Gruźlicze zapalenie opłucnej charakteryzuje się procesem zapalnym w opłucnej. Choroba jest nawracająca, ostra i przewlekła. Choroba często powstaje w obecności skłonności pacjenta do gruźlicy płuc. Istnieje porażka błon surowiczych, które pokrywają płuca i tworzą opłucną.
Czynniki ryzyka i etiologia zapalenia opłucnej
Gruźlica opłucnowa ma przyczyny spowodowane przez choroby. W przypadku typu zakaźnego patogeny odgrywają aktywną rolę, reprezentowaną przez następujące mikroorganizmy:
- organizmy grzybowe: blastomikoza, kandydoza;
- zakażenie gruźlicze jest reprezentowane przez pręty;
- organizmy pasożytnicze i wirusy: grzybica, zakażenia mykoplazmą, amebiaza;
- zakażenia bakteryjne: flora Gram-ujemna i gronkowiec;
- bruceloza, tyfus i syfilis powodują również gruźlicze zapalenie opłucnej.
Przyczyny niezakaźne są związane z białaczką, zapaleniem trzustki i zawałem płuc. To obecność złośliwych guzów można znaleźć nie tylko w płucach, ale także w jajnikach, gruczołach mlekowych i innych miejscach.
Szereg przyczyn gruźliczego zapalenia opłucnej jest specyficzny. Czynnikami takimi są rany postrzałowe, obrażenia i interwencje chirurgiczne, które spowodowały infekcję. We wszystkich przypadkach patogen wchodzi do organizmu. Charakterystyczne jest, że choroba jest zaraźliwa, ponieważ istnieje kilka sposobów penetracji:
Objawy kliniczne choroby
Istnieją trzy rodzaje gruźliczego zapalenia opłucnej. Gatunki są reprezentowane przez formę alergiczną, gruźlicę obwodową i samą gruźlicę opłucnej. Typ alergiczny wiąże się z silną wrażliwością. Choroba charakteryzuje się szybkim tworzeniem i nagromadzeniem wysięku, odczucia bólu charakteryzowane są jasno. Jednak patologia prezentowanego gatunku ma szybką dynamikę odwrotną, więc powstały wysięk może szybko się rozpuścić.
Typ ogniskowy pojawia się, gdy wstrzyknie się infekcję z ogniska zapalnego znajdującego się w płucach pacjenta. Istnieje jednak prawdopodobieństwo, że choroba dostanie się do opłucnej z nacieku lub w obecności efektu podrzędnego typu pierwotnego. Wysięk gromadzi się również w jamie opłucnej. Charakter przebiegu choroby jest nawracający i długi.
Gruźlicze zapalenie opłucnej występuje, gdy infekcja rozprzestrzenia się z dużej liczby dużych i małych ognisk obecnych. W patologii często pojawia się patologiczno-nekrotyczna reakcja rozległej natury. W jamie opłucnej patogen wchodzi w wyniku penetracji zmian patologicznych lub krwiotwórczych.
Gruźlicze zapalenie opłucnej jest klasyfikowane według składu opłucnej. W tym przypadku wyróżnia się następujące formy:
- ropny;
- włóknisty;
- wysiękowe zapalenie opłucnej.
Charakter rozwoju typu ropnego - trudny. Dotknięta jest opłucna pacjenta, sam proces zapalny jest wyzwalany przez przełom w jamie, ognisko podopłucne lub dawkę prątków. Typ włóknisty pojawia się w niektórych obszarach, w których występują osady włókien fibrynowych. W wyniku procesu patologicznego opłucna traci swoją gładkość. Jeśli leczenie rozpocznie się w odpowiednim czasie, wynik będzie korzystny dla pacjenta.
Typ wysiękowy to zapalenie opłucnej o etiologii gruźliczej. Prezentowana forma aktywnie wydziela ciecz, która nazywana jest wysiękiem. Stopniowo gromadzi się w opłucnej. W niektórych sytuacjach może wystąpić przejście typu włóknistego w postać wysiękową.
Objawy choroby zależą od stadium rozwoju i rodzaju choroby. Sucha postać, która jest również włóknista, objawia się bolesnymi odczuciami w okolicy klatki piersiowej, wzrasta temperatura ciała, a pacjent rozwija wspólne objawy. Charakteryzuje się obecnością słabości, zatrucia i złego samopoczucia. Twój apetyt może całkowicie zniknąć, co prowadzi do utraty wagi.
Nie wszystkie sytuacje mogą wykryć chorobę po wystąpieniu pierwszych objawów. Uszkodzenia płuc, węzłów chłonnych i związane z nimi objawy mogą nie odzwierciedlać stanu pacjenta i pełnego obrazu. W tym przypadku pacjent może nie podejrzewać obecności choroby przed wystąpieniem bólu.
Ból nasila się podczas wdychania. Ponadto występuje podczas ruchu, kichania i kaszlu. Lokalizacja bólu - dolne części mostka, ale istnieje możliwość rozprzestrzenienia się cechy na jamę brzuszną, ramiona i szyję.
Wysiękowy wygląd charakteryzuje się dusznością i wysoką gorączką. Uszkodzenie dróg oddechowych ma charakter potowy. Podobnie z poprzednim typem pojawiają się bóle w klatce piersiowej i kaszel. Nierzadko rozwija się ciężka choroba. U młodzieży i dzieci choroba może wystąpić bez objawów, dlatego konieczne jest przeprowadzenie badania górnych dróg oddechowych w obecności podejrzenia.
Ropne zapalenie opłucnej praktycznie nie objawia się wyraźnie, jednak duszność, bóle boczne, osłabienie i podwyższona temperatura ciała mogą się utrzymywać. W niektórych przypadkach pacjent nie jest w stanie wstać z łóżka z powodu silnej słabości. Typ ropny jest konsekwencją braku leczenia poprzednich postaci, dlatego wymienione objawy pozostają lub są nieobecne.
Podstawowe leki do leczenia patologii
Gruźlicze zapalenie opłucnej wymaga terminowego leczenia i odbywa się tylko pod nadzorem lekarza.
Procedura ma na celu powstrzymanie rozwoju patologii. Stosowane są następujące leki:
Jednak w ostatnim etapie nie stosuje się leczenia streptomycyną. Czas trwania leczenia wynosi 8-10 miesięcy. W obecności gruźlicy płuc leczenie zwiększa się. Gruźlicze zapalenie opłucnej jest skutecznie eliminowane przez kortykosteroidy. Prednizolon ma dobrą wydajność. Ważna jest również terapia stymulująca odporność za pomocą Taktivin i Levamisole. Dawki funduszy wybrane przez lekarza.
Notatnik ftysmologii - gruźlica
Wszystko, co chcesz wiedzieć o gruźlicy
Gruźlicze zapalenie opłucnej: klinika, leczenie
V.Yu. Mishin
Gruźlicze zapalenie opłucnej (w tym ropniak) jest postacią kliniczną charakteryzującą się zapaleniem opłucnej i nagromadzeniem wysięku w jamie opłucnej. Gruźlicze zapalenie opłucnej jest stosunkowo częstym objawem gruźlicy, głównie u młodych ludzi.
Patogeneza i patologia. Gruźlicze zapalenie opłucnej jest stosunkowo rzadkie jako jedyny objaw kliniczny gruźlicy, częściej jest łączone lub stanowi powikłanie różnych postaci klinicznych.
Gruźlicze zapalenie opłucnej może również wystąpić przy spontanicznej odma opłucnowa i jako powikłanie odmy opłucnowej. W przeważającej większości przypadków cały przebieg gruźlicy, począwszy od pierwszych etapów jej rozwoju, przebiega z udziałem opłucnej.
Suche (włókniste) zapalenie opłucnej
Suche lub włókniste zapalenie opłucnej występuje najczęściej w przypadku zaostrzenia procesu gruźliczego w płucach lub w węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej.
