Diagnostyka różnicowa gruźlicy płuc i pozaszpitalnego zapalenia płuc

Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii

Różnorodność klinicznych i radiologicznych objawów gruźlicy płuc często prowadzi do ustalenia nieprawidłowej początkowej diagnozy. Jeśli w latach 50. ubiegłego wieku G.R. Rubinstein oszacował rozbieżności między początkową i zaktualizowaną diagnozą gruźlicy płuc jako 35–45% przypadków, a następnie w 1998 r. A.G. Khomenko przytacza również podobną częstotliwość błędnej diagnozy gruźlicy, która wynosi 34–40%. W takim przypadku występuje hipoglikemia i nadmierna diagnoza.
Według A.G. Chuchalina i in., W Federacji Rosyjskiej w 2002 r. Odnotowano 390,5 przypadków zapalenia płuc na 100 tys. Ludności, podczas gdy błędy w różnicowaniu zapalenia płuc od innych zapalnych chorób płuc stanowią ponad 30% przypadków.
Wysoki odsetek późnej diagnozy gruźlicy płuc w placówkach medycznych ogólnej sieci medycznej. W tych przypadkach tylko około 20% pacjentów z gruźlicą płuc diagnozuje chorobę w pierwszych 2-3 tygodniach choroby, aw pozostałych 80% - od 1 do 3 miesięcy.

Objawy kliniczne i rozpoznanie gruźlicy płucnej
Gruźlica płuc charakteryzuje się dużą różnorodnością objawów klinicznych, które różnią się znacznie pod względem nasilenia i ciężkości. Zazwyczaj istnieje bezpośredni związek między nasileniem objawów klinicznych a zmianami w płucach.
Początek gruźlicy oddechowej może być ostry i stopniowy, a przebieg może być podobny do fali, z okresami zaostrzeń (wybuch) i remisją procesu.
U większości pacjentów gruźlica rozwija się stopniowo, z dyskretnymi objawami. Ostatnio jednak coraz częściej pojawiają się ostre początki i postępujące destrukcyjne formy typu „przejściowej fityzy” (przypadkowe zapalenie płuc) opisane na początku ubiegłego wieku.
W obrazie klinicznym gruźlicy oddechowej wydziela się głównie zespół zatrucia zapalnego i objawów oskrzelowo-płucnych („klatki piersiowej”) spowodowanych specyficznym procesem zapalnym w płucach.
Zespół zatrucia zapalnego obejmuje takie objawy kliniczne, jak wzrost temperatury ciała, pocenie się lub nocne poty, dreszcze, zwiększone zmęczenie, osłabienie, utrata lub utrata apetytu, utrata masy ciała, częstoskurcz.
Oprócz tych powszechnych zaburzeń gruźlicy towarzyszą inne zmiany w narządach i układach, które nie są związane z ich uszkodzeniami anatomicznymi. Takimi objawami gruźliczego procesu są zmiany w hemogramie, hiponatremia i zaburzenia psychiczne. Za najbardziej typowe zmiany hematologiczne uważa się wzrost liczby leukocytów i niedokrwistości, obserwowany u około 10% pacjentów. Leukocytoza jest zazwyczaj niewielka, chociaż reakcje białaczkowe rzadko się rozwijają. Limfopenia występuje częściej w ciężkich i postępujących postaciach gruźlicy, a monocytoza i eozynofilia występują częściej w procesach rozsianych. W niektórych przypadkach niedokrwistość jest wynikiem bezpośredniego uszkodzenia szpiku kostnego w procesie gruźlicy, ale jest to oznaka miejscowej zmiany, a nie stan reaktywny.
Z „klatki piersiowej” objawów gruźlicy płuc, kaszlu (ponad 2–3 tygodnie), wytwarzania plwociny, krwioplucia lub krwotoku płucnego, duszności, bólu w klatce piersiowej związanego z oddychaniem są bardziej charakterystyczne.
Diagnoza gruźlicy płuc obejmuje ocenę danych anamnestycznych, cechy obrazu klinicznego choroby, mikrobiologiczne, radiacyjne, instrumentalne i inne metody badań. W celu prawidłowego rozpoznania gruźlicy płuc należy wziąć pod uwagę znaczenie kompleksowego badania pacjenta.
Proces diagnostyczny obejmuje kilka kolejnych kroków. W tym przypadku wszystkie metody badawcze można podzielić na 3 grupy: obowiązkowe minimum diagnostyczne (ODM), dodatkowe metody badań nieinwazyjne (DMI-1) i inwazyjne (DMI-2).
ODM obejmuje badanie historii, dolegliwości, objawy kliniczne, badanie fizykalne, kliniczne badania krwi i moczu, mikroskopię plwociny Ziehl-Nielsena co najmniej 3 próbek z ilościową oceną masowego wydalania bakterii, prześwietlenia klatki piersiowej w projekcjach czołowych i bocznych oraz test Mantou z 2 TE PPD-L.
DMI-1 obejmuje rozszerzoną diagnostykę mikrobiologiczną z badaniem plwociny metodą reakcji łańcuchowej polimerazy i hodowli plwociny na pożywkach odżywczych z określeniem lekooporności Urzędu na leki przeciwgruźlicze; mikroskopia fluorescencyjna rozmazów krwi włośniczkowej; kultura plwociny na niespecyficznej mikroflorze i grzybach; dogłębna diagnostyka radiologiczna z zastosowaniem tomografii i zonografii płuc i śródpiersia, w tym tomografii komputerowej; dogłębna immunodiagnostyka z zastosowaniem enzymatycznego testu immunologicznego do wykrywania przeciwciał przeciwko gruźlicy oraz antygenów i prowokacyjnych prób tuberkulinowych we krwi.
DMI-2 obejmuje bronchoskopię z różnymi rodzajami biopsji (aspiracja, pędzel itp.) I płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe; przebicie jamy opłucnej i pleurobiopii; przezklatkowa biopsja płuc; torakoskopia, mediastinoskopia i wreszcie otwarta biopsja płuc, a następnie badania cytologiczne, histologiczne i mikrobiologiczne uzyskanego materiału. W biopsji wykrycie specyficznych elementów ziarniniaka gruźliczego (kazeiny, komórek nabłonkowych i komórek wielojądrowych) pozwala na morfologiczną weryfikację gruźlicy płucnej.

Głównymi przyczynami błędów diagnostycznych gruźlicy płuc w placówkach medycznych ogólnej sieci medycznej są:

• niepełna historia gruźlicy związana z niewystarczającym podejrzeniem gruźlicy;

• nieprawidłowa ocena i interpretacja objawów klinicznych gruźlicy płuc w obecnych warunkach epidemicznych;

• nieprawidłowa interpretacja zmian radiologicznych w płucach i brak kontroli radiologicznej po 7–10 dniach leczenia zapalenia płuc;

• brak lub jednorazowe badanie rozmazów plwociny na mycobacterium tuberculosis (MBT) według Ziehl-Nielsena;

• bronchoskopia ankietowa bez materiału do biopsji;

• ciężka współistniejąca patologia.

Największa liczba błędów diagnostycznych obserwowanych w naciekającej gruźlicy płuc i zapaleń płucnych.
Lekarze ogólni nie są wystarczająco zaznajomieni z faktem, że we współczesnych warunkach epidemicznych gruźlica płuc w większości przypadków zaczyna się ostro lub podostro, gdy pojawiają się objawy zatrucia i „piersiowe” objawy choroby. Rzeczywiście, w takich przypadkach czasami trudno jest ustalić prawidłową diagnozę w krótkim czasie i bez specjalnych badań. Jednak nawet w tak niezbyt prostej sytuacji lekarz ogólny, przede wszystkim terapeuta, może i powinien szybko zdiagnozować gruźlicę. W tym celu konieczne jest, aby lekarz, komunikując się z każdym pacjentem z zapaleniem płuc, uważał na gruźlicę, wtedy będzie miał zupełnie inną historię, badał pacjenta, planował badanie z obowiązkowym zastosowaniem nowoczesnych metod diagnostycznych (promieniowanie, mikrobiologiczne, oskrzelowe itp.).

Najważniejszymi objawami najbardziej charakterystycznymi dla gruźlicy płuc są:

kaszel ponad 3 tygodnie z odkrztuszeniem i bez;

• krwioplucie;

• ból w klatce piersiowej:

• niska lub gorączkowa temperatura ciała;

• nocne poty;

• utrata masy ciała;

• zmiany patologiczne na radiogramie.

RTG klatki piersiowej

Rys. 1. Pacjent R., 29 lat. Naciek oskrzeli w górnym płacie prawego płuca z początkowym rozpadem w środku.

Rys. 2. Pacjent S., 34 lata. Zaokrąglony naciek w górnym płacie lewego płuca wraz z początkiem
rozpad w środku, wysiew i droga zapalna do korzenia płuc.

