Przegląd zatorowości płucnej: co to jest, objawy i leczenie

Z tego artykułu dowiesz się: czym jest zator płucny (zatorowość płucna brzucha), jakie przyczyny prowadzą do jego rozwoju. Jak objawia się ta choroba i jak niebezpieczne jest jej leczenie.

W chorobie zakrzepowo-zatorowej tętnicy płucnej skrzeplina zamyka tętnicę, która przenosi krew żylną z serca do płuc w celu wzbogacenia w tlen.

Zator może być inny (na przykład gaz - gdy naczynie jest zablokowane przez pęcherzyk powietrza, bakteryjny - zamknięcie światła naczynia przez grupę mikroorganizmów). Zazwyczaj światło tętnicy płucnej jest blokowane przez skrzeplinę utworzoną w żyłach nóg, ramion, miednicy lub w sercu. Przy przepływie krwi ten skrzep (zator) jest przenoszony do krążenia płucnego i blokuje tętnicę płucną lub jedną z jej gałęzi. Powoduje to zakłócenie przepływu krwi do płuc, co powoduje wymianę tlenu, aby cierpiał dwutlenek węgla.

Jeśli zatorowość płucna jest ciężka, ciało ludzkie otrzymuje mało tlenu, co powoduje kliniczne objawy choroby. Z krytycznym brakiem tlenu istnieje bezpośrednie zagrożenie dla życia ludzkiego.

Problem zatorowości płucnej jest praktykowany przez lekarzy różnych specjalności, w tym kardiologów, kardiochirurgów i anestezjologów.

Przyczyny zatorowości płucnej

Patologia rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich (DVT) w nogach. Zakrzep krwi w tych żyłach może się oderwać, przenieść do tętnicy płucnej i zablokować. Przyczyny zakrzepicy w naczyniach opisuje triada Virkhova, do której należą:

1. Zakłócenie przepływu krwi.
2. Uszkodzenie ściany naczyniowej.
3. Zwiększone krzepnięcie krwi.

1. Upośledzony przepływ krwi

Główną przyczyną zaburzeń przepływu krwi w żyłach nóg jest ruchliwość osoby, która prowadzi do zastoju krwi w tych naczyniach. Zwykle nie stanowi to problemu: gdy tylko osoba zaczyna się poruszać, przepływ krwi wzrasta, a skrzepy krwi nie tworzą się. Jednak długotrwałe unieruchomienie prowadzi do znacznego pogorszenia krążenia krwi i rozwoju zakrzepicy żył głębokich. Takie sytuacje występują:

• po udarze;
• po operacji lub urazie;
• z innymi poważnymi chorobami, które powodują leżenie osoby;
• podczas długich lotów samolotem, samochodem lub pociągiem.

2. Uszkodzenie ściany naczyniowej

Jeśli ściana naczynia jest uszkodzona, jej światło może zostać zwężone lub zablokowane, co prowadzi do powstania skrzepu krwi. Naczynia krwionośne mogą zostać uszkodzone w przypadku urazów - podczas złamań kości, podczas operacji. Zapalenie (zapalenie naczyń) i niektóre leki (na przykład leki stosowane w chemioterapii raka) mogą uszkodzić ścianę naczyń.

3. Wzmocnienie krzepnięcia krwi

Choroba zakrzepowo-zatorowa płuc często rozwija się u osób z chorobami, w których krew krzepnie łatwiej niż normalnie. Choroby te obejmują:

• Nowotwory złośliwe, stosowanie leków chemioterapeutycznych, radioterapia.
• Niewydolność serca.
• Trombofilia jest chorobą dziedziczną, w której krew człowieka ma zwiększoną tendencję do tworzenia skrzepów krwi.
• Zespół antyfosfolipidowy jest chorobą układu odpornościowego, która powoduje wzrost gęstości krwi, co ułatwia tworzenie się skrzepów krwi.

Inne czynniki zwiększające ryzyko zatorowości płucnej

Istnieją inne czynniki zwiększające ryzyko zatorowości płucnej. Do nich należą:

1. Wiek powyżej 60 lat.
2. Wcześniej przeniesiona zakrzepica żył głębokich.
3. Obecność krewnego, który w przeszłości miał zakrzepicę żył głębokich.
4. Nadwaga lub otyłość.
5. Ciąża: ryzyko zatorowości płucnej wzrasta do 6 tygodni po porodzie.
6. Palenie
7. Przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych lub terapii hormonalnej.

Charakterystyczne objawy

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej ma następujące objawy:

• Ból w klatce piersiowej, który jest zwykle ostry i gorszy przy głębokim oddychaniu.
• Kaszel z krwawą plwociną (krwioplucie).
• Skrócenie oddechu - osoba może mieć trudności z oddychaniem nawet w spoczynku, a podczas ćwiczeń duszność pogarsza się.
• Zwiększona temperatura ciała.

W zależności od wielkości zablokowanej tętnicy i ilości tkanki płucnej, w której zaburzony jest przepływ krwi, objawy czynności życiowych (ciśnienie krwi, tętno, wysycenie tlenem i częstość oddechów) mogą być normalne lub patologiczne.

Klasyczne objawy zatorowości płucnej obejmują:

• tachykardia - zwiększona częstość akcji serca;
• tachypnea - zwiększona częstość oddechów;
• zmniejszenie wysycenia krwi tlenem, co prowadzi do sinicy (przebarwienie skóry i błon śluzowych na niebieski);
• niedociśnienie - spadek ciśnienia krwi.

Dalszy rozwój choroby:

1. Ciało próbuje zrekompensować brak tlenu, zwiększając częstość akcji serca i oddychanie.
2. Może to powodować osłabienie i zawroty głowy, ponieważ narządy, zwłaszcza mózg, nie mają wystarczającej ilości tlenu do prawidłowego funkcjonowania.
3. Duży skrzep krwi może całkowicie zablokować przepływ krwi w tętnicy płucnej, co prowadzi do natychmiastowej śmierci osoby.

Ponieważ większość przypadków zatorowości płucnej jest spowodowana zakrzepicą naczyń w nogach, lekarze muszą zwrócić szczególną uwagę na objawy tej choroby, do której należą:

• Ból, obrzęk i zwiększona wrażliwość jednej z kończyn dolnych.
• Gorąca skóra i zaczerwienienie w miejscu zakrzepicy.

Diagnostyka

Rozpoznanie choroby zakrzepowo-zatorowej ustala się na podstawie skarg pacjenta, badania lekarskiego i dodatkowych metod badania. Czasami zator płucny jest bardzo trudny do zdiagnozowania, ponieważ jego obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany i podobny do innych chorób.

Aby wyjaśnić postawioną diagnozę:

1. Elektrokardiografia.
2. Badanie krwi na obecność D-dimeru jest substancją, której poziom wzrasta w obecności zakrzepicy w organizmie. Przy normalnym poziomie D-dimeru nie występuje zakrzepica zatorowa płuc.
3. Oznaczanie poziomu tlenu i dwutlenku węgla we krwi.
4. Radiografia narządów klatki piersiowej.
5. Skan wentylacyjno-perfuzyjny - używany do badania wymiany gazowej i przepływu krwi w płucach.
6. Angiografia tętnicy płucnej to badanie rentgenowskie naczyń płucnych za pomocą środków kontrastowych. Dzięki temu badaniu można zidentyfikować zator płucny.
7. Angiografia tętnicy płucnej z wykorzystaniem obliczonego lub rezonansu magnetycznego.
8. Badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych.
9. Echokardioskopia to ultrasonografia serca.

Metody leczenia

Wybór taktyki leczenia zatorowości płucnej jest dokonywany przez lekarza na podstawie obecności lub braku bezpośredniego zagrożenia dla życia pacjenta.

