewodnikiem do domowej produkcji cewników. Te same przewodniki czasami powodują rozwój miokardium wraz z rozwojem tamponady. Ich stosowanie powinno być zabronione!
3). Nakłucie i cewnikowanie żył centralnych przez żyły podobojczykowe i szyjne oraz podczas późniejszej operacji cewników centralnych może być skomplikowane, jak już wspomniano, przez hemothorax, a także przez chylothorax i hydrothorax.
Rozwój hemothorax (może być połączeniem z odmy opłucnowej) Powód: uszkodzenie podczas nakłucia kopuły opłucnej i otaczających naczyń z przedłużonym wyciekiem krwi. Hemotorax może być znaczący - z uszkodzeniem tętnic i osłabieniem zdolności krwi do krzepnięcia.
Podczas nakłuwania lewej żyły podobojczykowej w przypadku uszkodzenia przewodu limfatycznego klatki piersiowej i opłucnej możliwy jest rozwój klatki piersiowej chylo.
Aby wykluczyć uszkodzenie przewodu limfatycznego klatki piersiowej, należy preferować cewnikowanie prawej żyły podobojczykowej.
Występuje powikłanie płynu w opłucnej w wyniku zainstalowania cewnika w jamie opłucnej, a następnie transfuzji różnych roztworów.
Przy wykryciu klinicznym i radiologicznym krwiaka opłucnej, opłucnej lub chylothoraxu konieczne jest nakłucie w przestrzeni międzyżebrowej 5-6 wzdłuż tylnej linii pachowej jamy opłucnej i usunięcie nagromadzonego płynu.
Czasami konieczne jest uciekanie się do drenażu jamy opłucnej.
4). Pojawienie się rozległych krwiaków podczas cewnikowania nakłucia (parawasowe, śródskórne, podskórne, w śródpiersiu).
Krwiaki występują najczęściej w błędnych nakłuciach tętnic, a zwłaszcza u pacjentów ze słabym krzepnięciem krwi.
Powstawanie rozległych krwiaków jest czasami spowodowane faktem, że jeśli igła uderzy w żyłę, lekarz pobiera krew do strzykawki i wstrzykuje ją z powrotem do żyły. Jest to swego rodzaju „ulubiona” akcja niektórych lekarzy, którą powtarzają kilka razy po wstrzyknięciu do żyły. Niedopuszczalne jest, aby to robić, ponieważ część igły może nie znajdować się całkowicie w żyle, a część krwi, gdy jest odwrócona, wchodzi parazjalnie i tworzy krwiaki rozprzestrzeniające się w przestrzeni powięziowej.
5) Zator powietrzny, który występuje podczas nakłucia i cewnikowania żyły głównej górnej, a także podczas pracy z cewnikiem.
Najczęstszą przyczyną zatoru powietrznego jest ssanie podczas wdychania powietrza do żył przez otwarte pawilony z igłą lub cewnik. Zagrożenie to najprawdopodobniej występuje w ciężkiej duszności z głębokimi oddechami, nakłuciem i cewnikowaniem żył w pozycji pacjenta siedzącego lub z podniesionym torsem.
Zator powietrzny jest możliwy, jeśli pawilon cewnika z dyszą do igieł systemu przelewowego jest niewiarygodny: wyciekowi lub niezauważonemu oddzieleniu podczas oddychania towarzyszy zasysanie powietrza do cewnika.
Zdarza się, że zator powietrzny występuje w momencie, gdy pacjent zdejmując koszulę bierze oddech i jednocześnie przerywa korek z cewnika kołnierzem koszuli.
Klinicznie, zator powietrzny objawia się nagłą dusznością, hałaśliwym głębokim oddychaniem, sinicą górnej części tułowia, w przypadku masywnej zatorowości powietrznej, słuchając zgrzytających hałasów podczas osłuchiwania serca (hałas „koła młyńskiego”), częstej utraty przytomności, obrzęku żył szyi, gwałtownego spadku ciśnienia krwi itp. Powietrze czasami zator przechodzi bez śladu, czasami prowadzi do rozwoju udaru niedokrwiennego, zawału mięśnia sercowego lub płuc, może natychmiast spowodować zatrzymanie akcji serca.