Rys. 3. Pacjent B., 52 lata. Pochmurne naciekanie górnego płata lewego płuca
wielokrotne ogniska rozpadu i wysiewanie prawego płuca.

Rys. 4. Pacjent U., 32 lata. Zapalenie płuc górnego płata prawego płuca.

Tabela 1. Objawy kliniczne i radiologiczne naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc

Możliwy kontakt z pacjentami z gruźlicą, gruźlicą w przeszłości, pacjentem zagrożonym

Hipotermia, choroba zatok przynosowych, zapalenie gardła, zapalenie tchawicy i oskrzeli

Podostry, mniej ostry

Podgorączkowe, rzadko gorączkowe, przerywane

Gorączkowy, trwały charakter

Kaszel nieintensywny i rzadki z plwociną przeważnie śluzowo-ropny

Intensywny kaszel o przeważnie ropnym charakterze

Dane z badania fizycznego

Wyostrzaj dobrze świszczący oddech

Wyraźny świszczący oddech, trzeszczenie

Łagodna leukocytoza i OB, często limfopenia, monocytoza

Wyrażona leukocytoza i ESR

MBT, rzadko mikroflora gram-dodatnia i gram-ujemna

Mikroflora Gram-dodatnia i rzadziej gram-ujemna

Badanie cytologiczne biopsji

Komórki nabłonkowe, Pirogov - komórki Langhansa, limfocyty, kazeina, MBT

Neutrofile, makrofagi, pojedyncze limfocyty

Pozytywne, czasem hipersgiczne

Negatywne lub pozytywne

Segmentowe lub polisegmentalne ciemnienie o niejednorodnym charakterze, głównie w segmentach 1–2 i 6, z obecnością kalcynatów w dotkniętym obszarze lub korzeniach płuc

Segmentowe lub polisegmentalne ciemnienie o jednorodnym charakterze, głównie w środkowych i podstawowych segmentach dolnego płata

RTG klatki piersiowej

Rys. 5. Pacjent H., 41 lat. Infiltruj w dolnym płacie lewego płuca z wieloma ogniskami rozpadu i wchłaniania dolnego płata prawego płuca.

Rys. 6. Pacjent H., 44 lata. Zapalenie płuc dolnego płata prawego płuca.

Rys. 7. Pacjent M., 41 lat. Przypadkowe zapalenie górnego płata prawego płuca z wysiewem i wieloma ogniskami rozpadu.

Rys. 8. Pacjent N., 46 lat. Krupowe zapalenie płuc górnego płata prawego płuca.

Tabela 2. Objawy kliniczne i radiologiczne zapalenia sercowatego i płatowego

Ostry początek, ból w klatce piersiowej nie jest stały, temperatura ciała jest wysoka przy dziennych wahaniach 1-3 ° C. Stałe i intensywne pocenie się. Niedobór zmian osłuchowych i perkusyjnych, śluzowo-ropna plwocina w płucach

Ostry początek, dreszcze, ból w klatce piersiowej podczas wdechu Utrzymująca się wysoka temperatura ciała, krytyczny spadek temperatury Pocenie się w czasie kryzysu Rozróżnienie zmian osłuchowych i udarowych w płucach. Zardzewiała lub szklista plwocina

Ciężka leukocytoza neutrofilowa. Przesunięcie leukocytów, limfopenia, monocytoza. Toksyczna granulometria neutrofili Wysoka ESR ponad 40 mm / h

Ciężka leukocytoza neutrofilowa, wysoki ESR
Przesunięcie formuły leukocytów, stabili neutrofilia o ponad 14%, mielocyty i metamielocyty we krwi obwodowej. Toksyczna granulometria neutrofili

W pierwszych 2-3 tygodniach mikroskopia plwociny MBT może nie zostać wykryta, ale później - utrzymujące się wykrywanie MBT w plwocinie, często Gram-ujemna, rzadziej gram-dodatnia flora

Izolacja pneumokoków z plwociny Hyperfibrinogenemia (ponad 12 mikromoli na 1 l) Oliguria, protenuria, urobilinuria, cylindruria

Negatywne lub pozytywne

Często lokalizacja obustronnego i górnego płata Niejednorodność nacieku, z obszarami oświecenia Obecność ognisk na obrzeżach nacieku iw innym płucu

Jednostronna lokalizacja z uszkodzeniem dolnego płata Jednorodność naciekania płata płuca Wyraźna reakcja opłucnej Granice wypukłe dotkniętego płata

Diagnostyka różnicowa naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc
W diagnostyce naciekowej gruźlicy płuc, występującej w typie oskrzelowo-oskrzelowego lub konfluentnego zapalenia oskrzelowo-płucnego, należy zwrócić uwagę na obecność okresu prodromalnego z powodu zatrucia gruźlicą. Nawet w ostrym przebiegu choroby, w przeciwieństwie do zapalenia płuc, u ponad połowy pacjentów możliwe jest stopniowe zwiększenie objawów, które często początkowo interpretuje się jako grypę lub ostre zakażenie wirusowe układu oddechowego.
U wielu pacjentów objawy naciekowej gruźlicy płuc przypominają objawy dysfunkcji wegetatywnej (osłabienie, pocenie się, zwiększone zmęczenie, ból w okolicy serca). Pomiędzy pierwszym objawem choroby a wystąpieniem ostrych objawów może wystąpić okres poprawy stanu i zmniejszenia objawów, co wydłuża ramy czasowe dla prawidłowej diagnozy. Czasami naciekowej gruźlicy płuc towarzyszy krwioplucie.
Choroba gruźlicy płuc może być stopniowa lub podostra. Jednocześnie, w przeciwieństwie do zapalenia płuc, zespół intoksykacji jest umiarkowanie wyraźny, leukocytoza nie przekracza 10 ґ 1010 / l, ESR w zakresie 20–30 mm / h.
Dane fizyczne dotyczące naciekającej gruźlicy płuc są zwykle rzadkie, czasami słychać jedynie miejscowe świszczący bąbelkowanie, częściej z kaszlem. Jednak w przypadku próchnicy świszczący oddech jest bardziej wyraźny. Można powiedzieć, że im bardziej rozległy jest proces naciekowy, tym częstsze świsty. W przypadku zapalenia płuc obraz fizyczny jest bardziej wyraźny, częściej niż w przypadku gruźlicy dochodzi do oddychania oskrzelowego, wilgotnych rzęs i często suchych wywołanych skurczem oskrzeli.
U pacjentów z naciekającą gruźlicą płuc, nawet z porażeniem płata płuc, nie ma wyraźnego oddychania oskrzelowego, które jest zawsze obserwowane w zapaleniu płuc.
Z punktu widzenia diagnostyki różnicowej obowiązuje „złota zasada” fisiatrów na początku ubiegłego stulecia, która w gruźlicy płuc zwykle powoduje słabe objawy osłuchowe w obecności dość rozległych specyficznych zmian w płucach. Podczas gdy u pacjentów z zapaleniem płuc, nawet przy ograniczonych zmianach zapalnych w płucach, słychać wyraźne oddychanie oskrzelowe z obfitością zróżnicowanych świszczących oddechów.
Nie ma istotnych różnic w objawach klinicznych pacjentów z naciekową gruźlicą płuc i zapaleniem płuc. Jednak objawy takie jak krwioplucie i brak świszczącego oddechu podczas osłuchiwania są prawie 2 razy częstsze u pacjentów z naciekową gruźlicą płuc, podczas gdy ból opłucnowy, oddychanie oskrzelowe i trzeszczenie częściej występowały u pacjentów z zapaleniem płuc.
Zmiany we krwi obwodowej były nieco bardziej znaczące: w gruźlicy płucnej była to limfopenia i monocytoza, aw zapaleniu płuc - neutrofilia w ostrzu nożnym i gwałtownie przyspieszona ESR.
W diagnostyce różnicowej gruźlicy płuc i zapalenia płuc należy rozważyć lokalizację procesu w płucach. Gruźlica naciekowa charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem 1, 2, 6 segmentu, dla zapalenia płuc - 3, 4, 5, 7, 8, 9 i 10 segmentu.
U większości pacjentów naciek oskrzelowo-cholubiczny znajduje się w 1–2 odcinkach płuc i stanowi niejednorodny cień połączonych dużych ognisk w jeden lub kilka zlepieńców, w centrum których często wykrywa się rozpad (ryc. 1).
Zaokrąglony naciek jest złożonym cieniem składającym się z ogniska oskrzelowo-kulistego i nieswoistego zapalenia, które rozwinęło się wokół niego. Są to duże pojedyncze zaokrąglone cienie, zlokalizowane głównie w drugim i szóstym segmencie, połączone zapalną drogą do korzenia płuc (ryc. 2).
Chmura-infiltracja tworzy się w wyniku połączenia wielu ognisk oskrzelowo-pęcherzykowych i jest łagodnym, niejednorodnym cieniem o niskiej intensywności z niewyraźnymi, zamazanymi konturami, zwykle w górnym płacie płuc, często naznaczonym szybkim tworzeniem świeżej jamy i ogniskami rozsiewu oskrzeli (ryc. 3).
Ułamkowy proces naciekania, z reguły, obejmuje cały płat płuc, często ma charakter obustronny, patologiczne zaciemnienie jest najczęściej niehomogeniczne z natury, z obecnością pojedynczych lub wielu ubytków rozkładu miejsc siewu.
Zapalenie płuc jest bardziej charakterystyczne dla jednorodnego cienia przy braku destrukcyjnych zmian i ognisk wysiewu oskrzeli (ryc. 4).
Możliwa jest inna lokalizacja nacieku w środkowych i dolnych płatach płuca. W tych przypadkach rozpoznanie różnicowe naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc jedynie za pomocą danych rentgenowskich jest szczególnie trudne (ryc. 5, 6).
We wszystkich wariantach naciekowej gruźlicy płuc, nie tylko obecność cienia naciekowego, często z próchnicą, ale także skażenie oskrzeli jest możliwe, co ma pewne regularności, które mogą służyć jako pośredni znak diagnostyki różnicowej, który odróżnia gruźlicę płuc od zapalenia płuc.
W przypadku nacieków zlokalizowanych w górnym płacie charakterystyczna jest obecność pojedynczych ognisk wysiewu na obrzeżach oraz w przednich (3, 4 i 5) i niższych (7, 8, 9 i 10) segmentach.
Te objawy radiologiczne w dużym stopniu determinują diagnostykę różnicową z zapaleniem płuc o różnych lokalizacjach, dla których nie są one charakterystyczne.
Zatem kliniczne i radiologiczne objawy naciekowej gruźlicy płuc i zapalenia płuc mają pewne cechy, ale są pośrednie. Decydujące w diagnostyce gruźlicy płuc jest identyfikacja MBT i wykrycie określonych objawów morfologicznych w badaniu histologicznym próbek biopsji uzyskanych podczas bronchoskopii.
Główne kliniczne i radiologiczne objawy naciekowej gruźlicy płuc i zapalenia płuc przedstawiono w tabeli 1.

