Opis etapów zapalenia płuc, cztery stopnie nasilenia i kryteria ich określenia

Zapalenie zatok

Zapalenie płuc jest chorobą związaną z rozwojem procesu zapalnego w tkance płucnej, wysiękiem pęcherzykowym pod wpływem zakaźnych i rzadziej niezakaźnych czynników. W zależności od rodzaju patogenu zapalenie płuc może być wirusowe, wirusowo-bakteryjne, bakteryjne lub grzybicze.

Typowe ostre zapalenie płuc jest jedną z powszechnych chorób. Średnia stopa wynosi około 10-13% pacjentów przebywających w szpitalach terapeutycznych. Pod względem częstości występowania typowego zapalenia płuc jest to 10 mężczyzn i 8 kobiet na 1000 osób. Większość pacjentów (około 55%) to grupa osób starszych. Również duża liczba pacjentów to małe dzieci (okres do trzech lat).

Rodzaje zapalenia płuc

Współczesna medycyna ma do czynienia z różnymi formami zapalenia płuc: od łatwego subklinicznego do ciężkiego i zagrażającego życiu. Ta zmienność może być wyjaśniona przez różnorodność patogenów, które mogą wywołać zapalenie płuc, i indywidualną odpowiedź immunologiczną organizmu na określony czynnik zakaźny.

Biorąc pod uwagę takie kryteria jak warunki zakażenia, zapalenie płuc dzieli się na:

  1. Nabyte przez społeczność - występują w domu, częściej po przeziębieniu, na tle ARVI. Ten typ zapalenia płuc występuje częściej.
  2. Szpitalne (szpitalne, szpitalne) - powstają i rozwijają się, gdy pacjent przebywa w szpitalu. W tym przypadku kryterium szpitalnego zapalenia płuc jest pojawienie się objawów choroby u pacjenta hospitalizowanego z innej okazji w ciągu 48 godzin lub więcej od momentu przyjęcia do szpitala. Rozwój choroby przed końcem drugiego dnia od momentu przyjęcia jest uważany za pozaszpitalne zapalenie płuc.
  3. Aspiracja - rozwija się z dostania się do płuc zawartości żołądka, śliny, zawierającej mikroflorę jamy ustnej. Zwykle występuje przy wymiotach. Ryzyko zachłystowego zapalenia płuc - pacjenci łóżkowi, pacjenci z wentylacją mechaniczną, pacjenci z przewlekłym alkoholizmem.
  4. Zapalenie płuc u osób z niedoborem odporności - onkologia (na tle specyficznego leczenia), HIV, niedobór odporności związany z lekami i choroby wrodzone.

Zgodnie z cechami klinicznymi i morfologicznymi zapalenie płuc dzieli się na miąższowe i śródmiąższowe. Pierwszy typ z kolei dzieli się na lobarne (polysegmental), ogniskowe i segmentalne zapalenie płuc.

Ciężkość choroby

W zależności od nasilenia objawów klinicznych określa się trzy stopnie zapalenia płuc:

  1. Łagodne objawy zatrucia charakteryzują się łagodnym nasileniem z temperaturą ciała do 38 stopni, częstością oddechów (BH) do 25 ruchów, czystą świadomością i prawidłowym ciśnieniem krwi, leukocytozą.
  2. Średni stopień jest klasyfikowany z umiarkowanym zatruciem z temperaturą ciała powyżej 38 stopni, BH - 25-30, HR do 100 uderzeń na minutę, poceniem się, pewnym spadkiem ciśnienia krwi, wzrostem liczby leukocytów w DAK z formułą przesuniętą w lewo.
  3. Ciężkie zatrucie z temperaturą ciała powyżej 39 stopni, BH ponad 30, tętno ponad 100 uderzeń, zmętnienie świadomości urojeniami, silny spadek ciśnienia krwi, niewydolność oddechowa, wyraźna leukocytoza, zmiany morfologiczne w neutrofilach (ziarnistość), liczba leukocytów może być zmniejszona.

Obecnie tylko dwa stopnie nasilenia choroby są częściej rozróżniane: łagodne i ciężkie. Aby zidentyfikować poważne wykorzystanie skali oceny ciężkości choroby: PSI, ATS, CURB-65 i inne.

Zasadą tych skal jest określenie grupy ryzyka niekorzystnego rokowania u pacjentów z zapaleniem płuc. Poniższy rysunek przedstawia skalę ATS do wykrywania ciężkiej choroby.

Na terytorium Federacji Rosyjskiej, uwzględniając wady skali amerykańskiej i europejskiej, a także biorąc pod uwagę specyfikę rosyjską, opracowano kryteria rosyjskiego społeczeństwa oddechowego do oceny stanu pacjenta (rysunek poniżej).

Zapalenie płuc uważa się za ciężkie z co najmniej jednym kryterium.

Osobno warto wspomnieć o wielu czynnikach, w których zapalenie płuc jest bardziej nasilone.

  1. Zapalenie płuc rozwija się na tle chorób towarzyszących. Jednocześnie odporność jest osłabiona, choroba występuje częściej (średnio w porównaniu z innymi kategoriami), a powrót do zdrowia następuje później. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, układu krążenia, alkoholizmu i cukrzycy.
  2. Rodzaj patogenu. Wraz z porażką flory gram-ujemnej prawdopodobieństwo śmierci jest znacznie wyższe.
  3. Im większa jest objętość tkanki płucnej w procesie zapalnym, tym poważniejszy jest stan pacjenta.
  4. Przyczynia się do rozwoju ciężkiej choroby, późnego leczenia i diagnozy.
  5. Ciężkie zapalenie płuc często występuje u osób bez stałego miejsca zamieszkania lub w złych warunkach, bezrobotnych lub o niskich dochodach.
  6. Osoby w wieku powyżej 60 lat i noworodki są bardziej narażone na ciężkie zapalenie płuc.

Charakterystyka etapów i ich objawy kliniczne

Podczas ostrego typowego zapalenia płata lobarnego wyróżnia się również następujące etapy:

  1. Etap pływów jest pierwszym etapem rozwoju tej choroby. Trwa od kilku godzin do trzech dni. W tym czasie naczynia włosowate rozszerzają się, a krew w tkance płucnej gwałtownie wzrasta i zaczyna się stagnować. Temperatura ciała pacjenta gwałtownie wzrasta, pojawia się suchy kaszel, obserwuje się duszność, pacjent odczuwa ból podczas wdychania i kaszlu.
  2. Drugi etap to czerwony etap zapalenia wątroby. Trwa od jednego do trzech dni, następuje wypełnienie pęcherzyków spoconym osoczem, ściśniętą tkanką płuc. Pęcherzyki w tym czasie tracą powietrzność, a płuca stają się czerwone. Bóle są nasilone, temperatura ciała stale wzrasta, pojawia się „zardzewiała” plwocina.
  3. Trzeci etap szarej wątroby trwa od czterech do ośmiu dni. W trakcie pęcherzyków erytrocyty rozpadają się, a zawarta w nich hemoglobina staje się hemosyderyną. W tym procesie kolor płuc zmienia kolor na brązowy. A leukocyty wchodzące do pęcherzyków także powodują, że są szare. Kaszel staje się produktywny, pacjent kaszle ropną lub śluzową plwociną. Bóle są stępione, duszność maleje. Obniża się temperatura ciała.
  4. Czwartemu etapowi rozdzielania towarzyszy proces odzyskiwania i resorpcji plwociny. Jego czas trwania wynosi od 10 do 12 dni. W tym czasie następuje stopniowe rozpuszczanie i rozcieńczanie plwociny, a przewiewność płuc zostaje przywrócona. Proces resorpcji jest długi, ale bezbolesny. Objawy ustępują, plwocina łatwo się oczyszcza, ból jest prawie nieobecny lub łagodny, proces oddychania i temperatura ciała ulegają normalizacji.

Wyniki prześwietlenia mogą określić stadium rozwoju choroby. W środku choroby na zdjęciu rentgenowskim występuje ciemnienie o różnych długościach i rozmiarach (ogniskowe, segmentowe, lobarne). W fazie rozdzielczości, ciemnienie zmniejsza się, naciek zanika, a wzmocnienie wzorca płucnego może pozostać jako zjawisko resztkowe do miesiąca. Czasami po wyzdrowieniu mogą pozostać obszary zwłóknienia i stwardnienia. W związku z tym zaleca się zachowanie najnowszych obrazów po rozwiązaniu problemu.

Nietypowe zapalenie płuc związane z brakiem odporności, powyższe etapy nie są wrodzone. Charakteryzuje się bardziej wygładzonymi objawami i zmianą okresów choroby. Ponadto w przypadku atypowego zapalenia płuc często obserwuje się jedynie zmiany śródmiąższowe bez wyraźnego nacieku.

Prawidłowe i terminowe określenie przez lekarza prowadzącego stopnia i stadiów zapalenia płuc pozwala uniknąć wielu powikłań w dalszym przebiegu choroby. Dlatego bardzo ważne jest zidentyfikowanie źródła zakażenia i rozpoczęcie leczenia na czas.

