Nosocomial pneumonia: zalecenia, leczenie, patogeny

Nosocomial pneumonia: zalecenia, leczenie, patogeny.

Zapalenie płuc wywołane przez szpitalne lub szpitalne zapalenie płuc rozwija się dwa dni po rozpoczęciu pobytu w szpitalu.

Okres występowania może być nieco wcześniejszy lub późniejszy, ale choroba pojawia się tylko w warunkach szpitalnych.

Mikroorganizm dostaje się do dróg oddechowych w okresie leczenia w szpitalu.

Choroba zajmuje trzecie miejsce pod względem częstości zakażeń wśród zakażeń, które mogą wystąpić u pacjenta w środowisku stacjonarnym.

Czynniki powodujące szpitalne zapalenie płuc

Zakaźne zapalenie płuc występuje z powodu wszelkich zarazków, ale najczęściej jest to bakteria.

Patogeny mogą się różnić w obrębie jednej placówki medycznej.

Pomimo dezynfekcji komór i wysokich warunków higienicznych nie można wyeliminować bakterii.

Mikroorganizmy szpitalne są przystosowane do działania antybiotyków i środków antyseptycznych.

Główny czynnik sprawczy uważa się za pałeczkę pseudomonas, jest to przyczyna zapalenia płuc nabytego w sytuacji intensywnej terapii u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli, neutropenią, mukowiscydozą i wczesnym AIDS.

Inne patogeny obejmują:

• Staphylococcus aureus i pneumococcus;
• bakterie jelitowe i hemofilne;
• Klebsiella;
• Enterobacter i Aerobacter;
• legionella

Przebieg choroby może utrudniać znalezienie pacjenta na wentylacji mechanicznej.

Wprowadzenie rurki do krtani pozwala aktywnym namnażaniu się patologicznych bakterii w drogach oddechowych.

Szpitalne zapalenie płuc u pacjentów z oddziałami płucnymi i terapeutycznymi jest utrudnione przez niewydolność oddechową, sercową, płucną i nerkową.

Inną okolicznością prowokującą jest operacja.

W tym kontekście lekarzom trudno jest przepisać odpowiednią terapię terapeutyczną.

Pseudomonas aeruginosa jest szczególnie niebezpieczna, wywołuje ropne zapalenie nie tylko płuc, ale także innych narządów.

Bakteria jest odporna na większość antybiotyków i jest w stanie spowodować zatrucie i śmierć w krótkim czasie.

Czynniki ryzyka szpitalnego zapalenia płuc

Chorobę pogarsza poprzednia antybiotykoterapia, wysoka równowaga kwasowo-zasadowa soku żołądkowego po stresujących wrzodach.

Inne czynniki ryzyka:

• starsza grupa wiekowa - pacjenci od 65 lat;
• długa pozycja na plecach;
• choroby pokrewne;
• słabe odruchy oddechowe;
• kolonizacja drobnoustrojów nosogardzieli;
• uraz głowy;
• operacja klatki piersiowej.

Głównym czynnikiem ryzyka są warunki sprzyjające aspiracji. W śpiączce zawartość soku żołądkowego przenika do dróg oddechowych, co jest przyczyną rozwoju szpitalnego zapalenia płuc.

Objawy szpitalnego zapalenia płuc

Objawy szpitalnego zapalenia płuc zależą od rodzaju patogenu i charakteru patologicznego zapalenia.

Objawy szpitalnego zapalenia płuc:

• Wyładowanie plwociny, kaszel;
• Wzrost liczby krwinek leukocytów;
• Duszność;
• Letarg, złe samopoczucie;
• Na rentgenogramie są naciekowe cienie.

Po pewnym czasie wzrasta temperatura ciała pacjenta.

Objawy choroby płuc należy rozważyć na podstawie stanu pacjenta.

Objawy szpitalnego zapalenia płuc mogą być następujące:

• W obecności choroby serca, ból w klatce piersiowej;
• Podczas słuchania płuc słychać sapanie.

U pacjentów z oddziału intensywnej terapii świszczący oddech jest zastępowany przez rozległy, objaw obserwuje się z dużą kumulacją plwociny w układzie oddechowym.

Wysoką temperaturę często zastępuje gorączka, po krótkim czasie na radiogramie pojawiają się nowe nacieki.

Znaki wymagają odpowiedniej i odpowiedniej opieki medycznej, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo powikłań i śmierci.

Główna trudność polega na tym, że trudno jest wybrać skuteczny lek, ponieważ flora szpitalna jest dostosowana do wszystkich antybiotyków.

Wraz z szybkim rozmnażaniem się w drogach oddechowych różnych bakterii, stan pacjenta pogarsza się.

Objawy obejmują trudności w oddychaniu, wzrost ciśnienia krwi. Po rozwoju obserwuje się niedotlenienie mózgu.

W przypadku niekorzystnego dla pozaszpitalnego zapalenia płuc rokowanie jest rozczarowujące.

Leczenie szpitalnego zapalenia płuc

W leczeniu ważne jest, aby wybrać skuteczne antybiotyki, leki są wybierane na podstawie czynników ryzyka, formy choroby i warunków przepływu.

Jeśli leki przeciwbakteryjne zostaną wybrane w sposób niekontrolowany, może wystąpić oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Terapia rozpoczyna się od odbioru szerokiej gamy narzędzi skutecznych przeciwko mikroorganizmom.

Gdy objawy nie są wyraźne, ale w wyniku testów zmniejsza się liczba neutrofili, przeprowadza się leczenie empiryczne.

Gdy neutropenii towarzyszy szpitalne zapalenie płuc, następujące antybiotyki są uwalniane:

• Karbapenemy;
• Erytromycyna;
• Aminoglikozydy;
• Cefalosporyny 3-4 pokolenia;
• Fluorochinolony.

Zapobieganie szpitalnemu zapaleniu płuc

Co obejmuje zapobieganie pozaszpitalnemu zapaleniu płuc?

Metody zapobiegawcze są następujące:

• leczenie chorób ostrych i przewlekłych;
• rzucić palenie przed operacją;
• wczesna mobilizacja pooperacyjna, przywrócenie oddechu po zabiegu, kaszel;
• ograniczenie manipulacji bronchoskopowych;
• mycie rąk po kontakcie z pacjentem, przy użyciu wyłącznie sterylnych materiałów;
• będąc w śpiączce, zmniejszając możliwość aspiracji (ssania);
• wysoka higiena oddziałów szpitalnych, izolacja pacjentów z zakażeniami układu oddechowego.

Pozaszpitalne zapalenie płuc stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjentów.

Aby zmniejszyć ryzyko konieczne kompetentne diagnozy, odpowiednie leczenie.

Lecz pomoc medyczna jest czasami bezsilna w leczeniu pacjentów w stanie osłabienia.

Kod ICD 10 pozaszpitalnego zapalenia płuc u dorosłych

Coglacno Mezhdynapodnoy klaccifikatsii bolezney i cmeptey 1992 goda (MKB-10) vydelyayut 8 Vidov pnevmony w zavicimocti Od vozbyditelya vyzvavshego zabolevanie:

• J12 Perfuzje niesklasyfikowane w innych oddziałach;
• J13 Lek wywołany przez Streptococcus pneumoniae;
• J14 Substancje wywołane przez Haemophilus influenzae;
• J15 Upośledzenie bakterii niesklasyfikowane;
• J16 Przyczyny spowodowane przez inne zaraźliwe padlinożercy;
• J17 Choroby spowodowane chorobami na innych oddziałach;
• J18 Środki zaradcze bez rozpraszania.

W tych okolicznościach jest on rzadko identyfikowany przez współtwórców, z jakiegokolwiek powodu, J18 (zaprzeczenie ruchu rozrzutnika).

