Ropne zapalenie opłucnej

Zapalenie gardła

Leczenie. Przyjęte metody leczenia pacjentów z ropnym zapaleniem opłucnej należy podzielić na aspirację i czynność; te i inne są koniecznie prowadzone na tle terapii antybakteryjnej i regenerującej.

Podczas leczenia pacjentów z ostrym ropniakiem opłucnej (w tym powikłanym przetoką oskrzelowo-opłucnową) z wyboru są wewnątrzopłucnowe, hermetyczne nakłucia z regularną aspiracją wysięku ropnego (w odstępie 1-2 dni) oraz wprowadzenie leków przeciwbakteryjnych do jamy opłucnej i domięśniowo. Obiecujące w leczeniu ostrych ropnych opłucnej różne kortykosteroidy: w doopłucnowo podawaniem hydrokortyzonu [Proshek, Valharzh (A. Prosek J. Valchar)], prednizolontrimetilatsetata, ultrakortenola [Junker Kharazia (E. Junker, N. Harazim)] w połączeniu z antybiotykami lub poprzez dawanie pacjentom prednizonu i innych [G. de Camp (G. De Camp) i innych]. Leczenie kortykosteroidami u pacjentów z gruźliczym ropniakiem w połączeniu ze streptomycyną, PAS i innymi (I.A. Kassirsky, K.P. Ivanov; P.A. Tepper i inni) okazało się skuteczne. Jeśli ta metoda okaże się nieskuteczna, konieczne jest przejście na stałą aktywną aspirację, regulację drenażu aspiracyjnego (patrz) i kontynuowanie wprowadzania antybiotyków.

Zamknięte leczenie za pomocą pasywnej aspiracji przy użyciu syfonu drenażowego Bulau lub jego modyfikacji jest stosowane coraz rzadziej, ponieważ hermetyczność jamy opłucnej jest zaburzona w ciągu następnych 3–8 dni, a wysięk ropny jest odprowadzany poza rurkę, zagrażając ropie w miękkich tkankach piersi, tworząc przetoka piersiowa i przejście ostrego ropniaka do przewlekłej opłucnej. Użycie syfonu drenażowego jest uzasadnione jedynie jako tymczasowy środek w przypadku ostrej intensywnej pyopneumotoryki (w przypadku przełomu ropnia płuca itp.), Jeśli nie jest możliwe ustalenie aktywnej aspiracji, a nakłucia nie mają wpływu.

Otwarty drenaż ropniaka opłucnej przy użyciu tamponady olejowo-balsamicznej według AV Vishnevsky jest w pełni wskazany dla ciężkich pacjentów z ciężkim zatruciem ropnym jako ostatni etap torakotomii w nagłych wypadkach. Jama opłucnowa jest otwierana przez resekcję dwóch (VIII i IX) lub trzech (także VII) żeberek, między tylnymi liniami pachowymi i łopatkowymi (patrz Operacja). W przypadku dużych ropniaków część ropy należy odessać przed otwarciem opłucnej, aby nie spowodować niebezpiecznego ruchu narządów śródpiersia przez szybkie opróżnienie jamy. Tamponada olejowo-balsamiczna (patrz Opatrunki olejowo-balsamiczne), przyczyniająca się do odrzucenia błony ropnej ze ścian ropniaka i oczyszczania jamy, znacznie zmniejsza zatrucie ropne, a także pozwala nieco zmniejszyć rozmiar jamy z powodu częściowego prostowania ściśniętego płuca.

Najtrudniejszym wyborem jest metoda leczenia chirurgicznego przewlekłych ropni opłucnowych. Kluczowe znaczenie ma ocena danych charakteryzujących stan zapadniętego płuca, hemodynamiki, oddychania i innych systemów. Pomimo wysokiej skuteczności izolowanej pleurektomii, to jest wycięcia opłucnej ciemieniowej i trzewnej, która tworzy ściany pozostałej jamy, powszechne stosowanie tych interwencji jest ograniczone przez częstą możliwość połączonych pierwotnych lub wtórnych uszkodzeń zapadniętego płuca u pacjentów z ropniakiem opłucnej. Nieco większa śmiertelność i mniejszy efekt funkcjonalny po usunięciu opłucnej w połączeniu z częściową lub całkowitą resekcją chorego płuca (ci pacjenci są klinicznie najcięższym kontyngentem, a wielkość interwencji jest określona przez rozległą zmianę) nie umniejsza wartości tych operacji; są jedynym środkiem leczniczym, który radykalnie eliminuje takich pacjentów ze źródła ciągłej infekcji i zatrucia.

Różne warianty torakoplastyki (patrz Klatka piersiowa), w tym w przewlekłym ropnym zapaleniu opłucnej, w połączeniu z plastyką mięśniową pozostałej jamy nie powinny konkurować z radykalnymi operacjami. Ich stosowanie jest uzasadnione raczej jako wymuszony pomiar na etapach leczenia pooperacyjnych powikłań oskrzelowo-opłucnowych (czasami w połączeniu z pleurektomią) i zamykania odkażonej resztkowej jamy po otwartym leczeniu ropniaka według A.V. Vishnevsky.

Przygotowanie do operacji z zamkniętym przewlekłym ropniakiem obejmuje obowiązkowy kurs hermetycznych nakłuć z miejscowym i ogólnym stosowaniem odpowiednich antybiotyków w celu wstępnej dezynfekcji jamy ropniaka. Jeśli ropniak jest dobrze opróżniany przez przetokę zewnętrzną, do wstrzyknięcia antybiotyków stosuje się przetokę przetokową. Konieczne jest również stosowanie powtarzanych transfuzji krwi z jednej grupy (łącznie nie mniej niż 1 l), terapii witaminowej itp.; na etapie remisji proces ćwiczeń oddechowych jest bardzo cenny. Jeśli tych pacjentów identyfikuje się z możliwymi zaburzeniami endokrynologicznymi w zależności od rodzaju niewydolności kory nadnerczy, przedstawiono specjalne przygotowanie z kortyzonem i późniejszą terapią hormonalną podczas operacji i natychmiastowego okresu pooperacyjnego.

LK Bogush, N. I. Bondar, N. I. Gerasimenko i inni, opisali technikę operacyjną izolowanej pleurektomii i innych tego typu operacji radykalnych z resekcją części lub całego płuca Z uwagi na wielką traumę tych i interwencje kostno-plastyczne u pacjentów z chorobami przewlekłymi opłucna jest najbardziej odpowiednia do stosowania z intubacją, aw obecności rozwartej przetoki oskrzelowo-oskrzelowej oddzielne znieczulenie wewnątrzoskrzelowe ze wstępną specjalną premedykacją. W związku z nieuniknionym krwawieniem tkanek w miejscach pleurolizy w celu hemostazy i wypełnienia utraty krwi, konieczne jest przetoczenie do 1 l krwi jednogrupowej w puszce podczas operacji.

Do produkcji izolowanej pleurektomii z powodu przewlekłego ropniaka opłucnej stosuje się zwykle dostęp tylno-boczny z podokostnową resekcją żeber V lub VI i wycięcie 2-3 cm w okolicy szyj sąsiednich żeber. Po usunięciu odpowiedniego żebra i rozwarstwieniu jego okostnej tylnej, opłucna ciemieniowa tępo się łuszczy. Niezwykle ważne jest, aby wejść w luźniejszą warstwę włókna podtwardówkowego (strefa pleurektomii według LK Bogush). Jeśli to konieczne, konieczne jest użycie narzędzi tnących (nożyczek z długimi brasami, specjalnego skalpela G. M. Kagalovsky'ego lub dysektora opłucnej, LK Bogush i G. M. Kagalovsky). Największe trudności powstają przy doborze opłucnej od zrostów do przepony iw obszarze fałdy przejściowej; kluczowym etapem operacji jest również wybór kopuły opłucnej. W tym obszarze należy wykonać tępe oderwanie za pomocą środka rozsadzającego w kształcie łyżki, aw przypadku dużych trudności pozostaw część ścianki torby mocno przylegającą do naczyń podobojczykowych. Wymagana jest również maksymalna ostrożność w obszarze nerwu przeponowego i niesparowanych żył. Po rozcięciu podłużnym fałdy przejściowej opłucnej na poziomie szyjki żeber pod kontrolą palca (ze względu na bliskość naczyń korzenia płuc i aorty po lewej stronie) ściana trzewna ropnej jamy opłucnej jest delikatnie złuszczona; w tym samym czasie ten ostatni jest trzymany i zaciskany przez sztywny zacisk S. I. Fedorowa. Jeśli ściany worka są tak gęste jak pancerz, należy użyć kleszczy zaciskowych G. M. Kagalovsky'ego (1958) lub N. S. Gorkiny i wsp. (1961), które bezpiecznie utrzymują woreczek opłucnowy, nie uszkadzając jego ścian. W rozproszonym kiełkowaniu z tkanką bliznowatą ściany klatki piersiowej i płuca nie zawsze można odróżnić strefę pleurektomii, co zmusza chirurgów do wykonywania pleurektomii w częściach, to jest do zbijania. Aby zapewnić hemostazę, wraz ze stałą transfuzją krwi podczas interwencji, stosuje się okłady z gorącą solą fizjologiczną. Bardzo ważne jest, aby zapewnić, że płuco jest w pełni rozwinięte podczas operacji, co można osiągnąć poprzez uwolnienie zapadniętego płuca z pęknięć, fałdowanie fałd i zniszczenie zrostów między poszczególnymi sekcjami.

Z izolowanym usunięciem worka opłucnowego (i z wycięciem opłucnej w połączeniu z częściową resekcją płuca), we wczesnym okresie pooperacyjnym obowiązkowa aspiracja zawartości z przestrzeni po resekcji przez dreny połączone z odsysaniem strumieniem wody (utrzymując w niej co najmniej 30 dni podciśnienia) —40 mmHg.). Metodyczne wdrożenie takiego reżimu ciśnieniowego jest jednym z najważniejszych etapów leczenia tych pacjentów, umożliwiając uzyskanie dobrego efektu klinicznego i funkcjonalnego po operacji. Duże znaczenie ma również prowadzenie gimnastyki oddechowej od 2 do 4 dnia po interwencji.

Analiza natychmiastowych i długoterminowych wyników leczenia chirurgicznego pacjentów z ropniakiem opłucnej sugeruje najbardziej obiecujące radykalne operacje opłucnej, zwłaszcza w leczeniu postaci przewlekłych. Ponieważ patologia ta jest często połączona ze zmianą odpowiedniego płuca, należy w większym stopniu wykorzystać nowoczesne metody diagnostyki funkcjonalnej i klinicznej do obiektywnej oceny stanu pacjenta i racjonalnego określenia wielkości interwencji.