W zatorowości płucnej leczenie prowadzi się głównie za pomocą leków przeciwzakrzepowych - leków osłabiających krzepnięcie krwi. Zapobiegają zwiększeniu wielkości skrzepu krwi, dzięki czemu organizm powoli je wchłania. Leki przeciwzakrzepowe zmniejszają również ryzyko dalszych skrzepów krwi.

W ciężkich przypadkach konieczne jest leczenie w celu wyeliminowania zakrzepów krwi. Można to zrobić za pomocą leków trombolitycznych (leków, które rozbijają zakrzepy krwi) lub operacji.

Antykoagulanty

Leki przeciwzakrzepowe są często nazywane lekami rozrzedzającymi krew, ale tak naprawdę nie mają zdolności rozrzedzania krwi. Mają wpływ na czynniki krzepnięcia krwi, tym samym zapobiegając łatwemu tworzeniu się skrzepów krwi.

Głównymi lekami przeciwzakrzepowymi stosowanymi w zatorowości płucnej są heparyna i warfaryna.

Heparyna jest wstrzykiwana do organizmu poprzez wstrzyknięcia dożylne lub podskórne. Lek ten jest stosowany głównie w początkowych etapach leczenia zatorowości płucnej, ponieważ jego działanie rozwija się bardzo szybko. Heparyna może powodować następujące działania niepożądane:

• gorączka;
• bóle głowy;
• krwawienie.

Większość pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową płuc wymaga leczenia heparyną przez co najmniej 5 dni. Następnie przepisano im doustne podawanie tabletek warfaryny. Działanie tego leku rozwija się wolniej, jest przepisywane do długotrwałego stosowania po zaprzestaniu wprowadzania heparyny. Zaleca się, aby ten lek trwał co najmniej 3 miesiące, chociaż niektórzy pacjenci wymagają dłuższego leczenia.

Ponieważ warfaryna działa na krzepnięcie krwi, pacjentów należy uważnie obserwować pod kątem działania poprzez regularne oznaczanie koagulogramu (badanie krwi w celu wykrzepienia krwi). Testy te są wykonywane ambulatoryjnie.

Na początku leczenia warfaryną konieczne może być wykonanie testów 2-3 razy w tygodniu, co pomaga ustalić odpowiednią dawkę leku. Następnie częstotliwość wykrywania koagulogramu wynosi około 1 raz na miesiąc.

Na wpływ warfaryny wpływają różne czynniki, w tym odżywianie, przyjmowanie innych leków i czynność wątroby.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej (PE) - przyczyny, diagnoza, leczenie

Pojęcie zatorowości płucnej

Częstotliwość rozwoju i śmiertelność z powodu zatorowości płucnej

Obecnie zatorowość płucna jest uważana za powikłanie niektórych chorób somatycznych, pooperacyjnych i poporodowych. Śmiertelność z powodu tego najpoważniejszego powikłania jest bardzo wysoka i zajmuje trzecie miejsce wśród najczęstszych przyczyn zgonów wśród populacji, dając dwie pierwsze pozycje patologiom sercowo-naczyniowym i onkologicznym.

Obecnie coraz częściej dochodzi do zatorowości płucnej w następujących przypadkach:

• na tle ciężkiej patologii;
• w wyniku złożonej operacji;
• po urazie.

Choroba zakrzepowo-zatorowa w tętnicy płucnej jest patologią z bardzo ciężkim przebiegiem, dużą liczbą heterogennych objawów, wysokim ryzykiem śmierci dla pacjenta, a także z trudnością w terminowej diagnozie. Dane z sekcji zwłok (post mortem) wykazały, że zatorowość płucna nie została szybko zdiagnozowana u 50–80% osób, które zmarły z tego powodu. Ponieważ płucna choroba zakrzepowo-zatorowa przebiega szybko, staje się jasne, jak ważna jest szybka i prawidłowa diagnoza, aw rezultacie zapewnienie odpowiedniego leczenia, które może uratować życie danej osobie. Jeśli zatorowość płucna nie została zdiagnozowana, śmiertelność z powodu braku odpowiedniej terapii wynosi około 40-50% pacjentów. Śmiertelność wśród pacjentów z zatorowością płucną otrzymujących odpowiednie leczenie na czas wynosi tylko 10%.

Przyczyny zatorowości płucnej

Powszechną przyczyną wszystkich wariantów i rodzajów choroby zakrzepowo-zatorowej płuc jest tworzenie skrzepów krwi w naczyniach o różnej lokalizacji i wielkości. Takie skrzepy krwi są następnie odrywane i przenoszone do tętnic płucnych, blokując je i zatrzymując przepływ krwi poza tym obszarem.

Najczęstszą chorobą prowadzącą do zatorowości płucnej jest zakrzepica żył głębokich nóg. Zakrzepica żył nóg jest dość powszechna, a brak odpowiedniego leczenia i prawidłowej diagnozy tego stanu patologicznego znacznie zwiększa ryzyko zatorowości płucnej. Zatorowość płucna rozwija się u 40-50% pacjentów z zakrzepicą żył udowych. Każda operacja może być również skomplikowana przez rozwój zatorowości płucnej.

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej

Klasyfikacja zakrzepowo-zatorowa płuc

Choroba zakrzepowo-zatorowa płuc ma wiele opcji przebiegu, objawów, nasilenia objawów itp. Dlatego klasyfikacja tej patologii jest przeprowadzana na podstawie różnych czynników:

• miejsce blokady statku;
• wielkość okrytego naczynia;
• objętość tętnic płucnych, których dopływ krwi zatrzymał się w wyniku zatoru;
• przebieg stanu patologicznego;
• najbardziej wyraźne objawy.

Współczesna klasyfikacja zatorowości płucnej obejmuje wszystkie powyższe wskaźniki, które określają jej nasilenie, a także zasady i taktykę niezbędnej terapii. Przede wszystkim przebieg zatorowości płucnej może być ostry, przewlekły i nawracający. W zależności od objętości dotkniętych naczyń, zator płucny dzieli się na masywny, a nie masywny.
Klasyfikacja zatorowości płucnej w zależności od lokalizacji skrzepliny opiera się na poziomie dotkniętych tętnic i zawiera trzy główne typy:
1. Zator na poziomie tętnic segmentowych.
2. Zator na poziomie tętnic lobarnych i pośrednich.
3. Zator na poziomie głównych tętnic płucnych i pnia płucnego.

Rozproszone przez zatorowość płucną, w zależności od poziomu lokalizacji w uproszczonej formie, do zablokowania małych lub dużych gałęzi tętnicy płucnej.
Ponadto, w zależności od lokalizacji skrzepliny, rozróżnia się boki uszkodzenia:

• racja;
• w lewo;
• po obu stronach.

W zależności od charakterystyki kliniki (objawów) zatorowość płucna dzieli się na trzy typy:
I. Zawałowe zapalenie płuc - jest chorobą zakrzepowo-zatorową małych gałęzi tętnicy płucnej. Objawia się dusznością, wzmożonym wyprostowaniem, krwiopluciem, wysokim tętnem, a także bólami w klatce piersiowej.
Ii. Ostre serce płucne - jest chorobą zakrzepowo-zatorową dużych gałęzi tętnicy płucnej. Objawia się dusznością, niskim ciśnieniem, wstrząsem kardiogennym, bólem dławicy piersiowej.
Iii. Niewymotowana duszność - to nawracająca zatorowość płucna małych gałęzi. Objawia się dusznością, objawami przewlekłej choroby płuc serca.

Nasilenie zatorowości płucnej

Stopień zaburzeń płucnych w zakrzepicy zatorowej płuc
tętnice

Stopień upośledzenia przepływu krwi w zależności od wartości ciśnienia komorowego w sercu i tułowiu płucnym przedstawiono w tabeli.

Objawy różnego rodzaju zakrzepicy zatorowej płuc

W celu zdiagnozowania choroby zakrzepowo-zatorowej w tętnicy płucnej w czasie, konieczne jest jasne zrozumienie objawów choroby, a także bycie czujnym na rozwój tej patologii. Obraz kliniczny płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest bardzo zróżnicowany, ponieważ zależy od ciężkości choroby, tempa rozwoju nieodwracalnych zmian w płucach, a także objawów choroby podstawowej, która doprowadziła do rozwoju tego powikłania.