Diagnostyka różnicowa zapalenia pęcherzykowego i lobarnego (płatowego)
Przypadkowe zapalenie płuc zwykle dotyczy całego płata jednego lub obu płuc, aw początkowych fazach choroby nie różni się od zapalenia płatów lobarnych. Obraz kliniczny sercowatego zapalenia płuc jest zdeterminowany przez ten sam ostry początek i poważny stan, te same zespoły toksyczne - temperaturę, pot, duszność, ból w klatce piersiowej, itp., Jak w zapaleniu płatów lobarnych.
Prawie zawsze występują dreszcze, wysoka temperatura ciała, często gorączkowa, z szybko narastającymi objawami ciężkiego zatrucia, przypominające obraz ciężkiej sepsy. Odnotowuje się inne objawy ciężkiej zatrucia - osłabiające nocne poty, jadłowstręt, objawy dyspeptyczne i wychudzenie.
Plwocina zabarwiona rdzawym kolorem jest czasami wydalana w przypadku zapalnego zapalenia płuc z powodu toksycznych zmian w naczyniach i rozwoju okołogałkowego zapalenia.
W trakcie badania fizycznego, w pierwszych dniach choroby, rozległych obszarach intensywnego stępienia dźwięku w płucach, oddechu oskrzelowego z trzeszczącymi świstami o dużej wysokości i brzmieniu, określa się dużą liczbę dźwięcznych świszczących świszczących oddechów o różnej wielkości. Dane stetoakustyczne pozwalają wnioskować o obecności procesu zapalnego w płucach.
W krwi obwodowej wykrywana jest wysoka leukocytoza neutrofilowa, która może osiągnąć 20 tysięcy lub więcej. Przy postępującym przebiegu liczba leukocytów spada poniżej normy. Często obserwuje się limfopenię, eozynofilię, neutrofilię z przesunięciem w lewo do 15–20%, z ziarnistością toksyczną i pojawieniem się postaci młodzieńczych. ESR waha się od 40–60 mm / h.
Pod koniec pierwszego i na początku drugiego tygodnia choroby obraz kliniczny zaczyna się zmieniać: plwocina staje się ropna, zielonkawa, wcześniej utrzymywana w granicach 39–40 ° C. Temperatura ciała traci trwały charakter i zaczyna ustępować, ogólny stan pacjenta staje się ciężki, jego siła szybko spada, obfite poty, twarz staje się blada i cyjanotyczna. Biuro po raz pierwszy prawie zawsze jest nieobecne i wykrywane jest tylko z powodu załamania tkanki płucnej.
Trudności w diagnozowaniu serologicznego zapalenia płuc w pierwszych tygodniach choroby są zdeterminowane faktem, że wraz z szybkim tworzeniem się martwicy sercowatej, jej rozpad pojawia się dopiero pod koniec pierwszego i na początku drugiego tygodnia choroby.
Obraz kliniczny chorób w przypadku zapalenia pęcherzyków i krupów jest coraz bardziej zbieżny i coraz trudniej jest dokonać diagnozy różnicowej między tymi chorobami tylko przez objawy kliniczne.
Objawy kliniczne u pacjentów z płatowym zapaleniem płuc są najczęściej podobne do objawów klinicznych u pacjentów z przypadkowym zapaleniem płuc. Jednak niektóre objawy choroby mają różną wartość diagnostyczną.
U pacjentów z przypadkowym zapaleniem płuc przeważają takie objawy, jak osłabienie, nadmierne pocenie się, objawiające się obfitymi potami nocnymi, utrata masy ciała, krwioplucie i piszczące rzędy związane z sercowatym zapaleniem oskrzeli.
W analizach krwi obwodowej u pacjentów z przypadkowym zapaleniem płuc występuje limfopenia i monocytoza, a u pacjentów z krupiastym zapaleniem płuc pojawia się mielocyt i metamyelocyty.
Zdjęcie rentgenowskie sercowatego zapalenia płuc charakteryzuje się tym, że pierwszego dnia obserwowane jest jedynie rozproszone ciemnienie płata i płata płuca, które szybko staje się intensywne. Intensywność ciemnienia płata lub całego płuca w przypadku przypadku zapalenia płuc jest w dużej mierze spowodowana przez pneumatozę i hipowentylację z powodu zarówno masywnego zwyrodnienia pęcherzykowego tkanki płucnej, jak i specyficznej zmiany opłucnej.
W strefie zaciemnienia, dość szybko, w ciągu 2-3 tygodni, powstają wielokrotne zniszczenia małych rozmiarów lub duże i gigantyczne jaskinie (4–6 cm średnicy).
Jednocześnie najbardziej wiarygodnym znakiem radiologicznym serologicznego zapalenia płuc jest pojawienie się ognisk rozsiewu oskrzeli w różnych częściach płuc.
Przypadkowe zapalenie płuc jest jednorodnym intensywnym zaciemnieniem na całym obszarze zmian chorobowych z rozmytymi konturami, z wieloma ogniskami rozpadu i wysiewu obu płuc (ryc. 7).
W niektórych przypadkach destrukcyjne zmiany w przypadku zapalenia płuc mogą być pojedyncze, z utworzeniem dużych i gigantycznych ubytków.
W zdjęciu rentgenowskim zapalenia płata lobarnego przeważa mniej intensywne ciemnienie z największą intensywnością w warstwie zewnętrznej. Jednocześnie z reguły nie ma jaskiń i ognisk szczepienia bronchogennego (ryc. 8).
Tak więc, sercowate i krupiaste zapalenie płuc ma wyraźne objawy kliniczne z ciężkim zespołem zatrucia i wyraźnymi objawami „klatki piersiowej” choroby.
Obecność MBT w plwocinie natychmiast rozwiązuje problem, ale ich brak w początkowym okresie nie może w żaden sposób wykluczyć choroby gruźlicy, ponieważ MBT można wykryć dopiero 2-3 tygodnie później. Jest to możliwe ze względu na specyficzność manifestacji morfologicznych w początkowych stadiach choroby (faza „suchej kazeiny”), kiedy istnieje mała populacja mykobakterii i nie ma rozpadu tkanki płucnej. Tacy pacjenci z reguły nie emitują plwociny ani nie emitują jej w niewielkiej ilości.
Jednak począwszy od drugiego lub trzeciego tygodnia choroby, gdy MBT gwałtownie się namnaża, w połączeniu z wtórną patogenną mikroflorą, w płucach zaczynają powstawać destrukcyjne zmiany. Do tego czasu ilość wydalonej plwociny wzrasta u wszystkich pacjentów, a mikroskopia wymazu według Ziehla-Nielsena ujawnia już bakterie kwasoodporne.
Główne kliniczne i radiologiczne oznaki sercowatego i krupiastego zapalenia płuc przedstawiono w tabeli. 2
Terminowo i prawidłowo przeprowadzona diagnostyka różnicowa gruźlicy i zapalenia płuc pozwoli na identyfikację pacjentów na wcześniejszych etapach rozwoju specyficznego zapalenia płuc, a chemioterapia, rozpoczęta w czasie, uniemożliwi rozwój powszechnych, postępujących form wraz z uwolnieniem MBT.
Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów z przypadkowym zapaleniem płuc, kiedy z późną diagnozą są przyjmowani do szpitali gruźlicy w niezwykle ciężkim stanie z morfologicznie nieodwracalnymi zmianami tkanki płucnej w sposób zniszczony płuc. W tych warunkach nawet połączona chemioterapia i metody leczenia patogenetycznego nie zawsze przynoszą efekty, określony proces w płucach stale postępuje, często ze skutkiem śmiertelnym.

Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc i gruźlicy

Naciekowe formy płucne gruźlicy i gruźlicy wykazują pewne podobieństwo do zapalenia płuc. W ten sposób gruźlica w kształcie lobara zaczyna się ostro, przypominając obraz kliniczny bakteryjnego zapalenia płuc.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z gruźlicą często skarżą się na pocenie (pacjent ma zapalenie płuc z gorączką, suchością, gorącem i poceniem się pojawia się tylko podczas kryzysu choroby lub ropnia), małego kaszlu (kaszel), zmęczenia, złego samopoczucia (jako objawów zatrucia). Często nie mogą podać dokładnego czasu wystąpienia choroby (początek jest stopniowy) i nawet nie uważają się za chorych. Gruźlica jest bezobjawowa w połowie przypadków. W przypadku pacjentów z gruźlicą istnieje również rozbieżność między niewielkim obrazem klinicznym a nasileniem zmian radiograficznych („więcej jest widoczne niż słyszane”).

Na radiogramach dotyczących gruźlicy zwykle ujawnia się proces w górnym płacie, ogniskach polimorficznych, często z wyraźnymi konturami, zaokrąglonym kształtem (z częstym tworzeniem ubytków) i różnymi receptami. Często objaw „ścieżki” definiuje się jako cienką linię prowadzącą do korzenia płuca i petryfikację w obszarze korzenia. Mogą występować ogniska odsłonięcia głównego cienia (Tabela 8).

Niezwykle rzadko w plwocinie chorych na gruźlicę wykrywa się prątki Kocha (BC). Z reguły u tych pacjentów plwocina jest mniej lepka niż w zapaleniu płuc, nie zawiera pęcherzyków powietrza, ale mogą występować zanieczyszczenia krwi. We krwi gruźlicy częstsza jest umiarkowana leukocytoza i limfopenia, w przeciwieństwie do zapalenia płuc, dla którego bardziej charakterystyczna jest leukocytoza. W każdym przypadku, jeśli objawy zapalenia płuc utrzymują się dłużej niż dwa tygodnie, należy podejrzewać gruźlicę. Pozytywny wpływ leczenia wyłącznie antybiotykami o szerokim spektrum działania odnotowano tylko u 5% pacjentów z gruźlicą.

Czytasz podręcznik na temat zapalenia płuc napisany przez profesora Białoruskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego A. E. Makarevicha.

Zobacz następne sekcje:

Czy materiał był pomocny? Udostępnij link:

Komentarz 4 do notatki „Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc i gruźlicy”

17 listopada 2009 o 17:25

Niezwykle rzadko w plwocinie chorych na gruźlicę znaleziono prątki Kocha

jeśli możesz, proszę wyjaśnić, czy to literówka? Jeśli nie, to dlaczego bakterie Kocha rzadko występują u pacjentów z gruźlicą?

17 listopada 2009 o 22:21

Nie napisałem tego materiału, ale postaram się odpowiedzieć.

Bacillus in sputum występuje w zaawansowanych, typowych lub ciężkich przypadkach gruźlicy, w których nie ma wątpliwości co do diagnozy. Artykuł dotyczy diagnozy zapalenia płuc i gruźlicy. Najwyraźniej Makarevich miał na uwadze, że gruźlicy, podobnej do normalnego zapalenia płuc, rzadko towarzyszą prątki.

18 listopada 2009 o 11:32

Rozumiem, że to jest różnica. diagnoza, z tego powodu odwróciłem się, ponieważ badam błąd medyczny. I przekonują mnie, że podczas procesu gruźlicy w plwocinie, bakterie Kocha muszą być obecne, jeden szpital rzuca odpowiedzialność na innego, kiedy czytam artykuł na twojej stronie internetowej, przy okazji, po raz pierwszy zetknąłem się z faktem, że pacjenci z gruźlicą niekoniecznie muszą. pr. BC, ponieważ według WHO standard złota uznawany jest za trzykrotne ekstrakcje plwociny na BC, co jest głównym czynnikiem determinującym różnicę. diagnoza? Nadal jestem skłonny uwierzyć, że popełniono błąd, ponieważ jeśli w plwocinie nie ma zbiornika. Kokha, w jaki sposób nie może być gruźlicy?

18 listopada 2009 o 14:22

I przekonują mnie, że podczas procesu gruźlicy bakterie Koch muszą być obecne w plwocinie.

Zdecydowanie nie. Gruźlica może być bez pałeczek. Gruźlica płuc, w której w plwocinie identyfikowane są pałeczki Kocha, nazywana jest otwartą (BK +). Jeśli nie określono, a następnie zamknięte (BK-). Jest to bezpośrednio wskazane w diagnozie, ponieważ pacjent z CD + jest zaraźliwy dla innych. W różnych postaciach gruźlicy płuc, wydalanie prątków występuje z różnymi częstotliwościami, ale nie mam określonych liczb.

Napisz swój komentarz:

© Emergency doctor's blog, 2007 - 2017. Polityka prywatności.
Powered by WordPress. Projekt z Cordobo (ze zmianami).

Pytanie 31. Diagnostyka różnicowa naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc

Pytanie 31. Diagnostyka różnicowa naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc

W diagnostyce naciekowej gruźlicy płuc, występującej w typie oskrzelowo-oskrzelowego lub konfluentnego zapalenia oskrzelowo-płucnego, należy zwrócić uwagę na obecność okresu prodromalnego z powodu zatrucia gruźlicą. Nawet w ostrym przebiegu choroby, w przeciwieństwie do zapalenia płuc, u ponad połowy pacjentów możliwe jest stopniowe zwiększenie objawów, które często początkowo interpretuje się jako grypę lub ostre zakażenie wirusowe układu oddechowego.

U wielu pacjentów objawy naciekowej gruźlicy płuc przypominają objawy dysfunkcji wegetatywnej (osłabienie, pocenie się, zwiększone zmęczenie, ból w okolicy serca). Pomiędzy pierwszym objawem choroby a wystąpieniem ostrych objawów może wystąpić okres poprawy stanu i zmniejszenia objawów, co wydłuża ramy czasowe dla prawidłowej diagnozy. Czasami naciekowej gruźlicy płuc towarzyszy krwioplucie.

Choroba gruźlicy płuc może być stopniowa lub podostra. Jednocześnie, w przeciwieństwie do zapalenia płuc, zespół intoksykacji jest umiarkowanie wyrażony, czy leukocytoza nie przekracza 10? 10 9 / l, ESR w zakresie 20-30 mm / h.

Dane fizyczne dotyczące naciekającej gruźlicy płuc są zwykle rzadkie, czasami słychać jedynie miejscowe świszczący bąbelkowanie, częściej z kaszlem. Jednak w przypadku próchnicy świszczący oddech jest bardziej wyraźny. Można powiedzieć, że im bardziej rozległy jest proces naciekowy, tym częstsze świsty. W przypadku zapalenia płuc obraz fizyczny jest bardziej wyraźny, częściej niż w przypadku gruźlicy dochodzi do oddychania oskrzelowego, wilgotnych rzęs i często suchych wywołanych skurczem oskrzeli.

U pacjentów z naciekającą gruźlicą płuc, nawet z porażeniem płata płuc, nie ma wyraźnego oddychania oskrzelowego, które jest zawsze obserwowane w zapaleniu płuc.

Z punktu widzenia diagnostyki różnicowej obowiązuje złota zasada fisiologów na początku XX wieku, która w gruźlicy płuc zazwyczaj ujawnia niewielkie objawy osłuchowe w obecności dość rozległych specyficznych zmian w płucach, podczas gdy u pacjentów z zapaleniem płuc, nawet przy ograniczonych zmianach zapalnych w płucach, słychać wyraźne oddychanie oskrzelowe z dużą ilością świszczącego oddechu o różnej wielkości.