JMedic.ru

Ropne zapalenie opłucnej, które można również nazwać „ropniakiem opłucnej” lub „pyothorax”, jest wariantem wysiękowego zapalenia opłucnej, którego wysięk jest reprezentowany przez ropne masy. Z kolei ropa nazywana jest wysiękiem, który w dużych ilościach zawiera fragmenty martwych białych krwinek - leukocytów i patogennych mikroorganizmów. Ma gęstą teksturę i biały i żółty kolor.

Wykres postaci jamy opłucnej w normalnym i ropnym zapaleniu opłucnej.

Ostre ropne zapalenie opłucnej charakteryzuje się szybkim nagromadzeniem ropy w jamie opłucnej, jej wpływem na organizm - zatruciem i rozwojem niewydolności oddechowej, które mogą być również połączone z objawami niewydolności serca.

Pochodzenie ropniaka opłucnej

Ropne zapalenie opłucnej jest zwykle izolowane jako niezależna choroba, ponieważ główne objawy, które tworzą obraz kliniczny choroby, i jej możliwe konsekwencje są inne niż w przypadku innych wysiękowych zapaleń. W tym przypadku leczenie pacjentów z reguły wymaga aktywnych wysiłków na poziomie lokalnym i musi im towarzyszyć pobyt w szpitalu chirurgicznym.

Według pochodzenia ten typ zapalenia opłucnej może być wynikiem:

  1. Skomplikowane zapalenie płuc
  2. Ropne niszczące choroby płuc, z których najczęstszą należy uznać za ropień i gangrenę płuc.
  3. Uszkodzenie płuc i operacja
  4. Ostre procesy zapalne w jamie brzusznej: na przykład ropień podreniczny
  5. Rozprzestrzenianie się w krwiobiegu zakażenia z odległego ropnego ogniska: na przykład w przypadkach zapalenia szpiku - uszkodzeń trzonów kręgowych. W tym przypadku powstaje ropień płuca. Ropień z kolei prowadzi do ropniaka opłucnej.

Figura przedstawia górny płat lewego płuca, w którym powstaje ropień. W tym przypadku proces patologiczny już stopił tkankę płucną i jest gotowy do wejścia do jamy opłucnej.

Teraz ropień w płucach daje częstość ropniaka opłucnej o 10%, a zapalenie płuc 5%. Ale u pacjentów z gangreną płucną ta częstotliwość wynosi około 97%. Wynika to z faktu, że gangrena jest bardzo groźnym stanem, który charakteryzuje się śmiercią tkanek w kontakcie ze środowiskiem zewnętrznym. Jest nazywana specjalną grupą mikroorganizmów chorobotwórczych, z reguły charakteryzujących się szczególnie wyraźną żywotnością i właściwościami patogennymi.

Warto mówić trochę więcej o ropniach. Najczęściej ropień płuc jest wynikiem ogólnego spadku odporności lub ciała obcego wchodzącego do dróg oddechowych. Często ropień powstaje w wyniku aspiracji, czyli wdychania przez pacjenta wymiocin, cząstek pokarmu lub innych obcych cząstek. Zwykle ropień jest otoczony gęstą kapsułką.

Jednak z czasem ropa może stopić swoją ścianę: wtedy ropień wybucha, a otaczające tkanki topią się. W momencie przełomu ropnia i rozprzestrzeniania się zapalenia wzdłuż tkanki płucnej do trzewnej opłucnej opłucnej może powstać ropniak opłucnej. Dlatego ważne jest, aby zdiagnozować ropień w odpowiednim czasie i zapobiec jego powikłaniom.

Ważne jest, aby pamiętać, że ropne zapalenie błony śluzowej płuc może być konsekwencją nakłucia jamy opłucnej lub żyły podobojczykowej, jeśli te manipulacje są wykonywane z grubsza i niepiśmiennie, a zatem dochodzi do uszkodzenia płatów opłucnej. Jednak teraz taka komplikacja zdarza się dość rzadko.

Następujące bakterie najczęściej działają jako mikroorganizmy - czynniki sprawcze ropnego zapalenia błony wyściółkowej:

    Staphylococcus aureus lub Staphylococcus aureus.

Mikrofotografia Staphylococcus aureus. Bakteria ma kształt kulisty i znajduje się w postaci kiści winogron.

Mikrofotografia Streptococcus pyogenes. Bakteria ma kształt kulisty i znajduje się w postaci łańcuchów.

Mikrofotografia Esherichia coli. Bakteria ma kształt pręta. Znajduje się w grupach.

Mikrofotografia Haemophilus influenzae. Ma kształt pręta. Znajduje się bardziej rozdrobniony. W porównaniu z E. coli.

Dość często wspomniane powyżej mikroorganizmy są powiązane z beztlenowcami przez bakteroidy, bakterie bakteryjne lub pre-shella. Beztlenowce nazywane są mikroorganizmami, które nie potrzebują tlenu do odpowiedniego funkcjonowania. U pacjentów poddawanych sztucznej wentylacji płuc przez długi czas, na ogół beztlenowce mogą być jedynymi czynnikami sprawczymi ropnego procesu patologicznego w jamie wyściółki płuc.

Obraz kliniczny ropniaka opłucnej

W ciągu pierwszych kilkudziesięciu godzin od wystąpienia choroby objawy ropnego zapalenia opłucnej są zwykle maskowane. Pacjentka skarży się głównie na objawy charakterystyczne dla większości procesów patologicznych w płucach: ból w klatce piersiowej, osłabienie, letarg, duszność, gorączka.

W trzecim dniu choroby stan pacjenta jest zwykle gwałtowny i znacznie się pogarsza. Istnieją silne bóle w klatce piersiowej, które nasilają się lub pojawiają podczas oddychania i kaszlu: tak zwany „ból opłucnowy”. Temperatura ciała wzrasta do 39-40 stopni. W tym przypadku wahania temperatury ciała na dzień mogą osiągnąć 2 stopnie. Pacjent doświadcza drżących dreszczy, wzrostu duszności, staje się powolny i stopniowo traci zainteresowanie rzeczywistością, jego twarz może być zapadnięta, oczy zapadnięte, podwyższone cechy: wszystko to są objawy syndromu zatrucia, czyli szkodliwego wpływu nagromadzonej ropy na ciało pacjenta. Podczas badania objawy, takie jak zwiększone oddychanie, pocenie się, trudności w oddychaniu i rozproszona sinica, czyli sinica pacjenta, natychmiast zwracają uwagę na lekarza.

Podczas akumulacji ropa ma tendencję do rozprzestrzeniania się: po prostu topi pobliskie struktury i przenosi się do tkanek miękkich ściany klatki piersiowej. Może to prowadzić do powstania przetoki, czyli przetoki między jamą opłucnej a środowiskiem zewnętrznym.

Jeśli powstaje przetoka między jamą błony płucnej a oskrzelem, następuje spontaniczne wydalanie wysięku ropnego z jamy opłucnej. Jednocześnie pacjent rozwija lub znacznie zwiększa kaszel, oddziela dużą ilość ropnej plwociny, często z domieszką krwi w jej składzie. Ponadto kaszel z oddzieleniem ropnych mas staje się silniejszy w pozycji pacjenta po zdrowej stronie: tak zwana „pozycja drenażowa”.

W badaniu krwi wykazano wzrost białych krwinek - leukocytów: do 15-20 tysięcy na 1 mikrolitr w tempie do dziewięciu tysięcy. Tempo sedymentacji erytrocytów wzrasta do 50-60 mm / h, co jest 4-krotnie wyższym niż normalnie. Możliwe są reakcje białaczkowe. Oznacza to, że liczba młodych i młodych form leukocytów we wzorze krwi znacznie wzrasta.

Potwierdzenie rozpoznania ropnego zapalenia opłucnej zwykle występuje podczas badania rzeczywistej zawartości jamy wyściółki płuc, którą uzyskuje się przez nakłucie. Ropny wysięk, z reguły mętny i lepki. Może mieć różne kolory. Zależy głównie od patogenu procesu patologicznego i jego właściwości. Jeśli pneumokok lub gronkowiec jest czynnikiem sprawczym, ropa będzie miała żółty odcień, jeśli paciorkowce są szarawe. Jeśli patogeny są przeważnie beztlenowe, ropa będzie się wyróżniała brudnym szarym kolorem i ostrym, bardzo nieprzyjemnym zapachem.

Przeprowadzane jest późniejsze badanie bakteriologiczne wysięku ropnego. Pozwala dokładnie określić czynniki sprawcze procesu i ich indywidualną wrażliwość na leki przeciwbakteryjne. Umożliwia to przepisanie odpowiedniego leczenia.

Ostrzeżenie

Jeśli rozpowszechnienie procesu ropnego w płucach jest dość duże, a leczenie jest niewystarczające i przedwczesne, wówczas ostry proces zapalny w opłucnej może przekształcić się w przewlekły ropniak opłucnej. W tym przypadku ropa w jamie opłucnowej ostatecznie zostaje otoczona jak „worek”, którego ściany składają się z gęstej i grubej tkanki łącznej, ubogiej w naczynia. Powodem przejścia ostrego procesu zapalnego w wyściółce płuc na przewlekły, co do zasady, jest późne wykrycie i niekompletne „złej jakości” drenaż ropniaka opłucnej. Taki wynik jest również przeszkodą dla całkowitego rozwinięcia tkanki płucnej, wcześniej wyciśniętego ropnego wysięku.

Często, po wyznaczeniu procesu, który przeszedł w formę przewlekłą, ognisko zapalne zostaje całkowicie zastąpione przez tkankę łączną. Ten warunek jest określany jako „fibrotorax”.

Jasnym zewnętrznym objawem zwłóknienia jest widoczny spadek dotkniętej połowy klatki piersiowej i jej opóźnienie w ruchu podczas oddychania.

Niezbędne środki terapeutyczne

Jeśli pacjent potwierdzi rozpoznanie ropnego zapalenia opłucnej, należy pilnie przepisać odpowiednie leczenie. Pozwoli to uniknąć przejścia ostrego ropnego zapalenia do postaci przewlekłej i innych powikłań, takich jak na przykład postępująca niewydolność oddechowa.

Pacjentowi należy przepisać antybiotykoterapię. Wybór konkretnego leku powinien być podyktowany wynikami badania bakteriologicznego wysięku opłucnowego uzyskanego podczas nakłucia.

Ponadto należy przeprowadzić leczenie odtruwające, mające na celu zmniejszenie szkodliwego wpływu patogenu i wysięku na ciało pacjenta. Polega na wprowadzeniu do ciała pacjenta roztworów dożylnych, które poprawiają właściwości krwi i przyczyniają się do przyspieszonej pracy nerek jako filtra, czyli przyspieszonej eliminacji szkodliwych produktów odpadowych bakterii sprawczych z ciała pacjenta.