Wspólne dla wszystkich wariantów płucnych objawów zakrzepowo-zatorowych (obowiązkowe):

• duszność, rozwijająca się nagle, z jakiegoś dziwnego powodu;
• wzrost liczby uderzeń serca powyżej 100 na minutę;
• blada skóra z szarym odcieniem;
• ból zlokalizowany w różnych częściach klatki piersiowej;
• naruszenie motoryki jelit;
• podrażnienie otrzewnej (napięta ściana brzucha, ból podczas odczuwania brzucha);
• ostre wypełnienie krwi żył szyi i splotu słonecznego z wybrzuszeniem, pulsacja aorty;
• szmer serca;
• bardzo niskie ciśnienie krwi.

Te objawy zawsze występują w zatorowości płucnej, ale żaden z nich nie jest specyficzny.

Mogą wystąpić następujące objawy (opcjonalnie):

• krwioplucie;
• gorączka;
• ból w klatce piersiowej;
• płyn w jamie klatki piersiowej;
• słaby;
• wymioty;
• śpiączka;
• aktywność konwulsyjna.

Charakterystyka objawów choroby zakrzepowo-zatorowej płuc

Rozważ cechy tych symptomów (obowiązkowe i opcjonalne) bardziej szczegółowo. Duszność rozwija się nagle, bez żadnych wstępnych objawów, i nie ma oczywistych powodów, dla których pojawia się alarmujący objaw. Duszność pojawia się podczas wdechu, brzmi cicho, z szeleszczącym odcieniem i jest zawsze obecny. Oprócz duszności, płucnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym stale towarzyszy wzrost częstości akcji serca o 100 uderzeń na minutę i więcej. Ciśnienie krwi gwałtownie spada, a stopień redukcji jest odwrotnie proporcjonalny do ciężkości choroby. Oznacza to, że im niższe ciśnienie krwi, tym większe zmiany patologiczne spowodowane zakrzepicą zatorową płuc.

Ból charakteryzuje się znaczącym polimorfizmem i zależy od nasilenia choroby zakrzepowo-zatorowej, objętości dotkniętych naczyń i stopnia ogólnych zaburzeń patologicznych w organizmie. Na przykład, zablokowanie pnia tętnicy płucnej podczas zatorowości płucnej doprowadzi do rozwoju bólów w klatce piersiowej, które mają ostry, łzawiący charakter. Ta manifestacja zespołu bólowego jest zdeterminowana przez ucisk nerwów w ścianie niedrożnego naczynia. Innym wariantem bólu zatorowego płuc jest podobny do dławicy, podczas ściskania rozwijają się rozproszone bóle serca, które mogą promieniować na ramię, łopatkę itp. Wraz z rozwojem powikłań zatorowości płucnej w postaci zawału płuc, ból jest zlokalizowany w całej klatce piersiowej i wzrasta wraz z wykonywaniem ruchów (kichanie, kaszel, głębokie oddychanie). Rzadko ból zatorowo-zakrzepowy jest zlokalizowany w prawej części pod żebrami, w wątrobie.

Niewydolność krążenia, która rozwija się podczas choroby zakrzepowo-zatorowej, może wywołać bolesne czkawki, niedowład jelit, napięcie przedniej ściany brzucha, a także wybrzuszenie dużych żył powierzchownych dużego krążenia (szyja, nogi itp.). Skóra staje się blada, może pojawić się szary lub popielaty odcień, niebieskie usta łączą się rzadziej (głównie z masywną zatorowością płucną).

W niektórych przypadkach można słuchać szmerów serca w skurczu, a także rozpoznawać galopującą arytmię. Wraz z rozwojem zawału płuc, jako powikłania zatorowości płucnej, można zaobserwować krwioplucie u około 1/3 - 1/2 pacjentów, w połączeniu z ostrym bólem w klatce piersiowej i wysoką gorączką. Temperatura trwa od kilku dni do półtora tygodnia.

Ciężkiej zatorowości płucnej (masywnej) towarzyszy zaburzenie krążenia mózgowego z objawami centralnej genezy - omdlenia, zawroty głowy, drgawki, czkawka lub śpiączka.

W niektórych przypadkach objawy spowodowane zakrzepicą zatorową płuc są związane z objawami ostrej niewydolności nerek.

Opisane powyżej objawy nie są specyficzne dla zatorowości płucnej, dlatego dla prawidłowego rozpoznania ważne jest zebranie całej historii choroby, zwracając szczególną uwagę na obecność patologii prowadzących do zakrzepicy naczyniowej. Zatorom tętnicy płucnej towarzyszy jednak koniecznie rozwój duszności, zwiększenie częstości akcji serca (tachykardia), zwiększone oddychanie, ból w klatce piersiowej. Jeśli te cztery objawy są nieobecne, osoba nie ma zakrzepicy zatorowej płuc. Wszystkie inne objawy należy rozważyć łącznie, biorąc pod uwagę występowanie zakrzepicy żył głębokich lub zawału serca, co powinno postawić lekarza i bliskich krewnych pacjenta w ostrożnym położeniu w odniesieniu do wysokiego ryzyka rozwoju zatorowości płucnej.

Powikłania zatorowości płucnej

Główne powikłania zatorowości płucnej są następujące:

• zawał płucny;
• paradoksalny zator dużych naczyń;
• przewlekły wzrost ciśnienia w naczyniach płucnych.

Należy pamiętać, że terminowe i odpowiednie leczenie zminimalizuje ryzyko powikłań.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej powoduje poważne zmiany patologiczne prowadzące do niepełnosprawności i poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu narządów i układów.

Główne patologie rozwijające się w wyniku zatorowości płucnej:

• zawał płucny;
• zapalenie opłucnej;
• zapalenie płuc;
• ropień płuc;
• ropniak;
• odma opłucnowa;
• ostra niewydolność nerek.

Blokada dużych naczyń płucnych (segmentowych i płatowych) w wyniku rozwoju zatorowości płucnej często prowadzi do zawału płuc. Zawał płuc rozwija się średnio w ciągu 2-3 dni od momentu zablokowania naczynia zakrzepem.

Zawał płuc komplikuje zatorowość płucną dzięki kombinacji kilku czynników:

• zatkanie naczynia zakrzepem krwi;
• zmniejszenie dopływu krwi do obszaru płuc z powodu spadku drzewa oskrzelowego;
• zakłócenie normalnego przepływu powietrza przez oskrzela;
• obecność patologii sercowo-naczyniowej (niewydolność serca, zwężenie zastawki mitralnej);
• obecność przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

Typowe objawy tego powikłania zatorowości płucnej są następujące:

• ostry ból w klatce piersiowej;
• krwioplucie;
• duszność;
• wzrost tętna;
• wyraźny dźwięk podczas oddychania (trzeszczenie);
• świszczący oddech na dotkniętym obszarze płuc;
• gorączka.

Ból i trzeszczenie rozwijają się w wyniku pocenia się płynu z płuc, a zjawiska te stają się bardziej wyraźne podczas wykonywania ruchów (kaszel, głęboki oddech lub wydech). Płyn stopniowo się rozpuszcza, a ból i trzeszczenie są zmniejszone. Może się jednak pojawić inna sytuacja: przedłużająca się obecność płynu w jamie klatki piersiowej prowadzi do zapalenia przepony, a następnie łączy się ostry ból w brzuchu.

Zapalenie opłucnej (zapalenie opłucnej) jest powikłaniem zawału płuc, spowodowanym poceniem się patologicznego płynu z dotkniętej części narządu. Ilość płynu do zamiatania jest zazwyczaj mała, ale wystarczająca, aby zaangażować opłucną w procesie zapalnym.

