Zakrzepica zatorowa tętnicy płucnej

Objawy

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej jest zatykaniem tętnic w płucach lub ich gałęziach zakrzepami. Proces zakrzepowy początkowo rozwija się w żyłach miednicy (głównie w okolicy macicy macicy i macicy macicy, w okolicy otrzewnej) lub kończyn dolnych.

Choroba zakrzepowo-zatorowa w tętnicy płucnej występuje częściej u osób z wadami rozwojowymi zastawek serca, u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi zaburzeniami w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego. Pacjenci w ostrym okresie pooperacyjnym prawdopodobnie rozwiną się jako choroba, jako powikłania, zwłaszcza po interwencji na miednicę (Pfannenstiel laporatoma, histerektomia, wyrostek robaczkowy itp.) Oraz na narządy układu pokarmowego. Dużym procentem ryzyka są pacjenci cierpiący na zakrzepicę żył i zakrzepowe zapalenie żył różnego rodzaju.

Powoduje zatorowość płucną

Zatorowość płucna jest stosunkowo częstą patologią układu sercowo-naczyniowego. Średnio wykrywany jest jeden przypadek na 1000 osób rocznie. W Stanach Zjednoczonych zakrzepicę zatorową tętnicy płucnej wykrywa się u około 600 000 osób, z których połowa umiera (w ciągu roku).

Choroba zakrzepowo-zatorowa gałęzi tętnicy płucnej występuje głównie u osób starszych. Choroba zakrzepowo-zatorowa opiera się na zakrzepicy. Jest on promowany przez tak zwaną triadę Virchowa (trzy czynniki): zwiększoną krzepliwość krwi lub nadmierną krzepliwość krwi z zahamowaniem fibrynolizy; uszkodzenie śródbłonka ściany naczyniowej; zaburzenia krążenia.

Źródłem skrzepów krwi w tej chorobie są przede wszystkim żyły kończyn dolnych. Po drugie, prawe przedsionek serca i jego prawe odcinki oraz zakrzepica żylna kończyn górnych. Kobiety w ciąży są bardziej narażone na rozwój zakrzepicy żylnej, a także kobiety, które przyjmują OK przez dłuższy czas (doustne środki antykoncepcyjne). Pacjenci z trombofilią również mają ryzyko rozwoju zatorowości płucnej.

Po uszkodzeniu śródbłonka odsłonięta zostaje strefa podśródbłonka, co powoduje wzrost krzepliwości krwi. Przyczyny uszkodzenia ścian naczyniowych to: ich uszkodzenie podczas operacji serca lub naczyń (instalacja cewników, stentów, filtrów, dużych żył protetycznych itp.). Niewielka rola w uszkodzeniu śródbłonka ściany naczyniowej należy do zakażeń bakteryjnych i wirusowych (podczas procesu zapalnego białe krwinki przyłączają się do śródbłonka, powodując jego uszkodzenie).

Zaburzenia krążenia występują, gdy: żylaki; zniszczenie aparatu zastawkowego żył po cierpieniu na zakrzepicę żył; ściskanie naczyń z torbielami, fragmenty kości przy złamaniach, guzy o różnej etiologii, ciężarna macica; z naruszeniem funkcji pompy żylno-mięśniowej. Choroby hemolityczne, takie jak czerwienica prawdziwa (zwiększenie liczby erytrocytów i hemoglobiny), odwodnienie, erytrocytoza, dysproteinemia i wzrost poziomu fibrynogenu, przyczyniają się do zwiększenia lepkości krwi, co z kolei spowalnia jej przepływ krwi.

Wysokie ryzyko rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej gałęzi tętnicy płucnej to ludzie: otyli, cierpiący na chorobę onkologiczną, dziedziczeni z powodu rozwoju żylaków, pacjenci z sepsą, cierpiący na zespół antyfosfolipidowy (proces charakteryzujący się powstawaniem przeciwciał przeciwko płytkom krwi), prowadzący siedzący tryb życia.

Czynnikami predysponującymi są: palenie tytoniu, nadwaga, stosowanie leków moczopędnych, długie noszenie cewnika w żyle.

Objawy zatorowości płucnej

Tromboembolizacja gałęzi płuc powoduje zlokalizowane skrzepy krwi w świetle żyły, przymocowane do jej ściany w strefie jej podstawy (pływające skrzepy krwi). Kiedy skrzep krwi zostaje odcięty przepływem krwi, wchodzi on do tętnicy płucnej przez prawe serce w prawej wyściółce tętnicy. Konsekwencje będą zależeć od liczby i wielkości zatorów, a także od reakcji płuc i reakcji układu zakrzepowego organizmu.

Zatorowość płucna dzieli się na następujące typy: masywne, w których wpływa ponad połowa objętości łożyska naczyniowego gałęzi płuc (zator głównych tętnic w płucach lub tułowiu płucnym) i towarzyszy mu ciężka hipotonia ogólnoustrojowa lub wstrząs; submasywny, w którym dotknięta jest jedna trzecia łożyska naczyniowego (zator wielu segmentów tętnic płucnych lub kilka segmentów płatowych) wraz z objawami niewydolności prawej komory serca; niemasywny, w którym wpływa mniej niż jedna trzecia objętości łożyska naczyniowego płuc (zator tętnic dystalnych w płucach) bez objawów lub z minimalnymi objawami (zawał płucny).

W przypadku małych zatorów, objawy zwykle nie występują. Duże zator również pogarszają przepływ krwi przez segmenty lub nawet przez całe płaty płuc, co zakłóca wymianę gazową i rozpoczyna się niedotlenienie. Reakcją w krążeniu płucnym jest zwężenie światła naczyń krwionośnych, dlatego ciśnienie w gałęziach tętnic płucnych zaczyna rosnąć. Obciążenie prawej komory serca wzrasta z powodu dużego oporu naczyniowego, który jest spowodowany zwężeniem naczyń i niedrożnością.

Choroba zakrzepowo-zatorowa małych naczyń tętnicy płucnej nie powoduje zaburzeń hemodynamicznych, jedynie w 10% przypadków obserwuje się wtórne zapalenie płuc i zawał płucny. Może nieść niespecyficzne objawy w postaci gorączki do liczby podgorączkowej i kaszlu. W niektórych przypadkach objawy mogą być nieobecne.

Masywna choroba zakrzepowo-zatorowa płuc charakteryzuje się ostrą niewydolnością prawej komory z rozwojem wstrząsu i spadkiem ciśnienia krwi poniżej 90 mm Hg, co nie jest związane z zaburzeniami rytmu serca, posocznicą lub hipowolemią. Może wystąpić duszność, utrata przytomności i ciężka tachykardia.

W przypadku submassive płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie obserwuje się niedociśnienia tętniczego, ale ciśnienie zwiększa się umiarkowanie w krążeniu płucnym. Jednocześnie występują oznaki naruszenia prawej komory serca z uszkodzeniem mięśnia sercowego, co wskazuje na nadciśnienie tętnicy płucnej.

W przypadku niemasywnej zakrzepicy z zatorami płucnymi objawy są usuwane lub nie występują, po pewnym czasie (średnio 3-5 dni) rozwija się zawał płuc, podczas oddychania objawiającego się bólem z powodu podrażnionej opłucnej, podwyższonej temperatury ciała do 39 ° C i wyższej, kaszlu i krwioplucia, i Badanie rentgenowskie ujawnia typowe trójkątne cienie. Podczas słuchania dźwięków serca określa się akcent drugiego tonu na tętnicy płucnej i zastawce trójdzielnej, a także szmer skurczowy w tych obszarach. Niekorzystnym znakiem prognostycznym jest wykrycie rytmu galopu i ułamek sekundy podczas przygotowania.

Diagnoza zatorowości płucnej

Rozpoznanie zatorowości płucnej powoduje pewne trudności z powodu niespecyficzności objawów i niedoskonałości testów diagnostycznych.

Standardowe badanie obejmuje: badania laboratoryjne, EKG (elektrokardiografia), badanie rentgenowskie klatki piersiowej. Te metody badań mogą być pouczające jako wyjątek od innej choroby (odma opłucnowa, zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc, obrzęk płuc).

Specyficzne i czułe metody diagnozowania zatorowości obejmują: pomiar d-dimerów, tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej, echokardiografię, scyntygrafię perfuzyjno-wentylacyjną, tętnice płucne i angiografię naczyniową, a także metody diagnozowania ekspansji żylaków i procesu zakrzepowego głębokich żył kończyn dolnych ( Dopplerowska diagnostyka ultrasonograficzna, komputerowa flebografia).