Oprócz leczenia skierowanego do pacjenta jako całości ważne jest prowadzenie aktywnej i regularnej terapii miejscowej. Ta ostatnia ma zapewnić regularne nakłucie opłucnej, które pozwoli na usunięcie wysięku z jamy opłucnej. W tym samym czasie jama opłucnowa jest płukana roztworami antyseptycznymi, do niej wkładana jest rura drenażowa, przez którą odchodzi nowo utworzony wysięk, i wprowadzane są preparaty przyspieszające gojenie się tkanek i roztworów do przemywania jamy opłucnej.

Czasami rura drenażowa jest podłączona do specjalnej pompy, która ułatwia pracę personelu medycznego.

Przyczyny ropnego zapalenia opłucnej płuc: powikłania i metody leczenia

Jedną z najbardziej złożonych i niebezpiecznych zmian jest ropne zapalenie opłucnej, które można rozpoznać u pacjentów w różnym wieku i płci. Z tą patologią wpływa na błonę płucną, a wewnątrz narządu powstaje duża ilość ropy. Najczęściej pyothorax (ropne zapalenie opłucnej) rozwija się jako konsekwencja leżącej u podstaw patologii i rzadko jest diagnozowana osobno. Przyczyny rozwoju zapalenia opłucnej z ropą mogą być bardzo różne, a przy braku terminowej opieki medycznej pacjent może umrzeć.

Przyczyny choroby

W rzeczywistości zapalenie opłucnej płuc nie jest uważane za niezależną patologię. Zazwyczaj taka choroba zaczyna się rozwijać w wyniku innych patologii postępujących w organizmie. Wszystkie przyczyny ropnego zapalenia opłucnej można podzielić na zakaźne i niezakaźne. Powoduje zakaźne przyczyny ropy w płucach może powodować:

  • infekcje bakteryjne;
  • pasożyty;
  • wirusy;
  • urazy o różnej złożoności, w których występuje uszkodzenie klatki piersiowej;
  • operacje.

Wśród patologii, które mogą powodować ropienie opłucnej, rozróżnia się przewlekłe choroby płuc i jelit, a także alkoholizm i cukrzycę.

Do niezakaźnych przyczyn ropnego zapalenia płuc należą:

  • nowotwory złośliwe wpływające na zewnętrzną wyściółkę płuc;
  • zniszczenie tkanki łącznej.

Biorąc pod uwagę etiologię, mechanizm rozwoju tej formy zapalenia opłucnej różni się. Takie choroby jak ostre zapalenie trzustki, zapalenie naczyń i guzy mogą powodować ropne zapalenie opłucnej płuc.

Gdy stan zapalny może gromadzić niewielką ilość płynu, który jest stopniowo wchłaniany do osłonki płuc i zaczyna się tworzenie warstwy fibryny.

Obraz kliniczny

W tej postaci zapalenia opłucnej mogą wystąpić następujące objawy:

  • jest uczucie ciężkości i bólu;
  • obserwuje się słabość całego organizmu;
  • martwi się ciągłym kaszlem;
  • pojawia się skrócenie oddechu;
  • wzrost temperatury;
  • z boku czuć pełnię;
  • oddychanie jest osłabione, to znaczy osoba nie może w pełni oddychać z pełną klatką piersiową.

W przypadku zapalenia opłucnej pacjent zwykle skarży się na ból, ale kiedy powstaje ropa, zaczyna się ona pogarszać. W przypadku ropnego zapalenia opłucnej, występowanie kaszlu jest charakterystyczne bez wytwarzania plwociny, która szczególnie dręczy w nocy. Wraz z rozwojem tej formy patologii płuc, jako powikłanie jakiejkolwiek infekcji lub choroby, może wystąpić plwocina z wysiękiem ropnym.

Jednym z charakterystycznych objawów ropnego zapalenia opłucnej jest wzrost temperatury ciała do 39-40 stopni. W rzeczywistości gorączka może dręczyć pacjenta przez długi czas lub pojawiać się okresowo.

Przy takiej patologii stan osoby jest raczej trudny i ważne jest, aby jak najszybciej zapewnił wykwalifikowaną pomoc.

W przypadku braku terminowej skutecznej terapii wysięk ropny jest w stanie włamać się do jamy opłucnej. Wraz z dalszym postępem patologii w organizmie możliwa jest akumulacja w opłucnej nie tylko ropnego wysięku, ale także powietrza.

Takiemu niebezpiecznemu stanowi może towarzyszyć pojawienie się bólu i duszności u osoby.

W przejściu choroby ropnej w zaniedbanej formie możliwe jest tworzenie się blizn i zrostów na tkankach płuc. U osoby można zdiagnozować rozstrzenie oskrzeli, a ostry stan zapalny wpływa do przewlekłego z częstymi nawrotami.

Konsekwencje patologii

Ropa w płucach jest stanem, który stanowi zagrożenie dla życia ludzkiego. Jeśli nie przeprowadzisz w odpowiednim czasie leczenia ropnego zapalenia opłucnej, osoba może po prostu umrzeć. Faktem jest, że dalszy rozwój takiej choroby może spowodować rozwój ropnia tkanki płucnej. Po pęknięciu worka ropnego zakażenie rozprzestrzenia się do jamy opłucnej. Skutkiem tego niebezpiecznego stanu jest często zapalenie płuc, pojawienie się torbieli, a nawet zgorzel.

Kiedy pęka ropna kieszeń mężczyzny, temperatura u człowieka gwałtownie wzrasta, a bicie jego serca staje się zauważalnie częstsze, a silny kaszel zaczyna się niepokoić. Pacjent zaczyna skarżyć się na szybki oddech, a przełom w ropniu powoduje rozwój niedotlenienia.

Gdy ropne zapalenie opłucnej wchodzi w skomplikowany etap, stan mostka w stanie zapalnym zwiększa się zauważalnie. Wraz z dalszym postępem choroby rozpoczyna się silne zatrucie całego organizmu, a tworzenie dużej ilości ropnego wysięku powoduje wzrost przestrzeni między żebrami i upośledzenie oddychania. W przypadku braku terminowej opieki medycznej konsekwencją takiej ropnej choroby może być zrosty i zwapnienie. Być może silne ograniczenie ruchomości narządów i rozwój niewydolności serca.

Metody diagnostyczne

Aby zidentyfikować ropne zapalenie opłucnej, wyznaczono zestaw środków, których wyniki prowadzą do ostatecznego wniosku. Wśród obowiązkowych procedur diagnostycznych można zidentyfikować:

  • badanie skarg pacjentów;
  • zbieranie wywiadu patologicznego;
  • ogólne badanie pacjenta;
  • testy laboratoryjne.

Wśród dodatkowych metod egzaminowania należy wyznaczyć:

  • RTG klatki piersiowej wykonuje się w różnych projekcjach;
  • fluoroskopia jest wskazana dla zamkniętej akumulacji ropy;
  • USG jamy opłucnej.

Ponadto, w celu potwierdzenia ropnej natury choroby, przeprowadza się badanie bakteriologiczne plwociny i płynu opłucnowego, które zbiera się przez nakłucie. Dzięki tej procedurze możliwe jest określenie rodzaju choroby i przepisanie skutecznego leczenia.

Najbardziej pouczającą metodą wykrywania ropnego zapalenia opłucnej jest radiografia płuc. Z jego pomocą można zidentyfikować centrum lokalizacji procesu patologicznego, stopień zapaści płucnej i objętość nagromadzonego wysięku. Zgodnie ze wskaźnikami wykonanej radiografii, lekarz decyduje o potrzebie interwencji chirurgicznej w trybie pilnym, określa punkt wykonania nakłucia i drenażu.

Eliminacja choroby

Kiedy lekarz podejrzewa rozwój ropnego zapalenia opłucnej, pacjent musi być hospitalizowany w szpitalu. Eliminacja takiej patologii odbywa się w następujących obszarach:

  • normalizacja pacjenta;
  • eliminacja zaburzeń oddechowych;
  • eliminacja przyczyny, która spowodowała rozwój stanu zapalnego.

W większości przypadków choroba ta ma charakter zakaźny, więc leczenie przeprowadza się z powołaniem antybiotyków i leków przeciwzapalnych.

Farmakoterapia chorób płuc jest przeprowadzana za pomocą silnych antybiotyków. Faktem jest, że terapia antybakteryjna może powstrzymać dalsze namnażanie się bakterii w ludzkim ciele i spowodować ich śmierć. Pacjentowi pokazano wprowadzenie soli fizjologicznej i glukozy w celu przywrócenia równowagi wodno-elektrolitowej. Takie leczenie przyspiesza filtrację nerek iw krótkim czasie uwalnia ludzkie ciało od toksyn.

Leczenie farmakologiczne ropnego zapalenia opłucnej można przeprowadzić po wyznaczeniu następujących grup leków:

  • glikokortykosteroidy pomagają uniknąć syntezy składników przeciwzapalnych;
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne przyczyniają się do szybkiej eliminacji bólu;
  • leki moczopędne szybko uwalniają ciało pacjenta z nagromadzonego płynu i spowalniają proces wchłaniania sodu z potasem.

W przypadku wykrycia suchego zapalenia opłucnej u pacjenta eliminacja choroby odbywa się przy ścisłym przestrzeganiu leżenia w łóżku. Wykazano, że ma działanie przeciwbakteryjne, przeciwbólowe i przeciwzapalne na organizm.

Leczenie zachowawcze ropnego zapalenia opłucnej obejmuje przyjmowanie leków, które mają przeciwnowotworowe działanie przeciwnowotworowe na ognisko zapalne. Szczególne miejsce w leczeniu zapalenia opłucnej ma specjalna dieta z niezbędną ilością białek i witamin. Pacjentowi zaleca się całkowite porzucenie soli i ograniczenie przyjmowania płynów.

Eliminacja takich ropnych zmian w płucach jest przeprowadzana tylko w placówce medycznej, ponieważ samokontrola przed dolegliwościami w domu może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta i powodować poważne konsekwencje. Głównym zadaniem jest zapobieganie niszczącemu procesowi tkanek, więc każdego dnia pacjent jest nakłuty, mycie ubytku antyseptykami i drenażem.

W przypadku braku pozytywnego efektu podczas prowadzenia terapii lekowej, lekarze decydują o potrzebie operacji. W trakcie interwencji chirurgicznej powstałe blizny na opłucnej lub jej okładzinach ciemieniowych są usuwane.

