Osobliwości gruźlicy w czasie ciąży

Gdy ciąża jest połączona z gruźlicą o dowolnej lokalizacji i formie, pojawia się szereg problemów: wpływ choroby na przebieg ciąży i porodu oraz wpływ ciąży i porodu na rozwój procesu gruźlicy. W niedawnej przeszłości gruźlicę i ciążę uznawano za niezgodne koncepcje, co stanowiło poważne wskazanie do sztucznych przerw, jednak nowoczesne metody diagnozowania i leczenia pozwalają na uratowanie ciąży i doprowadzenie jej do bezpiecznego urodzenia.

Objawy gruźlicy w czasie ciąży

Jeśli zakażenie wystąpiło w pierwszym trymestrze, choroba nie ma wyraźnych objawów klinicznych. Podczas diagnozowania gruźlicy podczas ciąży kobiety mogą doświadczać niewydolności oddechowej, aw niektórych przypadkach rozwoju RDS - zespołu zaburzeń oddechowych. Dość często ciąża z gruźlicą płuc charakteryzuje się następującymi objawami.

• Blady wygląd. W normalnym zdrowiu występuje bolesny stan, występuje niewielka utrata masy ciała.
• Hipertermia. W przypadku braku jakichkolwiek objawów, temperatura ciała wzrasta do wysokich wartości 38 ° C (rzadziej - krytycznych). Przyjmowanie leków przeciwgorączkowych nie ma wpływu.
• Kaszel Suchy i rzadki kaszel nie powoduje dyskomfortu, jednak wskazuje na rozwój procesu gruźliczego. W późniejszych etapach staje się trwały i mokry, a środki przeciwkaszlowe nie mają skutecznego działania.
• Ból pleców i nadbrzusza. Obserwowane w przewlekłej postaci choroby. Ból pleców przypisuje się dyskomfortowi związanemu ze wzrostem masy płodu, a ból w nadbrzuszu przypisuje się aktywnemu ruchowi płodu.

Ból pleców i hipochondrium, który jest objawem gruźlicy, może być spowodowany wzrostem masy płodu

Jak pokazuje praktyka, ciąży po gruźlicy płuc towarzyszy wzrost liczby niedokrwistości, pojawienie się wczesnej lub późnej gestozy (toksykoza) i przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego. Rozwój procesu gruźliczego w niektórych rzadkich przypadkach może prowadzić do przedwczesnego porodu (6%).

Diagnostyka

Aby zdiagnozować gruźlicę u kobiety w czasie ciąży i ustalić stopień uszkodzenia ciała, przeprowadza się diagnozę łączącą różne metody.

1. Anamneza, w przygotowaniu której szczególną wagę przywiązuje się do statusu społecznego pacjenta, warunków życia, obecności chorób współistniejących, a także prawdopodobieństwa kontaktów kobiety w ciąży z chorymi na gruźlicę.
2. Badanie fizykalne, w którym osłuchiwanie dotkniętych obszarów i słuchanie wilgotnych rzęs.
3. Diagnostyka różnicowa, umożliwiająca różnicowanie gruźlicy z ogniskowym zapaleniem płuc i specyficznymi nowotworami.
4. Badania laboratoryjne mające na celu identyfikację bakterii w próbkach biopsyjnych i rozmazach plwociny, a także określenie obecności niedokrwistości i leukocytozy.
5. Analiza gruźlicy w czasie ciąży, tak zwany test tuberkulinowy, mający na celu identyfikację odpowiedzi organizmu na wprowadzoną tuberkulinę.
6. Badania instrumentalne, które opierają się na radiogramach klatki piersiowej poprzez minimalizację uszkodzeń radiologicznych płodu. W celu poprawy wizualnego obrazu pokazano spiralny KT.
7. Konsultacje wąskich specjalistów, które obejmują współpracę z pulmonologiem i specjalistą od gruźlicy.

Czy istnieje niebezpieczeństwo dla płodu?

Gruźlica w czasie ciąży i po niej nie jest niebezpieczna dla płodu i praktycznie nie ma wpływu na jej zdrowie. Wynika to z wysokiej odporności bariery łożyskowej na penetrację mikroorganizmów. Według statystyk zdrowe dzieci rodzą się w 82% przypadków. Niemniej jednak patologie się spotykają.

Do patologii noworodków z gruźlicą płuc u matki należą:

• niskie wskaźniki masy ciała przy narodzinach i wolniejszy wzrost, z powodu niedoborów żywieniowych wynikających z uszczerbku na zdrowiu matki;
• zaburzenia wynikające ze skrócenia wieku ciążowego (w przypadku przedwczesnego porodu);
• naruszenie okresu adaptacyjnego;
• nieprawidłowości w rozwoju układu oddechowego;
• zaburzenia o innym charakterze niż OUN.

Leczenie podczas ciąży

Na podstawie obserwacji klinicznych specjaliści odkryli, że sztuczne przerwanie ciąży w późnych okresach prowadzi do poważnych zaostrzeń procesu gruźliczego. Udowodniono, że leczenie gruźlicy kobiety w ciąży jest mniej niebezpieczne niż nieleczona choroba.

W związku z tym leczenie gruźlicy w czasie ciąży i związanych z nią powikłań - niewydolność oddechowa i krwawienie.

Specyficzna złożona terapia stosowana w gruźlicy u kobiet w ciąży jest przeprowadzana w szpitalu lub ambulatoryjnie w przychodni gruźliczej.

W czasie ciąży planowana hospitalizacja jest wykonywana trzy razy: w pierwszym trymestrze, między 30 a 36, ​​a także 36 i 40 tygodni. W zależności od stadium choroby, stanu matki i płodu, wybierana jest taktyka leczenia.

Farmakoterapia

Trudność w wyborze taktyki terapeutycznej polega na wyborze leków przeciwbakteryjnych, ponieważ niektóre z nich są wysoce toksyczne lub mają działanie teratogenne.

Izoniazyd jest często przepisywany na gruźlicę w połączeniu z witaminą B6.

Leki są przepisywane w optymalnych dawkach w oparciu o ich skutki uboczne. Następujące leki są zawarte w standardowym schemacie najczęściej stosowanym w leczeniu:

• Izoniazyd, przepisywany w połączeniu z witaminą B6. W niektórych sytuacjach może zostać zastąpiony fenazydem;
• Ryfabutyna lub ryfampicyna. Preparaty są bardzo skuteczne, jednak zwiększają ton macicy i mogą powodować poronienie;
• Ethambutol jest najmniej toksycznym lekiem.

Dodatkowe zabiegi

W celu szybkiego powrotu do zdrowia pacjenci są przepisywani:

• leczenie uzdrowiskowe;
• przeprowadzanie procedur fizjoterapeutycznych;
• uzupełnia złożoną dietę terapeutyczną bogatą w białka.

Nawrót gruźlicy

Leczenie choroby powinno być kontynuowane nie tylko przez cały okres ciąży, ale także w okresie poporodowym podczas laktacji. Wczesne leczenie i odpowiedni schemat leczenia gwarantują pozytywną dynamikę przebiegu choroby. Nieleczona lub nieleczona gruźlica w czasie ciąży lub po porodzie może prowadzić do ponownego nasilenia - nawrotu choroby.

Wtórna gruźlica - nawrót w czasie ciąży może rozwinąć się u kobiet w następujących sytuacjach:

• z ostrym osłabieniem układu odpornościowego, gdy uśpione prątki są aktywowane w organizmie;
• przy dłuższym i bliskim kontakcie z pacjentem z gruźlicą;
• podczas zaostrzenia chorób przewlekłych;
• po długotrwałym stosowaniu silnych leków immunosupresyjnych.