W płucach w rozwoju zawału, zaatakowane tkanki ulegają rozpadowi z utworzeniem ropnia (ropnia), przekształcając się w dużą jamę (jamę) lub ropniak. Taki ropień można otworzyć, a jego zawartość, składająca się z produktów rozpadu tkanek, wejść do jamy opłucnej lub światła oskrzela, przez które jest usuwana na zewnątrz. Jeśli zatorowość płucna była poprzedzona przewlekłym zakażeniem oskrzeli lub płuc, obszar uszkodzenia spowodowany zawałem serca będzie większy.

Odma płucna, ropniak opłucnej lub ropień są dość rzadkie po zawale płucnym spowodowanym przez PE.

Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Cały proces zachodzący, gdy naczynie jest zablokowane przez skrzeplinę, kierunek ich rozwoju, jak również możliwe wyniki, w tym powikłania, nazywa się patogenezą. Rozważmy bardziej szczegółowo patogenezę zatorowości płucnej.

Okluzja naczyń płucnych prowadzi do rozwoju różnych zaburzeń oddechowych i patologii krążenia. Zaprzestanie dopływu krwi do obszaru płuc jest spowodowane zablokowaniem naczynia. W wyniku zablokowania zakrzepem krwi krew nie może przedostać się poza ten obszar naczynia. Dlatego całe płuco, które pozostaje bez dopływu krwi, tworzy tzw. „Martwą przestrzeń”. Cały obszar „martwej przestrzeni” płuca ustępuje, a światło odpowiednich oskrzeli jest znacznie zwężone. Wymuszona dysfunkcja z zaburzeniem prawidłowego odżywiania narządów oddechowych nasila się przez zmniejszenie syntezy specjalnej substancji - środka powierzchniowo czynnego, który utrzymuje pęcherzyki płucne w stanie niezawodnym. Zaburzenie wentylacji, odżywianie i mała ilość środka powierzchniowo czynnego są kluczowymi czynnikami w rozwoju niedodmy płuc, która może w pełni rozwinąć się w ciągu 1-2 dni po zatorowości płucnej.

Zablokowanie tętnicy płucnej znacznie zmniejsza obszar normalnych, czynnie działających naczyń. Ponadto małe skrzepy krwi zatykają małe naczynia, a duże - duże gałęzie tętnicy płucnej. Zjawisko to prowadzi do wzrostu ciśnienia roboczego w małym okręgu, jak również do rozwoju niewydolności serca jako serca płucnego.

Często efekty odruchowych i neurohumoralnych mechanizmów regulacji łączą się z bezpośrednimi konsekwencjami zamknięcia naczyń. Cały zespół czynników razem prowadzi do rozwoju ciężkich zaburzeń sercowo-naczyniowych, które nie odpowiadają objętości dotkniętych naczyń. Te odruchowe i humoralne mechanizmy samoregulacji obejmują przede wszystkim ostre zwężenie naczyń krwionośnych pod działaniem substancji biologicznie czynnych (serotoniny, tromboksanu, histaminy).

Tworzenie się skrzepliny w żyłach nóg rozwija się na podstawie obecności trzech głównych czynników, które są połączone w kompleks zwany „Triadą Virchowa”.

Triada Virchowa obejmuje:

• obszar uszkodzonej wewnętrznej ściany statku;
• zmniejszony przepływ krwi w żyłach;
• zwiększony zespół krzepnięcia krwi.

Składniki te prowadzą do nadmiernego tworzenia się skrzepów krwi, które mogą prowadzić do zatoru płucnego. Skrzep, który jest słabo przyczepiony do ściany naczynia, to jest pływający, jest najbardziej niebezpieczny.

Dość „świeżych” skrzepów krwi w naczyniach płucnych można rozpuścić i bez większego wysiłku. Takie rozpuszczenie skrzepu krwi (lizirovania), co do zasady, zaczyna się od momentu jego utrwalenia w naczyniu z zamknięciem tego ostatniego, a proces ten zachodzi w ciągu półtora do dwóch tygodni. W miarę resorpcji skrzepliny i przywracania normalnego dopływu krwi do obszaru płuc, przywracany jest narząd. Oznacza to, że całkowite wyzdrowienie jest możliwe dzięki przywróceniu funkcji narządu oddechowego po zatorowości płucnej.

Nawracająca zatorowość płucna - blokada małych gałęzi tętnicy płucnej.

Niestety zatorowość płucna może być powtarzana kilka razy w ciągu życia. Takie powtarzające się epizody tego stanu patologicznego nazywane są nawracającą zakrzepowo-zatorową płucą. 10-30% pacjentów, którzy już cierpieli na tę patologię, podlega nawracającej zatorowości płucnej. Zwykle jedna osoba może tolerować inną liczbę epizodów zatorowości płucnej, w zakresie od 2 do 20. Duża liczba przeniesionych epizodów zatorowości płucnej jest zwykle reprezentowana przez blokowanie małych gałęzi tętnicy płucnej. Tak więc nawracająca forma przebiegu zatorowości płucnej jest morfologicznie blokującą małe gałęzie tętnicy płucnej. Tak liczne epizody zablokowania małych naczyń zwykle prowadzą do embolizacji dużych gałęzi tętnicy płucnej, która tworzy masywną zatorowość płucną.

Rozwój nawracającej zatorowości płucnej jest wspierany przez obecność przewlekłych chorób układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, a także patologii onkologicznych i interwencji chirurgicznych narządów brzucha. Nawracająca zatorowość płucna zwykle nie ma wyraźnych objawów klinicznych, co powoduje jej wymazanie. Dlatego stan ten jest rzadko prawidłowo diagnozowany, ponieważ w większości przypadków objawy innych chorób są niewyrażone. Dlatego nawracająca zatorowość płucna jest trudna do zdiagnozowania.

Najczęściej nawracająca zatorowość płucna jest maskowana jako szereg innych chorób. Zazwyczaj patologia ta wyraża się w następujących stanach:

• nawracające zapalenie płuc, które występuje z nieznanego powodu;
• zapalenie opłucnej występujące przez kilka dni;
• omdlenie;
• zapaść sercowo-naczyniowa;
• ataki astmy;
• wzrost tętna;
• duszność;
• wysoka temperatura, która nie jest usuwana przez leki przeciwbakteryjne;
• niewydolność serca przy braku przewlekłych chorób serca lub płuc.

Nawracająca zatorowość płucna prowadzi do rozwoju następujących powikłań:

• stwardnienie płuc (zastąpienie tkanki płucnej tkanką łączną);
• rozedma płuc;
• zwiększone ciśnienie w krążeniu płucnym (nadciśnienie płuc);
• niewydolność serca.

Nawracająca choroba zakrzepowo-zatorowa płuc jest niebezpieczna, ponieważ kolejny epizod może przejść z nagłą śmiercią.

Diagnoza zatorowości płucnej

Diagnoza zatorowości płucnej jest raczej trudna. Aby podejrzewać tę konkretną chorobę, należy pamiętać o możliwości jej rozwoju. Dlatego należy zawsze zwracać uwagę na czynniki ryzyka, które predysponują do rozwoju zatorowości płucnej. Szczegółowa przesłuchanie pacjenta jest niezbędną potrzebą, ponieważ wskazanie obecności zawału serca, operacji lub zakrzepicy pomoże prawidłowo określić przyczynę zatorowości płucnej i obszar, z którego zakrzep został sprowadzony, co zablokowało naczynie płucne.
Wszystkie inne badania przeprowadzone w celu identyfikacji lub wykluczenia zatorowości płucnej dzielą się na dwie kategorie:

• obowiązkowe, które jest przepisywane wszystkim pacjentom z przypuszczalną diagnozą zatorowości płucnej w celu potwierdzenia (EKG, RTG, echokardiografia, scyntygrafia płuc, ultradźwięki żył nóg);
• dodatkowe, które są utrzymywane w razie potrzeby (angiopulmonography, ileokawagrafiya, ciśnienie w komorach, przedsionkach i tętnicy płucnej).