Nie ma skutecznego leczenia. Podjęto próbę ewakuacji powietrza z żyły głównej górnej i prawej komory przez ustalony cewnik. Pacjent jest natychmiast kładziony po lewej stronie. Terapia tlenowa, kardiotropowe środki terapeutyczne.
Zapobieganie zatorowi powietrznemu: podczas cewnikowania żyły głównej górnej, pozycja „trendelenburga” z nachyleniem główki stołu na 15–30 stopni, podnoszenie nóg lub zginanie ich w kolanach; podczas cewnikowania żyły głównej dolnej, nachylenie wynosi 15-30 stopni, koniec stopy stołu.
Zapobieganie jest również zapewnione przez utrzymywanie pacjenta w oddychaniu przy głębokim wydechu w momencie odłączenia strzykawki od igły lub w momencie otwarcia pawilonu cewnika (usunięcie przewodu, zmiana wtyczki). Zapobiega zatorowi powietrznemu, zamykając palcem otwarty pawilon igły lub cewnik.
Podczas IVL zapobieganie zatorom powietrznym zapewnia wentylacja płuc o zwiększonej objętości powietrza z wytworzeniem nadciśnienia na końcu wydechu.
Podczas przeprowadzania wlewów do cewnika żylnego konieczne jest ciągłe monitorowanie szczelności cewnika i systemu transfuzji.
Jeśli pacjent ma cewnik w żyle centralnej, wówczas wszystkie środki dotyczące opieki nad pacjentem (zmiana ubrania, przeniesienie pacjenta itp.) Powinny być wykonywane ostrożnie, z uwzględnieniem stanu cewnika.
6) Uszkodzenie pni nerwowych, splotu ramiennego, tchawicy, tarczycy, tętnic. Opisano występowanie przetoki tętniczo-żylnej, pojawienie się zespołu Hornera. Obrażenia te występują, gdy igła jest głęboko wstrzykiwana w niewłaściwym kierunku wstrzyknięcia, z dużą liczbą prób nakłucia („znalezienia”) żyły w różnych kierunkach poprzez głębokie wstrzyknięcie igły.
Występowanie wraz z wprowadzeniem głębokiego tachykardii przewodnika lub cewnika, arytmii, bólu serca.
Sztywne przewody i cewniki z polietylenu z głębokim wtryskiem podczas cewnikowania mogą spowodować przebicie ścian żył, poważne uszkodzenie serca i jego tamponada krwią, mogą zaatakować śródpiersie i jamę opłucnej.
Zapobieganie: opanowanie techniki i techniki przezskórnego cewnikowania żył centralnych; wykluczenie wprowadzenia prowadnic i cewników głębszych niż usta pustej żyły (poziom mostka II stawu żebrowego); używaj tylko miękkich cewników spełniających wymagania medyczne. Przed użyciem zaleca się nadmiernie elastyczne przewody, które poddają się długotrwałemu wrzeniu: usuwa to sztywność polietylenu.
Jeśli prowadnica nie przejdzie po włożeniu przez igłę, opiera się o coś, należy upewnić się za pomocą strzykawki, że igła znajduje się w żyle, zmienić nieco pozycję igły i spróbować ponownie wprowadzić przewodnik bez przemocy. Dyrygent powinien wejść w żyłę całkowicie swobodnie.
7) Zmiany kierunku igły po jej wprowadzeniu do tkanki mogą prowadzić do poważnych uszkodzeń. Na przykład, jeśli igła nie trafi w żyłę i próbuje ją znaleźć gdzie indziej. W tym przypadku przebijająca końcówka igły opisuje pewien łuk i tnie tkankę (mięśnie, pnie nerwowe, tętnice, opłucną, płuca itp.) Wzdłuż swojej ścieżki.