Ważne jest laboratoryjne określenie liczby d-dimerów (produktów degradacji fibryny), gdy wykryty zostanie podwyższony poziom, oczekuje się rozpoczęcia trombofilii (zakrzepicy). Ale także wzrost poziomu d-dimerów można zaobserwować także w innych stanach patologicznych (proces ropno-zapalny, martwica tkanek itp.), Dlatego ta wysoce czuła metoda diagnostyczna nie jest specyficzna w określaniu zatorowości płucnej.

Instrumentalna metoda diagnozowania zatorowości płucnej za pomocą EKG często pomaga zidentyfikować wyraźny tachykardię zatokową, spiczastą falę R, która jest oznaką przeciążonej pracy prawego przedsionka. Jedna czwarta pacjentów może mieć objawy choroby serca płuc, które charakteryzują się odchyleniem osi elektrycznej w prawo i zespołem MacGinn-White (w pierwszym ołowiu, głęboką falą S, spiczastą falą Q i ujemnym zębem T w trzecim odprowadzeniu), blokada prawej wiązki Guisa.

Badanie klatki piersiowej za pomocą promieniowania rentgenowskiego ujawnia oznaki zwiększonego ciśnienia w tętnicach płucnych, które mają charakter zakrzepowo-zatorowy (wysoka lokalizacja kopuły przepony w obszarze dotkniętym chorobą, powiększenie prawego serca, rozszerzenie tętnicy zstępującej płucnej w prawo, częściowe zmniejszenie wzoru naczyniowego).

Podczas echokardiografii wykrywa się rozszerzenie prawej komory, objawy nadciśnienia tętnicy płucnej, w niektórych przypadkach skrzepy krwi znajdują się w sercu. Ponadto metoda ta może być przydatna w identyfikacji innych patologii serca. Na przykład otwarte owalne okno, w którym mogą wystąpić zaburzenia hemodynamiczne, co jest przyczyną paradoksalnej zatorowości płucnej.

Spiralna CT wykrywa skrzepy krwi w gałęziach płucnych i tętnicach. Podczas tej procedury pacjent wstrzykuje środek kontrastowy, po czym czujnik obraca się wokół pacjenta. Ważne jest, aby wstrzymać oddech na kilka sekund, aby wyjaśnić położenie skrzepliny.

Ultradźwięki żył obwodowych kończyn dolnych pomagają wykryć zakrzepy krwi, które często są przyczyną choroby zakrzepowo-zatorowej. Można zastosować kompresyjne badanie ultrasonograficzne, w którym uzyskuje się przekrój światła żył i tętnic, a czujnik jest dociskany do skóry w obszarze żył, w którym w obecności skrzepów krwi przerwy nie zmniejszają się. USG dopplerowskie może być również wykorzystywane do określania prędkości przepływu krwi przy użyciu efektu Dopplera w naczyniach. Spadek prędkości jest oznaką skrzepliny.

Angiografia naczyń płucnych wydaje się być najdokładniejszą metodą diagnozowania zatorowości płucnej, ale ta metoda jest inwazyjna i nie ma przewagi nad tomografią komputerową. Objawy zakrzepowo-zatorowych płuc uważa się za kontury zakrzepu krwi i ostre pęknięcie w gałęzi tętnicy płucnej.

Leczenie zatorowości płucnej

Leczenie pacjentów z zakrzepowo-zatorowymi chorobami płuc należy prowadzić na oddziale intensywnej terapii.

Gdy dochodzi do zatrzymania akcji serca, jest on reanimowany. W przypadku niedotlenienia do terapii tlenowej stosuje się maski lub cewniki do nosa. W niektórych przypadkach może być wymagana wentylacja płuc. Aby zwiększyć poziom ciśnienia krwi w tętnicach, wykonuje się dożylne wstrzyknięcia epinefryny, dopaminy, dobutaminy i roztworów soli fizjologicznej.

Z dużym prawdopodobieństwem rozwinięcia się tego schorzenia przepisuje się leczenie przeciwzakrzepowe przepisując leki zmniejszające lepkość krwi i zmniejszające powstawanie płytek krwi.

Stosuje się niefrakcjonowaną dożylnie heparynę, sól sodową dalteparyny, podskórnie niskocząsteczkową lub stosuje się fondaparynuks.

Dawkę heparyny wybiera się na podstawie masy ciała pacjenta i określenia APTT (czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji). Przygotuj roztwór heparyny sodowej 20000 u / kg na 400 ml nat. rozwiązanie. Najpierw wstrzykuje się 80 jednostek / kg strumienia, a następnie 18 wlewów / kg / h infuzji. Po 4-6 godzinach określa się APTT, a następnie korektę przeprowadza się ponownie co trzy godziny, aż do osiągnięcia żądanego poziomu APTT.

W większości przypadków wstrzyknięcia wykonuje się podskórnie za pomocą heparyny o niskiej masie cząsteczkowej, ponieważ są wygodniejsze i bezpieczniejsze w użyciu niż wlew dożylny.

Eksaparyna (1 mg / kg dwa razy na dobę), tinzaparyna (175 jednostek / kg 1 raz dziennie) są pokazane z heparyny o niskiej masie cząsteczkowej. Na początku leczenia lekami przeciwzakrzepowymi wskazana jest warfaryna (5 mg raz na dobę). Po zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego stosowanie Varfaminy należy kontynuować przez trzy miesiące.

W leczeniu zatorowości płucnej terapia reperfuzyjna odgrywa ważną rolę, w której głównym celem jest usunięcie skrzepu krwi i wytworzenie prawidłowego przepływu krwi w tętnicach płucnych. Ta terapia jest wykonywana u pacjentów z wysokim ryzykiem. Streptokinaza jest przepisywana z dawką nasycającą 250000 jednostek przez pół godziny, po 100000 jednostek na godzinę w ciągu dnia. Można zastosować przyspieszony schemat dawkowania 1,5 miliona jednostek w ciągu dwóch godzin. Przepisuje się także urokinazę (3 miliony jednostek przez dwie godziny) lub Alteplazę (100 mg przez dwie godziny lub 0,5 mg / kg masy ciała pacjenta przez 15 minut). Niebezpiecznym problemem związanym z taką terapią trombolityczną jest krwawienie. Rozległe krwawienie rozwija się w 15% przypadków, z czego 2% kończy się udarem.

Trombektomia (chirurgiczne usuwanie skrzepów krwi) jest uważana za alternatywną metodę leczenia zatorowości płucnej wysokiego ryzyka, gdy przeciwzakrzepowe i trombolityczne leczenie jest przeciwwskazane. Dzięki tej metodzie instaluje się filtry cava, które same są pewnymi filtrami. Filtry te wykrywają skrzepy krwi ze ściany naczyniowej i uniemożliwiają im wejście do tętnicy płucnej. Filtr ten jest wstrzykiwany przez skórę do żyły szyjnej wewnętrznej lub do żyły udowej, mocując się poniżej poziomu żył nerkowych.

Opieka w nagłych przypadkach zatorowości płucnej

Jeśli podejrzewasz objawy zatorowości płucnej, którym może towarzyszyć silny ból w klatce piersiowej, kaszel, krwioplucie, utrata przytomności, duszność, ciężka gorączka, musisz jak najszybciej skontaktować się z zespołem karetek, szczegółowo wyjaśniając objawy pacjenta. Zaleca się ostrożne umieszczenie pacjenta na poziomej powierzchni przed przybyciem lekarzy pogotowia.

W przypadku zatorowości płucnej, opieka w nagłych wypadkach na etapie przedszpitalnym odbywa się z wyznaczeniem ściśle poziomej pozycji pacjenta; znieczulający Fentanyl (0,005%) 2 ml 2 ml 0,25% Droperidolu lub Analgina 3 ml 50% Promedolu 1 ml 2% dożylnie; dożylne wstrzyknięcie heparyny w dawce 10 000 jednostek strumienia; z wyraźnymi objawami niewydolności oddechowej, terapią niewydolności oddechowej; w przypadku zaburzeń rytmu serca, ustalonych podczas słuchania pacjenta, terapia jest prowadzona w celu ustalenia prawidłowego rytmu serca i zapobiegania arytmii; w śmierci klinicznej prowadzą zabiegi resuscytacyjne.