Nie ma istotnych różnic w objawach klinicznych pacjentów z naciekową gruźlicą płuc i zapaleniem płuc. Jednak objawy takie jak krwioplucie i brak świszczącego oddechu podczas osłuchiwania są prawie 2 razy częstsze u pacjentów z naciekową gruźlicą płuc, podczas gdy ból opłucnowy, oddychanie oskrzelowe i trzeszczenie częściej występowały u pacjentów z zapaleniem płuc.

Nieco bardziej znaczące były zmiany we krwi obwodowej, z gruźlicą płuc - jest to limfopenia i monocytoza, a także zapalenie płuc - neutrofilia stab i gwałtownie przyspieszona ESR.

W diagnostyce różnicowej gruźlicy płuc i zapalenia płuc należy rozważyć lokalizację procesu w płucach. Gruźlica naciekowa charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem segmentów I, II, VI, dla zapalenia płuc - segmenty III, IV, V, VII, VIII, IX i X.

Naciek oskrzelowo-cholubularny u większości pacjentów znajduje się w 1–2 segmentach płuc i jest niejednorodnym cieniem połączonych dużych ognisk w jednym lub więcej konglomeratów, w centrum których często wykrywa się rozpad.

Zaokrąglony naciek jest złożonym cieniem składającym się z ogniska oskrzelowo-kulistego i nieswoistego zapalenia, które rozwinęło się wokół niego. Są to duże pojedyncze okrągłe cienie, zlokalizowane głównie w segmentach II i VI, połączone ścieżką zapalną do korzenia płuc.

Chmurowa infiltracja powstaje w wyniku fuzji wielu ognisk oskrzelowo-pęcherzykowych i jest łagodnym, niejednorodnym cieniem o niskiej intensywności z niewyraźnymi, rozmytymi konturami, zwykle w górnym płacie płuc, często naznaczonym szybkim tworzeniem świeżych jaskiń i ogniskami rozprzestrzeniania się oskrzeli.

Ułamkowy proces naciekania, z reguły, obejmuje cały płat płuc, często ma charakter obustronny, patologiczne zaciemnienie jest najczęściej niehomogeniczne z natury, z obecnością pojedynczych lub wielu ubytków rozkładu miejsc siewu.

Zapalenie płuc jest bardziej charakterystyczne dla jednorodnego cienia przy braku destrukcyjnych zmian i ognisk rozprzestrzeniania się oskrzeli.

Możliwa jest inna lokalizacja nacieku w środkowych i dolnych płatach płuca. W tych przypadkach diagnostyka różnicowa naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc jedynie za pomocą danych rentgenowskich jest szczególnie trudna.

We wszystkich wariantach naciekowej gruźlicy płuc nie tylko występuje cień naciekowy, często z próchnicą, ale także możliwe zanieczyszczenie oskrzeli, które ma pewne prawidłowości, które mogą służyć jako pośredni znak diagnostyki różnicowej, który odróżnia gruźlicę płuc od zapalenia płuc.

W przypadku nacieków zlokalizowanych w górnym płacie charakterystyczna jest obecność pojedynczych ognisk wysiewu na obrzeżach i w przednich (III, IV i V) i niższych (VII, VIII, IX i X) segmentach.

Te objawy radiologiczne w dużym stopniu determinują diagnostykę różnicową z zapaleniem płuc o różnych lokalizacjach, dla których nie są one charakterystyczne.

Zatem kliniczne i radiologiczne objawy naciekowej gruźlicy płuc i zapalenia płuc mają pewne cechy, ale są pośrednie. Decydujące w diagnostyce gruźlicy płuc jest identyfikacja MBT i wykrycie określonych objawów morfologicznych w badaniu histologicznym próbek biopsji uzyskanych podczas bronchoskopii.

Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc i gruźlicy

Kliniczne i radiologiczne objawy zapalenia płuc i gruźlicy płuc są często podobne. Na pierwszym etapie diagnozy zapalenia płuc lekarze nie zawsze mają możliwość ustalenia dokładnej diagnozy. Diagnostyka różnicowa gruźlicy płuc i zapalenia płuc w szpitalu w Jusupowie jest przeprowadzana przy użyciu najnowocześniejszego sprzętu producentów europejskich i amerykańskich.

Nowoczesne metody badań radiologicznych, bakteriologicznych i laboratoryjnych pozwalają lekarzom kliniki leczenia szybko ustalić dokładną diagnozę i przepisać odpowiednią terapię. Lekarze w obecności objawów zmian bakteryjnych w płucach zalecają rozpoczęcie terapii antybiotykami o szerokim spektrum działania, a następnie korygują leczenie, biorąc pod uwagę czynnik zakaźny.

Przyczyny błędów w diagnostyce zapalenia płuc i gruźlicy

W 30% przypadków pierwotne rozpoznanie zapalenia płuc nie jest potwierdzone przez dalsze badanie pacjentów. 20% pacjentów zdiagnozowano gruźlicę w ciągu pierwszych 2-3 tygodni choroby, 80% diagnostyki gruźlicy i zapalenia płuc trwa 1-3 miesiące.

Głównymi przyczynami błędów diagnostycznych są:

• niepełna historia gruźlicy;
• nieprawidłowa ocena i interpretacja objawów klinicznych gruźlicy płuc w nowoczesnych warunkach;
• nieprawidłowa interpretacja zmian radiologicznych w płucach;
• brak kontroli radiologicznej po 7–10 dniach leczenia zapalenia płuc;
• brak lub jednorazowe badanie rozmazów plwociny na prątkach gruźlicy;
• wykonanie bronchoskopii przeglądowej bez pobierania materiału biopsyjnego;
• ciężkie choroby współistniejące.

Najczęściej lekarze popełniają błędy diagnostyczne w zapaleniu płuc i naciekającej gruźlicy płuc.

Znaki wymagające diagnostyki różnicowej

Na tle niedoboru odporności rozwija się wysiękowe i tandetne zapalenie tkanki płuc. U pacjentów z przewagą wysiękowego składnika zapalenia zachodzą zmiany w systemie odporności komórkowej. U pacjentów z przewagą martwicy serowej dochodzi do znacznego upośledzenia czynnościowego, które łączy się z wyraźnym deficytem ilościowym komórek T i makrofagów. Występują pod wpływem toksyn Mycobacterium tuberculosis.

Diagnostyka różnicowa zapalenia płuc i gruźlicy. Tabela

Diagnostyka różnicowa gruźlicy płuc i zapalenia płuc

Gruźlica naciekowa często dotyka ludzi mających kontakt z pacjentem z gruźlicą lub będących w grupie ryzyka. Przyczyną zapalenia płuc jest hipotermia, zapalenie gardła, choroba zatok przynosowych, zapalenie tchawicy i oskrzeli. Zapalenie płuc zaczyna się ostro, podostry początek jest charakterystyczny dla gruźlicy. W gruźlicy zatrucie jest łagodne, zapalenie płuc występuje w ciężkim zespole zatrucia.

W gruźlicy naciekowej temperatura ciała jest niska, rzadziej gorączkowa, z naprzemiennie wysoką i normalną liczbą. Zapalenie płuc objawia się wysoką temperaturą uporczywej natury. Kaszel w gruźlicy nie jest intensywny i rzadki, z wydzieliną śluzowo-ropnej plwociny. Oznaką zapalenia płuc jest intensywny kaszel, głównie z ropną plwociną.

Ogólnie, badania krwi u pacjentów z gruźlicą określają umiarkowany wzrost liczby leukocytów i szybkości sedymentacji erytrocytów, często limfopenii i monocytozy. W zapaleniu płuc obserwuje się wyraźną leukocytozę i znacznie zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów. Mycobacterium tuberculosis występuje w plwocinie pacjentów z gruźlicą, z zapaleniem płuc - drobnoustrojami gram-dodatnimi lub gram-ujemnymi. Na radiogramach pacjentów z gruźlicą radiologowie określają ciemnienie segmentowe lub polisegmentalne o niejednorodnym charakterze. Znajduje się głównie w 1-2 i 6 segmentach płuc. Zwapnienia są określane w dotkniętym obszarze lub korzeniach płuc. W zapaleniu płuc jednolite ciemnienie jest zlokalizowane w podstawowych segmentach środkowego i dolnego płata płuc.