Dodatkowe badania i taktyka zarządzania pacjentami

Pacjenci z podejrzeniem zapalenia płuc zostaną przepisani:

  1. OAK, OAM;
  2. Radiografia klatki piersiowej w dwóch rzutach (w razie potrzeby zwiększa się liczba rzutów, decyduje radiolog);
  3. EKG;
  4. Biochemiczne badanie krwi;
  5. Analizy plwociny: ogólne, na VC, na mikroflorze i jej spektrum wrażliwości na stabilność;
  6. Tomografia komputerowa i bronchoskopia mogą być wykonywane dodatkowo ze szczególnych powodów. Odbywa się to z reguły w celu wykluczenia / wyjaśnienia lokalizacji nowotworów w płucach, ropniach, zapaleniu opłucnej, próchnicy, rozstrzeniach oskrzeli i tak dalej.

Na podstawie wszystkich zebranych danych, po określeniu stopni i etapów rozwoju zapalenia płuc, lekarz może określić optymalną taktykę postępowania dla pacjenta, gdzie najlepiej jest go leczyć. Na podstawie danych odzwierciedlających nasilenie choroby należy również przewidzieć. Dla dalszego zarządzania pacjentami jest to ważne.

Zapalenie płuc i jego nasilenie

Jak wiadomo, w praktyce lekarze mają do czynienia z wieloma stopniami ciężkości zapalenia płuc: od łagodnego do ciężkiego, co już zagraża życiu człowieka. Aby poradzić sobie z każdym stopniem bardziej szczegółowo, musisz przeczytać ten artykuł, który da ci możliwość poznania wszystkich informacji na temat każdego stopnia zapalenia płuc.

Klasyfikacja zapalenia płuc według stopni

Teoretycznie od dawna istnieje tabela, która pomaga w klasyfikacji ciężkości choroby. Zrozumienie tego nie jest trudne, ponieważ są tylko 3 punkty: lekki, średni i ciężki. Każda z nich będzie się znacznie różnić i właśnie to umożliwia identyfikację zapalenia płuc w różnych grupach.

Określenie ciężkości choroby jest niezwykle ważne, ponieważ w zależności od niej to lub inne leczenie przepisuje lekarz.

Ta różnorodność może być wyjaśniona przede wszystkim przez fakt, że istnieje wiele patogenów i indywidualna reakcja każdego organizmu na te same patogeny. W końcu jedna osoba może postrzegać patogen i cierpieć na chorobę o umiarkowanym stopniu nasilenia, a inną w ciężkim. Wszystko będzie zależało od odporności.

Łatwe

Tak więc początkowym etapem jest łagodne zapalenie płuc. Nazywane jest także typowym zapaleniem płuc. Nie jest to bardzo niebezpieczne dla ludzkiego zdrowia, ale konieczne jest monitorowanie i leczenie, aby nie przechodziło do następnego etapu.

Charakterystyczne objawy takiego zapalenia:

  1. Obecność temperatury do 38 stopni. Z reguły temperatura wzrasta wieczorem i w nocy. Może być powalony środkiem obniżającym lub antybiotykami.
  2. Częstotliwość oddychania u ludzi wzrasta do 25 razy na minutę. Zaczyna się również duszność i suchy kaszel z plwociną;
  3. Jeśli chodzi o wielkość uszkodzeń płuc, na tę formę wpłynie 1-2 segmenty.
  4. Badanie krwi pokaże wyniki takie jak umiarkowana leukocytoza i wzrost ESR.

Oznacza to, że jeśli lekarz zobaczy te objawy po badaniu, możemy bezpiecznie założyć, że da ci diagnozę łagodnego zapalenia płuc. Warto zauważyć, że dzięki tej formie świadomość pacjenta jest jasna i jasne jest, że nie może być żadnych komplikacji.

Średnia

Charakterystyczne objawy umiarkowanego zapalenia płuc to:

  1. Temperatura ciała wzrasta już do poziomu 38-39. Oczywiście ta temperatura musi zostać zestrzelona. Jeśli nie można tego zrobić, pacjent będzie musiał zostać hospitalizowany.
  2. Oddech pacjenta wzrasta już do 30 razy na minutę. Obserwuje się także duszność i kaszel z plwociną.
  3. Ponadto pacjent zaczyna wykazywać łagodną sinicę. Pod tym pojęciem wynika zmiana koloru skóry na niebieskawy lub inny zbliżony do odcienia niebieskiego.
  4. Jeśli chodzi o zmiany w płucach, przy takim stopniu zapalenia, pacjent ma uszkodzenie dużej części lub wszystkich płatów płucnych. Z reguły taka zmiana jest już zlokalizowana w jednej części płuc.
  5. Z umiarkowanym stopniem komplikacji są całkiem możliwe. Najczęstszym powikłaniem choroby jest zapalenie opłucnej (zapalenie warstwy opłucnej).

W większości przypadków lekarze zalecają pacjentom hospitalizację w celu rozwoju tego stopnia choroby, ale przy dobrej opiece domowej nie jest to konieczne.

Ciężki

Ostatnim etapem zapalenia płuc jest ciężkie zapalenie płuc. To niebezpieczne, ponieważ może być śmiertelne. Dlatego w tym przypadku hospitalizacja jest koniecznością.

  1. Temperatura ciała waha się między 39 a powyżej. Z reguły temperatura utrzymuje się przez cały dzień i rośnie wieczorem.
  2. Częstość oddechów wynosi około 30 razy na minutę.
  3. Sinica ciała jest już dość jasna, to znaczy kolor skóry pacjenta zmienia się prawie całkowicie.
  4. W tym przypadku świadomość pacjenta może być zaburzona, mogą też wystąpić halucynacje i urojenia.
  5. Z reguły, przy takim stopniu choroby u pacjenta, obie części płuc są już dotknięte.
  6. Komplikacji, co do zasady, w tym przypadku nie da się uniknąć. Główne powikłania to: ropniak, ropień i tak dalej.

Można stwierdzić, że choroba taka jak zapalenie płuc ma 3 stopnie nasilenia. Ciężkie zapalenie płuc jest najbardziej niebezpieczne i może być śmiertelne bez odpowiedniego leczenia.

Kryteria i nasilenie zapalenia płuc

Zapalenie płuc jest uważane za jedną z najbardziej niebezpiecznych chorób naszych czasów. Zajmuje 4 miejsce w śmierci. Wymagana jest dokładna klasyfikacja i diagnoza stopnia i stadium zapalenia płuc w uszkodzeniu. Czynnikami wywołującymi chorobę są bakterie, wirusy, grzyby. Istnieją 3 stopnie nasilenia i 4 stadia stanu patologicznego.

Rodzaj zapalenia płuc

Najczęstszą postacią zapalenia płuc jest klasyczne, mniej powszechne atypowe zapalenie płuc. Główne kompleksy objawów uszkodzenia obejmują gorączkę, zaburzenia narządów układu oddechowego i zatrucie.

Ze względu na rozwój medycyny w dziedzinie leczenia i diagnozowania choroby ryzyko zgonu z powodu zapalenia płuc stale spada. Najczęściej najgorsze rokowanie występuje u pacjentów w stanie krytycznym lub z obniżoną odpornością.

W zależności od okoliczności zakażenia zapalenie płuc dzieli się na następujące typy:

  • Nosocialial - który rozwija się w ciągu 2 dni po wejściu do szpitala lub 72 godziny po wypisie ze szpitala.
  • Zakażenie nabyte przez społeczność i postęp choroby nie korelują ze szpitalnymi szczepami patogenów.
  • Aspiracja - rozwija się w wyniku przenikania do dolnych dróg oddechowych różnych płynów lub innych substancji.
  • Choroby u pacjentów z niedoborem odporności.

Patogenami wywołującymi zapalenie w płucach mogą być:

  1. Wirusy to zazwyczaj odra, grypa lub enterowirusy.
  2. Bakterie - pneumokoki, chlamydia, mykoplazma, bakteria hemophilus itp.
  3. Grzyby - Candida.
  4. Formy mieszane są najtrudniejsze.

W zależności od wielkości uszkodzenia tkanki płucnej zapalenie płuc dzieli się na następujące formy:

  • Ogniskowa: dotknięta jest jedna lub kilka części - segmentowa lub wielosegmentowa, być może jest zaangażowany w patologię drzewa oskrzelowego - zapalenie oskrzeli i płuc.
  • Lobar lub lobar: proces zapalny obejmuje cały płat.
  • Śródmiąższowe zapalenie tkanek w pobliżu oskrzeli.

Zgodnie z częścią płuc, w której występuje zapalenie, górne, środkowe lub dolne płaty płuc są wydzielane.

Gdy zapalenie płuc występuje u zdrowej osoby, jest uważane za pierwotne, a jeśli jest wtórne, jako powikłanie innej choroby.

Ponadto klasyfikuje się nieudany przebieg zapalenia płuc. Tak więc regresja objawów pojawia się w krótkim czasie, choroba pęka w pierwszych stadiach zmiany. Wynika to z terminowych środków leczniczych i właściwego doboru antybiotyków, a także z powodu prawidłowego działania odporności.

