1. anatomia opłucnej

Pogrubienie opłucnej można zaobserwować wzdłuż wypukłości klatki piersiowej, a czasami w obszarze szczelin międzyzębowych.

Zwykle nie ma granicy między wewnętrzną powierzchnią ściany klatki piersiowej a zewnętrzną powierzchnią płuc, ale w wyniku procesu zapalnego w opłucnej można zobaczyć linię opłucnej między płucami a ścianą klatki piersiowej. Grubość linii opłucnej u pacjentów z zapaleniem opłucnej może wahać się od 1 do 10 mm. Pogrubienie opłucnej po procesie zapalnym jest prawie zawsze wynikiem zmian zwłóknieniowych w opłucnej trzewnej. Zagęszczanie może być lokalne lub całkowite. Miejscowe pogrubienie opłucnej obserwuje się najczęściej w dolnej części jamy klatki piersiowej, ponieważ w tym miejscu gromadzi się płyn opłucnowy. Przy miejscowym zgrubieniu opłucnej zatoki żebrowe i przeponowe są całkowicie lub częściowo wygładzone. W takich przypadkach pacjent powinien wykonać zdjęcie rentgenowskie w pozycji leżącej (patrz poprzednia część tego rozdziału), aby wykluczyć obecność wolnego płynu opłucnowego. Główną wartością diagnostyczną miejscowego pogrubienia opłucnej jest to, że wskazuje ona na wcześniejsze zapalenie opłucnej.

Po intensywnym procesie zapalnym opłucnej, obserwowanym w przypadkach rozległego hemothorax, pyothorax lub zapalenia opłucnej o etiologii gruźliczej, może wystąpić całkowite pogrubienie opłucnej całej hemithorax. To pogrubienie jest spowodowane rozwojem tkanki włóknistej w opłucnej trzewnej, grubość opłucnej może przekraczać 2 cm, wewnętrzna powierzchnia tej warstwy jest zwapniona, co pozwala dokładnie określić jej grubość. Jeśli uszkodzenie opłucnej powoduje ból, a funkcja płuc pod opłucną nie jest upośledzona, objawy można zatrzymać w wyniku obrzęku (patrz Rozdział 22).

Zagęszczanie wierzchołkowych obszarów opłucnej. Czasami występuje pogrubienie opłucnej w wierzchołku płuca. Wcześniej zjawisko to było związane z procesem gruźlicy [1], obecnie mają inną opinię. Renner i współautor. [19] zbadali wierzchołkowe obszary opłucnej podczas autopsji u 19 pacjentów, którzy widzieli pogrubienie tych obszarów na radiogramach i nie znaleziono dowodów na przeniesienie gruźlicy. Ponieważ częstość pogrubienia obszarów wierzchołkowych opłucnej wzrasta wraz z wiekiem, autorzy sugerowali, że pogrubienie może być związane z procesem gojenia w płucach w warunkach przewlekłego niedokrwienia [19]. Pogrubienie wierzchołkowych obszarów opłucnej jest często obustronne, ale można je również zaobserwować z jednej strony (193. W tym drugim przypadku powinno być podejrzane o szczytowy rak płuc lub guz Pancosta).

Pogrubienie opłucnej może być również wynikiem kontaktu pacjenta z azbestem (patrz Rozdział 22). Jednak w przeciwieństwie do innych rodzajów pogrubienia opłucnej, występuje pogrubienie ciemieniowej, a nie trzewnej opłucnej. Może to być zarówno miejscowe (takie zagęszczenie nazywane jest płytkami opłucnowymi), jak i całkowite [20]. Średnio okres między początkiem kontaktu z azbestem a pojawieniem się płytek opłucnowych wynosi 30 lat [20]. Pogrubienie opłucnej lub płytki powstałe w wyniku narażenia na działanie azbestu jest zwykle obserwowane z dwóch stron i bardziej wyraźne w dolnej połowie klatki piersiowej, a konfiguracja odpowiada konturowi żeber [21]. Zagęszczone miejsca są zwykle zwapnione. Na radiogramach nasilenie deformacji prostuje się z małych prostych lub zaokrąglonych cieni, zwykle umieszczonych nad kopułą przepony, dopóki dolne części płuc nie zostaną całkowicie zwapnione. Tomografia komputerowa jest najbardziej czułą z radiologicznych metod diagnozowania zgrubienia opłucnej i zwapnienia opłucnej, spowodowanych narażeniem na działanie azbestu [22].

Radiograficzne objawy odmy opłucnowej [1] są zdeterminowane przez dwa czynniki. Po pierwsze, powietrze w jamie opłucnej zbiera się w jego górnej części, ponieważ jest mniej gęste niż tkanka płuc. Po drugie, płaty płuc zachowują swój normalny kształt dla dowolnego stopnia zapadnięcia się. Należy zauważyć, że są to te same czynniki, które wpływają na akumulację płynu opłucnowego. Jedyną różnicą jest to, że w przypadku odmy powietrznej powietrze unosi się do górnej części hemitoraxu i powoduje zapadnięcie górnego płata płuc, a podczas wysięku opłucnowego ciecz gromadzi się w dolnej części hemithoraxu i następuje zapadnięcie dolnego płata.

W normalnym ciśnieniu wewnątrzopłucnowym jest ujemne, ze względu na równowagę między ruchem płuc do wewnątrz a ruchem ściany klatki piersiowej na zewnątrz. Jeśli powietrze dostanie się do jamy opłucnej, zmniejszy się płuco, zwiększy się objętość klatki piersiowej i wzrośnie ciśnienie wewnątrzopłucnowe. Po wprowadzeniu 1000 ml powietrza do jamy opłucnej, objętość płuc zmniejszy się o 600 ml, a klatka piersiowa zwiększy się o 400 ml. Ciśnienie wewnątrzopłucnowe po tej stronie stanie się mniej ujemne, a ponieważ ciśnienie w przeciwnej jamie pozostaje niezmienione, śródpiersie zostanie przesunięte do strony przeciwnej. Ipsilateralna kopuła przepony zostanie obniżona ze względu na wzrost ciśnienia wewnątrzopłucnowego i wynikający z tego spadek ciśnienia przezprzeponowego. Wzrost objętości hemithoraxu, spłaszczenie kopuły przepony i przemieszczenie śródpiersia oznaczają, że pacjent ma napiętą odmy opłucnowej.

Dokładną diagnozę odmy opłucnowej można wykonać, jeśli widoczna jest linia opłucnej trzewnej (ryc. 14). Linia opłucnej trzewnej w takich przypadkach jest matowa, ale ostro zarysowana, oddziela miąższ płuc od reszty jamy klatki piersiowej, która jest pozbawiona wzorca płucnego. Chociaż można założyć, że częściowo zapadnięte płuco powinno mieć zwiększoną gęstość na radiogramie, nie obserwuje się tego z następujących powodów. Po pierwsze, przepływ krwi zmniejsza się proporcjonalnie do stopnia zapaści płuc, a mianowicie, przepływ krwi w dużej mierze określa gęstość obrazu rentgenowskiego. Po drugie, klatka piersiowa jest cylindrem, a przy odmy powietrznej powietrze przed i za częściowo zapadniętym płucem zmniejsza ogólną gęstość radiologiczną płuc. Gęstość promieniowania rentgenowskiego nie wzrasta, dopóki płuco nie straci około 9% swojej objętości. Pełna niedodma płuc w wyniku odmy opłucnej charakteryzuje się wzrostem jamy opłucnej i spłaszczeniem kopuły przepony po dotkniętej stronie, przemieszczeniem śródpiersia do strony przeciwnej i

Rys. 14. Bezpośredni radiogram przedni z prawostronną odmy opłucnowej. Widoczna jest linia opłucnej zapadniętego płuca. Zwróć uwagę na byka na linii wierzchołkowej opłucnej, która prawdopodobnie była przyczyną odmy opłucnowej.

Rys. 15. Bezpośredni radiogram przedni dla odmy opłucnowej i całkowitej niedodmy prawej płuca.

obecność masy zwiększonej gęstości wielkości pięści w dolnej części bramy płuc, która jest zapadniętym płucem (ryc. 15).