Szpitalne zapalenie płuc

O artykule

Dla cytowania: Novikov Yu.K. Szpitalne zapalenie płuc / rak piersi. 2000. №12. Str. 501

Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny

Szpitalnym (szpitalnym) zapaleniem płuc jest zapalenie płuc, które rozwinęło się 48 godzin i później po hospitalizacji, z wyjątkiem chorób zakaźnych z uszkodzeniem płuc, które mogły wystąpić w czasie hospitalizacji w okresie inkubacji.

Szpitalne zapalenie płuc zajmuje pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów z powodu zakażeń szpitalnych. Śmiertelność spowodowana szpitalnym zapaleniem płuc sięga 70%, ale zapalenie płuc jest bezpośrednią przyczyną śmierci pacjenta w 30–50% przypadków, w których zakażenie jest główną przyczyną śmierci.

Trudności napotykane przez lekarza w praktyce zaczynają się od epidemiologii: szpitalne zapalenie płuc nie odnosi się do chorób wymagających rejestracji, a zatem nie ma dokładnych statystyk. Przyjmuje się, że szpitalne zapalenie płuc występuje w 5–10 przypadkach na 1000 hospitalizowanych pacjentów i do 30–100 przypadków na 1000 pacjentów podczas sztucznej wentylacji płuc (ALV). Każdego dnia pacjent przebywa na oddziale intensywnej opieki medycznej lub na oddziale intensywnej opieki medycznej, gdy przeprowadzanie dodatków wentylacyjnych zwiększa ryzyko rozwoju szpitalnego zapalenia płuc o 1-3%. Złożoność problemu znajduje również odzwierciedlenie w klasyfikacji zapalenia płuc, gdy jeden z wiodących mechanizmów patogenetycznych - aspiracja, rozważana zarówno w szpitalu, jak i poza szpitalnym zapaleniem płuc w sekcjach patogenezy, jest określany jako osobna pozycja „aspiracyjne zapalenie płuc”.

Intensywne badania mikrobiologiczne są kontynuowane w celu określenia specyficzności i czułości różnych metod w diagnostyce etiologicznej szpitalnego zapalenia płuc. Diagnostyka różnicowa jest złożona, seria diagnostyczna obejmuje przede wszystkim niezakaźne zmiany w płucach: zakrzepicę i zatorowość płucną, zespół ostrej niewydolności oddechowej, niedodmę, zmiany alergiczne płuc, w tym medyczną, zastoinową niewydolność serca. Problemy z leczeniem wiążą się z trudnościami w rozpoznaniu etiologicznym i rosnącą opornością na patogeny szpitalne.

Mikrobiologiczne spektrum patogenów szpitalnego zapalenia płuc jest zróżnicowane i obejmuje florę Gram-dodatnią i Gram-ujemną oraz beztlenowce (Tabela 1). Zazwyczaj wyróżnia się florę typową dla wczesnego (do 5 dni) i późnego (po 5 dniach) szpitalnego zapalenia płuc. W pierwszym przypadku patogeny są charakterystyczne dla pozaszpitalnego zapalenia płuc, w drugim flora zmienia się w szpitalne. Zatem pacjenci w szpitalu we wczesnych stadiach hospitalizacji są traktowani jak pacjenci z pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Czynniki wywołujące wczesne zapalenie płuc wywołane przez florę Gram-dodatnią obejmują pneumokoki (5–20%), które mogą być spowodowane przez innych pacjentów (z przenoszeniem drogą powietrzną), a także przez samego pacjenta ze źródłem zakażenia górnych dróg oddechowych (droga aspiracji). H. influezae powoduje również wczesne zapalenie płuc, należy do drobnoustrojów gram-ujemnych, występuje u palaczy i pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli.

Późne zapalenie płuc wywołane przez drobnoustroje z grupy Gram-ujemnej występuje w 20–60% przypadków szpitalnego zapalenia płuc, a leczenie pacjentów w tym przypadku stanowi poważne trudności. Głównymi patogenami są Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Grupę Gram-dodatnią reprezentuje Staphylococcus aureus, której częstotliwość sięga 20–40%. Te mikroorganizmy dostają się do dolnych dróg oddechowych z endogennych źródeł lub od innych pacjentów i personelu medycznego, z intubacją, wprowadzeniem cewników nosowo-żołądkowych oraz za pomocą instrumentów i instrumentów medycznych.

Zarówno we wczesnym, jak i późnym szpitalnym zapaleniu płuc stwierdzono obecność beztlenowców (0–35%) i L. pneumophila (0–10%) ze źródeł endogennych, wody z kranu i klimatyzatorów. M. tuberculosis występuje w mniej niż 1%, a zasadniczo jest to infekcja endogenna lub infekcja przenoszona z pułapki Bacillus. Spośród wielu wirusów, znaczenie przypisuje się rozwojowi zapalenia płuc przez wirusy grypy i syncytium wirusa oddechowego (mniej niż 1%). Zakażenie występuje głównie u pacjentów i personelu. Aspergillus i candida występują w mniej niż 1%. Zainfekowany przez endogenne źródło lub innego pacjenta, personel medyczny. Pneumocyst jest również rzadki (mniej niż 1%) i ma takie same drogi jak grzyby.

Dane te nie są bezwzględne i za każdym razem lekarz decyduje o etiologii i terapii empirycznej, koncentrując się na lokalnych danych mikrobiologicznych, czasie zapalenia płuc, nasileniu choroby i obecności czynników ryzyka zidentyfikowanych podczas przyjmowania i badania pacjenta.

Szpitalne zapalenie płuc rozwija się poprzez interakcję wystarczającej liczby zjadliwych mikroorganizmów z makroorganizmem, w którym mechanizmy obronne są naruszane początkowo lub pod wpływem mikroorganizmu.

Przenikanie czynnika zakaźnego do normalnie sterylnych części dróg oddechowych podczas mikrospiracji wydzieliny ustno-gardłowej obserwuje się u 45% zdrowych osób. U chorych osób aspiracja jest możliwa w przypadku upośledzenia świadomości spowodowanego chorobą lub lekami, które obniżają przytomność, w obecności chorób żołądka i przełyku, podczas zastygania sondy nosowo-żołądkowej lub intubacji tchawicy. Przy wymiotach możliwa jest także masowa aspiracja, a następnie infekcja nastąpi zarówno przez florę ustno-gardłową, jak i przez florę żołądkowo-jelitową. Wentylatory, różne cewniki, przyrządy i narzędzia są również uważane za źródła zjadliwej flory. Patogenezę szpitalnego zapalenia płuc przedstawiono na rycinie 1.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka szpitalnego zapalenia płuc są:

• ciężkość pierwotnej choroby;

• przedłużony pobyt na oddziale intensywnej terapii;

Czynniki te są związane z kolonizacją drobnoustrojów w jamie ustnej i gardle i są ważne głównie dla mechanizmu mikroaspiracji rozwoju zapalenia płuc.

W przypadku wentylacji mechanicznej dodaje się inne czynniki ryzyka:

• przewlekła choroba płuc;

• tłumienie sfery świadomości kosztem choroby lub narkotyków;

• operacje klatki piersiowej lub brzucha;

• bronchoskopia itp.

Kryteria ciężkości szpitalnego zapalenia płuc (przede wszystkim wyładowania ciężkiego zapalenia płuc) nie różnią się od kryteriów dla pozaszpitalnego zapalenia płuc (patrz artykuł na temat raka piersi nr 17 w 1999 r.).

Wybór terapii antybiotykowej

Proponowane opcje przepisywania antybiotyków różnią się między sobą liczbą kryteriów określających sytuację w szpitalu. Ponieważ patogeny są głównie znane, można zaproponować wariant, gdy monoterapia jest zalecana w monoterapii cefalosporynami trzeciej generacji (ceftriakson (Ceftriabol), cefotaksym (cefabol), ceftazydym lub cefoperazon) lub aztreonam (tabela 2). Możliwe jest połączenie cefalosporyn trzeciej generacji z aminoglikozydami.