W przypadku ciężkiej lub umiarkowanej płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej leczenie infuzyjne wymaga awaryjnego wprowadzenia cewnika do żyły centralnej.

W ostrej niewydolności serca, Lasix podaje się 5-8 ml 1% w / w, z ciężką dusznością Promedol 2% w dawce 1 ml w / w.

W celu przeprowadzenia tlenoterapii należy stosować Euphyllinum na 10 ml 2,5% dożylnie (nie stosuje się go przy zwiększonym PIEKŁU!).

Gdy ciśnienie krwi spada, wstrzykuje się podskórnie 2 ml kordiaminy.

Jeśli ból zakrzepowo-zatorowy gałęzi tętnic płucnych postępuje wraz z zapaścią, dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,2% noradrenaliny w 400 ml glukozy z szybkością 5 ml / min, kontrolując ciśnienie tętnicze. Można również stosować Mezaton 1 ml dożylnie, odrzutowo, powoli lub kortykosteroidy (prednizon 60 mg lub 100 mg hydrokortyzonu).

Hospitalizacja pacjenta jest wskazana na oddziale intensywnej terapii.

Efekty zatorowości płucnej

W przypadku zatorowości płucnej rokowanie zwykle nie jest całkowicie korzystne.

Konsekwencje masowej płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej mogą być śmiertelne. U takich pacjentów może wystąpić nagła śmierć.

W przypadku zawału płuc śmierć jego miejsca następuje wraz z rozwojem stanu zapalnego w martwym palenisku. Również w przypadku tego rodzaju patologii może rozwinąć się zapalenie opłucnej (zapalenie zewnętrznej wyściółki płuc). Często rozwija się niewydolność oddechowa.

Ale najbardziej nieprzyjemnymi konsekwencjami choroby zakrzepowo-zatorowej są jej nawroty w pierwszym roku.

Rokowanie zatorowości płucnej zależy głównie od środków zapobiegawczych. Istnieją dwa rodzaje profilaktyki: pierwotna (przed wystąpieniem choroby zakrzepowo-zatorowej) i wtórna (zapobieganie nawrotom).

Profilaktyka pierwotna polega na zapobieganiu tworzeniu się skrzepów krwi w naczyniach żyły głównej dolnej. Taka profilaktyka jest szczególnie zalecana osobom z siedzącą pracą i nadwagą. Obejmuje ciasne bandażowanie nóg za pomocą elastycznych bandaży, gimnastyka lecznicza i rekreacyjna, przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych, chirurgiczne metody usuwania obszaru żylnego skrzepami krwi, implantacja filtra cava, przerywane pneumokompresja nóg, odmowa nikotyny i picie alkoholu.

Ważne jest, aby kobiety odmawiały noszenia butów z obcasami powyżej pięciu centymetrów z powodu rozwoju dużego obciążenia aparatu żylnego kończyn dolnych.

Wtórna profilaktyka zatorowości płucnej polega na stałym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych z niewielkimi przerwami i instalacją filtrów cava.

Również tacy pacjenci powinni być w przychodni z terapeutą, kardiologiem i chirurgiem naczyniowym. Ważne jest, aby być badanym dwa razy w roku.

Rokowanie zatorowości płucnej bez środków zapobiegawczych, zwłaszcza profilaktyki wtórnej, jest niekorzystne. Nawrót może wystąpić w 65% przypadków, z czego połowa może być śmiertelna.

Co to jest zator płucny?

Zator płucny jest stanem bardzo zagrażającym życiu, który rozwija się w wyniku zablokowania przepływu krwi w jednej lub więcej gałęzi tętnicy płucnej. Często choroba zakrzepowo-zatorowa prowadzi do natychmiastowej śmierci pacjenta, a przy masywnej zakrzepicy śmiertelne skutki pojawiają się tak szybko, że żadne pilne środki, nawet w szpitalu, często nie są skuteczne.

Według statystyk całkowite lub częściowe zablokowanie przepływu krwi zajmuje drugie miejsce wśród przyczyn przedwczesnej śmierci osób starszych. Z reguły w tej kategorii obecność patologii jest wykrywana pośmiertnie. U stosunkowo młodych ludzi rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej tylko w 30% prowadzi do szybkiej śmierci, w przypadku terapii celowanej w tej kategorii często można zminimalizować ryzyko rozległego zawału płuc.

Etiologia choroby

Obecnie choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej nie jest uważana za niezależną chorobę, ponieważ ten stan patologiczny zwykle rozwija się na tle choroby sercowo-naczyniowej, którą dana osoba ma. W 90% przypadków rozwoju takiego stanu, jak zatorowość płucna, przyczyną problemu są różne patologie układu sercowo-naczyniowego. Patologie układu sercowo-naczyniowego, które mogą wywołać rozwój zatorowości płucnej, obejmują:

  • zakrzepica żył głębokich;
  • żylaki;
  • zakrzepowe zapalenie żył;
  • zwężenie zastawki mitralnej z reumatyzmem:
  • choroba niedokrwienna serca;
  • migotanie przedsionków o dowolnej etiologii;
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia;
  • niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego;
  • kardiomiopatia;
  • trombofilię;
  • zakrzepica żyły głównej dolnej.

Rzadziej blokada przepływu krwi w tętnicach płucnych występuje na tle różnych problemów onkologicznych, chorób układu oddechowego, chorób autoimmunologicznych i rozległych obrażeń. Większość z nich przyczynia się do rozwoju zatorowości płucnej złośliwych guzów żołądka, trzustki i płuc. Często takie naruszenie przepływu krwi w płucach jest związane z uogólnionym procesem septycznym. Ponadto pojawienie się zatorowości płucnej może być konsekwencją zespołu antyfosfolipidowego, w którym w ludzkim organizmie powstają swoiste przeciwciała przeciwko fosfolipidom, płytkom krwi, tkance nerwowej i komórkom śródbłonka, co prowadzi do tworzenia zatorów.

Może wystąpić dziedziczna predyspozycja do rozwoju zatorowości płucnej. Ponadto można wyróżnić szereg czynników predysponujących do rozwoju zatorowości płucnej, które, choć nie powodują bezpośrednio rozwoju tego stanu patologicznego, przyczyniają się w tym samym czasie do tego. Te czynniki predysponujące obejmują:

  • przymusowy odpoczynek w łóżku dla chorób;
  • zaawansowany wiek;
  • siedzący tryb życia;
  • wiele godzin jazdy;
  • godziny lotu;
  • długi kurs przyjmowania leków moczopędnych;
  • palenie;
  • dawna chemioterapia;
  • niekontrolowane doustne środki antykoncepcyjne;
  • cukrzyca;
  • otwarta operacja;
  • otyłość;
  • odmrożenie;
  • poważne oparzenia.

Niezdrowy styl życia w dużej mierze przyczynia się do powstawania zakrzepów krwi. Na przykład niedożywienie prowadzi do stopniowego wzrostu poziomu cholesterolu i cukru we krwi, co często powoduje uszkodzenie niektórych elementów układu sercowo-naczyniowego i powstawanie skrzepów krwi, które mogą częściowo lub całkowicie zablokować przepływ krwi w jednej lub więcej gałęzi tętnicy płucnej.

Patogeneza zatorowości płucnej

Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest obecnie dość dobrze badana. W przeważającej większości przypadków zakrzepy krwi, które powodują zatorowość płucną na tle różnych chorób układu sercowo-naczyniowego i czynników predysponujących, powstają w głębokich żyłach kończyn dolnych. To właśnie w tej części ciała istnieją wszystkie warunki do rozwoju procesów stagnacji, które na tle istniejących chorób układu sercowo-naczyniowego stają się trampoliną do tworzenia skrzepów krwi.

Z reguły zakrzepy zaczynają tworzyć się na uszkodzonej ścianie naczynia krwionośnego. Obejmuje to cholesterol, prawidłowe komórki krwi i inne elementy. Takie formacje mogą tworzyć się na ścianie uszkodzonego naczynia krwionośnego przez bardzo długi okres czasu. Często powstawaniu towarzyszy pojawienie się procesów zapalnych. Wraz ze wzrostem tej formacji, przepływ krwi w uszkodzonym naczyniu krwionośnym stopniowo zwalnia, co daje skrzeplinie szansę na wzrost wielkości. W pewnych warunkach zakrzep krwi może oderwać się od ściany naczynia krwionośnego znajdującego się w nodze i przejść przez krwiobieg do płuc.

