Endoskopowe objawy ropnych procesów w płucach są bardzo podobne i trudno je uznać za patognomoniczne dla jednej lub innej formy ropienia płucnego. Głównym objawem większości ropnych chorób płuc jest zapalenie wewnątrzoskrzelowe, które różni się pod względem ciężkości, kształtu i lokalizacji. Opis jego obrazu endoskopowego opiera się na rejestracji następujących głównych elementów: 1) rodzaju błony śluzowej tchawicy i oskrzeli; 2) charakter tajemnicy w świetle oskrzeli; 3) elastyczność ścian tchawicy i oskrzeli; 4) krwawienie z błony śluzowej podczas badania instrumentalnego; 5) rodzaj i ruchliwość ostróg i ust segmentalnych i podsegmentalnych oskrzeli; 6) rodzaj wzoru naczyniowego błony śluzowej; 7) rodzaj i charakter fałdowania błony śluzowej; 8) obecność dystopii tchawicy i oskrzeli. W badaniu w znieczuleniu miejscowym należy zwrócić uwagę na nasilenie odruchu kaszlowego. Określenie natury i intensywności wymienionych składników obrazu endoskopowego pozwala nam określić jakościową stronę procesu patologicznego i oskrzeli oraz stopień rozprzestrzeniania się zmian zapalnych wzdłuż długości drzewa oskrzelowego - jego ilościową stronę.
Istnieją trzy główne formy zmian zapalnych oskrzeli, w taki czy inny sposób obecne we wszystkich rodzajach ostrych lub przewlekłych procesów ropnych w płucach, zlokalizowanych w układzie oskrzelowym lub komunikujących się z nim. Rozprzestrzenianie się zmian zapalnych na wszystkie oskrzela jednego lub obu płuc widocznych przez bronchoskop przy braku wykrywalnej wizualnie dalszej granicy zapalenia błony śluzowej pozwala na istnienie jedno- lub dwustronnego rozproszonego zapalenia oskrzeli. Częściowo rozproszone zapalenie oskrzeli różni się od nietkniętego górnego płata oskrzeli obecnością rozproszonych zmian zapalnych w innych częściach drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Ograniczone (miejscowe) zapalenie oskrzeli charakteryzuje się jasno określonymi granicami zmian zapalnych, które są zlokalizowane w oskrzelach głównych i płatowych, podczas gdy segmentowe i mniejsze gałęzie są stosunkowo nienaruszone.
Ta klasyfikacja została opracowana w odniesieniu do przewlekłego zapalenia oskrzeli jako forma nozologiczna, dlatego, aby wykorzystać go do scharakteryzowania innych chorób płuc, wymagana była pewna modyfikacja powyższych definicji. Dalsze badania cech endoskopowego obrazu chorób zapalnych układu oskrzelowo stało się możliwe przyporządkowanie specjalnej formy miejscowego endobronchitis obserwowana przy ropień płuca komunikuje się z prześwitem oskrzeli, w endobronchitis spustowego, która charakteryzuje się występowaniem zmian zapalnych pochodzących od części obwodowej jednego z odcinkowym (subsegmental) oskrzeli i rozprzestrzeniania w kierunku bliższym.
Konieczne było również rozszerzenie definicji częściowego rozproszonego zapalenia oskrzeli, którego kategoria obejmowała również formy z przeważającym uszkodzeniem oskrzeli górnego płata, które występują w niektórych zawodowych chorobach płuc zakurzonych. Zachowano jedynie stan braku widocznej dystalnej granicy stanu zapalnego w obrębie możliwości rozwiązywania współczesnych bronchoskopów. Ze względu na zwiększone ograniczenia widoczności przy stosowaniu elastycznych endoskopów z włókna szklanego, należało zmienić interpretację ograniczonego zapalenia oskrzeli. Faktem jest, że w przypadku zstępującego zapalenia oskrzeli, które rozwija się podczas wdychania pyłu zawierającego kwarc, użycie oskrzeli i fibroskopu umożliwiło poszczególnym pacjentom wykrycie wystarczająco wyraźnej dystalnej granicy zapalenia w obszarze subsegmentalnych, a czasami mniejszych gałęzi oskrzeli. Te postacie zapalenia wewnątrzoskrzelowego przypisywano ograniczonemu zapaleniu oskrzeli, które różni się od dyfuzji rozproszonej lub częściowej obecnością widocznej dystalnej granicy zapalenia, niezależnie od jej poziomu.
Badanie cech histologicznych i cytologicznych różnych endoskopowych objawów zapalenia oskrzeli spowodowało powrót do głównych jakościowo różnych postaci zapalenia oskrzeli, którego definicja odzwierciedla charakterystykę morfologiczną: proste (nieżytowe), ropne i zanikowe zapalenie oskrzeli. Pierwsze dwie formy różnią się przede wszystkim charakterem wyładowania - obecnością ropnej plwociny w świetle drzewa oskrzelowego, co ma fundamentalne znaczenie przy wyborze taktyki terapii wewnątrzoskrzelowej. W tych postaciach nie ma wyraźnych wizualnych różnic w stanie błony śluzowej oskrzeli. Główne elementy procesu zapalnego - obrzęk i przekrwienie błony śluzowej, jej zwiększone krwawienie i zmiany w układzie naczyniowym - występują w obu postaciach i różnią się tylko intensywnością. Nie ma jasnych kryteriów morfologicznych.
Trzecia forma zapalenia oskrzeli, charakteryzująca się przewagą zmian zanikowych w błonie śluzowej, jest najczęstsza w chorobach płuc spowodowanych długotrwałym wdychaniem pyłu zawierającego kwarc i ma dość wyraźny obraz endoskopowy. W tej postaci obserwuje się przerzedzenie i suchość błony śluzowej, jakby rozciągnięte na szkielecie chrząstki oskrzeli, wyraźne odciążenie pierścieni chrzęstnych i zapadniętych przestrzeni międzykręgowych, zwiększony wzór naczyniowy, reprezentowany przez rozszerzone naczynia o dużych liściach bez ich małych gałęzi, ostrogi są ostre, względne wydłużenie., charakterystyczne małe fałdowanie, czasem beleczkowatość śluzu, spustoszenie i rozszerzenie ust gruczołów oskrzelowych, często zmieniające się w solny kraterowatych wartość pustych wnęk w ścianach oskrzeli (fig. 3,40). Przy długim procesie występuje wyraźna dystonia małych oskrzeli i zmniejszenie odruchu kaszlu.
Badania bronchocytogramów i materiału uzyskanego przez biopsję błony śluzowej oskrzeli u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli o zapyleniu i zakaźnym pochodzeniu pozwoliły potwierdzić różnice wizualne zidentyfikowane podczas bronchoskopii zanikowego zapalenia oskrzeli. W szczególności ujawniono cechy morfologiczne tej postaci, takie jak zmniejszenie liczby wydzielających się komórek kubkowych i komórek warstwy podstawowej, znaczny wzrost zawartości zdegenerowanych komórek nabłonka oskrzeli, przewaga histologicznych objawów atrofii i zmian metaplastycznych w nabłonku śluzowo-rzęskowym o różnym nasileniu.
Poniżej znajduje się krótki opis endoskopowych objawów niektórych ropnych chorób płuc, z uwzględnieniem głównych składników, które składają się na wizualny obraz zapalenia wewnątrzoskrzelowego.
Ostry pojedynczy ropień płuca (ryc. 3.41) charakteryzuje się występowaniem „płonącego” przekrwienia w okolicy oskrzeli osuszającej. Kolor błony śluzowej jest od jasnoczerwonego do niebieskawo-fioletowego z fioletowym odcieniem. W obszarze osuszającego oskrzela występuje znaczny obrzęk błony śluzowej, który w sąsiednich obszarach zmienia się w umiarkowany obrzęk. Ostrza oskrzeli są zaokrąglone, usta zwężone z powodu obrzęku, zamykają światło oskrzela segmentowego i jego gałęzie w okolicy ropnia. Wzór naczyniowy osuszającego oskrzela nie jest widoczny, w pozostałych częściach jest wyrażony w różnym stopniu w zależności od intensywnego zapalenia. Zwijanie błony śluzowej jest zmniejszone, aw najbardziej dotkniętych oskrzeli znika całkowicie z powodu obrzęku. W świetle oskrzeli z zamkniętym ropniem określa się skąpe wyładowanie przypominające ropę, z ropniem drenującym określa się inną ilość cieczy lub kremowej ropy, a na ścianach oskrzeli występują ropne nekrotyczne błony o szaro-zielonym kolorze. Elastyczność ścian oskrzeli jest zmniejszona w najbardziej dotkniętym segmencie. Ruchy ust w zapalonych oskrzelach są zmniejszone, aw gałęzi drenażu nie ma.
Zgorzelinowy ropień płuca charakteryzuje się bardziej wyraźnymi zmianami zapalnymi w błonie śluzowej oskrzeli, które rosną w miarę zbliżania się do osuszającego oskrzela, w rejonie którego błona syneboliczna jest pokryta brudnymi fałdowymi włóknami. Lepka kremowa ropa o posokowatym zapachu nieustannie pochodzi ze światła osuszającego oskrzela, podobnie jak pasta z rurki. W najcięższych przypadkach zawartość oskrzeli staje się wodnista, zabarwiona na zielono, czasami zawierają domieszkę cuchnącej zmienionej krwi. Znacznie zwiększone krwawienie błony śluzowej w obszarze drenażowego zapalenia oskrzeli, a często w sąsiednich oddziałach. Obrzęk błony śluzowej jest wyrażany w osuszającym oskrzeli i w sąsiednich oskrzelach, w wyniku czego wzór naczyniowy jest wymazywany, a światła oskrzeli zwężane. Zwijanie błony śluzowej jest zmniejszone lub nie występuje, zbieżność fałdów w pobliżu ujścia osuszającego oskrzela jest mniej powszechna.