Jeśli patogen jest znany, to w obecności Escherichia coli przepisanie cefalosporyn trzeciej generacji lub amoksycyliny z kwasem klawulanowym jest uzasadnione. Przy określaniu enterobakterii przepisuje się cefalosporyny trzeciej generacji lub cyprofloksacynę. Ticarcylina lub azlocylina są pokazane podczas siewu Pseudomonas aeruginosa, co nie wyklucza przepisania ceftazydymu lub cefoperazonu. W przypadku flory Gram-dodatniej uzasadnione jest stosowanie tikarcyliny, wankomycyny, imipenemu / cilastatyny (Thienam).

Terapia skojarzona opiera się na kombinacji antybiotyków bakteriobójczych i bakteriobójczych (nie należy ich łączyć z bakteriostatykami). W zależności od flory działanie cefalosporyn lub penicylin jest zwiększone przez ekspozycję na florę Gram-dodatnią (klindamycynę, wankomycynę, imipenem / cilastatynę) i gram-ujemne (aminoglikozydy i fluorochinolony).

Gdy zapalenie płuc Legionella jest logicznym wyznaczeniem ryfampicyny. Biorąc pod uwagę nasilenie zapalenia płuc, czas wystąpienia (przed lub po 5 dniach spędzonych w szpitalu) oraz obecność czynników ryzyka, empiryczna recepta antybiotyków może być szczegółowo opisana (tabele 3-5).

Kwestie immunoterapii w ciężkim szpitalnym zapaleniu płuc pozostają w dużej mierze otwarte.

Imipenem + cilastatin sodium - Tienam (nazwa handlowa)

Objawy szpitalne, szpitalne, szpitalne i właściwe leczenie

Nosokomialne zapalenie płuc jest chorobą zapalną wyrostka zębodołowego płuc, która występuje w ciągu 48 godzin po wejściu osoby do placówki medycznej.

Patologia wyróżnia się w odrębnej formie, ponieważ bakterie „żyjące w murach” szpitala przystosowały się do leków przeciwbakteryjnych, którymi lekarze leczą choroby.

Należy rozumieć, że szpitalne zapalenie płuc występuje po wejściu mikroorganizmu do dróg oddechowych podczas pobytu pacjenta w szpitalu. Przypadki, kiedy pacjent zachorował wcześniej, ale miał okres inkubacji i klinika opracowana w szpitalu, to pozaszpitalna postać zapalenia płuc.

Szpitalne zapalenie płuc zajmuje trzecie miejsce wśród wszystkich chorób zakaźnych, które pacjent może „dostać” w placówce medycznej po zapaleniu dróg moczowych i ran. Śmiertelność wśród zakażeń szpitalnych jest najwyższa.

W przypadku resuscytacji ze sztuczną wentylacją dróg oddechowych często stwierdza się szpitalne zapalenie płuc.

Przyczyny patologii

Szpitalne zapalenie płuc jest wywoływane przez oporne mikroorganizmy. Jego patogeny mogą być typowe: pneumokoki, paciorkowce, bakterie jelitowe i hemofilne, ale bakterie są odporne na antybiotyki.

Skomplikowanie przebiegu choroby jako pacjenta wentylacji mechanicznej. Patogenetycznie, z intubacją, istnieje możliwość aktywnej reprodukcji patologicznych bakterii w drogach oddechowych.

Kontakt z reaktywnymi formami tlenu z zewnątrz prowadzi do naruszenia ochrony dróg oddechowych i zmniejszenia klirensu śluzowo-rzęskowego (rozcieńczenie i usunięcie wydzieliny oskrzelowej). W drogach oddechowych pacjentów intensywnej terapii plwocina gromadzi się, w której mnożą się bakterie chorobotwórcze. Aby zapobiec zakażeniom szpitalnym, konieczna jest rehabilitacja lekkich ciężkich pacjentów za pomocą roztworów antyseptycznych.

Szpitalne zapalenie płuc u pacjentów poddawanych resuscytacji komplikuje ponowna aspiracja bakterii gromadzących się nad mankietem dotchawiczym. Mikroorganizmy są w stanie utworzyć film ochronny, który zapobiegnie ekspozycji na antybiotyki i czynniki immunologiczne.

Zapalenie płuc u pacjentów szpitali terapeutycznych i płucnych jest skomplikowane przez niewydolność serca, płuc, układu oddechowego i nerek, a także na tle interwencji chirurgicznych. W rezultacie lekarzom trudno jest przepisać odpowiednie leczenie.

Wydawałoby się, że aby wyeliminować zakażenia szpitalne, wystarczy zdezynfekować je. Personel medyczny regularnie przeprowadza higieniczną higienę oddziału zgodnie z wymaganiami sanitarnymi, ale nie zmniejsza to częstości występowania patologii. Dlaczego tak się dzieje? Ponieważ bakterie szpitalne są przystosowane do działania środków antyseptycznych i antybiotyków. Zdolność mikroorganizmów do uzyskania ochronnej formy L uniemożliwia odpowiednie leczenie choroby.

Szczególne zagrożenie wśród wszystkich zakażeń szpitalnych ma ropna ropa. Wywołuje ropne zapalenie płuc i innych narządów. Bakteria jest odporna na większość nowoczesnych antybiotyków i jest w stanie szybko spowodować zatrucie i śmierć.

Pseudomonas aeruginosa. Zdjęcia ze strony http://ru.wikipedia.org

Tabela Rodzaje i częstość patogenów szpitalnego zapalenia płuc:

Objawy choroby szpitalnej

Objawy zapalenia tkanki płucnej ze względu na rodzaj patogenu i charakter zmian patologicznych. Na warunki wyleczenia choroby istotny wpływ ma wrażliwość bakterii na antybiotyki.

Objawy szpitalnego zapalenia płuc:

• wzrost temperatury;
• kaszel;
• duszność;
• leukocytoza (wzrost liczby leukocytów);
• produkcja plwociny;
• zmęczenie i złe samopoczucie;
• naciekowe cienie na radiogramach.

Każda postać szpitalna choroby ma swoje specyficzne cechy, ze względu na stan pacjenta.

Na przykład u pacjentów oddziału terapeutycznego zapalenie płuc tworzy następujące objawy:

• Ból w klatce piersiowej - w obecności chorób serca;
• Świetne bulgotanie podczas słuchania pól płuc;
• Infiltracja na radiogramach;
• Temperatura powyżej 39 stopni.

U pacjentów resuscytacyjnych cienkie rzędy pęcherzyków są zastępowane przez rozległe i powszechne analogi wielkokalibrowe. Ten wzorzec obserwuje się w przypadku stagnacji zmian i akumulacji plwociny w drogach oddechowych.

Temperaturę zastępuje gorączka, a na radiogramach w ciągu dnia może pojawić się kilka nowych infiltracji.

Takie objawy nie są korzystne w dłuższej perspektywie, dlatego wymagają odpowiedniej terapii. Jednak bardzo trudno jest wybrać skuteczny lek dla pacjenta, ponieważ flora szpitalna jest odporna na wszystko, z czym się wcześniej spotkała.

Rozmnażanie w drogach oddechowych osoby z kilku gatunków bakterii jednocześnie wywołuje zróżnicowany obraz kliniczny. Początkowo pojawiają się objawy trudności w oddychaniu (zwiększona częstotliwość), a następnie zwiększa się ciśnienie krwi. Z czasem lekarze zauważają niedotlenienie mózgu i śmierć w niekorzystnym przebiegu choroby.

Objawy patologii wpływają również na czas zakażenia:

1. Jeśli dana osoba zachoruje natychmiast po przewiezieniu do szpitala, można założyć słabą odporność;
2. Szpitalna infekcja płuc po 5 dniach jest wysoce odporną florą, z którą układ odpornościowy nie może sobie poradzić samodzielnie.