Innym częstym miejscem powstawania zakrzepów krwi jest serce. W obecności arytmii i zaburzeń rytmu różnych typów zakrzepy krwi z reguły zaczynają tworzyć się w węźle zatokowym. W obecności infekcji zastawek serca, czyli zapalenia wsierdzia, bakterie tworzą całe kolonie przypominające kapustę. Wzrosty te powstają na zaworach zastawek, a następnie pokrywają się fibryną, płytkami krwi i innymi pierwiastkami, przekształcając się w pełnowartościowe skrzepy krwi.

Po oddzieleniu takiego skrzepu krwi może dojść do zablokowania tętnicy płucnej. W przypadku uszkodzenia martwiczego, na przykład spowodowanego zawałem mięśnia sercowego, powstają korzystne warunki do tworzenia skrzepliny. Istnieją inne mechanizmy tworzenia skrzepów krwi, które mogą częściowo lub całkowicie zablokować przepływ krwi w tętnicach płucnych, ale są one znacznie rzadsze.

Klasyfikacja patologii

Istnieje wiele podejść do klasyfikacji zatorowości płucnej. W zależności od lokalizacji skrzepu krwi lub skrzepów krwi, które blokują przepływ krwi w tętnicach płucnych, rozróżnia się następujące warianty patologii:

  1. Masywna choroba zakrzepowo-zatorowa, w której zator tkwi w głównych gałęziach lub w głównym pniu tętnicy płucnej.
  2. Zator tętnic lobarnych i segmentowych.
  3. Zator małych gałęzi tętnicy płuc. W większości przypadków takie naruszenie jest dwustronne.

Podczas diagnozowania stanu, takiego jak zator tętnicy płucnej, niezwykle ważne jest zidentyfikowanie objętości, która jest odłączana od głównego strumienia krwi z powodu zablokowania światła naczynia przez skrzeplinę. Istnieją 4 główne formy zatorowości płucnej, w zależności od dostępnej objętości przepływu krwi tętniczej:

  1. Mały W tej postaci do 25% naczyń krwionośnych w płucach jest odciętych od całkowitego przepływu krwi. W tym przypadku, pomimo znacznej duszności, prawa komora serca nadal funkcjonuje normalnie.
  2. Submassive. W tej postaci od 25 do 50% naczyń krwionośnych znajdujących się w płucach jest odciętych od krwiobiegu. W tym przypadku niewydolność prawej komory zaczyna już pojawiać się w EKG.
  3. Ogromny. W tej formie zatoru płucnego z całkowitego przepływu krwi ponad 50% naczyń krwionośnych znajdujących się w płucach jest odciętych. W tym przypadku rosnące objawy niewydolności oddechowej i serca, które często prowadzą do śmierci.
  4. Śmiertelnie. Ta forma prowadzi do niemal natychmiastowego zgonu, ponieważ powoduje zakrzep, który wyłącza ponad 75% naczyń krwionośnych znajdujących się w płucach.

Objawy kliniczne zatorowości płucnej mogą się znacznie różnić w różnych przypadkach. Obecnie w oddzielnych grupach występują przypadki rozwoju zatorowości płucnej, które można scharakteryzować piorunującym, ostrym, podostrym i przewlekłym (nawracającym) kursem. Rokowanie przeżycia zależy w dużej mierze od tempa rozwoju objawów klinicznych tego stanu patologicznego.

Objawy objawowe PE

Nasilenie i tempo nasilenia objawów objawowych choroby zakrzepowo-zatorowej zależy w dużej mierze od lokalizacji skrzepliny, która zatyka krwiobieg, objętości objętości odciętej od głównego kanału naczyń krwionośnych i innych czynników. W większości przypadków ostre objawy tego patologicznego stanu wzrastają w ciągu 2-5 godzin. Zazwyczaj charakteryzuje się objawami zespołów sercowo-naczyniowych i płucno-opłucnowych. Można wyróżnić następujące objawy zatorowości płucnej:

  • duszność;
  • krwioplucie;
  • uczucie braku tchu;
  • sinica skóry;
  • gorączka;
  • zwiększone oddychanie;
  • suchy świszczący oddech;
  • ogólna słabość;
  • silny ból w klatce piersiowej;
  • tachykardia;
  • dodatni puls żylny;
  • obrzęk żył szyi;
  • arytmia;
  • extrasystole.

W przypadku braku terapii celowanej stan osoby stale się pogarsza. Są nowe objawy, które są konsekwencją naruszenia serca. Konsekwencje zatorowości płucnej w przeważającej większości przypadków są wyjątkowo niekorzystne, ponieważ nawet jeśli pomoc zostanie udzielona w odpowiednim czasie, osoba może doświadczyć powtarzających się ataków choroby zakrzepowo-zatorowej, rozwoju zapalenia opłucnej, ostrego niedotlenienia mózgu z towarzyszącym upośledzeniem funkcji i innych zdarzeń niepożądanych, które mogą spowodować śmierć. lub znaczące obniżenie jakości życia. W niektórych przypadkach objawowe objawy niewydolności oddechowej i serca spowodowane przez zakrzepowo-zatorową chorobę zwiększają się tak szybko, że osoba umiera w ciągu 10-15 minut.

Możliwe komplikacje

Zaledwie dzień po zablokowaniu tętnic w płucach zakrzepem krwi, jeśli osoba pomyślnie przeżyje pierwszy ostry okres, wykazuje wzrost objawów zaburzeń spowodowanych brakiem dopływu tlenu do wszystkich tkanek organizmu.

W przyszłości, z powodu upośledzonego krążenia mózgowego i nasycenia komórek mózgowych tlenem, obserwuje się zawroty głowy, szumy uszne, drgawki, bradykardię, wymioty, silny ból głowy i utratę przytomności. Ponadto może wystąpić rozległe krwawienie śródmózgowe i obrzęk mózgu, który często kończy się głębokim omdleniem, a nawet śpiączką.

Jeśli objawy choroby zakrzepowo-zatorowej rosną powoli, pacjent może doświadczać pobudzenia psychomotorycznego, zespołu opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia wielonerwowego i niedowładu połowiczego. Może wystąpić wzrost temperatury ciała, który jest wysoki od 2 do 12 dni.

U niektórych pacjentów obserwuje się rozwój zespołów brzusznych i immunologicznych z powodu upośledzonego krążenia krwi. Zespołowi brzucha towarzyszy obrzęk wątroby, odbijanie, ból w nadbrzuszu i wymioty. Z reguły, jeśli osoba nie umrze w ciągu pierwszego dnia, a kompleksowa opieka medyczna nie zostanie zapewniona lub jeśli okaże się nieskuteczna, z powodu rozpadu tlenu w tkankach płuc, zaczyna się ich stopniowa śmierć.

U ciężkich pacjentów po 1-3 dniach rozwija się już zawał płuc i zawałowe zapalenie płuc. Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem zatorowości płucnej jest niewydolność wielonarządowa, która często staje się przyczyną śmierci nawet u pacjentów, którzy pomyślnie przeżyli ostry okres przebiegu tego stanu patologicznego.

Metody diagnostyczne

Jeśli wystąpią objawy towarzyszące rozwojowi zatorowości płucnej (PE), konieczne jest pilne wezwanie karetki, ponieważ im szybciej pacjent zostanie zabrany do szpitala, tym większe są szanse szybszego zidentyfikowania problemu. Rozpoznanie zatorowości płucnej jest istotną trudnością, ponieważ lekarze często muszą odróżniać ten stan od udaru, zawału serca i innych ostrych stanów. Według statystyk, około 70% osób, które umierają z powodu rozwoju choroby, takiej jak zatorowość płucna, przyczyną śmierci jest późny termin prawidłowej diagnozy.

Aby szybko postawić prawidłową diagnozę, lekarz powinien przede wszystkim zebrać jak najwięcej wywiadu i zapoznać się z historią choroby, ponieważ wskazania czynników ryzyka zatorowości płucnej często pozwalają nam szybko wykryć rozwój tego stanu. Niezwłocznie po wejściu pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej niezbędna jest dokładna ocena stanu pacjenta i jego objawów objawowych.