Korzystny wynik wtórnej gruźlicy zależy od rozpoczętego wszechstronnego leczenia i skuteczności leków przeciwgruźliczych. Warunkiem tego jest wczesna diagnoza choroby, a także:

• regularne badanie;
• ograniczenie komunikacji z pacjentami z gruźlicą;
• higiena osobista;
• prawidłowe i pełne odżywianie;
• terminowe leczenie wszelkich chorób.

Pomimo zaawansowanych osiągnięć współczesnej medycyny, gruźlica i ciąża, których konsekwencje mogą okazać się różnymi komplikacjami, nie zawsze są uważane za zgodne koncepcje. Aby zminimalizować ryzyko i urodzić zdrowe dziecko, kobieta musi zostać zbadana na czas i przejść kurs leczenia. Pomoże to uniknąć komplikacji, zaplanować nową ciążę po gruźlicy i utrzymać zdrowie przez wiele lat.

Nawrót gruźlicy podczas ciąży

Gruźlica i ciąża

Ciąża nie jest czynnikiem zwiększającym ryzyko zakażenia gruźlicą. Jednak w przypadku choroby w czasie ciąży konieczna jest ocena bezpieczeństwa leków przeciwgruźliczych dla płodu. We wszystkich przypadkach kobieta w ciąży powinna być monitorowana wspólnie przez ginekologa-położnika i fisiatrę.

1. Pełne wyzdrowienie u pacjentów z prawidłową odpornością dzięki osiągnięciom chemioterapii jest możliwe nawet w przypadkach, w których choroba została po raz pierwszy zidentyfikowana podczas ciąży.
2. Minimalne ryzyko dla płodu to proces gruźliczy, zlokalizowany w klatce piersiowej lub ograniczony do zapalenia węzłów chłonnych.
3. Najcięższe wyniki dla płodu występują w gruźlicy pozapłucnej (narodziny dzieci o niskiej masie ciała, niska ocena Apgar).
4. Wrodzone zakażenie gruźlicą jest bardzo rzadkie, ponieważ bariera hemato-łożyska jest prawie nie do pokonania dla prątków gruźlicy, ale czasami można wykryć specyficzne ziarniniaki w łożysku.
   • Prawie wszystkie przypadki wrodzonej gruźlicy są związane z formą narządów płciowych choroby, która jest jedną z przyczyn niepłodności kobiet.
   • W przypadku gruźlicy wrodzonej tylko połowa kobiet miała aktywną formę zakażenia, połowa z nich miała pozytywne dane z biopsji endometrium.
   • Jedynym kryterium dla gruźlicy wrodzonej jest pierwotne ognisko w miąższu wątroby noworodka.
   • Gruźlica wrodzona przypomina inne zakażenia wrodzone: hepatosplenomegalię, zespół zaburzeń oddechowych, powiększenie węzłów chłonnych.
5. Leczenie gruźlicy stanowi pewne ryzyko dla płodu.
6. Ryzyko dla noworodka związane jest z obecnością aktywnej postaci choroby u matki podczas porodu.
   • Ryzyko jest tak wysokie, że konieczne jest, aby noworodek został oddzielony od matki po urodzeniu.
   • Jeśli nieleczona, matka z aktywną postacią zakażenia ma 50% ryzyko zakażenia u noworodka w ciągu roku.
   • Zakażenie u noworodka jest mało prawdopodobne, pod warunkiem, że kobieta jest leczona przed rozpoczęciem ciąży lub pod nieobecność prątków, w badaniu hodowli plwociny.
7. Długoterminowe ryzyko zakażenia noworodkiem można zmniejszyć, podając dziecku szczepionkę BCG (Bacillus Calmette-Guerin) przez 3-4 dni życia i leczenie profilaktyczne izoniazydem. Szczepionka BCG zapobiega rozwojowi rozsianych postaci gruźlicy i gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci, ale nie ma niezawodnego działania ochronnego przeciwko postaci płucnej u dzieci i dorosłych.

• Głównym problemem zarządzania procesem gruźlicy w czasie ciąży jest możliwy, choć nieznaczny, teratogenny wpływ preparatów na płód.
• Kobietom chorym zaleca się leczenie przed planowaniem ciąży.
• Ciąża nie jest przeciwwskazana u pacjentów, którzy przeszli pełne leczenie przeciwgruźlicze.
• Ciąża nie zwiększa częstotliwości nawrotów gruźlicy.

1. Badania przesiewowe w kierunku gruźlicy podczas ciąży nie są zalecane.
2. Większość kobiet w ciąży z gruźlicą nie ma objawów choroby.
3. Kobiety w ciąży o wysokim ryzyku rozwoju tej choroby (mieszkańcy dużych miast; ludzie, którzy niedawno przybyli z obszarów endemicznych) powinni poddać się próbie skórnej tuberkulinowej (Mantoux), jeśli nie ma informacji, że taki test został niedawno przeprowadzony.
   • Test tuberkulinowy jest bezpieczny i pouczający w czasie ciąży. Jeśli wynik jest negatywny, dalsze badanie nie jest wymagane;
   • 0,1 ml (5 jednostek tuberkulinowych) wstrzykuje się śródskórnie w przednią powierzchnię przedramienia;
   • wynik testu szacuje się na 48 - 72 godziny. Zmierzono poprzeczną średnicę stwardnienia (ale nie zapalenia):
     • ≥5 mm - dla osób o bardzo wysokim ryzyku zakażenia gruźlicą: posiadanie immunosupresji, patologiczne dane rentgenowskie, które niedawno miały kontakt z pacjentem z aktywną postacią gruźlicy;
     • ≥10 mm - dla osób o wysokim ryzyku zakażenia: emigrantów z obszarów endemicznych, osób, które używają dożylnie leków przez długi czas, kobiet w ciąży;
     • ≥15 mm - dla osób o niskim ryzyku zakażenia, bez czynników ryzyka zakażenia.

Ważna uwaga: jeśli BCG wykonuje się 10 lat przed ciążą i wcześniej, a wynik testu tuberkulinowego wynosi ≥ 10 mm, pacjenta należy uznać za pacjenta z gruźlicą.

Istnieją genetyczne metody szybkiej diagnostyki gruźlicy z czułością ponad 95% i swoistością do 100%.

Kobiety w ciąży z pozytywnym wynikiem testu i kobiety w ciąży z objawami sugerującymi gruźlicę (kaszel trwający co najmniej 3 tygodnie, krew w plwocinie, nocne poty, utrata masy ciała i gorączka) niezależnie od wyniku testu

• radiografia płuc po pierwszym trymestrze w celu identyfikacji aktywnego procesu płucnego;
• z dodatnimi danymi rentgenowskimi przeprowadzane jest badanie plwociny na obecność prątków gruźlicy;
• Podczas wykrywania pałeczek Kocha zaleca się zbadanie wrażliwości prątka gruźlicy na leki chemioterapeutyczne i rozpoczęcie leczenia.

Aminotransferry (AST, ALT), bilirubina, fosfataza alkaliczna, kreatynina i liczba płytek krwi są określone dla wszystkich kobiet w ciąży otrzymujących określone leczenie.

Zaleca się, aby wszystkie kobiety z gruźliczym procesem były testowane na zakażenie HIV.

Aktywna gruźlica musi być odpowiednio leczona w czasie ciąży: korzyści z terapii przewyższają postrzeganą szkodę wynikającą z używania narkotyków. Skuteczność leczenia nowo chorych - 90%. Zaleca się przyjmowanie każdego leku przeciwgruźliczego pod nadzorem personelu medycznego.

• Izoniazyd - 300 mg / dobę i ryfampicyna - 600 mg / dobę przez 9 miesięcy.
• W przypadku oporności na izoniazyd przepisywany jest dodatkowo etambutol - 2,5 g na dobę, a leczenie przedłuża się do 1,5 roku.

Preparaty do leczenia gruźlicy.