Jeśli przebieg zapalenia płuc jest przedłużony, terapia trwa 4 tygodnie lub dłużej. Podczas leczenia utrzymują się łagodne objawy resztkowe, takie jak osłabienie, kaszel. Na zdjęciu rentgenowskim zmiana nie pojawia się i występuje wzmocniony wzorzec płuc.

Klasyfikacja choroby według ciężkości

Ze względu na nasilenie, biorąc pod uwagę kryteria ciężkości zapalenia płuc, jego objawy kliniczne, dzieli się na trzy stopnie uszkodzenia:

W łagodnej postaci zapalenia płuc temperatura nie wzrasta powyżej 38 stopni, częstość oddechów wynosi 25 ruchów, świadomość pozostaje czysta, ciśnienie krwi jest normalne.

Zapalenie o umiarkowanym nasileniu występuje w umiarkowanych objawach zatrucia organizmu. Temperatura pacjenta nie przekracza 38 stopni, częstość oddechów osiąga 30 ruchów, puls wzrasta. Pacjent zaczyna się dużo pocić, poziom ciśnienia krwi spada, stężenie leukocytów w przepływie krwi wzrasta wraz z przesunięciem formuły w lewo.

Ciężkie zapalenie płuc charakteryzuje się ciężkim zatruciem, temperatura może przekroczyć 39 stopni, częstość oddechów jest większa niż 30 ruchów, puls jest znacznie zwiększony. Chorobie towarzyszy zmętnienie umysłu, majaczenie, silny spadek ciśnienia krwi. Jednocześnie może rozwinąć się niewydolność oddechowa i leukocytoza.

Różne etapy podziału choroby

Gdy rozwija się zapalenie płuc, etapy jego rozwoju charakteryzują się ogólnym wzorem. Czas trwania każdego etapu zależy od wielu wpływów, z których główne to:

  • grupa wiekowa;
  • choroby współistniejące;
  • odporność;
  • rodzaj patogenu;
  • termin porażki;
  • czas diagnozy;
  • pierwotne lub wtórne uszkodzenia płuc.

Zgodnie ze stopniem nasilenia patologia przechodzi przez 4 etapy zapalenia płuc.

Pierwszy etap

Pierwszy etap choroby lub fali jest często źle zdefiniowany, więc łatwo go pomylić z przeziębieniem. Jego czas trwania jest krótki, ponieważ zapalenie płuc postępuje, uszkadzając nowe części tkanki płucnej.

Termin przypływ około 3 dni. Na tym etapie naczynia włosowate w płucach rozszerzają się, krew pędzi do tkanek narządu i tworzy się jego zastój. Pacjent może skarżyć się na słaby, nieproduktywny kaszel, duszność podczas wysiłku fizycznego, ból podczas inhalacji i wydechu, gorączkę.

Pacjent ma umiarkowany stan ciężki, a czasami ciężki. Przy szybkich formach, stanach urojeniowych, halucynacjach, zmętnieniu świadomości pojawiają się już na etapie przypływu.

Lekarz podczas diagnozy może zobaczyć sinicę warg i czubek nosa podczas zaczerwienienia policzków. Ruch klatki piersiowej podczas oddychania jest asynchroniczny, ponieważ dotknięta połowa zapobiega prawidłowemu działaniu obrzęku.

Drugi etap

Drugi etap to czerwona hepatizacja. Trwa 1-3 dni. Gdy to nastąpi, pęcherzyki są wypełnione spoconym osoczem krwi, co powoduje zagęszczenie tkanki narządowej. Pęcherzyki przestają być przewiewne, płuca stają się czerwone.

Kliniczna charakterystyka drugiego etapu to:

  • Bóle są znacznie gorsze.
  • Temperatura pozostaje stale wysoka.
  • Flegma „zardzewiałego” odcienia może odejść.

Trzeci etap

Trzeci etap zapalenia płuc nazywany jest szarym zapaleniem wątroby i trwa od 4 do 8 dni. W pęcherzykach płucnych dochodzi do rozpadu czerwonych krwinek, podobnie dzieje się w przypadku hemoglobiny. Płuco ma szary odcień. Kaszel zamienia się w produktywną, odkrztuszoną plwocinę śluzową lub ropną. Ból ustępuje, duszność maleje, temperatura stopniowo się normalizuje.

Rozdzielczość sceniczna

W fazie ustępowania dochodzi do pełnego wyzdrowienia, wypływa plwocina, zmniejszają się objawy patologiczne i przywraca dobre samopoczucie. Zezwolenie trwa około 12 dni.

Zapalenie płuc w stadium rozdzielczości jest długim procesem, ale nie wywołuje bólu. Nawet przy niepełnej resorpcji objawy są mniejsze, kaszel nie jest trudny, temperatura jest normalna.

Dodatkowe badania

Jeśli podejrzewasz zapalenie płuc, lekarz musi przepisać takie rodzaje badań osobie:

  • badania moczu i krwi;
  • radiografia narządów układu oddechowego w klatce piersiowej ze wzrostem liczby projekcji zgodnie ze świadectwem lekarza;
  • EKG;
  • biochemia krwi;
  • testy plwociny, w tym w celu ustalenia wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyki;
  • CT i bronchoskopia dla określonych wskazań, zazwyczaj w celu identyfikacji lokalizacji raka, ropnia, próchnicy itp.

Najpowszechniejszą i najbardziej pouczającą metodą diagnostyczną zapalenia płuc jest radiografia. Na różnych etapach rozwoju choroby zmieniają się również wyniki na obrazach. Jest to ważne dla lekarza, ponieważ pomaga śledzić sukces leczenia i, jeśli to konieczne, zmieniać taktykę. Czasami, nawet po wyzdrowieniu, zostaje zachowany wzorzec płucny. W takiej sytuacji specjalista przepisuje ponownie prześwietlenia po pewnym czasie.

Po przeanalizowaniu wszystkich danych zebranych w wyniku diagnozy, zidentyfikowaniu stadium i zasięgu zapalenia płuc, lekarz opracowuje odpowiednią strategię leczenia. Ponadto, zgodnie z wynikami badań, sporządzana jest prognoza. Wszystkie te składniki są niezbędne do pomyślnego odzyskania.

Określa się nasilenie zapalenia płuc

Częstość oddechów 30 / min

Skurczowe ciśnienie krwi  90 mmHg

Temperatura  35 С lub  40С

Dane laboratoryjne i radiologiczne

PH krwi tętniczej 7,35

Mocznik krwi  10.7

Sód krwi  14 mmol / L

Ra tlen  60 mm Hg. Art.

Kategorie ryzyka i profil kliniczny pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc zgodnie ze skalą Fine (m.Fine, 1997)

Najczęściej VP Następujące patogeny powodują:

- Paciorkowce zapalenie płuc (20-60% przypadków);

- Mycoplasma zapalenie płuc (5-50% przypadków);

-Chlamidia zapalenie płuc (5-15% przypadków);

- Haemophilus influenza (3-10% przypadków);

- Enterobacteriaceae Klebsiella zapalenie płuc, Esherichia coli i inne (3-10% przypadków);

- Staphilococcus aureus (3-10% przypadków);

- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila itp. (Rzadko).

- - Staphilococcus aureus (15-35% przypadków);

- Beztlenowce (zwykle w połączeniu z bakteriami Gram-ujemnymi) (10-30%);

- Haemophilus influenza (10–20% przypadków);

- Paciorkowce zapalenie płuc (10-20% przypadków);

Przykłady sformułowania diagnozy:

Nabyte przez społeczność (pneumokokowe) płatowe zapalenie płuc dolnego płata prawego płuca. Ciężki prąd. Powikłania: prawostronna wysiękowa zapalenie opłucnej, nerka zakaźna toksyczna. Niewydolność oddechowa 2 stopnie.

Pozaszpitalne (pneumokokowe) zapalenie płuc z lokalizacją w S 5,6 po lewej, umiarkowany przepływ. DN 0St.

Obustronne dwustronne zapalenie płuc w szpitalu, ze zniszczeniem po lewej stronie, ciężkim przebiegiem, zapaleniem nerek, zapaleniem wątroby, dystrofią mięśnia sercowego, podostrym sercem płuc, DN 3 stopni.

Kalkulator

Bezpłatny kosztorys usługi

  1. Wypełnij wniosek. Eksperci obliczą koszt Twojej pracy
  2. Obliczenie kosztu przyjdzie na pocztę i SMS

Twój numer aplikacji

W tej chwili automatyczny list potwierdzający zostanie wysłany na pocztę z informacją o aplikacji.

PNEUMONIA

O artykule

Cytat: Dvoretsky L.I. PNEUMONIA // BC. 1996. №11. S. 1

W artykule przedstawiono nowoczesne podejścia do klasyfikacji zapalenia płuc, oparte na zasadzie klinicznej i patogenetycznej, z uwzględnieniem czynników ryzyka. Podano charakterystykę rozwoju i przebieg różnych wariantów etiologicznych zapalenia płuc, co pozwala nam wstępnie określić etiologię choroby w konkretnej sytuacji.