Duże znaczenie w diagnostyce zatorowości płucnej mają różne badania kliniczne. Elektrokardiogram można zaplanować na dynamikę, co pozwala wykluczyć niewydolność serca i udar. Aby potwierdzić zatorowość płucną, badania takie jak:

  • ogólne i biochemiczne badanie krwi;
  • ogólna i biochemiczna analiza moczu;
  • koagulogram;
  • badanie składu gazów krwi;
  • radiografia płuc;
  • scyntygrafia;
  • USDG żyły kończyn dolnych;
  • angiopulmonografia;
  • kontrast flebografii.
  • spiralna CT;
  • badanie dopplerowskie przepływu krwi w klatce piersiowej.

Przeprowadzając pełnowartościową diagnozę z zastosowaniem nowoczesnych badań diagnostycznych, możliwe jest nie tylko określenie przyczyny występowania istniejących objawów objawowych, ale także lokalizacja zakrzepów. Sformułowanie diagnozy zależy nie tylko od lokalizacji zagrażającego życiu zakrzepu krwi, ale także od obecności innych chorób w historii. Kompleksowa diagnoza pozwala określić najlepszą strategię leczenia dla pacjenta, więc jeśli pacjent zostanie zabrany na oddział intensywnej terapii wyposażony w najlepszy sprzęt medyczny, szanse na jego przeżycie są dość wysokie, ponieważ odpowiednie leczenie można rozpocząć jak najszybciej.

Leczenie zachowawcze

W przeważającej większości przypadków pełne leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej można przeprowadzić wyłącznie w szpitalu szpitalnym. W niektórych przypadkach, gdy pacjent ma przesłanki do rozwoju zatorowości płucnej, a inni podejrzewają go lub lekarze medycyny ratunkowej uważają, że ta patologia wywołuje istniejące objawy choroby, można przeprowadzić odpowiednią opiekę w nagłych wypadkach.

Pacjent zostaje uwolniony od ciasnego ubrania i umieszczony na płaskiej powierzchni. Duża dawka leku, takiego jak heparyna, która wspomaga szybką absorpcję skrzepu krwi, jest zwykle wstrzykiwana do żyły w celu ustabilizowania stanu. Jeśli zakrzep krwi całkowicie blokuje przepływ krwi, wprowadzenie tego leku może doprowadzić do jego częściowej resorpcji, co pozwala przynajmniej częściowo przywrócić przepływ krwi do tętnic płucnych. Ponadto wprowadza się Eufilin rozcieńczony w Rheopoliglukine. W przypadku ciężkich objawów nadciśnienia tętniczego, reopoliglukinę można podawać dożylnie lekarzom ratunkowym.

W ramach pierwszej pomocy lekarze, którzy przyszli na wezwanie, mogą prowadzić terapię mającą na celu zmniejszenie objawów niewydolności oddechowej. Kompleksowa terapia lekowa może być przepisana tylko po kompleksowej diagnozie w szpitalu. Jeśli pacjent ma podejrzenie wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w chwili przybycia na rozmowę i zapewniono niezbędną pomoc, szanse pacjenta na przeżycie są znacznie zwiększone. Po rozpoznaniu można przypisać odpowiednie leczenie zatorowości płucnej. Kompleksowa terapia zachowawcza powinna być ukierunkowana na:

  • zatrzymać dalsze tworzenie skrzepu;
  • zapewnienie resorpcji skrzepów krwi;
  • kompensacja objawów niewydolności płucnej;
  • kompensacja za niewydolność serca;
  • leczenie zawału płuc i innych powikłań;
  • odczulanie;
  • ulga w bólu;
  • eliminacja innych komplikacji.

W celu ukierunkowanego leczenia zatorowości płucnej konieczne jest zapewnienie pacjentowi pełnego odpoczynku, powinien on zająć pozycję na wznak na łóżku z podniesionym zagłówkiem. Dalej jest terapia trombolityczna i przeciwzakrzepowa. Pacjentowi przepisuje się leki o działaniu trombolitycznym, w tym Avelysin, Streptase i Streptodekaza. Leki te przyczyniają się do rozpuszczania skrzepu krwi. Zazwyczaj leki te są wstrzykiwane do żyły podobojczykowej lub jednej z żył obwodowych kończyn górnych. Przy rozległej zakrzepicy leki te można wstrzykiwać bezpośrednio do zablokowanej tętnicy płucnej. W tym przypadku wskazane jest dożylne podanie heparyny i prednizolonu, 0,9% roztworu chlorku sodu i 1% roztworu nitrogliceryny.

Rozwiązania są wprowadzane za pomocą kroplomierzy. Przez pierwsze 2 dni od momentu zablokowania przepływu krwi w płucach podaje się duże dawki tych leków, po czym pacjent można przenieść na dawki podtrzymujące. W ostatnim dniu intensywnej terapii przepisywane są pośrednie leki przeciwzakrzepowe, na przykład warfaryna lub pelentat. W przyszłości leczenie pośrednimi antykoagulantami może trwać dość długo. W przypadku ciężkich bólów w klatce piersiowej zwykle przepisywane są leki należące do grupy leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych. W celu skompensowania niewydolności oddechowej wymagana jest inhalacja tlenu. W niektórych przypadkach konieczne jest podłączenie pacjenta do respiratora.

W przypadku wykrycia objawów niewydolności serca można zastosować glikozydy nasercowe. Można przeprowadzić cały szereg działań, pokazanych w ostrej niewydolności naczyń. W celu zmniejszenia reakcji immunologicznej przepisywane są silne leki przeciwhistaminowe, na przykład difenhydramina, Suprastin, Pipolfen itp. Jeśli występują dodatkowe zaburzenia, można wykazać użycie dodatkowych leków dla ich skutecznej ulgi.

Przeciwwskazania do leczenia

Pomimo tego, że leczenie zachowawcze może uratować życie danej osobie i jest zwykle stosowane po pojawieniu się najmniejszego podejrzenia o zakrzepie krwi blokującym przepływ krwi w naczyniach krwionośnych, taka terapia nadal ma pewne przeciwwskazania, które personel medyczny musi wziąć pod uwagę, aby zapobiec pogorszeniu się sytuacji. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego obejmują:

  • obecność aktywnego krwawienia u pacjenta;
  • ciąża;
  • obecność potencjalnych źródeł krwawienia;
  • ciężkie nadciśnienie;
  • poprzedni udar krwotoczny u pacjenta;
  • zaburzenia krwawienia;
  • traumatyczne urazy mózgu i kręgosłupa;
  • historia udarów niedokrwiennych;
  • przewlekłe nadciśnienie;
  • cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej;
  • niewydolność nerek;
  • niewydolność wątroby;
  • aktywna gruźlica;
  • złuszczający tętniak aorty;
  • ostre choroby zakaźne.

W historii tych stanów patologicznych lekarze powinni kompleksowo ocenić ryzyko związane z prowadzeniem leczenia i ryzyko związane z samą chorobą.

Interwencja chirurgiczna

Leczenie chirurgiczne zakrzepicy zatorowej w tętnicy płucnej u pacjenta przeprowadza się wyłącznie w przypadkach, w których metody zachowawcze nie są w stanie wystarczająco szybko zapewnić koniecznego pozytywnego efektu lub jeśli ich stosowanie jest niepożądane. Obecnie aktywnie wykorzystywane są 3 rodzaje operacji, w tym:

  • interwencja w warunkach czasowego zatkania pustych żył:
  • interwencja podczas podłączania pacjenta do urządzenia płuco-serce;
  • embolektomia przez główną gałąź tętnicy płucnej.

Z reguły operacje w warunkach tymczasowej okluzji pustych żył służą do potwierdzenia masywnego zatoru pnia głównego lub obu gałęzi tętnicy płucnej. W przypadku jednostronnej choroby tętnicy płucnej zazwyczaj wykonuje się embolektomię. Przy masowej zatorowości płucnej operacja może być wykonywana przy wsparciu krążenia pozaustrojowego. Rodzaj leczenia chirurgicznego jest wybierany indywidualnie przez chirurgów, z uwzględnieniem obrazu klinicznego. Prognoza przeżycia pacjenta zależy od ciężaru historii chorób sercowo-naczyniowych i innych. Inne metody usuwania skrzepów krwi są obecnie opracowywane w medycynie.

Środki zapobiegawcze

Pomimo faktu, że zakrzep krwi w płucach bardzo szybko blokuje przepływ krwi, nadal jest możliwe rozwiązanie tego problemu poprzez kompleksową profilaktykę. Przede wszystkim, aby zapobiec rozwojowi tak niebezpiecznego stanu jak zatorowość płucna, konieczne jest utrzymanie zdrowego stylu życia. Całkowite odrzucenie alkoholu i palenie zmniejsza ryzyko rozwoju tego stanu o 30%.