W przewlekłym ropniu płuc występują zmiany zapalne błony śluzowej o różnym nasileniu - od umiarkowanego przekrwienia różowego i obrzęku błony śluzowej oskrzeli dotkniętego odcinka (a czasem całego płata) do nasyconego zabarwienia purpurowego z odcieniem zastoinowym i ciężkim obrzękiem błony śluzowej, który jest najbardziej zmieniony w obszarze drenowania oskrzeli (oskrzeli). Osuszające oskrzela są często spastyczne zwężone, granulki rozwijają się w ich świetle. Żółto-szara lub brudnozielona ropa obficie wygasa z ust lobara lub segmentalnego oskrzela (ryc. 3.42), często wydalanie ropy wzrasta wraz z częstością oddychania. Stały wyciek ropnego zrzutu do dolnych części drzewa oskrzelowego, zwłaszcza gdy ropień umiejscawia ropień, powoduje rozwój kontaktowego zapalenia oskrzeli w innych częściach płuc, a czasem po przeciwnej stronie. Z trudnością w odpływie ropy z jamy, występuje zwiększony obrzęk i przekrwienie w zaatakowanych oskrzelach, zmniejszenie i pogrubienie w nich wydzieliny.
Wielorakie ropnie płuc zwykle towarzyszą rozlaniu ropnego zapalenia oskrzeli jednego lub obu płuc, najsilniej wyrażanego w strefie destrukcyjnie zmienionego płata. W zależności od charakteru drenażu, ilość i jakość zawartości oskrzeli jest różna, co, gdy gangrena płuc staje się pienista, ma szarozielony lub brązowy odcień i niezwykle cuchnący zapach gnijącego zęba. Błona śluzowa oskrzeli obu płuc staje się matowa, ma barwę ziemistą, w okolicy ostrogi występują owrzodzenia krzyżowe. Może pojawić się zgrubne podłużne fałdowanie, napięcie ściany oskrzeli jest znacznie zmniejszone.
- Bronchoskopia. Zanikowe zapalenie tchawicy i oskrzeli.
3.41. Bronchoskopia. Ostry ropień płuc.
- Bronchoskopia. Przewlekły ropień płuc.
- Bronchoskopia. Rozstrzenie oskrzeli dolnego płata lewego płuca: zwiększone krwawienie błony śluzowej i zjawisko ropnego zapalenia oskrzeli.
Pierwotne rozstrzenie oskrzeli charakteryzuje się obecnością częściowo rozproszonego ropnego zapalenia oskrzeli, które jest najbardziej widoczne w obszarze zaatakowanego płuca. Błona śluzowa w fazie remisji jest jasnoróżowa, czasem jasnoczerwona, umiarkowanie obrzękła. W fazie zaostrzenia przekrwienie i obrzęk błony śluzowej zwiększa się nie tylko w obszarze rozstrzeni oskrzeli, ale także w sąsiednich oskrzelach. Proksymalna granica zapalenia porusza się w kierunku centralnym. Zakres kolorów jest od jasnoczerwonego do szaro-czerwonego z niebieskawym odcieniem. Owrzodzenie może wystąpić na błonie śluzowej. Jego krwawienie z instrumentalnym palpacją jest zwiększone, co wyraża się pojawieniem się krwotoków (ryc. 3.43) i krwawieniem, gdy zawartość oskrzeli jest usuwana przez pompę elektryczną, której charakter zmienia się od surowiczo-ropnego do ichorotycznego, w zależności od fazy zapalenia. Podczas zaostrzenia ilość wypływu na początku może się zmniejszyć. Flegma w tym samym czasie staje się bardziej gęsta i ropna, ropne „korki” pojawiają się w prześwitach lobarowych i segmentalnych oskrzeli. W miarę poprawy drenażu zawartość ropnej oskrzeli staje się bardziej płynna, zwiększa się jej ilość i łagodzą pęcherzyki powietrza - objaw rozszerzania się dalszych oskrzeli. Usta oskrzeli w obszarze oskrzeli zdeformowane, o nieregularnym kształcie, ziejące. Ich ściany są bezwładne, wiotkie. Ruchliwość jest zmniejszona lub nieobecna. Ostrza oskrzeli są rozcieńczone, w małych oskrzelach wyraża się beleczkowatość błony śluzowej. W ostrej fazie z powodu narastającego obrzęku błony śluzowej, wargi oskrzeli zwężają się, ostrogi są zaokrąglone, a fałdowanie zmniejsza się.
Przewlekłemu ropnemu zapaleniu oskrzeli towarzyszą zwykle rozproszone zmiany błony śluzowej w postaci umiarkowanie wyraźnego przekrwienia z przewagą opuchlizny, zwłaszcza w obecności składnika spastycznego. Najbardziej dotknięte są obwodowe części oskrzeli. Podczas zaostrzenia strefa zapalenia porusza się w kierunku proksymalnym i wychwytuje główne oskrzela i tchawicę. Zawartość skąpa, ropna lub ropna, lepka i trudna do wyładowania. Mogą tworzyć się skrzepy plwociny, przypominające odlewy oskrzelowe. Zjawisko to jest najbardziej widoczne w tak zwanym włóknistym zapaleniu oskrzeli, gdy pacjent zaczyna kaszleć długie, rozgałęzione odlewy, powtarzając się w postaci rozgałęzionego drzewa oskrzelowego. Podobne wrażenia można wydobyć z oskrzeli podczas bronchoskopii (ryc. 3.44). Ton ściany oskrzeli jest ostro zmniejszony, zapaść wydechowa oskrzeli segmentarnych i lobarnych można zauważyć przy całkowitym zamknięciu ich ścian podczas kaszlu i wymuszonego wydechu. Podczas zaostrzenia odruch kaszlowy wzrasta, pojawia się rozległa przekrwienie błony śluzowej (ryc. 3.45) i zwiększa się obrzęk.
Endoskopowy obraz ropniaka opłucnej jest bardzo zróżnicowany i zależy od postaci choroby, stopnia destrukcyjnych zmian w tkance płucnej i udziału drzewa oskrzelowego w tym procesie. W większości przypadków występuje obrzęk błony śluzowej oskrzeli po dotkniętej chorobą stronie, „wymazując” normalny wzór chrząstki i naczyń krwionośnych. Ze wzrostem opuchlizny trudno jest kontrolować małe oskrzela, w których odnotowuje się marszczenie błony śluzowej, pojawia się poprzeczna i zwiększa się składanie wzdłużne.
Odnotowuje się odkształcenie ujścia małych oskrzeli z powodu nierównego pogrubienia ich ścian (ryc. 3.46). Ruchliwość dróg oddechowych i ruchliwość ust oskrzeli zmniejsza się lub znika.
3.44. Pleśń włóknistej plwociny usunięto z oskrzeli pacjenta z włóknistym zapaleniem oskrzeli.
Zawartość w oskrzelach jest niewielka lub nieobecna. W przypadku przetoki oskrzelowo-opłucnowej i zniszczenia tkanki płucnej oskrzela drenażowe rozwija się w odpowiedniej strefie drzewa oskrzelowego, rozprzestrzeniając się na sąsiednie oskrzela w zależności od intensywności zapalenia.
- Bronchoskopia. Przewlekłe ropne zapalenie oskrzeli.
- Bronchoskopia. Opłucna ropniak.
- Bronchoskopia. Brodawczak w okolicy endifixacji tchawicy u dziecka w wieku 6 lat.
Endoskopowa klasyfikacja zapalenia oskrzeli
Każda z tych postaci zapalenia oskrzeli może być jedno- lub dwustronna, aby wyrazić jeden lub inny stopień zapalenia.
Stopień I: obrzęk błony śluzowej w pewnym stopniu usuwa normalną ulgę chrząstki, ostrogi i usta oskrzeli lobarnych. Składanie jest zachowane, wzór naczyniowy jest zamazany, ale widoczny w typowych miejscach. Umiarkowana wydzielina.
Stopień II: błona śluzowa pokrywająca ostrogi oskrzeli jest obrzęknięta, wygładza ich spiczasty kontur i relief chrząstki. Udostępniane, segmentalne i subsegmentalne estuaria są zawężone, ale ich badanie jest nadal możliwe. Składanie nie jest wyraźne, wzór naczyniowy jest całkowicie nieobecny. Nadmierne wydzielanie wymaga wielokrotnych aspiracji, aby kontynuować badanie.
Stopień III: obfite nadmierne wydzielanie koliduje z badaniem, kaliber dużych oskrzeli jest zmniejszony tak, że rurka sztywnego bronchoskopu jest utrzymywana na poziomie pośredniego i przecięcia oskrzeli lewego płata. Rozważanie segmentalnych oskrzeli jest możliwe tylko przy pomocy fibroskopu, a nawet wtedy z trudem.
Ponadto, oceniając obraz endoskopowy, konieczne jest scharakteryzowanie tonu oskrzelowego, stopnia wypadnięcia części błoniastej, ciężkości dyskinezy i jej częstości.
Klasyfikacja zaproponowana przez J. Lemoine'a, która przeszła próbę czasu, straciła swoją poliwalentność. Okazało się, że zapalenie oskrzeli nie jest nieodłącznie związane ze wznoszeniem się, ale z rozwojem w dół. Klasyfikacja nie pasuje do tak zwanego drenażowego zapalenia oskrzeli - terminu, który nie ma podłoża nozologicznego, ale definiuje całość objawów wykrytych w ropniach płuc oskrzeli (oskrzeli). W przypadku przewlekłego zapalenia płuc, w rozumieniu tego terminu, zgodnie z definicją N. V. Putova (1978), wymienione formy zapalenia oskrzeli nie zawsze odzwierciedlają obraz endoskopowy. Tak więc, w ramach klasyfikacji Lemoine, pozostaje ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, z uwagą dla tych ostatnich na temat potrzeby biopsji błony śluzowej w celu wyjaśnienia diagnozy i tak zwanego wstępującego zapalenia oskrzeli, co ma miejsce w przypadku pierwotnego rozstrzenia oskrzeli.
Obraz endoskopowy w różnych postaciach nienowotworowych chorób płuc przedstawiono poniżej i opracowano na podstawie wywiadu i badania opinii 6 bronchologów (z co najmniej 10-letnim doświadczeniem zawodowym). Został oparty na obserwacjach oddziałów endoskopowych klinik chirurgii wydziałowej i terapii 1 MMI. IM Sechenov (2. Wydziałowa Klinika Chirurgiczna) w oparciu o stowarzyszenie płuc 61. City Clinical Hospital, Sverdlovsk Pulmonary Center i Departament Gruźlicy Państwowego Instytutu Medycznego Sverdlovsk, Occupational Clinic Instytutu Higieny Pracy i Chorób Zawodowych Akademii Nauk Medycznych ZSRR. Okazało się, że niektóre kombinacje powyższych 8 cech wystarczająco w pełni charakteryzują różne endoskopowe obrazy niektórych chorób płuc.