Rozważ wartość i informatywność różnych metod diagnostycznych do wykrywania zatorowości płucnej.

Wśród parametrów laboratoryjnych podczas zatorowości płucnej wartości następującej zmiany:

• zwiększone stężenie bilirubiny;
• wzrost całkowitej liczby leukocytów (leukocytoza);
• zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR);
• wzrost stężenia produktów degradacji fibrynogenu w osoczu krwi (głównie D-dimery).

W diagnostyce choroby zakrzepowo-zatorowej konieczne jest uwzględnienie rozwoju różnych zespołów radiologicznych, które odzwierciedlają zmiany w niektórych poziomach naczyń krwionośnych. Częstotliwość niektórych objawów radiologicznych, w zależności od różnych poziomów niedrożności naczyń płucnych w zatorowości płucnej, przedstawiono w tabeli.

Zatorowość płucna - objawy i leczenie

Kardiolog, 30 lat doświadczenia

Data publikacji 14 maja 2018 r

Treść

Co to jest zator płucny? Przyczyny, diagnoza i metody leczenia zostaną omówione w artykule dr Grinberga, MV, kardiologa z 30-letnim doświadczeniem.

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej (zatorowość płucna) - blokada tętnic krążenia płucnego za pomocą skrzepów krwi powstających w żyłach krążenia płucnego i prawego serca, przynoszonych wraz z przepływem krwi. W rezultacie dopływ krwi do tkanki płuc zatrzymuje się, rozwija się martwica (śmierć tkanki), zawał, zapalenie płuc i niewydolność oddechowa. Obciążenie prawej części serca wzrasta, rozwija się niewydolność krążenia prawej komory: sinica (niebieska skóra), obrzęk kończyn dolnych, wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej). Choroba może rozwijać się ostro lub stopniowo, przez kilka godzin lub dni. W ciężkich przypadkach rozwój zatorowości płucnej występuje szybko i może prowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu i śmierci pacjenta.

Każdego roku 0,1% światowej populacji umiera z powodu zatorowości płucnej. Jeśli chodzi o śmiertelność, choroba jest gorsza tylko w przypadku IHD (choroby niedokrwiennej serca) i udaru mózgu. Pacjenci z zatorowością płucną umierają bardziej niż ci z AIDS, rakiem piersi, gruczołem krokowym i ranni w wypadkach drogowych łącznie. Większość pacjentów (90%), którzy zmarli z zatoru płucnego, nie zdiagnozowała prawidłowej diagnozy na czas i nie przeprowadzono koniecznego leczenia. Zatorowość płucna często występuje tam, gdzie nie jest oczekiwana - u pacjentów z chorobami niekardiologicznymi (urazy, poród), komplikując ich przebieg. Śmiertelność w zatorowości płucnej sięga 30%. Dzięki terminowemu optymalnemu leczeniu śmiertelność można zmniejszyć do 2-8%. [2]

Objawy choroby zależą od wielkości skrzepliny, nagłego lub stopniowego początku objawów, czasu trwania choroby. Kurs może być bardzo różny - od bezobjawowego do szybko postępującego, do nagłej śmierci.

Zator płucny jest chorobą duchów, która nosi maski na inne choroby serca lub płuc. Klinika może być podobna do zawału, przypomina astmę oskrzelową, ostre zapalenie płuc. Czasami pierwszym objawem choroby jest niewydolność krążenia prawej komory. Główną różnicą jest nagły początek braku innych widocznych przyczyn duszności.

Zatorowość płucna zwykle rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich, która zwykle poprzedza 3-5 dni przed wystąpieniem choroby, zwłaszcza przy braku terapii przeciwzakrzepowej.

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej

Diagnoza uwzględnia czynniki ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Najważniejsze z nich to: złamanie szyjki lub kończyn kości udowej, protetyka stawu biodrowego lub kolanowego, poważna operacja, uraz lub uszkodzenie mózgu.

Do niebezpiecznych (ale nie tak poważnych) czynników należą: artroskopia stawu kolanowego, centralny cewnik żylny, chemioterapia, przewlekła niewydolność serca, hormonalna terapia zastępcza, nowotwory złośliwe, doustne środki antykoncepcyjne, udar, ciąża, poród, okres poporodowy, trombofilia. W nowotworach złośliwych częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wynosi 15% i jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie pacjentów. Leczenie chemioterapią zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o 47%. Niespowodowana żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być wczesnym objawem nowotworu złośliwego, który jest diagnozowany w ciągu roku u 10% pacjentów z epizodem zatorowości płucnej. [2]

Najbardziej bezpieczne, ale wciąż narażone na ryzyko czynniki obejmują wszystkie stany związane z przedłużonym unieruchomieniem (bezruch) - długotrwały (ponad trzy dni) odpoczynek w łóżku, podróże lotnicze, starość, żylaki, interwencje laparoskopowe. [3]

Niektóre czynniki ryzyka są wspólne z zakrzepicą tętniczą. Są to te same czynniki ryzyka powikłań miażdżycy i nadciśnienia: palenie tytoniu, otyłość, siedzący tryb życia, a także cukrzyca, hipercholesterolemia, stres psychiczny, niskie spożycie warzyw, owoców, ryb, niski poziom aktywności fizycznej.

Im większy wiek pacjenta, tym bardziej prawdopodobny jest rozwój choroby.

Wreszcie, dzisiaj udowodniliśmy istnienie genetycznej predyspozycji do zatorowości płucnej. Heterozygotyczna forma polimorfizmu czynnika V zwiększa ryzyko początkowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej trzykrotnie, a forma homozygotyczna wzrasta o 15–20 razy.

Do najważniejszych czynników ryzyka przyczyniających się do rozwoju agresywnej trombofilii należy zespół antyfosfolipidowy ze wzrostem przeciwciał antykardiolipinowych i niedobór naturalnych antykoagulantów: białka C, białka S i antytrombiny III.

Objawy zatorowości płucnej

Objawy choroby są zróżnicowane. Nie ma ani jednego objawu, w obecności którego można by powiedzieć z całą pewnością, że pacjent miał zator płucny.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej może obejmować ból podobny do zawału klatki piersiowej, duszność, kaszel, krwioplucie, niedociśnienie, sinicę, stany omdlenia (omdlenia), które mogą również występować w innych różnych chorobach.

Często diagnoza jest dokonywana po wykluczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Charakterystyczną cechą duszności w zatorowości płucnej jest jej występowanie bez komunikacji z przyczynami zewnętrznymi. Na przykład pacjent zauważa, że ​​nie może wspiąć się na drugie piętro, chociaż dzień wcześniej zrobił to bez wysiłku. Z porażką małych gałęzi tętnic płucnych objawy na samym początku mogą zostać usunięte, niespecyficzne. Tylko przez 3-5 dni występują oznaki zawału płuc: ból w klatce piersiowej; kaszel; krwioplucie; pojawienie się wysięku opłucnowego (nagromadzenie płynu w wewnętrznej jamie ciała). Zespół gorączkowy występuje od 2 do 12 dni.

Pełny zespół objawów występuje tylko u co siódmego pacjenta, ale u wszystkich pacjentów występują 1-2 objawy. Wraz z pokonaniem małych gałęzi tętnicy płucnej, diagnoza jest zwykle dokonywana tylko na etapie powstawania zawału płuc, to znaczy po 3-5 dniach. Czasami pacjenci z przewlekłą zatorowością płucną są obserwowani przez pulmonologa przez długi czas, podczas gdy terminowa diagnoza i leczenie mogą zmniejszyć duszność, poprawić jakość życia i rokowanie.

Dlatego, aby zminimalizować koszt diagnozy, opracowano skale w celu określenia prawdopodobieństwa choroby. Skale te są uważane za prawie równoważne, ale model genewski był bardziej akceptowalny dla pacjentów ambulatoryjnych, a skala P.S.Wells była bardziej odpowiednia dla pacjentów szpitalnych. Są bardzo łatwe w użyciu, obejmują zarówno przyczyny leżące u podstaw (zakrzepica żył głębokich, historia nowotworów), jak i objawy kliniczne.