Zazwyczaj odma opłucnowa jest łatwa do zdiagnozowania podczas wykrywania linii opłucnej trzewnej na radiogramie. Jednak przy małej odmy opłucnowej na konwencjonalnym radiogramie linia opłucnej trzewnej może nie być widoczna, a następnie diagnozę można ustalić na dwa sposoby: 1) wykonać zdjęcie rentgenowskie w pozycji pionowej z pełnym wydechem; Powodem tego jest to, że chociaż objętość gazu w jamie opłucnej jest stała, przy pełnym wydechu, objętość płuc zmniejszy się, a część jamy opłucnej zajmowanej przez powietrze wzrośnie, co znacznie ułatwi identyfikację linii opłucnej trzewnej; 2) wykonać zdjęcie rentgenowskie w pozycji leżącej, z bokiem z rzekomą odmy opłucnowej powinno być na górze; w tej pozycji wolne powietrze w jamie opłucnej podnosi się, co zwiększa odległość między płucami a ścianą klatki piersiowej; ponadto liczba losowych cieni na powierzchni bocznej ściany klatki piersiowej jest mniejsza niż w sekcjach wierzchołkowych.

Nietypowa odma opłucnowa. Podobnie jak w przypadku wysięku opłucnowego, zdjęcie rentgenowskie odmy opłucnowej może być nietypowe. Jeśli miąższ płuc jest dotknięty do tego stopnia, że ​​płuco nie zachowuje swojej normalnej postaci, wygląd częściowo zapadniętego płuca zostanie zmieniony. Zrosty między trzewną a ciemieniową oponą również zmieniają zdjęcie rentgenowskie odmy opłucnowej. Takie zrosty często mają postać linek między częściowo zapadniętym płucem a ścianą klatki piersiowej (ryc. 16). Rozproszone zrosty między wzrokiem

Rys. 16. Nietypowa odma opłucnowa.

Bezpośredni radiogram przedni dla przewlekłej gruźlicy płuc i wtórnej spontanicznej odmy opłucnowej lewej. Należy pamiętać, że powietrze w jamie opłucnej jest widoczne tylko w dolnej części hemitoraxu z powodu zrostów między opłucną trzewną i ciemieniową.

Opłucna mózgowa i ciemieniowa może zapobiec zapadnięciu się całego płata płuc. Klinicznie i radiologicznie z powodu odmy opłucnowej ważne jest odróżnienie byka olbrzymiego, ponieważ ich metody leczenia są różne. W niektórych przypadkach diagnostyka różnicowa jest trudna, ponieważ duży byk może wyglądać jak duża odma opłucnowa z zrostami.

Odma opłucnowa napięcia. Napięta odma opłucnowa rozwija się z dodatnim ciśnieniem w jamie opłucnej. Ponieważ wzrost ciśnienia wewnątrzopłucnowego może powodować znaczne zaburzenia wymiany gazowej (patrz rozdział 19), konieczne jest jak najszybsze zdiagnozowanie intensywnej odmy opłucnowej, aby natychmiast rozpocząć leczenie. Radiodiagnostyka intensywnej odmy opłucnowej przy użyciu jedynie promieni rentgenowskich jest zawodna. Chociaż często uważa się, że zwiększenie objętości jamy opłucnej, spłaszczenie przepony i kontralateralne przemieszczenie śródpiersia wskazują na napiętą odmy opłucnowej, czasami wszystkie te objawy występują w przypadku odma opłucnowa [1]. Dokładna diagnostyka rentgenowska może być przeprowadzona tylko za pomocą badania fluoroskopowego. W przypadku intensywnej odmy opłucnowej podczas wdechu, zwiększone ciśnienie opłucnowe zakłóca przemieszczenie śródpiersia w dotkniętej chorobą stronie (co obserwuje się przy nieakcentowanej odma opłucnowa), ponadto występuje ograniczenie ruchu części ipsilateralnej przepony [1]. Aby upewnić się, że występuje odroczona stres, zwykle lepiej jest wbić igłę do jamy opłucnej niż spędzić czas na badaniu rentgenowskim (patrz rozdział 19).

4. WSKAŹNIKI DANYCH KLINICZNYCH I LABORATORYJNYCH

Zwykle jama opłucnowa zawiera tylko kilka mililitrów płynu opłucnowego. Jeśli objętość płynu wzrasta tak bardzo, że można go zobaczyć radiologicznie, jest to odchylenie od normy. Nagromadzenie płynu opłucnowego może być spowodowane różnymi procesami patologicznymi (patrz Tabela 2). Po wykryciu płynu opłucnowego należy podjąć próbę określenia, która z wielu wymienionych w tabeli. 2 stany spowodowały nagromadzenie płynu opłucnowego. W tym rozdziale omówiono obraz kliniczny wysięku opłucnowego. Poniżej przedstawiono różne rodzaje testów laboratoryjnych stosowanych w diagnostyce różnicowej wysięków opłucnowych. Rozdział 5 zawiera zalecenia dotyczące podejścia systemowego do diagnozy wysięku opłucnowego.

Obecność umiarkowanych lub dużych ilości płynu opłucnowego jest związana z pewnymi objawami i charakterystycznymi zmianami, które można wykryć podczas fizycznego badania pacjenta.

Objawy wysięku opłucnowego są w dużej mierze zdeterminowane przez proces patologiczny, który go spowodował. U wielu pacjentów objawy związane z wysiękiem opłucnowym nie są obserwowane, a jeśli są obecne, mogą być spowodowane zapaleniem opłucnej, naruszeniem aktu oddychania lub wymiany gazowej. Proces zapalny w opłucnej objawia się w postaci opłucnowych bólów w klatce piersiowej. Ponieważ zakończenia nerwowe występują tylko w opłucnej ciemieniowej, bóle opłucnej wskazują na zapalenie opłucnej ciemieniowej ^ Niektórzy pacjenci z wysiękiem opłucnowym odczuwają tępy ból w klatce piersiowej, a nie ból opłucnej. Ten objaw jest typowy w przypadkach, gdy choroba podstawowa bezpośrednio wpływa na opłucną ciemieniową, na przykład w przypadku przerzutowego guza lub ropnia w płucach. Zatem bóle w opłucnej klatki piersiowej lub tępy ból sugerują, że opłucna ciemieniowa jest zaangażowana w proces, a powstały wysięk jest wysiękowy.

Zwykle ból związany z chorobą opłucnej jest wyraźnie zlokalizowany i pokrywa się z miejscem zmiany opłucnej, ponieważ opłucna ciemieniowa jest unerwiona głównie przez nerwy międzyżebrowe. Jednak czasami ból opłucnej promieniuje do brzucha, ponieważ unerwienie międzyżebrowe rozciąga się do jamy brzusznej. Oczywistym wyjątkiem w lokalizacji bólu są przypadki zaangażowania centralnej części opłucnej przeponowej. Ponieważ ta część opłucnej ciemieniowej jest unerwiona przez nerw przeponowy, wtedy, z zapaleniem centralnej części przepony, ból promieniuje do ramienia ipsilateralnego. Ból opłucnowy, występujący jednocześnie w dolnej klatce piersiowej i na ramieniu ipsilateralnym, jest charakterystyczny dla uszkodzeń przepony.

Drugim objawem wysięku opłucnowego jest suchy, nieproduktywny kaszel. Mechanizm kaszlu jest niejasny. Być może jest to związane z procesem zapalnym w opłucnej; lub [kompresja płuca płynem sprzyja kontaktowi przeciwległych ścian oskrzeli, co powoduje odruch kaszlu.

Trzecim objawem wysięku opłucnowego jest duszność. Wysięk opłucnowy jest procesem wolumetrycznym w jamie klatki piersiowej i w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia objętości wszystkich części płuc. Mały wysięk opłucnowy powoduje raczej stronniczość niż uciskanie płuca i nie ma znaczącego wpływu na czynność płuc [2]. Masywny wysięk opłucnowy niewątpliwie powoduje znaczny spadek objętości płuc, ale po leczniczej torakocentezie, czynność płuc poprawia się w mniejszym stopniu niż można by się spodziewać. Podczas badania 9 pacjentów [3] średnia ilość aspirowanego płynu opłucnowego wynosiła 1100 ml, a ich pojemność płucna wzrosła średnio tylko o 150 ml. Prawdopodobnie wyjaśnieniem takiej niewielkiej poprawy czynności płuc po torakocentezie jest jednoczesne uszkodzenie miąższu. Stopień duszności często nie jest proporcjonalny do wielkości wysięku opłucnowego. Zwykle wiąże się to z ograniczeniem ruchów klatki piersiowej z powodu bólu opłucnej lub zmianami miąższu. Skład gazu krwi tętniczej zwykle pozostaje na akceptowalnym poziomie fizjologicznym [4], nawet gdy cała hemitoraks jest przyciemniony, ponieważ następuje odruchowe zmniejszenie perfuzji niewentylowanego płuc.