Suche zapalenie opłucnej z patologicznego punktu widzenia nie istnieje. Każdemu zapaleniu opłucnej, jak również zapaleniu innych błon surowiczych, towarzyszy wydzielanie wysięku. W niektórych przypadkach jest tak mała, że liczby nie można określić ani fizycznie, ani metodami radiologicznymi. Morfologicznym podłożem tej postaci jest gruźlicze zapalenie głównie opłucnej ciemieniowej, po którym następuje zaburzenie w krążeniu płynu opłucnowego, ale samo to nie prowadzi do rozwoju wysiękowego zapalenia opłucnej.
Obraz kliniczny suchego zapalenia opłucnej. Zapalenie opłucnej często występuje podostro i występuje z niską temperaturą podgorączkową, rzadziej zaczyna się ostro. Głównym objawem diagnostycznym suchego zapalenia opłucnej powinien być hałas tarcia opłucnej.
Młody wiek, kontakt z pacjentem z aktywną postacią gruźlicy w historii, dodatni test Manty'ego z 2 TU PPD-L (zwłaszcza z kolei), umiarkowane zmiany w hemogramie wskazują na korzyść suchej ektologii zapalenia opłucnej. Poprawa stanu, normalizacja temperatury i zmniejszenie bólu pod wpływem terapii przeciwzapalnej i uspokajającej nie wykluczają możliwości etiologii gruźlicy choroby.
W niektórych przypadkach zaleca się zastosowanie prowokacyjnego testu Kocha i przeprowadzenie próbnego leczenia przeciwgruźliczego.
Dokładne powtórzone badanie rentgenowskie klatki piersiowej w celu wykluczenia gruźliczego procesu w płucach i węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej.
Wynikiem suchego zapalenia opłucnej są zrosty opłucnej, „wierzchołki opłucnej” wierzchołkowe.
Wysiękowe zapalenie opłucnej
Istnieją trzy główne opcje wysiękowego zapalenia gruźlicy: gruźlica alergiczna, obwodowa i opłucnowa.
Wysięk powstający z zapalenia opłucnej może mieć inny skład komórkowy. Wysięk w gruźlicy jest związany z manifestacją reakcji alergicznej błon surowiczych, wysypką guzków na opłucnej i odzwierciedla gruźlicze ropienie.
Pod tym względem badanie wysięku nie może ograniczać się do wskazania przewagi tych lub innych elementów w rozmazie i konieczne jest policzenie komórek płynnych, zwłaszcza przy powtarzanych analizach, ponieważ w przeciwnym razie nie można złapać zmian zachodzących podczas zapalenia.
Zgodnie z obrazem cytologicznym istnieje kilka rodzajów płynu opłucnowego - eozynofilowy; limfocytowy; surowicze neutrofilowe lub neutrofilowe, w których neutrofile pozostają prawie nienaruszone; ropny; mononuklearny.
Wysięk eozynofilowy obserwuje się w gruźliczym zapaleniu opłucnej, głównie w pierwotnej gruźlicy. Przeważają eozynofile, limfocyty; istnieją również histiocyty, pojedyncze bazofile i neutrofile. Obraz kliniczny tego typu wysięku charakteryzuje się korzystnym przebiegiem.
Wysięk limfocytowy jest najbardziej znanym rodzajem wysięku gruźliczego.
Wysięk neutrofilowy w wyglądzie może być zarówno surowiczy, jak i ropny. W surowiczym wysięku neutrofile pozostają w większości przypadków nienaruszone. Wysięk surowiczy zawierający neutrofile jest początkową fazą ropienia; jest to mikropłytkowy wysięk.
Ropny wysięk w naturze jest skrajnie neutrofilny i różni się od wysięku surowiczo-ropnego faktem, że wszystkie neutrofile są w stadium degeneracji i znacznego zniszczenia.
Typ wysięku jednojądrzastego może składać się z monocytów, histiocytów, komórek mezotelium i komórek monocytoidalnych. Monocytoza w wysięku może być wyrazem fazy szybkiego przejścia podczas procesu wysiękowego. Obserwuje się, gdy wykwity guzków w opłucnej i monocytach występują w znacznym odsetku i są rozmieszczone w małych grupach.
Reakcje makrofagów i złuszczanie mezotelium wykrywa się w takich powikłaniach, jak krwotok do jamy opłucnej, z wysiękami chylowymi, w wysiękach po pneumolizie pozapłciowej. Odrodzone komórki mezotelialne występują w procesach nowotworowych, międzybłoniaku, nowotworze opłucnej i przerzutach raka w opłucnej.
Alergiczne zapalenie opłucnej
Podstawą gruźliczego zapalenia opłucnej jest nadwrażliwość organizmu, która rozwija się w organizmie człowieka po początkowej infekcji biura.
Formy głównego procesu, przed którym rozwija się zapalenie opłucnej alergicznej:
- zatrucie gruźlicze u dzieci i młodzieży;
- kompleks pierwotnej gruźlicy;
- gruźlica węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej.
Reakcja zapalna w opłucnej charakteryzuje się wyraźnymi zmianami wysiękowymi, głównie bez tworzenia ognisk i wysiewu.
Obraz kliniczny alergicznego zapalenia opłucnej. W przypadku alergicznego zapalenia opłucnej początek jest ostry ze wzrostem temperatury do 38 ° C i wyższej. W tym okresie wysięk szybko się gromadzi, co powoduje tachykardię, duszność, ból w boku, jednak zjawiska te również stosunkowo szybko maleją, a następnie zanikają.
Kurs jest zazwyczaj korzystny i kończy się wyzdrowieniem. Nawet przy braku specyficznego leczenia temperatura spada po 10–15 dniach; resorpcja wysięku może nastąpić w ciągu miesiąca, a nawet wcześniej. Przy dużej akumulacji płynu obserwuje się powolną resorpcję.
Natura wysięku jest surowicza, we wczesnych stadiach jest czasami surowiczo-krwotoczna. Wysięk opłucnowy zawiera dużą liczbę eozynofili, a także punktowy szpik kostny, ale ich ilość we krwi jest zwykle normalna. Biuro w wysięku, co do zasady, nie wykrywa.
W analizie krwi obserwuje się wzrost ESR, często eozynofilii. Z reguły testy tuberkulinowe objawiają się bujną reakcją tuberkulinową.
Zdjęcie rentgenowskie. Gdy prześwietlenie jest bardziej powszechne, żebra i zapalenie opłucnej międzykręgowej, ale czasami występuje uszkodzenie śródpiersiowych węzłów chłonnych lub zmiany gruźliczej w płucach.
Perifocal pleurisy
Rozwija się zgodnie z rodzajem przejścia zapalenia od zmiany zlokalizowanej pod spodem do opłucnej lub z uszkodzeniem śródpiersiowych węzłów chłonnych, które są ściśle związane z opłucną śródpiersia.
Obraz kliniczny ognisk opłucnej charakteryzuje się ostrym lub podostrym początkiem. Temperatura wzrasta, występuje pocenie się, tachykardia i inne zjawiska zatrucia, które utrzymują się dłużej niż 3-4 tygodnie, to znaczy choroba ma przedłużony przebieg.
Przez dłuższy czas wysięk pozostaje w jamie opłucnej. Pomimo okresowej aspiracji zwykle ma tendencję do gromadzenia się w jamie opłucnej.
Okres stabilizacji choroby z zachowaniem wysięku w jamie opłucnej lub jego nagromadzeniem po ewakuacji może trwać od 4 do 6 tygodni, po czym następuje resorpcja wysięku i tworzenie warstw opłucnej. Podczas monitorowania pacjentów z wysiękowym zapaleniem opłucnej, którzy nie otrzymywali chemioterapii przeciwgruźliczej, w przyszłości często wykrywa się aktywną gruźlicę płuc.
Testy tuberkulinowe są częściej normergiczne. Wysięk jest surowiczy, limfocyty przeważają w kompozycji komórkowej. Biuro w wysięku, co do zasady, nie jest wykrywane.