Pacjenci pierwszej kategorii są leczeni w taki sam sposób, jak w przypadku zapalenia pozaszpitalnego.

Druga grupa wymaga od personelu medycznego uważnego monitorowania pacjenta, stosowania schematów leczenia skojarzonego, przeprowadzania testu wrażliwości na antybiotyki dla bakterii i szybkiego schematu leków o niskiej skuteczności ich działania.

Diagnoza szpitalnego zapalenia płuc jest niedoskonała. Określenie wrażliwości na antybiotyki i wzrost patogenów na pożywkach odżywczych zajmuje około 2 tygodni. W tym czasie czynniki zakaźne mogą prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej.

Głównym sposobem kontrolowania dynamiki leczenia pacjentów jest radiografia. Może być używany do identyfikacji nidusów zakażenia szpitalnego w płucach. Należy zauważyć, że nacieki z chorobą mogą pojawić się w ciągu kilku godzin po bezwzględnej normie, co nie pozwala na pełne wykorzystanie diagnostyki rentgenowskiej do monitorowania leczenia choroby.

Przykładem powyższych faktów jest fakt, że na tle epidemii zapalenia płuc wywołanego przez grypę radiologowie obserwowali pojawienie się ognisk naciekowych w obu płucach przez godzinę. Takie zmiany były śmiertelne, niezależnie od schematów leczenia.

Rozpoznanie choroby na podstawie hodowli bakteriologicznej i aspiratów dotchawiczych również nie stanowi wartości. Plwocina i kultura z dróg oddechowych są często zanieczyszczone bakteriami z części ustnej gardła. Nie wszystkie z nich powodują zapalenie tkanki płucnej, a uprawy na podłożach hodowlanych mogą „hodować” całkowicie różne mikroorganizmy, a nie te, które są bezpośrednimi czynnikami powodującymi chorobę.

Kryteria hospitalizacji i leczenia pacjentów „szpitalnych”

Aby właściwie dobrać odpowiednie leczenie, pacjentów należy podzielić na grupy. W zależności od kategorii leki antybakteryjne są wybierane i hospitalizowane w specjalistycznej jednostce.

Kryteria szpitalnego zapalenia płuc (American Thoracic Society):

• Pierwsza grupa - Pacjenci z łagodnym i umiarkowanym stopniem zaawansowania, którzy rozwinęli się w dowolnym momencie po hospitalizacji bez czynników ryzyka.
• Druga grupa - Pacjenci z łagodnym do umiarkowanie ciężkiego zapaleniem płuc w dowolnym momencie po hospitalizacji z obecnością czynników ryzyka.
• Trzecia grupa - Pacjenci z ciężkim zapaleniem płuc z obecnością czynników ryzyka i ciężkim przebiegiem.

Podczas diagnozy zagraniczni lekarze wskazują ciężkość patologii:

Powyższe zalecenia amerykańskich ekspertów nie są zadowolone z krajowych naukowców. Oczywiście konieczne jest rozróżnienie roli zapalenia płuc związanego z wentylatorem, opracowanego na tle sztucznej wentylacji z rurkami intubacyjnymi.

Na podstawie powyższych grup przeprowadza się hospitalizację z powodu zapalenia płuc:

• Grupa 1 - w dziale terapeutycznym;
• Grupa 2 - w oddziale płucnym;
• 3 grupa - oddział intensywnej terapii.

Zalecane podejścia do terapii

Leczenie szpitalnego zapalenia płuc powoduje poważne trudności. Są one związane nie tylko z patogenicznością mikroorganizmów, ale także z ich niewrażliwością na leki.

Etapowe leczenie szpitalnego zapalenia płuc:

• Antybiotyk pierwszego rzutu musi oddziaływać na bakterie Gram-ujemne (cefalosporyny 3 generacji - cefpirom, ceftriakson). Taka terapia jest przeprowadzana w ciągu pierwszych 1-2 dni po wykryciu choroby;
• Lek przeciwbakteryjny drugiego etapu - przepisywany jest od 3-4 dni po otrzymaniu wyników testów na typ patogenu. Te środki obejmują: klindamycynę, amoksyclaw i fluorochinolon;
• W trzecim etapie (od 7 dnia) po normalizacji stanu pacjenta lekarze nie przepisują leków pozajelitowych, ale doustnych. Leczenie prowadzi cefalosporyny trzeciej generacji, aminoglikozydy, fluorochinolony (w zależności od spektrum bakterii).

W przypadku, gdy diagnostyka mikrobiologiczna nie ujawniła czynnika sprawczego, a analiza płynu tchawiczego nie przyniosła pozytywnych wyników, stosuje się silne, przeciwbakteryjne środki o szerokim spektrum działania:

• Cefalosporyny trzeciej generacji - ceftazydym, cefotaksym;
• Fluorochinolony w połączeniu z cefalosporynami;
• Połączenie aminoglikozydów i cefalosporyn;
• Antybiotyki beta-laktamowe.

Leczenie empiryczne przeprowadza się, gdy objawy choroby nie są wyrażone, ale w wynikach testu obserwuje się neutropenię (zmniejszona liczba neutrofili).

Zazwyczaj ten stan obserwuje się u osób z obniżoną funkcją układu odpornościowego, pacjentów z nowotworami złośliwymi, z leczeniem kortykosteroidami (hormonami nadnerczy).

W obecności neutropenii na tle szpitalnego zapalenia płuc przepisano następujące antybiotyki:

1. Erytromycyna.
2. Karbapenemy.
3. Cefalosporyny 3-4 pokolenia.
4. Fluorochinolony.
5. Aminoglikozydy.

Nosokomialne zapalenie płuc stanowi zagrożenie dla życia ludzkiego. Ich wczesne wykrycie, wysokiej jakości diagnoza i właściwe leczenie mogą zapobiec śmierci, ale lekarze nie zawsze są w stanie pomóc pacjentowi z osłabionym ciałem.

Nosocomial pneumonia

Proces zakaźno-zapalny, który wpływa na tkankę płucną i rozwija się w szpitalu, w klasyfikacji nazw nozologicznych określa termin szpitalne zapalenie płuc. Cechą choroby jest wyraźny związek z hospitalizacją pacjenta, który trwa od 48 do 72 godzin. Choroba ta jest również znana jako szpitalne lub szpitalne zapalenie płuc, a patogeny są oporne na większość antybiotyków, dlatego trudno jest wyeliminować przyczynę zapalenia. Często rozwój procesu zakaźnego poprzedza długotrwały odpoczynek w łóżku lub osoba przebywająca na oddziale intensywnej terapii z podłączonym respiratorem. Jeśli chodzi o liczbę zgonów, szpitalne zapalenie płuc stanowi około 30% wszystkich zgłoszonych przypadków śmierci pacjenta, a problem ten pozostaje istotny nawet przy obecnym poziomie rozwoju medycznego.

Powody

Czynnikami wywołującymi zapalenie płuc są bakterie, wirusy i grzyby, które pomimo zabiegów sanitarnych przeprowadzanych w szpitalach pozostają na przedmiotach i środowisku zewnętrznym. Patogenne mikroorganizmy żyjące w szpitalu są praktycznie odporne na działanie środków przeciwbakteryjnych. Stale kontaktują się ze środkami dezynfekcyjnymi, co powoduje wzrost odporności na środki antyseptyczne. Zakażenia szpitalne są uważane za najtrudniejsze pod względem terapii, ponieważ wybór skutecznych leków jest ograniczony.

Badanie etiologii choroby pozwoliło nam zidentyfikować najpowszechniejsze rodzaje patogenów, które mogą powodować rozwój szpitalnego zapalenia płuc. Listą kierują następujące patogeny:

• Staphylococcus aureus.
• Jelita i Pseudomonas aeruginosa.
• Proteus.