Metody badań fizycznych

Podczas badania pacjenta z podejrzeniem wysięku opłucnowego należy zwrócić szczególną uwagę na względne rozmiary obu połówek klatki piersiowej i przestrzeni międzyżebrowych. Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzopłucnowego po stronie wysięku, ta połowa klatki piersiowej powiększy się, a zazwyczaj wklęsła powierzchnia przestrzeni międzyżebrowych zostanie wygładzona lub nawet stanie się wypukła. I odwrotnie, ze zmniejszeniem ciśnienia wewnątrzopłucnowego po stronie wysięku, które obserwuje się w przypadkach obturacyjnych uszkodzeń głównego oskrzeli lub w opancerzonym płucu, wielkość hemitoraksa po tej samej stronie zmniejszy się, a normalnie powierzchnia wklęsła przestrzeni międzyżebrowych stanie się głębsza. Ponadto, kiedy wdychasz przestrzenie międzyżebrowe, zmniejszy się. Zwiększenie hemithorax z wypukłością przestrzeni międzyżebrowych jest wskazaniem do terapeutycznej torakocentezy, która jest wytwarzana w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzopłucnowego. Objawy zmniejszonego ciśnienia wewnątrzopłucnowego są względnym przeciwwskazaniem do torakocentezy, ponieważ zmniejszone ciśnienie wewnątrzopłucnowe może powodować obrzęk płuc w wyniku jego rozszerzenia [5]. Niewątpliwie u wielu pacjentów z wysiękiem opłucnowym wielkość klatki piersiowej po stronie wysięku i kontury przestrzeni międzyżebrowych nie zmieniają się.

U pacjentów z wysiękiem opłucnowym w celu określenia granic wysięku wskazane jest badanie palpacyjne klatki piersiowej. W miejscach, gdzie płyn opłucnowy oddziela płuco od ściany klatki piersiowej. dotykowe drżenie głosu jest osłabione lub całkowicie nieobecne, ponieważ płyn absorbuje wibracje płuc. Aby określić górną granicę płynu opłucnowego i wybrać miejsce do wykonania torakokentezy, drżenie głosu wykrywalne dotykiem jest bardziej niezawodną metodą niż perkusja. Przy cienkiej warstwie cieczy na dźwięk perkusji może wpływać rezonans, a drżenie głosu zostanie zmniejszone. Palpacja może również ujawnić przemieszczenie impulsu wierzchołkowego w jednym lub drugim kierunku. Przy rozległym wysięku opłucnowym lewostronnym impuls szczytowy nie może w ogóle dotykać. U pacjentów z wysiękiem opłucnowym zawsze należy określić położenie tchawicy, ponieważ odzwierciedla ono stosunek wartości ciśnienia wewnątrzopłucnowego w obu hemolitach.

Dźwięk perkusji w obszarze wysięku opłucnowego jest zwykle przytłumiony lub tępy. Maksymalną otępienie obserwuje się u podstawy płuc, gdzie grubość warstwy płynu jest największa. Jednakże, jak wcześniej wskazano, dźwięk perkusyjny może się nie zmienić, jeśli grubość warstwy płynu jest nieznaczna. Aby zidentyfikować niewielkie ilości płynu opłucnowego, lepiej jest użyć lekkiej perkusji, a nie wzmocnionej. Jeśli granica uderzeń przesuwa się przy zmianie pozycji pacjenta, można być pewnym, że pacjent ma wolny płyn opłucnowy.

Do osłuchiwania charakteryzuje się zmniejszeniem lub całkowitym brakiem hałasu oddechowego w obszarze wysięku opłucnowego. Jednak w pobliżu górnej granicy płynu opłucnowego można zwiększyć hałas oddechowy, co tłumaczy się wzrostem przewodnictwa hałasu oddechowego przez częściowo zapadnięte płuco pod płynem opłucnowym [6]. Taki wzrost szumu oddechowego nie jest oznaką jednoczesnego nacieku w miąższu płuc. Osłuchiwanie może ujawnić szum opłucnowy, charakteryzujący się szorstką, zgrzytającą, twardą barwą, zwykle obserwowaną na końcu inhalacji i na samym początku wydechu. Hałasowi tarciowemu powodowanemu przez tarcie szorstkiej powierzchni opłucnej podczas oddychania zwykle towarzyszy miejscowy ból, który występuje podczas oddychania i zatrzymuje się podczas oddychania. Ten hałas pojawia się, gdy objętość wysięku opłucnowego zmniejsza się (spontanicznie lub w wyniku leczenia). Prowadzi to do zmiany płatów opłucnej, które stają się szorstkie.

Niewątpliwie klatka piersiowa nie jest jedynym przedmiotem badania w ocenie stanu pacjenta z wysiękiem opłucnowym, ponieważ istnieje szereg innych objawów wskazujących na pochodzenie opłucnej. Na przykład, jeśli pacjent ma kardiomegalię, rozszerzone żyły szyi lub obrzęk obwodowy, wówczas wysięk opłucnowy jest prawdopodobnie wynikiem zastoinowej niewydolności serca. Uszkodzenie stawów lub obecność podskórnych węzłów sugeruje, że wysięk opłucnowy jest spowodowany procesem reumatycznym lub toczniem rumieniowatym układowym. Powiększona, gęsta, guzkowata wątroba lub przerostowa osteoartropatia mogą wskazywać na przerzuty raka piersi. Bolesność brzucha sugeruje proces podprzeponowy, podczas gdy intensywny wodobrzusze wskazuje, że pacjent ma marskość wątroby. Limfadenopatia sugeruje, że pacjent ma chłoniaka, przerzuty lub sarkoidozę.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA EKSTRAKTU Z TRZECH PRZETWORÓW I WYDECHOWYCH

Nagromadzenie takiej ilości płynu opłucnowego, którą można wykryć za pomocą klinicznych metod diagnostycznych, jest niewątpliwie odstępstwem od normy. Torakocenteza diagnostyczna (patrz rozdział 23) jest wskazana u pacjentów, u których grubość warstwy płynu na zdjęciu rentgenowskim w pozycji leżącej przekracza 10 mm, lub występuje sakralny wysięk opłucnowy, wykryty przez USG. Przy prawidłowym wykonaniu diagnostycznej torakocentezy, czas trwania procedury nie przekracza 10 minut, a liczba powikłań jest nie większa niż podczas wykonywania nakłucia żylnego. Wartość informacji uzyskanych w wyniku analizy płynu opłucnowego jest trudna do przecenienia.

Wysięk opłucnowy tradycyjnie dzieli się na transudaty i wysięki [7]. Przezskórny wysięk opłucnowy powstaje w wyniku zmian w czynnikach ogólnoustrojowych wpływających na powstawanie i resorpcję płynu. Opłucnej. płyn jest transudatem. W wysiękowym opłucnej opłucnej liście opłucnej nie biorą udziału w pierwotnym procesie patologicznym. Przezskórny wysięk opłucnowy powstaje na przykład w warunkach podwyższonego ciśnienia w kapilarach płucnych z niewydolnością prawej komory lub podwyższonym układowym ciśnieniem włosowatym z niewydolnością lewej komory, jak również w wyniku obniżenia ciśnienia onkotycznego w surowicy podczas hipoproteinemii. Natomiast wysiękowy wysięk opłucnowy jest wynikiem zmian opłucnowych. W takich przypadkach wysięk opłucnowy jest wysiękiem. Najczęściej wysiękowy wysięk opłucnowy powstaje w wyniku wzrostu przepuszczalności opłucnej dla białka, obserwowanego u pacjentów z zapaleniem płuc lub zmniejszenia drenażu limfatycznego z jamy opłucnej w niektórych rodzajach procesów złośliwych (patrz Rozdział 3).

Pierwsze pytanie, które pojawia się przy wyborze metody leczenia pacjenta z wysiękiem opłucnowym, dotyczy definicji. jest wysiękiem płynu z opłucnej lub przesiękiem. Jeśli wysięk jest transudatem, dalsze badania diagnostyczne nie są wymagane, a leczenie będzie ukierunkowane na patologię leżącą u podłoża wysięku opłucnowego, tj. Zastoinową niewydolność serca, marskość lub nerczycę. I odwrotnie, jeśli wysięk opłucnowy okazuje się wysiękiem, potrzebne są dalsze badania diagnostyczne, aby zidentyfikować przyczyny wysięku.