Bardzo ważne jest, aby jeść prawidłowo i stale monitorować masę ciała, ponieważ u osób otyłych powikłanie to rozwija się znacznie częściej. Najlepiej, aby codzienna dieta zawierała możliwie jak najmniej tłuszczu zwierzęcego i jak najwięcej warzyw i owoców zawierających błonnik. W znacznym stopniu rozwój skrzepów krwi w kończynach dolnych przyczyni się do odwodnienia. Dorosły musi pić co najmniej 1,5-2 litry czystej wody dziennie. Jeśli dana osoba ma choroby, które mogą powodować powstawanie zakrzepów krwi, wskazane może być stosowanie leków przeciwzakrzepowych w celach profilaktycznych.

W obecności chorób żył kończyn dolnych konieczne są dodatkowe środki zapobiegawcze. Konieczne jest zaplanowane leczenie istniejących chorób przewlekłych żył nóg. W niektórych przypadkach lekarze mogą zalecić noszenie specjalnej dzianiny, elastyczne bandażowanie stóp. Jeśli pacjent pozostawał w pozycji leżącej przez długi czas po operacji, zawale serca lub krążeniu mózgowym, niezbędne środki to pełna rehabilitacja i szybsza aktywacja pacjenta. Jest to szczególnie ważne dla osób starszych, których skrzepy krwi powstają w takich okolicznościach bardzo szybko.

W niektórych przypadkach można wskazać profilaktyczne usunięcie obszarów żył, które mogą tworzyć zakrzepy krwi w przyszłości. Ludzie z wysokim ryzykiem zakrzepów krwi mogą być pokazani instalując specjalny filtr cava. Ten filtr jest małą siatką, która zapobiega przedostawaniu się wolnej krwi do głębokich żył kończyn dolnych. Należy pamiętać, że takie filtry cava nie są panaceum, ponieważ to one mogą wywołać dodatkowe komplikacje. Około 10% pacjentów z ustalonym filtrem kava obserwowanym w rozwoju zakrzepicy w miejscu instalacji filtra. Ryzyko nawrotu zakrzepicy wynosi około 20%. Podczas instalacji filtra cava pozostaje ryzyko wystąpienia zespołu pozakrzepowego (40% przypadków).

Dodatkowe źródła informacji:

Krajowe wytyczne kliniczne Wszechrosyjskie Towarzystwo Naukowe Kardiologii. Moskwa, 2010.

Pierwsza pomoc w nagłych wypadkach: przewodnik dla lekarza. Pod ogólnym ed. prof. V.V. Nikonov. Charków, 2007.

A. Kartashev Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej. Nowe zalecenia ESC (2008)

V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev i inni Rosyjskie wytyczne kliniczne dotyczące diagnozowania, leczenia i zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym żylnym.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej (PE) - przyczyny, diagnoza, leczenie

Pojęcie zatorowości płucnej

Częstotliwość rozwoju i śmiertelność z powodu zatorowości płucnej

Obecnie zatorowość płucna jest uważana za powikłanie niektórych chorób somatycznych, pooperacyjnych i poporodowych. Śmiertelność z powodu tego najpoważniejszego powikłania jest bardzo wysoka i zajmuje trzecie miejsce wśród najczęstszych przyczyn zgonów wśród populacji, dając dwie pierwsze pozycje patologiom sercowo-naczyniowym i onkologicznym.

Obecnie coraz częściej dochodzi do zatorowości płucnej w następujących przypadkach:

  • na tle ciężkiej patologii;
  • w wyniku złożonej operacji;
  • po urazie.

Choroba zakrzepowo-zatorowa w tętnicy płucnej jest patologią z bardzo ciężkim przebiegiem, dużą liczbą heterogennych objawów, wysokim ryzykiem śmierci dla pacjenta, a także z trudnością w terminowej diagnozie. Dane z sekcji zwłok (post mortem) wykazały, że zatorowość płucna nie została szybko zdiagnozowana u 50–80% osób, które zmarły z tego powodu. Ponieważ płucna choroba zakrzepowo-zatorowa przebiega szybko, staje się jasne, jak ważna jest szybka i prawidłowa diagnoza, aw rezultacie zapewnienie odpowiedniego leczenia, które może uratować życie danej osobie. Jeśli zatorowość płucna nie została zdiagnozowana, śmiertelność z powodu braku odpowiedniej terapii wynosi około 40-50% pacjentów. Śmiertelność wśród pacjentów z zatorowością płucną otrzymujących odpowiednie leczenie na czas wynosi tylko 10%.

Przyczyny zatorowości płucnej

Powszechną przyczyną wszystkich wariantów i rodzajów choroby zakrzepowo-zatorowej płuc jest tworzenie skrzepów krwi w naczyniach o różnej lokalizacji i wielkości. Takie skrzepy krwi są następnie odrywane i przenoszone do tętnic płucnych, blokując je i zatrzymując przepływ krwi poza tym obszarem.

Najczęstszą chorobą prowadzącą do zatorowości płucnej jest zakrzepica żył głębokich nóg. Zakrzepica żył nóg jest dość powszechna, a brak odpowiedniego leczenia i prawidłowej diagnozy tego stanu patologicznego znacznie zwiększa ryzyko zatorowości płucnej. Zatorowość płucna rozwija się u 40-50% pacjentów z zakrzepicą żył udowych. Każda operacja może być również skomplikowana przez rozwój zatorowości płucnej.

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej

Klasyfikacja zakrzepowo-zatorowa płuc

Choroba zakrzepowo-zatorowa płuc ma wiele opcji przebiegu, objawów, nasilenia objawów itp. Dlatego klasyfikacja tej patologii jest przeprowadzana na podstawie różnych czynników:

  • miejsce blokady statku;
  • wielkość okrytego naczynia;
  • objętość tętnic płucnych, których dopływ krwi zatrzymał się w wyniku zatoru;
  • przebieg stanu patologicznego;
  • najbardziej wyraźne objawy.

Współczesna klasyfikacja zatorowości płucnej obejmuje wszystkie powyższe wskaźniki, które określają jej nasilenie, a także zasady i taktykę niezbędnej terapii. Przede wszystkim przebieg zatorowości płucnej może być ostry, przewlekły i nawracający. W zależności od objętości dotkniętych naczyń, zator płucny dzieli się na masywny, a nie masywny.
Klasyfikacja zatorowości płucnej w zależności od lokalizacji skrzepliny opiera się na poziomie dotkniętych tętnic i zawiera trzy główne typy:
1. Zator na poziomie tętnic segmentowych.
2. Zator na poziomie tętnic lobarnych i pośrednich.
3. Zator na poziomie głównych tętnic płucnych i pnia płucnego.

Rozproszone przez zatorowość płucną, w zależności od poziomu lokalizacji w uproszczonej formie, do zablokowania małych lub dużych gałęzi tętnicy płucnej.
Ponadto, w zależności od lokalizacji skrzepliny, rozróżnia się boki uszkodzenia:

  • racja;
  • w lewo;
  • po obu stronach.

W zależności od charakterystyki kliniki (objawów) zatorowość płucna dzieli się na trzy typy:
I. Zawałowe zapalenie płuc - jest chorobą zakrzepowo-zatorową małych gałęzi tętnicy płucnej. Objawia się dusznością, wzmożonym wyprostowaniem, krwiopluciem, wysokim tętnem, a także bólami w klatce piersiowej.
Ii. Ostre serce płucne - jest chorobą zakrzepowo-zatorową dużych gałęzi tętnicy płucnej. Objawia się dusznością, niskim ciśnieniem, wstrząsem kardiogennym, bólem dławicy piersiowej.
Iii. Niewymotowana duszność - to nawracająca zatorowość płucna małych gałęzi. Objawia się dusznością, objawami przewlekłej choroby płuc serca.

Nasilenie zatorowości płucnej

Stopień zaburzeń płucnych w zakrzepicy zatorowej płuc
tętnice

Stopień upośledzenia przepływu krwi w zależności od wartości ciśnienia komorowego w sercu i tułowiu płucnym przedstawiono w tabeli.

Objawy różnego rodzaju zakrzepicy zatorowej płuc

W celu zdiagnozowania choroby zakrzepowo-zatorowej w tętnicy płucnej w czasie, konieczne jest jasne zrozumienie objawów choroby, a także bycie czujnym na rozwój tej patologii. Obraz kliniczny płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest bardzo zróżnicowany, ponieważ zależy od ciężkości choroby, tempa rozwoju nieodwracalnych zmian w płucach, a także objawów choroby podstawowej, która doprowadziła do rozwoju tego powikłania.