Zdjęcie rentgenowskie opłucnej. Badanie rentgenowskie zmian płucnych nie jest łatwe do znalezienia, ponieważ nagromadzony wysięk nie pozwala na określenie stanu miąższu płucnego. W takich przypadkach badanie układu oddechowego powinno być przeprowadzone natychmiast po całkowitym opróżnieniu płynu. Wraz z postępem procesu płucnego w okresie rozwoju zapalenia opłucnej w badaniu płuc ujawniły się destrukcyjne zmiany.
Gruźlicze zapalenie opłucnej
Gruźlicze zapalenie opłucnej jest zapaleniem opłucnej spowodowanym przez prątki gruźlicy.
W 6–8% płucnych postaci gruźlicy zapalenie gruźlicy wywołuje ponad 50% wszystkich wysięków opłucnowych. Gruźlicze zapalenie opłucnej może występować jako osobna postać kliniczna gruźlicy lub być powikłaniem. U dorosłych występowanie surowiczego wysiękowego zapalenia opłucnej występuje głównie w krwioobiegu. Opłucna może być także dotknięta zapadnięciem się podpęcherzowego nidusa lub pęknięciem jamy.
W zależności od charakterystyki patogenezy i przebiegu klinicznego istnieją trzy warianty gruźliczego zapalenia opłucnej: alergiczna, okołogałkowa i gruźlica opłucnej (panphtisis pleurae).
Alergiczne zapalenie opłucnej jest naturalnie reakcją paraspecyficzną. Zwykle występuje na tle hiperegicznej wrażliwości na tuberkulinę. Choroba jest ostra, z gwałtownym nagromadzeniem znacznej ilości wysięku i stosunkowo szybką dynamiką odwrotną: w ciągu 3-4 tygodni wysięk może się rozpuścić. Wysięk jest zwykle surowiczy, limfocytowy, rzadziej - eozynofilowy. Mykobakterie w wysięku nie są wykrywane. Jednocześnie z tym wariantem zapalenia opłucnej można wykryć inne reakcje paraspecyficzne w postaci rumienia guzowatego, zapalenia rogówki, zapalenia rogówki i spojówki, zapalenia stawów, zapalenia błon surowiczych.
Perifocal zapalenie opłucnej powstaje w związku z przejściem procesu zapalnego do opłucnej z subpleuralnie zlokalizowanego pierwotnego afektu, skupienia płucnego lub nacieku. Proces opłucnej międzypłatowej i śródpiersia może rozprzestrzeniać się z blisko zlokalizowanych, zamurowanych, zmienionych węzłów chłonnych. Perifocal zapalenie opłucnej występuje na tle zarówno hyperergic i umiarkowanej wrażliwości tuberkulinowej. Ilość wysięku w jamie opłucnej jest różna: od minimum (klej, klej, zapalenie opłucnej fibroplastycznej) do znacznej ilości. Surowy wysięk, surowiczo-włóknisty, włóknisty; skład komórkowy - limfocytowy. Mykobakterie w wysięku rzadko występują. Przebieg tego procesu jest zwykle długi, bezwładny, powtarzający się.
Gruźlica opłucnowa charakteryzuje się rozsiewaniem w opłucnej wielu małych lub kilku dużych ognisk z elementami martwicy sercowatej. Czasami występuje rozległa reakcja nekrotyczna. Uszkodzenie następuje przez krwiopochodne lub w przypadku przełomowych ognisk lub jam w jamie opłucnej. Wysięk z gruźlicą opłucnej to surowicze limfocytarne, surowicze neutrofilowe lub ropne (ropniak opłucnej). Surowy wysięk limfocytowy obserwuje się z głównie wysiękowym zapaleniem opłucnej. Surowy wysięk neutrofilowy wskazuje na rozwijającą się martwiczą reakcję serowatą. Przy rozległych zmianach martwiczo-kosowatych wysięk staje się seroporny i ropny. W wysięku można wykryć Mycobacterium tuberculosis. Ten wariant choroby jest najtrudniejszy.
Zróżnicowanie gruźlicy opłucnej, opłucnej i alergicznego zapalenia opłucnej jest raczej warunkowe. Jednakże, jeśli to możliwe, należy określić dominujący wariant zmiany, ponieważ taktyka medyczna w dużej mierze od niej zależy. Charakterystykę gruźliczego zapalenia opłucnej według A. E. Rabukhina podano poniżej (Tabela 2).
Tabela 2. Charakterystyka gruźliczego zapalenia opłucnej
Z natury zmian patologicznych w jamie opłucnej i obecności wysięku opłucnowego dzieli się na wysiękowe i suche (włókniste).
Wysiękowe zapalenie opłucnej. Obraz kliniczny wysiękowego zapalenia opłucnej jest bardzo charakterystyczny. Zwykle zaczyna się ostro - z wysoką temperaturą (do 38–39 ° C), dreszczami, osłabieniem, bólem w klatce piersiowej, dusznością i suchym kaszlem. Wraz z kumulacją wysiękowego bólu w klatce piersiowej zmniejsza się, występuje uczucie ciężkości, duszność wzrasta. Z gruźliczą etiologią zapalenia opłucnej, podostrego i stopniowego rozwoju choroby jest również możliwe, obecność okresu zwiastunowego trwającego od kilku dni do 2-3 tygodni.
Obiektywne badania. Stan pacjenta może być ciężki. Pozycja często wymuszona - leżenie po obolałej stronie. Opóźnienie w klatce piersiowej pacjenta w akcie oddychania, tępienie dźwięku perkusji, która zamienia się w matowość w strefie wysięku, i gwałtownie osłabiony oddech jest określony. Górna granica wysięku wygląda jak krzywa - linia Damozo. Trójkąt o wyraźniejszym dźwięku perkusyjnym z odcieniem bębenkowym (trójkąt Garlanda) jest zdefiniowany między kręgosłupem a rosnącą górną granicą otępienia, a trójkąt przykręgowy z tępym dźwiękiem (trójkąt Rauchfusa-Grokko) po zdrowej stronie. Hałas tarcia opłucnowego można usłyszeć na początku choroby i przy resorpcji wysięku. W badaniu palpacyjnym wykrywa się bolesność i napięcie mięśni obręczy barkowej, zmniejszenie drżenia głosowego, przemieszczenie impulsu sercowego w przeciwnym kierunku.
Zdjęcie rentgenowskie. Znaczące niestrukturalne ciemnienie pojawia się nad rzutem płuca, którego górna granica znajduje się w postaci wklęsłej zakrzywionej linii biegnącej od zewnątrz do góry w dół, linii Damozo. Intensywność zaciemnienia wzrasta od góry do dołu. Jednocześnie ze znaczną ilością wysięku zaznaczoną radiologicznie przemieszczenie śródpiersia w zdrowy sposób. Ilość wysięku, który tworzy wyraźny cień podczas badania rentgenowskiego, powinna osiągnąć 200-250 ml.
Ropne zapalenie opłucnej (ropniak gruźliczy) jest najcięższą odmianą specyficznej zmiany opłucnej, która występuje, gdy masywna dawka limfocytarnego układu limfatycznego lub w przypadku zlokalizowanego pod spodem nidusa lub jamy jest dostarczana do opłucnej. Stan pacjenta zwykle pogarsza się nagle z gorączką, dusznością, bólem w boku, osłabieniem i bólem głowy. W przypadku przebicia w jamie opłucnej jamy lub obszaru drżenia, pierwszym objawem jest nagła duszność z powodu rozwoju spontanicznej odmy opłucnowej. W tym przypadku wysięk występuje w jamie opłucnej, zawierającej nie tylko Urząd, ale także niespecyficzną mikroflorę. W niektórych przypadkach ropne gruźlicze zapalenie opłucnej występuje bez wyraźnych objawów klinicznych (zimny ropniak).
Suche (włókniste) zapalenie opłucnej. Włókniste zapalenie opłucnej może rozwijać się stopniowo lub ostro. Pacjenci skarżą się na gorączkę, ból podczas oddychania, suchy kaszel, duszność.