Przez wiele lat różnicowano wysięk opłucnowy na podstawie zawartości białka w płynie opłucnowym; zatem wysięk charakteryzuje się zawartością białka powyżej 3,0 g / 100 ml [8, 9]. Jednak zastosowanie tak prostego kryterium w 10% przypadków dało błędne wyniki [8–10]. Później wykazaliśmy, że prawidłowe rozdzielenie wysięku opłucnowego na transudaty i wysięki osiąga się w 99% przypadków [10], jeśli jednocześnie wykorzystujemy wskaźniki białka i dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w surowicy i płynie opłucnowym. Gdy wysięk musi spełniać co najmniej jedno z poniższych kryteriów, podczas gdy transudat żadnego z tych kryteriów nie spełnia:

1) stosunek zawartości białka w płynie opłucnowym do jego zawartości w surowicy powyżej 0,5;

2) stosunek poziomu LDH w płynie opłucnowym do jego poziomu w surowicy przekracza 0,6;

3) Poziom LDH w płynie opłucnowym przekracza 2/3 górnej granicy normalnego poziomu LDH w surowicy

Ciężar właściwy (gęstość względna)

W przeszłości ciężar właściwy płynu opłucnowego, mierzony za pomocą areometru, wykorzystywano do oddzielania wysięku opłucnowego do przesięku i wysięku [7J, ponieważ jest to prosta i szybka metoda oznaczania zawartości białka w płynie opłucnowym. Ciężar właściwy 1,015 odpowiada zawartości białka 3,0 g / 100 ml, która została użyta do określenia charakteru wysięku opłucnowego [II]. Ostatnio wiele instytucji stosuje refraktometry do określania ciężaru właściwego płynu opłucnowego. Niestety skala dostępnych w handlu refraktometrów jest kalibrowana w odniesieniu do ciężaru właściwego moczu, a nie płynu opłucnowego, dlatego na tej skali wartość 1,020 odpowiada poziomowi zawartości białka w płynie opłucnowym, równym 3,0 g / 100 ml. Ponieważ skala refraktometru jest również odpowiednia do określania poziomu białka w płynie opłucnowym i jako jedyny powód pomiaru ciężaru właściwego płynu opłucnowego polega na określeniu zawartości białka, gdy dostępny jest refraktometr, pomiar ciężaru właściwego staje się niepotrzebny, zawodny i nie jest już zalecany [12]. Zawartość białka można szybko określić na łóżku pacjenta w skali refraktometru [12].

Inne cechy transudatu

Większość transudatów jest przezroczysta, słomkowa, nielepka i bezwonna. W około 15% przypadków liczba erytrocytów przekracza 10 000 / mm3, jednak wykrycie zanieczyszczeń krwi w płynie opłucnowym nie oznacza, że ​​ten wysięk opłucnowy nie jest transudatem. Ponieważ erytrocyty zawierają dużą ilość LDH, można założyć, że płyn opłucnowy z dużą domieszką krwi pod względem poziomu LDH spełniałby kryteria wysiękowego wysięku opłucnowego. Jednak w rzeczywistości nie jest to przestrzegane. Krwinki czerwone zawierają izoenzym LDH-LDH-1. W jednej z prac, u 23 pacjentów z wysiękiem opłucnowym, pomimo wyraźnej domieszki krwi w płynie opłucnowym (liczba czerwonych krwinek przekroczyła 100 000 / mm3), nie zaobserwowano znaczącego wzrostu frakcji LDH-1 w płynie opłucnowym [13].

Liczba leukocytów w większości przesięku jest mniejsza niż 1000 / mm3, ale w około 20% przypadków przekracza 1000 / mm3 W przypadku przesięku ilość leukocytów przekraczająca 10 000 / mm3 jest rzadka. Z całkowitej liczby leukocytów, dominującymi komórkami mogą być leukocyty polimorfojądrowe, limfocyty lub inne komórki jednojądrzaste. W badaniu 47 transudatów w 6 przypadkach (13%) ponad 50% komórek było leukocytami wielojądrzastymi, w 16 przypadkach (34%) przeważały małe limfocyty, aw 22 przypadkach (47%) przeważały inne komórki jednojądrzaste [14]. Zawartość glukozy w płynie opłucnowym jest taka sama jak w surowicy, a zawartość amylazy jest niska [15]. Wartość pH transudatu jest wyższa niż jednocześnie zmierzone pH krwi [16]. Jest to prawdopodobnie spowodowane aktywnym transportem wodorowęglanów z krwi do jamy opłucnej [17].

Zapalenie opłucnej

Zapalenie opłucnej jest chorobą zapalną liści opłucnej, która charakteryzuje się odkładaniem się fibryny na ich powierzchni (włókniste lub suche zapalenie opłucnej) lub nagromadzeniem płynu w jamie opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej).

Zazwyczaj opłucna jest cienką przezroczystą powłoką. Opłucna zewnętrzna pokrywa wewnętrzną powierzchnię klatki piersiowej (opłucną ciemieniową), podczas gdy wewnętrzna opłucna obejmuje płuca, narządy śródpiersia i przepony (opłucna trzewna). W normalnych warunkach między arkuszami opłucnej znajduje się niewielka ilość płynu.

Przyczyny zapalenia opłucnej

W zależności od przyczyny wszystkie zapalenie opłucnej dzieli się na dwie grupy: zakaźną i niezakaźną. Zakaźne zapalenie opłucnej jest związane z aktywnością życiową patogenów. Czynnikami sprawczymi zapalenia opłucnej mogą być:

• bakterie (pneumokoki, paciorkowce, gronkowce, bakterie hemophilus i inne).
• Mycobacterium tuberculosis.
• pierwotniaki, na przykład ameba.
• grzyby.
• pasożyty, na przykład echinococcus.

Z reguły takie zapalenie opłucnej występuje na tle zapalenia płuc, aktywnej gruźlicy płuc, rzadko z ropniem przestrzeni płuc lub podprzestrzeni.

Zapalenie opłucnej niezakaźne występuje w następujących chorobach:

• nowotwory złośliwe. Może to być guz pierwotny opłucnej lub zmiana przerzutowa w guzie innego organu.
• Choroby ogólnoustrojowe, takie jak toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów i inne układowe zapalenie naczyń.
• uraz klatki piersiowej i operacja.
• zawał płucny po zakrzepicy zatorowej płuc.
• zawał mięśnia sercowego (zespół Dresslera po zawale).
• enzymatyczne zapalenie opłucnej w ostrym zapaleniu trzustki, gdy enzymy trzustkowe rozpuszczają opłucnę i okazują się jamą opłucną.
• końcowy etap przewlekłej niewydolności nerek (zapalenie mocznicy).

Do wystąpienia zakaźnego zapalenia opłucnej wymaga penetracji mikroorganizmów do jamy opłucnej. Może to nastąpić poprzez kontakt z ognisk infekcji tkanki płucnej, limfogennej przez prąd limfy, krwiotwórczej - z krążeniem patogenu we krwi. W rzadszych przypadkach bezpośrednia penetracja patogenu z otoczenia jest możliwa przy urazach klatki piersiowej, a także podczas operacji. Wniknięte mikroorganizmy powodują zapalenie opłucnej z poceniem się płynu (wysięk) do jamy opłucnej. Jeśli naczynia opłucnej funkcjonują normalnie, wówczas płyn ten jest odsysany. Fibryna osiada na opłucnej opłucnej (białko, w znacznej ilości jest zawarte w wysięku), powstaje suche zapalenie opłucnej. Przy dużej intensywności procesu naczynia opłucnej nie radzą sobie z dużą objętością wysięku, gromadzą się w zamkniętej jamie. W takim przypadku rozpoznaje się wysiękowe zapalenie opłucnej.

Schematyczne przedstawienie prawostronnego wysiękowego zapalenia opłucnej.

W guzach toksyczne produkty guza uszkadzają opłucną, co prowadzi do powstawania wysięku i znacznie utrudnia jego resorpcję. W chorobach ogólnoustrojowych, jak również w zapaleniu naczyń, zapalenie opłucnej jest spowodowane porażką małych naczyń opłucnej. Urazowe zapalenie opłucnej występuje jako reakcja opłucnej na krwotok. Zapalenie opłucnej w przewlekłej niewydolności nerek jest związane z działaniem toksyn mocznicowych. Enzymatyczne zapalenie opłucnej wiąże się z podrażnieniem opłucnej enzymami z uszkodzonej trzustki. W przypadku zawału płuc, niezakaźne zapalenie poprzez kontakt przechodzi do opłucnej. Z zawałem mięśnia sercowego wiodącą rolę w występowaniu zapalenia opłucnej stanowi osłabiona odporność.

Objawy zapalenia opłucnej

W większości przypadków suche zapalenie opłucnej rozwija się ostro. Pacjenci zwykle wyraźnie wskazują czas wystąpienia choroby. Charakterystyczne są skargi na ból w klatce piersiowej, gorączkę, wyraźne ogólne osłabienie.