Gdy pojawią się pierwsze objawy ropnego zapalenia opłucnej, należy jak najszybciej zwrócić się o pomoc medyczną. Pozwoli to na rozpoczęcie leczenia choroby na samym początku jej rozwoju i uniknięcie pojawienia się niebezpiecznych konsekwencji.

Ropne zapalenie opłucnej płuc

Jedną z podstępnych i niebezpiecznych chorób jest ropne zapalenie opłucnej, które jest wykrywane u osób w każdym wieku, płci i rasy. Pyothorax (jego druga nazwa) jest chorobą charakteryzującą się zapaleniem opłucnej z tworzeniem się ropnych mas w jamie opłucnej. W przypadku braku terminowej interwencji medycznej może być śmiertelne.

Przyczyny

Pyothorax jest chorobą niezależną, raczej komplikacją, ponieważ jest wynikiem innych patologii już postępujących w organizmie. Przyczyny ropnego zapalenia opłucnej mogą być infekcje lub inne opcje.

Zakaźne patogeny:

  • Pasożyty;
  • Wirusy;
  • Zakażenie bakteryjne;
  • Operacje;
  • Urazy, które uszkadzają klatkę piersiową.

Patologie takie jak alkoholizm, przewlekłe choroby płuc i jelit lub cukrzyca mogą prowadzić do ropniaka opłucnej.

Nieprzekazywalne przyczyny:

  • Nowotwory złośliwe, które wpływają na zewnętrzną powierzchnię płuc;
  • Zniszczenie tkanki łącznej.

Ostre zapalenie trzustki, guzy i zapalenie naczyń (autoimmunologiczne zapalenie ściany naczyń) mogą również powodować ropienie opłucnej.

Objawy

  • Temperatura wzrasta do 38 stopni (z lekkim procesem zapalnym) i do 39-40 (z rozprzestrzenianiem się ogniska zapalnego);
  • Trwały kaszel;
  • Poczucie ciężkości, ucisku, ostrego bólu w obszarze zapalenia, które nasila się przez kaszel;
  • Słabość ciała;
  • Pojawienie się duszności;
  • Naruszenie aktywności oddechowej, czyli niemożność głębokiego oddychania

Często pacjent skarży się na ból, ale wraz z powstaniem ropy ten objaw częściowo zanika. Kaszel z dużą ilością plwociny często dręczy w nocy.

Trudności w rozpoznaniu ropnego zapalenia opłucnej występują w przypadku jego wystąpienia z ropniem płuc lub zapaleniem płuc. W tym przypadku ważne będzie wyjaśnienie diagnozy poprzez wykonanie badania rentgenowskiego, a także nakłucie jamy opłucnej.

Leczenie ropnego zapalenia opłucnej płuc

Ponieważ choroba jest najczęściej wtórna, terapia może przynieść owoce tylko przy jednoczesnym leczeniu przyczyny. Wszystkie metody leczenia pyothorax mają na celu zmniejszenie zatrucia, zwiększenie odporności organizmu, eliminację hipoksemii i poprawę funkcjonowania narządów. Wyróżnia się następujące metody:

  1. Konserwatywne - Antybiotyki są stosowane pozajelitowo i miejscowo przy powtarzających się nakłuciach. Zlikwiduj ropę i wprowadzenie leków do jamy opłucnej. Wszystkie zabiegi wykonywane są w znieczuleniu miejscowym. Ponadto w celu detoksykacji i wzmocnienia organizmu wykonuje się krew, osocze, transfuzje glukozy, podaje się witaminy i dietę zawierającą wysokokaloryczne posiłki. Według statystyk ta metoda może wyleczyć nawet 75 procent pacjentów.
  2. W sytuacjach krytycznych leczenie ropnego zapalenia opłucnej przeprowadza się za pomocą interwencji chirurgicznej na płucach. Używaj odmian otwartych lub zamkniętych. Obie techniki mają na celu utrudnienie rozwoju infekcji poprzez usunięcie ropnej masy i stworzenie środowiska do regeneracji tkanek. Po zamknięciu interwencji wąż drenażowy jest wkładany do opłucnej między żebrami i połączony z aparatem drenażowym. Przy otwartej operacji opłucna jest otwierana, wąż jest wkładany i nie jest podłączony do urządzenia.
  3. Okres pooperacyjny. Najważniejsze jest ciągłe zapewnienie odpływu ropy, wyeliminowanie procesów zakaźnych, zwiększenie odporności organizmu i wyeliminowanie zatrucia.

Wniosek

Ropne zapalenie opłucnej jest poważną chorobą, bez której leczenia można po prostu umrzeć. Aby nie doprowadzić do tej choroby, należy przestrzegać kilku prostych zasad: unikać powikłań ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego, jeśli podejrzewasz, że poddasz się diagnostyce rentgenowskiej, wzmocnisz układ odpornościowy, wykonasz ćwiczenia oddechowe i rzucisz palenie. To znacznie zmniejszy szansę na wypełnienie list pacjentów z ropnym zapaleniem opłucnej w płucach.

6. Ostre ropne zapalenie opłucnej: patogeneza, klinika, leczenie.

Ostre ropne zapalenie opłucnej jest ostrym ropnym zapaleniem opłucnej. W zdecydowanej większości przypadków jest to choroba wtórna - powikłanie ropnych zmian chorobowych różnych narządów.

Pierwotne zapalenie opłucnej jest rzadsze, głównie w penetrujących ranach klatki piersiowej. Najczęściej ropne zapalenie opłucnej jest powikłaniem ropni płucnych. Zakażenie przenika do jamy opłucnej, gdy ropień przebija się przez środek limfatyczny lub przez niego. Ropne zapalenie opłucnej jest często powikłane zapaleniem płuc, zapaleniem płuc grypy, zgorzelą płucną (gnilne zapalenie opłucnej), ropnymi torbielami pasożytniczymi (echinococcus) lub wrodzonym, rakiem płuc w stadium rozpadu, jam gruźliczych itp.

Ropne zapalenie opłucnej czasami rozwija się z powodu rozprzestrzeniania się infekcji poprzez patologię limfogenną różnych ropnych procesów w jamie brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej: ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie trzustki, perforowane wrzody żołądka, ropień podprzeponowy, zapalenie otrzewnej, zapalenie nerek itd. Opisuje rozwój ropnia, zapalenia otrzewnej, zapalenia nerek i par. ropowica, zapalenie szpiku i inne ropne procesy o różnej lokalizacji. Istnieją doniesienia o zapaleniu opłucnej spowodowanym specyficzną lub mieszaną infekcją szkarlatyną, odrą, tyfusem itp.

Czynnikami wywołującymi chorobę są różne mikroorganizmy ropotwórcze. Badanie bakteriologiczne ropy z opłucnej najczęściej ujawnia paciorkowce (do 90%), rzadziej gronkowce i pneumokoki. U dzieci najczęstszym jest pneumokok (do 70%). Często sławna mieszana flora.

Opłucna reaguje na infekcję inaczej, w zależności od zjadliwości tego ostatniego i reaktywności organizmu.

Kiedy słabo zjadliwa infekcja tworzy niewielki wysięk włóknisty, sklejając opłucną trzewną i ciemieniową, co przyczynia się do powstawania zrostów, zrosty wokół źródła zakażenia - jest to suche zapalenie opłucnej. Bardziej zjadliwe drobnoustroje powodują powstawanie obfitego wysięku - wysiękowego zapalenia opłucnej, które przy dużej zjadliwości mikroflory staje się ropne.

Istnieje kilka klasyfikacji ropnego zapalenia opłucnej:

1) przez patogen - paciorkowce, pneumokoki, gronkowce, diplokoki, mieszane itp.;

2) lokalizacja ropy: a) wolna - całkowita, średnia, mała; b) sakrowany - wielokomorowy i jednokomorowy (podstawowy, ciemieniowy, paramediastalny, interlobar, apical);

3) przez cechy patologiczne: a) ostry ropny; b) gnijący; c) ropny gnijący;

4) nasilenie obrazu klinicznego: a) septyczny; b) ciężkie; c) medium; d) płuca.

Niektórzy autorzy wyróżniają obustronne zapalenie opłucnej. Są niezwykle rzadkie, głównie w gruźlicy.

Symptomatologia i klinika. Obraz kliniczny ostrego ropnego zapalenia opłucnej jest uwarunkowany klinicznymi objawami pierwotnej choroby (zapalenie płuc, ropień płuc itp.), Co jest powikłaniem. Choroba zaczyna się od ciężkich kłujących bólów w jednej lub drugiej połowie klatki piersiowej, gwałtownie nasilonych przez oddychanie i kaszel.

Temperatura wzrasta do 39-40 °, suchy kaszel rośnie, puls staje się częsty, mały. Zwiększone bóle kłujące przy próbie pogłębienia oddechu prowadzą do płytkiego, częstego oddychania, co prowadzi do zwiększenia niedotlenienia. Wraz ze wzrostem ilości wysięku opłucna opłucna odsuwa się i ból nieco się zmniejsza, ale ucisk płuc z wysiękiem zmniejsza powierzchnię oddechową płuc i pojawia się skrócenie oddechu.

Podczas badania pacjenta odnotowuje się wzrost połowy klatki piersiowej po stronie procesu, ekspansję przestrzeni międzyżebrowej, opóźnienie podczas oddychania. Drżenie głosu po dotkniętej stronie jest osłabione.

W dolnej części pola płucnego - stłumiony dźwięk uderzeniowy i osłabienie oddechu, czasami hałas tarcia opłucnej, suche lub wilgotne rzędy, skoki płuc są ograniczone.

Wraz z dalszym postępem choroby, nagromadzeniem ropy w opłucnej, pogorszeniem ogólnego stanu pacjenta, utrzymuje się wysoka temperatura, czasami wahania między porannymi i wieczornymi temperaturami sięgają 2–2,5 °, bóle stają się mniej ostre, występuje uczucie pęknięcia klatki piersiowej, ogólne osłabienie wzrasta, apetyt znika.

W przypadku perkusji notuje się matowość, jej granica jest wyższa od tyłu, niższa z przodu (linia Demoiso), wyższa i bardziej medialna niż matowa - wyraźny dźwięk perkusji w strefie przypominającej kształt trójkąta, który odpowiada konturowi płuca, który jest odprowadzany przez wysięk do jego bramy.

Nagromadzenie ropy prowadzi do przemieszczenia śródpiersia w zdrowym kierunku, tak więc poniżej kręgosłupa od strony zdrowej znajduje się trójkątna obtuzja nad przemieszczonymi narządami śródpiersia. Tępienie serca jest w zdrowy sposób przesunięciem wysięku. W przypadku lewostronnego zapalenia opłucnej z dużą ilością wysięku, przepona opada, dzięki czemu przestrzeń Traube znika.