Równolegle z diagnozą zatorowości płucnej (PE), lekarz musi określić źródło zakrzepicy, a jest to dość trudne zadanie, ponieważ tworzenie skrzepów krwi w żyłach kończyn dolnych jest często bezobjawowe.

Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Podstawą patogenezy jest mechanizm zakrzepicy żylnej. Zakrzepy krwi w żyłach powstają w wyniku zmniejszenia prędkości przepływu krwi żylnej z powodu wyłączenia biernego skurczu ściany żylnej przy braku skurczów mięśni, rozszerzania żylaków żył i ściskania zmian objętościowych. Dzisiaj lekarze nie potrafią zdiagnozować żylaków miednicy (u 40% pacjentów). Zakrzepica żylna może rozwinąć się z:

• naruszenie układu krzepnięcia krwi - patologiczne lub jatrogenne (uzyskane w wyniku leczenia, a mianowicie przyjmowanie GPTT);
• uszkodzenie ściany naczyniowej z powodu urazów, interwencji chirurgicznych, zakrzepowego zapalenia żył, jego porażenia przez wirusy, wolnych rodników podczas niedotlenienia, trucizn.

Skrzepy krwi można wykryć za pomocą ultradźwięków. Niebezpieczne są te, które są przymocowane do ściany naczynia i poruszają się w świetle. Mogą odejść i przenieść się z krwią do tętnicy płucnej. [1]

Hemodynamiczne skutki zakrzepicy występują, gdy dotyczy to ponad 30-50% objętości złoża płucnego. Embolizacja naczyń płucnych prowadzi do zwiększenia oporności naczyń krwionośnych płuc, zwiększenia obciążenia prawej komory i powstania ostrej niewydolności prawej komory. Jednakże nasilenie uszkodzenia łożyska naczyniowego zależy nie tylko od objętości zakrzepicy tętniczej, ale także od hiperaktywacji układów neurohumoralnych, zwiększonego uwalniania serotoniny, tromboksanu, histaminy, co prowadzi do zwężenia naczyń (zwężenie światła naczyń krwionośnych) i gwałtownego wzrostu ciśnienia w tętnicy płucnej. Cierpi na transport tlenu, pojawia się hiperkapnia (wzrasta poziom dwutlenku węgla we krwi). Prawa komora jest rozszerzona (rozszerzona), występuje niewydolność zastawki trójdzielnej, upośledzony przepływ wieńcowy. Rzut serca zmniejsza się, co prowadzi do zmniejszenia wypełnienia lewej komory wraz z rozwojem dysfunkcji rozkurczowej. Obniżenie ciśnienia tętniczego (zmniejszenie ciśnienia tętniczego) w tym samym czasie może być spowodowane słabym, zapaścią, wstrząsem kardiogennym, aż do śmierci klinicznej.

Ewentualna tymczasowa stabilizacja ciśnienia krwi powoduje złudzenie stabilności hemodynamicznej pacjenta. Jednak po 24-48 godzinach druga fala spadku ciśnienia krwi, spowodowana powtarzającą się chorobą zakrzepowo-zatorową, utrzymującą się zakrzepicą z powodu niewystarczającej terapii przeciwzakrzepowej. Układowe niedotlenienie i niewydolność wieńcowej perfuzji (przepływ krwi) powodują wystąpienie błędnego koła, prowadzącego do progresji niewydolności krążenia prawej komory.

Niewielkie zatorowe nie pogarszają ogólnego stanu, mogą manifestować się krwioplucie, ograniczone zapalenie zawału. [5]

Klasyfikacja i stadia rozwojowe zatorowości płucnej

Istnieje kilka klasyfikacji zatorowości płucnej: ciężkość procesu, objętość dotkniętego kanału i szybkość rozwoju, ale wszystkie są trudne w zastosowaniu klinicznym.

Następujące typy zatorowości płucnej różnią się objętością dotkniętego łożyska naczyniowego:

1. Masywny - zator znajduje się w głównym pniu lub głównych gałęziach tętnicy płucnej; Wpływa to na 50-75% koryta rzeki. Stan pacjenta jest niezwykle trudny, występuje tachykardia i spadek ciśnienia krwi. Rozwój wstrząsu kardiogennego, ostrej niewydolności prawej komory, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością.
2. Zator z gałęzi płata lub segmentowej tętnicy płucnej - 25-50% dotkniętego kanału. Są wszystkie objawy choroby, ale ciśnienie krwi nie jest zmniejszone.
3. Zator małych gałęzi tętnicy płucnej - do 25% zaatakowanego kanału. W większości przypadków jest obustronny i najczęściej oligosymptomatyczny, a także powtarzający się lub nawracający.

Przebieg kliniczny zatorowości płucnej jest najbardziej ostry („piorunujący”), ostry, podostry (przewlekły) i przewlekły nawracający. Z reguły tempo choroby jest związane z objętością zakrzepicy gałęzi tętnic płucnych.

Z powodu ciężkości wydzielają ciężki (zarejestrowany u 16–35%), umiarkowany (45–57%) i łagodny (15–27%) rozwój choroby.

Większe znaczenie dla określenia rokowania u pacjentów z zatorowością płucną ma stratyfikacja ryzyka według nowoczesnych skal (PESI, sPESI), która obejmuje 11 wskaźników klinicznych. Na podstawie tego wskaźnika pacjent należy do jednej z pięciu klas (I-V), w których 30-dniowa śmiertelność waha się od 1 do 25%.

Powikłania zatorowości płucnej

Ostra zatorowość płucna może spowodować zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Wraz ze stopniowym rozwojem przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, postępująca niewydolność krążenia prawej komory.

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTELG) jest formą choroby, w której występuje zakrzepowa niedrożność małych i średnich gałęzi tętnicy płucnej, powodująca zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej i zwiększone obciążenie prawego serca (przedsionka i komory). CTELG jest unikalną formą choroby, ponieważ może być potencjalnie uleczalna metodami chirurgicznymi i terapeutycznymi. Rozpoznanie ustala się na podstawie danych z cewnikowania tętnicy płucnej: ciśnienie w tętnicy płucnej wzrasta powyżej 25 mmHg. Art., Zwiększenie oporu naczyniowego płuc powyżej 2 U drewna, wykrywanie zatorów w tętnicach płucnych na tle przedłużonej terapii przeciwzakrzepowej przez ponad 3-5 miesięcy.

Ciężkie powikłanie CTEPH to postępująca niewydolność krążenia prawej komory. Charakterystyczne jest osłabienie, kołatanie serca, zmniejszona tolerancja obciążenia, pojawienie się obrzęku kończyn dolnych, gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze), klatka piersiowa (opłucna), worek sercowy (hydropericardium). W tym przypadku nie ma duszności w pozycji poziomej, nie ma zastoju krwi w płucach. Często z takimi objawami pacjent po raz pierwszy przychodzi do kardiologa. Dane dotyczące innych przyczyn choroby nie są dostępne. Przedłużona dekompensacja krążenia krwi powoduje dystrofię narządów wewnętrznych, głodzenie białka, utratę wagi. Rokowanie jest często niekorzystne, tymczasowa stabilizacja stanu jest możliwa na tle terapii lekowej, ale rezerwy serca szybko się wyczerpują, obrzęk postępuje, oczekiwana długość życia rzadko przekracza 2 lata.

Diagnoza zatorowości płucnej

Metody diagnostyczne stosowane wobec konkretnych pacjentów zależą przede wszystkim od określenia prawdopodobieństwa zatorowości płucnej, ciężkości stanu pacjenta i zdolności instytucji medycznych.