Ból w klatce piersiowej jest związany z podrażnieniem zakończeń nerwu opłucnowego fibryną. Ból jest często jednostronny na dotkniętej chorobą stronie, raczej intensywny, z tendencją do zwiększania się z głębokim oddechem, kaszlem, kichaniem. Temperatura ciała wzrasta do 38 ° C, rzadko wyższa. Wraz ze stopniowym początkiem choroby, temperatura ciała może być normalna. Martwi się także ogólne osłabienie, pocenie się, ból głowy, sporadyczny ból mięśni i stawów.

W wysiękowym zapaleniu opłucnej objawy są spowodowane gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej. Skargi różnią się w zależności od początku choroby. Jeśli wysiękowe zapalenie opłucnej wystąpiło po włóknieniu, możliwe jest prześledzenie jasnej chronologii zdarzeń. Na początku choroby pacjent obawia się intensywnego jednostronnego bólu w klatce piersiowej, który nasila się, biorąc głęboki oddech. Następnie, gdy tworzy się wysięk, ból znika, a na jego miejsce pojawia się uczucie ciężkości, ucisku w klatce piersiowej, duszności. Może również wystąpić suchy kaszel, gorączka i ogólne osłabienie. Jeśli wysiękowe zapalenie opłucnej występuje przede wszystkim, wówczas w tym przypadku zespół bólowy nie jest charakterystyczny. Jednocześnie pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, pocenie się, gorączkę, ból głowy. Po kilku dniach pojawia się zadyszka, uczucie ciężkości w klatce piersiowej przy niewielkim wysiłku i przy dużej ilości wysięku - w spoczynku. Jednocześnie zwiększają się niespecyficzne objawy zatrucia.

W przypadku powyższych skarg należy pilnie skontaktować się z terapeutą. Wraz z postępującym pogorszeniem stanu (wzrost temperatury ciała, trudności w oddychaniu, zwiększona duszność) wskazana jest hospitalizacja.

Rozpoznanie zapalenia opłucnej

Badanie zewnętrzne, które przeprowadza lekarz, jest bardzo ważne dla rozpoznania zapalenia opłucnej i określenia jego charakteru. Podczas osłuchiwania (słuchanie płuc w różnych fazach oddychania stetoskopem), można wykryć hałas tarcia opłucnowego, który jest specyficzny dla włóknistego zapalenia opłucnej, w wysiękowym zapaleniu opłucnej podczas perkusji (stukanie w określonym obszarze w celu wykrycia charakterystycznych zjawisk dźwiękowych), dźwięk perkusji jest zauważany powyżej obszaru wysięku. Zatem możliwe jest określenie rozkładu wysięku w jamie opłucnej.

Ogólnie rzecz biorąc, biochemiczne badania krwi wskazują na nieswoiste zmiany zapalne: przyspieszoną ESR, zwiększoną liczbę białych krwinek; pojawienie się lub zwiększenie stężenia białek zapalnych-CRP, seromukoidu i innych.

Metody instrumentalne odgrywają znaczącą rolę w diagnozowaniu zapalenia opłucnej, ponieważ pozwalają zobaczyć obszar zmiany i określić naturę procesu zapalnego. Podczas radiografii płuc w przypadku włóknistego zapalenia opłucnej można określić wysoką pozycję kopuły przepony po dotkniętej stronie, ograniczając ruchliwość obręczy płucnej podczas oddychania, a także zagęszczenie liści opłucnej.

Radiografia płuc w włóknistym zapaleniu opłucnej. Strzałka pokazuje pogrubioną opłucną.

W wysiękowym zapaleniu opłucnej charakterystyczna jest wstępnie obciążona, zmniejszona wielkość płuc po dotkniętej stronie, poniżej której warstwa płynu jest widoczna, jednorodna lub z wtrąceniami.

Radiografia płuc z wysiękowym zapaleniem opłucnej. Strzałka pokazuje warstwę cieczy.

Badanie ultrasonograficzne jamy opłucnej z włóknistym zapaleniem opłucnej ujawnia odkładanie się fibryny na opłucnej z pogrubieniem oraz z esejową warstwą płynu poniżej płuca. Charakter wysięku, a często przyczyna zapalenia opłucnej, określa się na podstawie analizy wysięku uzyskanego w wyniku nakłucia opłucnej.

Leczenie opłucnej

Leczenie zapalenia opłucnej powinno być kompleksowe, indywidualne i ukierunkowane na przyczynę choroby. W przypadku zapalenia opłucnej spowodowanego zakażeniami pokazano stosowanie leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania w ciągu pierwszych kilku dni. Następnie, po określeniu patogenu, zalecana jest specyficzna terapia. Stosowane są również leki przeciwzapalne (voltaren, indometacyna) i terapia odczulająca.

Nieinfekcyjne zapalenie opłucnej jest zwykle powikłaniem innej choroby. Dlatego, wraz z niespecyficznym leczeniem, konieczne jest kompleksowe leczenie choroby podstawowej.

Chirurgiczna ewakuacja wysięku jest wykonywana w następujących przypadkach:

• duża ilość wysięku (zwykle dochodząca do II żebra);
• w przypadku ucisku przez wysięk otaczających narządów;
• aby zapobiec rozwojowi ropniaka (powstawanie ropy w jamie opłucnej) opłucnej.

Obecnie zalecane jednostopniowe usuwanie nie więcej niż 1,5 litra wysięku. Wraz z rozwojem ropniaka po ewakuacji ropy w jamie opłucnej wstrzykuje się roztwór z antybiotykiem.

Nakłucie opłucnej wykonuje się zwykle w warunkach stacjonarnych. Ta manipulacja jest wykonywana w pozycji pacjenta siedzącego na krześle z podparciem do przodu na ramionach. Z reguły nakłucie wykonuje się w ósmej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż tylnej powierzchni klatki piersiowej. Znieczulenie wykonuje się w miejscu proponowanego nakłucia roztworem nowokainy. Długą, grubą igłą chirurg przebija tkanki warstwami i wchodzi do jamy opłucnej. Igła zaczyna wysysać wysięk. Po usunięciu odpowiedniej ilości płynu chirurg usuwa igłę i sterylny opatrunek nakłada się na miejsce nakłucia. Po nakłuciu pacjent jest pod nadzorem specjalistów przez kilka godzin ze względu na niebezpieczeństwo spadku ciśnienia lub rozwoju powikłań związanych z techniką nakłuwania (hemothorax, odma opłucnowa). Następnego dnia zalecana jest radiografia kontrolna narządów klatki piersiowej. Po tym, z dobrym zdrowiem, pacjent może zostać odesłany do domu. Nakłucie opłucnej nie jest skomplikowaną procedurą medyczną. Przygotowanie przedoperacyjne, a także późniejsza rehabilitacja z reguły nie są wymagane.

Włókniste zapalenie opłucnej charakteryzuje się korzystnym przebiegiem. Zazwyczaj po 1-3 tygodniach leczenia choroba kończy się wyzdrowieniem. Wyjątkiem jest zapalenie opłucnej w gruźlicy, które charakteryzuje długi, powolny przebieg.

Podczas wysiękowego zapalenia opłucnej rozróżnia się kilka etapów: w pierwszym etapie powstaje intensywny wysięk i ujawnia się cały obraz kliniczny opisany powyżej. Ten etap, w zależności od przyczyny zapalenia i współistniejącego stanu pacjenta, trwa 2-3 tygodnie. Potem następuje etap stabilizacji, kiedy wysięk nie jest już formowany, ale także jego odwrotne ssanie. Pod koniec choroby wysięk jest usuwany z jamy opłucnej za pomocą naturalnych lub sztucznych środków. Po usunięciu wysięku, włókno tkanki łącznej - często powstają zrosty między arkuszami opłucnej. Jeśli zrosty są wyraźne, może to prowadzić do upośledzonej mobilności płuc podczas oddychania, rozwoju stagnacji zdarzeń, w których wzrasta ryzyko ponownego zakażenia. Ogólnie, w większości przypadków pacjenci z wysiękowym zapaleniem opłucnej po leczeniu doświadczają pełnego wyzdrowienia.