W artykule przedstawiono nowoczesne podejścia do klasyfikacji zapalenia płuc, oparte na zasadzie klinicznej i patogenetycznej, z uwzględnieniem czynników ryzyka. Podano charakterystykę rozwoju i przebieg różnych wariantów etiologicznych zapalenia płuc, co pozwala nam wstępnie określić etiologię choroby w konkretnej sytuacji.
Racjonalna terapia przeciwdrobnoustrojowa zapalenia płuc opiera się na odpowiednim wyborze początkowego leku, biorąc pod uwagę proponowany wariant etiologiczny i późniejszą korektę, jeśli to konieczne.

Patogenetyczne punkty widzenia, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka. Opisano, że został zidentyfikowany jako etiologiczne zapalenie płuc w każdym konkretnym przypadku.
Jest to wysoce skuteczna terapia antybiotykowa.

Moskiewska Akademia Medyczna
im. I.M. Sechenov, Zakład Hematologii Klinicznej i Intensywnej Terapii, FPPO
(Kierownik - Prof. LI Dvoretsky)
J.M. Sechenov, Moscow Medical Academy, Dept. hematologii i intensywnej terapii
(kierownik - prof. L.I. Dvoretsky)


Terminowa diagnoza i odpowiednie leczenie zapalenia płuc są jednym z pilnych problemów medycyny klinicznej.
Proponowana książka ma na celu pomóc praktykom w rozwijaniu umiejętności i zdolności zarówno w zakresie diagnozy nozologicznej, jak i indykatywnej etiologicznego zapalenia płuc, biorąc pod uwagę szereg objawów (sytuacja epidemiologiczna, obecność i charakter patologii tła, obraz kliniczny i rentgenowski itp.). Takie podejście, oparte na nowoczesnych poglądach na raczej ograniczone spektrum patogenów zapalenia płuc w pewnych klinicznych i patogenetycznych wariantach, umożliwia uzasadnienie wyboru antybiotyku zgodnie z proponowanym etiologicznym wariantem zapalenia płuc, które jest podstawą racjonalnej terapii przeciwbakteryjnej choroby.
Oczywiście podane zalecenia i wytyczne nie mogą być uniwersalne i wyczerpujące, ponieważ sytuacje kliniczne są znacznie bardziej zróżnicowane, a każda z nich wymaga indywidualnego podejścia przy podejmowaniu decyzji. Dlatego ten podręcznik nie może i nie powinien zastępować gromadzenia własnego doświadczenia, które jest tak niezbędne dla lekarza, ciągłego doskonalenia umiejętności diagnostycznych i terapeutycznych, pracy z literaturą itp.
Książka składa się z następujących części: wprowadzenie, definicja i podstawowe pojęcia, zagadnienia klasyfikacji, diagnoza zapalenia płuc, ocena ciężkości, diagnoza powikłań, identyfikacja czynnika zapalenia płuc. Na końcu książki znajdziesz kliniczne sytuacje sytuacyjne, których rozwiązanie pozwoli ci pełniej przyswoić materiał na podstawie typowych sytuacji napotkanych w klinice.

Tabela 1. Główne cechy diagnostyki różnicowej różnych wariantów zapalenia płuc w ściśle komunikujących się zespołach

2. Definicja i podstawowe pojęcia


Zapalenie płuc jest ostrym zakaźnym zapaleniem pęcherzyków płucnych z obecnością wcześniej nieobecnych klinicznych i radiologicznych oznak miejscowego uszkodzenia, które nie są związane z innymi znanymi przyczynami.
Ta definicja podkreśla zakaźny charakter procesu zapalnego, z wyłączeniem zapalenia płuc z grupy zapaleń płucnych innego pochodzenia (immunologicznego, toksycznego, alergicznego, eozynofilowego itp.), Dla których, w celu uniknięcia pomyłki terminologicznej, wskazane jest użycie terminu zapalenie płuc, oznaczającego tradycyjnie zapalenie płuc tylko zmiany zakaźne.
Obowiązek angażowania pęcherzyków w ten proces - pozwala lekarzowi zrozumieć nie tylko istotę procesu, ale także zakwalifikować chorobę jako zapalenie płuc tylko wtedy, gdy występują objawy uszkodzenia pęcherzyków: oznaki miejscowej konsolidacji tkanki płucnej, rzęski trzeszczące, zaburzenia wentylacji-perfuzji, radiograficznie wykryty naciek miąższowy. Z tej perspektywy diagnozę tak zwanego śródmiąższowego zapalenia płuc należy podejść z wielką odpowiedzialnością, chociaż proces zapalny w zapaleniu płuc wpływa na wszystkie struktury i zachodzi komponent śródmiąższowy.
Brak wcześniejszych objawów miejscowych zmian w płucach wyklucza możliwość interpretacji tego procesu jako zaostrzenia tak zwanego przewlekłego zapalenia płuc (termin używany w literaturze krajowej coraz rzadziej). Przewlekłe zapalenie w tkance płucnej charakteryzuje się obecnością nawracającego ostrego zapalenia na tle miejscowej stwardnienia płuc w tym samym obszarze płuc.
Ponieważ definicja podkreśla ostrą naturę zapalenia, nie ma potrzeby używania terminu „ostre zapalenie płuc”, zwłaszcza że Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób przyjęta przez Światową Organizację Zdrowia nie zawiera pozycji „ostre zapalenie płuc”, a zapalenie płuc dzieli się na pneumokoki, gronkowce i inne

Tabela 2. Główne czynniki sprawcze zapalenia płuc u osób starszych

3. Pytania dotyczące klinicznej klasyfikacji zapalenia płuc


Główną właściwością każdej klasyfikacji klinicznej jest jej praktyczność, tj. umiejętność uzyskania wytycznych lekarza w zakresie diagnozy, sformułowania taktyki leczenia, określenia prognozy, optymalizacji działań rehabilitacyjnych. Tymczasem powszechny dziś podział zapalenia płuc według cechy patomorfologicznej na krupowy i ogniskowy daje stosunkowo mało informacji na temat wyboru optymalnej terapii etiotropowej.
Bardziej racjonalne z praktycznego punktu widzenia należy uznać za przydział dwóch klas zapalenia płuc: „dom” i „szpital”. Każda klasa charakteryzuje się nie tylko miejscem występowania choroby, ale ma także swoje podstawowe cechy (epidemiologiczne, kliniczne i radiologiczne itp.), A co najważniejsze - pewien zakres patogenów. Już ten podział pozwala nam uzasadnić „empiryczny” wybór oryginalnego leku przeciwbakteryjnego. Jednak praktyka kliniczna wymaga bardziej szczegółowych i zróżnicowanych wariantów zapalenia płuc, biorąc pod uwagę ich różnorodność i szeroki zakres patogenów, które są „związane” z jednym lub innym wariantem.

Tabela 3. Główne kryteria ciężkości zapalenia płuc


Z tego punktu widzenia następująca grupa robocza zapalenia płuc wydaje się racjonalna, oparta na zasadzie klinicznej i patogenetycznej, z uwzględnieniem sytuacji epidemiologicznej i czynników ryzyka:

  • Zapalenie płuc u pacjentów w ściśle współpracujących zespołach.
  • Zapalenie płuc u pacjentów z ciężkimi chorobami somatycznymi.
  • Nosocomial (szpitalne) zapalenie płuc.
  • Aspiracyjne zapalenie płuc.
  • Zapalenie płuc u pacjentów z niedoborem odporności.