Aby wyeliminować tę komplikację w nieudanej próbie nakłucia żyły, igła musi być najpierw całkowicie usunięta z tkanek i dopiero potem wprowadzona w nowym kierunku.
8). Zator dużych naczyń i ubytków serca z prowadnicą lub cewnikiem lub ich fragmentami. Powikłania te niosą ze sobą ryzyko poważnych zaburzeń serca, zatorowości płucnej.
Takie komplikacje są możliwe: gdy przewodnik („pulsujący” przewodnik) głęboko wbity w igłę jest szybko wciągany na igłę, przewodnik jest łatwo odcinany przez krawędź końcówki igły, po czym następuje migracja wyciętego przewodnika fragmentu w jamie serca; w przypadku przypadkowego przecięcia cewnika i jego ześlizgnięcia się do żyły, gdy długie końce ligatury są skrzyżowane nożyczkami lub skalpelem lub gdy podwiązka jest usunięta.
Aby zapobiec tej komplikacji, usuń prowadnik igły z igły. NIE!
W tej sytuacji usuń igłę wraz z prowadnicą.
Zdarza się, że przewodnik jest wprowadzany do żyły, a cewnika nie można przepuścić przez żyłę z powodu oporności więzadła żebrowo-obojczykowego i innych tkanek. W tej sytuacji niedopuszczalne i niezwykle niebezpieczne jest uderzenie przebicia w wiązkę wzdłuż przewodu za pomocą igły nakłuwającej lub igły, nawet z przekrojem rurki. Taka manipulacja stwarza realne zagrożenie przecięcia przewodnika igłą wzmacniającą.
Miejscowa diagnoza przewodnika lub cewnika, który migrował do krwioobiegu, jest niezwykle trudna. Aby je usunąć, konieczne jest szerokie odsłonięcie i skorygowanie tętnicy podobojczykowej, łokciowej i, w razie potrzeby, żyły głównej górnej, a także zrewidowanie ubytków prawego serca, czasami w I.K.
9) Parawasowe wprowadzenie mediów do transfuzji wlewu i innych leków w wyniku nierozpoznanego pojawienia się cewnika z żyły.
Powikłanie to prowadzi do syndromu kompresji ramienno-głowowej i górnej żyły głównej z rozwojem obrzęku kończyny, upośledzonego przepływu krwi w nim, do hydromediastinum itp. Struktury powięziowe przyczyniają się do początkowo niezauważalnego rozwoju powikłań. Oznaczona migracja cewnika w przestrzeni powięziowej szyi.
Najniebezpieczniejsze przedwczesne wprowadzenie drażniących płynów (chlorek wapnia, roztwory niektórych antybiotyków, roztwory stężone itp.) Do śródpiersia.
Zapobieganie: ścisłe przestrzeganie zasad pracy z cewnikiem żylnym (patrz poniżej).
10) Uszkodzenie przewodu limfatycznego klatki piersiowej podczas nakłucia lewej żyły podobojczykowej. Powikłanie to może objawiać się obfitym zewnętrznym drenażem limfatycznym wzdłuż ściany cewnika. Krwotok zwykle szybko się zatrzymuje. Czasami wymaga to usunięcia cewnika i aseptycznego zamknięcia miejsca.
Zapobieganie: przy braku przeciwwskazań zawsze należy dawać pierwszeństwo nakłuciu prawej żyły podobojczykowej.
11). Pojawienie się bólu po odpowiedniej stronie szyi po zainstalowaniu cewnika podobojczykowego i ograniczenie jego ruchliwości, zwiększony ból podczas wlewów, napromieniowanie kanału słuchowego i żuchwy, a czasami pojawienie się miejscowego obrzęku i bolesności. Zakrzepowe zapalenie żył może rozwinąć się, gdy wypływ z żył szyjnych jest zaburzony.