• Jedynie streptomycyna wśród wszystkich leków przeciwgruźliczych jest przeciwwskazana w czasie ciąży. Powoduje uszkodzenie nerwu przedsionkowego i słuchowego, co prowadzi do rozwoju głuchoty u noworodka.
• Inne leki, które nie są zalecane do stosowania u kobiet w ciąży: etionamid, kapreomycyna, amikacyna, kanamycyna, cykserina, pirazynamid.
• Szczegółowe informacje na temat bezpieczeństwa pirazynamidu w ciąży nie są dostępne. Jeśli ten lek nie zostanie włączony w początkowym etapie leczenia, minimalny czas trwania leczenia może zostać przedłużony do 9 miesięcy.
• Jednym z najpoważniejszych skutków ubocznych izoniazydu jest hepatotoksyczność. Głównymi objawami klinicznymi są nudności, ból brzucha, ciężkość w prawym nadbrzuszu; laboratorium - zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych 3 i więcej razy w obecności objawów klinicznych lub zwiększenie liczby enzymów 5 i więcej razy u pacjentów bez objawów. Podczas ciąży, działanie hepatotoksyczne izoniazydu pojawia się częściej niż poza ciążą, dlatego w obecności objawów klinicznych konieczne jest oszacowanie poziomu aminotransferaz wątrobowych co miesiąc: wzrost u 10-20% pacjentów. Rozwój hepatotoksyczności jest wskazaniem do zastąpienia izoniazydu innym lekiem (ryfampiną).

Ponadto terapia izoniazydem wymaga:

• podawać pirydoksynę w dziennej dawce 25-50 mg / dobę, aby zmniejszyć ryzyko neuropatii u matki;
• przepisać witaminę K w dawce 10 mg / dobę począwszy od 36 tygodnia ciąży, aby zmniejszyć ryzyko chorób krwotocznych u noworodka.

Na tle trwającego leczenia wszyscy pacjenci z gruźlicą płuc muszą przeprowadzać comiesięczne badanie mikroskopowe i hodowlane plwociny, aż dwa kolejne badania dadzą wynik negatywny.

• Częstotliwość - do 16%, ale przy zakażeniu HIV może osiągnąć 60-70%.
• Miejsca uszkodzenia: węzły chłonne, kości, nerki, jelita, opony (śmiertelność matek do 30%), gruczoły sutkowe i endometrium.
• Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych nie wpływa na przebieg ciąży, porodu i wyniki okołoporodowe.

1. Określając grupę kobiet w ciąży, które muszą prowadzić profilaktyczne leczenie przeciwgruźlicze, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
   • Wielkość testu tuberkulinowego.
   • Status HIV.
   • Stan odpornościowy.
   • Kontakt z pacjentem z aktywną gruźlicą
2. Wskazane jest zapobiegawcze leczenie gruźlicy w czasie ciąży:
   • Zakażony HIV, w kontakcie z pacjentem z aktywną postacią gruźlicy.
   • Zakażenie HIV testem tuberkulinowym powyżej 5 mm: ryzyko aktywnej gruźlicy w ciągu roku wynosi 8%.
   • Kobiety w ciąży z wynikiem testu tuberkulinowego powyżej 5 mm, które niedawno miały kontakt z pacjentem z aktywną gruźlicą: ryzyko aktywnej gruźlicy w ciągu roku wynosi 0,5%.
   • Kobiety w ciąży z wynikiem testu tuberkulinowego powyżej 10 mm, ale z pozytywnymi wynikami radiografii płuc. Przy negatywnych wynikach leczenie jest odkładane na okres poporodowy (po 3-6 miesiącach od porodu - izoniazyd na rok).
   • Kobiety w ciąży, u których test tuberkulinowy stał się dodatni w ciągu ostatnich dwóch lat: ryzyko aktywnej gruźlicy w ciągu roku wynosi 3%

• Izoniazyd 5 mg / kg dziennie (maksymalna dawka 300 mg) po pierwszym trymestrze dziennym przez 9 miesięcy. Być może wykorzystanie 6-miesięcznego kursu (mniej wiarygodnego).
• Zaleca się dodatkowe podawanie pirydoksyny (witaminy B6) w dawce 50 mg / dobę, aby zapobiec neuropatii obwodowej.
• Alternatywny schemat: izoniazyd 15 mg / kg (maksymalnie 900 mg) dwa razy w tygodniu przez 9 miesięcy. Stosuje się, jeśli jest w ciąży pod bezpośrednim nadzorem personelu medycznego.

Nie ma konkretnych zaleceń. Sposób porodu wybiera się na podstawie wskazań położniczych. Przenoszenie patogenu na noworodka jest możliwe, dlatego konieczne jest określenie obecności prątków gruźlicy w plwocinie przed lub w trakcie porodu.

Ważne jest, aby pamiętać:

• W obecności aktywnej gruźlicy konieczna jest izolacja kobiety.
• Kobieta z gruźlicą lub podejrzeniem o nią powinna nosić maskę. Noszenie maski przez personel i inne pracujące kobiety jest mniej skuteczne niż u pacjenta z gruźliczym procesem, ponieważ rozmiar cząstek zawieszonych w powietrzu zawierającym Mycobacterium tuberculosis jest mniejszy, im dalej od źródła dystrybucji, to cząsteczki są uwięzione w masce pacjenta i przenikają przez warstwę ochronną maski zdrowa osoba.
• Cząstki zawieszone w powietrzu nie osiadają, ale są przechowywane jako zawiesina przez długi okres czasu.
• W ciągu dwóch dni leczenia izoniazydem liczba kolonii M. tuberculosis w plwocinie wynosi 2 log / ml i zmniejsza się o 1 log / ml co 12 dni terapii.

• W obecności patogenów gruźlicy w plwocinie matki konieczne jest oddzielenie rodzących i noworodków.
• Przy terapii pirazynamidem plwocina staje się jałowa po 10 dniach.
• Noworodkowi matki z aktywną postacią gruźlicy należy podawać izoniazyd, aby zapobiec zakażeniu matki i należy podać oporną na izoniazyd postać BCG.
• Noworodki od matek otrzymujących leczenie powinny być badane na tuberkulinę po urodzeniu i trzy miesiące później.
• Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane w leczeniu izoniazydem, pirazynamidem, etambutolem i ryfampiną. Leki te przenikają do mleka matki w małym stężeniu, które nie jest toksyczne dla noworodka.
• Stężenie leków w mleku jest również niewystarczające, aby chronić noworodka przed zakażeniem gruźlicą.

Ważna uwaga! Personel medyczny zaangażowany w zarządzanie i poród kobiety w ciąży z aktywną gruźlicą potrzebuje testu skórnego (Mantoux) natychmiast i 12 tygodni po kontakcie.

ZALECENIA
Światowa Organizacja Zdrowia, Międzynarodowa Unia Przeciw Gruźlicy i Chorobom Płuc, Brytyjskie Stowarzyszenie Medyczne, Królewskie Towarzystwo Farmaceutyczne Wielkiej Brytanii w leczeniu niepowikłanej gruźlicy u kobiet w ciąży.

Etap początkowy: 2-miesięczny kurs łączony - etambutol, pirazynamid, ryfampina i izoniazyd.
Pamiętaj: w przypadku terapii etambutolem zaleca się ocenę ostrości wzroku i zdolności odróżniania czerwono-zielonej gamy kolorów.
Następny etap: 4-miesięczny kurs ryfampicyny i izoniazydu. Całkowity czas trwania terapii wynosi 6 miesięcy.

Tabela 1. Leki przeciwgruźlicze podczas ciąży.

Notatnik ftysmologii - gruźlica

Wszystko, co chcesz wiedzieć o gruźlicy

Gruźlica u kobiet w ciąży

Chuchalin A.G., Krasnopolsky V.I., Fassakhova R.S.