Gdy osłuchiwanie w obszarze stępienia jest całkowicie pozbawione dźwięków oddechowych, wyższe stępienie ujawniło osłabiony oddech i hałas tarcia opłucnej. Zmiany krwi charakteryzują się spadkiem procentu hemoglobiny, wzrostem liczby leukocytów, neutrofilii z przesunięciem w lewo, przyspieszeniem ESR.

Często ostre ropne zapalenie opłucnej rozwija się od samego początku choroby w postaci sakralnej, co tłumaczy się obecnością zrostów opłucnej i zrostów z powodu wcześniejszych chorób. Lokalizacja, połączenie ubytków i ich rozmiary mogą być bardzo zróżnicowane.

Schematycznie zapalenie opłucnej można podzielić na podstawowe, ciemieniowe, paramediastinal, apical, interlobar, single i multiple.

Ogólne objawy kliniczne zapalenia opłucnej są prawie takie same jak w przypadku wolnych, ale nieco mniej wyraźne. Zauważono zły stan ogólny, miejscowy ból w klatce piersiowej, kaszel, wysoką temperaturę, leukocytozę z neutrofilią itp. Dane uderzeniowe i osłuchowe można uzyskać tylko w przypadku wierzchołkowej i ciemieniowej lokalizacji procesu.

Powikłania ropnego zapalenia opłucnej. W przypadku niedostatecznego uwolnienia jamy opłucnej z ropy, ten ostatni ma dostęp do łóżek mięśniowych i tkanki podskórnej ściany klatki piersiowej, zwykle wzdłuż środkowej linii pachowej. W przypadku ropnego zapalenia opłucnej trzewnej, proces rozprzestrzenia się poprzez kanały limfatyczne z udziałem części korowych miąższu płucnego, a następnie głębszych części płuc z węzłami chłonnymi korzenia.

Przy długotrwałym ropnym zapaleniu opłucnej, ściana oskrzeli może się stopić, tworząc przetokę oskrzelowo-opłucnową, a gdy płuca ustępują, rozwijają się w nim nieodwracalne procesy stwardnienia.

Diagnoza Trudności w rozpoznaniu ropnego zapalenia opłucnej występują w przypadkach, gdy rozwija się na tle nierozwiązanego zapalenia płuc lub ropnia płuc. Duże znaczenie dla wyjaśnienia diagnozy ma badanie rentgenowskie, które pozwala na ustalenie jednorodnego zaciemnienia jamy opłucnej, poziomu płynu w opłucnej, stanu ściśniętej tkanki płucnej, stopnia przemieszczenia serca i naczyń krwionośnych, granic ropy i przewiewnej tkanki płucnej powyżej. Jeśli w ściśniętym płucu występuje proces zapalny, cienie ogniskowe są widoczne na tle tkanki płucnej. Po stronie zmiany przepona jest zamocowana. Przy wolnym ropniaku zatokę przeponową nie widać. Jeśli oświecenie zostanie zauważone w jego obszarze, to pozwala podejrzewać obecność zamkniętego zapalenia opłucnej. Szczególnie ważna dynamiczna obserwacja rentgenowska.

Aby wyjaśnić diagnozę, kluczowe znaczenie ma przebicie testowe jamy opłucnej, co pozwala określić charakter wysięku i zbadać go bakteriologicznie.

Ostre ropne zapalenie opłucnej należy odróżnić od ropnia płuca, ropnej torbieli, ropnia podostrego, stłumionego echinococcus, raka płuc z ogniskowym zapaleniem i wysiękiem, śródmiąższowego zapalenia płuc w dolnym płacie itp.

Szczególnie trudno jest odróżnić ropień od zapalenia opłucnej. Ważnym objawem różnicowym jest kaszel z dużą ilością obraźliwej plwociny, która jest charakterystyczna dla ropnia. Osłuchiwanie ropnia jest raczej zróżnicowanym obrazem: w niektórych miejscach oskrzelowe, miejscami osłabione oddychanie, suche i wilgotne rzęski. Gdy opłucnowy hałas oddechowy jest osłabiony lub nieobecny. Radiologicznie z ropniem występuje zaokrąglony cień z wyraźną dolną granicą; przy zapaleniu opłucnej dolna granica nie jest zdefiniowana. W przypadku zapalenia opłucnej charakteryzuje się przemieszczeniem śródpiersia, wypełniając zatokę nadbrzusza, zmianą poziomu płynu ze zmianą pozycji.

W przypadku ropnych torbieli, w przeciwieństwie do zapalenia opłucnej, ogólny stan pacjentów cierpi mniej, występuje kaszel obfitą plwociną, podczas badania rentgenowskiego torbiel charakteryzuje się zaokrągleniem konturów cienia i oświeceniem w żebrowej zatoce przeponowej.

Charakterystyczną cechą klinicznego ropnia podostrego jest znaczne nasilenie bólu i napięcia mięśniowego w prawym hipochondrium, często powiększona wątroba, pojawienie się żółtaczki. Historia - wskazania do grypy, zapalenia płuc lub jakiejkolwiek choroby ropnej. Badanie rentgenowskie ujawnia oświecenie zatoki żebrowo-przeponowej, pęcherzyk gazu jest czasami widoczny powyżej poziomu cieczy.

Rozwój współczulnego zapalenia opłucnej z wysiękiem surowiczym znacznie komplikuje diagnozę różnicową. W takich przypadkach punkcja diagnostyczna zapewnia doskonałą pomoc. Wykrycie ropy podczas nakłucia przez przeponę i płyn surowiczy z wyższym nakłuciem opłucnej przekonuje o obecności ropnia podostrego. Głębokie umiejscowienie uśmierconego ropnia w ropni międzywęźnikowej czyni diagnozę niezwykle trudną. Badanie rentgenowskie pozwala na stwierdzenie obecności trójkątnej lub wrzecionowatej tkanki położonej wzdłuż szczeliny międzyzębowej. Należy jednak pamiętać, że taki cień może spowodować uszkodzenie płata środkowego po prawej stronie lub segmentu trzciny po lewej stronie.

Ropniaki wierzchołkowe są trudne do odróżnienia od wierzchołka płuc. Gdy ropień podstawny jest trudny do określenia nadmiernej lub podostrej akumulacji ropy. Kluczowe znaczenie ma badanie rentgenowskie i próbne nakłucie.

Leczenie. Ponieważ ostre ropne zapalenie opłucnej jest najczęściej chorobą wtórną, jego leczenie może być skuteczne tylko przy jednoczesnym leczeniu pierwotnej choroby.

Wszystkie metody leczenia ropnego zapalenia opłucnej mają zasadniczo na celu zmniejszenie zatrucia, zwiększenie sił immunobiologicznych organizmu, eliminację hipoksemii i poprawę aktywności ważnych narządów.

a) Leczenie zachowawcze zapalenia opłucnej: antybiotykoterapia (pozajelitowo i miejscowo z powtarzającymi się nakłuciami). Nakłucia są powtarzane, ropa jest usuwana, a antybiotyki o szerokim spektrum są wprowadzane do jamy opłucnej ze wstępnym określeniem wrażliwości flory. Nakłucie wykonuje się zgodnie ze wszystkimi zasadami aseptyki w znieczuleniu miejscowym. Wstępnie określ punkt największej otępienia. Zgodnie ze wskazaniami i danymi naszej kliniki w literaturze z powtarzającymi się nakłuciami, ropne zapalenie opłucnej można wyleczyć u 75% pacjentów.

Dużą uwagę należy zwrócić na detoksykację i ogólną terapię wzmacniającą (transfuzja krwi, osocza, substytutów białka, glukozy, podawanie witamin, wysokokaloryczne odżywianie itp.). Zgodnie ze wskazaniami stosuje się tlenoterapię, leki nasercowe i uspokajające.

b) Leczenie chirurgiczne. Zastosuj zamknięte i otwarte metody operacyjne. Obie metody mają na celu stworzenie niekorzystnych warunków dla rozwoju zakażenia poprzez usunięcie ropy i stworzenie korzystnych warunków do regeneracji tkanek.

1. Gdy metoda operacyjna jest zamknięta, drenaż jest wprowadzany do opłucnej przez przestrzeń międzyżebrową, zewnętrzny koniec drenażu jest połączony z aparatem do trwałej aktywnej aspiracji ropy (pompa strumieniowa wody, urządzenie ssące z trzema igłami itp.).

Drenaż można wprowadzić do opłucnej i przez łóżko wyciętego żebra. Jednocześnie, miękkie tkanki wokół drenażu są zszywane, mocowane do skóry, a zewnętrzny koniec jest przymocowany do aparatu w celu aktywnego aspiracji.

Jeśli nie ma aparatu do aktywnej aspiracji, zawór zaworowy, wykonany z gumowego palca rękawicy, umieszcza się na końcu drenażu i zanurza w butelce z płynem antyseptycznym zawieszonym pod pacjentem.

2. Gdy metoda operacyjna jest otwarta, opłucna jest szeroko otwierana przez łóżko wyciętego żebra. Szeroki drenaż jest wprowadzany do jamy opłucnej, nie łącząc go z urządzeniem ssącym. Ta metoda jest obecnie rzadko używana.

Zamknięte metody leczenia mają tę zaletę, że po usunięciu ropy w jamie opłucnej powstaje podciśnienie. Przyczynia się to do szybkiego wygładzenia płuc, lutowania opłucnej trzewnej i ciemieniowej oraz eliminacji ropnego zapalenia.

Przy otwartych metodach powietrze przedostające się do opłucnej zapobiega wyprostowaniu się płuc, utrwala zapadnięte płuco przez blizny, zrosty, przyczynia się do rozwoju pneumosklerozy, resztkowej jamy opłucnej i przewlekłego zapalenia opłucnej. Jednak w obecności dużych skrzepów fibryny, sekwestratorów tkanki płucnej itp. W jamie opłucnej otwarte opróżnianie jamy ma zalety. Po szerokiej torakotomii rzadziej niż przy zamkniętym drenażu powstaje zapadnięte zapalenie opłucnej z wieloma jamami.

Wybór metody ewakuacji ropy powinien być indywidualny, biorąc pod uwagę zalety i wady każdego z nich.

c) Leczenie pooperacyjne. W okresie pooperacyjnym zapewniony jest stały odpływ ropy z jamy, zwalczana jest infekcja, podejmowane są środki mające na celu zwiększenie odporności organizmu i szybkie wygładzenie płuca.

Zapewnienie dobrego opróżniania jamy opłucnej z ropy wymaga stałego monitorowania stanu drenażu i regularnego monitorowania rentgenowskiego ilości płynu w jamie opłucnej. W miarę możliwości należy dążyć do całkowitej ewakuacji ropy. Wysięk powinien być aspirowany powoli, ponieważ szybkie opróżnianie może prowadzić nie tylko do przekrwienia exacio, ale także do ostrego przemieszczenia śródpiersia, co spowoduje poważne zaburzenia czynności serca i układu oddechowego.