Obiektywne badania. Dotknięta strona pozostaje w tyle podczas oddychania. W badaniu palpacyjnym określa się napięcie i bolesność mięśni ramienia, mięśnia piersiowego większego i innych mięśni obręczy barkowej. Dźwięk uderzeniowy w okolicy opłucnej jest nieco skrócony. Na tle osłabionego oddechu słychać szum opłucnowy.
Ograniczone radiologicznie włókniste zapalenie opłucnej objawia się delikatnym ciemnieniem odpowiedniej części pola płucnego. W przypadku masywnych połączeń opłucnowych wykrywane są warstwy wierzchołkowe, żebrowe, costofreniczne, śródpiersia, które deformują kontury przepony i powodują nierównomierne ciemnienie pól płucnych.
Gruźlicze zapalenie opłucnej
Rys. 15. Topograficzny wycinek makropreparacji ściany klatki piersiowej z międzybłoniakiem opłucnej
Wewnętrzny kontur cienia opłucnej z gruźlicą jest gładki, z międzybłoniakiem - nierównym, pagórkowatym. Ostateczną diagnozę potwierdza pleuroskopia i biopsja w badaniu wysięku, fibryny i tkanki opłucnej (MBT, cytologia).
Inne choroby, którym towarzyszy wysięk opłucnowy
Istnieje grupa robocza chorób rzadkich dla oddziałów fisodiagnostycznych (które stanowią nie więcej niż 13%), której towarzyszą wysięk opłucnowy (patrz Tabela 2). To grupowanie przedstawia się następująco:
1. Różne choroby narządów wewnętrznych (z wyłączeniem płuc), które mogą być komplikowane przez wysięk wewnątrzopłucnowy:
- choroby układu sercowo-naczyniowego prowadzące do niewydolności sercowo-naczyniowej (IHD, choroby serca);
- choroby wątroby i trzustki;
- amyloidoza, obrzęk śluzowy;
- zatorowość płucna.
2. Uraz klatki piersiowej.
3. Rozlane choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, itp.).
4. Choroby zakaźne i pasożytnicze (wirusowe, grzybicze zapalenie płuc, amebiaza, paragonimoza, echokokoza, filarioza).
5. Ziarniniakowatość (sarkoidoza, silikotuberculosis).
6. Alveolitis (pylica azbestowa).
7. Zmiany złośliwe (limfogranulomatoza, mięsak limfatyczny, białaczka, limfangiomatoza).
8. Inne choroby.
Grzybica opłucnej
Grzybica opłucnej występuje głównie u osób z objawami niedoboru odporności. Grupa ryzyka obejmuje osoby, które przyjmują leki immunosupresyjne przez długi czas, kortykosteroidy, które przeszły przeszczep narządów wewnętrznych, jak również choroby przewlekłe prowadzące do zmniejszenia odporności przeciwgrzybiczej (cukrzyca, zakażenie HIV itp.). Przebieg grzybiczego zapalenia opłucnej ma wiele wspólnego z gruźlicą.
Zazwyczaj grzybicze zapalenie opłucnej łączy się z zakażeniem grzybiczym miąższu płucnego. Kluczowe znaczenie w diagnostyce ma wykrywanie grzybów podczas powtarzanych badań kulturowych zawartości opłucnej. W obecności przetok (promienicy) kultura wyładowania może zweryfikować diagnozę. Serodiagnostyka ma znaczenie pomocnicze.
Zapalenie opłucnej w chorobach pasożytniczych
Strukturę etiologiczną pasożytniczych zmian opłucnowych określają epidemiologiczne cechy chorób pasożytniczych. W Rosji zapalenie opłucnej jest najczęściej obserwowane w amebiazie, bąblowicy, paragonimazie.
Zapalenie opłucnej zwykle występuje, gdy ropień amebiczny wątroby przebija się przez przeponę. Towarzyszy temu ostry ból w prawym nadbrzuszu, duszność. Wysięk opłucnowy ma wygląd „syropu czekoladowego”, zawiera cząstki miąższu wątroby, neutrofile. Ameby są określane tylko w 10% przypadków. Serodiagnostyka pomaga wyjaśnić diagnozę etiologiczną.
Echinokokowe zmiany opłucnej powstają w wyniku przebicia torbielowatej echinokokowej płuca, wątroby lub śledziony do jamy opłucnej. Rzadziej torbiel rozwija się głównie w jamie opłucnej. Gdy torbiel pęka w jamie opłucnej, pojawia się ostry ból, duszność. Często przełom ropiejącej torbieli powoduje powstawanie ropniaka. Obecność torbielowatej torbieli zlokalizowanej pod spodem często prowadzi do powstania przetoki oskrzelowo-opłucnowej. Wartość diagnostyczną wykrywa się w wysięku, biopsji opłucnej skoleksowej z haczykami, błonami torbieli echinococcus, a także dodatnich wyników serodiagnostyki.
Wysiękowe zapalenie opłucnej jest typowym objawem paragonimozy. W Rosji endemiczne ogniska tej infekcji znajdują się na Dalekim Wschodzie. U 40% pacjentów z paragonimazą rozpoznaje się suchy, nawracający zapalenie opłucnej. U jednej trzeciej pacjentów z paragonimozą wysiękowe zapalenie opłucnej łączy się z ogniskowymi i naciekowymi zmianami w płucach. Dla tych zapalenie opłucnej charakteryzuje się długim przebiegiem z tworzeniem silnych zrostów opłucnej. Wysięk głównie eozynofilowy. Diagnoza opiera się na wykryciu jaj pasożytniczych w płynie opłucnowym i plwocinie oraz na zwiększeniu miana przeciwciał na antygeny pasożytnicze.
Wysięk opłucnowy z rozlanymi chorobami tkanki łącznej
Rozlanym chorobom tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, reumatyzm, guzkowate zapalenie okołostawowe, reumatoidalne zapalenie wielostawowe i twardzina układowa) w fazie aktywnej mogą towarzyszyć wysięk opłucnowy. Najczęściej (do 40–50% przypadków) ten wzór obserwuje się przy toczniu rumieniowatym układowym (SLE).
Największe trudności występują w diagnostyce różnicowej gruźliczego zapalenia opłucnej i zapalenia opłucnej w toczniu rumieniowatym układowym, jego długotrwałym leczeniu lekami hormonalnymi. Jednocześnie rozwój gruźlicy steroidowej jest możliwy w postaci krwiotwórczej rozsianej lub naciekowej.
W przypadku braku zmian w płucach, obecność obustronnego wysięku na tle klinicznej i laboratoryjnej aktywności choroby podstawowej wzmacnia terapię tocznia rumieniowatego układowego bez przepisywania określonych leków przeciwgruźliczych. Ponadto proces jest oceniany w ciągu 4–5 tygodni. Pozytywna dynamika świadczy o gruźlicy.
Wysiękowe zapalenie opłucnej w SLE różni się od wysięku z gruźliczej etiologii. Wysięk opłucnowy u takich pacjentów jest częściej obustronny, wysięk jest surowiczy, limfocytarny, zwykle nie jest masywny, w połączeniu z bólem stawów, wysypkami skórnymi („choroba zwyrodnieniowa stawów”). Charakteryzują się wysiękami międzypłatowymi lub przeponowymi. W gruźlicy obustronne zapalenie opłucnej, będące pierwszym objawem choroby, przekształca się w hematogenną rozsianą gruźlicę, aw przypadku SLE, jeśli możliwe jest zatrzymanie aktywnej fazy procesu, regresja wysiękowa, nie obserwuje się zmian ogniskowych w płucach.
Wykrycie klinicznych i laboratoryjnych objawów SLE, zwłaszcza przeciwciał przeciwjądrowych i komórek LE, pozwala nam ustalić naturę zapalenia opłucnej. Cechą tocznia zapalenia opłucnej jest wysoka skuteczność terapii kortykosteroidami.