Gruźlica jest najczęstszą przyczyną śmierci z powodu zakażenia u kobiet. Każdego roku 3,1 miliona kobiet choruje na gruźlicę, co roku ponad milion kobiet umiera na gruźlicę. Istnieją doniesienia o wysokiej zachorowalności na gruźlicę u kobiet w ciąży i połogu, zwłaszcza u wielu kobiet, które urodziły się w Azji Środkowej i Kazachstanie.

Wśród ciężarnych pacjentów z gruźlicą płuc, wydalanie bakterii odnotowano w 32,8% przypadków. W większości przypadków (80%) gruźlica jest wykrywana w pierwszej połowie ciąży. Z reguły gruźlica u większości kobiet w ciąży jest prezentowana w postaci ograniczonych form: jednostronny proces z uszkodzeniem jednego płata płuc wykryto w 68% przypadków; więcej niż jeden płat płuca - w 19%; dwukierunkowy proces w obrębie płata płuc - przy 5% i wspólny proces dwukierunkowy - przy 5%. Wyraźne kliniczne objawy zatrucia odnotowano w 47% przypadków, słabo wyrażone - w 29%, objawy kliniczne nie występowały w 24%.

Częstość występowania gruźlicy u kobiet w ciąży i kobiet, które urodziły, jest 1,5-2,5 razy większa niż ogólna częstość występowania gruźlicy u kobiet i ma tendencję do wzrostu. Co więcej, w przypadkach choroby w czasie ciąży i wkrótce po porodzie często ujawniają się ostre, często skomplikowane formy gruźlicy, zbliżone do pierwotnych. Zwiększona zachorowalność na gruźlicę u kobiet w ciąży jest spowodowana, oprócz specyfiki zmian w ciele kobiet w ciąży, oraz niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej i epidemicznej.

Przyczyniają się do tego specyficzne nieaktywne zmiany w płucach, kontakt z pacjentem z gruźlicą, przewlekłe niespecyficzne choroby układu oddechowego i nadużywanie alkoholu. Zaleca się, aby te kobiety były klasyfikowane jako zagrożone rozwojem gruźlicy.

W związku z dekretem rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 15 grudnia 2001 r. Nr 892 „W sprawie wprowadzenia w życie ustawy federalnej„ O zapobieganiu rozprzestrzenianiu się gruźlicy w Federacji Rosyjskiej ”, osoby mieszkające z kobietami w ciąży muszą przejść nadzwyczajne badania profilaktyczne (zdjęcia rentgenowskie narządów klatki piersiowej). komórki) w celu wykrycia gruźlicy.

Połączenie gruźlicy w dowolnym miejscu z ciążą stwarza lekarzom szereg problemów: z jednej strony wpływ ciąży, porodu, okresu poporodowego i laktacji na przebieg procesu gruźlicy, z drugiej - wpływ gruźlicy na przebieg ciąży i porodu, zdrowie noworodka i połogu. Obecnie, ze względu na gwałtowny wzrost zachorowalności na gruźlicę, szczególne znaczenie ma diagnoza, taktyka terapeutyczna i zapobieganie w czasie ciąży. Gruźlica u kobiet w ciąży występuje na tle spadku swoistej odporności, dzięki czemu występuje wysoki odsetek chorób ognisk gruźlicy.

Ciąża nakłada szereg wymagań na funkcje różnych narządów ze względu na znaczące zmiany metaboliczne i hormonalne w organizmie kobiety z powodu włączenia łożyska jako aktywnego narządu hormonalnego do ogólnej homeostazy i samego płodu. Masa ciała rośnie stopniowo: w okresie ciąży wzrost wynosi średnio 10-11 kg. Szczególne znaczenie dla fisiatrów ma niska jakość gorączki podczas ciąży. Przed 5 miesiącem ciąży (przed początkiem ciałka żółtego) większość kobiet w ciąży ma niską gorączkę, co tłumaczy się mechanizmami centralnymi (podwzgórzowymi), podrażnieniem ośrodka termoregulacji przez hormon żółtego ciała.

Przesunięcia ze strony białej krwi objawiają się niewielką leukocytozą (10 000–16,000), wzrostem liczby młodych form i neutrofili. Kolor wysoki i równy 0,9. Większość kobiet w ciąży ma przyspieszoną ESR (do 15-25 mm), co odzwierciedla aseptyczny rozkład białek. Od drugiej połowy ciąży często występuje niedokrwistość hipochromiczna. Ponadto u kobiet ciężarnych występuje szereg zaburzeń czynnościowych autonomicznego układu nerwowego, istnieje duże obciążenie układu sercowo-naczyniowego i moczowego (nerki), a sam proces gruźlicy może osłabić organizm i zmniejszyć procesy adaptacyjne. W tej sytuacji sama ciąża może przyczynić się do aktywacji procesu gruźliczego.

Zaostrzenie gruźlicy płuc podczas ciąży jest możliwe do 63,3% w postaci rozsianej; do 75% - po wysiękowym zapaleniu opłucnej i do 60,8% - przy nieskuteczności terapii. Zaostrzenie lub nawrót tego procesu często oznacza wczesną ciążę; ponadto przez okres 16–18 tygodni, kiedy łożysko zostaje włączone do ciała kobiety w ciąży jako silny narząd wydzielania wewnętrznego i tworzy trzeci obieg; i wreszcie, 5-8 dnia po urodzeniu, biorąc pod uwagę duże obciążenie ciała kobiety podczas porodu i podczas laktacji. Należy pamiętać, że nawet niewielkie zaostrzenie procesu gruźliczego w czasie ciąży występuje z wyraźnymi objawami ogólnymi: pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, osłabienie, utrata masy ciała i inne objawy zatrucia.

Ostre i podostre formy rozsianej gruźlicy płuc, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych szybko ustępują po aborcji, dlatego lekarze są zmuszeni zalecić zachowanie ciąży. Pacjenci ci powinni być poddawani aktywnej antybiotykoterapii podczas ciąży przed porodem, przy starannej obserwacji lekarzy TB. Prawidłowo skoordynowana praca lekarzy klinik kobiecych i instytucji zajmujących się gruźlicą może przyczynić się do szybkiego rozpoznania procesu gruźlicy u ciężarnej kobiety i pytania, czy można kontynuować lub przerwać ciążę.

Skuteczne leczenie kobiet w ciąży z gruźlicą w większości przypadków umożliwia ich bezpieczne urodzenie. Leczenie uwalnia wiele kobiet z gruźlicą od przerwania ciąży. Jest to szczególnie ważne w drugiej połowie, gdy przerwa jest związana z poważnymi interwencjami chirurgicznymi i komplikacjami dla pacjenta. Możliwości wczesnego rozpoznania gruźlicy płuc i skuteczność nowoczesnych metod leczenia są podstawą do rewizji istniejących pomysłów dotyczących kontynuacji lub zakończenia ciąży w obecności procesu gruźlicy w różnych narządach, w szczególności w płucach.

Wynika to z faktu, że nowoczesne metody diagnostyczne umożliwiają rozpoznanie gruźlicy we wcześniejszej fazie rozwoju, a potężne środki terapeutyczne w połączeniu z reżimem sanitarno-higienicznym, utrzymywanym w specjalnych placówkach TB lub w domu, pozwalają nam polegać na lekach na gruźlicę lub zaostrzenie. Terminowe wykrycie gruźlicy w czasie ciąży pozwala na całkowite leczenie, uzyskanie zdrowia kobiet i narodziny zdrowego dziecka.