Kliniczne i radiologiczne objawy zapalenia płuc i naciekającej gruźlicy płuc i zapalenia płuc mają pewne cechy, ale są pośrednie. Aby ustalić dokładną diagnozę, lekarze ze szpitala Yusupov przeprowadzają badania bakteriologiczne, które pozwalają zidentyfikować czynnik wywołujący chorobę zakaźną. Podczas diagnostycznej bronchoskopii wykonuje się biopsję i przesyła materiał do badania histologicznego. Tomografia komputerowa pozwala także na diagnostykę różnicową zapalenia płuc i gruźlicy płuc.

Wszystkie przypadki zapalenia płuc trudne do rozpoznania różnicowego są omawiane na spotkaniu Rady Ekspertów. Umów się na wizytę z pulmonologiem, dzwoniąc do szpitala Yusupov, gdzie pracują kandydaci i doktorzy nauk medycznych, lekarze najwyższej kategorii oraz czołowi eksperci w dziedzinie diagnostyki chorób płuc.

Dif diagnoza gruźlicy i zapalenia płuc

Charakterystyczne (świeże miękkie cienie)

Ogólne tło wzoru płuc

Ścieżka do korzenia płuc

Brakujące lub łagodne

Wzrost korzeni płuc

Charakterystyczny, często dwustronny

6-9 miesięcy lub więcej lub rozkład tkanki płucnej

Konieczne jest również przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z następującymi chorobami:

Kalkulator

Bezpłatny kosztorys usługi

1. Wypełnij wniosek. Eksperci obliczą koszt Twojej pracy
2. Obliczenie kosztu przyjdzie na pocztę i SMS

Twój numer aplikacji

W tej chwili automatyczny list potwierdzający zostanie wysłany na pocztę z informacją o aplikacji.

Dif diagnoza gruźlicy płuc

Każdy rodzaj gruźlicy ma pewne wspólne i charakterystyczne cechy z wieloma chorobami.

Z tego powodu konieczne jest przeprowadzenie kompleksowej kompleksowej diagnostyki różnicowej za każdym razem, aby dokonać prawidłowej diagnozy.

Gruźlica jamista

Ten widok należy odróżnić od:

• - ropień płuc;
• - rozkładający się nowotwór;
• - torbiele powietrzne samotne;
• - rozstrzenie oskrzeli.
• do

Charakterystyczną cechą jest obecność ubytków.

Prątkowa gruźlica

Często konieczne jest odróżnienie od duru brzusznego, który ma podobne objawy. Różnica polega na ostrym początku w pierwszym przypadku i stopniowym rozwoju w drugim.

W gruźlicy występuje silny wzrost częstości akcji serca. Kiedy dur brzuszny najczęściej wysypka pojawia się w ciągu tygodnia. Jednocześnie odnotowuje się zaburzenia dyspeptyczne, które nie występują w gruźlicy.

Diagnoza naciekającej gruźlicy płuc

Ponieważ objawy naciekowej gruźlicy są dość zróżnicowane. Należy to odróżnić od:

• - choroby onkologiczne;
• - niespecyficzne zapalenie płuc;
• - naciek eozynofilowy;
• - zmiany grzybicze.
• do

Choroba płuc w naciekowej gruźlicy ma inny charakter, w tym ostry, bezobjawowy lub łagodny.

Cień na zdjęciu rentgenowskim jest niejednorodny, składa się z gęstych formacji, jak również jasnych obszarów. Widoczna ciemna „ścieżka”, która idzie na środek płuc.

Naciek gruźlicy rozwija się dłużej niż w przypadku zapalenia płuc i wolniej niż w przypadku onkologii lub zakażeń grzybiczych.

W raku płuca z rozpoznaniem różnicowym z gruźlicą naciekową ważne jest przeprowadzenie testu plwociny dla komórek nowotworowych.

W przypadku powikłań raka z zapaleniem płuc można poprawić leczenie środkami przeciwbakteryjnymi. Poprawa nie występuje bez komplikacji, co daje wyraźne wskazanie prawidłowej diagnozy.

Gdy nieswoiste zapalenie płuc jest bardzo ważne, należy zebrać jasną historię pacjenta. Jednocześnie początek choroby jest ostry, w przeciwieństwie do gruźlicy.

Świszczący oddech w płucach ma wyraźniejszy dźwięk. Rentgen pokazuje obszary bardziej jednolitych zmian naciekowych, co nie ma miejsca w przypadku gruźlicy.

Diagnoza rozsianej gruźlicy

Problem diagnozowania rozsianej gruźlicy polega na tym, że ma wiele podobieństw do wielu chorób.

Dotyczy to między innymi:

• - sarkoidoza drugiego stopnia;
• - egzogenne alergiczne pęcherzyki płucne;
• - pylica płuc;
• - niespecyficzny proces zapalny;
• - zmiany nowotworowe rozsiewane;
• - choroby rozproszone tkanki łącznej itp.
• do

W tym samym czasie pacjenci, którzy w rzeczywistości zdysocjowali gruźlicę w przeszłości, w wielu przypadkach cierpieli na chorobę pierwotną, mieli zapalenie opłucnej, zmiany pozapłucne itp.

U pacjentów z sarkoidozą nie słychać świszczącego oddechu nawet przy jego silnym rozprzestrzenianiu się, co ma miejsce w przypadku gruźlicy. Ta choroba ma charakter ogólnoustrojowy i wpływa również na inne narządy.

Jednocześnie wzrasta liczba grup węzłów chłonnych w całym ciele.

Cechą zapalenia płuc jest lokalizacja zmian bliższych korzeniom płuc, a także ich słaba ekspresja. Przebieg tej choroby jest ostry i wyraźny objawowo.

Różnica między coniosi a gruźlicą to długoterminowe objawy zapalenia oskrzeli lub rozedmy płuc.

Diagnoza ogniskowej gruźlicy płuc

Badanie rentgenowskie daje wyraźne wyniki charakteryzujące ogniskową gruźlicę płuc.

Symptomatologia może nie być całkowicie wyrażona lub słabo wyrażona, podczas gdy w narządzie występują gęste ogniska i zmiany zwłóknieniowe zlokalizowane w górnych płatach.

Wśród diagnoz różnicowych można zidentyfikować:

1. Niespecyficzne ogniskowe zapalenie płuc;
2. Obwodowy rak płuc;
3. Zakażenie grzybicze.

Jednocześnie zapalenie płuc ma bardziej ostry początek.

Charakteryzuje się gorączką, kaszlem, dusznością i plwociną. Podczas słuchania można usłyszeć świszczący oddech, co nie ma miejsca w przypadku ogniskowej gruźlicy, podobnie jak duszność.

Lokalizacja ognisk głównie w dolnych sekcjach, a ich cienie są całkowicie niejasne i nie mają okrągłego kształtu.

W przypadku zdjęć rentgenowskich sytuacja ogniskowej gruźlicy i raka płuc jest dość podobna. Choroba onkologiczna może być wyrażona precyzyjnie w formie ogniskowej, której cienie są zlokalizowane, w tym w górnych częściach płuc.

Ze względu na to, że objawy grzybów płuc nie są wystarczająco wyraźne, a cienie przypominają ogniska gruźlicy, choroba ta również podlega diagnostyce różnicowej.

Prawidłową chorobę można określić dopiero po analizie plwociny, zawartości oskrzeli w przypadku grzybicy, a także przy użyciu biopsji.

Rzadziej ogniskową gruźlicę można pomylić z nadczynnością tarczycy lub dystonią naczyniową.

Podobieństwo tych chorób narusza termoregulację organizmu, jak również objawy zatrucia.

Charakterystyczną cechą tego jest monotonny rozwój gorączki, a także brak reakcji na leki przeciwgorączkowe, co nie ma miejsca w przypadku gruźlicy.

Diagnoza rozsianej gruźlicy

Tabela diagnostyki różnicowej rozsianej gruźlicy płuc

Dif diagnoza gruźlicy i zapalenia płuc

Diagnostyka różnicowa naciekającej gruźlicy płuc

Gruźlica naciekowa jest najczęstszą postacią kliniczną gruźlicy oddechowej, z którą spotyka się prawie każdy lekarz w swojej pracy diagnostycznej.

Obraz kliniczny i radiologiczny naciekającej gruźlicy płuc ma wiele wspólnego z wieloma chorobami, głównie z obecnością ograniczonych lub rozległych naciekowych formacji cienia w tkance płucnej. Są to różne niespecyficzne zapalenie płuc: geneza lobara, ogniskowa, alergiczna, wirusowa, wirusowo-bakteryjna lub bakteryjna, ropień i zniszczenie płuc zakaźnych, centralny, rzadko obwodowy rak płuc, zwłaszcza z hipowentylacją lub niedodmą, zawał płuc z zawałem-zapaleniem płuc, niektóre grzybice, w szczególności promienica itp.

Diagnostyka różnicowa zapalenia płata lobarnego zostanie omówiona poniżej dla diagnostyki różnicowej z zapaleniem płuc.