Powikłania zapalenia opłucnej

Powikłania zapalenia opłucnej obejmują: powstawanie zrostów w jamie opłucnej, ropniak opłucnej, zaburzenia krążenia z powodu kompresji naczyń z dużą ilością wysięku. Na tle stanu zapalnego, zwłaszcza przy długotrwałym lub nawracającym zapaleniu opłucnej, pogrubieniu opłucnej, ich zespoleniu ze sobą, a także tworzeniu zrostów. Procesy te deformują jamę opłucnową, co prowadzi do upośledzenia ruchliwości płuc w płucach. Ponadto, z powodu przylegania osierdzia do płatka opłucnej, serce może się przesuwać. Przy wyraźnym procesie zrostów ryzyko niewydolności oddechowej i serca jest wysokie. W tym przypadku pokazano chirurgiczne oddzielenie opłucnej opłucnej, usunięcie zrostów. Ropniak występuje z ropieniem wysięku.

Rokowanie w rozwoju ropniaka opłucnej jest zawsze poważne, śmiertelność u pacjentów w podeszłym wieku i wyniszczonych wynosi do 50%. Ropienie podejrzanego wysięku w następujących przypadkach:
• utrzymując wysoką temperaturę ciała lub powrót gorączki na tle antybiotykoterapii.
• z pojawieniem się lub nasileniem bólu w klatce piersiowej, dusznością.
• utrzymując wysoki poziom leukocytów we krwi na tle antybiotykoterapii, a także dodatek niedokrwistości.

Do rozpoznania ropniaka opłucnej konieczne jest wykonanie punkcji opłucnej. Jeśli w punkcinie znajduje się ropa, duża liczba leukocytów i bakterii, diagnoza ropniaka opłucnej nie ulega wątpliwości. Leczenie chirurgiczne polega na usuwaniu ropnej zawartości, myciu jamy opłucnej roztworami antyseptycznymi, a także masowej antybiotykoterapii.

Inną niebezpieczną komplikacją wysiękowego zapalenia opłucnej jest kompresja i mieszanie naczyń krwionośnych podczas gromadzenia się dużej objętości płynu. Jeśli przepływ krwi do serca jest trudny, następuje śmierć. Aby ratować życie pacjenta w nagłych przypadkach, pokazano usunięcie płynu z jamy opłucnej.

Choroby opłucnej: diagnoza i leczenie

Choroby opłucnej są powszechne w ogólnej praktyce i mogą odzwierciedlać szeroki zakres leżących u ich podłoża stanów patologicznych dotykających płuca, ścianę klatki piersiowej i choroby układowe. Najczęstsza ich manifestacja

Choroby opłucnej są powszechne w ogólnej praktyce i mogą odzwierciedlać szeroki zakres leżących u ich podłoża stanów patologicznych dotykających płuca, ścianę klatki piersiowej i choroby układowe. Ich najczęstszą manifestacją jest powstawanie wysięku opłucnowego, a zdecydowana większość tych pacjentów wymaga potwierdzenia RTG i dalszego badania. Ostatnie postępy w metodach obrazowania klatki piersiowej, terapii i chirurgii poprawiły diagnozę i leczenie pacjentów z patologią opłucnej.

Opłucna daje klatce piersiowej możliwość nadania płucom niezbędnej formy i uruchomienia ich przy minimalnym wydatku energetycznym. W przypadku których dwie warstwy opłucnej (ciemieniowej i trzewnej) powinny przesuwać się jedna po drugiej - do tego procesu przyczynia się niewielka ilość (0,3 ml / kg) płynu.

Płyn opłucnowy jest filtrowany z małych naczyń opłucnej ciemieniowej do jamy opłucnej i ponownie wchłaniany przez naczynia limfatyczne tego samego liścia. Dane doświadczalne pokazują, że objętość i skład płynu opłucnowego w normalnych warunkach są bardzo stabilne, a wysięk występuje tylko w przypadkach, gdy szybkość filtracji przekracza maksymalny odpływ limfy lub zaburzone jest odwrotne ssanie [1].

Wysięk opłucnowy

Wysięk opłucnowy tradycyjnie dzieli się na transudaty (całkowite białko 30 g / l). W przypadkach pośrednich (a mianowicie, gdy zawartość białka wynosi 25–35 g / l) określenie zawartości dehydrogenazy mleczanowej (LDH) w płynie opłucnowym i gradient albuminy między surowicą a płynem opłucnowym pomaga w różnicowaniu wysięku i przesięku.

Najczęstsze przyczyny i charakterystyczne objawy wysięku opłucnowego są wymienione w Tabelach 1 i 2. Ich różnicowanie jest ważne, ponieważ wysięki (transudaty) „o niskiej zawartości białka” nie wymagają dalszych środków diagnostycznych; konieczne jest jedynie leczenie patologii, która je wywołała, natomiast w przypadku wykrycia wysięku opłucnowego z pewnością potrzebna jest dodatkowa diagnostyka.

Wysięki mogą być jednostronne lub dwustronne. Te ostatnie są często wykrywane w niewydolności serca, ale mogą również występować w stanach hipoproteinemicznych i kolagenozie ze zmianami naczyniowymi. Bardzo ważne jest dokładne zapoznanie się z historią, w tym zawód, dane dotyczące podróży za granicę oraz czynniki ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej, a także dokładne badanie fizyczne.

• Obraz kliniczny. Najczęstszym objawem wysięku opłucnowego jest skrócenie oddechu, którego nasilenie zależy od objętości wysięku, szybkości gromadzenia się płynu i od tego, czy występuje wcześniej choroba płuc. Ból spowodowany zapaleniem opłucnej może być wczesnym objawem i może być spowodowany zapaleniem lub naciekiem opłucnej ciemieniowej.

Badanie fizykalne ujawnia ograniczenie ruchów oddechowych klatki piersiowej, „kamieniste” otępienie podczas udaru, oddychanie przytłumione podczas osłuchiwania, a często strefę oddychania oskrzelowego nad poziomem płynu.

• Metody badawcze. Diagnozę potwierdza radiografia klatki piersiowej; ale co najmniej 300 ml płynu musi gromadzić się w jamie opłucnej, aby można było go wykryć na zwykłym obrazie bezpośrednim. Kiedy pacjent leży na plecach, płyn przemieszcza się wzdłuż przestrzeni opłucnej, zmniejszając przezroczystość pola płucnego po dotkniętej chorobą stronie.

Małe wysięki należy różnicować z pogrubieniem opłucnej. Aby to zrobić, możesz wykonywać zdjęcia rentgenowskie w pozycji leżącej (z płynem poruszającym się pod wpływem grawitacji), a także ultradźwięki (ultradźwięki) lub rentgenograficzną tomografię komputerową (CT).

Zarówno ultradźwięki, jak i tomografia komputerowa są cennymi metodami, które są coraz częściej stosowane do różnicowania płynu opłucnowego, „otoczonego” światła (blaszki opłucnej, zwykle wynikające z ekspozycji na azbest) i guza. Metody te pomagają również ustalić, czy płyn opłucnowy jest zamknięty, i wyznaczyć optymalne miejsce do nakłucia opłucnej i biopsji.

Nakłucie opłucnej z aspiracją i biopsją pokazano wszystkim pacjentom z wysiękiem i można uzyskać znacznie więcej informacji diagnostycznych niż tylko z aspiracją i uniknąć procedury ponownego inwazji (patrz ryc. 1).

Inne badania, które pomagają w ustaleniu diagnozy, obejmują powtarzające się zdjęcia rentgenowskie narządów klatki piersiowej po aspiracji w celu zidentyfikowania leżącej u podstaw patologii wysiękowej płuc, CT, skanowania izotopowego płuc (z definicją stosunku wentylacji i perfuzji), testy śródskórne z tuberkuliną, testy serologiczne pod kątem reumatoidalnego i przeciwjądrowego czynniki.

Jeśli powyższe metody nie pozwalają zidentyfikować przyczyny wysięku opłucnowego, wykonuje się torakoskopię za pomocą wideo. Pozwala nie tylko zbadać opłucną, ale także ujawnić guzki guza i przeprowadzić ukierunkowaną biopsję. Ta procedura jest najcenniejsza w diagnostyce międzybłoniaka. Jednak u 20% pacjentów z wysiękowym wysiękiem opłucnej konwencjonalne badania nie mogą zdiagnozować przyczyny tego stanu.

• Leczenie. Objawowe złagodzenie duszności uzyskuje się przy torakocentezie i drenażu jamy opłucnej z wysiękiem. Drenaż niezainfekowanych wysięków zaleca się najpierw ograniczyć 1 l ze względu na ryzyko reaktywnego obrzęku rozszerzającego się płuca.

Leczenie patologii, które wywołują rozwój wysięku opłucnowego, takich jak niewydolność serca lub zakrzepica zatorowa płuc, często prowadzi do jego zaniku. Niektóre stany, w tym ropniak i nowotwory złośliwe, wymagają specjalnych środków, które zostaną omówione poniżej.