Cechy diagnozy gruźlicy u kobiet w ciąży

W przypadku podejrzenia gruźlicy płuc kobiety ciężarne poddawane są badaniu rentgenowskiemu niezależnie od wieku ciążowego. Ponadto kobiety mogą być poddane badaniu rentgenowskiemu płuc w dowolnym momencie ciąży, zwłaszcza gdy pojawiają się skargi na ogólne osłabienie, kaszel, gorączkę itp. Dalsze taktyki postępowania z ciążą zależą od wyników testu. W obecności kaszlu z plwociną konieczne jest potrójne badanie plwociny barwionej Tsil-Nielsen na Mycobacterium tuberculosis.

Badanie rentgenowskie płuc kobiet w ciąży powinno być wykonywane w bezpośredniej projekcji, podczas gdy promieniowanie rentgenowskie płodu jest 110 razy mniejsze niż na klatce piersiowej matki. Ponadto musisz użyć gumowanego fartucha, aby chronić płód. Obecnie dostępna jest ankieta dotycząca instalacji cyfrowych o niskiej dawce, które zmniejszają dawkę promieniowania o kilkanaście razy.

Cechy kliniczne gruźlicy u kobiet w ciąży

W czasie ciąży możliwe jest zaostrzenie procesu gruźliczego dowolnej lokalizacji. Zwykle zaczyna się od piątego tygodnia ciąży do czwartego miesiąca, chociaż jest to możliwe w dowolnym momencie ciąży. Pacjenci obawiają się gorączki, objawów zatrucia gruźlicą (pocenie się, szybki puls, utrata apetytu itp.).

Należy pamiętać o możliwości rozwoju gruźlicy prosówkowej i gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w czasie ciąży, podczas gdy objawy oponowe mogą być mylone z objawami stanu przedrzucawkowego (ciężka późna gestoza). W takich przypadkach konieczna jest pilna konsultacja z neurologiem, okulistą, a przy najmniejszym podejrzeniu gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych konieczne jest pilne nakłucie lędźwiowe w celu potwierdzenia rozpoznania. Uważa się, że gruźlicze zapalenie opon mózgowych, które pojawiło się w okresie ciąży, jest trudniejsze niż poza ciążą, co tłumaczy restrukturyzację układu hormonalnego i odpornościowego organizmu.

Kobiety ciężarne przez 2 tygodnie porodu z jakąkolwiek postacią gruźlicy płuc i procesem gruźlicy w innych narządach powinny być hospitalizowane na oddziale kobiet ciężarnych specjalistycznego szpitala położniczego lub na 2 oddziale szpitala położniczego o profilu ogólnym. Ponadto, w przypadku połączonej choroby gruźlicy płuc i nerek, poród powinien być przeprowadzany w obecności urologa, aby zapewnić terminową opiekę urologiczną.

Wskazania do zakończenia i zachowania ciąży w gruźlicy

Kwestię zachowania lub przerwania ciąży w obecności gruźlicy płuc można odpowiednio rozwiązać tylko biorąc pod uwagę wszystkie możliwości leczenia, a także biorąc pod uwagę warunki pracy i życia kobiety; sam fakt odkrycia lub obecność gruźlicy u ciężarnej kobiety jest niewystarczający do rozwiązania omawianego problemu. Pomyślny rozwój i wprowadzenie skutecznych środków terapeutycznych do praktyki medycznej powinno kierować myśl medyczną przede wszystkim na możliwość wyleczenia ciężarnej kobiety z gruźlicy i zapobiegania gruźlicy u dzieci. Decydując się na kontynuację ciąży, należy wyjść z możliwości wpływu procesu gruźlicy matki i terapii antybakteryjnej na rozwój płodu, a później na dziecko.

W ostatnich latach, ze względu na możliwości terapii antybiotykowej dla kobiet w ciąży cierpiących na gruźlicę, zmieniła się taktyka medyczna dotycząca aborcji we wczesnych i późnych okresach. Kwestię aborcji należy ustalić indywidualnie, biorąc pod uwagę aktywność, formę kliniczną i fazę procesu gruźlicy, historię ciąży, historię położniczą (dzieci), wyniki terapii, tolerancję leków przeciwbakteryjnych i chęć posiadania dziecka.

W oparciu o powyższe wskazania do kontynuacji ciąży są następujące procesy:

1. Leczenie kliniczne gruźlicy bez wyraźnych zmian resztkowych.
2. Małe formy aktywnej gruźlicy płuc bez zniszczenia na tle leczenia przeciwgruźliczego.
3. skuteczność terapii przeciwgruźliczej w ogniskowych, naciekowych i rozsianych postaciach gruźlicy.
4. Gruźlica płucna, wykryta w drugiej połowie ciąży, gdy jej przerwa jest obarczona różnymi powikłaniami.
5. Wysiękowe zapalenie opłucnej. Podczas leczenia w czasie ciąży zwykle postępuje korzystnie.
6. W rozsianej gruźlicy płuc ciąża może być utrzymana, jeśli proces przebiega z łagodnymi objawami zatrucia i tylko w przypadkach, gdy kobieta nalega na utrzymanie. W tych przypadkach aktywne, długotrwałe leczenie antybiotykami i chemioterapią w gruźlicy (szpital.
7. Aktywna, zaawansowana, rozległa gruźlica płuc w połączeniu z gruźlicą krtani lub inną gruźlicą pozapłucną wykrytą podczas długich okresów ciąży, ponieważ operacja aborcji może prowadzić do poważnych konsekwencji. W takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie intensywnej terapii antybiotykowej i doprowadzenie ciąży do Doniec.
8. Historia operacji torakoplastyki ze stabilną kompensacją i brakiem nawrotów przez 2 lata.
9. Wyleczona klinicznie gruźlica narządów płciowych. Występowanie ciąży z tą lokalizacją gruźlicy daje prawo do myślenia o ograniczeniu lub wyeliminowaniu procesu w sferze seksualnej.

Taktyka postępowania z ciężarnymi kobietami z historią gruźlicy jest następująca: minimalny odstęp między ciążami a porodem u pacjentów z gruźlicą powinien wynosić co najmniej 2-3 lata. Na podstawie wyników obserwacji pacjentów, którzy przerwali ciążę, można stwierdzić, że taka interwencja jest zalecana tylko w miarę postępu procesu, ponieważ nie jest obojętna dla pacjenta z gruźlicą.

Aborcja jest uważana za konieczną, gdy:

• nieudana terapia;
• ciężka postępująca i rozległa gruźlica płuc i krtani;
• gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
• gruźlica prosówkowa.

Przerwanie ciąży w zakresie od 3 do 7 miesięcy jest wskazane dla tych form aktywnego procesu gruźliczego, gdy leczenie podjęte przed ciążą lub w jej trakcie było nieskuteczne. Zakończenie ciąży w późnych okresach jest dozwolone tylko w wyjątkowych przypadkach - w przypadku powszechnych, postępujących procesów, jak w procesach destrukcyjnych (formy włókniste-jamiste) infekcja i choroba noworodka są nieuniknione.

Uważamy, że przy podejmowaniu decyzji, czy ciąża może być kontynuowana w obecności procesu gruźlicy w płucach i innych narządach, konieczne jest przede wszystkim kontynuowanie aktywności i nasilenia choroby podstawowej oraz skuteczności terapii. Należy pamiętać, że ciąża nakłada szereg nowych wymagań na funkcje różnych narządów w związku ze znaczącymi zmianami w procesach metabolicznych i układzie hormonalnym z powodu włączenia łożyska jako aktywnego narządu hormonalnego do ogólnej homeostazy.