U osłabionych pacjentów lub osób z patologią niedoboru odporności zapalenie płuc jest wywoływane przez wirusy z grup A i B, a także przez cytomegalowirusa, członka rodziny opryszczki. Mykoplazmowe zapalenie płuc typu szpitalnego jest rzadkie i zwykle dotyczy pacjentów w podeszłym wieku lub obłożnie chorych. Zakażenie jest możliwe zarówno przez przedmioty opieki, jak i podczas manipulacji medycznych. Obecność wielu czynników prowokujących zwiększa ryzyko choroby:

• Obecność stanu zapalnego w organizmie.
• Zastój krwi w małym okręgu w niewydolności serca.
• Przewlekłe choroby układu oddechowego.
• Intubacja dotchawicza, podłączenie do respiratora.
• Przypadkowa aspiracja treści żołądkowej podczas karmienia rurką obłożnie chorych.
• Zła jakość przetwarzania sanitarnego w szpitalu.
• Inwazyjne medyczne manipulacje i badania.
• Niekontrolowane przyjmowanie antybiotyków.
• Okres pooperacyjny.
• Szkodliwe nawyki i negatywne warunki środowiskowe.

Główną cechą choroby jest zakażenie osoby w szpitalu, zwłaszcza jeśli jest on zmuszony do przestrzegania ścisłego odpoczynku przez długi czas lub jest na intensywnej terapii na respiratorze.

Klasyfikacja zakażeń szpitalnych, w zależności od długości hospitalizacji, określa dwie główne opcje:

• Wczesne szpitalne zapalenie płuc. Występują w ciągu pierwszych 5 dni po przyjęciu do szpitala i są wywołane przez patogeny, które były już w ludzkim ciele. Najczęstszym czynnikiem sprawczym jest gronkowiec.
• Późne zapalenie płuc w szpitalu. Przystąpienie patogennej mikroflory występuje w warunkach szpitalnych. Ten typ zapalenia jest zwykle wywoływany przez Pseudomonas lub Escherichia coli.

Określenie rodzaju szpitalnego zapalenia płuc wpływa na wybór standardu leczenia i wpływa na rokowanie choroby. Najbardziej niebezpiecznym rodzajem zakażeń szpitalnych są procesy zapalne, które rozpoczęły się po długim pobycie na oddziale intensywnej terapii. Przy takim zapaleniu płuc wybór leków jest ograniczony nie tylko opornością patogenu, ale także poważnym stanem pacjenta.

Objawy

Objawy kliniczne choroby zależą od rodzaju patogenu, ale ogólne objawy zapalenia płuc pozostają podobne dla wszystkich rodzajów zakażeń:

1. Rosnące temperatury, dreszcze, pocenie się, utrata apetytu, wymioty i bóle mięśni i stawów są oznakami nasilającego się zatrucia.
2. Ciężkie bóle w klatce piersiowej, kaszel z obfitą plwociną lub nieproduktywna, sinica skóry, uczucie braku powietrza lub oznaki zamartwicy są głównymi objawami szpitalnego zapalenia płuc, których pojawienie się wskazuje na rozwój globalnego procesu infekcji w płucach.

Stan pacjenta szybko się pogarsza, dorośli mogą narzekać na przedłużające się bóle głowy, dziecko ma objawy neurologiczne. Pacjenci z podejrzeniem szpitalnego zapalenia płuc są zakaźni, umieszczani w osobnym pudełku, a dalsza opieka i leczenie są wykonywane wyłącznie przez personel medyczny.

Diagnostyka

Pierwsze oznaki szpitalnego zapalenia płuc są podobne do objawów chorób wywołanych przez guzy, gruźlicę lub zaburzenia naczyniowe w krążeniu płucnym. Zakażenia szpitalne powinny zostać zdiagnozowane tak szybko, jak to możliwe, co pozwoli szybko rozpocząć konkretną terapię. W przypadku pacjentów z płucami w celu rozróżnienia różnych rodzajów patologii zaleca się przeprowadzenie badania diagnostycznego z wykorzystaniem testów laboratoryjnych i metod instrumentalnych:

Badanie moczu i krwi

1. Mikroskopia i hodowla plwociny bakteryjnej umożliwiają ustalenie czynnika wywołującego zakażenie i wybranie leku przeciwbakteryjnego.
2. Badania moczu i krwi ujawniają poziom zatrucia i pozwalają ocenić stopień uszkodzenia narządów wewnętrznych.
3. Powołanie badania rentgenowskiego płuc pomaga zdiagnozować choroby na najwcześniejszym etapie i ocenić uszkodzenie tkanki płucnej.

Terminowa diagnoza zmniejsza ryzyko powikłań, ale ponieważ wybór antybiotyku do leczenia szpitalnego zapalenia płuc jest trudny, konsekwencje mogą być tragiczne.

Leczenie

Zakaźne zapalenie płuc leczy się kompleksowo. Schemat leczenia wykorzystuje antybiotyki, które dobiera się po określeniu wrażliwości patogenu. W przypadku zakażeń skojarzonych lekarz może przepisać do 3 rodzajów leków przeciwbakteryjnych, które podaje się domięśniowo lub dożylnie. Leczenie powinno się rozpocząć jak najwcześniej, a przed otrzymaniem wyników testów dozwolone jest stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Obowiązkowe etapy kompleksu medycznego to walka z ogólnym zatruciem i wspieranie organów wewnętrznych.

Dodatkowe środki pomagające w leczeniu szpitalnego zapalenia płuc to zabiegi fizjoterapeutyczne mające na celu oczyszczenie narządów oddechowych, ćwiczenia terapeutyczne i masaż, które stymulują czynność oddechową i zwiększają ogólną odporność na infekcje.

Prognoza

Wynik szpitalnego zapalenia płuc zależy w dużej mierze od czasu, który upłynął od momentu zakażenia do rozpoczęcia procedur medycznych. Najbardziej korzystne rokowanie dotyczy pacjentów, którzy są przytomni i mają łagodny przebieg zakażenia. W momencie wypisu całkowicie wracają do zdrowia bez komplikacji. Konsekwencją poważnego szpitalnego zapalenia płuc może być śmierć i niepełnosprawność wynikające z rozległego uszkodzenia tkanki płucnej.

Zapobieganie

Podstawą zapobiegania szpitalnemu lub szpitalnemu zapaleniu płuc jest przestrzeganie zaleceń norm sanitarnych i epidemiologicznych oraz schematów postępowania w przypadku ciężkich pacjentów:

Czyszczenie na mokro w szpitalu odbywa się zgodnie z receptą techniczną przy użyciu roztworów dezynfekujących o pożądanym stężeniu.

Czyszczenie na mokro

Korzystanie z respiratora i metod badania endoskopowego przeprowadza się tylko wtedy, gdy jest to konieczne.

Aby zapobiec stagnacji, zaleca się ograniczenie długości pobytu pacjentów w ścisłym spoczynku, a w przypadku pacjentów obłożnie chorych regularne ćwiczenia typu pasywnego.

Przyrządy i materiały mające kontakt z ludzkimi drogami oddechowymi i jamą ustną są przetwarzane zgodnie z dostępnym protokołem.

Środki dezynfekujące podlegają planowej wymianie, aby wyeliminować rozwój oporności na patogeny.

Rozsądne podejście do zapobiegania i terminowego leczenia szpitalnego zapalenia płuc pozwala na utrzymanie zdrowia pacjentów szpitalnych.

Nosocomial (szpitalne, szpitalne) zapalenie płuc

Nosokomialne zapalenie płuc jest chorobą zapalną płuc z uszkodzeniem pęcherzyków płucnych, która występuje dwa lub więcej dni po hospitalizacji pacjenta. W tym przypadku główną rolą w ustaleniu tej diagnozy jest wykluczenie zakażenia poza szpitalem i brak oznak okresu inkubacji w momencie przyjęcia do szpitala. Tak więc szpitalne zapalenie płuc jest stanem zapalnym płuc nabytym w okresie, gdy pacjent znajduje się w placówce medycznej.