Wysiękowe zapalenie opłucnej w reumatoidalnym zapaleniu stawów ma tendencję do przewlekłego nawrotu. Wysięk surowiczy, limfocytowy, z niską zawartością glukozy i wysokimi mianami czynnika reumatoidalnego. Wysiękowe zapalenie opłucnej z reumatyzmem ma minimalną liczbę specyficznych objawów. Skuteczność kortykosteroidów jest zmienna. Diagnoza opiera się na rejestracji kliniki reumatyzmu i wykluczeniu innych możliwych przyczyn zapalenia opłucnej. Badanie histologiczne próbek biopsji opłucnej bardzo rzadko wykazuje specyficzne ziarniniaki.
Algorytm diagnostyki różnicowej w zespole opłucnej
Zespół opłucnowy to konwencjonalna koncepcja, która obejmuje szereg chorób, którym towarzyszy wysięk opłucnowy. Do celów diagnostyki różnicowej zaleca się stosowanie algorytmu działań, technologii, które mają najwięcej informacji, i na czas, aby zdecydować o zastosowaniu biopsji opłucnej i innych rodzajów biopsji (przezskórnej, przedkalcowej itp.).
Zgodnie z algorytmem (Sokolov V.A., 1998) na podstawie badania radiacyjnego ustala się obecność płynu opłucnowego, przeprowadza się jego ewakuację i określa się charakter wysięku (wysięk, transudat), jego skład cytologiczny i przeprowadza się badania mikrobiologiczne (ryc. 16).
Rys. 16. Algorytm diagnostyki różnicowej w zespole opłucnej
Kompleksowe badanie wiązki obejmuje badanie podłużne lub tomograficzne, badanie ultrasonograficzne w celu zidentyfikowania patologii narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej. Bardzo ważnym elementem diagnozy jest identyfikacja i identyfikacja pozapłciowych objawów choroby, które doprowadziły do powstania wysięku opłucnowego.
W sytuacji, gdy diagnoza nie została ustalona ani na podstawie klinicznego badania rentgenowskiego, ani na podstawie wyników badania wysięku, pytanie o torakoskopową biopsję opłucnej zostaje rozwiązane.
Diagnostyka różnicowa wysięków opłucnowych powinna być przeprowadzana sekwencyjnie z udziałem metod klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych w celu uzyskania absolutnych oznak diagnostycznych choroby (mikroflora, specyficzne ziarniniaki lub komórki nowotworowe).
Pomimo dużej ilości dodatkowych informacji uzyskanych w badaniu zawartości opłucnej i biopsji opłucnej, nie zawsze jest możliwe zidentyfikowanie absolutnych znaków diagnostycznych. W przypadku ich braku diagnoza jest ustalana na podstawie sumy pośrednich objawów, w tym skuteczności terapii próbnej.
Leczenie pacjentów z gruźliczym zapaleniem opłucnej
Leczenie zachowawcze niepowikłanego zapalenia opłucnej gruźliczego
Przebieg i wynik zapalenia opłucnej jest zdeterminowany masywnością gruźlicy opłucnej, w zależności od topografii i charakteru leżącego u podłoża procesu gruźliczego, powikłanego zapaleniem opłucnej. Dzięki nowoczesnej terapii zapalenie opłucnej jest znacznie łagodniejsze i powinno być całkowicie wyleczone.
Trzy główne cele leczenia wysiękowego zapalenia opłucnej: 1) ewakuacja wysięku; 2) kompleksowe leczenie etiotropowe, patogenetyczne i objawowe; 3) rehabilitacja i kontrola pacjentów.
Odpowiednia ewakuacja wysięku z jamy opłucnej umożliwia wyeliminowanie objawów zatrucia, niewydolności oddechowej (w niektórych przypadkach i układu sercowo-naczyniowego), wygładzenia i wentylacji zapadniętych obszarów tkanki płucnej.
Wysięk jest usuwany przez nakłucie opłucnej lub przez drenaż jamy opłucnej. Warunkiem koniecznym do nakłucia lub drenażu opłucnej jest obecność etykiety nałożonej fluoroskopią lub USG. Te manipulacje są wykonywane wzdłuż górnej krawędzi żebra poniżej (ryc. 17–20).
Rys. 17. Metoda wykonywania punkcji opłucnej
PLEURITIS TĘTNICY
Gruźlicze zapalenie opłucnej to ostre, podostre, przewlekłe lub nawracające zapalenie gruźlicy opłucnej, które może wystąpić jako powikłanie każdej postaci gruźlicy. Najczęściej zapalenie opłucnej obserwuje się w gruźlicy płuc. Czasami zapalenie opłucnej może występować jako niezależna postać kliniczna, tj. Bez wyraźnie wykrywalnego uszkodzenia gruźlicy innych narządów i może być pierwszym klinicznym objawem zakażenia gruźlicą w organizmie.
W Rosji etiologię gruźliczą obserwuje się u prawie połowy wszystkich pacjentów z wysiękowym zapaleniem opłucnej.
U nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą narządów oddechowych zapalenie gruźlicy rozpoznaje się w 3-6% przypadków, najczęściej u dzieci, młodzieży i młodzieży. W strukturze przyczyn zgonu z powodu gruźlicy zapalenie opłucnej wynosi około 1-2%, a jest to głównie przewlekłe ropne zapalenie opłucnej.
Patogeneza i anatomia patologiczna. Spośród różnych postaci gruźlicy, zapalenie opłucnej często komplikuje gruźlicę śródściennych węzłów chłonnych, pierwotną złożoną, rozsianą gruźlicę. W patogenezie zapalenia opłucnej dużą wagę przywiązuje się do wstępnego specyficznego uwrażliwienia opłucnej jako ważnego warunku rozwoju zapalenia pod wpływem Urzędu. Bliski anatomiczny i funkcjonalny związek układu limfatycznego płuc i opłucnej odgrywa ważną rolę w patogenezie zapalenia opłucnej gruźlicy.
Gruźlicze zapalenie opłucnej może być alergiczne (paraspecific), obwodowe iw postaci gruźlicy opłucnej.
W zależności od charakteru zawartości opłucnej, zapalenie opłucnej gruźlicy może być suche. <фибринозным) и экссудативным. Гнойный экссудативный плеврит называют
ropniak opłucnej gruźlica.
Alergiczne zapalenie opłucnej występuje w wyniku hiperegicznej reakcji wysiękowej opłucnej opłucnej na zakażenie gruźlicą. Obserwuje się ją głównie w gruźlicy pierwotnej, która charakteryzuje się wysoką czułością wielu tkanek, w tym błon surowiczych. 3 jamy opłucnej tworzy bogate surowicze lub
wysięk serofibrynowy z nakładkami fibrynowymi na opłucną. Kompozycja komórkowa wysięku jest limfocytowa lub eozynofilowa. Specyficzne zmiany gruźlicze nie są wykrywane lub pojedyncze guzki gruźlicze są określane na arkuszach opłucnej.
Obwodowe zapalenie opłucnej rozwija się w przypadkach uszkodzeń kontaktowych opłucnej opłucnej z położonych pod spodem źródeł zapalenia gruźliczego w płucach i obserwuje się je u pacjentów z pierwotną złożoną, rozsianą, ogniskową, naciekową gruczolą jamistą. Początkowo uszkodzenie opłucnej jest miejscowe za pomocą fibryny, ale następnie dodaje się wysięk surowiczy lub serofibrinowy.
Gruźlica opłucnowa występuje na różne sposoby - limfogenna, krwiotwórcza i kontaktowa. Może to być jedyna manifestacja gruźlicy lub być połączona z jej innymi formami.
Gdy infekcja limfatyczna lub krwiotwórcza na opłucnej opłucnej pojawia się wiele wysypek na wzgórzu, w jamie opłucnowej tworzy się surowiczy wysięk włóknikowy. W przypadku postępu procesu i dezintegracji ziarniniaków gruźliczych wysięk staje się krwotoczny. W wyniku inwolucji procesu wysięk rozpuszcza się, arkusze opłucnej zagęszczają się, jama opłucnowa częściowo lub całkowicie zaciera się.