Antybiotykoterapia prowadzona jest z uwzględnieniem wrażliwości mikroflory, pierwszego dnia po operacji dawki antybiotyków powinny być duże. Podaje się je domięśniowo i miejscowo przez nakłucie w górnej części ropnej jamy.

Aby zmniejszyć zatrucie, zwiększyć siły immunobiologiczne, podaje się transfuzje krwi i osocza, glukozę i witaminy oraz zapewnia się wysokokaloryczne odżywianie. Duże znaczenie dla wczesnej ekspansji płuc ma terapeutyczne ćwiczenie oddechowe.

Ropne zapalenie opłucnej

O artykule

Cytat: Ovchinnikov A.A. Ropne zapalenie opłucnej // rak piersi. 1999. Nr 17. Str. 816

Zakład Chorób Chirurgicznych № 3 MMA. I.M. Sechenov

Najczęstszymi czynnikami powodującymi ropne zapalenie opłucnej są gronkowce, paciorkowce, piro-ropne bakterie E. coli. Często w uprawach treści opłucnej znajdują się pneumokoki, Proteus, Klebsiella i drożdże (GI Lukomsky, 1976). U wielu pacjentów wysiewa się dwa lub więcej patogenów (J. Bartlett i in., 1974). W ostatnich latach coraz częściej wykrywano beztlenowe bakterie ropne zapalenie opłucnej, które wcześniej występowały głównie w gnilnych ropniakach, które komplikowały przebieg zgorzeli płuc.

Patogeneza i klasyfikacja

Ropne zapalenie opłucnej jest zwykle chorobą wtórną, która komplikuje zapalenie płuc, w tym grypę, ropnie płuc i gruźlicę. Ropniak może wystąpić po przebiciu ran klatki piersiowej, urazach jamy klatki piersiowej, w tym jatrogennych i ropnych procesów o różnej lokalizacji.

Najczęstsze to para-i metapneumoniczne ** ropne zapalenie opłucnej, różnica między nimi leży w czasie rozwoju ropienia w opłucnej w odniesieniu do zapalenia płuc, które spowodowało - na wysokości lub na końcu choroby. Ich rozdzielenie w analizie retrospektywnej jest czasami bardzo trudne. Wraz z przełomem do jamy opłucnej jednego lub więcej ropni płucnych zlokalizowanych pod spodem, ropniak rozwija się wraz ze zniszczeniem tkanki płucnej. Jeśli w jamie opłucnej wybucha ropień śródpłucny, który komunikuje się z oskrzelami, następuje pyopneumothorax, wspierana przez powstałą przetokę oskrzelowo-opłucnową. Rzadziej infekcja przenika do jamy opłucnej drogą limfogenną. W tym przypadku ropieniu wysięku opłucnowego nie może towarzyszyć pojawienie się ognisk rozpadu w miąższu płucnym. Taki ropniak bez zniszczenia tkanki płuc nazywa się „ropniakiem prostym”. Zakażenie opłucnej może również wystąpić przez krwiopochodne ze źródeł zakażenia pozapłucnego. Ropniak jest przerzutowy. W przypadku ropnego zapalenia trzustki, zapalenia nerek i nadnercza, gdy przepona i opłucna przylegająca do niej są zaangażowane w proces zapalny, rozwija się tak zwany ropniak sympatyczny (lub przyjazny).

Istnieją 3 etapy ropnego zapalenia opłucnej (N. Andrews i in., 1962), przechodzące w siebie i mające różny czas trwania u różnych pacjentów. W pierwszym etapie, w wyniku zapalenia opłucnej, w jego jamie pojawia się surowiczy wysięk. Przy odpowiednio dobranej antybiotykoterapii nagromadzenie wysięku może się zatrzymać, a płyn ulegnie spontanicznej resorpcji. Jeśli terapia jest niewystarczająca, a bakterie w taki czy inny sposób przenikają do wysięku opłucnowego i namnażają się w nim, pojawia się drugi etap choroby - fibrinopurulent. Liczba bakterii, leukocytów polimorfojądrowych i detrytusu wzrasta w płynach. Przezroczysty wysięk surowiczy staje się mętny i szybko staje się ropny. Pod działaniem fibroblastów na powierzchni ciemieniowej, a zwłaszcza trzewnej opłucnej powstają błony włókniste, a fuzja występuje między liśćmi opłucnej - najpierw luźna, a następnie coraz bardziej gęsta. Zrosty ograniczają rozprzestrzenianie się ropy w jamie opłucnej i przyczyniają się do powstawania grudek wewnątrzopłucnowych. Zawarty w nich ropny wysięk staje się gęsty i nie może się samo pochłaniać. Trzeci etap, etap organizacji włóknistej, charakteryzuje się tworzeniem gęstych cumowań pokrywających zapadnięte płuco. Ten ostatni staje się nieruchomy i przestaje funkcjonować, a później ulega zmianom włóknistym. Istnieje tak zwana marskość opłucnej płuc.

Wielu dawnych autorów (S.I. Spasokokutsky, 1938; V.I. Kolesov, 1955; B.E. Linberg, 1960, itd.) Wyróżniło ostry i przewlekły ropniak opłucnej, opierając czynnik czasu na swojej podstawie. Jednak czas przejścia ostrego ropniaka na przewlekły został określony przez nich dość arbitralnie i wahał się od 1 do 4-6 miesięcy. Według G.I. Lukomsky (1976), rozdzielenie ostrego i przewlekłego ropniaka powinno być dokonane na podstawie zmian morfologicznych opłucnej trzewnej, które określają zdolność płuc do ponownego ekspansji, aw konsekwencji wybór taktyki medycznej. „Sztywna lub plastyczna opłucna trzewna, jak silne są formacje tkanki łącznej, które utrzymują płuco - są to granice przejścia procesu ostrego w przewlekły. w konsekwencji przejście do przewlekłego zapalenia nie może być ograniczone do żadnych dat kalendarzowych. ” *

Nie zawsze jest możliwe dokładne określenie początku ropnego zapalenia opłucnej, ponieważ jego objawy są zwykle ukryte przez objawy choroby, która spowodowała zapalenie opłucnej: ropień zapalenie płuc, ostre zapalenie trzustki, ropień podfreniczny, itp., I często są podobne. Pacjenci skarżą się na zwiększoną duszność, kaszel, gorączkę, dreszcze. Zapalenie opłucnej może rozpocząć się od pojawienia się bólu w boku, nasilonego przez oddychanie, a czasami towarzyszy mu ból brzucha i niedowład jelit. Wraz z rozwojem ropniaka metapneumonicznego objawy te pojawiają się i nasilają po ustąpieniu objawów zapalenia płuc, 3-5 dni po kryzysie, jako druga fala infekcji. Zwiększone zatrucie i niewydolność oddechowa pośród zapalenia płuc powodują podejrzenie rozwoju parapneumonicznego ropniaka lub odmy opłucnowej. Pojawieniu się tego ostatniego może towarzyszyć klinika szoku opłucnowego - ostry ból w boku, duszność, zimny pot, a czasem stan zapalny. Jednak częściej obserwowane są wymazane postaci kliniczne powikłań: ból jest nieobecny lub nieznacznie wyrażony. Nie ma ostrych zaburzeń oddechowych. Objawy zatrucia stopniowo się nasilają, kaszel rośnie, ilość plwociny wzrasta. Pacjent przyjmuje pozycję wymuszoną po stronie pacjenta, a gdy stoi pionowo, pochyla się w stronę chorej strony. Od czasu do czasu zamknięty ropny wysięk przebija się przez pęknięcie ściany ropnia w dość duży oskrzel. W tym przypadku wiodącym objawem będzie nagłe pojawienie się obfitej plwociny ropnej o nieprzyjemnym zapachu, wykrztuśne z „pełnymi ustami”.

Czasami ropa z niedostatecznie osuszonego ropnia wewnątrzopłucnowego może przenikać do tkanek ściany klatki piersiowej i tkanki podskórnej. W tym przypadku rozwija się ropniak. ** Jej wygląd poprzedza pojawienie się płaskiego, ograniczonego i bolesnego obrzęku po odpowiedniej stronie klatki piersiowej. Ten obrzęk może nasilać się przy kaszlu i głębokich oddechach. Z czasem pojawia się na nim miejsce przekrwienia, skóra staje się cieńsza, staje się napięta i ostatecznie ropa może się wyrwać.

Obraz kliniczny w nie rozwiniętej fazie ropnego zapalenia opłucnej jest zdeterminowany przez objawy gorączki ropnej resorpcji, która opiera się na trzech czynnikach: ropieniu, wchłanianiu (resorpcji) produktów rozpadu tkanek i aktywności drobnoustrojów i utracie ciała, nieuchronnie w przypadku ropnego zapalenia. Nasilenie tych objawów i nasilenie stanu pacjenta może się wahać od umiarkowanego do ciężkiego i nie zawsze ściśle korelują z rozmiarem jamy ropniaka i ilością ropy w niej. Na tle nasilonego zatrucia dochodzi do zaburzeń czynnościowych układu sercowo-naczyniowego, wątroby i nerek, które w miarę postępu choroby z nieodpowiednim leczeniem można zastąpić zmianami organicznymi w narządach wewnętrznych charakterystycznych dla stanu septycznego. Wyraźna utrata białka i elektrolitów w ostrej fazie zapalenia z niewystarczającą kompensacją dla nich prowadzi do zaburzeń wolemicznych i wodno-elektrolitowych, zmniejszenia masy mięśniowej i utraty masy ciała. Na tym tle często notuje się pastowatą osobę, dotkniętą połowę klatki piersiowej, mogą występować obrzęki kończyn dolnych. W miarę postępu choroby gorączka ropno-resorpcyjna stopniowo zamienia się w wyczerpanie. Z reguły obserwuje się to u pacjentów z ropniakiem opłucnej z rozległym zniszczeniem płuc. Na tle postępującej hipoproteinemii pacjenci przybierają postać głodujących ludzi. Skóra staje się sucha, pelagroidalna. Gorączkę, która wcześniej miała charakter remisyjny lub przerywany, zastępuje się gorączką lub znormalizowaną, co jest niekorzystnym rokowaniem, co wskazuje na gwałtowny spadek reaktywności organizmu. Dystroficzne zmiany mięśnia sercowego, wątroby, nerek, nadnerczy prowadzą do wyraźnego upośledzenia ich funkcji. Pacjenci stają się ospali i apatyczni. Hipo- i dysproteinemia, spowodowana upośledzeniem funkcji wątroby w produkcji białek, aktywuje układ krzepnięcia krwi, co dramatycznie zwiększa ryzyko zakrzepicy i zatoru, z którego często umierają pacjenci. Niezwykle trudno jest usunąć pacjenta ze stanu wyczerpania ropno-resorpcyjnego, a rokowanie jest słabe.