Podstawą tego powikłania jest najczęściej wejście przewodnika (a następnie cewnika) z żyły podobojczykowej do żył szyjnych (wewnętrznych lub zewnętrznych).
Jeśli podejrzewa się wprowadzenie cewnika podobojczykowego do żył szyjnych, przeprowadza się monitorowanie rentgenowskie. Gdy zostanie wykryte rozmieszczenie cewnika, jest ono zaciskane i instalowane pod kontrolą swobodnego przepływu krwi z cewnika, gdy jest on zasysany do żyły głównej górnej za pomocą strzykawki.
12). Niedrożność cewnika.
Może to być spowodowane krzepnięciem krwi w cewniku i zakrzepicą.
Krzepnięcie krwi z niedrożnością światła cewnika za pomocą skrzepu krwi jest jednym z częstych powikłań cewnikowania żył centralnych.
Z całkowitą przeszkodą nie można wprowadzić przetoczonego medium przez cewnik.
Często transfuzja przez cewnik zachodzi bez znaczących trudności, ale nie można uzyskać krwi z cewnika. Z reguły oznacza to pojawienie się skrzepliny na czubku cewnika, która działa jak zastawka, gdy pobierana jest krew.
Jeśli podejrzewa się zakrzep krwi, należy usunąć cewnik. Poważnym błędem jest pchanie lub próba wymuszenia skrzepu krwi w żyle poprzez „mycie” cewnika przez wstrzyknięcie do niego płynów pod ciśnieniem lub przez oczyszczenie cewnika przewodnikiem. Taka manipulacja zagraża zatorowości płucnej, zawałowi serca i płuc oraz rozwojowi zawału. W przypadku wystąpienia masywnej choroby zakrzepowo-zatorowej możliwa jest natychmiastowa śmierć.
Aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi w cewnikach, konieczne jest stosowanie wysokiej jakości cewników (poliuretanowych, fluoroplastycznych, silikonowanych), powinny one być regularnie płukane i napełniane między podaniami leków z antykoagulantem (heparyna, cytrynian sodu, magnezja kwasu siarkowego). Maksymalne ograniczenie czasu, przez jaki cewnik pozostaje w żyle, jest również zapobieganiem zakrzepom krwi.
Cewniki zainstalowane w żyłach powinny mieć przekrój na końcu. Zastosowanie cewników z ukośnymi cięciami i bocznymi otworami na końcu jest niedopuszczalne. Z ukośnym cięciem i tworzeniem dziur w ściankach cewnika, pojawia się strefa światła cewnika bez antykoagulantu, na której tworzą się wiszące zakrzepy.
Czasami niedrożność cewnika może wynikać z faktu, że cewnik jest wygięty lub spoczywa na końcu ściany żyły. W takich przypadkach niewielka zmiana położenia cewnika pozwala przywrócić drożność cewnika, swobodnie uzyskać krew z cewnika i wstrzyknąć do niego narkotyki.
13). Choroba zakrzepowo-zatorowa płuc. Ryzyko tego powikłania jest prawdziwe u pacjentów z wysokim poziomem krzepnięcia krwi. W celu zapobiegania powikłaniom zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe i leczenie krwi poprawiające reologię.
14). Powikłania infekcyjne (miejscowe, wewnątrzmaciczne, często). Według różnych publikacji ogólna częstość powikłań infekcyjnych (od miejscowej do posocznicy) podczas cewnikowania żyły głównej górnej wynosi od 5,3% do 40%. Liczba powikłań zakaźnych wzrasta wraz ze wzrostem długości pobytu cewnika w żyle, a ich niebezpieczeństwo zmniejsza się dzięki skutecznej profilaktyce i szybkiemu leczeniu.