Ale nawet przy takim podziale zapalenia płuc różnica między patogenami „domowymi” i „szpitalnymi” jest zachowana i musi być zawsze brana pod uwagę.
3.1. Zapalenie płuc u pacjentów w ściśle współpracujących zespołach jest najczęstszą odmianą krajowego zapalenia płuc. Cechy tej grupy to:
- Występują głównie u wcześniej zdrowych osobników, bez patologii tła.
- Choroba występuje najczęściej w sezonie zimowym (wysoka częstość zakażeń wirusem grypy A i syncytialnym wirusem oddechowym) w pewnych sytuacjach epidemiologicznych (epidemie wirusowe, ogniska zakażenia mykoplazmą, gorączka Q itp.).
- Czynniki ryzyka to kontakt ze zwierzętami, ptakami (ornitoza, psittacosis), niedawnymi podróżami za granicę, kontaktem z wodą stojącą, odżywkami (zapalenie płuc Legionella).
- Główne patogeny: pneumokoki, mykoplazma, chlamydia, legionella, różne wirusy, prątki hemophilus.
3.2. Zapalenie płuc u pacjentów z ciężkimi chorobami somatycznymi:
- Występują na tle przewlekłych obturacyjnych chorób płuc, niewydolności serca o dowolnej etiologii, cukrzycy, marskości wątroby, przewlekłego alkoholizmu. Obecność powyższej patologii prowadzi do zaburzeń w systemie lokalnej ochrony płuc, pogorszenia klirensu śluzowo-rzęskowego, hemodynamiki płucnej i mikrokrążenia, niedoboru odporności humoralnej i komórkowej.
- Często spotykane u osób starszych.
- Głównymi patogenami są pneumokoki, gronkowce, hemophilus bacillus, Moraxella catharalis, inne drobnoustroje gram-ujemne i mieszane.
3.3. Zapalenie szpitalne (szpitalne) charakteryzuje się następującymi cechami:
- Występują po 2 lub więcej dniach pobytu w szpitalu przy braku klinicznych i radiologicznych objawów zmian płucnych podczas hospitalizacji.
- Są one formą zakażeń szpitalnych (szpitalnych) i zajmują trzecie miejsce po zakażeniu dróg moczowych i zakażeniu ran.
- Śmiertelność spowodowana szpitalnym zapaleniem płuc wynosi około 20%.
- Czynnikami ryzyka jest sam fakt przebywania pacjentów na oddziałach intensywnej opieki medycznej, oddziały intensywnej opieki medycznej, obecność sztucznej wentylacji, tracheostomia, badania bronchoskopowe, okres pooperacyjny (zwłaszcza po operacjach piersiowo-brzusznych), masowa antybiotykoterapia i stany septyczne.
Głównymi patogenami są drobnoustroje Gram-ujemne, gronkowce.
3.4. Aspiracyjne zapalenie płuc:
- Występują w obecności ciężkiego alkoholizmu, padaczki, w stanach śpiączki, z ostrym naruszeniem krążenia mózgowego i innych chorób neurologicznych, z zaburzeniami połykania, wymiotami, obecnością sondy nosowo-żołądkowej itp.
- Głównymi patogenami są mikroflora ustno-gardłowa (infekcja beztlenowa), gronkowce, drobnoustroje gram-ujemne.
3.5. Zapalenie płuc u pacjentów z niedoborem odporności ma następujące cechy wyróżniające:
Powstają u pacjentów z pierwotnym i wtórnym niedoborem odporności.
- Głównym kontyngentem są pacjenci z różnymi chorobami nowotworowymi, hemoblastozą, agranulocytozą mielotoksyczną, chemioterapią, terapią immunosupresyjną (na przykład w okresie po przeszczepie), uzależnieniem od narkotyków, zakażeniem HIV.
- Głównymi patogenami są drobnoustroje Gram-ujemne, grzyby, pneumocysty, cytomegalowirus, Nocardia.
Znajomość częstotliwości i ciężaru właściwego różnych patogenów odpowiedniego wariantu zapalenia płuc umożliwia z pewnym prawdopodobieństwem przeprowadzenie orientacyjnego rozpoznania etiologicznego zapalenia płuc na podstawie sytuacji klinicznej i epidemiologicznej, czynników ryzyka i charakterystyki kursu, co z kolei służy jako podstawa do przepisania odpowiedniego leku przeciwdrobnoustrojowego.

4. Diagnoza i diagnostyka różnicowa zapalenia płuc


Wyszukiwanie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem zapalenia płuc warunkowo obejmuje kilka etapów, z których każdy zapewnia rozwiązanie konkretnych problemów praktycznych, które przybliżają lekarza do osiągnięcia ostatecznego celu - wyboru optymalnego leczenia. Te główne kroki to:
- Ustalenie obecności zapalenia płuc (diagnoza postaci nozologicznej).
Wykluczenie chorób syndromowych (diagnostyka różnicowa).
- Przybliżone określenie wariantu etiologicznego.
4.1. Diagnoza formy nozologicznej. Najważniejszym etapem diagnozy jest określenie obecności zapalenia płuc jako niezależnej postaci nozologicznej, która spełnia definicję.
Rozpoznanie zapalenia płuc opiera się na wykryciu objawów płucnych i pozapłucnych za pomocą klinicznego badania rentgenowskiego.
4.1.1. Objawy płucne zapalenia płuc:

  • duszność;
  • kaszel;
  • wydzielanie plwociny (śluzowe, śluzowo-ropne, „rdzawe” itp.);
  • ból podczas oddychania;
  • miejscowe objawy kliniczne (tępy dźwięk uderzeń, oddech oskrzelowy, rzęski trzeszczące, hałas tarcia opłucnowego);
  • lokalne objawy radiologiczne (przyciemnienie segmentowe i lobarowe).

4.1.2. Pozapłucne objawy zapalenia płuc:

  • gorączka;
  • dreszcze i pocenie się;
  • ból mięśni;
  • ból głowy;
  • sinica;
  • tachykardia;
  • opryszczka wargowa;
  • wysypka skórna, zmiany w błonie śluzowej (zapalenie spojówek);
  • zamieszanie;
  • biegunka;
  • żółtaczka;
  • zmiany we krwi obwodowej (leukocytoza, przesunięcie w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili, zwiększony ROE).