Według statystyk medycznych szpitalne zapalenie płuc występuje u 1% pacjentów hospitalizowanych, z czego około 40% to pacjenci oddziałów intensywnej opieki medycznej i intensywnej opieki medycznej.

Przyczyny szpitalnego zapalenia płuc

Ten rodzaj zapalenia płuc jest trudny do leczenia, ponieważ zakażenie szpitalne jest wyjątkowo oporne na standardową terapię antybiotykową. Szpitalne zapalenie płuc ma swoje własne cechy i wymaga specjalnego leczenia.

Etiologia (przyczyna) szpitalnego zapalenia płuc jest specyficzna i często zależy od oddziału, w którym pacjent był hospitalizowany:

• Na oddziałach intensywnej opieki medycznej (szczególnie przy użyciu respiratora) - paciorkowce, enterobakterie, pałeczki hemofilne, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa;
• W oddziałach płucnych znajduje się patyk pirocyjanowy, enterokoki, Klebsiella;
• W szpitalach urologicznych - E. coli, Proteus, Enterococci;
• W oddziałach chirurgii - Staphylococcus aureus, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa;
• W hematologii - E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa;
• W szpitalach dermatowenerologicznych - Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi szpitalnego zapalenia płuc są Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) i Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus).

Czynniki przyczyniające się do rozwoju wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc obejmują:

• aspiracja (wdychanie) zawartości żołądka (nieprzytomna lub śpiączka);
• obecność przewlekłego ogniska zakażenia u pacjenta;
• niewydolność serca, która prowadzi do zastoju krwi w krążeniu płucnym;
• przewlekłe obturacyjne choroby układu oddechowego (przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, astma oskrzelowa);
• praca w szkodliwych warunkach (zagrożenia zawodowe);
• niekorzystna sytuacja środowiskowa (życie w dużych ośrodkach przemysłowych, w pobliżu kopalni rudy i węgla);
• palenie;
• nadużywanie alkoholu;
• przewlekłe choroby nosogardzieli i zatok przynosowych;
• nieprawidłowości układu oddechowego;
• stany niedoboru odporności (wrodzone lub nabyte);
• wyczerpanie;
• okres pooperacyjny;
• długi odpoczynek w łóżku (z powodu niepełnosprawności, po urazach, operacjach);
• starość

Ryzyko szpitalnego zapalenia płuc wzrasta po leczeniu antybiotykami w ciągu ostatnich trzech miesięcy przed hospitalizacją.

Antybiotykoterapia osłabia układ odpornościowy organizmu, ponieważ zwalczając patogeny chorób zakaźnych, leki przeciwbakteryjne tłumią bakterie, które są normalną mikroflorą ludzkiego organizmu.

Po przyjęciu do szpitala skóra pacjenta i błony śluzowe na tle osłabionej odporności lokalnej i ogólnej są natychmiast skolonizowane przez zakażenie szpitalne odporne na najczęściej stosowane antybiotyki i środki dezynfekujące.

Najczęściej występuje szpitalne zapalenie płuc wywołane kombinacją różnych patogenów.

Rodzaje patologii i cechy obrazu klinicznego choroby

W zależności od czasu, który upłynął od momentu hospitalizacji pacjenta, występuje wczesne i późne zapalenie płuc, które różni się w przebiegu klinicznym i odpowiednio w taktyce leczenia:

Wczesne szpitalne zapalenie płuc. Występuje w ciągu pierwszych pięciu dni po hospitalizacji pacjenta. Jest to łagodniejsza postać zapalenia płuc, która jest zwykle powodowana przez patogeny wrażliwe na agresywne antybiotyki: Staphylococcus aureus, Streptococcus, enterobacteria, pałeczki hemophilus.

Późne szpitalne zapalenie płuc, które rozwija się 5 dni po znalezieniu pacjenta w leczeniu szpitalnym. Czynnikami sprawczymi tej formy zapalenia płuc są oporne na antybiotyki szczepy mikroorganizmów i ich związki: Pseudomonas aeruginosa, acinetobacteria, oporne szczepy Staphylococcus aureus.

Takie zapalenie płuc ma mniej korzystne rokowanie niż wczesne.

Nosokomialne zapalenie płuc jest klinicznie trudne. Rozpoznanie szpitalnego zapalenia płuc dokonuje się na podstawie objawów płucnych i pozapłucnych, które są oznakami uszkodzenia płuc i zatrucia ciała:

Objawy płucne: kaszel, plwocina (brak lub obfite wydzielanie ropnej plwociny), ból w klatce piersiowej, ciężka duszność, szybki i płytki oddech.

Znaki fizyczne są obecne, takie jak: skrócenie (stępienie) dźwięku perkusyjnego, oddychanie oskrzelowe, wilgotne rzędy, trzeszczenie podczas słuchania stetoskopem w obszarze zapalenia, hałas tarcia opłucnej, duża ilość plwociny z dużą ilością ropy.

Objawy pozapłucne: wzrost temperatury ciała do 38,5 ° C i więcej, ogólne osłabienie, pocenie się, bóle głowy, zaburzenia świadomości, utrata apetytu.

Często podobne objawy występują w innych ostrych chorobach (zator tętnicy płucnej, niedodma, gruźlica, ropień, rak, obrzęk płuc), dlatego do diagnozy konieczne są dodatkowe metody badania:

1. Analiza mikroskopowa plwociny lub wody do przemywania oskrzeli.
2. Diagnostyka mikrobiologiczna plwociny, którą należy przeprowadzić przed rozpoczęciem terapii antybiotykowej.
3. Całkowita liczba krwinek.
4. Definicje składu gazu krwi.
5. Biochemiczna analiza krwi.
6. Ogólna analiza moczu.
7. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej w dwóch rzutach.
8. Tomografia komputerowa.

Listę dodatkowych metod badawczych można znacznie zwiększyć. Jego objętość zależy od historii, choroby tła pacjenta i jego stanu.

Leczenie szpitalnego zapalenia płuc

Taktyka leczenia szpitalnego zapalenia płuc zależy od rodzaju patogenu. W leczeniu wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc rozróżnia się antybiotykoterapię empiryczną (zgodnie z wytycznymi krajowymi) i antybiotykoterapię (według rodzaju patogenu).

Terapia etiotropowa jest bardziej skuteczna i skoncentrowana, ale jest wyznaczana na podstawie danych laboratoryjnych wybranego materiału (plwociny, krwi).

Wyniki badań mikrobiologicznych można uzyskać nie wcześniej niż piątego dnia po wyborze materiału. Aby nie stracić cennego czasu, pacjentom przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania na ten okres. Podczas empirycznego przepisywania leków przeciwbakteryjnych brana jest pod uwagę specjalizacja oddziału w celu uwzględnienia możliwego zakresu mikroorganizmów opornych na jeden lub inny antybiotyk.

Odpowiednia empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa jest warunkiem koniecznym, który niezawodnie prowadzi do zmniejszenia śmiertelności wśród pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc i zmniejszenia długości pobytu w szpitalu.

Pierwszą dawkę antybiotyków w przypadku podejrzewanego szpitalnego zapalenia płuc należy podać pacjentowi dopiero po wybraniu materiału do badania mikrobiologicznego, ponieważ wybór materiału po podaniu antybiotyku może prowadzić do zniekształcenia wyników testu.

W celu zapewnienia spójności leczenia szpitalnego zapalenia płuc na poziomie krajowym opracowano i wprowadzono do praktyki klinicznej krajowe wytyczne dotyczące leczenia szpitalnego zapalenia płuc, które zawierają leki przeciwdrobnoustrojowe, ich kombinacje i dawki, które są stosowane w empirycznej terapii antybiotykowej (z uwzględnieniem prawdopodobnego czynnika sprawczego i jego wrażliwości na antybiotyki).