Ścieżka kontaktowa dla rozwoju gruźlicy opłucnej jest obserwowana w przypadku podtwardówkowej lokalizacji gruźliczego zapalenia płuc, które z reguły rozciąga się na opłucnej opłucnej. U większości pacjentów uszkodzenie opłucnej ogranicza się do miejscowej reakcji zapalnej. Na opłucnej trzewnej występują wypukłości, włókniste nakładki, ziarnina, w jamie opłucnej możliwy jest niewielki wysięk. Podczas organizowania fibryny i granulacji powstają zrosty między arkuszami opłucnej trzewnej i ciemieniowej. Rzadziej, gruźlicy kontaktowej opłucnej towarzyszy duża ilość surowiczego lub serofibrinowego wysięku z przeważającą kompozycją limfocytową. Resorpcję wysięku uzupełnia tworzenie się włóknistych nakładek na opłucną, szczególnie wyrażanych w zatokach opłucnowych.
Innym wariantem ścieżki kontaktowej dla rozwoju gruźlicy opłucnej jest bezpośrednie wejście zakażenia do jamy opłucnej z dotkniętego płuc. Występuje w przypadkach zapadnięcia się guzów podopłucnowych lub perforacji jaskini płucnej do jamy opłucnej. Masywne masy, zawartość jamy i często powietrze przenikają do jamy opłucnej przez otwór. Jama opłucnowa jest zainfekowana przez biuro, płuco jest częściowo
ale ostry ropniak gruźlicy ustępuje całkowicie i rozwija się. Jednoczesna obecność ropy i powietrza w jamie opłucnej nazywa się pyopneumothorax.
Przy ciągłej komunikacji jamy z jamą opłucnową powstaje przewlekły ropniak gruźliczy z przetoką oskrzelowo-opłucnową. Liście opłucnej ciemieniowej i trzewnej w przewlekłym ropniaku gruźlicy są cięte pogrubione, hialinizowane, kalcynowane. Ich powierzchnia pokryta jest masami maziowo-nekrotycznymi i włóknisto-ropnymi. Niespecyficzna flora ropna jest zwykle związana z zakażeniem gruźlicą.
U pacjentów z przewlekłym ropniakiem gruźlicy często rozwija się amyloidoza narządów wewnętrznych.
Leczenie gruźliczego ropniaka opłucnej kończy się utworzeniem rozległych nakładek opłucnowych (cumowanie), dotyczących literatury jamy opłucnej i zmian zwłóknieniowych w ścianie płuc i klatki piersiowej.
Obraz kliniczny. Objawy zapalenia opłucnej gruźliczej są zróżnicowane. Są one ściśle związane z charakterystyką przebiegu i częstością występowania gruźliczego zapalenia w jamie opłucnej iw płucach. U niektórych pacjentów inne objawy gruźlicy, zwłaszcza pierwotne (reakcje paraspecyficzne, swoiste zmiany w oskrzelach), występują jednocześnie z zapaleniem opłucnej.
Alergiczne zapalenie opłucnej zaczyna się ostro. Pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej, duszność, gorączkę. W badaniach krwi typowe są eozynofilia i wzrost ESR. Wysięk jest surowiczy z dużą liczbą limfocytów, nie można wykryć MBT. Podczas wideotorakoskopii można wykryć przekrwienie opłucnej opłucnej. Chemioterapia Berculosis w połączeniu ze środkami przeciwzapalnymi i odczulającymi zazwyczaj prowadzi do poprawy stanu i powrotu do zdrowia bez poważnych zmian resztkowych w jamie opłucnej.
Perifocal zapalenie opłucnej zaczyna się stopniowo lub podostro z pojawieniem się bólu w klatce piersiowej, suchego kaszlu, niestabilnej temperatury ciała podgorączkowego, lekkiego osłabienia. Pacjenci często wskazują na hipotermię i grypę jako czynniki wywołujące chorobę. Ból w boku jest gorszy, gdy kaszlesz, zginając się w przeciwnym kierunku. Czasami ból promieniuje do barku, pleców, brzucha i jest szczególnie wyraźny w dolnym przednim zapaleniu opłucnej, ponieważ tutaj oddechowy ruch płuc jest bardziej znaczący. Charakterystycznymi objawami są ograniczona ruchliwość klatki piersiowej podczas oddychania po dotkniętej stronie i hałas tarcia opłucnej. Trwa przez kilka dni, a następnie znika pod wpływem leczenia, a nawet bez leczenia. Wrażliwość na tuberkulinę w suchym zapaleniu opłucnej płuc jest wysoka, szczególnie u dzieci. Z
uderzenie, jeśli nie ma dużego uszkodzenia płuc, zmiany nie są wykrywane. Na radiogramach wykrywane są miejscowe zmiany gruźlicy płuc, konsolidacja opłucnej i fuzje opłucnej w postaci obszarów zaciemnienia o niskiej intensywności. Tylko w badaniu TK bardziej wyraźna jest konsolidacja zapalna i włóknista opłucnej.
Gdy wysięk gromadzi się w jamie opłucnej, ból stopniowo zmniejsza się, hałas tarcia opłucnowego znika i pojawiają się typowe fizyczne, echograficzne i rentgenowskie objawy wysiękowego zapalenia opłucnej. Wysięk jest surowiczy z przewagą limfocytów i wysoką zawartością lizozymu. Brak biura w wysięku. W badaniach przesiewowych w kierunku nowotworów wideo obserwuje się zmiany w opłucnej trzewnej na obszarze objętym chorobą płuc - przekrwienie, pogrubienie, błony fibrynowe. Przebieg opłucnej jest zwykle długi, często nawracający.
Gruźlica opłucnowa z wysiękowym zapaleniem opłucnej może być obrazem klinicznym o różnym nasileniu. Objawy zatrucia obserwuje się u większości pacjentów przez 2-3 tygodnie. Następnie temperatura ciała wzrasta do liczby gorączkowej, pojawia się zadyszka i stopniowo wzrasta, nieustannie uciska się ból w boku. We wczesnym okresie procesu zapalnego, przed złuszczeniem opłucnej opłucnej, słychać hałas tarcia opłucnej. Mogą mu towarzyszyć delikatne mokre i suche kłącza. W miarę gromadzenia się płynu podczas wysiękowego zapalenia opłucnej i ropniaka rozwija się klasyczny obraz. Ściana klatki piersiowej po stronie opłucnej pozostaje w tyle podczas oddychania. W przypadku dużych wysięków opłucnowych odstępy między costal są wygładzane. Charakterystycznymi objawami fizycznymi są skrócony lub tępy dźwięk udaru płucnego, osłabienie lub brak drżenia głosu i hałasu oddechowego. W okresie resorpcji wysięku, gdy prześcieradła opłucnowe zaczynają stykać się ze sobą, hałas tarcia opłucnej jest często określany.
Badanie rentgenowskie i ultrasonograficzne jest bardzo pouczające w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej. Gdy wysięk gromadzi się, przezroczystość znika w obszarze zatoki żebrowo-przeponowej i nad płynem wykrywa się cień płynu (rys. 16.1). Wraz ze wzrostem objętości płynu w pozycji pionowej pacjenta, wzór ciemnienia dolnych części pola płucnego paraboliczną górną granicą, która jest z góry na zewnątrz - w dół i do wewnątrz, jest typowy dla wolnego wysięku. Odcień wysięku jest intensywny i jednolity. Przy znacznej objętości płynu narządy śródpiersia przesuwają się w przeciwnym kierunku (ryc. 16.2). Wolny wysięk opłucnowy jest dobrze zdefiniowany przez USG (US) i CT
Rys. 16.1. Gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej po prawej stronie. RTG płuc w projekcji bezpośredniej.
kość znajduje się w tylnej jamie klatki piersiowej i ma typowy półowowaty wygląd (ryc. 16.3). Jeśli w jamie opłucnej znajduje się powietrze, które może wniknąć do niego przez przetokę oskrzelowo-opłucnową lub przypadkowo podczas nakłucia opłucnej, górna granica płynu pozostaje w pozycji poziomej, niezależnie od położenia ciała pacjenta.