Wylewy parapneumoniczne i ropniak

U około 40% pacjentów z bakteryjnym zapaleniem płuc występuje współistniejący wysięk opłucnowy [11]; w takich przypadkach konieczne jest wykonanie punkcji opłucnej, aby upewnić się, że nie ma ropniaka, oraz aby zapobiec lub zmniejszyć stopień późniejszego pogrubienia opłucnej.

Jednak u 15% pacjentów wysięk parapneumonowy jest wtórnie zakażony, rozwija się ropniak, to znaczy ropa powstaje w jamie opłucnej (patrz ryc. 2).

Inne przyczyny ropniaka obejmują operację (20%), uraz (5%), perforację przełyku (5%) i zakażenia podprzeponowe (1%) [12].

W przypadku ropniaków większość zasianych roślin jest reprezentowana przez tlenowe mikroorganizmy. Bakterie beztlenowe wysiewa się w 15% przypadków z ropniakiem, zwykle powikłaniem aspiracyjnego zapalenia płuc; pozostałe przypadki są spowodowane różnymi innymi mikroorganizmami (patrz Tabela 3). Jeśli antybiotyki zostały przepisane przed nakłuciem opłucnej, kultury często nie dają wzrostu.

• Obraz kliniczny. W zapaleniu płuc pomysł ropniaka powinien wystąpić, jeśli stan pacjenta, pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii, poprawia się powoli, z utrzymującą się lub nawracającą gorączką, utratą masy ciała i złym samopoczuciem, lub z utrzymującą się leukocytozą polimorfojądrową lub podwyższonym poziomem białka C-reaktywnego.

Rozpoznanie potwierdza się na podstawie radiologicznych oznak zamkniętego zapalenia opłucnej lub w przypadku wykrycia ropy w punkcji opłucnej (patrz Tabela 2).

• Leczenie. W przypadku stwierdzenia zakażenia opłucnej konieczne jest rozpoczęcie leczenia dużymi dawkami antybiotyków. Jeśli wyniki upraw są nieznane, należy zastosować kombinację antybiotyków, potencjalnie uznanych za najskuteczniejsze: penicylina lub cefalosporyna (druga lub trzecia generacja) w połączeniu z metronidazolem.

Ponadto, pod kontrolą ultradźwięków lub tomografii komputerowej, konieczne jest ustalenie drenażu z najniższej części ropniaka i podłączenie go do mechanizmu zaworu podwodnego. W przeszłości zalecano stosowanie drenów o stosunkowo dużej średnicy, ale dziś zastosowanie węższych rurek okazało się skuteczne przy mniejszym urazie u pacjentów.

Jeśli zrosty są wykrywane przez USG lub CT, należy wykonać ssanie, które powinno być regularnie płukane solą fizjologiczną. W takich przypadkach niektórzy eksperci zalecają codzienne wlewy dooponowe leków fibrynolitycznych, takich jak streptokinaza lub urokinaza. Ostatni z tych leków jest zalecany w przypadkach, gdy w ciągu ostatniego roku wstrzyknięto pacjentowi streptokinazę lub wykryto przeciwciała przeciwko streptokinazie.

Zalecenia dotyczące możliwości stosowania leków fibrynolitycznych opierają się na wynikach małych niekontrolowanych badań, zgodnie z którymi częstość eliminacji zrostów wynosiła 60–95% [13, 14], a zapotrzebowanie na interwencje chirurgiczne znacznie się zmniejszyło. Fakt, że nie przeprowadzono jeszcze badań kontrolowanych, wyjaśnia pewną niepewność co do tego, kiedy, jak długo iw jakich dawkach należy stosować leki fibrynolityczne. Obecnie trwają prace pod auspicjami Medical Research Council (Medical Research Council), których wyniki pozwolą nam odpowiedzieć na te pytania.

Jeśli w wyniku drenażu z dostępu międzyżebrowego (z lub bez środków fibrynolitycznych), nie jest możliwe uzyskanie odpowiedniego drenażu płynu, jeśli ropniak jest zachowany, zorganizowany i towarzyszy mu pogrubienie opłucnej i uciskanie płuca, wówczas wskazana jest interwencja chirurgiczna.

Torakoskopia jest zwykle skuteczna we wczesnych stadiach choroby, ale z rozległymi zrostami opłucnowymi może się nie powieść. W tych przypadkach wskazane jest torakotomia i obumieranie. Chociaż taka operacja jest wysoce skuteczna w leczeniu ropniaka (> 90%), wiąże się ona ze znacznym ryzykiem operacyjnym, zwłaszcza u wyniszczonych pacjentów.

Otwarty drenaż, w którym wymagana jest resekcja żebra, jest raczej mało atrakcyjną procedurą, wykonuje się ją tylko wtedy, gdy pacjent nie może przejść bardziej inwazyjnej operacji.

Bez leczenia ropniak może wybuchnąć przez ścianę klatki piersiowej („przebijający” ropniak) lub do drzewa oskrzelowego, tworząc przetokę oskrzelowo-opłucnową lub powodując rozległe zwłóknienie opłucnej, co ogranicza ruchliwość płuc. Rzadkie powikłania obejmują ropień mózgu i amyloidozę, może również wystąpić deformacja paliczków typu „pałeczek perkusyjnych”.

Porażka opłucnej w nowotworach złośliwych

Rak płuc jest najczęstszą przyczyną złośliwego wysięku opłucnowego, zwłaszcza u palaczy. Chłoniak może wystąpić w każdym wieku i stanowi 10% wszystkich wysięków złośliwych. Przerzuty w opłucnej występują najczęściej w rakach piersi (25%), jajnikach (5%) lub przewodzie pokarmowym (2%) (patrz ryc. 3). W 7% przypadków guz pierwotny pozostaje nieznany.

• Obraz kliniczny. Charakterystyczne oznaki złośliwego wysięku opłucnowego przedstawiono w Tabeli 2. Analiza chromosomalna płynu opłucnowego może pomóc w rozpoznaniu chłoniaka, białaczki lub międzybłoniaka. Jest to jednak kosztowny test i nie jest powszechnie dostępny.

• Leczenie. Porażka opłucnej z guzem złośliwym jest zwykle związana z zaawansowaną chorobą, aw konsekwencji z kiepskim rokowaniem.

Ważne jest, aby zrozumieć, że w pierwotnym raku oskrzeli obecność wysięku opłucnowego niekoniecznie wyklucza operacyjność. U 5% tych pacjentów wysięk rozwija się z powodu niedrożności oskrzeli i dystalnej infekcji, a choroba pozostaje potencjalnie uleczalna.

Dlatego, gdy pojawia się pytanie o możliwość operacji, niezwykle ważne jest ustalenie przyczyny wysięku opłucnowego.

Wysięk spowodowany przez złośliwy naciek opłucnej, zwykle szybko ponownie kumuluje się. Aby uniknąć konieczności powtarzania nakłuć opłucnowych, wysięk musi być całkowicie („suchy”) usunięty podczas pierwotnego drenażu przez rurkę międzyżebrową, a jama opłucnowa powinna zostać zatarta przez podanie leków zapalnych, takich jak talk, tetracyklina lub bleomycyna, i wreszcie rozwijająca się pleurodeza. Obecnie talk jest uważany za najbardziej skuteczny pod tym względem: dzięki jego zastosowaniu sukces osiąga się u 90% pacjentów [17].

Jednak skuteczna pleurodeza prowadzi do znacznego bólu w okresie pooperacyjnym, który często wymaga użycia silnych środków przeciwbólowych; Zaleca się unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ponieważ zmniejszają one skuteczność operacji.

U młodych pacjentów z dość długim okresem przeżycia, u których nie powiodła się pleurodeza chemiczna, stosuje się bezpośrednie ścieranie opłucnej podczas zabiegu chirurgicznego z lub bez pleurektomii.

Przy rozległym, bolesnym wysięku opłucnowym dla pacjenta i nieskuteczności pleurodezy chemicznej, alternatywną metodą jest zainstalowanie przecieku opłucnowo-otrzewnowego przez Denver. Co zaskakujące, taka operacja nie wykazuje wysiewu guza w otrzewnej, jednakże rozwój infekcji i niedrożności zastawki może spowodować prawdziwy problem.