W przypadku aborcji rozróżnia się następujące wskazania:

1. Gruźlica płucno-jamista i gruźlica płucna - na każdym etapie ciąży. Należy pamiętać, że przerwanie ciąży przez długi czas zwykle prowadzi do pogorszenia choroby podstawowej i możliwości obciążenia oskrzeli. Jeśli pacjent odmawia przerwania ciąży, terapię przeciwbakteryjną należy przeprowadzać przez cały okres ciąży i po porodzie. Jednakże powinniśmy zdecydowanie zalecić aborcję podczas tych procesów, jeśli ciąża nie przekracza 12-14 tygodni.
2. Przewlekła krwiotwórcza rozsiana gruźlica. W tym procesie aborcja jest wskazana na dowolny okres ciąży. Należy zauważyć, że obecnie ta forma gruźlicy jest niezwykle rzadka.
3. Połączenie gruźlicy z chorobą płuc serca, cukrzycą i innymi chorobami przewlekłymi.
4. Najpierw zidentyfikowano ogniskowe, naciekowe rozsiane gruźlice płuc i gruźlicę pozapłucną ze skłonnością do postępu procesu podczas leczenia i obecności lekooporności.
5. Gruźlica płucna z objawami choroby płuc serca.
6. Gruźlica układu moczowego, występująca na tle przewlekłej niewydolności nerek 1-3 stopnie. Pacjenci ci zasługują na szczególną uwagę. Połączenie tej choroby z ciążą jest niekorzystne ze względu na fakt, że sama ciąża zwiększa obciążenie nerek. Ze względu na uporczywe pragnienie posiadania przez kobiety dziecka, należy wziąć pod uwagę kształt, fazę choroby i zdolność funkcjonalną nerek. Pacjenci powinni być pod nadzorem ginekologa i położnika i urodzić w specjalistycznym szpitalu położniczym, w którym jest personel urologiczny, ponieważ podczas porodu iw okresie poporodowym może być wymagana specjalistyczna opieka w nagłych wypadkach.
7. Nadchodzące leczenie chirurgiczne gruźlicy.
8. Ciężka postępująca gruźlica kości i stawów w ciągu pierwszych 3 miesięcy.
9. W przypadku aktywnej gruźlicy płuc i krtani, a także gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlicy prosówkowej aborcja jest wskazana jedynie w okresie do 3 miesięcy ciąży na tle intensywnej antybiotykoterapii. Aborcja podczas tych procesów w drugiej połowie ciąży może prowadzić do trudnych wyników dla kobiety w ciąży.

Dlatego przyczyny aborcji są różne i dlatego nie można ich podawać w żadnych oficjalnych instrukcjach.

Leczenie kobiet w ciąży z gruźlicą

Opierając się na naszych długoterminowych obserwacjach klinicznych z postępującymi zmianami czynnościowymi i anatomicznymi w płucach, doszliśmy do wniosku, że przerwanie ciąży przez długi czas może spowodować u tych pacjentów bardzo poważne zaostrzenia procesu gruźlicy. Dlatego w takich przypadkach należy stosować leki przeciwbakteryjne i doprowadzić do końca ciążę. Nieleczona gruźlica u kobiety w ciąży jest znacznie bardziej niebezpieczna dla płodu niż leczenie gruźlicy matki.

Podczas ciąży i laktacji, następujący pacjenci potrzebują terapii antybakteryjnej:

• z aktywną gruźlicą płuc podczas ciąży;
• zdiagnozowano aktywną gruźlicę pod koniec ciąży lub w okresie poporodowym;
• z zaostrzeniem lub nawrotem gruźliczego procesu w czasie ciąży.

Najtrudniejszym w leczeniu gruźlicy podczas ciąży i laktacji jest wybór leków przeciwbakteryjnych. Należy zwrócić uwagę na trudności w leczeniu gruźlicy w czasie ciąży z powodu słabej tolerancji leków przeciwbakteryjnych. Podczas stosowania ryfampicyny we wczesnym okresie ciąży istnieje ryzyko poronienia, aw ostatnich miesiącach lek jest toksyczny dla wątroby matki i płodu. Z tego punktu widzenia można stosować ryfabutynę, ponieważ stosuje się ją w niższej dawce, a zatem jest ona mniej toksyczna dla wątroby.

Niestety, nie wszystkie leki mogą być przepisywane kobietom w ciąży, ponieważ wiele leków jest toksycznych lub ma działanie teratogenne. Pytania dotyczące wyboru leków do leczenia kobiet w ciąży, pacjentów z gruźlicą, położników i ginekologów muszą być skoordynowane ze specjalistami od gruźlicy, ponieważ w ostatnich latach poddawane są weryfikacji pytania dotyczące leków przeciwgruźliczych.

Streptomycyna przenika przez łożysko do tkanki zarodkowej od drugiego miesiąca ciąży i jest w nich zawarta w takim samym stężeniu, jak w organizmie matki. Lek wpływa na aparat przedsionkowy płodu, a u noworodków zmniejsza słuch, a początek głuchoty jest również możliwy. Dlatego nie zaleca się stosowania streptomycyny i innych aminoglikozydów w czasie ciąży i karmienia noworodka ze względu na jego toksyczność dla aparatu słuchowego i przedsionkowego.

Etionamid, protionamid ma działanie teratogenne, w związku z czym nie są przepisywane w pierwszej połowie ciąży. Jeśli to konieczne, możesz przypisać je w drugiej połowie ciąży. Cykserina, pirazynamid w czasie ciąży i podczas karmienia noworodka nie jest zalecany. Leki te nie zostały dobrze zbadane do przepisywania kobietom w ciąży.

Najczęściej przepisywanymi pacjentami są następujące leki:

1. Izoniazyd, biorąc pod uwagę jego przenikanie przez barierę łożyskową, jest zalecany w połączeniu z witaminą B6, zwłaszcza, że ​​poziom B6 w erytrocytach kobiet w ciąży jest zmniejszony. Aby przywrócić równowagę wewnątrz erytrocytów B6, 4 mg / dzień uważa się za niezbędną dawkę. Zastosowanie fenazydu zawierającego żelazo jest obiecujące. Ma lepszą tolerancję niż izoniazyd.
2. Ryfabutyna w dawce 0,15-0,3 mg / kg na dobę jest obiecującym lekiem w leczeniu gruźlicy u kobiet w ciąży. Przepisuje się ryfampicynę (w dawce 10 mg / kg. Zalecamy jednak powstrzymanie się od przepisywania ryfampicyny i ryfabutyny w pierwszych 3 miesiącach ciąży ze względu na możliwość zwiększenia napięcia macicy i zagrożenia poronieniem.
3. Ethambutol jest lekiem nisko toksycznym, przepisywany jest w zwykłych dawkach 20 mg / kg.

Utrzymanie porodu u pacjentów z gruźlicą

W ciężkich postaciach gruźlicy z obecnością choroby płuc serca w pierwszym etapie porodu problem ten rozwiązano na korzyść cięcia cesarskiego. W przypadku późnego zrzutu wody lub słabości pracy konieczna jest terminowa stymulacja pracy. W drugim etapie porodu, u pacjentów z gruźlicą jamistą płucną, ze świeżym procesem naciekowym i rozsianym, lub w obecności choroby płuc serca, zaleca się wyłączenie drugiego etapu porodu. To samo jest konieczne w przypadku pacjentów ze sztuczną odmy opłucnowej, w leczeniu gruźlicy lekoopornej, a także w obecności zrostów międzyzębowych, aby zapobiec możliwości ich pęknięcia podczas prób. W trzecim etapie porodu - zapobieganie krwawieniu.

Dzieci z matek z ciężkim gruźliczym procesem zwykle rodzą się z niską masą ciała, osłabione. Z powodu zatrucia gruźlicą możliwa jest śmierć przedporodowa płodu lub narodziny osłabionych dzieci, które w niekorzystnych warunkach mogą wywołać gruźlicę. Ponadto możliwa jest przedporodowa śmierć płodu przy aktywnej gruźlicy z powodu przeniesienia prątka gruźlicy od matki przez łożysko. Mykobakterie przedostają się do opadającej skorupy, a następnie do przestrzeni międzykomórkowych i penetrują zręby kosmków i naczyń krwionośnych płodu.