Obecność lub brak określonego znaku, jego nasilenie jest z jednej strony określane przez naturę patogenu, az drugiej przez stan lokalnej ochrony płuc i charakterystykę reakcji innych układów organizmu (odpornych, hemostazowych itp.). Obecność ciężkich chorób somatycznych, wyraźny niedobór odporności, zaawansowany wiek i inne czynniki przyczyniają się do atypowego przebiegu zapalenia płuc, którego cechą może być:
- brak lub niski stopień nasilenia fizycznych objawów zapalenia płuc;
- brak gorączki;
- występowanie objawów pozapłucnych (zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) itp.);
- brak typowych zmian we krwi obwodowej;
- brak typowych zmian radiologicznych, które mogą być spowodowane nie tylko wariantem zapalenia płuc, ale także lokalizacją, czasem badania, kwalifikacjami radiologa.
4.2. W diagnozie zapalenia płuc jako postaci nozologicznej lekarz musi postawić diagnozę różnicową z różnymi chorobami, które przejawiają się objawami podobnymi do syndromu, ale różnią się istotą i wymagają innych metod leczenia. Procesy śródmiąższowe w płucach, które trudno odróżnić od samego zapalenia płuc, są bardziej powszechne.
Głównym powodem podejrzenia lub rozpoznania śródmiąższowego zapalenia płuc jest brak klinicznych i głównie radiologicznych objawów miejscowego uszkodzenia, jeśli u pacjenta występują takie objawy, jak kaszel, duszność, gorączka. Możliwe, że „negatywność rentgenowska” wynika zarówno ze specyfiki zapalenia płuc wywołanego przez pewne patogeny (mykoplazmy), jak i z powodu niewystarczającej rozdzielczości konwencjonalnych metod radiologicznych (w badaniu TK objawy miąższu płuc są znacznie częściej wykrywane). W obecności procesu śródmiąższowego w płucach lekarz musi najpierw wykluczyć następujące warunki:
- śródmiąższowy obrzęk płuc;
- zapalenie naczyń płucnych;
- włókniste zapalenie pęcherzyków płucnych;
- lecznicze zmiany w płucach;
- reakcja śródmiąższowa w zakażeniach wirusowych.
Obrzęk płuc pozwala zdiagnozować chorobę serca (migotanie przedsionków, duże rozmiary serca, osłuchowy obraz choroby serca, bliznowate lub ostre zmiany niedokrwienne w EKG itp.). Obrzęk płuc prawie zawsze występuje jako proces dwukierunkowy. Wykryto radiograficznie wzmocnienie i deformację wzorca płucnego (obrzęk śródmiąższowy), a także zaciemnienie bez wyraźnych granic anatomicznych (obecność wysięku w paranhimie płuc). Zaciemnienia, często dwustronne, zlokalizowane w środkowych strefach pól płucnych, bliżej korzeni płuc, tworząc obraz motyla. Na tle istniejącego obrzęku płuc może rozwinąć się zapalenie płuc, co należy podejrzewać w przypadku asymetrii zaciemnienia, ubytków próchniczych i pojawienia się pozapłucnych objawów zapalenia płuc.
Zapalenie płuc z układowym zapaleniem naczyń (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów itp.) Charakteryzuje się ogniskowym lub masywnym ciemnieniem, zwykle w dolnych płatach, często po obu stronach, nie ma granic anatomicznych, często towarzyszy im wysięk opłucnowy.
Zwraca uwagę obecność objawów ogólnoustrojowych (zespół stawowy, uszkodzenie skóry i nerek, pancytopenia), nieskuteczność antybiotyków i dodatnia dynamika na tle terapii glikokortykosteroidami.
Zwłóknienie pęcherzyków płucnych (idiopatyczne lub z chorobami ogólnoustrojowymi) charakteryzuje się zwiększoną dusznością, obustronnymi zmianami płucnymi w postaci wzrostu wzorca płucnego, rzadziej przez naciekanie naciekające o różnym natężeniu. Brak oznak odurzenia. Terapia antybakteryjna jest nieskuteczna.
Lecznicze uszkodzenia płuc pojawiają się przy stosowaniu różnych leków, w tym cytostatyków (mielosan, bleomycyna, metotreksat), preparaty złota, nitrofurany, amiodaron, antybiotyki, i wyglądają jak alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, zarostowe zapalenie oskrzelików, niekardiogennym obrzęku płuc, włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych.
Reakcja śródmiąższowa w zakażeniach wirusowych występuje w niektórych przypadkach u pacjentów z ostrymi infekcjami dróg oddechowych, w szczególności grypą, objawiającą się wzrostem wzorca naczyniowego głównie w dolnych częściach środkowych z powodu nadmiaru żylnego, miejscowego zapalenia naczyń z immunokompleksem. Wszystko to jest przejawem odpowiedzi immunologicznej na infekcję wirusową. W diagnostyce różnicowej z zapaleniem płuc zaleca się przeprowadzenie badania rentgenowskiego w dwóch projekcjach.
Terapia antybakteryjna jest nieskuteczna (z wyjątkiem przypadków infekcji bakteryjnej).
Atelektaza płuc charakteryzuje się objawami zmniejszenia objętości tkanki płucnej (przemieszczenie śródpiersia w kierunku zmiany i wzrostem kopuły przepony po tej samej stronie, zwężeniem przestrzeni międzyżebrowych), kompensacyjną hiperwentylacją obszarów nienaruszonych. Radiograficznie określona zwiększona przezroczystość przy braku wzorca płucnego.
W typowych przypadkach wysięk opłucnowy objawia się ciemnieniem umiejscowionym powyżej przepony i szeroko przylegającym do brzegu żebrowego z charakterystyczną ukośną linią o niewyraźnych konturach. Wysięk opłucnowy w ilości do 500 ml, znajdujący się między arkuszami opłucnej przepony, podnosi podstawę płuc i nie powoduje ciemnienia pola płucnego. Gdy wysięk opłucnowy międzygatunkowy, zlokalizowany w dolnych odcinkach głównej szczeliny międzyzębowej, występuje jednolity cień na bocznych tomogramach.
Uszkodzenie płuc występuje w wyniku urazu z późniejszym nagromadzeniem obrzękowego płynu i krwi w miąższu płucnym z obecnością ciemnienia bez wyraźnych granic anatomicznych. Charakteryzuje się szybkim pojawieniem się zaciemnienia (natychmiast po urazie).
Zawał płuc zwykle rozwija się ze stagnacją w małym okręgu, migotaniem przedsionków, zakrzepicą żył, co prowadzi do zatoru płucnego. Radiograficznie w typowych przypadkach występuje zaciemnienie trójkątnego kształtu z wierzchołkiem skierowanym do korzenia. Często ujawniał się wysięk opłucnowy, który około połowa pacjentów ma charakter krwotoczny.
Zaokrąglone zaciemnienia w płucach występują w różnych chorobach, które występują z określonym obrazem klinicznym lub bezobjawowym (obwodowy rak płuc, łagodne nowotwory, gruźlica, retencja i torbiele pasożytnicze). Charakteryzuje się obecnością jednego, rzadziej - kilku ognisk ciemnienia, mających mniej lub bardziej zaokrąglony kształt, różne rozmiary i jednorodność. Mogą wystąpić trudności w diagnostyce różnicowej z tzw. „Okrągłym” zapaleniem płuc. Brak antybiotykoterapii dla okrągłych „nie-pneumatycznych” zaciemnień.
Gruźliczą naturę zapalenia należy zawsze wykluczać w przypadku zniszczenia tkanki płucnej.
4.3. Przybliżone określenie etiologicznego wariantu zapalenia płuc. Lekarz prawie zawsze musi przepisać antybiotykoterapię pacjentowi z zapaleniem płuc nie tylko w przypadku braku weryfikacji patogenu w pierwszych dniach, ale także bez perspektyw uzyskania danych mikrobiologicznych na patogenie. Biorąc pod uwagę tę okoliczność, przybliżone określenie etiologicznego wariantu zapalenia płuc na podstawie obrazu klinicznego, danych radiologicznych, sytuacji epidemiologicznej, czynników ryzyka ma ogromne znaczenie i jest nie mniej ważnym krokiem w poszukiwaniu diagnostyki niż diagnoza nozologiczna zapalenia płuc.
Fundamentalna możliwość i praktyczność tego podejścia wynikają z cech klinicznych i radiologicznych objawów zapalenia płuc z różnymi patogenami, z jednej strony (powszechny pozapłucnymi Objawy Mycoplasma i Legionella zapalenie płuc, stwardnienie ognisk zniszczenia z gronkowcowe zapalenie płuc), a „miłość” niektórych patogenów do niektórych klinicznych i epidemiologicznych sytuacje z innym (prawdopodobieństwo zapalenia płuc wywołanego przez florę beztlenową podczas aspiracji; grzybicze i pneumocystyczne zapalenie płuc w olu z ciężkim niedoborem odporności, etc.).
Poniżej przedstawiono podstawowe wytyczne (kliniczne, radiologiczne, epidemiologiczne, laboratoryjne), pozwalające lekarzowi z pewnym prawdopodobieństwem przeprowadzić etiologiczne rozpoznanie zapalenia płuc.
4.3.1. Pneumokokowe zapalenie płuc.
Najczęstszy wariant wśród zapalenia płuc u ściśle współpracujących zespołów (30–70%). Często występuje podczas epidemii grypy u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc. Charakteryzuje się ostrym początkiem, pojawieniem się „zardzewiałej” plwociny, opryszczką wargową (30%), klinicznymi i radiologicznymi objawami uszkodzenia płata, często parapneumonicznym zapaleniem opłucnej, ropień jest rzadko obserwowany. Tak zwane „okrągłe” zapalenie płuc (wykrywalne radiologicznie okrągłe cienie ogniskowe, trudne do odróżnienia od guza) najczęściej występuje w pneumokokowym zapaleniu płuc u dzieci i dorosłych. Z reguły jest dobry efekt stosowania penicylin.
4.3.2. Mycoplasma zapalenie płuc.
Jest to około 10% wszystkich przypadków zapalenia płuc w ściśle współpracujących zespołach. Praktycznie nie występuje wśród szpitalnego zapalenia płuc. Dzieci w wieku szkolnym i dorośli chorują głównie podczas wybuchów infekcji mykoplazmalnych (okres jesienno-zimowy). Charakterystyczne jest stopniowe pojawienie się zjawisk nieżytowych, stosunkowo niskie nasilenie klinicznych i radiologicznych objawów płucnych oraz objawów zmian pozapłucnych (bóle mięśni, zapalenie spojówek, uszkodzenie mięśnia sercowego, niedokrwistość hemolityczna). Radiograficznie charakteryzuje się wzmocnieniem i pogrubieniem wzorca płucnego, wypryskami ciemnymi bez granic anatomicznych, głównie w dolnych partiach. Nie ma wpływu penicylin i cefalosporyn.
4.3.3. Zapalenie płuc wywołane przez pałeczki hemofilne.
Zazwyczaj występują na tle przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, niewydolności serca, często u palaczy, u osób starszych, po niepowikłanych operacjach. Radiologicznie wykryte ogniskowe ciemnienie. Penicyliny nie działają.
4.3.4. Zapalenie płuc Legionella.