(zapalenie płuc, pyopneumothorax) (ryc. 16.4). Podczas genoskopii rentgenowskiej podczas ruchów pacjenta można zaobserwować wahania
Rys. 16.2. Gruźlicze wysiękowe zapalenie opłucnej po lewej stronie. Przemieszczenie śródpiersia we właściwym kierunku.
Wysięk na gruźlicze zapalenie opłucnej
Obiektywne badanie gruźliczego zapalenia opłucnej dostarcza bardzo ważnych informacji. Podczas badania klatki piersiowej występuje opóźnienie w oddychaniu jednej z hemitoraksów, wybrzuszenie przestrzeni międzyżebrowych, zwiększenie objętości dolnej klatki piersiowej z dużymi wysiękami.
Palpacja wysięku jest określona jako słaba lub nieobecna drżenie głosu. Zmętnienie lub otępienie dźwięku z płuc przy porównawczej perkusji określa się, gdy ilość wysięku jest nie mniejsza niż 500 ml.
Uderzenie topograficzne po dotkniętej stronie ujawnia zmianę granic płuc i ruchliwość dolnej obręczy płucnej. W tym przypadku linia Ellis-Damoise jest określona przez uderzenie na górnej granicy otępienia. Przechodzi od kręgosłupa do linii pachowej lub tylnej, a następnie schodzi do linii pachowej przedniej i dalej. Powyżej matowości określa się odcień bębenkowy dźwięku płucnego - strefa Skody. Dwa trójkąty są zdefiniowane jako instrumenty perkusyjne: Garland i Rauchfus - Grokko.
Trójkąt Garland jest opisany w następujący sposób: kręgosłup, tylna linia Ellisa - Damoiseau oraz pozioma linia łącząca górę linii Ellis - Damozo z kręgosłupem. Trójkąt Rauchfusa-Grokko określa się, gdy w jamie opłucnej występuje duża ilość wysięku, gdy organy śródpiersia są przesunięte na stronę zdrową. W dolnych sekcjach po zdrowej stronie, z powodu ruchu wysięku, tworzy się trójkątny obszar otępienia, przylegający do kręgosłupa, przepony i kontynuacji linii Ellis-Damoise.
W przypadku wyraźnych wysięków opłucnowych po lewej stronie przestaje być określana przestrzeń wokół Księżyca w Traubie. Osłuchiwanie wysięku obserwuje się osłabione oddychanie pęcherzykowe iz dużą liczbą - brakiem oddychania. Podczas resorpcji wysięku słychać szum opłucnowy.
W analizie klinicznej krwi obwodowej u pacjentów określa się relatywnie niską leukocytozę, umiarkowane przesunięcie neutrofili w kłute w lewo, limfocytopenię i monocytozę. ESR wzrasta do 50 mm / h lub więcej. Przy dużych liczbach ESR trwa długo. Przy ocenie wskaźników leukogramu na początku choroby określa się wadliwe typy organizmów AR: PC, RP, RTN i RAS. Dynamiczna ich obserwacja pozwala określić patologiczną reaktywność pacjenta (typy hiperaktywne, paradoksalne, hiporeaktywne i aktywne).
Rozpoznanie tuberkuliny według wyników testu Mantoux z 2 TE jest najbardziej pouczające u dzieci i młodzieży. Mają pozytywne reakcje na próbkę, często hipersgiczne. Podkreśla to ich związek z pierwotną genezą gruźlicy. U dorosłych odpowiedź na 2 TE u 80% pacjentów jest dodatnia, aw niektórych przypadkach o wysokiej intensywności i hiperegiczna. Negatywne i wątpliwe reakcje na tuberkulinę u pacjentów o potwierdzonym chorobą charakterze gruźlicy wskazują na spadek odporności i ogólną reaktywność organizmu.
Bakterioskopowe i bakteriologiczne metody badania plwociny i wysięku u pacjentów z gruźliczym zapaleniem opłucnej mogą być wykryte przez urząd, co jest bezpośrednim dowodem na gruźliczą etiologię choroby.
Badanie rentgenowskie ma ważne informacje diagnostyczne. Dzięki tej technice określa się lokalizację zmiany i obecność wolnego wysięku w jamie opłucnej. Lokalizacja wysięku może być wierzchołkowa, śródpiersia, międzypęcherzykowa, parakostalna i przeponowa. Czasami wysięk może objąć płuco cienką warstwą ze wszystkich stron w postaci płaszcza przeciwdeszczowego („plamistego”).
Technika wideo uderzeń topograficznych płuc
W włóknistym zapaleniu opłucnej iw początkowej fazie wysiękowego zapalenia opłucnej, cieniowanie o niskiej intensywności i zagęszczenie opłucnej są określane radiologicznie w bocznych obszarach hemitoraxu. Nagromadzenie wysięku jest determinowane przez stopień przezroczystości zatok nadbrzuszkowych. Intensywny cień swobodnego wysięku w jamie opłucnej poniżej łączy się z cieniem przepony. Jego górna granica w postaci ukośnej linii wznosi się w górę wzdłuż bocznej ściany hemitoraksa.
Przy dużej ilości wysięku (transudatu) narządy śródpiersia przesuwają się w stronę zdrową i odnotowuje się cieniowanie całego płuca. Takiej zmiany nie obserwuje się przy wysiękach do 1000 ml. W diagnostyce niewielkiego wysięku wykonuje się badanie rentgenowskie w pozycji leżącej po stronie pacjenta (lateroskopia, laterografia).
Rzadko obserwuje się zapalenie opłucnej. Radiograficznie pojawiają się jako znak „górnego kapelusza” - cieniowanie w obszarze wierzchołkowym płuca.
Obustronne zapalenie opłucnej jest charakterystyczne dla choroby serca płuc podczas płucnego zapalenia płuc.
W zapaleniu opłucnej śródpiersia cienie wrzeciona pojawiają się w górnej i środkowej 1/3 środkowego śródpiersia, aw dolnej 1/3 - cień wrzeciona łączy się z cieniem przepony. Zmiany te są najwyraźniej wykrywane na radiogramach bocznych.
Wysięk międzywęźnikowy na bezpośrednich zdjęciach rentgenowskich zależy od intensywnego okrągłego cienia w dolnym polu płucnym, a z boku - przez soczewkowy cień w kształcie wrzeciona w głównych lub dodatkowych szczelinach międzyzębowych.
Z lokalizacją wysięku przeponowego określa się cieniowanie zatoki nadbrzusza i intensywny cień o wysokości od 1 do 5 cm powyżej przepony. Po prawej stronie zlewa się z cieniem wątroby, a po lewej stronie jest określona przez pęcherzyk gazu na dnie żołądka.
Obrzezanie zapalenia opłucnej występuje podczas okresu rozdzielczości i jego resorpcji, gdy następuje tworzenie zrostów. Radiograficznie przejawia się to obecnością dużego zaokrąglonego lub owalnego cienia, który przylega do ściany klatki piersiowej z szeroką podstawą. W późniejszym położeniu ciecz nie rozprzestrzenia się.
Przenikanie powietrza do jamy opłucnej w obecności wysięku (jatrogenna spontaniczna odma opłucnowa (SP) podczas nakłucia opłucnej) ma charakterystyczne obrazowanie rentgenowskie: górna granica wysięku ma poziomy poziom.
a - prawostronne wysiękowe zapalenie opłucnej (radiogram klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej)
b - lewostronne wysiękowe zapalenie gruczołu krokowego z narządami śródpiersia przesuniętymi w prawo
(zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej)
Po usunięciu płynu lub resorpcji w tkance płucnej, narządy śródpiersia i na klatce piersiowej można wykryć nieprawidłowe tworzenie spowodowane wysięk i resztkowe zmiany opłucnej (PGI), opłucnową warstw, zrostów, Schwarte, zgrzew costophrenic zatok lub fibrothorax.