Najczęściej w praktyce klinicznej konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między naciekową gruźlicą płuc (w kształcie chmur, ograniczona, z naciekiem korzeniowym, perississuritis) i zapaleniem płuc.

Początek choroby w zapaleniu płuc jest ostrzejszy. Najczęściej w historii obecności zimnego czynnika występują katar, zapalenie krtani, zapalenie tchawicy i oskrzeli. Temperatura wzrasta do 39 ° C, czasami wyższa, występują dreszcze, bóle głowy, duszność, ból w klatce piersiowej, czasami w stawach, mięśniach, stan ogólny ulega znacznemu pogorszeniu. W historii zwykle nie ma oznak kontaktu z pacjentem, poprzedniej gruźlicy, charakterystycznej dla gruźlicy, a także mniej prawdopodobnych czynników obciążających, takich jak uzależnienie od alkoholu, pobyt w miejscach zatrzymania itp. Podczas osłuchiwania słyszy się rozproszone suche i małe i średnie pęcherzyki pęcherzyków. obfite wilgotne rzędy, częściej w dolnej i środkowej części klatki piersiowej w obszarze zapalenia płuc.

U pacjentów z gruźlicą naciekową początek choroby jest mniej ostry, objawy zatrucia są mniej wyraźne, temperatura jest niższa (37–38 ° C), skutki nieżytu nosa i zapalenia tchawicy są rzadsze. Pacjenci z ograniczoną świeżą gruźlicą naciekową często nie mają żadnych dolegliwości. Dane fizyczne są rzadsze. U pacjentów z gruźlicą zazwyczaj słyszy się niewielką ilość drobnych pęcherzyków wilgotnych rzęs, często nie wykrywa się rzęs.

We krwi zapalenia płuc określa się bardziej wyraźną leukocytozę (ponad 10 x 109 / l) i przesunięcie formuły leukocytów w lewo niż w przypadku gruźlicy naciekowej. Mycobacterium tuberculosis w plwocinie lub popłuczynach oskrzelowych stwierdzono u większości pacjentów z gruźlicą naciekową. W przypadku ich braku konieczne są powtarzające się badania materiału patologicznego na CD, co najmniej 810 testów, przy zapaleniu płuc wynik jest negatywny.

Radiograficznie: preferowaną lokalizacją dla gruźlicy naciekowej jest obszar 1-2-go segmentu oskrzelowo-płucnego, rzadziej 6. segment, a jeszcze rzadziej w innych częściach płuc, jednak należy pamiętać, że proces gruźlicy może być zlokalizowany w dolnych częściach płuc, zwłaszcza starsi ludzie. Charakterystyczne jest uszkodzenie płata środkowego (po lewej stronie strefy językowej) w „gruźlicy starczej”.

Zapalenie płuc zlokalizowane jest zwykle w podstawowych segmentach dolnego płata, w strefie korzeniowej. Obecność starszych zmian gruźlicy (petryfikacja, nakładanie się opłucnej itp.) Jest dodatkowym argumentem przemawiającym za etiologią gruźlicy choroby, chociaż zapalenie płuc może rozwinąć się w strefie starych zmian gruźlicy. Obecność próchnicy, świeżych ognisk poza cieniem płucnym lub w innym płucu, kierujących „ścieżkę” do korzenia jest charakterystyczna dla gruźlicy.

Jednocześnie, w zapaleniu płuc, cień jest częściej bardziej jednorodny, blisko związany z korzeniem płuc, którego wielkość może wzrosnąć z powodu niespecyficznego zapalenia gruczołu krokowego, podczas gdy w przypadku nacieku gruźliczego, szczególnie mętnego, zwykle wydaje się, że składa się z serii zlewnych ognisk.

Ważną metodą diagnostyczną jest przeprowadzenie kompleksowego leczenia przeciwzapalnego, zwłaszcza przy braku ostrego przebiegu choroby, co często ma miejsce u pacjentów z zapaleniem płuc, zwłaszcza u pacjentów o obniżonej oporności, a także z nietypowym patogenem (mykoplazma, chlamydia, legionella itp.) ). Badanie rentgenowskie przeprowadza się z reguły po 2 tygodniach (nie wcześniej). Zmiany płucne w tym okresie są zwykle całkowicie lub znacząco rozwiązane, zmiany gruźlicy są głównie zachowane, a czasami występuje niewielki ich spadek. W takich przypadkach wskazane jest przedłużenie leczenia przeciw pneumonicznego o kolejne 10 dni, przeprowadzenie powtarzalnych badań materiału na BC w tym okresie, a także zmiana metod antybiotykoterapii przy użyciu, na przykład, makrolidów skutecznych w zapaleniu płuc wywołanym przez mykoplazmy.

Objawy kliniczne w alergicznym lub eozynofilowym zapaleniu płuc są zwykle łagodne. Czasami choroba jest wykrywana przez rentgenograficzną fluorografię, w innych przypadkach pacjenci skarżą się na katar, kaszel, ból głowy, czasami występuje związek z czynnikami alergizującymi (inwazja pasożytów, pyłek kwiatów itp.).

Czasami ostry początek może wystąpić przy dość ciężkim przebiegu choroby we wczesnych dniach. Skrócenie dźwięku perkusji, osłabienie oddychania, rozproszone suche i wilgotne rzędy, różniące się charakterem i częstością występowania, są wykrywane u pacjentów z cięższymi postaciami choroby, częściej dane fizyczne są rzadkie. ESR - w normalnych granicach lub nieznacznie zwiększony. W krwi obwodowej stwierdza się eozynofilię, czasem do 30–50%. Należy zauważyć, że w alergicznym zapaleniu płuc znaczna eozynofilia nie jest wykrywana u wszystkich pacjentów. Flegma jest nieobecna lub wyróżnia się w niewielkiej ilości, śluzowata, lepka, czasami żółtawa z powodu obecności kryształów Leiden Charcota, które powstają w wyniku rozkładu eozynofili. Mycobacterium tuberculosis nie jest wykrywany.

Radiograficznie określa jednorodne ciemnienie różnych form (często zaokrąglone) i wartości z rozmytymi konturami, u poszczególnych pacjentów rozległych, zajmujących cały udział lub więcej; może znajdować się jednocześnie w obu płucach. Ubytki rozpadu są zazwyczaj nieobecne, podobnie jak „ścieżka” do korzenia. Czasami wykrywa się małe zapalenie opłucnej. Zmiany mogą charakteryzować się „zmiennością”. Znikają w jednym miejscu, wkrótce pojawiają się w innym - „lotnym eozynofilowym nacieku”.

Główną cechą charakterystyczną alergicznego zapalenia płuc jest szybka, w ciągu kilku dni, jego resorpcja wraz z przywróceniem prawidłowego wzorca płucnego, zwłaszcza przy odpowiednim leczeniu, gdy przepisywana jest głównie antyalergiczna terapia. W gruźlicy po inwolucji nacieku pozostają zmiany włókniste, często z obecnością ognisk.

Centralny rak płuc i gruźlica w początkowym stadium mogą być ukryte. Ponadto charakteryzują się kaszlem, krwiopluciem, zadyszką, zmęczeniem, zwiększonym ESR itp. Jednak rak płuc częściej niż gruźlica zaczyna się w starszym wieku, chociaż w ciągu ostatniej dekady zauważono, że rak jest „młodszy”. Obie choroby występują częściej u mężczyzn, ale w przypadku raka stosunek ten wynosi (8–10): 1, średnio w przypadku gruźlicy - 4: 1, a jeszcze mniej w młodym wieku. W historii pacjentów z rakiem płuc często występują przewlekłe niespecyficzne choroby układu oddechowego, długotrwałe palenie, gruźlica - poprzedni proces, kontakt z pacjentami z gruźlicą i społeczne czynniki ryzyka. Rak centralny rozpoczyna się wolniej niż gruźlica. W gruźlicy naciekowej ostry i podostry początek choroby nie jest rzadkością. Wraz z postępem procesu u pacjentów z rakiem płuc, pogarsza się ogólny stan: osłabienie, zmęczenie i utrata masy ciała. Suchy kaszel jest typowy dla suchej lub małej ilości plwociny. Mikro hematoptoe jest często zauważane, to znaczy wizualnie nie ma widocznej krwi w plwocinie, podczas gdy badanie mikroskopowe stale ujawnia erytrocyty. Wraz z kiełkowaniem guza w opłucnej następuje stały intensywny ból w klatce piersiowej. U pacjentów z gruźlicą naciekową ból w klatce piersiowej jest bolesny, mniej intensywny.