Jedna z form zakażenia legionellą stanowi około 5% wszystkich krajowych i 2% szpitalnego zapalenia płuc. Czynnikami ryzyka są: roboty ziemne, żyjące w pobliżu otwartych zbiorników wodnych, kontakt z klimatyzatorami (legionella jest częścią naturalnych i sztucznych ekosystemów wodnych, aw klimatyzatorach żyje w skondensowanej wilgoci podczas chłodzenia), stany niedoboru odporności. Charakteryzuje się ostrym początkiem, ciężką, względną bradykardią, objawami zmian pozapłucnych (biegunka, powiększona wątroba, żółtaczka, podwyższone poziomy aminotransferaz, zespół moczowy, encefalopatia). Radiologiczne - ściemnianie ułamkowe w dolnych sekcjach, obecność wysięku opłucnowego. Niszczenie tkanek płuc jest rzadkie. Penicyliny nie działają.
4.3.5. Chlamydia zapalenie płuc.
Do 10% wszystkich krajowych zapaleń płuc (zgodnie z amerykańskimi badaniami serologicznymi) jest w górę. Czynnikiem ryzyka jest kontakt z ptakami (hodowcy gołębi, właściciele i sprzedawcy ptaków). Możliwe ogniska w ściśle współpracujących grupach. Klinicznie charakteryzuje się ostrym początkiem, nieproduktywnym kaszlem, splątaniem, zapaleniem krtani, bólem gardła (u połowy pacjentów).
4.3.6. Gronkowcowe zapalenie płuc.
Jest to około 5% krajowego zapalenia płuc, znacznie częściej obserwowanego w epidemiach grypy. Czynnikiem ryzyka jest przewlekły alkoholizm, może wystąpić u pacjentów w podeszłym wieku. Ostry początek, ciężkie zatrucie są zwykle obserwowane, a naciek polisegmentalny z wieloma ogniskami rozkładu (zniszczenie gronkowcowe) jest wykrywany radiologicznie. Gdy przełom w jamie opłucnowej rozwija się pyopneumothorax. We krwi - przesunięcie neutrofilowe, granulowana toksyczność neutrofili, niedokrwistość. Możliwy jest rozwój posocznicy z ogniskami septicopyemia (skóra, stawy, mózg).
4.3.7. Zapalenie płuc spowodowane infekcją beztlenową.
Występują w wyniku beztlenowych mikroorganizmów w części ustnej gardła (bakteroidy, promieniowce itp.) Zwykle u pacjentów z alkoholizmem, padaczką, z ostrymi zaburzeniami krążenia mózgowego, w okresie pooperacyjnym, w obecności sondy nosowo-żołądkowej, zaburzeniami połykania (choroby OUN, zapalenie skórno-mięśniowe itp.). Radiologicznie zapalenie płuc jest zwykle zlokalizowane w tylnym segmencie górnego płata i górnym segmencie dolnego płata prawego płuca. Średnia proporcja jest rzadko dotknięta. Być może rozwój ropnia płuc i ropniaka.
4.3.8. Zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella (różdżka Friedlandera).
Występują zwykle u pacjentów z przewlekłym alkoholizmem, cukrzycą, marskością wątroby, po ciężkich operacjach, wśród immunosupresji. Charakteryzuje się ostrym początkiem, ciężkim zatruciem, niewydolnością oddechową, galaretowatą plwociną z zapachem spalonego mięsa (objaw przerywany). Radiograficznie - często porażka górnego płata z dobrze zaznaczonym rowkiem międzyzębowym wybrzuszonym w dół. Być może rozwój pojedynczego ropnia.
4.3.9. Zapalenie płuc wywołane przez E. coli.
Często występują u pacjentów z cukrzycą z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, nasierdzia, u pacjentów z otępieniem starczym z nietrzymaniem moczu i kału (pacjenci domu opieki). Często zlokalizowane w dolnych płatach, podatne na rozwój ropniaka.
4.3.10. Zapalenie płuc wywołane przez Pseudomonas aeruginosa.
Jedna z form szpitalnego zapalenia płuc, które występuje u ciężkich pacjentów (nowotwory złośliwe, operacje, tracheostomia), zwykle zlokalizowanych na oddziałach intensywnej terapii, oddziałach intensywnej terapii, poddawanych wentylacji mechanicznej, bronchoskopii, innych badaniach inwazyjnych, u pacjentów z mukowiscydozą z ropnym zapaleniem oskrzeli, rozstrzeniami oskrzeli.
4.3.11. Grzybicze zapalenie płuc.
Występują zwykle u pacjentów z nowotworami złośliwymi, hemoblastozą otrzymującymi chemioterapię, a także u osób leczonych przez długi czas antybiotykami (często nawracającymi zakażeniami), lekami immunosupresyjnymi (układowe zapalenie naczyń, przeszczepianie narządów). Nie ma wpływu na penicylinę, cefalosporynę i antybiotyki aminoglikozydowe.
4.3.12. Pneumocystis zapalenie płuc.
Spowodowany przez mikroorganizm Phneumocystis carinii, należący do klasy pierwotniaków (według niektórych danych grzybów). Występuje głównie u pacjentów z pierwotnym i wtórnym niedoborem odporności, na tle terapii immunosupresyjnej po przeszczepieniu narządu, u pacjentów z hemoblastozą i zakażeniem HIV. Istnieje rozbieżność między dotkliwością warunku a danymi obiektywnymi. Charakterystyczne radiologicznie obustronne, siatkowe nacieki ogniskowe dolnego płata siatkowatego i siatkowatego skłonne do proliferacji. Być może powstawanie torbieli.
4.3.13. Wirusowe zapalenie płuc.
Występują zwykle w okresie infekcji wirusowych (epidemie grypy A i inne). Obraz kliniczny jest zdominowany przez objawy odpowiedniej infekcji wirusowej (grypa, zakażenie adenowirusem, zakażenie wirusem syncytialnym układu oddechowego). Fizyczne i rentgenowskie objawy wirusowego zapalenia płuc są rzadkie. Obecność czystego wirusowego zapalenia płuc nie jest rozpoznawana przez wszystkich. Zakłada się, że wirusy powodują zaburzenia w systemie lokalnej ochrony płuc (niedobór komórek T, zaburzenia aktywności fagocytarnej, uszkodzenie aparatu rzęskowego), przyczyniając się do wystąpienia bakteryjnego zapalenia płuc. Wirusowe (lub „po wirusowe”) zapalenie płuc często nie jest rozpoznawane, nawet u pacjentów z „przewlekłym” przebiegiem ostrych zakażeń wirusowych układu oddechowego, rozwijają się objawy obturacji oskrzeli, obserwuje się zmiany we krwi. Często zdiagnozowano: efekty resztkowe przeniesione SARS.
W ściśle komunikujących się grupach najczęściej występują pneumokoki, mykoplazmy i wirusowe zapalenie płuc. W zakładce. 1 przedstawia główne cechy diagnostyki różnicowej tych wariantów zapalenia płuc.
4.4. Identyfikacja czynnika zapalenia płuc. Dokładna diagnoza etiologiczna jest podstawą skutecznego leczenia pacjenta z zapaleniem płuc. Około 30% przypadków zapalenia płuc pozostaje etiologicznie niezidentyfikowanych, pomimo zastosowania odpowiednich metod badawczych.
4.4.1. Przyczynami braku diagnozy etiologicznej zapalenia płuc mogą być:
- - brak badań mikrobiologicznych;
- niepoprawnie zebrany materiał do badań;
- wcześniejsze leczenie antybiotykami (przed pobraniem materiału do badań);
- brak etiologicznie istotnego patogenu w czasie badania;
- nieokreślone znaczenie kliniczne izolowanego patogenu (stan nośnika, zanieczyszczenie bakteriami jamy ustnej i gardła, nadkażenie terapią przeciwbakteryjną);
- obecność nowych, jeszcze nie zidentyfikowanych patogenów;
- wykorzystanie nieodpowiedniej metody badawczej.
4.4.2. Główne metody weryfikacji patogenów zapalenia płuc:
- badanie mikrobiologiczne plwociny, zaczerwienienie oskrzeli, lavash oskrzelowo-pęcherzykowy wysięku opłucnowego, krew z ilościową oceną zawartości mikroflory;
- badania immunologiczne: identyfikacja czynników bakteryjnych za pomocą surowic odpornościowych w reakcji aglutynacji lateksowej, przeciw immunoelektroforezie (w zależności od czułości zastosowanej surowicy odpornościowej); wykrywanie specyficznych przeciwciał za pomocą enzymatycznego testu immunologicznego (najczulsza metoda), pośrednia reakcja immunofluorescencyjna (najskuteczniejsza metoda), pośrednia reakcja hemaglutynacji, wiązanie dopełniacza; metoda immunofluorescencji do wykrywania składników wirusowych.
4.4.3. Wraz z prowadzeniem badań mikrobiologicznych i innych, lub przy braku takiej możliwości, konieczne są wymazy plwociny barwione przez Grama (dostępne dla każdej instytucji medycznej). Mikroorganizmy Gram-dodatnie są barwione w odcieniach niebiesko-fioletowych. Badanie to pozwala wstępnie określić, czy patogen należy do drobnoustrojów gram-dodatnich czy gram-ujemnych, co w pewnym stopniu ułatwia wybór antybiotyku.
Kryteria adekwatności leków (należących do plwociny), barwione gramowo:
- liczba komórek nabłonkowych (głównym źródłem jest część ustna gardła) jest mniejsza niż 10 na 100 zliczonych komórek;
- występowanie neutrofili nad komórkami nabłonkowymi; liczba neutrofili powinna wynosić 25/100 i więcej;
- częstość występowania mikroorganizmów tego samego typu morfologicznego (80% wszystkich drobnoustrojów w neutrofilach lub wokół nich);

5. Zapalenie płuc u osób starszych


Ze względu na wzrost średniej długości życia problem zapalenia płuc w późniejszym wieku nabiera szczególnego znaczenia medycznego i społecznego. W Stanach Zjednoczonych, na 1000 osób starszych mieszkających w domu, częstość występowania zapalenia płuc wynosi 25–45 rocznie, 60–115 przypadków w instytucjach geriatrycznych, a częstość szpitalnego zapalenia płuc sięga 250 na 1000. W około 50% przypadków zapalenia płuc u osób starszych śmiertelne i zajmują czwarte miejsce wśród przyczyn śmierci u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Ponadto zapalenie płuc w podeszłym wieku ma własne cechy kliniczne, z którymi często wiążą się trudności i błędy w diagnozie i niepowodzeniu leczenia.
Czynniki przyczyniające się do rozwoju zapalenia płuc u osób starszych:
- niewydolność serca;
- przewlekłe ostruktywne choroby płuc;
- Choroby CNS (naczyniowe, atroficzne);
- choroby onkologiczne;
cukrzyca, infekcje dróg moczowych (źródło infekcji);
- ostatnie operacje;
- pobyt w szpitalu, oddziały intensywnej opieki medycznej;
- terapia lekowa (leki przeciwbakteryjne, glikokortykosteroidy, cytostatyki, leki zobojętniające sok żołądkowy, blokery H2, itp.), zmniejszające odpowiedź immunologiczną;
- ostre infekcje wirusowe układu oddechowego (grypa, syncytialna infekcja oddechowa);
- hipodynamika (zwłaszcza po operacjach), tworząc „lokalne warunki” dla rozwoju infekcji.
Udział różnych mikroorganizmów w rozwoju zapalenia płuc u osób starszych przedstawiono w tabeli. 2
Kliniczne cechy zapalenia płuc u starszych pacjentów to:
- drobne objawy fizyczne, częsty brak lokalnych objawów klinicznych i radiologicznych zapalenia płuc, zwłaszcza u odwodnionych pacjentów w podeszłym wieku (naruszenie procesów wysiękowych);
- niejednoznaczna interpretacja wykrywalnego świszczącego oddechu (słychać w niższych partiach osób starszych i bez obecności zapalenia płuc jako przejawu zjawiska zamykania dróg oddechowych), obszary stępienia (trudno odróżnić zapalenie płuc od atelectasis);
- częsty brak ostrego początku, ból;
- częste zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (splątanie, letarg, dezorientacja), występujące ostro i nie korelujące ze stopniem niedotlenienia (mogą być pierwszymi klinicznymi objawami zapalenia płuc i są często uważane za ostre zaburzenia krążenia mózgowego);
- duszność jako główny objaw choroby, nie wyjaśniona innymi przyczynami (niewydolność serca, niedokrwistość itp.);
- izolowana gorączka bez objawów miejscowego zapalenia płuc (u 75% pacjentów temperatura przekracza 37,5 ° C);
- pogorszenie ogólnego stanu, zmniejszenie aktywności fizycznej, nagła i nie zawsze wytłumaczalna utrata umiejętności samoopieki;
- niewyjaśnione upadki, często poprzedzające pojawienie się objawów zapalenia płuc (nie zawsze jest jasne, czy upadek jest jednym z przejawów zapalenia płuc lub ten ostatni rozwija się po upadku);
- zaostrzenie i dekompensacja chorób towarzyszących (nasilenie lub pojawienie się objawów niewydolności serca, zaburzenia rytmu serca, dekompensacja cukrzycy, objawy niewydolności oddechowej itp.). Często objawy te pojawiają się na obrazie klinicznym na pierwszy plan;
- przedłużona resorpcja nacieku płucnego (do kilku miesięcy).