Zakażenie dziecka jest możliwe i ma kontakt z dużą matką w okresie poporodowym. Izolacja noworodków od matek z aktywną gruźlicą o dowolnej lokalizacji jest konieczna dla wydzielania prątków po leczeniu pierwotnym (10–15 minut po porodzie) przez okres 7–8 tygodni. Wszystkie noworodki od matek z gruźlicą należy zaszczepić BCG lub BCG-M, w zależności od stanu noworodka. Poporodowy z aktywną gruźlicą należy przenieść do szpitala gruźliczego w celu leczenia.

Karmienie piersią jest niedozwolone, gdy:

• Izolacja Mycobacterium tuberculosis;
• aktywna gruźlica, wykryta pod koniec ciąży lub w okresie poporodowym;
• pacjent z zaostrzeniem lub nawrotem gruźlicy w czasie ciąży.

Istnieją grupy zwiększonego ryzyka zaostrzenia procesu gruźliczego podczas ciąży:

1. Kobiety w ciąży, które niedawno chorowały na gruźlicę (co najmniej 1 rok po zakończeniu leczenia).
2. Kobiety w ciąży po operacji gruźlicy (co najmniej 1 rok).
3. Kobiety w ciąży z historią gruźliczego procesu o różnej lokalizacji, w wieku poniżej 20 lat i powyżej 35 lat.
4. Kobiety w ciąży, które miały historię powszechnego gruźliczego procesu, niezależnie od jego fazy.
5. Młodzi ludzie w ciąży, którzy mają kontakt z pacjentami z gruźlicą.

Problemy organizacyjne:

1. O wszystkich kobietach w ciąży, pacjentach z gruźlicą, a także o kontakcie kobiet ciężarnych z pacjentami z gruźlicą, poradnie gruźlicze powinny być zgłaszane do okręgowych przychodni przedporodowych, a gdy u kobiety ciężarnej wykryty zostanie proces gruźlicy, kliniki prenatalne należy zgłaszać do kliniki gruźlicy.
2. Musi istnieć ciągłość i ścisły kontakt w pracy klinik przedporodowych i poradni gruźlicy w leczeniu i obserwacji kobiet w ciąży.
3. Kobiety w ciąży z gruźliczym procesem w dowolnym miejscu powinny zostać zwolnione na samym początku ciąży z pracy fizycznej, nocnych zmian i pracy w godzinach nadliczbowych.

Gruźlica i ciąża

Gruźlica jest specyficzną chorobą zakaźną wywołaną przez prątki gruźlicy z pierwotną zmianą tkanki płucnej. Jak przebiegają ciąża i poród na tle gruźlicy?

Powody

Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) jest czynnikiem sprawczym gruźlicy. Mikroorganizm jest szeroko rozpowszechniony w glebie i wodzie, krąży wśród ludzi i zwierząt. Choroba przenoszona jest z osoby na osobę drogą powietrzną i kontaktową. Istnieją przypadki zakażenia przez żywność.

Czynniki ryzyka gruźlicy:

• wrodzony niedobór odporności;
• nabyte niedobory odporności (w tym zakażenie HIV);
• niski standard życia społeczno-ekonomicznego;
• złe odżywianie;
• złe nawyki (uzależnienie od alkoholu, palenie);
• wiek do 14 lat.

Gruźlica jest powoli rozwijającą się infekcją bakteryjną. Ponad jedna trzecia światowej populacji jest zakażona Mycobacterium tuberculosis. Oznacza to, że w tej chwili ci ludzie nie są chorzy, ale mogą zachorować w każdej chwili. Aktywacja utajonej infekcji występuje na tle znacznego obniżenia odporności, w stresującej sytuacji i pogorszenia ogólnej jakości życia.

Gruźlica jest powszechna. Maksymalna liczba przypadków występuje w krajach Azji Południowo-Wschodniej. Ryzyko zakażenia dla każdej osoby wynosi około 10% w ciągu całego życia. Kobiety w ciąży z powodu fizjologicznego spadku odporności są narażone na duże ryzyko rozwoju tej patologii. Często choroba ta jest łączona z innymi infekcjami (HIV, zapalenie wątroby, kiła).

Gruźlica płuc

Występuje gruźlica płuc i gruźlica pozapłucna. Każda forma choroby ma swoje charakterystyczne cechy.

Gruźlica płuc może być pierwotna i wtórna. Pierwotna gruźlica występuje, gdy prątki dostają się do dróg oddechowych. Zwykle infekcja występuje w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Z płuc prątki dostają się do krwi i limfy i rozprzestrzeniają się do narządów wewnętrznych. W wielu przypadkach organizm sam radzi sobie z tą infekcją. Choroba nie rozwija się, a osoba nabywa swoistą odporność przeciwko Mycobacterium tuberculosis.

Wtórna gruźlica płuc występuje, gdy patogen wchodzi z innych narządów. Rozprzestrzenianie się prątków występuje głównie w naczyniach limfatycznych. Ta forma patologii występuje częściej u dorosłych.

Objawy gruźlicy płuc:

• objawy ogólnego zatrucia: osłabienie, letarg, apatia, zmęczenie;
• umiarkowana gorączka;
• utrata masy ciała;
• zmniejszony apetyt;
• suchy, a następnie mokry kaszel z żyłkami zielonkawej lub żółtej plwociny;
• pojawienie się krwi w plwocinie;
• ból w klatce piersiowej podczas głębokich oddechów;
• duszność;
• nocne poty.

Nasilenie objawów zależy od ogólnej reaktywności organizmu. U niektórych kobiet gruźlica występuje bez znaczących objawów. Często choroba ujawnia się dopiero w późniejszych etapach wraz z rozwojem powikłań.

Formy gruźlicy płuc:

• rozsiana gruźlica (tworzenie się wielu zmian w tkance płucnej);
• ostra gruźlica prosówkowa (rozprzestrzenianie się krwiotwórczych ognisk choroby z płuc do innych narządów);
• ogniskowa gruźlica (tworzenie ognisk w jednym lub dwóch segmentach płuc);
• gruźlica naciekowa (pojawienie się w płucach ognisk zapalnych z obszarami martwicy podatnymi na próchnicę);
• gruźlica płucna (tworzenie w kapsułkach w płucach);
• jamiste zapalenie płuc (ostre zapalenie tkanki płucnej z jej szybkim rozpadem);
• gruźlica jamista (tworzenie jaskini - jama rozpadu tkanki płucnej);
• gruźlica marskości (proliferacja tkanki łącznej w płucach i utrata funkcji narządów).

Gruźlica pozapłucna

Wśród form pozapłucnych położnictwo zasługuje na szczególną uwagę w gruźlicy narządów płciowych. Ta forma choroby ma charakter wtórny i występuje, gdy prątki dostają się do genitaliów z pierwotnego ogniska. Rozprzestrzenianie się infekcji przyczynia się do zmniejszenia odporności na tle zaostrzenia chorób przewlekłych, stresu, złego odżywiania lub innych czynników.

Objawy gruźlicy narządów płciowych nie są specyficzne. Choroba przez długi czas może się nie ujawniać. Często niepłodność staje się jedyną manifestacją gruźlicy. Niektóre kobiety mają zaburzenia miesiączkowania:

• brak miesiączki (całkowity brak miesiączki);
• oligomenorrhea (rzadka miesiączka);
• nieregularny cykl;
• bolesne miesiączki;
• krwawienie z dróg rodnych.

Przy długim przebiegu gruźlicy narządów płciowych w jamie miednicy tworzą się zrosty. Występują przewlekłe bóle podbrzusza, kości krzyżowej i dolnej części pleców. Wszystkie objawy pojawiają się na tle ogólnego osłabienia i innych niespecyficznych objawów zatrucia.