USG pozwala zdiagnozować nawet niewielką ilość płynu w jamie opłucnej, która nie jest wykrywana przez fluoroskopię i prześwietlenie. Ta metoda badań określa początek procesu wapnowania i grubości opłucnej w włóknistym zapaleniu opłucnej oraz u pacjentów po resorpcji egzorcyzmów. W razie potrzeby używany jest diagnostyczny CT.
Zgodnie z wynikami oceny tylko wysięku opłucnowego, nie można zweryfikować diagnozy. Jedynymi wyjątkami są przypadki, w których definiuje się Urząd. Pośrednio na korzyść choroby gruźlicy występuje obecność niewielkiej liczby erytrocytów w wysięku, obecność eozynofili powyżej 10%, brak lub niewielka liczba komórek mezotelium, podwyższona zawartość PTAT w ocenie odporności humoralnej zgodnie z badaniem serologicznym wysięku (RNGA, RPK, RGL, RSK).
Istotne informacje w weryfikacji diagnozy podaje się w badaniach opłucnej podczas torakoskopii. W zmianach gruźliczych na opłucnej i ciemieniowej wykrywa się gruźlicze guzki. Diagnoza jest potwierdzona przez identyfikację badania histologicznego ziarniniaków gruźliczych. Aby poprawić jakość diagnostyki, w ostatnich dziesięcioleciach wprowadzono do praktyki klinicznej punkcję i operacyjną biopsję opłucnej ciemieniowej. Biopsję nakłucia wykonuje się za pomocą specjalnych igieł Cope, Abramsa i innych.
Umożliwia to łagodną metodę uzyskiwania próbek biopsji opłucnej ciemieniowej i diagnozę etiologiczną wysiękowego zapalenia opłucnej.
a - lewostronne wysiękowe zapalenie opłucnej bez przemieszczenia śródpiersia
(zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej)
b - obustronny wysięk w jamie opłucnej z opłucną związaną z chorobą serca
(zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej)
Badania biochemiczne nie weryfikują diagnozy gruźliczego zapalenia opłucnej. Jednak w przypadkach długotrwałego przebiegu choroby ujawniają stan aktywności zmian zapalnych. W tym celu stosuje się ocenę zawartości białka C-reaktywnego, proteinogramów i oznaczania deaminazy adenazynowej (ADA). Aktywny proces gruźlicy charakteryzuje się wysoką zawartością białka C-reaktywnego, wzrostem grubych frakcji białkowych (a2- i y-globulin) i wzrostem ADA o ponad 35 g / l.
Wysięk w jamie opłucnej można zaobserwować w wielu chorobach i urazach zapalnych, nowotworowych, pasożytniczych. Zdiagnozować obecność wysięku mogą być metody fizyczne i radiologiczne. Znacznie trudniej jest przeprowadzić etiologiczną i różnicową diagnostykę zapalenia opłucnej. Najczęściej muszą rozwiązać te problemy w klinice chorób wewnętrznych, z patologią zakaźną i nowotworową. Vypotnye zapalenie opłucnej, według współczesnych danych, 70–80% ma charakter gruźliczy, 10–15% komplikuje przebieg POChP, a 5–10% ma guz i inne pochodzenie.
W diagnostyce różnicowej wysięku zapalenie opłucnej jest ważne, aby przeprowadzić badanie rentgenowskie po usunięciu wysięku. W przypadku wykrycia zmian patologicznych w tkance płucnej i śródpiersiu, dla wszystkich objawów przeprowadza się diagnostykę różnicową choroby podstawowej (zapalenie płuc, gruźlica, choroba Hodgkina, sarkoidoza, zawał płucny). W przypadkach, gdy patologie w płucach i narządach śródpiersia nie są określone, lekarz ma prawo podejrzewać gruźlicę, raka, opłucnę, ogólnoustrojowe choroby tkanki łącznej i tak zwane „reaktywne” zapalenie opłucnej w przypadku patologii narządów wewnętrznych.
W takich przypadkach kwestia charakteru wysięku - obecność transudatu lub wysięku - jest głównie poruszana. Transudat najczęściej towarzyszy niewydolności krążenia (marskość wątroby, zespół nerczycowy, hipoproteinemia itp.) I objawia się obustronnym wysiękiem radiograficznym. Wysięk obserwuje się w gruźlicy, zapaleniu płuc, reumatyzmie, nowotworach, układowych chorobach tkanki łącznej i innych chorobach. W związku z tym konieczne jest w przyszłości przeprowadzenie ukierunkowanego poszukiwania objawów klinicznych, radiologicznych i laboratoryjnych zgodnie z DMI, charakterystycznym dla danej patologii. Aby to zrobić, wyjaśnij subiektywne i obiektywne dane, charakter wysięku.
Gdy surowiczy lub krwotoczny wysięk może być gruźliczy, zapalenie opłucnej nowotworowej lub charakter choroby nie jest jasny. W tym drugim przypadku uciekł się do DMI (cytologia, immunologia, biopsja opłucnej).
oraz - prawostronne zamknięte guzkowe zapalenie opłucnej (zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej).
b - zapalenie opłucnej prawostronnej gruźlicy z jatrogenną odmy opłucnowej
(poziom poziom wysięku w jamie opłucnej, radiogram klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej).
W diagnostyce różnicowej gruźlicy i zapalenia opłucnej, najbardziej pouczającymi objawami są obecność „nienasyconego” wysięku w raku (liczba nakłuć opłucnowych jest większa niż 5), „zimny” lub nieodwracalny przebieg, powtarzane wykrywanie wytępionych atypowych lub nowotworowych komórek, czas trwania choroby wynosi ponad 6 miesięcy, wiek pacjentów (50 lat i więcej), ciężki stan ogólny pacjenta, utrata masy ciała i objawy niedokrwistości we krwi obwodowej. Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej wysiękowego zapalenia opłucnej, dane wywiadu (kontakt z pacjentem z gruźlicą, wcześniej przeniesioną gruźlicą), charakter wrażliwości tuberkulinowej, przeszłe reumatyzm, hipotermia i badania wysięku dla MBT są zawsze brane pod uwagę.
Parapneumoniczne zapalenie opłucnej występuje w 10-50%. Częściej komplikują infekcję bakteryjną, rzadziej - infekcję wirusową, mykoplazmalną, riketsyjną i grzybiczą. W przypadku zapalenia płuc o niższym płacie rozpoznanie wysięku jest trudne. Tacy pacjenci mają wysoką temperaturę ciała, opryszczkę, objawy klatki piersiowej (smugi krwi w plwocinie, kaszel, ból w klatce piersiowej). W krwi obwodowej charakteryzują się leukocytozą, wyraźnym przesunięciem neutrofilów w lewo, wysokim OB w krótkim czasie.
Przy wysiękach parapneumonicznych występuje duża częstotliwość wysięków ropnych.
Jednym z ważnych wskaźników w przebiegu gruźliczego zapalenia opłucnej jest czas eliminacji syndromu zatrucia (normalizacja temperatury ciała, eliminacja objawów astenowegetatywnych, normalizacja hemogramu i OB). Przejście wysiękowego zapalenia opłucnej do ropnego z leczeniem przeciwgruźliczym jest rzadkie (nie więcej niż 1%). Jeśli w trakcie leczenia nie nastąpi usunięcie wysięku, zwiększa się częstotliwość zatorów w jamie opłucnej. Rzadko obserwuje się pełną resorpcję wysięku bez tworzenia OPI (do 10%). Pozostałe 90% pacjentów z OPI występuje w postaci nakładania się opłucnej, zrostów, lin cumowniczych, w postaci kosztowności zatoki żebrowo-przeponowej i tworzenia zwłóknienia.
W 5-10% przypadków choroby występują nawroty. Często występują one przy niewystarczającym leczeniu lekami przeciwgruźliczymi, z niską reaktywnością organizmu iz powstawaniem wyraźnego OPI.