Algorytm diagnostyczny przedstawiono w badaniu PIOPED II z 2014 r. (Prospektywne badanie diagnozy zatorowości płucnej). [1]

Na pierwszym miejscu pod względem znaczenia diagnostycznego jest elektrokardiografia, którą należy wykonać u wszystkich pacjentów. Zmiany patologiczne w EKG - ostre przeciążenie prawego przedsionka i komory, złożone zaburzenia rytmu, oznaki niewydolności wieńcowej - umożliwiają podejrzenie choroby i wybranie właściwej taktyki, określającej nasilenie rokowania.

Ocena wielkości i funkcji prawej komory, stopnia niewydolności zastawki trójdzielnej w badaniu echokardiograficznym dostarcza ważnych informacji o stanie przepływu krwi, ciśnieniu w tętnicy płucnej, wyklucza inne przyczyny poważnego stanu pacjenta, takie jak tamponada osierdzia, rozwarstwienie aorty i inne. Jednak nie zawsze jest to możliwe ze względu na wąskie okno ultradźwiękowe, otyłość pacjenta, niezdolność do organizowania całodobowych usług USG, często przy braku czujnika przezprzełykowego.

Metoda oznaczania D-dimeru okazała się bardzo istotna w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej. Jednakże test nie jest absolutnie specyficzny, ponieważ zwiększone wyniki można znaleźć również przy braku zakrzepicy, na przykład u kobiet w ciąży, osób starszych, z migotaniem przedsionków i nowotworami złośliwymi. Dlatego badanie to nie jest pokazane pacjentom z wysokim prawdopodobieństwem choroby. Jednak z małym prawdopodobieństwem test jest wystarczająco informacyjny, aby wykluczyć zakrzepicę w krwiobiegu.

Aby określić zakrzepicę żył głębokich, ultradźwięki kończyn dolnych są bardzo czułe i swoiste, co można wykonać w czterech punktach do badań przesiewowych: obszary pachwinowe i podkolanowe po obu stronach. Zwiększenie obszaru badania zwiększa wartość diagnostyczną metody.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem naczyniowym jest wysoce demonstracyjną metodą diagnozowania zatorowości płucnej. Umożliwia wizualizację zarówno dużych, jak i małych gałęzi tętnicy płucnej.

Jeśli niemożliwe jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej (ciąża, nietolerancja środków kontrastowych zawierających jod itp.), Możliwe jest wykonanie scyntygrafii płucnej z perfuzją planarną (V / Q). Metodę tę można polecić wielu kategoriom pacjentów, ale dziś pozostaje ona niedostępna.

Sondowanie prawego serca i angiopulmonografia jest obecnie najbardziej pouczającą metodą. Dzięki niemu możesz dokładnie określić fakt zatoru i objętość zmiany. [6]

Niestety nie wszystkie kliniki są wyposażone w laboratoria izotopowe i angiograficzne. Ale wdrożenie technik przesiewowych w trakcie leczenia podstawowego pacjenta - EKG, badanie rentgenowskie klatki piersiowej, USG serca, USG żył kończyn dolnych - pozwala skierować pacjenta do MSCT (wielosegmentowa spiralna tomografia komputerowa) i przeprowadzić dalsze badania.

Leczenie zatorowości płucnej

Głównym celem leczenia zakrzepicy zatorowej płuc jest zachowanie życia pacjenta i zapobieganie powstawaniu przewlekłego nadciśnienia płucnego. Przede wszystkim konieczne jest zatrzymanie procesu tworzenia się skrzepliny w tętnicy płucnej, które, jak wspomniano powyżej, nie występuje w całości od razu, ale w ciągu kilku godzin lub dni.

W przypadku masywnej zakrzepicy wykazano przywrócenie drożności zablokowanych tętnic, trombektomii, ponieważ prowadzi to do normalizacji hemodynamiki.

Aby określić strategię leczenia, skale używane do określenia ryzyka zgonu we wczesnym okresie PESI, sPESI. Umożliwiają rozróżnienie grup pacjentów, którzy otrzymują opiekę ambulatoryjną lub wymagana jest hospitalizacja w przypadku wdrożenia MSCT, nagłej terapii zakrzepowej, trombektomii chirurgicznej lub przezskórnej interwencji wewnątrznaczyniowej.

Zatorowość płucna. Przyczyny, objawy, objawy, diagnoza i leczenie patologii.

Witryna zawiera podstawowe informacje. Odpowiednia diagnoza i leczenie choroby są możliwe pod nadzorem sumiennego lekarza. Wszelkie leki mają przeciwwskazania. Wymagane konsultacje

Zatorowość płucna (zator tętnicy płucnej) jest stanem zagrażającym życiu, w którym tętnica płucna lub jej gałęzie są zablokowane przez zator - kawałek skrzepu krwi, który zwykle tworzy się w żyłach miednicy lub kończyn dolnych.

Kilka faktów na temat zakrzepicy zatorowej płuc:

• Zatorowość płucna nie jest chorobą niezależną - jest powikłaniem zakrzepicy żylnej (najczęściej kończyny dolnej, ale ogólnie fragment skrzepu krwi może przedostać się do tętnicy płucnej z dowolnej żyły).
• Zator płucny jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci (drugą po udarze i chorobie wieńcowej serca).
• Każdego roku w Stanach Zjednoczonych odnotowuje się około 650 000 przypadków zatorowości płucnej i 350 000 zgonów z tym związanych.
• Ta patologia zajmuje 1-2 miejsce wśród wszystkich przyczyn śmierci osób starszych.
• Częstość występowania zatorowości płucnej na świecie wynosi 1 przypadek na 1000 osób rocznie.
• 70% pacjentów, którzy zmarli na zator płucny, nie zdiagnozowano na czas.
• Około 32% pacjentów z płucną chorobą zakrzepowo-zatorową umiera.
• 10% pacjentów umiera w pierwszej godzinie po wystąpieniu tego stanu.
• Dzięki szybkiemu leczeniu śmiertelność z powodu zatorowości płucnej jest znacznie zmniejszona - do 8%.

Cechy struktury układu krążenia

U ludzi istnieją dwa kręgi krwi - duże i małe:

1. Krążenie ogólnoustrojowe rozpoczyna się od największej tętnicy ciała, aorty. Niesie tętniczą, natlenioną krew z lewej komory serca do narządów. W całej aorcie daje się gałęzie, aw dolnej części dzieli się na dwie tętnice biodrowe, zaopatrując obszar miednicy i nogi. Krew, uboga w tlen i nasycona dwutlenkiem węgla (krew żylna), jest pobierana z narządów do naczyń żylnych, które stopniowo łączą się tworząc górne (zbierające krew z górnej części ciała) i niższe (zbierające krew z dolnej części ciała) puste żyły. Wpadają w odpowiednie atrium.
   
2. Krążenie płucne zaczyna się od prawej komory, która otrzymuje krew z prawego przedsionka. Tętnica płucna go opuszcza - przenosi krew żylną do płuc. W pęcherzykach płucnych krew żylna wydziela dwutlenek węgla, jest nasycona tlenem i zamienia się w tętnicę. Wraca do lewego przedsionka przez cztery napływające do niego żyły płucne. Następnie krew przepływa z przedsionka do lewej komory i do krążenia ogólnoustrojowego.

Zwykle mikrozakrzepy stale powstają w żyłach, ale szybko się zapadają. Jest delikatna dynamiczna równowaga. Kiedy jest zakłócona, na ścianie żylnej zaczyna rosnąć skrzeplina. Z czasem staje się bardziej luźna, mobilna. Jego fragment odpada i zaczyna migrować z przepływem krwi.

W chorobie zakrzepowo-zatorowej tętnicy płucnej odcięty fragment skrzepu krwi najpierw dociera do żyły głównej dolnej prawego przedsionka, następnie spada z niej do prawej komory, a stamtąd do tętnicy płucnej. W zależności od średnicy zator zatyka samą tętnicę lub jedną z jej gałęzi (większą lub mniejszą).