Cewniki w żyłach centralnych są z reguły umieszczane przez długi czas: przez kilka dni, tygodni, a nawet miesięcy. Dlatego systematyczna aseptyczna pielęgnacja, terminowe wykrywanie i aktywne leczenie najmniejszych objawów zakażenia (miejscowe zapalenie skóry, pojawienie się niemotywowanego podgorączka, zwłaszcza po wlewie cewnika) mają duże znaczenie w zapobieganiu ciężkim powikłaniom zakaźnym.
Jeśli podejrzewa się, że cewnik jest zakażony, należy go natychmiast usunąć.
Miejscowe ropienie skóry i tkanki podskórnej jest szczególnie powszechne u ciężkich pacjentów z chorobami ropno-septycznymi.
Zapobieganie: przestrzeganie aseptyki, wykluczenie z praktyki długotrwałego mocowania cewnika taśmą klejącą, co powoduje macerację skóry; stałe monitorowanie stanu tkanek w miejscach vcol i cewnikowanie z regularną zmianą opatrunków aseptycznych; recepta na antybiotyk.
W celu zmniejszenia liczby powikłań zakaźnych i ułatwienia stosowania cewnika zainstalowanego w żyle podobojczykowej zaproponowano, aby trzymać jego zewnętrzny koniec pod skórą od punktu wstrzyknięcia do okolicy pachowej, gdzie powinien być wzmocniony jedwabnym szwem lub taśmą klejącą (S. Titine i in.).
15). Flebotromboza, zakrzepica i zakrzepowe zapalenie żyły podobojczykowej, szyjnej, ramienno-głowowej i górnej żyły głównej. Objawy: gorączka, tkliwość i obrzęk tkanek po stronie cewnikowania w okolicy nadobojczykowej i podobojczykowej, w szyi z odpowiednim obrzękiem ramienia; rozwój zespołu żyły głównej górnej.
Występowanie tych niebezpiecznych objawów jest absolutnym wskazaniem do usunięcia cewnika i wyznaczenia terapii przeciwzakrzepowej, przeciwzapalnej i przeciwbakteryjnej.
Częstość występowania tych powikłań jest zmniejszona, jeśli stosuje się wysokiej jakości cewniki niezakrzepowe o wystarczającej długości. Cewnik musi zapewnić wprowadzenie leków bezpośrednio do żyły głównej górnej, która ma duży objętościowy przepływ krwi. Ta ostatnia zapewnia szybkie rozcieńczenie substancji leczniczych, co wyklucza ich potencjalne działanie drażniące na ścianę naczyń.
Podczas długiego pobytu cewnika w żyle centralnej zazwyczaj wskazana jest profilaktyka antybiotykowa.
Regularne płukanie cewnika heparyną zmniejsza częstotliwość zakrzepicy żylnej, nie tylko po wlewach, ale w długich odstępach między nimi.
W rzadkich transfuzjach cewnik jest łatwo blokowany skoagulowaną krwią. Oczywiście, przy rzadkich infuzjach wykonywanych czasami codziennie, nie ma wskazań do cewnikowania żył centralnych. W takich przypadkach konieczne jest rozwiązanie problemu możliwości utrzymania cewnika w żyle centralnej.
Zakrzepica i ropne septyczne powikłania w cewnikowaniu żył centralnych znacznie zwiększają częstość i nasilenie przebiegu.
16) Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej i żyły szyjnej zewnętrznej często powoduje ból podczas ruchu głowy i szyi. Może towarzyszyć patologiczne zgięcie szyi, które przyczynia się do rozwoju cewnikowanej zakrzepicy żył.
Cewnikowanie żyły głównej dolnej przez żyłę udową z reguły ogranicza ruch w stawie biodrowym (zgięcie itp.).
Najważniejszą rzeczą w zapobieganiu technicznym komplikacjom i błędom jest ścisłe przestrzeganie metodycznych zasad nakłuwania i cewnikowania żył.
Wykonanie cewnikowania nakłucia żył centralnych nie powinno być dozwolone dla osób, które nie biegle posługują się techniką procedury i nie posiadają niezbędnej wiedzy.