Wspólne dla wszystkich wariantów płucnych objawów zakrzepowo-zatorowych (obowiązkowe):

  • duszność, rozwijająca się nagle, z jakiegoś dziwnego powodu;
  • wzrost liczby uderzeń serca powyżej 100 na minutę;
  • blada skóra z szarym odcieniem;
  • ból zlokalizowany w różnych częściach klatki piersiowej;
  • naruszenie motoryki jelit;
  • podrażnienie otrzewnej (napięta ściana brzucha, ból podczas odczuwania brzucha);
  • ostre wypełnienie krwi żył szyi i splotu słonecznego z wybrzuszeniem, pulsacja aorty;
  • szmer serca;
  • bardzo niskie ciśnienie krwi.

Te objawy zawsze występują w zatorowości płucnej, ale żaden z nich nie jest specyficzny.

Mogą wystąpić następujące objawy (opcjonalnie):

  • krwioplucie;
  • gorączka;
  • ból w klatce piersiowej;
  • płyn w jamie klatki piersiowej;
  • słaby;
  • wymioty;
  • śpiączka;
  • aktywność konwulsyjna.

Charakterystyka objawów choroby zakrzepowo-zatorowej płuc

Rozważ cechy tych symptomów (obowiązkowe i opcjonalne) bardziej szczegółowo. Duszność rozwija się nagle, bez żadnych wstępnych objawów, i nie ma oczywistych powodów, dla których pojawia się alarmujący objaw. Duszność pojawia się podczas wdechu, brzmi cicho, z szeleszczącym odcieniem i jest zawsze obecny. Oprócz duszności, płucnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym stale towarzyszy wzrost częstości akcji serca o 100 uderzeń na minutę i więcej. Ciśnienie krwi gwałtownie spada, a stopień redukcji jest odwrotnie proporcjonalny do ciężkości choroby. Oznacza to, że im niższe ciśnienie krwi, tym większe zmiany patologiczne spowodowane zakrzepicą zatorową płuc.

Ból charakteryzuje się znaczącym polimorfizmem i zależy od nasilenia choroby zakrzepowo-zatorowej, objętości dotkniętych naczyń i stopnia ogólnych zaburzeń patologicznych w organizmie. Na przykład, zablokowanie pnia tętnicy płucnej podczas zatorowości płucnej doprowadzi do rozwoju bólów w klatce piersiowej, które mają ostry, łzawiący charakter. Ta manifestacja zespołu bólowego jest zdeterminowana przez ucisk nerwów w ścianie niedrożnego naczynia. Innym wariantem bólu zatorowego płuc jest podobny do dławicy, podczas ściskania rozwijają się rozproszone bóle serca, które mogą promieniować na ramię, łopatkę itp. Wraz z rozwojem powikłań zatorowości płucnej w postaci zawału płuc, ból jest zlokalizowany w całej klatce piersiowej i wzrasta wraz z wykonywaniem ruchów (kichanie, kaszel, głębokie oddychanie). Rzadko ból zatorowo-zakrzepowy jest zlokalizowany w prawej części pod żebrami, w wątrobie.

Niewydolność krążenia, która rozwija się podczas choroby zakrzepowo-zatorowej, może wywołać bolesne czkawki, niedowład jelit, napięcie przedniej ściany brzucha, a także wybrzuszenie dużych żył powierzchownych dużego krążenia (szyja, nogi itp.). Skóra staje się blada, może pojawić się szary lub popielaty odcień, niebieskie usta łączą się rzadziej (głównie z masywną zatorowością płucną).

W niektórych przypadkach można słuchać szmerów serca w skurczu, a także rozpoznawać galopującą arytmię. Wraz z rozwojem zawału płuc, jako powikłania zatorowości płucnej, można zaobserwować krwioplucie u około 1/3 - 1/2 pacjentów, w połączeniu z ostrym bólem w klatce piersiowej i wysoką gorączką. Temperatura trwa od kilku dni do półtora tygodnia.

Ciężkiej zatorowości płucnej (masywnej) towarzyszy zaburzenie krążenia mózgowego z objawami centralnej genezy - omdlenia, zawroty głowy, drgawki, czkawka lub śpiączka.

W niektórych przypadkach objawy spowodowane zakrzepicą zatorową płuc są związane z objawami ostrej niewydolności nerek.

Opisane powyżej objawy nie są specyficzne dla zatorowości płucnej, dlatego dla prawidłowego rozpoznania ważne jest zebranie całej historii choroby, zwracając szczególną uwagę na obecność patologii prowadzących do zakrzepicy naczyniowej. Zatorom tętnicy płucnej towarzyszy jednak koniecznie rozwój duszności, zwiększenie częstości akcji serca (tachykardia), zwiększone oddychanie, ból w klatce piersiowej. Jeśli te cztery objawy są nieobecne, osoba nie ma zakrzepicy zatorowej płuc. Wszystkie inne objawy należy rozważyć łącznie, biorąc pod uwagę występowanie zakrzepicy żył głębokich lub zawału serca, co powinno postawić lekarza i bliskich krewnych pacjenta w ostrożnym położeniu w odniesieniu do wysokiego ryzyka rozwoju zatorowości płucnej.

Powikłania zatorowości płucnej

Główne powikłania zatorowości płucnej są następujące:

  • zawał płucny;
  • paradoksalny zator dużych naczyń;
  • przewlekły wzrost ciśnienia w naczyniach płucnych.

Należy pamiętać, że terminowe i odpowiednie leczenie zminimalizuje ryzyko powikłań.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej powoduje poważne zmiany patologiczne prowadzące do niepełnosprawności i poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu narządów i układów.

Główne patologie rozwijające się w wyniku zatorowości płucnej:

  • zawał płucny;
  • zapalenie opłucnej;
  • zapalenie płuc;
  • ropień płuc;
  • ropniak;
  • odma opłucnowa;
  • ostra niewydolność nerek.

Blokada dużych naczyń płucnych (segmentowych i płatowych) w wyniku rozwoju zatorowości płucnej często prowadzi do zawału płuc. Zawał płuc rozwija się średnio w ciągu 2-3 dni od momentu zablokowania naczynia zakrzepem.

Zawał płuc komplikuje zatorowość płucną dzięki kombinacji kilku czynników:

  • zatkanie naczynia zakrzepem krwi;
  • zmniejszenie dopływu krwi do obszaru płuc z powodu spadku drzewa oskrzelowego;
  • zakłócenie normalnego przepływu powietrza przez oskrzela;
  • obecność patologii sercowo-naczyniowej (niewydolność serca, zwężenie zastawki mitralnej);
  • obecność przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

Typowe objawy tego powikłania zatorowości płucnej są następujące:
  • ostry ból w klatce piersiowej;
  • krwioplucie;
  • duszność;
  • wzrost tętna;
  • wyraźny dźwięk podczas oddychania (trzeszczenie);
  • świszczący oddech na dotkniętym obszarze płuc;
  • gorączka.

Ból i trzeszczenie rozwijają się w wyniku pocenia się płynu z płuc, a zjawiska te stają się bardziej wyraźne podczas wykonywania ruchów (kaszel, głęboki oddech lub wydech). Płyn stopniowo się rozpuszcza, a ból i trzeszczenie są zmniejszone. Może się jednak pojawić inna sytuacja: przedłużająca się obecność płynu w jamie klatki piersiowej prowadzi do zapalenia przepony, a następnie łączy się ostry ból w brzuchu.

Zapalenie opłucnej (zapalenie opłucnej) jest powikłaniem zawału płuc, spowodowanym poceniem się patologicznego płynu z dotkniętej części narządu. Ilość płynu do zamiatania jest zazwyczaj mała, ale wystarczająca, aby zaangażować opłucną w procesie zapalnym.

W płucach w rozwoju zawału, zaatakowane tkanki ulegają rozpadowi z utworzeniem ropnia (ropnia), przekształcając się w dużą jamę (jamę) lub ropniak. Taki ropień można otworzyć, a jego zawartość, składająca się z produktów rozpadu tkanek, wejść do jamy opłucnej lub światła oskrzela, przez które jest usuwana na zewnątrz. Jeśli zatorowość płucna była poprzedzona przewlekłym zakażeniem oskrzeli lub płuc, obszar uszkodzenia spowodowany zawałem serca będzie większy.