Tępienie dźwięku perkusyjnego u pacjentów z rakiem płuc jest bardziej wyraźne, a później, zwłaszcza wraz z rozwojem atelektazy, staje się nudne. Charakteryzuje się znacznym wzrostem ESR, do 50 mm / h i powyżej. W płukaniu plwociny lub oskrzeli, w przypadku powtarzanych badań, u niektórych pacjentów stwierdza się nietypowe komórki (w przypadku gruźlicy naciekowej, MBT występuje dość często). Radiograficznie wykrywa zmiany w strefie korzenia, z lokalizacją górnego płata częściej w 3. segmencie (ryc. 70). Zewnętrzny kontur cienia (węzeł) jest niewyraźny, nierówny, charakteryzuje się obecnością promienistych sznurków zależnych od zapalenia naczyń chłonnych nowotworu (objaw „gęsiej stopy”, „wschodzącego słońca”), miejsc hipowentylacji, które można pomylić z ogniskami gruźliczymi lub płucnymi, zwłaszcza że często występuje parakancroza zapalenie płuc.

W wyniku leczenia przeciwzapalnego możliwe jest uzyskanie tymczasowej dodatniej dynamiki związanej z resorpcją zapalenia płuc, zmniejszeniem hipowentylacji z powodu eliminacji obrzęku wokół guzka nowotworowego oskrzeli lub rozpadem guza i poprawą w związku z tą drożnością oskrzeli. Jednak po pewnym czasie ponownie pojawia się hipowentylacja, a następnie rozwija się niedodma, która jest znacznie częstsza w przypadku raka niż gruźlicy, ze wzrostem guza wewnątrzoskrzelowego, a później ze wzrostem egzobronkowym.

U pacjentów z gruźlicą naciekową wykrywa się niejednorodną formację cienia (różne formy nacieków), często z „pasmem” do korzenia płuc, a cień samego korzenia, w przeciwieństwie do raka, nie jest powiększony. Znacznie częściej ujawnia się obecność próchnicy, wysiewu oskrzeli. Zmiany w obszarze korzenia płuc, obecność węzła, naruszenie struktury drzewa oskrzelowego są wykrywane na tomogramie, a znacznie lepiej w tomografii komputerowej (ryc. 71. 72). Znaczenie bronchoskopii, która pozwala na wykrycie guza lub zwężenie i zmniejszenie ruchomości oskrzeli. Biopsja materiału z zaatakowanego obszaru pobrana podczas bronchoskopii potwierdza diagnozę. Podczas bronchografii wykrywa się ubytek wypełnienia w obszarze guza, aw przypadku zamknięcia światła oskrzeli, tylko jego bliższa część jest wypełniona kontrastem. Jeśli podejrzewasz raka, potrzebujesz kompleksowego badania w celu zidentyfikowania możliwych przerzutów.

W rzadkich przypadkach rak podobny do zapalenia płuc rozwija się w wierzchołku płuc (guz Pancosta), który charakteryzuje się rozwojem naciekującego cienia z dość szybką inwazją do opłucnej i otaczających tkanek, co prowadzi do wyraźnego zespołu bólowego i zaniku mięśni ramienia.

Częste uporczywe nawracające zapalenie opłucnej z wysiękiem krwotocznym, w którym występują również komórki nietypowe (patrz także diagnoza różnicowa między naciekiem okrągłym lub gruźliczym a rakiem obwodowym). W nieoczywistych przypadkach pokazano torakoskopię wideo z biopsją.

Ze względu na zmianę przebiegu ropnia płuca w kierunku zmniejszenia ostrych objawów klinicznych często trudno jest odróżnić go od naciekowej gruźlicy w fazie rozpadu. Typowymi objawami są: gorączka, kaszel z plwociną, czasami krwioplucie, naruszenie ogólnego stanu, obecność świszczącego oddechu, zmiany w hemogramie, wykrycie ubytku jamy podczas badania rentgenowskiego.

Jednocześnie charakterystyczne są różnice w historii choroby. Bardziej dotkliwy jest początek ropnia z wyraźnymi objawami klinicznymi: wyższa temperatura niż w przypadku gruźlicy, dreszcze i poty. Leukocytoza na początku choroby jest często wysoka do (15-20) x 109 / l, ESR gwałtownie wzrasta, następuje wyraźne przesunięcie formuły leukocytów w lewo. W momencie przełomu ropnia wydzielana jest znaczna ilość ropnej plwociny, często z gnilnym zapachem, co pomaga skorygować diagnozę, ponieważ gruźlica nie ma plwociny. Ropień jest charakterystyczny dla wilgotnego, często dźwięcznego, świszczącego oddechu, często w środkowej i dolnej części płuc.

Badanie rentgenowskie w typowych przypadkach ujawnia ubytek jamy z obecnością poziomego poziomu płynu, który rzadko występuje w gruźlicy, z szerokim paskiem cieniowania wokół jamy, zamazanym przez zewnętrzny i nierówny kontur wewnętrzny, zlokalizowany w środkowych częściach płuc (ryc. 73). Zazwyczaj nie ma starych zmian ogniskowych, ognisk rozprzestrzeniania się oskrzeli.

Elastyczne włókna znajdują się w plwocinie, podczas gdy MBT nie występuje. Testy tuberkulinowe są często negatywne. Szczególnie trudno jest odróżnić jamę niespecyficznej etiologii od gruźlicy w jej miejscu w górnej części płuc, od braku poziomu płynu, z łagodnymi objawami klinicznymi.

W tych przypadkach powtarzające się badania płukania plwociny i oskrzeli w MBT, dokładne badanie zdjęcia rentgenowskiego, wskazujące na brak starych i świeżych ognisk gruźliczych wokół jamy i innych części płuc, pomagają. Jednak główną rolę u takich pacjentów, a często i ogólnie w diagnostyce różnicowej ropnia płuca, odgrywa wszechstronne leczenie przeciwzapalne, które prowadzi do gojenia jamy lub jej szybkiego zmniejszenia i resorpcji zmian płucnych. W obecności formacji brzusznej i leczenia przeciwzapalnego badanie rentgenowskie należy przeprowadzić nie wcześniej niż w ciągu 2-3 tygodni (ryc. 74).

Zawał płuc czasami musi być odróżniony od gruźlicy naciekowej, szczególnie, jeśli jest powikłany zapaleniem płuc wywołanym zawałem. Rozwój zawału płuc jest związany z chorobą zakrzepowo-zatorową gałęzi tętnic płucnych lub oskrzelowych.

W historii pacjentów z zawałem płuc, zapaleniem żył, zakrzepowym zapaleniem żył, zwłaszcza żył głębokich kończyn dolnych, reumatyzmem w przeszłości, wykryto zawał mięśnia sercowego. Choroba zaczyna się ostro, charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, często ciężkim, krwioplucie znacznie częściej niż w przypadku gruźlicy naciekowej. Wzrost temperatury może nie nastąpić od pierwszego dnia. Zawał płuc jest często powikłany zapaleniem opłucnej, z pierwszym słyszanym hałasem tarcia opłucnej, a następnie - osłabionym oddychaniem. Charakter wysięku w większości przypadków krwotoczny. Mycobacterium tuberculosis w plwocinie nie ujawnia się, testy tuberkulinowe mogą być negatywne. Dane koagulogramu wskazują na tendencję do nadmiernej krzepliwości. Radiograficznie, w różnych częściach płuc podczas ataku serca, jedno lub więcej cieni, zwykle o kształcie trójkąta, znajduje się w różnych częściach płuc, bez zniszczenia; nie ma świeżych i starych zmian ogniskowych. Skuteczne jest leczenie przeciwzakrzepowe w połączeniu z terapią antyneurotyczną.

Promieniowanie płucne ma czasami podobieństwa do gruźlicy naciekowej. Istnieje kilka jego form: naciekająca, pojedyncza, rozległa itd. Na początku choroby wzrasta temperatura, pojawia się kaszel z plwociną, krwioplucie, osłabienie są możliwe. Określona matowość dźwięku perkusyjnego i wilgotnych rzęs. We krwi: zwiększony ESR, umiarkowana leukocytoza, przesunięcie leukocytów w lewo. Radiograficznie: cienie ogniskowe typu naciekowego, głównie w dolnych częściach płuc i blisko jego korzenia. Ogniska wysiewu oskrzeli nie są wykrywane, określa się zmiany zwłóknieniowe, rozstrzenie oskrzeli i czasami cystowate cienkościenne ubytki. Wraz z postępem procesu, kaszel, ropna plwocina i ból w klatce piersiowej rosną, temperatura staje się gorączkowa. W płucach występują obszary zniszczenia podczas badania rentgenowskiego, możliwy jest rozwój suchego lub wysiękowego zapalenia opłucnej. Możliwy proces przejścia na klatkę piersiową. Następnie rozwijają się zagęszczenia w dotyku, pojawiają się przetoki z uwolnieniem ropy. Konieczne jest zbadanie plwociny i wydzieliny z przetoki, w której znaleziono druzy promieniowców.