Hipoplazja płuc (torbielowata):
1. Rodzaj błony śluzowej tchawicy i oskrzeli: jasnoróżowy, przekrwiony, czasem z purpurowym odcieniem. W niektórych przypadkach szorstkie.
2. Rodzaj i jakość tajemnicy: ropna, śluzowo-ropna. Często w postaci grudek, dobrze ruchomych podczas oddychania. Sekret jest płynny, płynący.
3. Elastyczność ścian tchawicy i oskrzeli: zmniejszona.
4. Krwawienie błony śluzowej z omacywaniem instrumentalnym: często niezmienione, czasem zwiększone.
5. Typ, ruchliwość jamy ustnej i segmentalne i subsegmentalne oskrzela Karin: wielokrotne odkształcenie jamy ustnej, rozszerzenie ostrogi. Zmniejszona mobilność oddechowa. Czasami usta otwierają się. Dyskinezy.
6. Rodzaj wzoru naczyniowego: zdeformowany, wymazany, nieobecny z obrzękiem błony śluzowej.
7. Rodzaj i charakter fałdowania błony śluzowej: zgrubne fałdowanie błoniastej części oskrzeli aż do pojawienia się beleczkowatości.
8. Dystonia: podwyższona po stronie hipoplazji.
Tracheobronchomegalia:
1. Widok błony śluzowej tchawicy i oskrzeli: od jasnoróżowego do czerwonego z umiarkowanym przekrwieniem. Podkreślono tchawicę w postaci chrząstki. Zjawisko „utraty światła” w głównym oskrzelach, przynajmniej - w lobarze.
2. Rodzaj i jakość tajemnicy: grudki ropnej plwociny w fałdach przestrzeni międzychrzęstnych. Sekretem jest śluzowaty, pragnienie lub płyn.
3. Elastyczność ścian tchawicy i oskrzeli: zmniejszona. Często występuje dyskineza, zwłaszcza błoniasta część dolnej części tchawicy i oskrzeli głównych, z wypadnięciem do światła.
4. Krwawienie błony śluzowej podczas badania instrumentalnego: zwiększone rozproszenie. To może nie być.
5. Rodzaj i ruchliwość jamy ustnej i trzewnej segmentalnych i podsegmentalnych oskrzeli: dyskineza, otwory segmentalnych oskrzeli puchną mocno z IV L. Szybkość zamykania otworów segmentalnych oskrzeli podczas wydechu wzrasta.
6. Rodzaj wzoru naczyniowego: normalny lub wzmocniony. Wstrzykiwane naczynia powodują niejednolity wzór błony śluzowej.
7. Rodzaj i charakter fałdowania błony śluzowej: zgrubne podłużne fałdowanie części błoniastej. Występy podobne do uchyłków.
8. Dystonia: wyraźna.
Możliwości diagnostyczne i terapeutyczne współczesnej bronchoskopii
O artykule
Cytat: Ovchinnikov A.A. Możliwości diagnostyczne i terapeutyczne współczesnej bronchoskopii // BC. 2000. №12. Str. 515
Zakład Chorób Chirurgicznych № 3 MMA. I.M. Sechenov
Dzisiaj, ponad sto lat po tym, jak Gustav Killian, „ojciec bronchoskopii”, po raz pierwszy wprowadził endoskop do tchawicy i usunął aspirowaną kość mięsną od pacjenta, bronchoskopia jest jedną z wiodących metod diagnozowania i leczenia chorób układu oddechowego. Większość chorób płuc jest w jakiś sposób związana z patologią oskrzeli. Ścieżki przewodzące powietrze zapewniają dostęp do dowolnych części płuc, pozwalają na wykonanie jednego lub innego instrumentu i uzyskują różnorodne informacje o stanie narządów oddechowych, a także zapewniają dodatkową drogę podawania leków do patologicznie zmienionych części płuc.
W rozwoju bronchoskopii można podzielić na trzy etapy. Początkowo, która rozpoczęła się pod koniec XIX wieku. i trwała do końca lat 50. XX wieku, bronchoskopia była przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym, z reguły za pomocą sztywnych bronchoesofagoskopów, które miały podwójny cel - badanie drzewa tchawiczo-oskrzelowego i przełyku. Postęp bronchoskopii w tym okresie był w dużej mierze zasługą prac Ch.Jacksona, J.Lemoine, A.Soulas, A.Olsen, N.Andersen, aw naszym kraju - A.Delens, V.Voyachek, V.Trutnev, A.Likhachev i M.Elovoy. Bronchoskopia w tym okresie była wykonywana głównie na ciałach obcych układu oddechowego i była przeprowadzana głównie przez otolaryngologów. Procedura była bardzo traumatyczna, pacjenci cierpieli z tego powodu.
Wraz z pojawieniem się i polepszeniem znieczulenia ogólnego zaczęto aktywnie rozwijać chirurgię płuc, a wskazania do bronchoskopii znacznie wzrosły. Ułatwiło to stworzenie pod koniec lat 50. wczesnych lat 60-tych bronchoskopów oddechowych (N. Friedel; R. Hollinger; G. I Lukomsky), które umożliwiły wykonanie bronchoskopii w znieczuleniu ogólnym z krótkowzrocznością i wentylacją zastrzykową płuc, co znacznie złagodziło cierpienie pacjentów i uczynił badania bezpieczniejszymi. Postęp bronchoskopii na tym drugim etapie rozwoju był promowany przez pojawienie się teleskopów soczewkowych z optyką bezpośrednią, boczną i wsteczną, różnymi instrumentami biopsyjnymi, ekstraktorami, nożycami i elektrokoagulatorami. Na tym etapie bronchoskopia przeszła w ręce chirurgów klatki piersiowej.
Prawdziwą rewolucją w bronchologii i początkiem trzeciego, nowoczesnego etapu rozwoju bronchoskopii było stworzenie w 1968 r. Elastycznego oskrzeli [1], która umożliwiła zbadanie płatów oskrzeli lobarowych, segmentowych i subsegmentalnych wszystkich części płuc, w celu uzyskania kontrolowanej wizualnie biopsji, w celu wstrzyknięcia roztworów leczniczych. Fibrobronchoskopia znacząco zmieniła technikę bronchoskopii. Zaczęła ponownie występować w znieczuleniu miejscowym, prawie nie powodując dyskomfortu pacjenta. Bronchofibroskopia została z powodzeniem przeprowadzona ambulatoryjnie, w szpitalach i biurach pulmonologicznych, na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Wydawało się, że potrzeba twardych bronchoskopów zniknęła na zawsze. Jednak tworzenie wysokoenergetycznych laserów medycznych określiło nowy kierunek w bronchologii - endoskopia operacyjna i ponownie wymagała sztywnych endoskopów. Dlatego w służbie nowoczesnej bronchoskopii znajdują się zarówno elastyczne i sztywne endoskopy i instrumenty, które umożliwiają wykonywanie szerokiej gamy zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych w tchawicy i oskrzelach, zarówno w znieczuleniu miejscowym, jak iw znieczuleniu ogólnym.
Wskazania do bronchoskopii
Główne wskazania do bronchoskopii znajdują odzwierciedlenie w tabeli. 1. Należy je podzielić na diagnostyczne i terapeutyczne.
Guzy oskrzeli i płuc
Guzy oskrzeli i płuc
Guzy oskrzeli i płuc - jedno z głównych wskazań do badania bronchoskopowego. Obecnie weryfikacja centralnie zlokalizowanego raka wewnątrzoskrzelowego sięga prawie 100% i odbywa się za pomocą kontrolowanej wizualnie biopsji szczypcami. Trudniejsza jest diagnoza tak zwanego „wczesnego raka”, który obejmuje również guzy in situ. Fluorescencyjna chromobronchoskopia z wprowadzeniem specjalnych preparatów, fotosensybilizatorów, pomaga zidentyfikować takie nowotwory, które są prawie niewidoczne dla prostego oka [2, 3].
Diagnoza guzów zlokalizowanych obwodowo, zwłaszcza małych rozmiarów, jest również dość trudna, ponieważ dotarcie do takich guzów przez oskrzela jest bardzo trudne.
Ich biopsję wykonuje się pod kontrolą ekranu telewizora rentgenowskiego i, oprócz szczypiec, używają szczotek do skaryfikacji i kontrolowanych kiret. Jednak nawet w doświadczonych rękach weryfikacja guzów płuc obwodowych rzadko sięga 60–70%, aw złożonych przypadkach powinna być łączona z przezskórną biopsją nakłucia pod kontrolą tomografii komputerowej (CT).
Rozpoznanie raka okołoskrzelowego, zwłaszcza we wczesnych stadiach, wymaga również wielkich umiejętności. Można podejrzewać obecność takiego guza na podstawie danych RTG i CT, a do jego weryfikacji wymagana jest biopsja nakłucia ściany oskrzeli w podejrzanym miejscu za pomocą specjalnej igły. Zatem wszystkie podejrzane w odniesieniu do procesu onkologicznego ciemnienia lub formacji jamy w płucach, podstawowych lub znajdujących się na obrzeżach, są bezpośrednimi wskazaniami do bronchoskopii i różnych metod biopsji bronchoskopowej, których wybór jest ustalany przez lekarza prowadzącego badanie.
Nowotwory śródpiersia i limfadenopatia
Nowotwory śródpiersia i limfadenopatia mogą również służyć jako wskazania do bronchoskopii. W przypadku powiększonych węzłów chłonnych i rozwidlenia węzłów chłonnych i guzów śródpiersia znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie tchawicy, materiał do badań cytologicznych można uzyskać za pomocą biopsji nakłucia przezskórnego. Jednak niezbyt wiarygodne wyniki takiego badania przestały spełniać wymogi praktyki i zostały zastąpione metodami bronchoskopowymi przez bardziej inwazyjne, ale znacznie bardziej pouczające metody: mediastinoskopię, pleuro-mediastinoskopię [4, 5] i wideo torakoskopię [6]. Powinny być stosowane w przypadkach, w których techniki biopsji bronchoskopowej są nieskuteczne.