6. Ocena nasilenia zapalenia płuc


Na podstawie obrazu klinicznego, danych rentgenowskich i niektórych parametrów laboratoryjnych konieczna jest ocena nasilenia zapalenia płuc w każdym konkretnym przypadku. Główne kryteria kliniczne ciężkości choroby to stopień niewydolności oddechowej, nasilenie zatrucia, obecność powikłań, dekompensacja chorób współistniejących. Odpowiednia ocena nasilenia zapalenia płuc ma znaczenie praktyczne przy przepisywaniu leczenia (wybór antybiotyku, charakter i zakres leczenia objawowego, potrzeba intensywnej terapii itp.).
W zakładce. 3 wymienia główne kryteria określające nasilenie zapalenia płuc.

7. Powikłania zapalenia płuc


Powikłanie zapalenia płuc należy uznać za rozwój procesu patologicznego w układach oskrzelowo-płucnych lub innych, który nie jest bezpośrednim objawem zapalenia płuc, ale jest z nim etiologicznie i patogenetycznie związany, charakteryzujący się specyficznymi (klinicznymi, morfologicznymi i funkcjonalnymi) objawami, które określają przebieg, rokowanie, mechanizmy tanatogenezy.
7.1. Powikłania płucne:
- parapneumoniczne zapalenie opłucnej;
- ropniak opłucnej;
- ropień i gangrena płuc;
- wielokrotne zniszczenie płuc;
- zespół obturacyjny oskrzeli;
- ostra niewydolność oddechowa (zespół stresu) w postaci opcji konsolidacji (ze względu na masywne uszkodzenie tkanki płucnej, takie jak zapalenie płuc płata) i odmiana obrzękowa (obrzęk płuc).
7.2. Powikłania pozapłucne:
- ostre serce płucne;
- zakaźny wstrząs toksyczny;
- niespecyficzne zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia;
- posocznica (często z pneumokokowym zapaleniem płuc);
- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
- Zespół DIC;
- psychoza (z ciężkim, zwłaszcza u osób starszych);
- niedokrwistość (niedokrwistość hemolityczna w mykoplazmie i wirusowym zapaleniu płuc, niedokrwistość z dystrybucji żelaza);

8. Sformułowanie diagnozy zapalenia płuc


Formułując diagnozę zapalenia płuc, musi ona koniecznie odzwierciedlać:
- forma nosologiczna ze wskazaniem etiologii (przybliżona, najprawdopodobniej zweryfikowana);
- obecność patologii tła;
- lokalizacja i częstość występowania zapalenia płuc (segment, płat, zmiana jednostronna lub obustronna);
- ciężkość zapalenia płuc;
- obecność powikłań (płucnych i pozapłucnych);
- faza (szczyt, rozdzielczość, rekonwalescencja) i dynamika (wyniki) choroby.
Sformułowanie diagnozy powinno rozpoczynać się od nozologicznej postaci zapalenia płuc, odpowiadającej kryteriom klinicznym, radiologicznym, epidemiologicznym i innym, z wyłączeniem chorób podobnych do zespołu (gruźlica, guzy, zapalenie naczyń płucnych itp.).
W związku z ustaloną tradycją lekarze używają terminu „ostre zapalenie płuc” przy formułowaniu diagnozy, chociaż Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób nie zawiera terminu „ostre zapalenie płuc”.
W każdym przypadku, jeśli to możliwe, należy wskazać czynnik wywołujący zapalenie płuc. W przypadku braku dokładnej weryfikacji należy wskazać orientacyjny wariant etiologiczny, biorąc pod uwagę kliniczne cechy radiologiczne, epidemiologiczne i inne lub dane dotyczące barwienia plwociny metodą Grama. Podejście etiologiczne decyduje o wyborze empirycznej terapii przeciwbakteryjnej.
Jeśli istnieje patologia tła, konieczne jest wskazanie tego w diagnozie, podkreślając wtórną naturę choroby (obecność przewlekłych obturacyjnych chorób płuc, niewydolności serca, cukrzycy, guzów płuc, niedoboru odporności itp.). Ten element diagnozy jest ważny przy wyborze indywidualnego programu leczenia i rehabilitacji, ponieważ większość tak zwanego wtórnego zapalenia płuc nabiera skomplikowanego i długotrwałego przebiegu.
Lokalizacja i rozpowszechnienie. Na podstawie danych klinicznych, a głównie danych radiologicznych, lekarz musi koniecznie wskazać liczbę dotkniętych segmentów (1 lub więcej), udziały (1 lub więcej), jedno- lub obustronne uszkodzenie.
Nasilenie zapalenia płuc powinno znaleźć odzwierciedlenie w diagnozie, ponieważ określa nie tylko charakter terapii przeciwdrobnoustrojowej, ale także cechy leczenia objawowego, potrzebę intensywnej terapii, rokowanie choroby.
Powikłania zapalenia płuc. Należy wskazać zarówno powikłania płucne, jak i pozapłucne.
Faza choroby. Wskazanie fazy choroby (ciepło, rozdzielczość, rekonwalescencja, przedłużający się kurs) jest ważne dla określenia taktyki leczenia i środków rehabilitacyjnych. Tak więc, jeśli pacjent z zapaleniem płuc znajduje się w fazie rozpuszczania, a agresja mikrobiologiczna jest tłumiona za pomocą terapii przeciwbakteryjnej (zanik zatrucia, normalizacja temperatury), to dalsze leczenie przeciwbakteryjne nie jest wskazane. Często w okresie rekonwalescencji występuje temperatura podgorączkowa (regeneracja podgorączkowa rekonwalescentów), osłabienie, wzrost ESR, które nie wymagają antybiotykoterapii i są najwyraźniej odzwierciedleniem procesów sanogenezy.
W przewlekłym przebiegu zapalenia płuc należy rozumieć sytuacje, w których po 4 tygodniach od wystąpienia choroby, na tle ogólnie pozytywnej dynamiki klinicznej i radiologicznej (lub tendencji do niej), objawy takie jak nieproduktywny kaszel, gorączka o niskiej złośliwości, zespół asteniczny i zwiększony wzorzec płuc podczas radiologii badania. Nie zawsze łatwo jest wytyczyć wyraźną granicę między naturalnym procesem rekonwalescencji a rzeczywistym przedłużającym się kursem z powodu naruszeń lokalnego systemu ochrony płuc, stanu niedoboru odporności, przewlekłej patologii płuc, przewlekłego alkoholizmu, częściowego zapalenia oskrzeli w strefie postpneumonicznej (częsta przyczyna). Każdy z tych czynników należy niezwłocznie zidentyfikować i wziąć pod uwagę w celu ukierunkowanej korekty (immunostymulacja, reorganizacja wewnątrzoskrzelowa itp.).


1. Ostre zapalenie płuc. Dyskusja przy okrągłym stole. Archiwum Ter 1988; 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. Antybakteryjna terapia zapalenia płuc u osób powyżej 60 lat. Clinical Pharmacology and Therapy 1994; 3: 49-52.
3. Chuchalina A. G. Zapalenie płuc. Farmakologia kliniczna i terapia 1995; 4: 14-17.
4. Montgomery G. Zapalenie płuc. Post grade med 1991; 9 (5): 58-73.

Russian Medical Journal (Breast Cancer) stara się zaspokoić zapotrzebowanie na informacje medyczne.

Dodatkowe Artykuły O Krtani