Po uzyskaniu wyników badania mikrobiologicznego przepisuje się terapię etiotropową, która uwzględnia charakterystykę patogenu lub przeprowadza się dostosowanie dawki antybiotyku empirycznego. Zastępowanie leków lub ich kombinacji, jak również korekta ich dawkowania nie jest przeprowadzana, jeśli na tle leczenia empirycznego odnotowano poprawę stanu pacjenta.

Wybór leku zależy również od stanu początkowego pacjenta, jego patologii w tle, a także stanu nerek i wątroby, przez które lek jest usuwany z ciała pacjenta.

Równolegle z terapią antybiotykową przepisuje się pacjentom ze szpitalnym zapaleniem płuc zgodnie z zaleceniami krajowymi w kompleksowej terapii:

1. Terapia przeciwzakrzepowa (heparyna, Fraxiparin, Clexane) - w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich.
2. Bandażowanie nóg za pomocą elastycznych bandaży lub noszenie medycznej odzieży uciskowej - dla pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zakrzepów krwi.
3. Sukralfat - do zapobiegania stresowemu krwawieniu z żołądka u ciężkich pacjentów otrzymujących dożylne odżywianie.
4. Nieinwazyjna wentylacja płuc - przy wykrywaniu umiarkowanej hipoksemii (niska zawartość tlenu we krwi).
5. Dożylne immunoglobuliny - z zapaleniem płuc na tle posocznicy i wstrząsu septycznego.

W ciężkich przypadkach pacjentom ze szpitalnym zapaleniem płuc przypisuje się sztuczną wentylację płuc, dla której wskazaniami są:

• brak spontanicznego oddychania;
• resuscytacja krążeniowo-oddechowa;
• patologiczne typy oddychania;
• śpiączka;
• utrzymująca się hipoksemia lub jej wzrost;
• wyraźne zwiększone oddychanie (ponad 40 ruchów oddechowych na minutę);
• wysokie ryzyko refluksu treści żołądkowej do tchawicy;
• spadek ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi poniżej 200 mm Hg.

Zapobieganie szpitalnemu zapaleniu płuc jest następujące:

• ścisłe przestrzeganie przepisów sanitarnych i higienicznych w placówkach medycznych;
• ostrożne obchodzenie się z rękami personelu przed kontaktem z chorym lub sterylnym materiałem;
• regularna zmiana środków dezynfekujących stosowanych do dezynfekcji i dezynfekcji pomieszczeń instytucji medycznych;
• wczesne odzyskanie aktywności ruchowej pacjenta po operacjach;
• stymulacja odkrztuszania i głębokiego oddychania po operacjach;
• zapobieganie cofaniu się treści żołądkowej do dróg oddechowych;
• ograniczenie stosowania respiratorów medycznych i manipulacji bronchoskopowych.

Śmiertelność szpitalnego zapalenia płuc wynosi 20-50%. Jednocześnie obserwuje się wysoką śmiertelność na oddziałach intensywnej opieki medycznej i intensywnej terapii. Leczenie szpitalnego zapalenia płuc jest trudniejsze, dlatego lepiej jest zapobiegać rozwojowi choroby niż ją leczyć.

Nosocomial pneumonia

Zakaźne zapalenie płuc to zakażenie płuc, które rozwinęło się dwa lub więcej dni po przyjęciu pacjenta do szpitala, bez oznak choroby w czasie hospitalizacji. Objawy szpitalnego zapalenia płuc są podobne do tych w innych formach zapalenia płuc: gorączka, kaszel z plwociną, tachypnea, leukocytoza, zmiany naciekowe w płucach itp., Ale mogą być łagodne, wymazane. Diagnoza opiera się na kryteriach klinicznych, fizycznych, radiologicznych i laboratoryjnych. Leczenie szpitalnego zapalenia płuc obejmuje odpowiednią terapię antybiotykową, rehabilitację dróg oddechowych (płukanie, inhalacja, fizjoterapia) i terapię infuzyjną.

Nosocomial pneumonia

Nosocomial (szpitalne, szpitalne) zapalenie płuc to zakażenie dolnych dróg oddechowych nabyte w szpitalu, którego objawy rozwijają się nie wcześniej niż 48 godzin po wejściu pacjenta do szpitala. Nosokomiczne zapalenie płuc jest jedną z trzech najczęstszych zakażeń szpitalnych, ustępując jedynie zakażeniom ran i dróg moczowych. Zakaźne zapalenie płuc rozwija się u 0,5-1% pacjentów leczonych w szpitalach, a u pacjentów oddziałów intensywnej opieki medycznej i intensywnej terapii występuje 5-10 razy częściej. Śmiertelność szpitalnego zapalenia płuc jest bardzo wysoka - od 10–20% do 70–80% (w zależności od rodzaju patogenu i nasilenia stanu podstawowego pacjenta).

Powody

Główną rolę w etiologii szpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc odgrywają flory Gram-ujemne (ropa Pusy, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, ząbkowanie itp.) - bakterie te znajdują się w sekrecie dróg oddechowych w 50-70% przypadków. U 15-30% pacjentów głównym patogenem jest oporny na metycylinę Staphylococcus aureus. Dzięki różnym mechanizmom adaptacyjnym bakterie te wytwarzają odporność na większość znanych środków przeciwbakteryjnych. Beztlenowce (bakteriocydy, fusobakterie itp.) Są czynnikami etiologicznymi 10-30% szpitalnego zapalenia płuc. Około 4% pacjentów rozwija zapalenie płuc wywołane Legionellą - z reguły występuje w postaci masowych ognisk w szpitalach, spowodowanych zanieczyszczeniem systemów klimatyzacji i zaopatrzenia w wodę przez legionellę.

Znacznie rzadziej niż bakteryjne zapalenie płuc rozpoznaje się zakażenia szpitalne dolnych dróg oddechowych wywołane przez wirusy. Wśród czynników powodujących szpitalne wirusowe zapalenie płuc wiodącą rolę odgrywają wirusy grypy A i B, wirus PC oraz u pacjentów z obniżoną odpornością - wirus cytomegalii.

Ogólnymi czynnikami ryzyka powikłań infekcyjnych dróg oddechowych są przedłużająca się hospitalizacja, hipokineza, niekontrolowana antybiotykoterapia, osoby starsze i starsze. Istotne znaczenie ma ciężkości stanu pacjenta, spowodowane przez jednoczesne POChP okresie pooperacyjnym, uraz, krwotok, wstrząs, immunosupresja, śpiączka, itp W celu promowania kolonizację dolnych dróg moczowych flory bakteryjne mogą zabiegi medyczne :. dotchawicza intubację i ponownie intubacja tracheotomię, bronchoskopię, bronchography i tak dalej. Głównymi drogami patogennej mikroflory w drogach oddechowych są aspiracja tajemnicy ustnej części gardła lub zawartości żołądka, krwiotwórcze rozprzestrzenianie się zakaźnej Ktsii z odległych ognisk.

Zapalenie płuc związane z respiratorem występuje u pacjentów z wentylacją mechaniczną; jednocześnie każdy dzień spędzony na aparacie oddechowym zwiększa ryzyko szpitalnego zapalenia płuc o 1%. Pooperacyjne lub zastoinowe zapalenie płuc rozwija się u unieruchomionych pacjentów, którzy przeszli ciężką operację, głównie na klatce piersiowej i jamie brzusznej. W tym przypadku tłem dla rozwoju zakażenia płuc jest naruszenie funkcji drenażu oskrzeli i hipowentylacji. Mechanizm aspiracji wystąpienia szpitalnego zapalenia płuc jest charakterystyczny dla pacjentów z zaburzeniami naczyń mózgowych, którzy mają upośledzony kaszel i odruchy połykania; w tym przypadku nie tylko czynniki zakaźne mają działanie patogenne, ale także agresywny charakter aspiracji żołądka.