Rozlane choroby płuc
Tę samą tendencję można w pewnym stopniu przypisać diagnozie chorób obejmujących rozproszone zmiany w układzie płucnym (tzw. Rozlane choroby płuc - LLD), które wymagają weryfikacji morfologicznej w celu ich weryfikacji. Od wczesnych lat 70., po pracy N. Andersena, przezskórna biopsja płuc, wykonywana za pomocą bronchoskopu, stała się wiodącą metodą diagnostyczną dla DZL [5]. Z czasem jednak okazało się, że przy przezskórnej biopsji płuc nie zawsze jest możliwe uzyskanie wystarczającej ilości tkanki płucnej, aby z powodzeniem przeprowadzić diagnostykę różnicową wielu DZL, zwłaszcza tych, którym towarzyszą procesy włóknienia w miąższu płuc. I chociaż stosunkowo mniej urazów nadal pozwala na przezskórną biopsję płuc, aby pozostać metodą pierwotnej diagnostyki endoskopowej DZL, jest ona w coraz większym stopniu uzupełniana przez biopsję torakoskopową wykonaną za pomocą szczypiec lub endospeplerów, które jednocześnie uszczelniają miąższ płuc o pożądanej wielkości [6].
Ważne informacje diagnostyczne w wielu chorobach płuc, a zwłaszcza w DLD, można uzyskać badając materiał uzyskany za pomocą płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL). To ostatnie jest obecnie prawie obowiązkowym badaniem w diagnostyce i leczeniu takich LLD, takich jak kryptogenne włókniste pęcherzyki płucne i sarkoidoza. Wielokrotnie w procesie leczenia tych chorób BAL pozwala monitorować skuteczność terapii i określać jej rokowanie. Bronchoskopia i BAL są również wskazane w przypadku podejrzenia chorób grzybiczych oskrzeli (grzybica oskrzeli) i niektórych chorób pasożytniczych płuc (na przykład w pneumocystisowym zapaleniu płuc).
Procesy zapalne w płucach
Bronchoskop pozwala spojrzeć głęboko w drogi oddechowe. Umożliwia to pacjentom z zstępującym zapaleniem tchawicy i oskrzeli określenie dystalnej granicy uszkodzenia drzewa oskrzelowego i intensywności zapalenia w nim. Bronchoskopia jest skuteczna w poszukiwaniu osuszającego oskrzela w ostrych ropniach płuc, a także w diagnostyce różnicowej ropienia bakteryjnego i rozkładającego się raka w obecności jamy w płucach. Trudności związane z absolutną sterylizacją bronchofiberoskopów nieco komplikują mikrobiologiczną diagnozę zapalenia i wymagają zastosowania specjalnych cewników osłonowych, które chronią materiał zebrany w oskrzelach przed zanieczyszczeniem zawartością jam ustnych i nosowych. Nasze doświadczenie w stosowaniu bronchoskopii u pacjentów z ostrymi i przewlekłymi chorobami zapalnymi płuc pozwala nam preferować stosowanie sztywnego bronchoskopu, który jest podatny na termiczne metody sterylizacji, jeśli to konieczne, diagnostykę mikrobiologiczną ropienia płuc.
Krwotok płucny i krwioplucie
Jeśli ściśle przestrzegasz logiki terminologicznej, krwioplucie jest objawem, objawem krwotoku płucnego. Jednak w praktyce, krwotok płucny (lub hemoptoe) odnosi się do uwalniania czystej krwi lub intensywnie krwawej plwociny podczas kaszlu, a krwioplucie (hemophthiasis) to kaszel plwociny, zabarwiona krew lub smugi zawierające krew. Tak więc istnieje różnica ilościowa między hemoptoe a hemophilis [4, 5]. Zarówno krwotok płucny, jak i krwioplucie są bezpośrednimi wskazaniami do diagnostycznej bronchoskopii, ponieważ jest to jedyny sposób na określenie źródła krwawienia lub przynajmniej jego przybliżonej lokalizacji.
Przyczyny krwotoku płucnego i krwioplucia są bardzo zróżnicowane. Oprócz patologii drzewa tchawiczo-oskrzelowego i miąższu płuc, wśród nich są choroby krwi i narządów krążenia, skaza krwotoczna i toksykoza naczyń włosowatych, zatorowość płucna, płucna postać endometriozy itp. Względna częstotliwość tych przyczyn zmieniła się w czasie. Tak więc w latach 30. i 40. destrukcyjna gruźlica płuc była na pierwszym miejscu wśród wszystkich przyczyn krwawienia z płuc. Obecnie najczęstszą przyczyną krwioplucia w klinice płucnej jest przewlekłe zapalenie oskrzeli towarzyszące rozstrzeniom oskrzeli lub ogniskowej pneumosklerozie, w których w ogniskach przewlekłego zapalenia, wraz ze spadkiem przepływu krwi wzdłuż gałęzi tętnicy płucnej, rozwija się nadmierne unaczynienie z powodu ekspansji tętnic oskrzelowych i powstaje wiele zespoleń między dużymi tętnicami i dużym zespoleniem między dużymi tętnicami a dużym zespoleniem między dużymi tętnicami i dużymi zespoleniami między dużymi tętnicami a dużymi tętnicami i dużymi zespoleniami między dużymi tętnicami i dużymi tętnicami i dużym zespoleniem między dużymi tętnicami i tętnicą płucną. okręgi krążące.
Ze względu na przetaczanie krwi z tętnic oskrzelowych w gałęziach tętnicy płucnej występuje nadciśnienie w mikronaczyniach płuc, które nie mogą wytrzymać delikatnych ścian małych naczyń, a krew dostaje się do dróg oddechowych. Podobne mechanizmy obserwuje się również w obszarze ognisk niszczenia tkanki płucnej o specyficznej i niespecyficznej etiologii. Kiedy bronchoskopia w tych przypadkach, źródło krwawienia, co do zasady, nie jest widoczne, ale całkiem możliwe jest określenie jego co najmniej przybliżonej lokalizacji, zwłaszcza jeśli badanie jest wykonywane na wysokości krwioplucia. Jest to bardzo ważne dla określenia taktyki leczenia każdego pacjenta.
Przyczyny hemofizji i hemoptoe, zdiagnozowane u pacjentów w chirurgii klatki piersiowej przedstawiono w tabeli. 2. Niewątpliwie najpoważniejszą przyczyną krwotoku płucnego i krwioplucia były i są guzy oskrzeli, a przede wszystkim rak, które można zweryfikować tylko za pomocą bronchoskopii. Pozwala to stwierdzić, że we wszystkich przypadkach krwotoku płucnego i krwioplucia bronchoskopia jest obowiązkowym badaniem, którego głównym celem jest zidentyfikowanie lub wykluczenie złośliwego nowotworu płuc.
Wśród wskazań do diagnostycznej bronchoskopii należy również wspomnieć o tak zwanym kaszlu opornym na leczenie, tj. kaszel, który nie reaguje na intensywne leczenie przez co najmniej 1 miesiąc, którego przyczyna pozostaje niejasna. I chociaż guzy płuc, według R. Irwin i in. [7], rzadko z towarzyszącym izolowanym zespołem kaszlu (bez żadnych objawów radiograficznych), nasze doświadczenie w badaniu pacjentów z kaszlem [4, 5] daje nam podstawy, aby sądzić, że bronchoskopia jest jednym z najważniejszych badań w kompleksowej diagnostyce przyczyn przewlekłego kaszlu.
Bronchoskopia odgrywa ważną rolę w diagnostyce różnicowej przewlekłych obturacyjnych chorób płuc i upośledzonej tchawicy i oskrzeli, czemu towarzyszy zespół obturacji oskrzeli (astma). Przede wszystkim dotyczy to guzów, ciał obcych (w tym pochodzenia endogennego - broncholitów) i bliznowatych zwężeń tchawicy i dużych oskrzeli, w których objawy RTG mogą być całkowicie nieobecne, a obraz kliniczny jest bardzo podobny do ataku astmy [8, 9].
Dlatego w przypadkach, gdy pacjenci mają oznaki trudności w oddychaniu, które nie są zatrzymywane na tle współczesnej terapii medycznej, często pokazuje się badanie bronchoskopowe, często ujawniające jedną lub inną patologię organiczną w dużych drogach oddechowych.
Ekstrakcja zasysanych ciał obcych
Ekstrakcja zasysanych ciał obcych
Terapeutyczne możliwości bronchoskopii od dawna ograniczają się do ekstrakcji aspirowanych ciał obcych, a nawet teraz jest to jedyna bezkrwawa metoda usuwania ich z oskrzeli.
Rozwój elastycznych ekstraktorów i znaczne doświadczenie zdobyte do tej pory sugerują, że większość aspirowanych ciał obcych u dorosłych można usunąć za pomocą bronchofibroskopu w znieczuleniu miejscowym, a nawet w warunkach ambulatoryjnych [5]. Jednak ciała obce dróg oddechowych niekiedy przynoszą najbardziej nieprzyjemne niespodzianki dla bronchologa, zmuszając do stosowania znieczulenia ogólnego i twardych narzędzi i wymagając od niego maksymalnej koncentracji sił i umiejętności, a czasem inspiracji.
Drenaż śródpłucnych ognisk ropnych
Niewątpliwie terapeutyczny efekt bronchoskopii jako metody drenażu śródpłucnych ognisk ropnych, czy to rozstrzeni oskrzeli, czy ropni płucnych. Cewnikowanie terapeutyczne oskrzeli podczas bronchoskopii pozwala na odblokowanie znacznej części jamy ropnia śródpłucnego [5], a długotrwały drenaż przeznosowy [10] zapewnia ciągłe wprowadzanie leków antybakteryjnych do jamy i uwalnia pacjentów od powtarzających się bronchoskopii i cewnikowania. Opracowano metodę immunoterapii w postaci dożylnej iniekcji autologicznej zawiesiny makrofagów [11], dzięki której leczenie bronchoskopowe jest jeszcze bardziej skuteczne.
Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli
Terapeutyczna rola bronchoskopii w przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli (COB) została tradycyjnie zredukowana do przywrócenia drożności dróg oddechowych poprzez stymulację lub imitację upośledzonej funkcji drenażu oskrzeli i miejscowe stosowanie środków przeciwbakteryjnych i sekretolitycznych. Po pierwszych publikacjach A. Soulasa i P. Moniera-Kuhna, którzy opisali metodę leczenia pacjentów z przewlekłymi niespecyficznymi chorobami płuc za pomocą bronchoskopu, zaproponowano wiele różnych metod leczenia bronchoskopowego POChP. Niektóre z nich pozostawiono jako niesprawdzone w praktyce, inne zajęły mocne miejsce w arsenale środków terapeutycznych u pacjentów z chorobami układu oskrzelowo-płucnego [5, 12].
Obecnie najbardziej praktyczne znaczenie w skomplikowanych formach COB mają bronchofibroskopia sanitarna, przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym metodą kursu walutowego z częstotliwością od 1 do 2 dni. Czas trwania kursu zależy od ciężkości procesu patologicznego i skuteczności leczenia i waha się od 3 do 20 sesji. Z ropną naturą plwociny i znaczną jej ilością przez kanał bronchofibroskopowy do oskrzeli, do oskrzeli dodaje się 10 ml roztworu furaginy potasowej ogrzanej do temperatury ciała 0,5-1% roztworem, do której dodaje się 1-2 ml mukolitycznego (ambroksolu, acetylocysteiny).
Przed usunięciem bronchofibroskopu, antybiotyki podaje się do światła oskrzeli w dziennej dawce (zgodnie z wrażliwością mikroflory oskrzeli na nie). W obecności ropnej plwociny o posorowatym zapachu stosuje się wkraplanie 1% roztworu dioksydyny w ilości 5-10 ml. Pod koniec zabiegu pacjent jest umieszczany na przemian po każdej stronie przez 5-7 minut, po czym proszony jest o aktywne kaszelowanie.
Pojawienie się nowych urządzeń technicznych znajduje odzwierciedlenie w leczeniu wewnątrzoskrzelowym zapalnych chorób płuc. W publikacjach E.Klimanskaya, S.Ovcharenko, V.Sosyury i innych, opisano zastosowanie ultradźwięków o niskiej częstotliwości i promieniowania laserów ultrafioletowych i helowo-neonowych podczas bronchoskopii terapeutycznej u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i ropnymi płucami, w tym u dzieci. Autorzy uzyskali dobre wyniki ze stosowania tych metod, które ich zdaniem przyczyniają się do lepszego wytwarzania plwociny, zwiększając stężenie antybiotyków w oskrzelach i poprawiając miejscową obronę immunologiczną dróg oddechowych.
N.E. Chernekhovskoy i I.V. Yarema [13] uzyskał pozytywny wpływ z wewnątrzoskrzelowego zastosowania immunomodulatora T-aktywiny, który według autorów przyczynia się do przywrócenia reaktywności immunologicznej błony śluzowej oskrzeli. U pacjentów z COB lek wstrzykiwano podczas bronchoskopii za pomocą igły do błony śluzowej płata i segmentalnych oskrzeli w miejscach najbardziej widocznego zapalenia. W przypadkach ciężkiego zapalenia oskrzeli autorzy zalecili zastosowanie immunoterapii wewnątrzoskrzelowej w połączeniu z endolimfatycznym wprowadzeniem antybiotyków do ostrogi międzykręgowej.
Podsumowując, uważamy, że naszym obowiązkiem jest przypomnienie, że bronchoskopia rehabilitacyjna jest raczej prymitywną i traumatyczną metodą leczenia, a u pacjentów z COB powinna być prowadzona z odpowiednimi wskazaniami, które obejmują głównie powikłania ropne i wyraźny obturacyjny składnik choroby. Nie ma potrzeby rozszerzania wskazań do bronchoskopii terapeutycznej u pacjentów z surowiczymi postaciami zapalenia oskrzeli bez ciężkiej obturacji oskrzeli, gdzie możliwe jest osiągnięcie dobrych wyników przy użyciu inhalacyjnych, wstrzykiwalnych lub doustnych metod podawania leków. Bronchoskopia jest metodą „strzelania” i nie warto jej używać podczas „strzelania do wróbli”.
Ciężki przebieg astmy oskrzelowej
Przy znacznej akumulacji gęstej, lepkiej plwociny w dystalnych oskrzelach w przypadkach nieskutecznej ekspozycji, co często obserwuje się w ciężkiej astmie oskrzelowej, można zastosować płuco terapeutyczne oskrzeli. Po raz pierwszy masywne płukanie oskrzeli przez rurkę intubacyjną opisali H. Thompson i W.Pryor u pacjentów z proteinozą pęcherzyków i astmą oskrzelową. Modyfikując tę metodę, opracowaliśmy metodę płukania oskrzeli za pomocą sztywnego bronchoskopu w warunkach wentylacji zastrzykowej płuc [5, 12]. Terapeutyczne płukanie oskrzeli u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową wymaga wysoko wykwalifikowanego znieczulenia i obserwacji po znieczuleniu na oddziale intensywnej terapii lub na oddziale intensywnej terapii. Właściwie wykonana procedura skutecznie pomaga usunąć plwocinę z oskrzeli o średnim i małym kalibrze, niedostępną dla innych metod aspiracji wewnątrzoskrzelowej. Ważne jest zwrócenie uwagi na niebezpieczeństwo stosowania tej techniki u pacjentów z ropnymi postaciami zapalenia oskrzeli, ponieważ wchłanianie rozcieńczonej i całkowicie nieusuniętej ropnej plwociny może prowadzić do zwiększonego zatrucia i pogorszenia stanu pacjentów.
U kilku szczególnie ciężkich pacjentów ze stanem astmatycznym i śpiączką hipoksyjną, oskrzela była podawana przez nas w warunkach nieorganicznego natlenienia. Doświadczenie w korzystaniu z takich świadczeń resuscytacyjnych jest stosunkowo niewielkie, ale zasługuje na uwagę i może być stosowane w warunkach wyspecjalizowanych oddziałów intensywnej opieki medycznej.
Wczesny okres pooperacyjny
Bronchofibroskopia okazała się skuteczną procedurą terapeutyczną w przypadku upośledzenia drożności oskrzeli u pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym, a zwłaszcza u pacjentów wymagających długotrwałej sztucznej wentylacji płuc (ALV). Elastyczny oskrzelik można łatwo przeprowadzić do dróg oddechowych pacjenta przez rurkę intubacyjną lub rurkę tracheostomijną, co pozwala na reorganizację bronchoskopii u pacjentów na respiratorze codziennie, aw razie potrzeby kilka razy dziennie [5].
Oprócz tych raczej zwykłych sytuacji wymagających użycia bronchoskopii, istnieje wiele rzadszych stanów patologicznych, w których bronchoskopia może mieć również wartość terapeutyczną. Należą do nich pojedyncze przypadki destrukcyjnego zapalenia płuc powikłane przez pyopneumothorax. U niektórych pacjentów z tą chorobą, szerokie lub wielokrotne przetoki oskrzelowo-opłucnowe nie tylko zapobiegają płucu po drenażu jamy opłucnej, ale także nie odkażają skutecznie jamy opłucnej z powodu przenikania płynu myjącego do dróg oddechowych. W takiej sytuacji możliwe jest wprowadzenie obturatora wykonanego z gumy piankowej lub gąbki kolagenowej do odpowiedniego segmentowego lub płatowego oskrzela przez bronchoskop i tymczasowe zablokowanie go [5]. Uszczelnia płuco i zatrzymuje wypływ powietrza przez drenaż. Stwarza to warunki do skutecznego płukania jamy opłucnej i ponownego ekspansji płuc. Taka blokada oskrzeli jest możliwa przez okres od kilku dni do 2 tygodni. W tym czasie cumowanie opłucnej ma czas na naprawienie płuca w stanie wyprostowanym, a przetoka mniejsza może się zamknąć. Tymczasowa okluzja oskrzeli jest z powodzeniem stosowana w dużych samotnych ropniach płuc, przyczyniając się do zmniejszenia i zatarcia ich jamy [14].
U pacjentów z ciężką dystonią błoniastej ściany tchawicy, objawiającą się klinicznym obrazem zwężenia wydechowego, skleroterapia transtrachealna, wykonywana podczas bronchoskopii, może pomóc w zmniejszeniu jej objawów. Zgodnie z metodą zaproponowaną przez А.Т. Alimov i M.I. Perelman [15], używając elastycznego bronchoskopowego iniektora igłowego w tkance między ścianami przełyku i tchawicy, przez błoniastą ścianę tego ostatniego wstrzyknięto mieszaninę glukozy i osocza krwi, co powoduje rozwój stwardnienia retrotracheal i utrwala nadmiernie ruchomą błonę tchawicy. U pacjentów trudność wydechu i wydalania jest zmniejszona, a nękanie i nieskuteczny kaszel, który ich dręczy, zostaje złagodzone.
Interwencje chirurgiczne dotchawicze i wewnątrzoskrzelowe
Opis terapeutycznych możliwości bronchoskopii będzie niekompletny bez wzmianki o zabiegach chirurgicznych dotchawiczych i wewnątrzoskrzelowych. Początkowo wykonywano je za pomocą prądu o wysokiej częstotliwości, a ostatnio zastosowano głównie wysokoenergetyczne lasery YAG, neodym i holmium. Stosując tę technikę, podczas bronchoskopii, łagodne guzy tchawicy i dużych oskrzeli są skutecznie usuwane, a tchawica jest rekanalizowana podczas jej guza, ziarninowania i zwężeń bliznowatych [16, 17]. Te ostatnie są dość powszechne, komplikując przedłużoną intubację tchawicy lub tracheostomię u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii i intensywnej terapii. W celu zapobiegania ponownemu zwężeniu tchawicy po jej rekanalizacji laserem, z guzami okołoskrzelowymi ściskającymi światło tchawicy lub oskrzeli głównych, a także w przypadku zapadnięcia się ścian tchawicy w wyniku tracheomalacji, stosuje się silikonowe stenty o różnych konstrukcjach - samohamowne z występami, w kształcie litery T lub w kształcie litery Y, rozwidlenie [17].