Odma płucna, ropniak opłucnej lub ropień są dość rzadkie po zawale płucnym spowodowanym przez PE.

Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Cały proces zachodzący, gdy naczynie jest zablokowane przez skrzeplinę, kierunek ich rozwoju, jak również możliwe wyniki, w tym powikłania, nazywa się patogenezą. Rozważmy bardziej szczegółowo patogenezę zatorowości płucnej.

Okluzja naczyń płucnych prowadzi do rozwoju różnych zaburzeń oddechowych i patologii krążenia. Zaprzestanie dopływu krwi do obszaru płuc jest spowodowane zablokowaniem naczynia. W wyniku zablokowania zakrzepem krwi krew nie może przedostać się poza ten obszar naczynia. Dlatego całe płuco, które pozostaje bez dopływu krwi, tworzy tzw. „Martwą przestrzeń”. Cały obszar „martwej przestrzeni” płuca ustępuje, a światło odpowiednich oskrzeli jest znacznie zwężone. Wymuszona dysfunkcja z zaburzeniem prawidłowego odżywiania narządów oddechowych nasila się przez zmniejszenie syntezy specjalnej substancji - środka powierzchniowo czynnego, który utrzymuje pęcherzyki płucne w stanie niezawodnym. Zaburzenie wentylacji, odżywianie i mała ilość środka powierzchniowo czynnego są kluczowymi czynnikami w rozwoju niedodmy płuc, która może w pełni rozwinąć się w ciągu 1-2 dni po zatorowości płucnej.

Zablokowanie tętnicy płucnej znacznie zmniejsza obszar normalnych, czynnie działających naczyń. Ponadto małe skrzepy krwi zatykają małe naczynia, a duże - duże gałęzie tętnicy płucnej. Zjawisko to prowadzi do wzrostu ciśnienia roboczego w małym okręgu, jak również do rozwoju niewydolności serca jako serca płucnego.

Często efekty odruchowych i neurohumoralnych mechanizmów regulacji łączą się z bezpośrednimi konsekwencjami zamknięcia naczyń. Cały zespół czynników razem prowadzi do rozwoju ciężkich zaburzeń sercowo-naczyniowych, które nie odpowiadają objętości dotkniętych naczyń. Te odruchowe i humoralne mechanizmy samoregulacji obejmują przede wszystkim ostre zwężenie naczyń krwionośnych pod działaniem substancji biologicznie czynnych (serotoniny, tromboksanu, histaminy).

Tworzenie się skrzepliny w żyłach nóg rozwija się na podstawie obecności trzech głównych czynników, które są połączone w kompleks zwany „Triadą Virchowa”.

Triada Virchowa obejmuje:

  • obszar uszkodzonej wewnętrznej ściany statku;
  • zmniejszony przepływ krwi w żyłach;
  • zwiększony zespół krzepnięcia krwi.

Składniki te prowadzą do nadmiernego tworzenia się skrzepów krwi, które mogą prowadzić do zatoru płucnego. Skrzep, który jest słabo przyczepiony do ściany naczynia, to jest pływający, jest najbardziej niebezpieczny.

Dość „świeżych” skrzepów krwi w naczyniach płucnych można rozpuścić i bez większego wysiłku. Takie rozpuszczenie skrzepu krwi (lizirovania), co do zasady, zaczyna się od momentu jego utrwalenia w naczyniu z zamknięciem tego ostatniego, a proces ten zachodzi w ciągu półtora do dwóch tygodni. W miarę resorpcji skrzepliny i przywracania normalnego dopływu krwi do obszaru płuc, przywracany jest narząd. Oznacza to, że całkowite wyzdrowienie jest możliwe dzięki przywróceniu funkcji narządu oddechowego po zatorowości płucnej.

Nawracająca zatorowość płucna - blokada małych gałęzi tętnicy płucnej.

Niestety zatorowość płucna może być powtarzana kilka razy w ciągu życia. Takie powtarzające się epizody tego stanu patologicznego nazywane są nawracającą zakrzepowo-zatorową płucą. 10-30% pacjentów, którzy już cierpieli na tę patologię, podlega nawracającej zatorowości płucnej. Zwykle jedna osoba może tolerować inną liczbę epizodów zatorowości płucnej, w zakresie od 2 do 20. Duża liczba przeniesionych epizodów zatorowości płucnej jest zwykle reprezentowana przez blokowanie małych gałęzi tętnicy płucnej. Tak więc nawracająca forma przebiegu zatorowości płucnej jest morfologicznie blokującą małe gałęzie tętnicy płucnej. Tak liczne epizody zablokowania małych naczyń zwykle prowadzą do embolizacji dużych gałęzi tętnicy płucnej, która tworzy masywną zatorowość płucną.

Rozwój nawracającej zatorowości płucnej jest wspierany przez obecność przewlekłych chorób układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, a także patologii onkologicznych i interwencji chirurgicznych narządów brzucha. Nawracająca zatorowość płucna zwykle nie ma wyraźnych objawów klinicznych, co powoduje jej wymazanie. Dlatego stan ten jest rzadko prawidłowo diagnozowany, ponieważ w większości przypadków objawy innych chorób są niewyrażone. Dlatego nawracająca zatorowość płucna jest trudna do zdiagnozowania.

Najczęściej nawracająca zatorowość płucna jest maskowana jako szereg innych chorób. Zazwyczaj patologia ta wyraża się w następujących stanach:

  • nawracające zapalenie płuc, które występuje z nieznanego powodu;
  • zapalenie opłucnej występujące przez kilka dni;
  • omdlenie;
  • zapaść sercowo-naczyniowa;
  • ataki astmy;
  • wzrost tętna;
  • duszność;
  • wysoka temperatura, która nie jest usuwana przez leki przeciwbakteryjne;
  • niewydolność serca przy braku przewlekłych chorób serca lub płuc.

Nawracająca zatorowość płucna prowadzi do rozwoju następujących powikłań:
  • stwardnienie płuc (zastąpienie tkanki płucnej tkanką łączną);
  • rozedma płuc;
  • zwiększone ciśnienie w krążeniu płucnym (nadciśnienie płuc);
  • niewydolność serca.

Nawracająca choroba zakrzepowo-zatorowa płuc jest niebezpieczna, ponieważ kolejny epizod może przejść z nagłą śmiercią.

Diagnoza zatorowości płucnej

Diagnoza zatorowości płucnej jest raczej trudna. Aby podejrzewać tę konkretną chorobę, należy pamiętać o możliwości jej rozwoju. Dlatego należy zawsze zwracać uwagę na czynniki ryzyka, które predysponują do rozwoju zatorowości płucnej. Szczegółowa przesłuchanie pacjenta jest niezbędną potrzebą, ponieważ wskazanie obecności zawału serca, operacji lub zakrzepicy pomoże prawidłowo określić przyczynę zatorowości płucnej i obszar, z którego zakrzep został sprowadzony, co zablokowało naczynie płucne.
Wszystkie inne badania przeprowadzone w celu identyfikacji lub wykluczenia zatorowości płucnej dzielą się na dwie kategorie:

  • obowiązkowe, które jest przepisywane wszystkim pacjentom z przypuszczalną diagnozą zatorowości płucnej w celu potwierdzenia (EKG, RTG, echokardiografia, scyntygrafia płuc, ultradźwięki żył nóg);
  • dodatkowe, które są utrzymywane w razie potrzeby (angiopulmonography, ileokawagrafiya, ciśnienie w komorach, przedsionkach i tętnicy płucnej).

Rozważ wartość i informatywność różnych metod diagnostycznych do wykrywania zatorowości płucnej.

Wśród parametrów laboratoryjnych podczas zatorowości płucnej wartości następującej zmiany:

  • zwiększone stężenie bilirubiny;
  • wzrost całkowitej liczby leukocytów (leukocytoza);
  • zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR);
  • wzrost stężenia produktów degradacji fibrynogenu w osoczu krwi (głównie D-dimery).

W diagnostyce choroby zakrzepowo-zatorowej konieczne jest uwzględnienie rozwoju różnych zespołów radiologicznych, które odzwierciedlają zmiany w niektórych poziomach naczyń krwionośnych. Częstotliwość niektórych objawów radiologicznych, w zależności od różnych poziomów niedrożności naczyń płucnych w zatorowości płucnej, przedstawiono w tabeli.