Przyczyny zatorowości płucnej

Istnieje wiele przyczyn zatorowości płucnej, ale wszystkie prowadzą do jednego z trzech zaburzeń (lub wszystkich jednocześnie):

• zastój krwi w żyłach - im wolniej płynie, tym większe prawdopodobieństwo zakrzepu krwi;
• zwiększone krzepnięcie krwi;
• zapalenie ściany żylnej - przyczynia się również do powstawania skrzepów krwi.

Nie ma jednego powodu, który prowadziłby do zatorowości płucnej ze 100% prawdopodobieństwem.

Istnieje jednak wiele czynników, z których każdy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tego warunku:

• Żylaki (najczęściej - żylaki kończyn dolnych).
  
• Otyłość. Tkanka tłuszczowa wywiera dodatkowy stres na serce (potrzebuje także tlenu, a serce staje się trudniejsze do pompowania krwi przez całą gamę tkanki tłuszczowej). Ponadto rozwija się miażdżyca, wzrasta ciśnienie krwi. Wszystko to stwarza warunki do zastoju żylnego.
• Niewydolność serca - naruszenie funkcji pompowania serca w różnych chorobach.
• Naruszenie odpływu krwi w wyniku ucisku naczyń krwionośnych przez guz, torbiel, powiększoną macicę.
• Kompresja naczyń krwionośnych z fragmentami kości w złamaniach.
• Palenie Pod wpływem nikotyny występuje skurcz naczyń, wzrost ciśnienia krwi, z czasem prowadzi to do rozwoju zastoju żylnego i zwiększonej zakrzepicy.
• Cukrzyca. Choroba prowadzi do naruszenia metabolizmu tłuszczów, w wyniku czego organizm wytwarza więcej cholesterolu, który przenika do krwi i osadza się na ścianach naczyń krwionośnych w postaci blaszek miażdżycowych.

• Odpoczynek w łóżku przez 1 tydzień lub dłużej w przypadku jakichkolwiek chorób.
  
• Pozostań na oddziale intensywnej terapii.
• Odpoczynek w łóżku przez 3 dni lub dłużej u pacjentów z chorobami płuc.
• Pacjenci przebywający na oddziałach resuscytacji krążeniowej po zawale mięśnia sercowego (w tym przypadku przyczyną zastoju żylnego jest nie tylko nieruchomość pacjenta, ale także zaburzenia serca).

• Zwiększone stężenie fibrynogenu we krwi - białka biorącego udział w krzepnięciu krwi.
  
• Niektóre rodzaje guzów krwi. Na przykład policytemia, w której wzrasta poziom erytrocytów i płytek krwi.
• Biorąc niektóre leki, które zwiększają krzepliwość krwi, na przykład doustne środki antykoncepcyjne, niektóre leki hormonalne.
• Ciąża - w ciele kobiety ciężarnej występuje naturalny wzrost krzepliwości krwi i innych czynników, które przyczyniają się do powstawania zakrzepów krwi.
  
• Choroby dziedziczne związane ze zwiększoną krzepliwością krwi.
• Nowotwory złośliwe. Dzięki różnym formom raka zwiększa krzepliwość krwi. Czasami zatorowość płucna staje się pierwszym objawem raka.

• Odwodnienie w różnych chorobach.
• Odbiór dużej liczby leków moczopędnych, które usuwają płyn z organizmu.
• Erytrocytoza - zwiększenie liczby czerwonych krwinek we krwi, które mogą być spowodowane przez choroby wrodzone i nabyte. Gdy to nastąpi, naczynia przepełnią się krwią, zwiększą obciążenie serca, lepkość krwi. Ponadto czerwone krwinki wytwarzają substancje, które biorą udział w procesie krzepnięcia krwi.

• Operacje wewnątrznaczyniowe są wykonywane bez nacięć, zwykle w tym celu, specjalny cewnik jest wkładany do naczynia przez nakłucie, które uszkadza jego ścianę.
  
• Stentowanie, żyły protetyczne, instalacja cewników żylnych.
• Głód tlenu.
• Infekcje wirusowe.
• Zakażenia bakteryjne.
• Ogólnoustrojowe reakcje zapalne.

Co dzieje się w organizmie z zakrzepicą zatorową płuc?

Ze względu na występowanie przeszkody w przepływie krwi wzrasta ciśnienie w tętnicy płucnej. Czasami może bardzo wzrosnąć - w rezultacie obciążenie prawej komory serca gwałtownie wzrasta, a rozwija się ostra niewydolność serca. Może to prowadzić do śmierci pacjenta.

Prawa komora rozszerza się i niedostateczna ilość krwi dostaje się do lewej. Z tego powodu spada ciśnienie krwi. Prawdopodobieństwo poważnych powikłań jest wysokie. Im większe naczynie pokryte zatorami, tym wyraźniejsze są te zaburzenia.

Gdy zator tętnicy płucnej zakłóca przepływ krwi do płuc, więc całe ciało zaczyna doświadczać głodu tlenowego. Odruchowo zwiększa częstotliwość i głębokość oddychania, następuje zwężenie światła oskrzeli.

Objawy zatorowości płucnej

Lekarze często nazywają zakrzepicę zatorową płuc „wielkim lekarzem maskującym”. Nie ma żadnych objawów, które wyraźnie wskazują na ten stan. Wszystkie objawy zatorowości płucnej, które mogą być wykryte podczas badania pacjenta, często występują w innych chorobach. Nie zawsze nasilenie objawów odpowiada ciężkości zmiany. Na przykład, gdy duża gałąź tętnicy płucnej jest zablokowana, pacjentowi może przeszkadzać tylko duszność, a jeśli zator dostanie się do małego naczynia, silny ból w klatce piersiowej.

Główne objawy zatorowości płucnej to:

• duszność;
• bóle w klatce piersiowej, które nasilają się podczas głębokiego oddechu;
• kaszel, podczas którego plwocina może krwawić z krwi (jeśli występuje krwotok w płucach);
• spadek ciśnienia krwi (w ciężkich przypadkach - poniżej 90 i 40 mm. Hg. Art.);
• częste (100 uderzeń na minutę) słaby impuls;
• zimny lepki pot;
• bladość, szary odcień skóry;
• wzrost temperatury ciała do 38 ° C;
• utrata przytomności;
• błękit skóry.

W łagodnych przypadkach objawy są całkowicie nieobecne lub występuje niewielka gorączka, kaszel, łagodny oddech.

Jeśli pacjentowi z chorobą zakrzepowo-zatorową płuc nie zapewnia się opieki medycznej w nagłych wypadkach, może wystąpić śmierć.

Objawy zatorowości płucnej mogą silnie przypominać zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc. W niektórych przypadkach, jeśli nie stwierdzono choroby zakrzepowo-zatorowej, rozwija się przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (zwiększone ciśnienie w tętnicy płucnej). Przejawia się w postaci duszności podczas wysiłku fizycznego, osłabienia, szybkiego zmęczenia.

Możliwe powikłania zatorowości płucnej:

• zatrzymanie akcji serca i nagła śmierć;
• zawał płuc z późniejszym rozwojem procesu zapalnego (zapalenie płuc);
• zapalenie opłucnej (zapalenie opłucnej - film tkanki łącznej, który pokrywa płuca i linie wewnątrz klatki piersiowej);
• nawrót - choroba zakrzepowo-zatorowa może wystąpić ponownie, a jednocześnie ryzyko śmierci pacjenta jest również wysokie.

Jak określić prawdopodobieństwo zatorowości płucnej przed badaniem?

Chorobie zakrzepowo-zatorowej zwykle brakuje wyraźnej widocznej przyczyny. Objawy występujące w zatorowości płucnej mogą również występować w wielu innych chorobach. Dlatego pacjenci nie zawsze są w stanie ustalić diagnozę i rozpocząć leczenie.

Obecnie opracowano specjalne skale do oceny prawdopodobieństwa zatorowości płucnej u pacjenta.

Skala genewska (zmieniona):