W typowych przypadkach obecność płynu w jamie opłucnej można wykryć za pomocą badania fizykalnego. Jednakże, z ciężkim naciekiem zapalnym w płucach, pojawienie się stosunkowo niewielkiej ilości wysięku może pozostać niezauważone nawet przy ostrożnym uderzeniu i osłuchiwaniu. Dlatego w diagnostyce wysięku opłucnowego główną rolę odgrywa badanie rentgenowskie.

W większości przypadków, wraz z rozwojem ropnego zapalenia opłucnej, wysięk początkowo gromadzi się w przestrzeni nad przeponą, w jej najniższych regionach, zatokach. W związku z tym, pierwszymi radiologicznymi objawami obecności płynu w jamie opłucnej są gładkość zatoki przynętowo-przeponowej na radiogramach w linii prostej, a zwłaszcza w rzutach bocznych i pozornej wysokiej pozycji kopuły przepony (LD Lindenbraten, 1961; LS Rozenshtrauch i MG Winner, 1968). Masywny naciek zapalny dolnego płata płuc może utrudniać identyfikację tych objawów. W takim przypadku zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w pozycji pacjenta leżącego po stronie pacjenta. W tym przypadku płyn jest rozprowadzany wzdłuż ściany klatki piersiowej i staje się dobrze widoczny. Pozwala to nie tylko potwierdzić obecność wysięku w jamie opłucnej, ale także w przybliżeniu określić jego objętość. Gdy grubość ciekłego paska jest większa niż 10 mm, ilość tego ostatniego jest większa niż 200 ml, a podczas punkcji opłucnej może być aspirowana za pomocą strzykawki (R. Light, 1986). Jednak ta technika działa tylko wtedy, gdy jama opłucnowa jest wolna od zrostów, a także pojawia się ukośna górna granica ciemnienia, znana jako linia Ellisa-Damoise'a, która pojawia się, gdy objętość wysięku wzrasta. Dalsza akumulacja wysięku prowadzi do zwiększonego ciemnienia hemitoraxu i przemieszczenia śródpiersia w przeciwnym kierunku. Ostatni objaw występuje jednak tylko w tych przypadkach, gdy płuco z powodu nacieku zapalnego traci swoją elastyczność i nie zapada się pod wpływem otaczającej cieczy lub z bardzo dużą ilością wysięku.

Jeśli w jamie opłucnej znajduje się przetoka oskrzelowo-opłucnowa, powietrze może się gromadzić. Górna granica wysięku w tym przypadku staje się dobrze dostrzegalna jako pozioma. Na tle powietrza z reguły widoczne jest wstępnie naładowane płuco, co pozwala ocenić stopień jego zapadnięcia się. Do upadku pierwszego stopnia G.I. Lukomsky (1976) odnosi się do przypadków ropniaków, w których płuco jest ściśnięte w granicach anatomicznych płaszcza, do zapadnięcia się II stopnia - w obrębie tułowia i do zapadnięcia się III stopnia - w jądrze. Stopień zapaści determinuje wielkość funkcjonalnego spadku objętości płuc i jest wprost proporcjonalny do ciężkości niewydolności oddechowej, która w przypadku zastawkowej (zestresowanej) pyopneumotoryki jest wyraźna i zagraża życiu pacjenta.

Jeśli chodzi o częstość występowania i lokalizację, całkowite ropnie przechwytują całą jamę opłucnej od kopuły do ​​przepony, często, w której ropniak ogranicza się do dwóch lub trzech anatomicznych ścian jamy opłucnej (na przykład żebrowej i przeponowej, lub śródpiersia, przepony i żebrowej) i jest ograniczony w tworzeniu się zaangażowana jest jedna ściana opłucnej. Zgodnie z lokalizacją, takie ropniaki są blisko ściany, wierzchołkowe i podstawowe.

Obecność zrostów znacząco zmienia zdjęcie rentgenowskie, często utrudniając zdiagnozowanie ropniaka. Czasami bardzo trudno jest określić, gdzie znajduje się ropna jama - w płucach lub opłucnej, zwłaszcza jeśli jest kilka ubytków. Czy są ogniskami zniszczenia miąższu lub ograniczonymi owrzodzeniami wewnątrzopłucnowymi? W tym przypadku IA Sanpeter i GI Lukomsky (1976) preferuje wieloosiową fluoroskopię z uporczywymi próbami doprowadzenia zewnętrznej krawędzi wnęki prostopadle do osi transmisji. Jeśli widzisz cień trzewnej opłucnej lub krawędzi płuc, obecność ropniaka można w dużej mierze wykluczyć. Sferyczny lub lekko owalny kształt wnęki przemawia także za ropniem płuc rozciągniętym w kierunku ogonowo-czaszkowym - ropniakiem. W przypadku ropniaka średnica wgłębienia w jego dolnym biegunie zawsze przekracza średnicę wnęki. Ściany wgłębienia ropnia mają w przybliżeniu taką samą grubość, podczas gdy ścianka środkowa wnęki ropnia, utworzona przez opłucną trzewną, jest zwykle cieńsza niż boczna. Wewnętrzne kontury ściany ropnia są bardziej nierówne i nierówne.

Jeśli ropne zapalenie opłucna towarzyszy znacznemu zniszczeniu płuca, wówczas wewnętrzną granicą zamkniętej jamy ropniaka nie może być opłucna trzewna, lecz zniszczony i zdeformowany miąższ płuc. Podobny wzorzec może wystąpić w tych przypadkach, gdy zewnętrzna ściana rozległego samotnego, zlokalizowanego podopiecznie ropnia płuca jest poddawana ropnej fuzji. Charakterystycznym znakiem radiologicznym takiego „ropnia-ropniaka” jest nierówna, skorodowana i pogrubiona ścianka przyśrodkowa jamy. Tomografia komputerowa umożliwia najdokładniejsze określenie obecności płynu w jamie opłucnej i lokalizację wewnątrzopłucnej osłony oka. Istotną korzyść dla prawidłowej diagnozy sakralnych ubytków i przetok oskrzelowo-opłucnowych można uzyskać poprzez wprowadzenie środka kontrastowego do jamy - pleurophistografii.

Badanie USG (USG)

Echolokacja ultradźwiękowa jest bardzo pouczająca w przypadku zamkniętego ropniaka. W obecności wysięku opłucnowego echo proksymalne ze skóry, mięśni międzyżebrowych i opłucnej ciemieniowej jest oddzielane od dystalnego echa opłucnej trzewnej przez przestrzeń wolną od echa. Ultradźwięki mogą wykryć nawet niewielką ilość płynu opłucnowego, z powodzeniem stosuje się je do określenia lokalizacji punkcji opłucnej.

Ropniak nie ma charakterystycznego obrazu bronchoskopowego. Jedynie ze znacznym zapadnięciem się płuc można zauważyć zbieżność oskrzeli segmentalnych, utratę ich tonu, czasami obrzęk błony śluzowej i wzrost jej fałdowania - błonę śluzową w postaci „dłoni praczki” (GI Lukomsky i in., 1982). Jednak bronchoskopia jest bardzo ważna, aby wykluczyć patologię wewnątrzoskrzelową, która może być przyczyną rozwoju zapalenia płuc i ropnego zapalenia opłucnej, które go skomplikowało. Przede wszystkim dotyczy to centralnego raka płuc, ciał obcych oskrzeli i innych, rzadszych chorób układu oskrzelowego. Ponadto bronchoskopia pozwala zidentyfikować obecność i formę zapalenia oskrzeli i określić wskazania do rehabilitacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Badanie punkcji opłucnej i wysięku

Badania rentgenowskie i ultradźwiękowe mogą określić obecność płynu w jamie opłucnej, jego lokalizację i przybliżoną objętość. Jednak nakłucie opłucnej jest konieczne do zbadania samego wysięku i potwierdzenia jego ropnego charakteru. Opłucną nakłuwa się długą i dość grubą igłą połączoną ze strzykawką z rurką z gumy silikonowej. Podczas opróżniania strzykawki rurka jest ściskana, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnej. Nakłucie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Optymalnym miejscem nakłucia jest punkt w 6-7-tej przestrzeni międzyżebrowej na tylnej linii pachowej w pozycji pacjenta siedzącego. W przypadku zamkniętego ropniaka miejsce nakłucia określa się za pomocą fluoroskopii lub ultradźwięków.

Z ropną naturą wysięku przeprowadza się badanie bakteriologiczne w celu określenia mikroflory i jej wrażliwości na antybiotyki. Jeśli powstały płyn jest przezroczysty lub lekko mętny, to oprócz siewu zaleca się odwirowanie i zbadanie osadu pod mikroskopem. Obecność dużej liczby neutrofili wskazuje na początek ropnego zapalenia opłucnej, a wzrost patogennej mikroflory w uprawie potwierdza tę diagnozę. Szereg dodatkowych badań płynu opłucnowego pomaga wyjaśnić diagnozę. Wysięk ropny charakteryzuje się niską zawartością glukozy (mniej niż 40 mg na 100 ml), spadkiem pH (mniej niż 7,0), aw przypadku ropniaka spowodowanego perforacją przełyku lub martwicą trzustki, określa się wysoką zawartość amylazy w wysięku (RW Light, WC Ball, 1973). Badanie cytologiczne wysięku, zwłaszcza jego ropno-krwotocznego charakteru, jest niezbędne do rozpoznania pierwotnego lub wtórnego guza opłucnej, o czym świadczą nietypowe komórki znalezione w rozmazach.