Takie stenty-rozpórki mogą pozostawać w świetle tchawicy i głównych oskrzeli przez długi czas i zapewnić swobodny przepływ dużych dróg oddechowych, w niektórych przypadkach umożliwiając bez tracheostomii.
Przeciwwskazania do bronchoskopii
Przeciwwskazania do bronchoskopii z reguły są względne. Należą do nich ciężka niewydolność oddechowa, zaburzenia rytmu serca, skłonność do skurczu oskrzeli, zaburzenia krwawienia, ciężkie zatrucie. W tych przypadkach chodzi głównie o badania diagnostyczne. W przypadku wykonywania bronchoskopii w celach terapeutycznych, przeciwwskazania te często zanikają w tle i zgodnie z istotnymi wskazaniami, bronchoskopia może być uzasadniona u najtrudniejszych pacjentów w ramach podręcznika resuscytacji.
Wraz ze wzrostem liczby i inwazyjności technik bronchoskopowych oraz poszerzeniem wskazań dla nich, wzrosło ryzyko zabiegu, któremu mimo zwiększonego poziomu znieczulenia nadal towarzyszą dość poważne powikłania (tabela 3). Ich zapobieganie i leczenie stanowią odrębny i bardzo obszerny problem, którego nie można uwzględnić w ograniczonych ramach tego przeglądu. Nasza analiza powikłań bronchofibroskopii i tak zwanej sztywnej lub sztywnej bronchoskopii u jednorodnych grup pacjentów [5] wykazała, że „elastycznej” bronchoskopii, wykonywanej w celach diagnostycznych, zazwyczaj towarzyszy znacznie mniejsza liczba poważnych powikłań, w szczególności spowodowanych manipulacjami diagnostycznymi, ponieważ z mniejszym urazem oskrzeli i obiektów biopsyjnych. Sugeruje to względnie większe bezpieczeństwo diagnostyki bronchofibroskopowej w znieczuleniu miejscowym, co jest szczególnie ważne w praktyce ambulatoryjnej. Niemożliwe jest porównanie bezpieczeństwa terapeutycznych zabiegów bronchoskopowych przeprowadzanych za pomocą sztywnych i elastycznych endoskopów, ponieważ wskazania do ich stosowania, a tym samym nasilenie stanu pacjentów, różnią się znacznie. Należy tylko podkreślić, że bronchofibroskopia, a także „twarda” bronchoskopia, nie mogą być uważane za absolutnie bezpieczną metodę badania i leczenia. Procedura ta wymaga od endoskopisty nie tylko wykonywania go na różne sposoby i rozumienia patologii wewnątrzoskrzelowej i płucnej, ale także gotowości do rozwoju różnych, czasem poważnych powikłań, wymaga pewnej wiedzy i umiejętności resuscytacyjnych, terapeutycznych i chirurgicznych. Pomieszczenie, w którym wykonywana jest bronchoskopia, czy to specjalne pomieszczenie, czy oddział intensywnej opieki medycznej, musi być odpowiednio wyposażone i wyposażone we wszystkie urządzenia do skutecznej resuscytacji lub natychmiastowego leczenia wszelkich komplikacji, które są potencjalnie możliwe po wprowadzeniu za pomocą bronchoskopu i manipulacji dooskrzelowych.
1. Ikeda Sh. Elastyczny bronchofiberscope. Ann.Otol., 1970; 79 (5): 916-23.
2. Chissov V.I., Sokolov V.V., Filonenko E.V. i wsp. Aktualne możliwości i perspektywy chirurgii endoskopowej i terapii fotodynamicznej nowotworów złośliwych. Dorastałem onkologiczny czasopisma 1998; 4: 4-12.
3. Lam S., MacAulay C., Palcic B. Wykrywanie i lokalizacja wczesnych płuc. Rak przez techniki obrazowania. Chest, 1993; 103: 1 (Suppl.): 12S - 14S.
4. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Winner M.G., Ovchinnikov A.A. Bronchopulmonologia. M., Medycyna. 1982; 399
5. Lukomsky G.I., Ovchinnikov A.A. Endoskopia w pulmonologii. W książce: Przewodnik po endoskopii klinicznej. Ed. V.Sveliev, V.M. Buyanova i G.I. Lukomsky. M., Medycyna. 1985; 348–468.
6. Porkhanov V.A. Operacje płuc, opłucnej i śródpiersia kontrolowane za pomocą klatki piersiowej i wideo. Streszczenie rozprawy. Doktor medycyny M., 1996; 33.
7. Irwin R., Rosen M., Braman S. Cough: Kompleksowy przegląd. Arch.Intern.Med., 1977; 137 (9): 1186–91.
8. Danilyak I.G. Zespół obturacji oskrzeli. M. Newdiamed. 1996; 34
9. Perelman M.I., Koroleva N.S. Zespół astmatyczny w chorobach tchawicy. Ter. Archiwum 1978; 3: 31-5.
10. Ovchinnikov A.A., Filippov M.V., Gerasimova V.D. i wsp. Zastosowanie długoterminowego cewnikowania przeznosowego w leczeniu pacjentów z ropniami płuc. Gr. 1986; 4: 45-9.
11. Chuchalin A.G., Ovchinnikov A.A., Belevsky A.S. i wsp. Zastosowanie autologicznej zawiesiny makrofagów w leczeniu ropni płucnych. Wedge Med 1985; 2: 85-8.
12. Owczinnikow A.A. Diagnostyka endoskopowa i terapia przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli. W książce: Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Ed. A.G. Chuchalina. Izd.BINOM, 1998; 423-35.
13. Chernehovskaya N.E., Yarema I.V. Przewlekła obturacyjna choroba płuc. M.RMAPO, 1998; 148.
14. Ivanova TB Długotrwałe tymczasowe zamknięcie oskrzeli w kompleksowym leczeniu ostrych ropnych chorób płuc i opłucnej. Autor diss.. Kandydat nauk medycznych M., 1987. 22.
15. Alimov A.T., Perelman M.I. Leczenie endoskopowe stwardniającego zwężenia tchawicy wydechowej i oskrzeli głównych. Gr. 1989; 1: 40-3.
16. Rusakov M.A. Endoskopowa operacja guzów i zwężenie bliznowate tchawicy i oskrzeli. M., RNTSH RAMS. 1999; 92
17. Dumon J., Meric B. Podręcznik chirurgii laserowej chirurgii wewnątrzoskrzelowej YAG. Hopital Salvator, Marsylia, Francja. 1983; 97.
ROZDZIAŁ 3 ENDOSKOPA DRZEWA-BRONIOWEGO (WYKŁAD 4-5)
Układ oddechowy jest uporządkowanym zestawem narządów, które zapewniają szereg istotnych funkcji w organizmie człowieka: oddychanie zewnętrzne (absorpcja tlenu i uwalnianie dwutlenku węgla), termoregulacja i nawilżanie wdychanego powietrza, ochrona immunologiczna, regulacja metabolizmu woda-elektrolit itp.
3.1. ANATOMIA I FIZJOLOGIA ORGANÓW ODDECHOWYCH
Aparat oddechowy, aparat oddechowy, zapewnia wymianę gazową niezbędną do utrzymania aktywności życiowej, a także działa jako aparat głosowy. Aparat oddechowy jest kombinacją różnych systemów ciała, które zapewniają przepuszczalność, wentylację i wymianę gazów wdychanego i wydychanego powietrza, wzbogacanie krwi tlenem i uwalnianie z niego dwutlenku węgla, centralne i obwodowe systemy regulacji, mechanizmy adaptacji i obrony immunologicznej, procesy metaboliczne i wydalnicze.
Drogi oddechowe (oddechowe) to układ ubytków i rurek łączących otwory oddechowe (nos i usta) z częścią oddechową płuc (pęcherzyki płucne). W drogach oddechowych następuje oczyszczanie i nawilżanie wdychanego powietrza, odbiór gazu, temperatury i bodźców mechanicznych, a także regulacja objętości wdychanego powietrza. Istnieją górne i dolne drogi oddechowe. Do górnych należą jama nosowa, nosogardziel i górne piętro krtani, dolne obejmują odcinek podrzędny krtani, tchawicy i oskrzeli. Fałdy głosowe są warunkową granicą pomiędzy górnymi i dolnymi drogami oddechowymi.
Nos, nos (nosorożce), jest początkową częścią aparatu oddechowego i jest obwodową częścią analizatora węchowego. Jama nosowa, cavum nasi, jest podzielona przegrodą nosa, septum nasi, na dwie symetryczne części (ryc. 3, patrz uwaga o kolorze). Tył nosa, wybrzuszona część zewnętrznego nosa tworzą kości nosowe, boczne chrząstki nosa i chrząstka przegrody nosowej.
W jamie nosowej rozróżnić przedsionek nosa i jego własną jamę nosową wyłożoną błoną śluzową. Większość własnej jamy składa się z kanałów nosowych. Błona śluzowa przylega ściśle do ścian kostnych jamy nosowej i przenika przez odpowiednie otwory do zatok przynosowych, zmniejszając w ten sposób prześwity tych otworów i do pewnego stopnia zawęża kanały nosowe w porównaniu z ich szkieletem kostnym. W przednich częściach jamy nosowej błona śluzowa jest kontynuacją skóry jamy nosowej, która stopniowo do niej przechodzi, aw tylnych obszarach błona śluzowa przechodzi przez tylne otwory nosa choany do błony śluzowej gardła i podniebienia miękkiego. W błonie śluzowej jamy nosowej, a także zatok przynosowych są śluzowe gruczoły nosowe, których rozmiar, kształt i liczba są różne w różnych częściach jamy nosowej. Duża liczba naczyń krwionośnych i limfatycznych przechodzi przez błonę podśluzową, w rejonie środkowej i dolnej skorupy występuje gęsta sieć małych naczyń tworzących przepastne żylne sploty skorup.
Krtań (krtań) tworzy chrząstka i ma kształt klepsydry. Znajduje się w szyi na poziomie IV-VII kręgów szyjnych. Górna część krtani, przedsionek, ma kształt stożka zwężający się w kierunku głośni, ograniczony prawdziwymi fałdami głosowymi. Z boków i częściowo z przodu krtani tarczyca przylega, z tyłu znajduje się część krtaniowa gardła (ryc. 4, patrz uwaga o kolorze). Krtań jest połączona z kością gnykową i, z powodu skurczu mięśni ponad- i hipoglikalnych, zmienia swoją pozycję (na przykład podczas aktu połykania), z pomocą błony tarczycy, membrana thyrohyoidea.