Gruźlica w czasie ciąży

Gruźlica u przyszłych matek ma swoje własne cechy charakterystyczne:

1. Większość kobiet ma jednostronne uszkodzenie płuc.
2. Naciekowa forma gruźlicy przeważa nad wszystkimi innymi.
3. U jednej piątej kobiet w ciąży gruźlica występuje w stadium próchnicy.
4. Ponad połowa kobiet w ciąży staje się aktywnymi sekretarzami prątków i potencjalnym źródłem infekcji dla innych ludzi.
5. Gruźlica pozapłucna w czasie ciąży jest rzadka.
6. Gruźlica u kobiet w ciąży jest często łączona z innymi chorobami zakaźnymi (wirusowe zapalenie wątroby, kiła, zakażenie HIV).

Klinicznie istotne jest ogromne uszkodzenie tkanki płucnej u kobiet w ciąży. Na tym tle szybko rozwijają się objawy niewydolności oddechowej i zaburzone jest funkcjonowanie innych narządów wewnętrznych. Utrzymanie ciąży w ciężkiej gruźlicy jest dość trudne.

Powikłania ciąży

Przy aktywnym procesie gruźliczym charakteryzuje się pojawieniem się takich powikłań:

• niedokrwistość;
• toksykoza we wczesnej ciąży;
• stan przedrzucawkowy;
• niewydolność łożyska;
• przewlekła hipokozja płodu;
• opóźnienie wzrostu płodu;
• patologia płynu owodniowego.

Wszystkie te komplikacje są niespecyficzne i mogą występować w wielu różnych chorobach zakaźnych. U połowy kobiet ciąża przebiega bez żadnych odchyleń.

Gruźlica nie ma praktycznie żadnego wpływu na przebieg pracy. Przedwczesne narodziny dziecka występują w nie więcej niż 5% przypadków i są zwykle związane z ciężkim przebiegiem choroby, jak również z rozwojem powiązanych powikłań. Okres poporodowy zwykle przebiega bez cech.

Konsekwencje dla płodu

Praktycznie zdrowe dzieci rodzą się w 80% przypadków kobiet cierpiących na gruźlicę. Z powikłań należy rozróżnić takie stany:

• brak masy ciała;
• opóźnienie wzrostu;
• trauma narodzin.

Brak masy ciała i wzrost u noworodków jest dobrze korygowany w pierwszych miesiącach życia. W przyszłości dzieci te nie różnią się zbytnio od swoich rówieśników i szybko nadrabiają zaległości w rozwoju.

Gruźlica wrodzona

Wrodzona gruźlica jest dość rzadka. Ta patologia jest wykrywana w pierwszych miesiącach życia niemowlęcia. Zakażenie następuje przez łożysko podczas rozwoju wewnątrzmacicznego. Zakażenie dziecka może również wystąpić podczas porodu, w tym w obecności gruźlicy narządów płciowych u matki.

Przypadki wrodzonej gruźlicy występują z rozsianymi formami choroby i rozprzestrzenianiem się prątków poza tkanką płuc. Zakażenie płodu występuje najczęściej u kobiet, które nie były szczepione przeciwko gruźlicy w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Objawy wrodzonej gruźlicy są dość zróżnicowane. W większości przypadków zakażonych we wczesnych stadiach ciąży występuje poronienie. W późniejszych etapach poważne uszkodzenie narządów wewnętrznych płodu może doprowadzić do jego śmierci. Jeśli ciąża trwa nadal, dzieci często rodzą się przedwcześnie z wyraźnymi objawami niedotlenienia wewnątrzmacicznego.

Objawy wrodzonej gruźlicy:

• gorączka;
• utrata apetytu, odrzucenie piersi;
• niski przyrost masy ciała lub utrata masy ciała;
• apatia, senność;
• ospały refleks;
• bladość lub zażółcenie skóry;
• sinica;
• duszność;
• wzrost we wszystkich grupach węzłów chłonnych;
• powiększona wątroba i śledziona.

W przypadku gruźlicy wrodzonej wiele płuc o różnych rozmiarach tworzy się w płucach, często łącząc się ze sobą. Charakteryzuje się obustronnym uszkodzeniem tkanki płucnej. Na tle gruźlicy płuc uszkodzenie układu nerwowego i mózgu często rozwija się wraz z rozwojem objawów ogniskowych.

Diagnostyka

Wszystkie kobiety, które zarejestrują się na ciążę, lekarz prosi o podanie wyniku FOG (prześwietlenia płuc). Podczas ciąży badanie to nie jest przeprowadzane, więc przyszła mama musi znaleźć i pokazać lekarzowi najnowsze wyniki badań. Z pomocą FOG możliwe jest wykrycie gruźlicy na różnych etapach jej rozwoju. Takie proste badanie pozwala na zidentyfikowanie choroby i podjęcie środków w celu ochrony dziecka przed niebezpieczną infekcją.

W celu ukierunkowanego rozpoznania gruźlicy w obecności mokrego kaszlu przeprowadza się analizę plwociny. Uzyskany materiał jest wysiewany na pożywki. Jeśli prątki zostaną wykryte w plwocinie, ich wrażliwość na antybiotyki jest koniecznie określona.

Możliwe jest wykrycie prątków gruźlicy podczas pobierania wymazu z jamy ustnej. W tym przypadku prątki są wykrywane przez PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy, która pozwala wykryć DNA patogenu w zebranym materiale). Ta metoda diagnostyczna jest stosowana przy braku oczywistych oznak gruźlicy.

Metody leczenia

Gruźlica jest leczona przez lekarza gruźlicy. W terapii stosuje się określone leki, które celują w prątki gruźlicy. Większość znanych leków jest bezpieczna dla kobiety w ciąży i płodu. Wyjątkiem są streptomycyna, kanamycyna, etambutol i niektóre inne leki, które wpływają na rozwój dziecka w łonie matki. Przyjmowanie jakichkolwiek leków na gruźlicę jest możliwe tylko po konsultacji z lekarzem.

Przebieg terapii jest długi i odbywa się w dwóch etapach. W miarę możliwości lekarze starają się przepisać leki przeciwgruźlicze po 14 tygodniach ciąży. Kwestię leczenia we wczesnej ciąży podejmuje się indywidualnie w każdym przypadku.

W takich sytuacjach wskazane jest zakończenie ciąży w gruźlicy:

• gruźlica płucno-jamista;
• aktywna gruźlica stawów i kości;
• obustronne uszkodzenie nerek w gruźlicy.

W innych sytuacjach możliwe jest przedłużenie ciąży i porodu na czas. Ostateczna decyzja o zachowaniu lub zakończeniu ciąży należy do kobiety. Sztuczna aborcja jest wykonywana przez okres do 12 tygodni (do 22 tygodni - decyzją komisji eksperckiej).

Chirurgiczne leczenie gruźlicy w czasie ciąży nie jest praktykowane. Operacja jest przeprowadzana tylko ze względów zdrowotnych. Po korekcie chirurgicznej przepisywana jest terapia zachowawcza, a wszystkie środki są podejmowane w celu przedłużenia ciąży do wyznaczonego okresu.

Zapobieganie

Szczepienie uważa się za najlepszą specyficzną profilaktykę gruźlicy. Szczepionkę BCG podaje się wszystkim dzieciom w szpitalu położniczym przez 3-7 dni po urodzeniu. Szczepienie przypominające przeprowadza się w wieku 7 i 14 lat u dzieci, które mają negatywną reakcję podczas przeprowadzania testu Mantoux.

Jeśli aktywna forma gruźlicy zostanie wykryta u nowo narodzonej kobiety w ciąży, jest izolowana od matki natychmiast po urodzeniu. W przypadku nieaktywnej gruźlicy dziecko pozostaje z matką. Karmienie piersią jest dozwolone tylko podczas nieaktywnej fazy choroby. Po wypisie kobieta i dziecko są pod nadzorem lekarza gruźlicy.