Klasyfikacja

Pod względem występowania zakażeń szpitalnych dzieli się na wczesne i późne. Rozpoznanie szpitalnego zapalenia płuc, które wystąpiło w ciągu pierwszych 5 dni po przyjęciu do szpitala, uważa się za wczesne. Z reguły jest to spowodowane przez patogeny, które były obecne w ciele pacjenta nawet przed hospitalizacją (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae i inni przedstawiciele mikroflory górnych dróg oddechowych). Zazwyczaj patogeny te są wrażliwe na tradycyjne antybiotyki, a samo zapalenie płuc postępuje korzystniej.

Późne szpitalne zapalenie płuc objawia się po 5 lub więcej dniach leczenia szpitalnego. Jego rozwój jest spowodowany rzeczywistymi szczepami szpitalnymi (St. Aureus oporny na metycylinę, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae itp.), Które wykazują wysoce zjadliwe właściwości i odporność przeciwdrobnoustrojową na środki przeciwdrobnoustrojowe. Przebieg i rokowanie w późnym szpitalnym zapaleniu płuc jest bardzo poważne.

Biorąc pod uwagę czynniki sprawcze, wyróżnia się 3 formy szpitalnych zakażeń dróg oddechowych:

W tym przypadku dość często różne formy nakładają się na siebie, co sprawia, że ​​przebieg szpitalnego zapalenia płuc jest jeszcze poważniejszy i zwiększa ryzyko śmierci.

Objawy szpitalnego zapalenia płuc

Cechą przebiegu szpitalnego zapalenia płuc jest zużycie objawów, które utrudnia rozpoznanie zakażenia płuc. Przede wszystkim wynika to z ogólnego nasilenia stanu pacjentów związanych z chorobą podstawową, operacją, starością, śpiączką itp.

Jednak w niektórych przypadkach szpitalne zapalenie płuc można podejrzewać na podstawie danych klinicznych: nowego epizodu gorączki, zwiększenia ilości plwociny / aspiratu z tchawicy lub zmiany ich charakteru (lepkość, kolor, zapach itp.). Pacjenci mogą narzekać na pojawienie się lub wzmocnienie kaszlu, duszności, bólu w klatce piersiowej. U pacjentów w stanie poważnym lub nieprzytomnym należy zwrócić uwagę na hipertermię, zwiększenie częstości akcji serca, częstoskurcz, objawy hipoksemii. Kryteriami ciężkiego zakażenia płuc są objawy ciężkiego oddechu (BH> 30 / min.) I niewydolność sercowo-naczyniowa (HR> 125 / min., BP.

Diagnostyka

Kompletne badanie diagnostyczne podejrzewanego szpitalnego zapalenia płuc opiera się na połączeniu klinicznych, fizycznych, instrumentalnych (RTG płuc, klatki piersiowej CT), metod laboratoryjnych (UAC, skład biochemiczny i gazowy krwi, plwociny bakposev).

Aby ustalić właściwą diagnozę, pulmonolodzy kierują się zalecanymi kryteriami, w tym: gorączką powyżej 38,3 ° C, zwiększonym wydzielaniem oskrzeli, ropną plwociną lub wydzieliną oskrzelową, kaszlem, tachypneą, oddychaniem oskrzelowym, wilgotnymi rzęsami, trzęsieniem wdechu. Fakt szpitalnego zapalenia płuc potwierdzają objawy rentgenowskie (pojawienie się świeżych nacieków w tkance płucnej) i dane laboratoryjne (leukocytoza> 12,0 × 10 9 / l, przesunięcie pasma podstawowego> 10%, niedotlenienie tętnicze Pa02

W celu zweryfikowania prawdopodobnych czynników powodujących szpitalne zapalenie płuc i określenia wrażliwości na antybiotyki przeprowadza się badanie mikrobiologiczne tajemnicy drzewa tchawiczo-oskrzelowego. W tym celu stosuje się nie tylko próbki wolnej plwociny, ale także aspirację tchawicy, wodę do przemywania oskrzeli. Wraz z kulturową izolacją patogenu szeroko stosowane są badania PCR.

Leczenie szpitalnego zapalenia płuc

Złożoność leczenia szpitalnego zapalenia płuc polega na wielooporności patogenów na środki przeciwdrobnoustrojowe i nasilenie ogólnego stanu pacjentów. W prawie wszystkich przypadkach początkowa antybiotykoterapia jest empiryczna, to znaczy rozpoczyna się jeszcze przed identyfikacją mikrobiologiczną patogenu. Po ustaleniu etiologii szpitalnego zapalenia płuc lek można zastąpić skuteczniejszym dla zidentyfikowanego mikroorganizmu.

Leki z wyboru w szpitalnym zapaleniu płuc wywołane przez E. Coli i K. pneumoniae to cefalosporyny III-IV generacji, penicyliny chronione inhibitorami i fluorochinolony. Pseudomonas aeruginosa jest wrażliwa na połączenie cefalosporyn III-IV generacji (lub karbapenemów) z aminoglikozydami. Jeśli szczepy szpitalne są prezentowane St. aureus, wymaga powołania cefazoliny, oksacyliny, amoksycyliny z kwasem klawulanowym itp. W leczeniu aspergilozy płucnej stosuje się worykonazol lub kaspofunginę.

W początkowym okresie preferowana jest dożylna droga podawania leku, w przyszłości, z pozytywnym trendem, możliwe jest przejście na wstrzyknięcia domięśniowe lub podawanie doustne. Czas trwania antybiotykoterapii u pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc wynosi 14–21 dni. Ocena skuteczności terapii etiotropowej jest przeprowadzana zgodnie z dynamiką wskaźników klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych.

Oprócz antybiotykoterapii ogólnoustrojowej, ze szpitalnym zapaleniem płuc, ważną uwagę zwraca się na rehabilitację dróg oddechowych: płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, terapię inhalacyjną i aspirację tchawicy. Pacjentom pokazano aktywny schemat ruchowy: częste zmiany pozycji i siedzenie w łóżku, terapię wysiłkową, ćwiczenia oddechowe itp. Dodatkowo przeprowadza się detoksykację i leczenie objawowe (infuzja roztworów, podawanie i podawanie leków rozszerzających oskrzela, mukolityków, leków przeciwgorączkowych). W celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich zaleca się zużycie heparyny lub kompresji; w celu zapobiegania stresującym wrzodom żołądka stosuje się H2-blokery i inhibitory pompy protonowej. Pacjenci z ciężkimi objawami septycznymi mogą być wskazani do wprowadzenia dożylnych immunoglobulin.

Rokowanie i zapobieganie

Klinicznymi skutkami szpitalnego zapalenia płuc mogą być ustępowanie, poprawa, niepowodzenie leczenia, nawrót i śmierć. Zakaźne zapalenie płuc jest główną przyczyną śmierci w zakażeniach szpitalnych. Wynika to ze złożoności jej wczesnej diagnozy, zwłaszcza u starszych, osłabionych pacjentów, pacjentów w stanie śpiączki.

Zapobieganie szpitalnemu zapaleniu płuc opiera się na kompleksie środków medycznych i epidemiologicznych: leczeniu współistniejących ognisk zakażenia, zgodności z reżimem sanitarnym i higienicznym oraz kontroli zakażeń w szpitalach, zapobieganiu przenoszeniu patogenów przez personel medyczny podczas manipulacji endoskopowych. Wczesna aktywacja pooperacyjna pacjentów, stymulacja odkrztuszania plwociny jest niezwykle ważna; ciężcy pacjenci potrzebują odpowiedniej toalety w części ustnej gardła, ciągłej aspiracji wydzieliny tchawicy.