Krtań jest większa niż krtań kobiety. Solidny szkielet krtani to chrząstka. Błona śluzowa gardła i krtani jest dobrze unerwiona, podrażnienie zakończeń nerwowych powoduje kaszel krtaniowo-gardłowy i odruch wymiotny.
Podstrefowy obszar krtani, stopniowo rozszerzający się, przechodzi w tchawicę.
Pamiętaj! Granicą górnych i dolnych dróg oddechowych są fałdy głosowe.
Tchawica składa się z 16-20 chrząstek, które wyglądają jak odblokowane pierścienie. Średnica tchawicy dorosłego wynosi 1,8-2,7 cm, długość - 9-15 cm.
Tchawica znajduje się przed przełykiem i jest oddzielona od niej miękką błoniastą ścianą i warstwą tkanki łącznej. Na poziomie kręgów piersiowych IV-V tchawicę dzieli się na prawe i lewe oskrzela główne (ryc. 5, patrz wstawka koloru). Miejsce ich podziału nazywa się rozwidleniem tchawicy (carina).
W warstwie podśluzówkowej błoniastej części tchawicy znajdują się naczynia krwionośne i limfatyczne, pęcherzyki limfoidalne i gruczoły kanalikowe pęcherzyków, wytwarzając białkowo-śluzową wydzielinę. Największa liczba gruczołów znajduje się w rzucie kariny. W małych oskrzelach i oskrzelikach nie ma gruczołów śluzowych, a ich funkcje pełnią komórki kubkowe. Nabłonek błony śluzowej tchawicy jest wielorzędowy, cylindryczny, urzęsiony.
Powierzchowne komórki nabłonkowe zawierają rzęski (do 250 na każdej komórce), które powodują stałe ruchy oscylacyjne w kierunku górnych dróg oddechowych. Około 15–20 ruchów przedsionkowych występuje na minutę, co przyczynia się do nagromadzenia wydzielin z tchawicy i oskrzeli.
Drzewo oskrzelowe (oskrzel oskrzelowy) obejmuje główne oskrzela, które z kolei dzielą się na płaty pozapłucne (duże oskrzela pierwszego rzędu, średnica 5-15 mm), a następnie rozgałęziają się do dużych strefowych oskrzeli pozapłucnych (oskrzela drugiego rzędu).
Dopłucne segmentalne oskrzela dzielą się na oskrzela rzędu 3-5 (subsegmental), które w swojej średnicy należą do oskrzeli środkowych (średnica 2-5 mm). Oskrzela środkowe, rozgałęziające się, zmieniają się w małe (średnica 1-2 mm), a następnie w końcowe oskrzeliki (o średnicy do 0,5 mm). Za nimi rozpoczynają się czynności oddechowe płuc, pełniąc funkcję wymiany gazowej. W sumie w płucach u dorosłego istnieje do 23 generacji rozgałęzień oskrzeli i kanałów pęcherzykowych. Końcowe oskrzeliki odpowiadają 16. pokoleniu. Błona śluzowa oskrzeli jest wyłożona wielorzędowym nabłonkiem rzęskowym, którego grubość stopniowo maleje na skutek zmiany kształtu komórek z wysokiego pryzmatycznego do niskiego sześciennego.
Strukturalną i funkcjonalną jednostką płuc oddechowych jest acinus. Jest to system pęcherzyków zlokalizowanych w ścianach oskrzelików oddechowych, pęcherzyków płucnych i woreczków, które prowadzą wymianę gazową między krwią
i powietrze pęcherzykowe. Całkowita liczba acini w ludzkim płucu sięga 150 000.
Na ścianach kanałów pęcherzykowych i pęcherzyków pęcherzykowych znajdują się kilkadziesiąt pęcherzyków płucnych. Całkowita liczba pęcherzyków płucnych u dorosłego sięga 300-400 milionów, a powierzchnia wszystkich pęcherzyków płucnych z maksymalną inhalacją u dorosłego może osiągnąć 100-140 m2, a przy wydechu zmniejsza się 2-2,5 razy.
Płuca (pulmony) - sparowany narząd, otoczony przez prawe i lewe worki opłucnej, zajmują większość jamy klatki piersiowej. Przestrzeń pozostająca między obiema woreczkami opłucnowymi jest ograniczona z przodu przez mostek, za kręgosłupem, poniżej, przez część ścięgna przepony, a powyżej przez żebra. Właściwości mechaniczne ściany klatki piersiowej i przepony wpływają na funkcję wymiany gazów w płucach. Ruch płuc wewnątrz jamy klatki piersiowej podczas inhalacji i wydechu jest ułatwiony przez jamę opłucnową utworzoną przez stykające się powierzchnie. Jedna obejmuje klatkę piersiową od wewnątrz - opłucną ciemieniową, a druga pokrywa płuca na zewnątrz - opłucną trzewną. Opłucna ciemieniowa i trzewna oddziela cienką warstwę płynu, który służy jako smar.
Każde płuco ma kształt ściętego stożka. Końcówka płuc jest skierowana w górę w rejonie dołu nadobojczykowego, podstawa płuc spoczywa na przeponie. Prawe płuco jest szersze niż lewe, ale nieco krótsze. Lewe płuco w dolnej przedniej krawędzi ma polędwicę serca - położenie zaczepu serca. Płuca składają się z płatów: prawy z trzech płatów (górny, środkowy i dolny), lewy jeden z dwóch (odpowiednio górny i dolny).
W płucach znajdują się powierzchnie żebrowe, przeponowe, międzypłatowe i przyśrodkowe (ryc. 6, patrz kolor wkładka).
Powierzchnia żebra płuc jest wypukła i często nosi ślady żeber. Na wklęsłej powierzchni śródpiersia znajduje się zagłębienie w kształcie zatoki zwane kołnierzem płuc. Jest to miejsce wejścia do płuc tętnic płucnych i oskrzelowych, oskrzeli i nerwów oraz wyjścia żył płucnych i oskrzelowych oraz naczyń limfatycznych. Połączenie wszystkich tych formacji (naczyń, węzłów chłonnych, nerwów i oskrzeli) jest korzeniem płuc. Miejsca przejścia jednej powierzchni płuc do drugiej nazywane są krawędziami.
Miąższ płuc składa się z układu rozgałęzionych rur pneumatycznych (oskrzeli, ich rozgałęzień, oskrzelików, pęcherzyków płucnych) i rozgałęziających się naczyń krwionośnych.
naczynia nosowe (tętnice i żyły), naczynia limfatyczne i nerwy. Wszystkie te formacje są połączone ze sobą tkanką łączną.
Segmentowa struktura płuc
Badanie struktury płuc pozwoliło nam zidentyfikować w każdej z akcji mniejsze jednostki anatomiczne - segmenty oskrzelowo-płucne. Segment oskrzelowo-płucny jest częścią płata płuca, która ma kształt piramidy i wierzchołka korzenia płuc oraz podstawę do powierzchni. Każdy segment oskrzelowo-płucny jest wentylowany oskrzelem segmentowym i ma własne naczynia. Segmenty są oddzielone od siebie strefą beznaczyniową lub malowaskalną. Na powierzchni jaśniejszej granicy między segmentami można zaznaczyć bruzdę. W większości przypadków granice te nie są wyrażone.
Prawe płuco ma 3 płaty: górne, środkowe, niższe. W górnym płacie znajdują się 3 segmenty: C1 - szczytowy; Z2 - tył; Z3 - przód.
W środkowym płacie znajdują się 2 segmenty: C4 - na zewnątrz; C5 - wewnętrzny.
W dolnym płacie rozróżnia się 5 segmentów:
C6 - szczytowy (oskrzela Nelsona, wskazówka Fowlera);
Z7 - mediobasal (serce);
Lewe płuco ma 2 płaty: górny i dolny. W górnym płacie są dwie gałęzie - górna i dolna. Górna gałąź ma 2 segmenty: C1 i C2 odejść z pnia wspólnego, C3 przód.
Dolna gałąź (trzcina) ma również 2 segmenty: C4 do góry, C5 dół.
W dolnym płacie znajdują się 4 segmenty:
Segment C7 brakuje.
3.2. ENDOSKOPOWE METODY BADAŃ ORGANÓW ODDECHOWYCH
3.2.1. Diagnostyka fibrobronchoskopowa
Prawdziwą rewolucją w bronchologii było stworzenie światłowodowych endoskopów - fibrobronchoskopy. Elastyczność i mała średnica rurki umożliwiły kontrolę nie tylko tchawicy i głównych oskrzeli, ale także segmentalnych i podsegmentalnych oskrzeli, a zestaw specjalnych instrumentów umożliwił wizualnie kontrolowaną biopsję. Jednocześnie zmieniła się znacząco technika bronchoskopii, rozszerzono wskazania i zawężono przeciwwskazania do badań.
Stało się możliwe prowadzenie badań w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym z niezależnym oddychaniem.
Poprawa techniki i techniki fibrobronchoskopii sprawiła, że procedura była dość pouczająca i bezpieczna.
- choroby płuc ze zmianą drzewa tchawiczo-oskrzelowego (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, astma oskrzelowa, gruźlica, łagodne i złośliwe nowotwory itp.);
- niszczące zapalenie płuc i ropnie płuc;
- krwotok płucny, gdy źródło krwawienia jest niejasne;
- ciała obce tchawicy i oskrzeli;
- choroby płuc i oskrzeli, wymagające weryfikacji morfologicznej.
Przeciwwskazaniami do fibrobronchoskopii w znieczuleniu miejscowym są:
- obfity krwotok płucny;
- ciężki stan astmatyczny;
- masowa aspiracja treści żołądkowej;
- ostry zawał mięśnia sercowego;
- naruszenie obiegu mózgowego;
- wyraźne zwężenie tchawicy;
- inne choroby, w których pacjenci mają problemy z niezależnym oddychaniem.
Należy pamiętać, że przeciwwskazania do fibrobronchoskopii u pacjentów z sztuczną wentylacją płuc są znacznie zawężone.