Patologia opłucna związana z azbestem

• Łagodne blaszki opłucnej. Ta patologia występuje najczęściej w kontakcie z azbestem, przejawia się w postaci obszarów pogrubienia opłucnej ciemieniowej i przeponowej. Tworzenie łagodnych blaszek opłucnowych spowodowanych azbestem jest bezobjawowe, częściej wykrywane są przypadkowo, przy rutynowym prześwietleniu narządów klatki piersiowej. Często te płytki są zwapniane.
• Łagodny wysięk opłucnowy. Jest to specyficzna choroba związana z ekspozycją na azbest, której może towarzyszyć ból opłucnowy, gorączka i leukocytoza. Wysięk jest często krwawy, co utrudnia odróżnienie od międzybłoniaka. Choroba jest samoograniczająca się, ale może powodować zwłóknienie opłucnej.
• Rozproszone zwłóknienie opłucnej. Jest to poważna choroba, która pojawia się, gdy włókna azbestu są wdychane. W przeciwieństwie do łagodnych blaszek opłucnowych, jest w stanie ograniczyć ruch klatki piersiowej podczas wdechu, co powoduje duszność. Choroba postępuje i może prowadzić do ciężkiej niepełnosprawności. Tabela 4 zawiera szczegółowe informacje o tym, kiedy tacy pacjenci mają prawo do odszkodowania.
• Mesothelioma. Uważa się, że większość przypadków (> 70%) powstawania tego złośliwego guza opłucnej jest spowodowana wdychaniem włókien azbestu, zwłaszcza krokidolitu, amozytu i chryzolitu. Długi utajony okres rozwoju międzybłoniaka (30-40 lat) może wyjaśniać, że wzrost częstości występowania tej patologii trwa do dziś, to jest wiele lat po wprowadzeniu surowych przepisów dotyczących stosowania azbestu.

W 2002 r. W Wielkiej Brytanii śmiertelność z powodu choroby osiągnie szczyt w 2020 r. I osiągnie 3000 [5].

W większości krajów wśród pacjentów przeważają pacjenci, co potwierdza wiodącą rolę czynnika zawodowego w rozwoju tej choroby.

Ważny jest również wiek w momencie kontaktu z azbestem, a także czas trwania i intensywność tego kontaktu. Członkowie zawodów, które wymagają bezpośredniego kontaktu z azbestem, zwłaszcza pracownicy branży budowlanej, są najbardziej narażeni, podczas gdy dla osób mieszkających w budynkach zawierających azbest ryzyko jest znacznie niższe.

Choroba objawia się bólami w klatce piersiowej i wysiękiem opłucnowym, który jest krwawy i powoduje duszność. W Wielkiej Brytanii pacjenci z tą chorobą mają prawo do odszkodowania, podobnie jak w przypadku innych chorób i obrażeń odniesionych w pracy (patrz Tabela 4).

We wszystkich przypadkach konieczne jest badanie histologiczne, podczas którego stosuje się materiał uzyskany podczas aspiracji zawartości opłucnej i biopsji pod kontrolą USG (co pozwala potwierdzić diagnozę u 39% tych pacjentów) lub tkanki pobrane podczas torakoskopii (diagnoza jest potwierdzona u 98% pacjentów). [6]. Torakoskopia umożliwia również określenie stopnia występowania nowotworu w jamie opłucnej, ponieważ bardzo ograniczona choroba we wczesnym stadium może być wyleczona chirurgicznie, podczas gdy w przypadku zmiany opłucnej trzewnej rokowanie jest słabe.

Po takich interwencjach diagnostycznych często obserwuje się rozsiew opłucnej guza, zapobieganie temu stanowi napromieniowanie obszaru biopsji lub drenażu.

Większość pacjentów po raz pierwszy przychodzi do lekarza z nieoperacyjnym guzem. W takiej sytuacji żadna z metod nie daje możliwości wyleczenia pacjenta, ale obecnie podejmowane są próby zastosowania radykalnej chirurgii, terapii fotodynamicznej, wewnątrzopłucnej chemioterapii ogólnoustrojowej i radioterapii. Chociaż terapia genowa nie przynosi jeszcze sukcesu, immunoterapię można uznać za obiecującą. Niekorzystne czynniki diagnostyczne to: niskie rezerwy czynnościowe układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, leukocytoza, zwyrodnienie do mięsaka (według badań histologicznych) i płeć męska. W ciągu roku przeżywa od 12 do 40% pacjentów, w zależności od wymienionych czynników prognostycznych.

Spontaniczna odma opłucnowa

Spontaniczna odma opłucnowa może być pierwotna (bez widocznej wcześniejszej choroby płuc) lub wtórna (gdy występują objawy choroby płuc, takie jak zwłóknienie płuc). Do rzadkich przyczyn odmy opłucnowej należą: zawał płuc, rak płuc, guzki reumatoidalne lub ropień płuc z utworzeniem jamy. Podbrzuszne blaszki rozedmowe, zwykle umiejscowione w wierzchołku płuca, lub blaszki opłucnowe występują u 48–79% pacjentów z rzekomo spontaniczną pierwotną odmy opłucnowej [18].

Wśród palaczy częstość odmy opłucnej jest znacznie wyższa. Względne ryzyko rozwoju odmy opłucnej jest dziewięć razy wyższe u kobiet palących i 22 razy u mężczyzn palących. Ponadto stwierdzono zależność dawka-efekt między liczbą wypalanych papierosów dziennie a częstością odmy opłucnowej [19].

• Obraz kliniczny. Jeśli z wywiadu wiadomo, że pacjent nagle miał duszność z bólem w klatce piersiowej lub w okolicy nadobojczykowej, wówczas podejrzewa się spontaniczną odma opłucnowa. Przy niewielkiej ilości odmy opłucnowej podczas badania fizykalnego nie można wykryć żadnych objawów patologicznych, w tym przypadku diagnoza jest dokonywana na podstawie danych RTG klatki piersiowej (patrz ryc. 4).

W diagnostyce małej objętości, głównie wierzchołkowej, odmy opłucnowej, pomocne mogą być obrazy wydechowe, ale rzadko są one używane. Konieczne jest rozróżnienie dużych pęcherzy rozedmowych i odmy opłucnowej.

• Leczenie. Leczenie odmy opłucnowej zależy głównie od tego, jak bardzo wpływa ona na stan pacjenta, a nie na jego objętość zgodnie z danymi rentgenowskimi.

Algorytm leczenia przedstawiono na rysunku 5. Przezskórna aspiracja jest prostą, dobrze tolerowaną alternatywą dla drenażu międzyżebrowego na rurce, w większości przypadków powinna być preferowana. Aspiracja pozwala osiągnąć zadowalające wygładzenie płuc u 70% pacjentów z prawidłową czynnością płuc i tylko u 35% pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc [20].

Średni odsetek nawrotów po pojedynczej pierwotnej odmy opłucnowej, niezależnie od pierwotnego leczenia, wynosi 30%, większość z nich występuje w ciągu pierwszych 6-24 miesięcy.

Pacjentów należy ostrzec o możliwości nawrotu odmy opłucnowej: w szczególności nie zaleca się latania samolotami przez sześć tygodni po pełnej rozdzielczości odmy opłucnowej. Operacja jest zwykle wymagana w przypadkach, gdy w ciągu tygodnia utrzymuje się akumulacja powietrza.

Nawracająca odma opłucnowa, zwłaszcza jeśli dotknięte są oba płuca, powinna być leczona za pomocą pleurodezy chemicznej lub, bardziej korzystnie, za pomocą opłucnej ciemieniowej lub otarcia opłucnej.

Ostatnia z tych operacji może być wykonana przy użyciu torakoskopii pod kontrolą obrazu wideo, co pozwala śledzić postępy procedury za pomocą monitora, zmniejszyć liczbę hospitalizacji i przyspieszyć powrót pacjenta do normalnego trybu życia. Leczenie chirurgiczne może zmniejszyć częstość nawrotów do 4% w porównaniu z 8% po pleurodezji talkiem [22].

W niniejszym artykule omówiliśmy kilka aspektów związanych z chorobami opłucnej, w tym ostatnie postępy w tej dziedzinie. Wysięk opłucnowy - jest to najczęstszy przejaw patologii opłucnej, wymagający dokładnego zbadania. Jeśli po zwykłych metodach badawczych przyczyna choroby pozostaje niejasna, konieczne jest podjęcie wszelkich niezbędnych środków, aby wykluczyć zakrzepicę zatorową płuc, gruźlicę, reakcje na podawanie leków i podfreniczne procesy patologiczne.

Helen Parfri, licencjat medycyny, licencjat chemii, członek Royal College of Physicians
Szpital West Suffolk
Edwin R. Chilvers, Bachelor of Medicine, Bachelor of Science, Ph.D., Professor
University of Cambridge, School of Clinical Medicine, Department of Therapy, Addenbrooke and Papworth Hospital