Głównym zadaniem miejscowego leczenia ropniaka opłucnej jest skuteczne opróżnianie jego jamy z treści ropnej. W tym celu stosuje się różne metody drenażu i mycia jamy opłucnej, wprowadzając do niego drenaż z gumy silikonowej. Najbardziej skuteczna jest kombinacja aktywnego aspirowania wysięku ropnego z wstrzykiwaniem kroplowym roztworów antyseptycznych (furatsylina, furagina K, dioksydyna) z dodatkiem enzymów proteolitycznych i leków fibrynolitycznych (Y.N. Shoyhet i in., 1996). W przypadku przebarwienia opłucnej czasami konieczne jest oddzielne opróżnienie każdej jamy. Wielokrotne i szerokie przetoki oskrzelowo-opłucnowe utrudniają odpowiednie płukanie jamy ropniowej. W takich przypadkach stosuje się tymczasową blokadę przetoki oskrzelowej z różnymi obturatorami, które są wstawiane podczas bronchoskopii. Taka blokada trwająca od kilku dni do 2-3 tygodni zapobiega przenikaniu płynu płuczącego do drzewa oskrzelowego, przyczynia się do bardziej skutecznego mycia opłucnej i wygładzania sąsiednich skrawków płuc z następczym obliteracją jamy opłucnej. W celu ponownego rozszerzenia zapadniętego płuca w stadium włóknisto-ropnego zapalenia w ostatnich latach z powodzeniem przeprowadzono medyczną wideopleuroskopię (torakoskopię), podczas której niszczone są luźne fuzje i nakładka fibrynowa jest usuwana z powierzchni opłucnej trzewnej (H. Striffeler i in., 1994; V.A. Porkhanov, 1996; OO Yasnogorodsky i in., 1997), a także przeprowadzają ultradźwięki lub sanitację osocza jamy opłucnej (II Kotov, 1997). Ponieważ ropniak jest chronizowany, a jego przejście w fazę organizacji włóknistej, gęste cumowanie staje się przeszkodą dla wygładzenia płuc i wymaga leczenia chirurgicznego. Na tym etapie wykonuje się obłuszczenie płuca, usuwając operacyjnie z jego powierzchni pogrubioną i sztywną opłucnę trzewną i, jeśli to konieczne, łącząc tę ​​operację z resekcją zniszczonych części płuc. W przypadku zamkniętego ropniaka, usunięcie całego worka ropniaka jako całości jest uważane za idealną opcję dla chirurgii - empyemektomii.

Korekta naruszeń volemicznych Korekta naruszeń volemicznych

Tworząc całkowity odpływ ropnej zawartości z jamy opłucnej przez drenaż i przeprowadzając, jeśli to konieczne, bronchoskopową sanację drzewa tchawiczo-oskrzelowego, wyeliminuj czynnik resorpcji, a tym samym zmniejsz zatrucie organizmu. Jednak współczynnik strat pozostaje, ponieważ wraz z wypływającą ropą i plwociną tracone są duże ilości białka i elektrolitów. Ich utrata i brak równowagi prowadzi do poważnych zaburzeń volemicznych, których fazy obiektywnie odzwierciedlają przejście gorączki ropno-resorpcyjnej w wyczerpanie ropne (GI Lukomsky, ME Alekseeva, 1988). Całkowite straty białka u pacjentów z ropniakiem opłucnej, zwłaszcza przy masywnym zniszczeniu płuc, zgodnie z G.I. Lukomsky i M.E. Alekseeva, od 7 do 20 g azotu na dzień, co odpowiada stracie 44-125 g białka lub 300–500 g tkanki mięśniowej. Takie straty muszą zostać zrekompensowane przez częściowe żywienie pozajelitowe, dążąc jednocześnie do poprawy zaburzeń wolemicznych, które występują u prawie wszystkich pacjentów z ropnym zapaleniem opłucnej. W tym celu należy stosować mieszaniny aminokwasów, hydrolizaty białkowe (aminopeptyd, hydrolizat kazeiny, hydrolizynę L-103), a także masę białek, osocza i erytrocytów w ilości 1–2 g białka na 1 kg masy ciała, w zależności od fazy zaburzeń volemicznych. Pomimo faktu, że osocze i białka krwi zaczynają uczestniczyć w metabolizmie po długim okresie od ich wprowadzenia, osocze i masa erytrocytów pomagają wyeliminować niedokrwistość, hipoproteinemię i hipoalbuminemię. Ich rola jest świetna w utrzymaniu ciśnienia onkotycznego krążącej krwi.

W celu wykorzystania wstrzykniętych białek konieczne jest dostarczenie wystarczającej ilości zasobów energii niebiałkowej w ilości 15-25 kcal na 1 kg masy ciała dziennie, w zależności od stadium choroby. Taka kaloraza może dostarczyć emulsje tłuszczowe, stężone (50%) roztwory glukozy 600–1000 ml dziennie, z obowiązkowym dodaniem insuliny lub kombinacji 10–14% roztworu glukozy (1,5–2 g na 1 kg masy ciała na dzień) z alkoholem etylowym ( 1–1,5 g na 1 kg masy ciała dziennie). Bez wprowadzenia nośników energii większość wejściowego azotu jest wykorzystywana do uzupełnienia kosztów energii. Mieszaniny zbudowane na emulsjach tłuszczowych i roztworach glukozy o stężeniu nie wyższym niż 10% mogą być wstrzykiwane do żył obwodowych, podczas gdy wlew 50% roztworu glukozy jest możliwy tylko przez cewnikowanie żył centralnych i trzymanie cewnika w żyle głównej górnej, aby uniknąć rozwoju żyły. Absorpcja wstrzykiwanego azotu wzrasta wraz z połączonym stosowaniem hormonów anabolicznych i witamin. Synteza białek będzie niewystarczająca, jeśli wlewane roztwory nie zawierają kationów pozakomórkowych (nie mniej niż 3 meq potasu na 1 g azotu), a zawartość magnezu i fosforu jest niewystarczająca. Tylko w ten sposób można uzupełnić struktury wiążące wodę, które odgrywają aktywną rolę w naruszeniach volemicznych.

Rola antybiotyków, która jest bardzo ważna na początku rozwoju procesu ropnego w opłucnej, zmniejsza się, gdy gęsta kapsułka pyogeniczna otacza ropną jamę i gdy stan zapalny przechodzi od stadium gorączki ropnej resorpcyjnej do stadium wyczerpania ropnego. Selekcję antybiotyków przeprowadza się na podstawie wrażliwości na nie mikroflory jamy opłucnej, plwociny lub krwi (z pozytywnymi wynikami ich hodowli). Jako leki pierwszego rzutu, przepisywane przed uzyskaniem danych z badań bakteriologicznych, możemy polecić antybiotyki typu cefalosporyny, zwłaszcza II i III pokolenia: cefuroksym, cefoksytynę, cefotaksym, cefoperazon, ceftriakson, działające zarówno na florę Gram-dodatnią, jak i Gram-ujemną. Wyjątek stanowią pacjenci, u których wcześniej stosowano cefalosporyny w leczeniu zapalenia płuc lub innego źródła zakażenia, powikłanego ropnym zapaleniem opłucnej, a zatem są nieskuteczne. U takich pacjentów lepiej jest przepisać aminoglikozydy (gentamycyna, tobramycyna) lub nowoczesne monobaktamy, karbapenemy. Antybiotyki lepiej podawać dożylnie w połączeniu z metronidazolem.

Wybierając racjonalną antybiotykoterapię, należy wziąć pod uwagę fakt, że wraz z transformacją tła mikrobiologicznego nawet najnowocześniejsze, zsyntetyzowane preparaty wkrótce przestają być skuteczne w stosunku do generacji mikroorganizmów opornych na antybiotyki i wymagają wymiany.

Inne zabiegi

W złożonej terapii ropnego zapalenia opłucnej obserwuje się dobry efekt stosowania promieniowania ultrafioletowego krwi, hemosorbcji, wymiany osocza i cytoforezy osocza, które przyczyniają się do normalizacji homeostazy, zmniejszenia zatrucia organizmu i zwiększenia jego odporności-odporności. W ostrej fazie choroby zaleca się korygowanie zaburzeń równowagi proteolitycznej i hamującej, regulowanie funkcji fagocytów (EA Tseymah, 1996; Ya.N. Shoyhet i in., 1996). W ostatnich latach uzyskano dobre wyniki dzięki zastosowaniu stymulowanych in vitro monocytów, leków immunostymulujących i immunomodulujących.

1. Kolesov V.I. Opłucna ropniak. - W książce: Ropne choroby opłucnej i płuc. Ed. P.I. Kupriyanov. L.1955; 135–76.

2. Kotov I.I. Algorytm leczenia operacyjnego ropniaka opłucnej. - Materiały z 7. Kongresu Narodowego na temat chorób układu oddechowego. M., 1997, 1534: 412.

3. Light R. U. Choroby opłucnej. Per. z angielskiego - M. Medicine 1986; 376s.

4. Linberg B.E. Choroby zapalne opłucnej. - W książce: Przewodnik po wielu operacjach. T.5. M.1960; 336–7.

5. Lindenbraten LD Wykrywanie niewielkich ilości płynu w jamie opłucnej. - W książce: Wprowadzenie do praktyki niektórych nowych metod diagnozowania, leczenia i zapobiegania poważnym chorobom. - M.1961; 78–9.

6. Lukomsky G.I. Niespecyficzny ropniak opłucnej. - M. Medicine 1976; 286 s.

7. Lukomsky G.I., Alekseeva M.E. Zaburzenia wolemiczne w patologii chirurgicznej. - M. Medicine 1988; 208 s.

8. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Winner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronchopulmonologia. - M. Medicine 1982; 400 s

9. Porkhanov V.A. Operacje płuc, opłucnej i śródpiersia kontrolowane za pomocą klatki piersiowej i wideo. Diss. Doktor medycyny, M. 1996; 233 s.

10. Putov N.V. Zapalenie opłucnej. - W książce: Przewodnik po pulmonologii. Ed. N.V. Putova i G.B. Fedoseev. L. Medicine 1984; 414–30.

11. Rozenshtrauh L.S., Zwycięzca M.G. Rozpoznanie zapalenia opłucnej. - M. Medicine 1968; 304 s.

12. Sanpeter I.A. Diagnostyka różnicowa ropniaka opłucnej. - W: G.I. Lukomsky. Niespecyficzny ropniak opłucnej. - M. Medicine 1976; 175–97.

13. Spasokukotsky S.I. Operacja ropnych chorób płuc i opłucnej. - M. -L. Biomedgiz 1938; 176 s.

14. V. strąki Ostre ropne zapalenie opłucnej. - W książce: V.I. Strąki. Purulent Surgery. - M. Medicine 1967; 255–66.

15. Tseymah E.A. Korekta stanu funkcjonalnego układów proteolitycznych i fagocytów u pacjentów z ostrym ropniakiem opłucnej. - Materiały z VI Ogólnopolskiego Kongresu Chorób Układu Oddechowego. Nowosybirsk 1996; 888: 235.

16. Shoikhet J.N., Roszczew I.P., Martynenko V.A. i inne Zastosowanie leków fibrynolitycznych w ropniaku. - Materiały z VI Ogólnopolskiego Kongresu Chorób Układu Oddechowego. Novosibirsk., 1996; 891: 236.

17. Yasnogorodskiy OO, Shulutko AM, Ovchinnikov A.A. i wsp. Wideo-interwencje klatki piersiowej. Materiały z 7. Kongresu Narodowego na temat chorób układu oddechowego. M., 1997; 1552: 416.