Metoda wykonywania fibrobronchoskopii
W przypadku fibrobronchoskopii w znieczuleniu miejscowym stosuje się bronchoskopową drogę przeznosową lub transoralną. Pozycja pacjentów: leżenie na plecach lub siedzenie na krześle. Premedykacja zwykle nie jest wymagana.
Głównym wymogiem udanej fibrobronchoskopii jest dokładne znieczulenie błony śluzowej gardła i krtani. Przed wprowadzeniem urządzenia pacjenci są nawadniani aerozolem w aerozolu z błoną śluzową (10% roztwór lidokainy). Następnie przeprowadza się ukierunkowane nawadnianie głośni za pomocą 2% roztworu lidokainy (6-10 ml), stosując cewnik wprowadzony do kanału oprzyrządowania fibrobroskopu. Wraz z wprowadzeniem urządzenia do tchawicy dodatkowo wykonuje się znieczulenie tchawicy, oskrzeli, błony śluzowej oskrzeli głównego i płata.
Kontrola drzewa oskrzelowego jest przeprowadzana od strony zdrowej. Po wykryciu patologii pobiera się materiał do badań cytologicznych i histologicznych. Aby to zrobić, użyj różnych narzędzi i metod.
Najczęstszym i najmniej traumatycznym jest przyjmowanie popłuczyn oskrzeli na obecność nietypowych komórek, mikroflory. Pobór płynu odbywa się za pomocą specjalnej „pułapki”. W celu przeprowadzenia badania cytologicznego zebrane wody płuczące odwirowuje się, a powstałe osady przygotowuje rozmazy. W celu badania bakteriologicznego popłuczyny umieszcza się w sterylnej probówce i przesyła do laboratorium.
Inną powszechną metodą biopsji jest biopsja szczotkowa z użyciem szczotek cytologicznych. Najwygodniejszym obiektem biopsji szczoteczkowej są małe oskrzela, w których szczotka wypełnia całe światło i drapie błonę śluzową na całym obwodzie. Głównym warunkiem jest dobra kontrola wizualna położenia wertykulatora. Po wykonaniu 2-3 ruchów zeskrobywania, pędzel jest przybliżany do dystalnego otworu kanału i usuwany wraz z rurką endoskopu.
Biopsja jest zwykle stosowana w przypadku widocznych guzów oskrzeli. W tym przypadku materiał jest pobierany z głębiej położonych tkanek.
Biopsję formacji wewnątrz i zewnątrzoskrzelowych można wykonać za pomocą elastycznej igły do biopsji. Zaletą nakłuwania zlokalizowanych wewnątrzoskrzelowo guzów jest możliwość uzyskania materiału z głębokości formacji i mniejsze niebezpieczeństwo krwawienia.
W razie potrzeby stosuje się przezbrzuszną biopsję płuc (TBBL) w celu uzyskania próbki tkanki z obwodowych, podściennych obszarów płuc. Wskazaniami do tej manipulacji są choroby, którym towarzyszą rozsiane lub rozproszone zmiany w płucach, które wymagają morfologicznej weryfikacji choroby.
Wydajność techniki TBBL
Elastyczne kleszcze, pod kontrolą wzrokową, są wstrzykiwane do ust oskrzeli najbardziej dotkniętego segmentu i, gdy są zamknięte, są przenoszone tak daleko jak to możliwe do obrzeża płuc. Położenie kleszczy w okolicy podopłucnej jest kontrolowane przez fluoroskopię. Gdy u pacjenta pojawiają się bóle opłucnej, kleszcze są usuwane o 1-1,5 cm Po upewnieniu się, że kleszcze są we właściwej pozycji, są otwarte, pacjent jest proszony o wydech i wstrzymanie oddechu. Jednocześnie, pod kontrolą rentgenowską, kleszcze są delikatnie popychane głęboko i zamykane. Z reguły wykonuje się kilka biopsji z różnych części płuc. Po zakończeniu badania koniecznie wykonać fluoroskopię kontrolną i pozostawić pacjenta pod obserwacją.
3.2.2. Metoda wykonywania fibrobronchoskopii na tle wentylacji mechanicznej
Technika wykonywania fibrobronchoskopii w znieczuleniu miejscowym różni się znacznie od bronchoskopii wykonywanej na tle sztucznej wentylacji płuc. Zatem pacjenci, u których stosowana jest wentylacja mechaniczna, nie wymagają stopniowego znieczulenia LDP. Jedynym warunkiem jest dostatecznie duża średnica rurki dotchawiczej, zapewniająca płynne przejście bronchoskopu i odpowiednią wentylację płuc. Czy używane są do tego rurki dotchawicze? 7-9 i specjalne złącza (trójniki) do trzymania bronchoskopu i utrzymywania szczelności w systemie wentylacji płuc.
Aby przeprowadzić dodatkowe znieczulenie podczas bronchoskopii, z reguły nie jest wymagane, lub użyć środka znieczulającego (2% roztwór lidokainy 8-10 ml) do irygacji oskrzeli i głównych oskrzeli przez kanał bronchoskopowy.
Głównymi wskazaniami do wykonywania fibrobronchoskopii u pacjentów na sztucznym oddychaniu są toalety i urządzenia sanitarne drzewa tchawiczo-oskrzelowego, w razie potrzeby, pobieranie wody do mycia do nietypowych komórek, oznaczanie BK, mikroflory.
3.2.3. Sztywna bronchoskopia
Sztywna bronchoskopia jest dość skomplikowaną inwazyjną metodą, która pozwala manipulować drzewem tchawiczo-oskrzelowym większymi instrumentami. Przy pomocy sztywnych bronchoskopów można kontrolować tchawicę, główne i dolne płaty oskrzeli, a także usta górnego płata i oskrzela środkowego płata.
W nowoczesnej endoskopii najczęściej stosowane bronchoskopy firm K. Schtorz i R. Wolf, produkowane w Republice Federalnej Niemiec. Są to system metalowych pustych rur z oświetleniem dystalnym lub proksymalnym i systemem kanałów do wentylacji płuc metodami półotwartymi lub iniekcyjnymi.
Bronchoskopy dzielą się na dzieci i dorosłych, różniące się różnymi długościami i średnicami odpowiadającymi cechom anatomicznym pacjenta danej płci i wieku. Ponadto zestaw zawiera teleskopy o różnych kątach optyki i zestaw narzędzi do pracy na drzewie oskrzelowym, narzędzia do mycia i odsysania zawartości drzewa oskrzelowego, różne manipulatory i kleszcze do ekstrakcji ciał obcych, biopsję, nożyczki, szczotki cytologiczne, prowadnice elastyczne instrumenty, teleskopy optyczne zablokowane sztywnymi kleszczami do celowanej biopsji i do ekstrakcji ciał obcych.
Wskazania do sztywnej bronchoskopii są obecnie nieco zawężone ze względu na powszechne stosowanie elastycznych endoskopów.
Wskazania do sztywnej bronchoskopii:
- ciała obce tchawicy i oskrzeli;
- intensywny krwotok płucny;
- masywna obturacja drzewa oskrzelowego gęstą i lepką plwociną, krwią, treścią żołądkową (ze stanem astmatycznym, utonięciem, niedomykalnością);
- usunięcie pooperacyjnych ligatur i klipsów;
- krioterapia na błonie śluzowej oskrzeli;
- tamponada i nakładanie kleju na przetokę oskrzelowo-opłucnową itp.
Przeciwwskazania do sztywnej bronchoskopii to:
- urazy i ankyloza dolnej szczęki i kręgów szyjnych;
- choroby jamy ustnej, które nie pozwalają na rurkę bronchoskopową;
- odchylenie tchawicy z ostrym przemieszczeniem śródpiersia;
- ropne choroby narządów śródpiersia;
- tętniak aorty piersiowej;
- niemożność przeprowadzenia znieczulenia ogólnego.
Aby wykonać bronchoskopię za pomocą sztywnych endoskopów, stosuje się znieczulenie dotchawicze na tle środków zwiotczających mięśnie. Wentylacja jest przeprowadzana przez rurkę bronchoskopu poprzez przeprowadzenie wentylacji mechanicznej.
Procedura postępowania
Pacjent jest intubowany w „ulepszonej” pozycji Jacksona. Sztywna rura bronchoskopowa umożliwia intubację bez laryngoskopu. Intubację ułatwiają standardowe anatomiczne punkty orientacyjne - język miękkiego podniebienia, nagłośnia, fałdy głosowe. Kontrola zaczyna się od tchawicy. Aby sprawdzić główne oskrzela, głowa pacjenta jest przechylona w przeciwnym kierunku. Do kontroli ujść segmentalnych oskrzeli górnych płatów za pomocą teleskopów w kierunku pola widzenia 90?
3.2.4. Powikłania badań i interwencji bronchoskopowych
Powikłania podczas bronchoskopii występują (według szacunków różnych autorów) u około 2-3% pacjentów. W bronchoskopii, wykonywanej na tle wentylacji mechanicznej, prawie połowa wszystkich powikłań wiąże się ze znieczuleniem ogólnym (zaburzenia rytmu serca, przedłużony bezdech, obniżenie ciśnienia krwi itp.).
Przy prowadzeniu bronchoskopii przy spontanicznym oddychaniu najczęściej obserwuje się rozwój skurczu krtani i skurczu oskrzeli z powodu niewystarczającego znieczulenia, aw rezultacie rozwoju niedotlenienia o różnym nasileniu.
Przy mniej więcej tej samej częstotliwości podczas fibrobronchoskopii pojawiają się powikłania związane ze znieczuleniem miejscowym. Należą do nich zawroty głowy, nudności, częstoskurcz ze względu na toksyczne działanie środków znieczulających miejscowo, reakcje alergiczne.
Powikłania bezpośrednio związane z bronchoskopią są identyczne przy stosowaniu różnych bronchoskopów:
- krwawienie podczas biopsji;
- rozwój odmy opłucnowej lub rozedmy śródpiersia podczas przezskórnej biopsji płuc;
- reakcje alergiczne na substancje lecznicze i środki znieczulające wstrzykiwane do oskrzeli.
Niektóre powikłania (krwawienie, odma opłucnowa) są bardzo poważne i wymagają intensywnego, często chirurgicznego leczenia.